41Fraturas e Luxaes doQuadril no AdultoCarlos Alberto Souza MacedoCarlos Roberto GaliaFigura41.2. ndice de alinhamento deGarden.classificar asfraturas em: B1 subcapital, semoucom mnimodeslocamento, B2 transcervical, B3 subcapital deslocada.Gardenacredita queosquatrotiposdesuaclassificaoso diferentes estgios no mesmo movimento do fragmento cef-lico, durante a ao das foras que determinam a fratura do colo.Procura relacionar cadaestgiocom ograude instabilidade esofrimento vascular da cabea do fmur.Tipo I - Incompleta ou impactada.Tipo II - Completa sem deslocamento.Tipo III - Completa com deslocamento parcial.Tipo IV - Completa com importante deslocamento.A direo das trabculas indica o grau de rotao da cabe-a (fig. 41.2). Na projeo frontal, as trabculas cervicoceflicasformam com a cortical mediaI da difise do fmur um ngulo de160-180 graus; na projeo lateral,o alinhamento das trabcu-lasdeveser de180graus. O ndice de alinhamento de Gardenaceitacomoreduoadequadaumngulotrabecular entre160-180 graus tanto na incidncia frontal quanto na lateral.Vascularizao da cabea do fmurParte da cabea do fmur metafisria, e o suprimentogneo vem dos vasos retinaculares (fig. 41.3).Osvasos retinacularesanterioressoimportantes, masprincipal irrigao vem dos vasos retinaculares posteriores,irrigam a parte metafisria da cabea e continuam comoepifisrios laterais. O cinrrgio, durante as manobras de reduCCi()i{e fixao da fratura, no deve acrescentar aos vasos maisso alm da causada pela fratura.TipoIII636 Fraturas e Luxaes do Quadril no AdultoTipo IFigura41.1. Classificao dePauwels.FRATURAS DO COLO DO FMURClassificaoAs fraturas do colo do fmur continuam desafiando a orto-pedia, apesarda melhoria da tcnicaedosimplantesdispon-veis. Onmerodecasosentreosadultos jovens tem crescidodevido ao aumento da intensidade dos traumas, e, entre os ido-sos, pelo amnento da expectativa de vida.As importantes compFcaes dessa fratura, como necroseavascular e a no-consolidao; parecem depender:a) da gravidade do deslocamento da fratura;b) da qualidade da reduo;c) da estabilidade da fixao.Portanto, fundamental entender que as fraturas devem serclassificadas quanto ao deslocamento, local e tipo de trao, poistais dados orientam sobre a viabilidade da vascularizao da cabe-a. O conhecimento dos princpios da reduo adequada e da esta-bilizao efetiva pode favorecer a consolidao das fraturas.ConsideraesgeraisAs fraturas do colo do fmur podem ser classificadas:a) quantoestruturaem: impactadas, no-deslocadasedeslocadas;b) quanto causa em:traumticas, por sobrecarga e pato-lgicas.Pauwels popularizou sua classificao quanto inclinaodo trao da fratura em trs tipos (fig. 41.1). Baseado em racioc-nio terico unidimensional, acreditava que os traos mais verti-caiscriariam maiorforadecisalhamentoemaior nmerodefalhas.Estes conceitos so criticados porque no consideravama obliqidade e cominuio posterior do colo, mas a classifica-o deve ser referida pelo seu valor histrico.A AO internacional considera o local e o deslocamento dafratura e procura relacionar o tipocom o prognstico,alm de41Fraturas e Luxaes doQuadril no AdultoCarlos Alberto Souza MacedoCarlos Roberto GaliaFigura41.2. ndice de alinhamento deGarden.Vascularizao da cabea do fmurParte da cabea do fmur metafisria, e o suprinientogneo vem dos vasos retinaculares (fig. 41.3).Osvasos retinacularesanterioressoimportantes, masprincipal irrigao vem dos vasos retinaculares posteriores,irrigam a parte metafisria da cabea e continuam comoepifisrios laterais. O cinrrgio, durante as manobras de reC1uC!(),,,,e fixao da fratura, no deve acrescentar aos vasos maisso alm da causada pela fratura.classificar asfraturas em: B1subcapital, semoucom mnimodeslocamento, B2 transcervical, B3 subcapital deslocada.Gardenacredita queosquatrotiposdesua classificaoso diferentes estgios no mesmo movimento do fragmento cef:lico, durante a ao das foras que determinam a fratura doProcura relacionar cadaestgiocom ograudeinstabilidade esofrimento vascular da cabea do fmur.Tipo I - Incompleta ou impactada.Tipo II - Completa sem deslocamento.Tipo III - Completa com deslocamento parcial.Tipo IV - Completa com importante deslocamento.A direo das trabculas indica o grau de rotao da cabe- .a (fig. 41.2). Na projeo frontal, as trabculas cervicoceflicasformam com a cortical mediaI da difise do fmur um ngulo de160-180 graus; na projeo lateral, o alinhamento das trabcu-las deveser de180graus. Ondice dealinhamento de Gardenaceitacomoreduoadequadaumngulotrabecular entre160-180 graus tanto na incidncia frontal quanto na lateral.Tipo111636 Fraturas e Luxaes do Quadril no AdultoTipo IFigura41.1. Classificao dePauwels.FRATURAS DO COLO DO FMURClassificaoAs fraturas do colo do fmur continuam desafiando a orto-pedia, apesarda melhoria datcnicaedosimplantesdispon-veis. Onmerodecasosentreosadultos jovens temcrescidodevido ao aumento da intensidade dos traumas, e, entre os ido-sos, pelo amnento da expectativa de vida.As importantesdessa fratura, como necroseavascular e a no-consolidao; parecem depender:a) da gravidade do deslocamento da fratura;b) da qualidade da reduo;c) da estabilidade da fixao.Portanto, fundamental entender que as fraturas devem serclassificadas quanto ao deslocamento, local e tipo de trao, poistais dados orientam sobre a viabilidade da vascularizao da cabe-a. O conhecimento dos princpios da reduo adequada e da esta-bilizao efetiva pode favorecer a consolidao das fraturas.ConsideraesgeraisAs fraturas do colo do fmur podem ser classificadas:a) quantoestruturaem: impactadas, no-deslocadasedeslocadas;b) quanto causa em:traumticas, por sobrecarga e pato-lgicas.Pauwels popularizou sua classificao quanto inclinaodo trao da fratura em trs tipos (fig. 41.1). Baseado em racioc-nio terico unidimensional, acreditava que os traos mais verti-caiscriariam maiorforadecisalhamentoemaiornmerodefalhas.Estes conceitos so criticados porque no onsideravama obliqidade e cominuio posterior docolo, mas a classifica-o deve ser referida pelo seu valor histrico.A AO internacional considera o local e o deslocamento dafraturae procura relacionar otipocom oprognstico, alm der-;=f-nt;!pnr-t--.....'-Artriaascendente Anel intracapsular Anel extracapsular,,11" Circunflexa lateralI--r+--------Ramo descendente'igura41.3. Vasos anteriores e posteriores da extremidade proximal do fmur.\,,:--'+.,- Anel intracapsularcervical ascendenteextracapsular.....mediait+--Hf.t--- Primeira perfurante, MecanismosOs mecanismos da fratura do colo do fmur ocorrem por:a) trauma direto sobre o tecido trabecular;b) foras transmitidas ao longo do eixo do,fmur;c) movimentos em rotao externa e abduo das fraturasmpactadas.Se nocessarem asforasqueproduzem asfraturasim-pactadas, elas produziro vrios graus de deslocamento da cabe-a. Aobservaodemicrofraturasnotrabeculadodocolodofmur assintomtico leva em detenninados casos ao questiona-mentoo que ocorre primeiro, sea fratura ou a queda. importante o aspecto profiltico dessas fraturas. Paci-entes com avanada osteoporose tm grande risco desofreremfraturas com trauma minimo (fig. 41.4). 'Figura41.4. Observa-seimportantedesossificaoedesaparecimentodostrabculos mediais do colo do fmur, e fratura na regio dos trab-culoslaterais. 'DiagnsticoFraturas impactadasA queixa pode ser somente dor na virilha,ou referida nolado mediaI do joelho, os pacientes podem atdeambular comclaudicao, s vezes procuram tratamento tardiamente, com afratura j consolidada ou deslocada. Ao exame clnico no exis-tem sinais bvios, somente desconforto pela movimentao ativae passiva do quadril. Pode estar presente algum espasmo muscu-lar, mas a percusso do grande trocanter dolorosa.As radiografias podem no mostrar a fratura, notando-se acabea mais em valgo e o pequeno trocanter mais evidente pelarotao externa do membro inferior. Por volta da terceira sema-na, ocorreaumentode densidadeaolongo da fraturadevidocompressotrabecular, svezesdetectadasomente Te(fig.41.5).Figura 41.5. Radiografia que no mostrava sinais de fratura de pacientecom dor no quadril sem histria de trauma. Leso visivel na Te.Fraturas deslocadasNas fraturas deslocadas, a clnica evidente, e a dor podeat mesmo dificultar o estudo radiolgico adequado,sendo im-portante realiz-loaps aanestesia, j que o conhecimento dograu de osteoporose e cominuio posterior do colo fundamen-tal para escolha de ttica cirrgica (fig. 41.6).Ortopedia e TraumatologiaFigura41.6. Fratura docolo comimportante deslocamentoe cominui-o posterior.TratamentoFraturas impactadas e no-deslocadasOs dois tipos so diferentes entresi: as impactadas (Gar-den I)constituem15-20%das fraturasdocoloesoestveis.Apesar da estabilidade intrnseca destas fraturas, preferimos tra-t-las cirurgicamente utilizando 2 a 3 parafusos esponjosos ou,de preferncia, canulados (fig. 41.7). Esta conduta baseia-se nofato de que mais de 15% destes pacientes, se no operados, so-frero deslocamento desta fratura. O tratamento conservador re-serva-se para os pacientes com fratura h mais de duas semanase que j esto deambulando, ou para aqueles sem condies cl-nicas para cirurgia.Asfraturas no-deslocadas(GardenII)noapresentamimpactao com estabilidade e, com muita freqncia, se deslo-camse no tratadas cirurgicamente. Preferimos estabiliz-las com2 a 3 parafusosesponjosos ou canulados. Emindivduos de grandeporte podemos utilizar os parafusos deslizantes e, com isto, per-mitir oapoio mais precoce.Esta diferena na escolha dosim-plantes deve-se necessidade de guardarmos uma proporciona-lidadeentreotamanhodoossoeomaterialdesntese. Aqui,como nas fraturas deslocadas, o tratamento conservador indi-cado em raras situaes, como importantes leses de pele ou pa-cientesem mauestadogeral, nosquaisignoramosafraturaetratamos de mobiliz-los conforme a tolerncia da dor.Fraturas deslocadasO objetivo a reduo anatmica, a impactao e uma fi-xao interna estvel. Devem ser tratados o mais rpido possveldesde que no adicionem riscos ao paciente. importante sali-entar que parece haver uma relao entre a demora da cirurgia eaincidncia denecroseavascular e no-consolidao, emboraexistam trabalhos que no demonstram essa relao.638 Fraturas e Luxaes do Quadril no AdultoA reduocorreta comcontatosseoadequado funda-mental para diminuir o risco de pseudo-artrose. A necrose avas-cular uma complicao que est mais relacionada leso teci-dual no momento do trauma e ao hematoma intracapsular do quepropriamente reduo e fixao da fratura (fig. 41.8). A redu-o aberta deve ser realizada somente na impossibilidade de seobter uma reduo fechada aceitvel.Reduo fechada: a mesa ortopdica deve ser utilizada pelafacilidade de manuteno das posies obtidas e de permitir me-lhor avaliao radiolgica da reduo obtida. Whitman recomen-da traodomembroinferior em extensoseguida derotaointerna e abduo, os movimentos devendo ser suaves para evi-tar maior leso dos vasos.H concordncia que a reduo em varo inadequada e aem valgo aumenta a estabilidade da fratura, principalmente quan-do existe cominuio posterior. Existem trabalhos que mostramelevada incidncia de necrose avascular nas redues em valgoacima de 185 graus, assim como no-consolidao com retro ouanteverso acima de.20graus.. importanteobter radiografiasFigura41.7. Fraturano-deslocada fixadacomquatro pinos rosquea-dos.Figura 41.8. importante lembrar que a radiografiapode dar umafalsaidia do contato entre os fragmentos. 'de boa qualidade para pennitir a avaliao do ndice de alinha-mento trabecular de Garden.Reduo aberta: a reduo aberta est indicada aps duasa trs tentativas de reduo fechada. A reduo aberta dificilpelo limitado espao disponvel para o controle de cabea mes-mosob visualizaodireta. Quantomaior aabertura capsular,maior a leso vascular;apesar disso, a reduo aberta deve serconsiderada em pacientes no-candidatos substituio protti-ca.Atravs de uma abordagem ntero-Iateral tipo W. Jones, acpsula deve ser apresentad e aberta em T; com manobras sua-ves, tentada a reduo e, a seguir, a fixao provisria comfiosde Kirschner, tratando de fixar tambm a cabea ao cotilo paraevitar rotaesindesejveis. Afixaopropriamentedita deveocorrer somenteapsacomprovaoradiolgicadareduoadequada.Fixao da fraturaSo inmeras as maneiras de fixar cirurgicamente as fratu-ras do colo do fmur. O importante que a reduo cuidadosacrieestabilidadenofocoequeasforasatuemnsentidodaimpactao e no no sentido do deslocamento da cabea.O cirurgio deve estar familiarizado com os implantes queusa, suas vantagens e suas limitaes. Particularmente, maneja-mos tais fraturas como mnimo de material de sntese necessriopara a obteno de fixao rgida e estvel. Nonnalmente utili-zamosparafusosesponjosos, oudepreferncia, canulados emnmero de 2 ou 3 para o tratamento destas fraturas.~Devido ao bitipo de nossa populao, raramente utiliza-mos a placa tubo com parafusos deslizantes (fig. 41.9). Isto da-ria uma desproporo osso/implante que nos parece prejudicial evoluo biolgica da consolidao.O manejo ps-operatrio depende da estabilidade da mon-tagem, daqualidadedoosso, dovigorfisicoeda capacidadecooperativa dopaciente. Amobilizaoativa deveiniciar nasprimeiras 48 horas de ps-operatrio, e, em condies ideais, oapoio parcial, com114 dopeso corporal, deveser autorizado apartir da sexta semana.Pacientes debilitados, estabilidade pobre ou m qualidadedo osso so casos para o no-apoio precoce,embora a prpracontrao muscular possa levar a mobilizaes indesejveis quan-do a estabilidade no confivel (fig. 41.11).Substituies protticasArtroplastia parciala) Indicaes:pacientes com idade cronolgica acima de70 anos, pouca atividade, sem prvio comprometimento do qua-dril, estado geral debilitado com necessidade de rpida mobili-zao e portadores de patologias neurolgicas ou fraturas pato-lgicas.b) Vantagens: mobilizao precoce com carga total e eli-mina complicaes como necrose assptica e no-consolida-o.c) Desvantagens: "sempre lUna amputao da cabea" eno exclui necessidade de nova cinrrgia.Bigura 41.9. Sntese de fratura decolo de fmurno-deslocado com dois parafusos esponjosos: A - Vista ntero-posterior. B - Perfil.Ortopedia e Traumatologia 639Figura41.10. Caso com o parafuso deslizante de Richards.Figura41.11. Fragmentocefliconecrticoapresentandoimportanteamplitude de movimento. Reabsoro do colo femoral.d) Escolha do implante:preferimos prteses parciais comdois componentes, isto , cabea intercambivel com haste fixa-da por cimento (fig. 41.12).Artroplastia totala) Indicaes: pacientes com idade cronolgica acima de60 anos, com fratura complexa cuja fixao tem grande risco defalha,afeco prvia do quadril e afeco de quadril contralate-raI.640 Fraturas e Luxaes do Quadril no Adultob) Escolha do implante: esta varia de acordo com diversmfatores, entre eles:idade do paciente, qualidade do osso, preferncia e familiarizao do cirurgio com o implante e respectiv