arritmias na sala de emergencia

ARRITMIAS NA SALA DE EMERGÊNCIA

Tratamento das Arritmias Cardíacas

Douglas Saldanha Pereira

Abordagens das arritmias na sala de emergência

• Reconhecer os sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica

• Reconhecer e diagnosticar corretamente o ritmo

• Conhecer os efeitos dos antiarrítmicos

• Conhecer a função ventricular do paciente

Batmotropismo = excitabilidadeCapacidade que tem o miocárdio de reagir quando estimulado,

reação esta que se extende por todo o órgão

PROPRIEDADES BÁSICAS DO MIOCÁRDIO:

Dromotropismo = condutibilidadeCondução do processo de ativação elétrica por todo o miocárdio,

numa seqüência sistematicamente estabe-lecida, à qual se segue

a contração do coração como um todo

CRONOTROPISMO = automaticidadecapacidade de o coração gerar seus próprios estímulos

elétricos, independentemente de influências extrínsecas

ao órgão

INOTROPISMO = contratilidade

- É a propriedade que tem o coração de se contrair ativamente

como um todo único, uma vez estimulada toda a sua

musculatura, o que resulta no fenômeno da contração sistólica

PROPRIEDADES BÁSICAS DO MIOCÁRDIO:

LUSINOTROPISMO = distensibilidade

- capacidade de relaxamento global que tem o coração,

uma vez cessada sua contração. Corresponde ao que

denominamos fase de relaxamento diastólico

Automaticidade no coração

Ritmo sinusal

60 - 70

Ritmo nodal

50 - 60

Ritmo idioventricular

20 – 30

Condução do Estímulo Cardíaco

• Origina-se nas céls. P do nósinusal

• Atinge os tratos internodais e amusc. Atrial (2)

• Sofre importante retardo no nóAV (3)

• Acelera-se no feixe de His (4)

• Conduz-se rapidamente nas fibrasde Purkinje (5)

• A musculatura ventricular éativada pela superfícieendocárdica donde se espraia aoepicárdio

Anatomia do Sistema de Condução

Nódulo

Sinusal

• Marcapasso Natural do Coração

- 60-100 BPM em repouso

Nódulo Sinusal

Nódulo AV

Nódulo

Sinusal

Nódulo AV

Anatomia do Sistema de Condução

Feixe de His

Nódulo

Sinusal

Nódulo AV

Feixe de His

• Junção AV40-60 BPM

Anatomia do Sistema de ConduçãoAnatomia do Sistema de Condução

Nódulo AV

Nódulo

Sinusal

Feixe de His

Ramos

Fibras de Purkinje

• Ritmo de Escape 20-40 BPM

Fibras de Purkinje

Anatomia do Sistema de ConduçãoAnatomia do Sistema de Condução

FISIOPATOLOGIA DS ARRITMIAS

ARRITMIAS PODEM SER DEFINIDAS COMO DISTÚRBIOS DE

FREQUÊNCIA

DE RÍTMO

DA ORDEM DE ATIVAÇÃO DAS CÂMARAS CARDÍACAS

AS ARRITMIAS CARDÍACAS DECORREM DE

1. ALTERAÇÕES DE AUTOMATISMO

2. ALTERAÇÕES DE CONDUTIBILIDADE

3. ALTERAÇÕES SIMULTÂNEAS DE AUTOMATISMO E DE

CONDUTIBILIDADE

Arritmias transitórias ou permanentes podem ser

Problemas

da formação

do impulso

Por hiper-

excitabilidade-Extrasístole

-Taquicardia

-Fibrilação

Origem

Supraventricular

ventricular

Problemas

na condução

do impulso

bloqueios

1o grau

2o grau

3o grau

rítmoJuncional

ventricular

Pré-excitação

ventricular

Problema de

formação e

condução

Síndrome de Wolf-

Parkinson-White

De ramo

Sinoauricular

atrioventricular

Por hipo-

excitabilidade

Principais Fatores Geradores de Alteração do

Ritmo Cardíaco

1. Aumento da atividade do sistema de regula-

çào causada por:

- exercícios extenuantes, stress, emoção

2. Hipoxia:

- doença pulmonar crônica

- insuficiência cardíaca congestiva

3. Distúrbios eletrolíticos e do equilíbrio ácido-

básico:

hiper- e hipocalemia

hipomagnesemia

uremia

Consequências Clínicas das Arritmias Cardíacas

• nenhuma

• Sintomatologia adversa afeta a qualidade de vida

• Sincope (injúrias)

• Morte súbita

• Deve contribuir ou causar:– acidentes vascular cerebral (AVC)

– Insuficiência Cardíaca congestiva (ICC)

– Isquemia miocárdica ou infarto

– Choque cardiogênico

Componentes do ECG

0,2s 0,12s

ONDA P – o impulso é

iniciado no nodo sinusal.

ONDA P – ínicio da

despolarização atrial

ONDA P – despolarização

atrial é completada

INTERVALO PR – o

impulso sofre um atraso

no nodo AV

COMPLEXO QRS –

excitação elétrica dos

ventrículos

ONDA T – repolarização

ventricular

NS

NAV

P

R

Q S

T

PRi

ST

QT

NS

NAV

P

R

Q S

T

PRi

ST

QT

NS

NAV

P

R

Q S

T

PRi

ST

QTÁTRIOS

NS

NAV

P

R

Q S

T

PRi

ST

QT

Ventrículos

NS

NAV

P

R

Q S

T

PRi

ST

QT

Ventrículos

Repolarização

0,20

s

0,5mV

25mm/seg

ONDA P

• Duração

– em D2, de 0,11 segundos

• Morfologia

– arredondada, monofásica, pequenos entalhes; na taquicardia, pontiaguda

• Amplitude

– em D2, de 2,5 mm

• Polaridade

– Positiva em D1, D2 e D3; Neg. em aVR

Intervalo PR e

Segmento PR

• Duração

– de 0,12 a 0,20 segundos

fc/idade 14-17a 18-40a >40a

< 70 0,19 0,20 0,21

71 – 90 0,18 0,19 0,20

91-110 0,17 0,18 0,19

111-130 0,16 0,17 0,18

131-150 0,15 0,16 0,17

> 150 0,14 0,15 0,16

Complexo QRS

• Duração– de 0,05 a 0,10 segundos

• Morfologia– R, rS, rSr’, Q, qR, qRs; de V1 a V6

• Amplitude– baixa voltagem: < 5 mm (D1 a aVF)

– Alta voltagem: S em V1 + R em V5 > 35mm

• Polaridade– orientação do vetor SÂQRS

Segmento ST

• É o intervalo entre o fim do complexo

QRS (ponto J) e o início da onda T

– é isoelétrico, desnivelamento < 1mm

– segmento PR: linha isoelétrica

ONDA T

• Duração

– a medida está incluída no intervalo QT

• Morfologia

– é arredondada e assimétrica, a primeira porção é mais lenta

• Amplitude

– menor do que a amplitude do QRS

• Polaridade

– positiva na maioria das derivações, exceções: D3, aVR, V1 e crianças (V1-3)

Intervalo Q-T

• Duração

– entre o início do QRS e o fim da onda T

– derivações V2 e V3

– normal: 0,30-0,46 seg.R-R’

QTm

Rotina de interpretação

• Identificar as derivações

• Analisar a onda P

• Verificar a freqüência cardíaca

• Intervalo PR

• Complexo QRS

• Segmento ST

• Onda T e intervalo QT

•Identificar as derivações

•Analisar a onda P

•Verificar a freqüência cardíaca

•Intervalo PR

•Complexo QRS

•Segmento ST

•Onda T e intervalo QT

•Identificar as derivações

•Analisar a onda P

•Verificar a freqüência cardíaca

•Intervalo PR

•Complexo QRS

•Segmento ST

•Onda T e intervalo QT

Principais Arritmias

1. BRADIARRITMIAS

- bradicardia sinusal após Infarto do Miocárdio

2. TAQUIARRITMIAS

- flutter e fibrilação atrial

- taquicardia supraventricular paroxística

- contrações ventriculares prematuras

(EXTRASISTOLES)

- taquicardia e fibrilação ventricular

CONSEQUÊNCIAS DA ARRITMIA SOBRE A CIRCULAÇÃO

DIMINUIÇÃO IMPORTANTE DO

DC

INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA

IMPORTANTE REQUER HOSPITALIZAÇÃO E

TRATAMENTO URGENTE

MODERADATRATAMENTO

AMBULATORIAL

DIMINUIÇÃO MODERADA DO

DC

SEM SINTOMAS INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA

LIGADA A ARRITMIA

AGRAVAMENTO POSSÍVEL E RÁPIDO

DO PROBLEMA TRATAR

AGRAVAMENTO DE OUTRA AFECÇÃO TRATAR

PROBLEMA ISOLADO CONDUTA EXPECTANTE

ARRITMIA

ARRITMIAS

• BRADICARDIA :

• Qualquer alteração do ritmo com FC < 60 bpm

• Bradiarritmia sintomatica – sinais e sintomas que são devidos a uma frequência cardíaca baixa

• Bradicardia sinusal, bradicardia fisiológica , funcional ou relativa

A redução da Freqüência Cardíaca

implica na redução do Débito Cardíaco .

Sintomas

Tonturas

Síncopes

Edemas

Baixo Débito Cerebral

Incapacidade ao esforço físico

Morte

BRADIARRITMIAS

• 3 CRITÉRIOS :

• A FC é baixa

• O paciente tem sintomas

• Os sintomas são devidos a FC

Pausa Sinusal

• Ausencia de disparo do nódulo sinusal

• Ausencia de despolarização atrial

• Período de assistolia

• Ausencia de disparo do nódulo sinusal

• Ausencia de despolarização atrial

• Período de assistolia

Bradicardia Sinusal

Síndrome Taqui-Bradi

• Episódios intermitentes de ritmos atriais rápidos ou lentos

• Frequente associação com Fibrilação Atrial

• Episódios intermitentes de ritmos atriais rápidos ou lentos

• Frequente associação com Fibrilação Atrial

Síndrome Taqui-BradiSíndrome Taqui-Bradi

Bloqueio Sino-Atrial

• Bloqueio transitório de saída do impulso do nódulo sinusal para o átrio

• Identificado pela relação PP

• Bloqueio transitório de saída do impulso do nódulo sinusal para o átrio

• Identificado pela relação PP

Bloqueio AV de 1 Grau

• Intervalo PR > 200 ms

• Condução lenta através do nódulo AV

• Intervalo PR > 200 ms

• Condução lenta através do nódulo AV

Bloqueio AV de 2 Grau - Mobitz I

• Prolongamento progressivo do intervalo PR até uma onda P bloqueada

• Geralmente bloqueio no nódulo AV

• Prolongamento progressivo do intervalo PR até uma onda P bloqueada

• Geralmente bloqueio no nódulo AV

Fenomeno de WenckebachFenomeno de Wenckebach

Bloqueio AV de 2 Grau - Mobitz II

• Ausencia de QRS de forma regular

– Ex: bloqueio 2:1 (2 ondas P para 1 QRS)

• Ausencia de QRS de forma regular

– Ex: bloqueio 2:1 (2 ondas P para 1 QRS)

Bloqueio AV Completo

• Dissociação completa entre as ondas P e complexos QRS

– Frequencia ventricular = 37 BPM

– Frequencia atrial = 130 BPM

– Intervalo PR = variável

• Dissociação completa entre as ondas P e complexos QRS

– Frequencia ventricular = 37 BPM

– Frequencia atrial = 130 BPM

– Intervalo PR = variável

*Animation

ALGORRITMO BRADICARDIA

• AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

• A –manter via aérea patente

• B- fornecer o2,oximetria de pulso

• C- ECG com 12 derivações , acesso venoso, monitorizar PA

• D –exame físico , história clínica , causas subjacentes

ALGORRITMO BRADICARDIA

• BRADICARDIA :

• Perfusão adequada ?

• Sinais e sintomas graves ?

• Sintomas – dor torácica ,dispneia ,alteração do nível de consciência, fraqueza ,fadiga, tontura, síncope

• Sinais- hipotensão arterial , ICC

ALGORRITMO BRADICARDIA

• PERFUSÃO INADEQUADA:

• BLOQUEIO AV ALTO GRAU : BAV II GRAU MOBITZ TIPO II OU BAV III

• MARCA PASSO TRANSCUTÂNEO

• ATROPINA 0,5 MG EV ATÉ 3MG

• EPINEFRINA 2 a 10micrograma /min

• DOPAMINA-2 – 10 micrograma/min

ALGORRITMO BRADICARDIA

• MARCA PASSO TRANSCUTÂNEO

• Impulsos de marca passo para o coração através dapele, pelo uso de eletrodos cutâneos

• INDICAÇÕES:bradicardia instável , IAM combradicardia sinusal sintomática, BAVII e III GRAU ,terapia super estimulação (overdrive )

ARRITMIAS

• TAQUICARDIA

• Frequência cardíaca> 100 bpm

• TAQUIARRITMIA SINTOMÁTICA:

• Sinais e sintomas que são devidos a frequência cardíaca alta

Taquiarritmias

• Taquiarritmia de complexo estreito

• Taquiarritmia de complexo alargado

Interpretação do ECG

• Qual a FC?

> 150?

< 150

= 150

• Tem onda “P”?

Sinusal?

atrial

Não tem

• O QRS?

Largo?

Estreito

Regular?

Irregular

• O intervalo QT está alterado?

Longo ?

Normal ?

ECG ECG Durante TSVDurante TSV

TAQUICARDIA COM QRS ESTREITO

Taquicardia de Complexo Alargado

Sinais e sintomas de instabilidade(baixo debito cerebral, angor,

dispnéia, hipotensão, Inconsciência e choque)

ESTÁVEL INSTÁVEL

Cardioversão Medicamentosa

Ou Elétrica

CVE

Não importa a origem

Sempre CVEsincronizada

FA;TV: 100/200/300/360JFlutter 50/100 J

TAQUIARRITMIA TAQUIARRITMIA

Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia

SupraventricularSupraventricular

TAQUICARDIA TAQUICARDIA

SUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR

MANOBRA MANOBRA

VAGALVAGAL

Massagem de seio

carotídeo*

Imersão da face em

água gelada

Provocar o vômitoADENOSINAADENOSINA

6MG EV BOLUS6MG EV BOLUS

ADENOSINAADENOSINA

12MG ( 2MIN +12mg) EV 12MG ( 2MIN +12mg) EV

VERAPAMIL 5 A 10MG EVVERAPAMIL 5 A 10MG EVBAIXO BAIXO

DÉBITODÉBITO

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA

SINCRONIZADA 100JSINCRONIZADA 100J

*AUSCULTAR AS

CARÓTIDAS ANTES

DA MASSAGEM

Massagem do

Seio Carotídeo

Massagem do

Seio Carotídeo

Hipersensibilidade do Seio CarotídeoHipersensibilidade do Seio Carotídeo

Hipersensibilidade do Seio Carotídeo

Fibrilação Atrial• É a arritmia clinicamente significante mais comum

• Prevalência em 0,4% da população geral, aumentando com a idade

• Etiologia– Valvopatia mitral– H.A.– Cardiopatia isquêmica– Tireotoxicose– Pode ocorrer em pessoas normais

• Os átrios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como conseqüências:

– Perda da contração atrial (DC 20%)

– Formação de trombos atriais embolias sistêmicas

e pulmonares

Fibrilação Atrial

Diagnóstico Eletrocardiográfico

• Ausência da onda P

• Espaços R-R variáveis

• QRS normal

Fibrilação atrial (V1)

Quando FA > 48 h:

• Anticoagular por 3 semanas no mínimo

• Cuidado com anticoagulação

• Controle da FC

• Ecotransesofágico e heparina 24 h

• Cardioversão após 4 semanas de anticoagulação

Tratamento da FA

Figuqiredo, 1997

CardioversãoCardioversão EfetividadeEfetividade

Química Química 73,6%73,6%

Elétrica Elétrica 73,1%73,1%

Taquicardia Ventricular

Exemplo de TV de complexo alargado monomórfica

Torsades de Pointes

Taquicardia ventricular (TV)

Estável Instável

Taq comp largo TV

PolimórficaMonomórfica

ICCFE>40%

QT LONGO

QT NORMAL

ISQUEMIA

CVE

TV

Monomórfica Polimórfica

ICC FE >40%

•Amiodarona•Lidocaína

•CVE

•Procainamida•Amiodarona

•Sotalol•lidocaína

CVE

Obrigado!