Amiloidose Secundária

Dr. Lúcio R. Requião MouraResidente de Nefrologia – UNIFESP

Profa. Dra. Gianna M. KirsztajnCoordenadora do Setor de Glomerulonefrites da

UNIFESP

• Amiloidose: depósito extracelular de fibrilas compostas de subunidades (de baixo peso) de grande variedade de proteínas séricas.

• Componentes de todas as formas do amilóide:– SAP: componente P do amilóide

sérico– Glicosaminoglicanos– Apolipoproteínas

Fibrilas de Amilóide

Diferentes precursores: em destaque AA (Amilóide Secundário)

Patogênese:

Amiloidose Sistêmica Secundária: ocorre pelo depósito da proteína sérica AA (SAA).

SAA – proteína de fase aguda.

Função: da afinidade para HDL por macrófagos, durante a resposta sistêmica aguda. Tem como propriedades: ligação com matriz extracelular, quimioatração de macrófagos, neutrófilos e plaquetas.

SAA sofre proteólise intracelular (macrófagos) com a formação das fibrilas

da produção de SAA vs. patogênese: sobrecarga, demonstrada pela relação do nível sérico com o curso da doença.

Proteínas de fase aguda

Amiloidose Secundária ou Amiloidose Reacional

Ocorre no contexto de processo inflamatório crônico

Causas:

•Artrite reumatóide, Artrite reumatóide juvenil

•Artrite psoriática

•Febre familiar do Mediterrâneo

•Doença de Crohn

•Osteomielite crônica

•Tuberculose

•Uso de drogas (relato isolado)

Artrite reumatóide:

10-25% (entre idosos: 60%)

Acometimento renal, cardíaco ou gastrintestinal varia de 40-59%

Média de diagnóstico: após 15,4 anos de doença.

Artrite Reumatóide Juvenil:

Prevalência de 1-10%.

Still em 4-6% com acompanhamento de 10 anos.

AA foi responsável por mortalidade de 43-47% dos pacientes com ARJ.

Espondilite Anquilosante:

Incidência de 6%

Mais comum quando associada à doença inflamatória intestinal.

Idiopática:

Ocorre em 6,8%

Doença Renal:

Proteinúria assintomática ou Síndrome Nefrótica

Pode ocorrer depósito no vaso (hematúria) ou túbulos (proteinúria de baixo peso).

Miocardiopatia:

Disfunção sistólica ou diastólica.

Arritmias, com síncope, bloqueios de condução.

Angina ou infarto: amilóide na coronária.

Manifestações Clínicas:

Manifestações Clínicas:

Doença Gastrintestinal:

Hepatoesplenomegalia é o sinal mais comum de Amiloidose

Gastroparesia, constipação, sangramento.

Neurológico:

Neuropatia periférica mista

Músculo-esquelético:

Pseudo-hipertrofia

Diagnóstico:• Biópsia tissular

– Orientada com base nos dados clínicos

• Sítios clinicamente não-envolvidos (para Bx):– Gordura subcutânea

– Glândula salivar

– Mucosa retal

• Exame pela Microscopia Óptica:– Depósito amilóide como material hialino amorfo

• Vermelho congo, sob luz polarizada:– Birrefringência verde

• Microscopia Eletrônica:– Depósitos filamentosos, retos, de 8-10nm de largura.

• Imunohistoquímica:– Diferenciar AL (primária) de AA (secundária).

Expansão mesangial e destruição de alças capilares por depósito amorfo.

Infiltração da membrana basal glomerular pelo material amilóide, apresentando-se como espículas.

Padrão ouro: vermelho congo, demonstrando birrefringência à luz polarizada

Infiltração por material amilóide na membrana basal glomerular.

• Positividade na Biópsia Tecidual:– Rim e fígado: 90%.

– Gordura abdominal: 60-80%

– Retal: 50-70%

– Medula óssea: 50-55%

– Pele: 50%

• Cintilografia com radioisótopo marcado com componente sérico P (SAP): pode ser positivo mesmo com biópsia negativa. Tem mais sensibilidade nos casos de AA (secundária). Especificidade:– Esplênica:100%

– Renal: 80%

– Adrenal: 50%

– Hepática: 25-50%

Cintilografia - SAP

• Distinção entre AL e AA (primária vs. secundária)• História clínica de doença inflamatória crônica• Diferencial incerto em 10% dos casos

– IF para depósito monoclonal de cadeias kappa e lâmbda (AL)

– IF específica com anticorpo anti-AA

– Incubação com permanganato causa lise da fibrila na forma secundária.

• Tratamento da Amiloidose Secundária:– Tratamento da doença de base

– Colchicina

– Ciclofosfamida: estudo francês mostra que a sobrevida renal é maior, mesmo com poucos pacientes.

– Terapia anticitocinas

• Prognóstico:– Sobrevida em 4 anos: 58%.

– Contribuição da IRC na mortalidade: 39%

– Estudo holandês: sobrevida em 5 anos de 50%. Mortalidade atribuída à amiloidose em 98% dos casos.

Relatos Anedóticos

Usuário de cocaína e heroínaJASN 1995;5:1653

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Referências Consultadas