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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

ALONGAMENTOS DE MÚSCULOS DA CAIXA TORÁCICA E SEUS EFEITOS

AGUDOS SOBRE AS VARIAÇÕES DE VOLUME DA PAREDE

TORACOABDOMINAL E A ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA NA DOENÇA

PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Rafaela Barros de Sá

RECIFE

2012

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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Rafaela Barros de Sá

ALONGAMENTOS DE MÚSCULOS DA CAIXA TORÁCICA E SEUS EFEITOS

AGUDOS SOBRE AS VARIAÇÕES DE VOLUME DA PAREDE

TORACOABDOMINAL E A ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA NA DOENÇA

PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação, Mestrado em Fisioterapia da

Universidade Federal de Pernambuco, como

parte do requisito para obtenção do título de

Mestrado em Fisioterapia.

Orientadora: Prof° Dra. Armèle Dornelas de

Andrade.

Co-Orientadora: Prof° Dra. Shirley Campos.

Área de Concentração: Cardiorrespiratória

Linha de Pesquisa: Instrumentação e

Intervenção Fisioterapêutica

RECIFE

2012

Catalogação na fonte

Bibliotecária Giseani Bezerra, CRB4-1738

S111r Sá, Rafaela Barros de. Alongamento de músculos da caixa torácica e seus efeitos agudos

sobre as variações de volume da parede toracoabdominal e a atividade eletromiográfica na doença pulmonar obstrutiva crônica / Rafaela Barros de Sá. – Recife: O autor, 2012.

85 folhas : il. ; 30 cm. Orientador: Armèle Dornelas de Andrade. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco,

CCS. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, 2012. Inclui bibliografia, apêndices e anexos. 1. Doença pulmonar obstrutiva crônica. 2. Tórax - mobilidade. 3.

Habilidades motoras. 4. Exercícios de alongamento muscular. 5. Músculos respiratórios. I. Andrade, Armèle Dornelas de (Orientador). II. Título. 615.8 CDD (23.ed.) UFPE (CCS2012-123)

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“ALONGAMENTOS DE MÚSCULOS DA CAIXA TORÁCICA E SEUS EFEITOS AGUDOS SOBRE AS VARIAÇÕES DE VOLUME DA PAREDE TORACOABDOMINAL E A ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA”

RAFAELA BARROS DE SÁ

APROVADA EM: 10/04/2012 ORIENTADOR: PROFª. DRª. ARMÈLE DORNELAS DE ANDRADE COORIENTADOR: PROFª. DRª. SHIRLEY LIMA CAMPOS COMISSÃO EXAMINADORA: PROFª. DRª. KÁTIA KARINA DO MONTE SILVA – FISIOTERAPIA/UFPE PROFª. DRª. DANIELLA CUNHA BRANDÃO – PNPD/CAPES/UFPE PROFª. DRª. PATRÍCIA ÉRIKA DE MELO MARINHO – FISIOTERAPIA/UFPE

Visto e permitida à impressão

_______________________________________________ Coordenador do PPGFISIOTERAPIA/DEFISIO/UFPE

3

Aos meus primeiros mestres,

Emília e Antônio.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por ter permitido a concretização desse trabalho e

pelas inúmeras graças que tenho recebido em minha vida.

À Professora Dra. Armèle Dornelas de Andrade, meus sinceros agradecimentos pela

orientação, pelas oportunidades dadas, pelos ensinamentos e pela confiança ao

longo desses anos de convivência. Levarei o exemplo de dedicação profissional,

determinação e coragem na busca dos meus objetivos.

À Professora Dra. Shirley Campos, que me acolheu de braços abertos e muito

contribuiu para o enriquecimento do meu trabalho, obrigada pelas lições acadêmicas

e de vida e por me trazer serenidade nos momentos difíceis dessa jornada.

À pneumologista Dra. Zaida Cavalcanti, que me recebeu com muito carinho e

atenção em seu ambulatório e que contribuiu para a realização deste trabalho

encaminhando seus pacientes.

À amiga Maíra Florentino Pessoa, agradeço pela amizade, pela paciência, pelo

companheirismo e pelo brilhantismo desde nossos primeiros passos na vida

acadêmica.

A todos os queridos amigos e colaboradores que fazem o laboratório de Fisioterapia

Cardiopulmonar da Universidade Federal de Pernambuco, obrigada pelas

contribuições na realização deste trabalho e pela torcida pelo meu sucesso, tenho

muito orgulho em fazer parte dessa grande família. Agradeço em especial a Ana

Gabriela Cavalcanti, pelo auxílio com os pacientes, nas coletas e na análise, sua

participação foi fundamental.

Aos voluntários, verdadeiros protagonistas dessa conquista, muito obrigada a todos

pela disponibilidade, carinho e principalmente paciência durante as avaliações.

5

A todos os meus colegas do mestrado em Fisioterapia, pelos momentos de alegria e

preocupações em que passamos nesse período, pela troca de conhecimentos, pelas

palavras de incentivo e apoio.

Aos professores do Programa de Pós-Graduação, Mestrado em Fisioterapia da

Universidade Federal de Pernambuco, pelos conhecimentos transmitidos e

dedicação.

As secretárias do Programa de Pós-Graduação, Mestrado em Fisioterapia da

Universidade Federal de Pernambuco, Niedje M. Paiva Melo e Maria Carolina H.

Alves da Silva pela eficiência e dedicação.

A todos os meus amigos e colegas de trabalho, pelo apoio e pela disponibilidade em

me ajudar na concretização deste sonho.

Às minhas grandes e eternas “fisioamigas”, que sempre torceram por mim e me

deram força para chegar até aqui, obrigada por compartilharem todos os momentos

da minha vida ao longo desses oito anos.

Aos meus irmãos Renata e Rodolfo, obrigada por estarem sempre ao meu lado, por

me ajudar a enfrentar desde as pequenas às grandes dificuldades do dia-a-dia.

Aos meus pais, Emília e Antônio, pela dedicação incondicional para a concretização

dos meus sonhos. Obrigada por tudo e desculpem-me pela ausência em tantos

momentos... Amo vocês!

6

SUMÁRIO

RESUMO ............................................................................................................................................... 7

ABSTRACT ........................................................................................................................................... 8

CAPÍTULO 1 ....................................................................................................................................... 10

INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 10

1.0 Contextualização e delimitação do problema .......................................................................... 10

Revisão de literatura .......................................................................................................................... 13

2.0 Principais alterações ventilatórias e biomecânicas na DPOC .......................................... 13

2.1 Alongamento muscular ........................................................................................................... 15

3.0 Instrumentos de avaliação.......................................................................................................... 17

3.1 Pletismografia Optoeletrônica (POE) .................................................................................... 17

3.2 Eletromiografia de superfície (EMGS) .................................................................................. 19

4.0 Justificativa ................................................................................................................................... 21

5.0 Objetivos ....................................................................................................................................... 22

5.1 Objetivo Geral ........................................................................................................................... 22

5.2 Objetivos Específicos .............................................................................................................. 22

CAPÍTULO 2 ....................................................................................................................................... 23

6.0 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................................... 23

6.1 Casuística ................................................................................................................................. 23

6.2 Métodos e procedimentos ...................................................................................................... 26

6.2.1 Espirometria ...................................................................................................................... 26

6.2.3 Eletromiografia de Superfície (EMGS) .......................................................................... 28

6.2.4 Manovacuometria ............................................................................................................. 31

6.2.5 Protocolo de Alongamentos passivos de músculos da caixa torácica ..................... 31

CAPÍTULO 3 ....................................................................................................................................... 35

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................ 35

CAPÍTULO 4 ....................................................................................................................................... 41

ARTIGO ORIGINAL ......................................................................................................................... 41

Alongamentos de músculos da caixa torácica e seus efeitos agudos sobre variações de volume da parede toracoabdominal e atividade eletromiográfica na doença pulmonar obstrutiva crônica: ensaio clínico controlado e randomizado .................................................. 41

ARTIGO DE REVISÃO SISTEMÁTICA .......................................................................................... 66

Efeitos de exercícios ou técnicas manuais na mobilidade torácica de pacientes

com DPOC: uma revisão sistemática ...................................................................................... 66

7

RESUMO Introdução: Apesar de alguns estudos demonstrarem a importância terapêutica do

alongamento em certos grupos musculares, há uma carência de informações a

respeito dos efeitos agudos do alongamento no tratamento de alterações dos

músculos respiratórios na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Objetivos:

Analisar os efeitos agudos do alongamento de músculos da caixa torácica sobre as

variações de volume da parede toracoabdominal e a atividade eletromiográfica de

músculos respiratórios de pacientes com DPOC. Métodos: Este foi um estudo

controlado e randomizado, envolvendo 28 pacientes com DPOC divididos entre dois

grupos: 14 sujeitos para grupo tratamento (GT) e 14 para grupo controle (GC). O GT

(11 homens/3 mulheres; idade 61,79±8,31 anos; índice de massa corpórea (IMC)

24,02±3,75 kg/m2; volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)

48,79±18,91 % predito; relação VEF1/capacidade vital forçada (CVF) (60,25±14,02)

era composto por pacientes que eram submetidos a um programa de alongamentos

de músculos da caixa torácica. O GC (10 homens/4mulheres; idade 62,38 ± 8,33

anos; IMC 24,43 ±3,59 kg/m2; VEF1 50,62±18,34% predito; VEF1/CVF 63,43

±11,62) permaneceu em repouso em condições semelhantes ao GT. Os sujeitos

eram avaliados antes e imediatamente após uma intervenção quanto às variações

de volume da parede toracoadominal, através da pletismografia optoeletrônica

(POE) e quanto à atividade eletromiográfica dos músculos trapézio superior,

esternocleidomastóideo, escaleno, peitoral maior e diagrama. Resultados: Após

uma sessão dos alongamentos, houve um aumento significativo nas variações dos

volumes correntes nos compartimentos caixa torácica pulmonar (Vc,ctp) (p=0,020),

caixa torácica abdominal (Vc,cta) (p=0,043) e seus percentuais em relação à parede

toracoabdominal (%Vc,ctp, p=0,044; %Vc,cta, p= 0,022). Além disso, houve redução

na freqüência respiratória (FR) (p=0,011), na ventilação minuto (VM) (p=0,035) e

prolongamento do tempo expiratório (Te) (p=0,026). Houve reduções imediatas nas

atividades elétricas dos músculos esternocleidomastóideo (p=0,043) e trapézio

superior (p=0,034) entre os grupos. Conclusão: Os efeitos agudos do alongamento

de músculos da caixa torácica demonstraram benefícios na variação de volumes da

caixa torácica e no padrão ventilatório, além de reduções na atividade elétrica dos

músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior em pacientes com DPOC. Os

resultados sugerem que os alongamentos de músculos da caixa torácica podem ser

incluídos no tratamento de pacientes com DPOC.

8

Palavras-chaves: DPOC; mobilidade torácica; alongamento muscular, músculos

respiratórios.

ABSTRACT

Background: Although studies have reported the therapeutic importance of

stretching in some muscle groups, there is lack information about the acute effects of

stretching in disorders treatment of the respiratory muscles in chronic obstructive

pulmonary disease (COPD). Aims: To analyze the acute effects of chest wall muscle

stretching on distribution of volume variation of thoracoabdominal wall and

electromyographic activity of respiratory muscles in patients with COPD. Methods: It

was a randomized and controlled study, involving 28 patients with COPD divided into

two groups: 14 subjects to treatment group (TG) and 14 to control group (CG). TG

(11 men/ 3 women); age 61.79 ± 8.31 years; body mass index (BMI) 24.43±3.59

kg/m2; forced expiratory volume in one second (FEV1) % predicted 48.79±18.91;

relation FEV1/forced vital capacity (FVC) 60.25±14.02, was composed for

patients that received a program of chest wall muscle stretching. CG (10 men/ 3

women; age 62.38 ± 8.33 years; BMI 24.02 ± 3.75 kg/m2; FEV1% predicted

50.62±18.34; FEV1/FCV 63.43 ±11.62) remained at rest in the similar conditions TG.

The subjects were evaluated before and immediately after one intervention with

regard to changes on volume variation of thoracoabdominal wall by optoelectronic

plethysmography (OEP) and electromyographic activity of upper trapezius,

sternocleidomastoid, scalene, pectoralis major and diaphragm muscles. Results:

After one session of muscles stretching there was a significant increase to variation

in the tidal volumes of rib cage pulmonary compartment (Vt,rcp) (p=0.020), of rib

cage abdominal compartment (Vt,rca) (p=0.043) and their percentages in relation to

thoracic wall, Vt,rcp% (p=0.044) and Vt,rca% (p=0.022). In addition, there was

reductions in respiratory rate (RR) (p=0.011) and minute ventilation (MV) (p=0.035),

and there was prolongation of expiratory time (Texp) (p = 0.026). There was

immediate reductions in sternocleidomastoid (p=0.043) and upper trapezium

(p=0.034) muscles electrical activity into groups. Conclusions: Acute effects of chest

wall muscle stretching showed beneficial on the distribution of volume variation of

chest wall and breathing pattern, also reduction in the electrical activity from

sternocleidomastoid and upper trapezium muscles in patients with COPD. The

9

results suggest that chest wall muscle stretching can be included in the treatment of

patients with COPD.

Keywords: COPD; thoracic mobility; muscle stretching; respiratory muscles.

10

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

1.0 Contextualização e delimitação do problema

Apesar do aumento de iniciativas governamentais e dos estudos para a

prevenção e controle, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) continua a ser

um importante problema de saúde pública. É uma das principais causas de

hospitalizações, morbidade e mortalidade mundial, o que ocasiona relevante impacto

socioeconômico. Ressalta-se que devido a DPOC não ser frequentemente

considerada a causa primária de hospitalização ou óbito, geralmente ela é

subestimada e subdiagnosticada (GOLD, 2009; ARNEDILLO-MUNOZ, 2010;

SOLER-CATALUNA, et al. 2011).

Sua prevalência varia entre diferentes países. Nos Estados Unidos, é a quarta

causa principal de doenças crônicas de morbidade e mortalidade, e é projetada para

a quinta maior causa de morbidade e a terceira maior causa de mortalidade em todo

o mundo em 2020. No Brasil, não há consenso sobre sua real prevalência. Dados

obtidos por meio de questionários permitem estimá-la em cerca de 12% da

população brasileira acima de 40 anos, aproximadamente 5.500.000 indivíduos

(SBPT, 2004; MANNINO, 2005; NICI et al., 2006; GOLD, 2009).

A DPOC pode ser definida como uma doença prevenível e tratável,

caracterizada por uma obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente

reversível. Tal obstrução é geralmente progressiva e está relacionada a uma

resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases

tóxicos, causada primariamente pela fumaça do cigarro (SBPT, 2004; FROMER &

COOPER, 2008; GOLD, 2009).

Sintomas crescentes de dispnéia, tosse e produção de expectoração podem

ser observados no paciente com DPOC. Essa sintomatologia está relacionada ao

comprometimento nas pequenas via aéreas (bronquiolite obstrutiva) e à destruição

do parênquima pulmonar (enfisema), com contribuição de cada alteração variável

entre os indivíduos. Dentre os principais mecanismos patogênicos encontram-se a

resposta inflamatória e o desequilíbrio entre proteases e anti-proteases nos

11

pulmões. Esses mecanismos produzem mudanças patológicas que conduzem às

anormalidades fisiológicas: hipersecreção de muco e disfunção ciliar; limitação ao

fluxo de ar; anormalidades na troca gasosa; hipertensão pulmonar e efeitos

extrapulmonares significantes, como fraqueza muscular, menor tolerância ao

exercício e a capacidade de realizar as atividades diárias, desnutrição e depressão

(SBPT, 2004; FROMER & COOPER, 2008; GOLD, 2009).

O processo de obstrução das vias aéreas é responsável pelo aumento da

resistência à expiração, com aumento do volume de ar nos pulmões ao fim da

expiração e redução no recolhimento elástico dos pulmões, causando

hiperinsuflação pulmonar e prejuízos na mecânica pulmonar. Desta forma, o

indivíduo com DPOC realiza um maior trabalho durante a respiração, o que se

reflete no aumento da frequência respiratória, aumento da atividade da musculatura

acessória da respiração e dos músculos abdominais e em alterações na cinemática

toracoabdominal (CALVERLEY & KOULOURIS, 2005; O'DONNELL 2006; OFIR, et

al., 2007; GOLD, 2009; MARINI, 2011).

O desempenho dos músculos respiratórios está relacionado diretamente com

a sintomatologia da DPOC, uma vez que as alterações nos seus comprimentos e o

desequilíbrio entre a força gerada por eles podem originar a sensação de dispnéia.

Inicialmente, ocorre redução na capacidade física desses pacientes aos grandes

esforços e, posteriormente, no repouso (CALVERLEY & KOULOURIS, 2005;

O'DONNELL 2006; PUENTE-MAESTU & STRINGER, 2006; OFIR, et al., 2007;

GOLD, 2009).

O papel da fisioterapia na gestão da DPOC inclui reabilitar a musculatura

respiratória, através de alongamentos, treinamentos de força e endurance muscular.

Este treinamento tem como objetivo auxiliar no alívio dos sintomas, aumentar a

tolerância aos esforços e promover uma melhora na qualidade de vida do paciente

(NICI, et al. 2006; DECRAMER, 2009; GOLD, 2009, LANGER et al., 2009; TANG,

TAYLOR & BLACKSTOCK, 2010).

Tendo em vista a disfunção mecânica respiratória característica no indivíduo

com DPOC, alguns estudos demonstram que este paciente pode ser beneficiado

pelo alongamento de músculos da caixa torácica. O comprimento adequado dos

músculos respiratórios possibilitaria exercer capacidade contrátil mais eficaz e

12

promoveria incrementos na expansibilidade torácica, proporcionado um melhor

desempenho da mecânica respiratória (ITO et al. 1999; MINOGUCHI et al., 2002;

PAULIN, BRUNETTO & CARVALHO, 2003; CUNHA et al., 2005; PUTT et al., 2008).

Apesar de alguns estudos relatarem a importância terapêutica do

alongamento sobre determinados grupos musculares, há uma carência de

informações na literatura sobre a ação efetiva do alongamento no tratamento de

alterações dos músculos respiratórios e sobre a comparação entre os efeitos de

diferentes tipos de alongamentos musculares utilizados.

Diante da importância de se conhecer a biomecânica do aparelho respiratório,

novas técnicas de avaliação foram surgindo, visando, cada vez mais, o

aprimoramento e precisão da investigação científica sobre o assunto. Dentre essas

técnicas, destaca-se a pletismografia opto-eletrônica (POE), um método moderno e

não invasivo, validado por Ferrigno et al (1994), capaz detectar e analisar com

acurácia variações de volume da caixa torácica, fornecendo seu volume total ou

dividido em compartimentos (FERRIGNO et al., 1994; CALA et al., 1996; ALIVERTI

& PEDOTTI, 2003).

Quanto à avaliação da atividade elétrica dos músculos respiratórios, a

eletromiografia de superfície (EMGs) tem sido utilizada na investigação dos vários

mecanismos envolvidos com o funcionamento do tecido muscular, pois o sinal

eletromiográfico reflete a soma algébrica espacial ou temporal dos potenciais de

ação das unidades motoras ativas durante a ação muscular, propiciando a obtenção

de resultados qualitativos e quantitativos sobre o funcionamento do tecido muscular

em diferentes condições de atividade (ATS/ERS 2002; DUIVERMAN et al., 2004;

RAEZ et al., 2006; DUIVERMAN et al., 2009).

Considerando-se as alterações biomecânicas e ventilatórias características no

indivíduo com DPOC, a hipótese do estudo é que o alongamento de músculos da

caixa torácica promova benefícios no padrão ventilatório, na distribuição das

variações de volume da parede toracoabdominal e na atividade eletromiográfica de

músculos respiratórios.

13

Revisão de literatura

2.0 Principais alterações ventilatórias e biomecânicas na DPOC

Modificações nos padrões ventilatórios estão presentes no indivíduo com

DPOC quando comparado a sujeitos saudáveis. O processo de obstrução das vias

aéreas é responsável pelo aumento da resistência à expiração, com conseqüente

aprisionamento aéreo e redução no recolhimento elástico dos pulmões, causando

hiperinsuflação pulmonar e prejuízos na mecânica pulmonar (CELLI et al., 2004;

CALVERLEY & KOULOURIS, 2005; O'DONNELL 2006; OFIR, et al., 2007; GOLD,

2009).

A DPOC pode ser classificada em quatro estádios, de acordo com a

sintomatologia da doença e com o grau de limitação ao fluxo aéreo, avaliado por

meio do teste de função pulmonar ou espirometria. O estágio 1 ou DPOC leve é

caracterizado por limitação aérea leve, com Volume Expiratório Forçado no primeiro

segundo (VEF1) maior ou igual a 80% do predito, sintomas de tosse e maior

produção de muco podem estar presentes; o estágio 2 ou DPOC moderada é

caracterizado por uma maior limitação ao fluxo, com VEF1 entre 50 e 80% do

predito, podem surgir sintomas de dispnéia, tosse, produção de muco aumentada e

exacerbações; o estágio 3 ou DPOC severa é caracterizado por uma limitação ao

fluxo ainda maior apresentando VEF1 entre 30 e 50% do predito, maior dispnéia,

capacidade ao exercício reduzida, fadiga e repetidas exacerbações e o estágio 4 ou

DPOC muito severa se caracteriza por uma severa limitação ao fluxo, com VEF1

menor que 30% do predito ou menor que 50% do predito associada à insuficiência

respiratória (CELLI, et al. 2004; NICI, et al. 2006; FROMER & COOPER 2008;

GOLD, 2009).

Podem ser observadas adaptações estruturais nos músculos da caixa

torácica, modificando a atuação destes e a mobilidade da parede torácica. A

hiperinsuflação pulmonar altera o padrão de recrutamento da musculatura

respiratória, especialmente do diafragma, uma vez que sua excursão encontra-se

limitada devido à redução do raio de sua curvatura e da zona de aposição

14

(CALVERLEY & KOULOURIS, 2005; O'DONNELL 2006; PUENTE-MAESTU &

STRINGER, 2006; OFIR et al., 2007; GOLD, 2009).

De acordo com a lei de Laplace, a retificação e o encurtamento do diafragma

causariam uma redução da relação comprimento-tensão, com prejuízo em sua

capacidade de gerar força. Tal fato pode ser observado pelo aumento do

recrutamento e da atividade elétrica dos músculos da caixa torácica, produzindo um

aumento do gasto energético até mesmo durante o repouso (CALVERLEY &

KOULOURIS, 2005; O'DONNELL 2006; PUENTE-MAESTU & STRINGER, 2006;

OFIR et al., 2007; GOLD, 2009).

Essa desvantagem mecânica e aumento do trabalho muscular podem ser

agravados principalmente aos esforços físicos. Pacientes com DPOC geralmente

apresentam limitações durante a realização de atividades físicas, desenvolvendo

dispnéia e fadiga precocemente. A principal causa desta limitação é a

hiperinsuflação dinâmica, caracterizada não só por uma diminuição na capacidade

de gerar força dos músculos inspiratórios, pois os mesmos precisam se contrair com

comprimento mais curto, mas também por um aumento do trabalho muscular

inspiratório necessário para gerar uma pressão capaz de ultrapassar o limiar da

pressão expiratória final positiva intrínseca (PEEPi) (CALVERLEY & KOULOURIS,

2005; O'DONNELL 2006; PUENTE-MAESTU & STRINGER, 2006; OFIR et al., 2007;

GOLD, 2009).

O aumento do trabalho muscular acontece com uma maior ativação dos

músculos da caixa torácica, como ocorre inicialmente, pelo músculo escaleno (ESC),

que é ativado durante a fase inspiratória, até mesmo durante o repouso e, em

seguida, pelo recrutamento dos músculos acessórios da respiração. Tais músculos

são responsáveis pelo deslocamento cranial do esterno e da caixa torácica durante

a inspiração (CAMPBELL & FRIEND, 1955; HUDSON et al., 2007; MCKENZIE et al.,

2009).

A ventilação alveolar encontra-se diminuída em decorrência do aumento na

ventilação do espaço-morto. Dessa forma, o volume corrente tende a ser abaixo do

normal com aumentos concomitantes da frequência respiratória e do nível de

ventilação por minuto. A respiração torna-se rápida e superficial, com conseqüente a

redução do tempo inspiratório, o que acentua a redução do volume corrente. O

15

tempo expiratório diminui, porém sua diminuição é proporcionalmente menor que a

observada no tempo inspiratório, conduzindo à redução no tempo efetivo da

inspiração (Ti/Ttot) (CELLI et al. 2004; CALVERLEY & KOULOURIS, 2005;

O'DONNELL 2006; OFIR, et al., 2007; GOLD, 2009).

Segundo autores, pacientes com DPOC, pela disfunção mecânica

característica, podem ser beneficiados pelo alongamento de músculos da caixa

torácica. O comprimento muscular adequado de tais músculos possibilitaria exercer

capacidade contrátil mais eficaz e promoveria incrementos na expansibilidade

torácica, proporcionado um melhor desempenho da mecânica respiratória (ITO et al.

1999; MINOGUCHI et al., 2002; PAULIN, BRUNETTO & CARVALHO, 2003; CUNHA

et al., 2005; PUTT et al., 2008).

Apesar disto, ainda são poucos os estudos sobre os efeitos dos

alongamentos ou de exercícios que tenham como objetivo o aumento da mobilidade

torácica em indivíduos com DPOC (ITO et al. 1999; MINOGUCHI et al., 2002;

PAULIN, BRUNETTO & CARVALHO, 2003; CUNHA et al., 2005; PUTT et al., 2008).

Mais estudos sobre o tema são importantes quando se observa a não inclusão de

exercícios de alongamentos de músculos da caixa torácica nos programas de

reabilitação pulmonar. Atualmente, o treinamento físico na reabilitação pulmonar é

composto basicamente por exercícios de endurance, exercícios de força e

treinamento muscular respiratório (GOLD, 2009; LANGER et al., 2009; NICI et al,

2006).

2.1 Alongamento muscular

Os músculos não são puramente elásticos, mas viscoelásticos. O

componente elástico da curva comprimento-tensão é representado pelas estruturas

envolvidas no armazenamento e liberação de energia mecânica do músculo ativo.

Essas estruturas são os tendões e parte da estrutura das pontes que unem os

filamentos de actina e miosina. De acordo com estudos, o alongamento de uma fibra

muscular confere melhora no seu comprimento ideal, por meio de adequada inter-

relação entre os filamentos de actina e miosina e decréscimo na viscoelasticidade,

16

favorecendo o aumento de sua força contrátil (MAGNUSSON, et al. 1996;

MAGNUSSON, 1998; MCHUGH, et al. 1998).

Tendo em vista as modificações na mecânica respiratória observadas nos

pacientes com DPOC, alguns estudos demonstram que este paciente pode ser

beneficiado com alongamentos de músculos da caixa torácica. O comprimento

adequado dos músculos respiratórios possibilitaria exercer capacidade contrátil mais

eficaz e promoveria incrementos na expansibilidade torácica, proporcionando um

melhor desempenho da mecânica respiratória (ITO et al. 1999; MINOGUCHI et al.,

2002; PAULIN, BRUNETTO & CARVALHO, 2003; CUNHA et al., 2005; PUTT et al.,

2008).

CARUANA-MONTALDO, GLEESON & ZWILLICH (2000) relataram a

existência de mecanorreceptores torácicos, os quais sofrem a influência de

mudanças no comprimento muscular, tensão e/ou movimento e que podem

desempenhar um papel importante na sensação da dispnéia diante do aumento

ventilatório.

PAULIN, BRUNETTO & CARVALHO (2003) mostraram em seu estudo que

exercícios direcionados ao aumento da mobilidade da caixa torácica podem

melhorar a sua expansibilidade, a qualidade de vida e a capacidade submáxima de

exercício, além de reduzir a dispnéia e os níveis de depressão nos pacientes com

DPOC. Esse programa era composto de exercícios diafragmáticos, de flexão e

rotação lateral do ronco, realizados de maneira progressiva, do decúbito dorsal até a

postura em pé. A frequência foi de três vezes por semana durante dois meses, num

total de 24 atendimentos, modificados a cada 12 sessões.

ITO et al. (1999) verificaram os efeitos agudos de um programa de exercícios

ativos voltados para o aumento da mobilidade torácica em pacientes com DPOC.

Tais alongamentos seriam responsáveis pelo aumento do tempo expiratório e pela

redução na sensação de dispnéia observados após cinco minutos da realização

desses exercícios.

CUNHA et al. (2005) estudou a influência de um programa de alongamentos

musculares passivos sobre a mecânica e atividade elétrica da musculatura

respiratória de pacientes com DPOC. Neste estudo, foi observado um aumento na

17

expansibilidade torácica, verificada por meio da perimetria torácica, e diminuição da

atividade elétrica no repouso, avaliada através da eletromiografia de superfície dos

músculos trapézio e peitoral maior após a realização de 16 sessões dos

alongamentos, refletindo melhora da mecânica respiratória nesses pacientes.

No entanto, ainda são poucos os estudos que apresentam maior rigor

metodológico a respeito dos efeitos do alongamento ou de um tratamento voltado

para o aumento da mobilidade torácica em pacientes com DPOC. Tais dificuldades

poderiam ser decorrentes do funcionamento complexo dos grupos musculares

respiratórios, da não padronização de técnicas específicas para o alongamento da

musculatura respiratória, da metodologia e dos instrumentos utilizados na avaliação

dos efeitos do alongamento muscular.

3.0 Instrumentos de avaliação

3.1 Pletismografia Optoeletrônica (POE)

A pletismografia optoeletrônica é um método não-invasivo e acurado para

avaliação de variação de volumes total e compartimental da parede torácica e

parâmetros relacionados ao padrão respiratório. O equipamento é composto por um

sistema que utiliza quatro a oito câmeras para a captação de marcadores reflexivos

à luz infravermelha aderidos à superfície anterior, posterior e lateral do tronco,

tornando-se possível obter a imagem das variações de volumes da parede

toracoabdominal (FERRIGNO et al., 1994; CALA et al., 1996; ALIVERTI & PEDOTTI,

2003).

Tal sistema registra o movimento dos pontos determinados pelos marcadores

e gera um modelo geométrico para ser analisado por meio de um software

específico. Assim, uma vantagem para a utilização desse instrumento é a

possibilidade de realizar avaliações respiratórias sem a necessidade do uso de

boquilhas, clipes nasais ou qualquer outra conexão com o paciente (FERRIGNO et

al., 1994; CALA et al., 1996; ALIVERTI & PEDOTTI, 2003).

Para a avaliação do indivíduo sentado ou em posição ortostática, os

marcadores são dispostos horizontalmente considerando as seguintes referências

18

anatômicas: clavículas, ângulo de Louis, mamilos, processo xifóide, margem costal

inferior, linha supra-umbilical e espinhas ilíacas ântero-superiores. Ao longo de sete

linhas horizontais, os marcadores são alinhados de acordo com a organização de

doze colunas, sendo cinco anteriormente (linha média, linha axilar anterior e linha

mediana entre essas duas linhas), cinco posteriormente (linha média, linha axilar

posterior e linha mediana entre as duas linhas) e duas colunas laterais

bilateralmente na linha axilar média. Sete marcadores extras são colocados, para

proporcionar melhor detalhamento nas regiões anterior e posterior (Figura 1)

(ALIVERTI et al, 2005).

Após o registro das imagens, um modelo tridimensional da superfície torácica

é desenvolvido pelo software para descrever a parede torácica em sua totalidade e

seus diferentes compartimentos: caixa torácica pulmonar (CTp), caixa torácica

abdominal (CTa) e abdômen (AB), como mostra a figura 2. O limite entre a CTp e a

CTa é determinado ao nível do apêndice xifóide e os limites entre a CTa e o AB pela

margem costal inferior (anteriormente) e o ponto mais baixo da margem costal

inferior (posteriormente) (ALIVERTI et al, 2005).

Figura 1. Alinhamento e disposição dos marcadores para execução da POE.

19

Figura 2. A) Pontos capturados pela câmera; B) Conexão entre os pontos para

formação do modelo; C) Modelo tridimensional e seus compartimentos.

O cálculo das variações dos volumes da parede torácica é desenvolvido

através da triangulação dos pontos e integrando os volumes subentendidos.

Medidas contínuas do volume e tempo do ciclo respiratório são obtidas durante o

registro das imagens, sendo os volumes estimados a partir da variação de volume

durante os finais da inspiração e da expiração (CALA et al., 1996; ALIVERTI et al.,

2000; ALIVERTI et al., 2001).

3.2 Eletromiografia de superfície (EMGS)

A eletromiografia de superfície é um método não-invasivo e indolor para a

captação do sinal elétrico muscular. O instrumento permite a mensuração da

atividade elétrica gerada nos músculos durante sua contração e sua medida é

representativa da atividade neuromuscular. Alguns estudos utilizam a EMGS como

método de avaliação do sinal elétrico de grupos musculares tanto em animais

quanto em humanos (CAIRNS & ROAD, 1998; RAEZ, et al. 2006).

A EMGS permite a avaliação de diversos grupos musculares, incluindo a

musculatura respiratória, sendo possível a observação da atividade e desempenho

dos diferentes músculos envolvidos no processo da respiração (NOBRE et al., 2007;

MAARSINGH et al., 2000; SAULEDA et al., 1998). Esta avaliação seletiva dos

músculos permite o conhecimento da atividade dos músculos respiratórios nas fases

20

da respiração, posições do corpo, estado de consciência e condições clínicas,

tornando o diagnóstico mais preciso (HUTTEN, et al. 2007; NOBRE, et al. 2007)

Uma das variáveis obtidas através da análise do sinal mioelétrico é a raiz

quadrada da média ou do inglês Root Mean Square (RMS), também conhecida

como média quadrática. A RMS é uma medida estatística da magnitude de uma

quantidade variável. Seu valor está correlacionado com o pico de torque de

determinado movimento e representa o nível de atividade muscular. Segundo

GERDLE et al. (2000) a divergência acerca do uso da potência em RMS

provavelmente ocorra devido a dificuldade e necessidade da normalização dessa

variável.

No entanto, estudos que fizeram uso da análise da RMS encontraram

resultados significativos, com maiores valores ao final dos esforços inspiratórios

máximos em relação ao repouso. Esses estudos demonstraram que apesar da

discussão acerca da variável RMS, foi possível detectar respostas relacionadas ao

treinamento em diferentes populações e grupos musculares, como a musculatura

respiratória (DORNELAS DE ANDRADE, et al. 2005; HAWKES, et al. 2007; NOBRE,

et al. 2007).

Segundo HAWKES et al. (2007) o aumento da amplitude no sinal da EMGS

dos grupos musculares em resposta à imposição de uma carga pode indicar uma

maior necessidade de recrutamento muscular, que reflete numa melhor sinergia

entre os músculos durante esforços máximos.

DORNELAS DE ANDRADE et al. (2005), que utilizaram a potência em RMS

como parâmetro de avaliação da atividade dos músculos respiratórios quando estes

realizavam exercício de endurance, observaram um aumento significativo apenas no

esternocleidomastoideo (28%) de pacientes portadores de DPOC.

21

4.0 Justificativa

Diante das modificações biomecânicas e ventilatórias observadas no

indivíduo com DPOC, o aumento no comprimento de músculos da caixa torácica

poderia melhorar sua capacidade contrátil, promover incrementos na expansibilidade

torácica e mudanças na distribuição de volumes da parede toracoabdominal.

O estudo pode auxiliar no conhecimento dos efeitos agudos de exercícios

voltados para o aumento da mobilidade torácica em pacientes com DPOC,

fornecendo dados sobre o tratamento proposto, uma vez que foram utilizados

instrumentos modernos e acurados, como a POE e a EMG. Os resultados

encontrados podem fornecer subsídios para a inclusão ou não desses exercícios de

alongamento de músculos da caixa torácica no tratamento das complicações da

DPOC.

Portanto, o objetivo do estudo foi analisar os efeitos agudos do alongamento

de músculos da caixa torácica sobre variações de volume da parede

toracoabdominal e parâmetros ventilatório, avaliados através da POE, e a atividade

elétrica desses músculos, aferida por meio da EMGS, em indivíduos com DPOC

estáveis clinicamente.

22

5.0 Objetivos

5.1 Objetivo Geral

Analisar os efeitos agudos do alongamento de músculos da caixa torácica

sobre as variações de volume da parede toracoabdominal, parâmetros ventilatórios

e sobre a atividade eletromiográfica em pacientes com DPOC clinicamente estáveis.

5.2 Objetivos Específicos

Analisar os efeitos agudos em pacientes portadores de DPOC clinicamente

estáveis submetidos a um programa de alongamento de músculos da caixa torácica

ou controle, através dos seguintes parâmetros:

• Volume corrente (VC), frequência respiratória (FR), volume minuto (VM),

tempo inspiratório (Tins) e expiratório (Texp);

• Variação dos volumes da caixa torácica total e regional nos compartimentos:

caixa torácica pulmonar, caixa torácica abdominal e abdominal;

• Atividade eletromiográfica dos músculos Esternocleidomastóideo (ECM),

Peitoral maior (PM), Trapézio superior (TS), Escaleno (ESC) e Diafragma (Di)

durante a pressão inspiratória máxima (PImáx).

23

CAPÍTULO 2

6.0 MATERIAL E MÉTODOS

6.1 Casuística

O projeto de pesquisa obteve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa

em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de

Pernambuco, conforme a resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde

(CAAE - 0070.0.172.000-08). Todos os pacientes foram informados da natureza e da

proposta do estudo, leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os dados da coleta foram gravados em CD, sendo devidamente arquivados no

laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar da Universidade Federal de Pernambuco,

local de realização da pesquisa, sob responsabilidade dos pesquisadores.

Foram incluídos no estudo 28 pacientes com diagnóstico clínico e funcional

de DPOC de acordo com a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(GOLD, 2007), com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) <80%

do previsto pós-broncodilatador, clinicamente estáveis durante o estudo, de ambos

os sexos, com idade acima de 40 anos, com índice de massa corpórea (IMC) normal

ou sobrepeso (18,5–29,9 Kg/m²), história de fumo maior que 5 anos, carga tabágica

de um ou mais maços/dia, sintomas de tosse, hipersecreção ou dispnéia, queixas de

restrições físicas e sociais decorrente da doença, ex-tabagistas há, no mínimo, três

meses. Os pacientes eram provenientes de hospitais públicos de referência no

tratamento de doenças pulmonares e da comunidade.

Foram excluídos os indivíduos que apresentaram períodos de agudização da

DPOC há pelo menos oito semanas, portadores de outras doenças respiratórias,

doença cardiovascular ou osteoarticular e participantes de programas de reabilitação

pulmonar.

Para a determinação do tamanho amostral (n) foi realizado um cálculo a partir

de um estudo piloto que considerou os dez primeiros participantes avaliados de cada

grupo. Foram selecionadas para o cálculo as variáveis: volume corrente (VC);

volume corrente da caixa torácica pulmonar (Vc,ctp), volume corrente da caixa

24

torácica abdominal (Vc,cta), volume corrente abdominal (Vc,Ab), porcentagem de

contribuição da caixa torácica pulmonar para o volume corrente (%VC,ctp),

porcentagem de contribuição da caixa torácica abdominal para o volume corrente

(%Vc,cta) e porcentagem de contribuição do abdômen para o VC (%Vc,Ab).

Foi utilizado o programa G-Power 3.1.1 (Universität Kiel, Alemanha) para a

realização do cálculo amostral, sendo estabelecido dois graus de liberdade, α =

0,05, power= 0,80 e erro amostral de 20%. O cálculo foi realizado através da

diferença entre as médias dos grupos antes e após as intervenções, de acordo com

o principal desfecho do estudo VC,ctp (CG 0,11±0,03 e GT 0,15±0,04). O número

ideal estimado foi de 14 participantes em cada grupo.

Assim, a amostra foi composta por 28 sujeitos randomizados em 2 grupos: 14

pacientes com DPOC para o grupo tratamento (GT), os quais eram submetidos a um

protocolo de alongamentos musculares voltados para o aumento da mobilidade

torácica; e 14 pacientes com DPOC para o grupo controle (GC), os quais

permaneciam em repouso sob as mesmas condições ambientais e de tempo do GT.

A randomização dos grupos ocorreu utilizando-se o software Statistical Package for

the Social Sciences - SPSS 18.0. A figura 3 mostra o fluxograma de seleção e

alocação dos sujeitos em cada grupo, de acordo com CONSORT (2010).

.

25

Figura 3. Fluxograma de seleção e alocação dos sujeitos de acordo com CONSORT (2010).

26

6.2 Métodos e procedimentos

Inicialmente, foram realizadas a anamnese detalhada, a avaliação dos dados

antropométricos (peso e altura), os sinais vitais (frequência respiratória, frequência

cardíaca e saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio - oxímetro de pulso

Formed, modelo MD300D) e a espirometria, para avaliação da função pulmonar e

classificação da DPOC.

Após a avaliação inicial, os pacientes foram submetidos às mensurações das

variações de volumes da caixa torácica e do padrão ventilatório, através da

Pletismografia Optoeletrônica; e à captura do sinal mioelétrico, por meio da

Eletromiografia de superfície durante a mensuração da pressão inspiratória máxima

(PImax), aferida pela manovacuometria. As avaliações citadas estão descritas

abaixo.

6.2.1 Espirometria

Foi utilizado o espirômetro portátil Micro Medical Microloop MK8 (Inglaterra).

A avaliação espirométrica aconteceu com o indivíduo em posição sentada, pés

apoiados no chão, coluna ereta, sem apoio para os membros superiores e utilizando

boquilha descartável e clipe nasal. O paciente foi instruído a executar uma manobra

expiratória forçada, a partir da capacidade pulmonar total até o volume residual. Pelo

menos três manobras foram realizadas com intervalo de dois minutos entre si, que

estivessem de acordo com os critérios de reprodutividade e aceitabilidade da

AMERICAN THORACIC SOCIETY/EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY

(ATS/ERS), 2002.

As medidas avaliadas foram o volume expiratório forçado no primeiro

segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e a relação VEF1/CVF. Os

valores espirométricos foram expressos como a porcentagem do valor predito

normal para a população brasileira (PEREIRA et al. 2007).

27

6.2.2 Pletismografia Óptico-Eletrônica (POE)

A mensuração foi realizada utilizando-se o Pletismógrafo Optoeletrônico (BTS

Bioengineering, Itália). Para o registro através da POE foram utilizadas oito

câmeras capazes de captar o movimento de marcadores reflexivos fixados na

superfície toracoabdominal, tornando-se possível obter a imagem e a análise das

variações de volumes da caixa torácica e seus compartimentos

O protocolo de avaliação do POE seguiu as recomendações de ALVERTI et

al. (2005), para a posição ortostática com 89 marcadores hemisféricos de 6 mm de

diâmetro, reflexivos à luz infravermelha, fixados com fita adesiva dupla-face e

antialérgica em linhas horizontais e verticais na região entre as clavículas e o púbis.

Os marcadores foram distribuídos da seguinte maneira: 42 na região anterior, 10 na

lateral e 37 na posterior (figura 4). Através desses pontos um modelo geométrico da

superfície torácica foi desenvolvido e os dados dos volumes da área foram

calculados sobre as coordenadas X-Y-Z. (CALA et al., 1996; ALIVERTI et al. 2000;

ALIVERTI et al. 2001).

Figura 4. Distribuição dos 89 marcadores para a avaliação da POE.

28

Os voluntários dos dois grupos foram posicionados sentados, com a coluna

ereta e as mãos apoiadas no quadril, para a captura das imagens realizadas por oito

câmeras do sistema (quatro posicionadas anteriormente e quatro posteriormente). A

gravação da respiração basal era realizada de maneira que era solicitado aos

participantes que respirassem tranquilamente, não falassem e nem se mexessem

durante a gravação, que ocorria sem a utilização de artefato e por um período de

três minutos. Tanto o avaliador quanto os voluntários não tinham conhecimento a

qual grupo o paciente pertenceria.

Após a avaliação, os marcadores reflexivos foram retirados e suas

localizações eram marcadas na pele, através de um pincel atômico antialérgico de

cor preta, de maneira que possibilitasse a realização dos alongamentos. Os

pacientes eram reavaliados imediatamente após uma sessão dos alongamentos

musculares, repetindo-se os mesmos procedimentos para o registro da POE.

As variáveis analisadas foram: volume corrente (VC); volume corrente da

caixa torácica pulmonar (Vc,ctp), volume corrente da caixa torácica abdominal

(Vc,cta), volume corrente abdominal (Vc,Ab), porcentagem de contribuição da caixa

torácica pulmonar para o volume corrente (%VC,ctp), porcentagem de contribuição

da caixa torácica abdominal para o volume corrente (%Vc,cta) e porcentagem de

contribuição do abdômen para o VC (%Vc,Ab), tempo inspiratório (Ti), tempo

expiratório (Te), relação do tempo inspiratório pelo tempo total do ciclo respiratório

(Ti/Ttot), freqüência respiratória (FR) e ventilação minuto (VM).

6.2.3 Eletromiografia de Superfície (EMGS)

Para o registro da EMGs, a técnica bipolar foi empregada, o qual são

dispostos dois eletrodos sobre cada músculo, com uma distância de 15 a 20 mm

entre eles, através da utilização de eletrodos de superfície duplos descartáveis de

baixa impedância (Eletrodo descartável cardiológico 3M, São Paulo, Brasil),

confeccionado com adesivo medicinal hipoalergênico de alta adesividade, contato

duplo Ag/AgCl (Prata/Cloreto de Prata) com gel sólido aderente (Hydrogel)

(GROSSET, et al. 2005).

29

Para a captação do sinal biológico foi utilizado um aparelho condicionador de

sinais de 8 canais (EMG System do Brasil LTDA, São Paulo, Brasil), dos quais 5

foram destinados ao sinal eletromiográfico. O sistema consiste de um captor de sinal

analógico com filtro passa alta de 20Hz e um passa baixa de 500Hz, um amplificador

do sinal com ganho de 2000x. (DRAKE & CALLAGHAN, 2006; BUTLER, et al.

2009).

Para eliminar as interferências externas foi utilizado um eletrodo de referência

posicionado sobre o esterno do paciente (DUIVERMAN, et al. 2004; HAWKES, et al.

2007). O eletrodo referência diminui a existência de ruídos através da rejeição de

modo comum entre os eletrodos. Este deve ser posicionado em um local sem

atividade muscular, próximo aos músculos avaliados, para que o potencial existente

no eletrodo seja considerado como interferência externa e seu valor seja diminuído

dos eletrodos ativos. O eletrodo de referência foi posicionado no esterno, região

mais próxima dos músculos respiratórios avaliados. (DUIVERMAN, et al. 2004;

HAWKES, et al. 2007).

Os músculos avaliados foram o diafragma, trapézio superior,

esternocleidomastóideo, escaleno e peitoral maior, orientando-se a localização dos

eletrodos pelas eminências ósseas e pelo trajeto das fibras musculares e afixação

deles após tricotomização e limpeza da pele com álcool a fim de diminuir sua

impedância. Os eletrodos de superfície foram colocados nos músculos citados do

lado direito do corpo, a fim de diminuir a interferência do sinal eletrocardiográfico, e a

captura do sinal ocorreu durante três minutos (GROSSET, et al. 2005).

No músculo trapézio superior, o eletrodo foi posicionado no ventre muscular a

6 cm da base do occipital; no esternocleidomastóideo, no ventre muscular a 5 cm do

processo mastóide; no escaleno, no ventre muscular a 5 cm da articulação

esternoclavicular com mais 2 cm acima dessa marcação; no músculo peitoral maior,

na altura do quarto arco intercostal a 3 cm do esterno; e no diafragma, no sétimo ou

oitavo espaço intercostal anterior, de acordo com a melhor captura de sinal entre a

linha axilar e hemiclavicular direita (Figura 5) (SAULEDA, et al. 1998; CUNHA, et al.

2005; DORNELAS DE ANDRADE, et al. 2005).

30

Figura 5. Posicionamento dos eletrodos para a captação do sinal eletromiográfico.

Após a avaliação eletromiográfica, os eletrodos eram retirados e suas

localizações eram marcadas na pele, através de um pincel atômico antialérgico de

cor preta, de maneira que possibilitasse a realização dos alongamentos. Após uma

sessão dos alongamentos musculares, os pacientes eram reavaliados repetindo-se

os mesmos procedimentos para o registro da EMGs e os eletrodos eram

reposicionados nos mesmos locais previamente marcados.

Para a análise do sinal miolétrico, as RMS de todos os grupos musculares em

teste foram calculadas por meio do programa EMG System. Este programa

permite o armazenamento dos dados em arquivos, o processamento estatístico e

matemático para a análise do sinal e a filtragem do sinal captado na faixa desejada.

Foi utilizado um filtro tipo passa alta com freqüência de corte em 30 Hz,

recomendado pela literatura para eliminar alguma interferência da freqüência

cardíaca (DRAKE & CALLAGHAN, 2006; BUTLER, et al. 2009).

31

A normalização do sinal eletromiográfico foi realizada para a comparação dos

dados entre os grupos, de maneira que os valores absolutos da RMS foram

calculados e convertidos em valores relativos. Os dados dos registros antes das

intervenções foram considerados como referência, considerados 100% ou 1. Os

valores após a intervenção foram obtidos a partir da relação matemática entre os

valores antes do tratamento. Para a análise dos resultados do RMS, os valores

maiores que 1 representou um aumento da atividade muscular e os inferiores a 1

diminuição da atividade muscular.

6.2.4 Manovacuometria

A verificação da PImax foi realizada durante a captação do sinal

eletromiográfico, com os indivíduos na posição sentada, usando clipe nasal e um

bocal conectado ao manovacuômetro (MV-150 Marshall-Town Instrumentations

Industries). A manobra foi realizada instruindo o paciente a realizar uma força

inspiratória máxima a partir de uma posição expiratória máxima – volume residual.

Foram realizadas de três a cinco manobras, sendo considerada aceitável uma

diferença de até 20% entre os valores encontrados. O maior valor entre estes,

corresponderia a Pimax escolhida (NEDER et al. 1999; ATS/ERS, 2002).

6.2.5 Protocolo de Alongamentos passivos de músculos da caixa torácica

Durante a realização dos alongamentos passivos, os pacientes foram

posicionados em decúbito dorsal ou lateral, joelhos flexionados a fim de retificar a

lordose lombar, com reposicionamento da cintura escapular e abdução das

escápulas e braços, tendo o objetivo de prevenir compensações posturais (Figura 6).

32

Figura 6. Posicionamentos durante os alongamentos dos músculos da caixa

torácica.

Os alongamentos foram desenvolvidos bilateralmente da seguinte forma:

• Trapézio superior (TS): paciente em decúbito dorsal, com uma mão o terapeuta

apoia na região occipital, realizando a flexão lateral da cabeça para o lado oposto ao

que será alongado, e a outra mão no ombro, promovendo o deslocamento dos dois

pontos de apoio no sentido crânio-caudal (CUNHA et al., 2005) (Figura 7);

• Esternocleidoocciptomastóideo (ECOM): paciente em decúbito dorsal, o terapeuta

realiza flexão com rotação lateral da cabeça para o lado oposto ao que será

alongado promovendo o alongamento com uma das mãos na região occipital e a

outra na região esternal, que será deslocada no sentido crânio-caudal (CUNHA et

al., 2005) (Figura 7);

• Escaleno (ESC): paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apoia uma mão na

região occipital e a outra na região do esterno, promovendo o deslocamento dos

33

dois pontos de apoio, sendo o primeiro no sentido superior e o segundo no sentido

inferior (CUNHA et al., 2005) (Figura 7);

• Peitoral maior (PM): paciente em decúbito dorsal, com o braço a ser alongado

abduzido, o antebraço flexionado e a mão na região occipital, o terapeuta apoia uma

mão no terço superior do braço e a outra na região lateral do tórax superior, que

será deslocado sentido crânio-caudal seguindo a orientação das fibras musculares

(CUNHA et al., 2005) (Figura 7);

• Intercostais: paciente em decúbito dorsal e lateral, posicionado sobre um rolo de

espuma em formato de meia lua em região infra-axilar, os antebraços flexionados e

as mãos apoiadas na região occipital, o terapeuta realiza com as duas mãos a

mobilização das costelas nos sentidos crânio-caudal (VIBBEK, 1986).

O alongamento ocorreu durante toda a fase expiratória, levando o músculo ao

comprimento máximo, sendo realizadas duas séries de dez incursões consecutivas

para cada músculo (Cunha et al., 2005). Somente para o alongamento de

intercostais em decúbito lateral, foi realizado o estiramento da cadeia lateral no

momento da inspiração e acompanhamento das costelas durante a expiração

(POSTIAUX, 2000).

Os pacientes eram devidamente esclarecidos a realizar expirações lentas

com os lábios semicerrados (freno labial) durante os alongamentos, a fim de

promover um padrão desinsuflativo (BIANCHI, 2004; TANG, TAYLOR &

BLACKSTOCK, 2010).

34

(a) (b)

(c) (d)

Figura 7. Demonstração do posicionamento durante o alongamento dos músculos: (a) TS; (b) ECM; (c) ESC; (d) PM.

35

CAPÍTULO 3

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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41

CAPÍTULO 4

ARTIGO ORIGINAL

Alongamentos de músculos da caixa torácica e seus efeitos agudos sobre variações de volume da parede toracoabdominal e atividade eletromiográfica na doença pulmonar obstrutiva crônica: ensaio clínico controlado e randomizado

Rafaela Barros de Sá (1), Ana Gabriela Leal Cavalcanti (1), Maíra Florentino Pessoa (1), Shirley Campos (1), César Amorim (2), Armèle Dornelas de Andrade (1)

(1) Universidade Federal de Pernambuco - Laboratório de Fisiologia e Fisioterapia

Cardiopulmonar, Recife, Brasil.

(2) Universidade Vale do Paraíba, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência:

Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciências da Saúde, Departamento

de Fisioterapia.

Av. Jornalista Aníbal Fernandes S/N – Cidade Universitária – Recife – PE – Brasil.

50670-901.

Fones (081) 2126 8490/ 8491 /8492 Fax: 2126 8937

[email protected]

Artigo a se submetido em: Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.

42

RESUMO

Introdução: Apesar de estudos descreverem a importância do alongamento sobre

determinados grupos musculares, há poucas informações sobre os efeitos agudos

do alongamento no tratamento de alterações dos músculos respiratórios na doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Objetivos: Analisar os efeitos agudos do

alongamento de músculos da caixa torácica sobre as variações de volume da

parede toracoabdominal e a atividade eletromiográfica de músculos respiratórios de

pacientes com DPOC. Métodos: Ensaio clínico controlado e randomizado,

envolvendo 28 pacientes com DPOC divididos entre dois grupos: 14 sujeitos para

grupo tratamento (GT) e 14 para grupo controle (GC). O GT (11 homens/3 mulheres;

idade 61,79±8,31 anos; IMC 24,02±3,75 kg/m2; VEF1 48,79±18,91 % predito;

VEF1/CVF 60,25±14,02) era composto por pacientes que eram submetidos a um

programa de alongamentos de músculos da caixa torácica. O GC (10

homens/4mulheres; idade 62,38 ± 8,33 anos; IMC 24,43 ±3,59 kg/m2; VEF1

50,62±18,34% predito; VEF1/CVF 63,43 ±11,62) permaneceu em repouso em

condições semelhantes ao GT. Os sujeitos eram avaliados antes e imediatamente

após uma intervenção quanto às variações de volume da parede toracoadominal,

através da pletismografia optoeletrônica (POE) e quanto à atividade eletromiográfica

dos músculos trapézio superior, esternocleidomastóideo, escaleno, peitoral maior e

diafragma. Resultados: Após uma sessão dos alongamentos, houve um aumento

significativo nas variações dos volumes correntes nos compartimentos caixa torácica

pulmonar (Vc,ctp) (p=0,020), caixa torácica abdominal (Vc,cta) (p=0,043) e seus

percentuais em relação à parede toracoabdominal (%Vc,ctp, p=0,044; %Vc,cta, p=

0,022). Além disso, houve redução na freqüência respiratória (FR) (p=0,011), na

ventilação minuto (VM) (p=0,035) e prolongamento do tempo expiratório (Te)

(p=0,026). Houve reduções imediatas nas atividades elétricas dos músculos

esternocleidomastóideo (p=0,043) e trapézio superior (p=0,034) entre os grupos.

Conclusão: Os efeitos agudos do alongamento de músculos da caixa torácica

demonstraram benefícios na variação de volumes da caixa torácica e no padrão

ventilatório, além de reduções na atividade elétrica dos músculos

esternocleidomastóideo e trapézio superior em pacientes com DPOC. Assim, os

alongamentos de músculos da caixa torácica podem ser um recurso importante no

tratamento de pacientes com DPOC. Palavras-chaves: DPOC; mobilidade torácica;

alongamento muscular, músculos respiratórios.

43

ABSTRACT

Background: Although studies have reported the therapeutic importance of

stretching in some muscle groups, there is lack information about the acute effects of

stretching in disorders treatment of the respiratory muscles in chronic obstructive

pulmonary disease (COPD). Aims: To analyze the acute effects of chest wall muscle

stretching on distribution of volume variation of thoracoabdominal wall and

electromyographic activity of respiratory muscles in patients with COPD. Methods:

Randomized and controlled study, involving 28 patients with COPD divided into two

groups: 14 subjects to treatment group (TG) and 14 to control group (CG). TG (11

men/ 3 women); age 61.79 ± 8.31 years; body mass index (BMI) 24.43±3.59 kg/m2;

FEV1% predicted 48.79±18.91; FEV1/ forced vital capacity (FVC) 60.25±14.02, was

composed for patients that received a program of chest wall muscle stretching. CG

(10 men/ 3 women; age 62.38 ± 8.33 years; BMI 24.02 ± 3.75 kg/m2; FEV1%

predicted 50.62±18.34; FEV1/FVC 63.43 ±11.62) remained at rest in the similar

conditions TG. The subjects were evaluated before and immediately after one

intervention with regard to changes on volume variation of thoracoabdominal wall by

optoelectronic plethysmography (OEP) and electromyographic activity of upper

trapezius, sternocleidomastoid, scalene, pectoralis major and diaphragm muscles.

Results: After one session of muscles stretching there was a significant increase to

variation in the tidal volumes of rib cage pulmonary compartment (Vt,rcp) (p=0.020),

of rib cage abdominal compartment (Vt,rca) (p=0.043) and their percentages in

relation to thoracic wall, Vt,rcp% (p=0.044) and Vt,rca% (p=0.022). In addition, there

was reductions in respiratory rate (RR) (p=0.011) and minute ventilation (MV)

(p=0.035), and there was prolongation of expiratory time (Texp) (p = 0.026). There

was immediate reductions in sternocleidomastoid (p=0.043) and upper trapezium

(p=0.034) muscles electrical activity into groups. Conclusions: Acute effects of chest

wall muscle stretching showed beneficial on the distribution of volume variation of

chest wall and breathing pattern, also reduction in the electrical activity from

sternocleidomastoid and upper trapezium muscles in patients with COPD. So, chest

wall muscle stretching can be important resource in the treatment of patients with

COPD.

Keywords: COPD; thoracic mobility; muscle stretching; respiratory muscles.

44

INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) acarreta prejuízos na

mecânica pulmonar, com repercussões nos músculos respiratórios e restrição na

expansibilidade torácica nos portadores da doença1-8. De acordo com alguns

estudos, pacientes com DPOC, devido à disfunção mecânica respiratória

característica, podem ser beneficiados com exercícios que promovam o aumento da

mobilidade torácica. O comprimento adequado de músculos da caixa torácica

possibilitaria exercer capacidade contrátil mais eficaz e promoveria melhoras no

desempenho da mecânica respiratória 9-15.

No entanto, há poucos estudos sobre o efeito de alongamentos ou de

exercícios que tenham como objetivo o aumento da mobilidade torácica em

indivíduos com DPOC 9-15. Tais dificuldades poderiam estar relacionadas ao

complexo funcionamento da musculatura respiratória e a não padronização de

técnicas específicas para o alongamento desses músculos. Além disso, a baixa

qualidade metodológica e a ausência de instrumentos acurados utilizados pelos

estudos diminuem a consistência dos resultados encontrados na literatura.

Diante da importância de se conhecer a biomecânica do aparelho respiratório,

novas técnicas de avaliação foram surgindo, visando o aprimoramento e precisão da

avaliação. Destaca-se a pletismografia opto-eletrônica (POE), cujo método não-

invasivo e validado, é capaz de detectar e analisar variações da ventilação da caixa

torácica e seus compartimentos com acurácia 16-18. Outros estudos têm utilizado a

eletromiografia de superfície (EMGs) como método de avaliação não-invasiva para o

registro e análise da atividade elétrica de grupos musculares, como os músculos da

respiração, propiciando a obtenção de resultados qualitativos e quantitativos sobre o

funcionamento do tecido muscular em diferentes condições de atividade 19-21.

Nesse contexto, o objetivo do estudo foi analisar os efeitos agudos de um

programa de alongamentos de músculos da caixa torácica sobre a distribuição das

variações de volumes da parede toracoabdominal e parâmetros ventilatórios,

avaliados através da POE, e sobre a atividade elétrica desses músculos, aferidas

por meio da EMGs, em indivíduos com DPOC estáveis clinicamente.

45

MATERIAIS E MÉTODOS

Este foi um ensaio clínico controlado e randomizado, cuja coleta de dados

ocorreu no período de março de 2011 a janeiro de 2012, no Laboratório de Fisiologia

e Fisioterapia Cardiopulmonar do Departamento de Fisioterapia da Universidade

Federal de Pernambuco. A pesquisa obteve aprovação pelo Comitê de Ética em

Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade

Federal de Pernambuco, conforme a resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de

Saúde (CAAE - 0070.0.172.000-08) e todos os indivíduos assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes da coleta dos dados.

O tamanho da amostra (n) foi calculado através do programa G-Power 3.1.1 ®

(Universität Kiel, Alemanha) para as variáveis da POE e da EMG, a partir de um

estudo piloto que considerou, respectivamente, os dez e oito primeiros participantes

avaliados de cada grupo. O número de participantes para o cálculo diferiu devido a

perdas de coletas por problemas técnicos para a realização da EMG. O cálculo foi

realizado através da diferença entre as médias dos grupos antes e após as

intervenções, de acordo com os principais desfechos considerados: volume corrente

da caixa torácica pulmonar (VC,ctp dos grupos controle 0,11±0,03 e tratamento

0,15±0,04) e o valor da root mean square (RMS) do músculo esternocleidomastóideo

(ECM) (grupo controle 1,08±0,09 e grupo tratamento 0,98±0,04). O número ideal

estimado foi de 14 participantes em cada grupo de acordo com a variável VC,ctp e 9

participantes em cada grupo para a variável RMS do músculo ECM. Para o cálculo

foi estabelecido dois graus de liberdade, α = 0,05 e power= 0,80.

Assim, participaram do estudo 28 pacientes portadores de DPOC

randomizados em dois grupos: 14 indivíduos para o grupo tratamento (GT), os quais

eram submetidos a um protocolo de alongamentos musculares voltados para o

aumento da mobilidade torácica; e 14 sujeitos o grupo controle (GC), os quais que

permaneceram em repouso sob as mesmas condições ambientais e de tempo do

GT. A randomização dos grupos ocorreu utilizando-se o software Statistical Package

for the Social Sciences - SPSS 18.0.

46

Os pacientes eram provenientes de hospitais públicos de referência no

tratamento de doenças pulmonares e da comunidade e foram selecionados a partir

dos seguintes critérios de inclusão: diagnóstico clínico e funcional de DPOC de

acordo com a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2009)1,

com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) menor que 80% do

previsto pós-broncodilatador; estabilidade clínica durante o estudo; ambos os sexos;

faixa etária acima de 40 anos; índice de massa corpórea (IMC) entre 18,5 e 29,9

Kg/m²; história de tabagismo, sintomas de tosse, hipersecreção ou dispnéia; ex-

tabagistas há, no mínimo, três meses. Foram excluídos os indivíduos que

apresentaram agudização da DPOC há pelo menos oito semanas, portadores de

outras doenças respiratórias, doença cardiovascular ou osteoarticular e participantes

de programas de reabilitação pulmonar.

Inicialmente, foram realizadas a anamnese detalhada, a avaliação dos dados

antropométricos (peso e altura), os sinais vitais (freqüência respiratória, freqüência

cardíaca e saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio - oxímetro de pulso

Formed, modelo MD300D). Para avaliação da função pulmonar e classificação da

DPOC foi realizada a avaliação espirométrica, através do espirômetro portátil Micro

Medical Microloop MK8 (Inglaterra), de acordo com os critérios de reprodutividade e

aceitabilidade da American Thoracic Society/European Respiratory Society –

ATS/ERS (2002) 19.

Em seguida, a distribuição das variações de volumes da parede torácica e

parâmetros respiratórios foram avaliados através do Pletismógrafo Optoeletrônico

(BTS Bioengineering, Itália). A pletismografia optoeletrônica (POE) é um sistema

não-invasivo e acurado composto por oito câmeras capazes de captar o movimento

de marcadores reflexivos fixados na superfície toracoabdominal, tornando-se

possível obter a imagem e a análise das variações de volumes da caixa torácica e

seus compartimentos 16-18.

O protocolo de avaliação da POE seguiu as recomendações de Aliverti et

al.(2005) 17 para a posição ortostática com 89 marcadores hemisféricos de 6mm de

diâmetro, reflexivos à luz infravermelha, fixados com fita adesiva dupla-face e

antialérgica em linhas horizontais e verticais pré-definidas na região entre as

clavículas e o púbis. Os marcadores foram distribuídos da seguinte maneira: 42 na

47

região anterior, 10 na lateral e 37 na posterior. Através desses pontos um modelo

geométrico da superfície torácica foi desenvolvido e os dados dos volumes da área

foram calculados sobre as coordenadas X-Y-Z, baseados no teorema de Gauss (V =

∑iVi) 17.

Os voluntários dos dois grupos eram posicionados sentados, com a coluna

ereta e as mãos apoiadas no quadril para o registro das imagens através das oito

câmeras do sistema (quatro posicionadas anteriormente e quatro posteriormente). A

gravação era realizada durante a respiração tranquila, por três minutos em repouso,

sem movimentar e sem falar.

As variáveis analisadas foram: volume corrente (VC); volume corrente da

caixa torácica pulmonar (Vc,ctp), volume corrente da caixa torácica abdominal

(Vc,cta), volume corrente abdominal (Vc,Ab), porcentagem de contribuição da caixa

torácica pulmonar para o volume corrente (%VC,ctp), porcentagem de contribuição

da caixa torácica abdominal para o volume corrente (%Vc,cta) e porcentagem de

contribuição do abdômen para o VC (%Vc,Ab), tempo inspiratório (Ti), tempo

expiratório (Te), relação do tempo inspiratório pelo tempo total do ciclo respiratório

(Ti/Ttot), freqüência respiratória (FR) e ventilação minuto (VM).

Em seguida, era feita a mensuração da EMGs durante a manobra de pressão

inspiratória máxima (PImáx), seguindo a recomendação da ATS/ERS (2002) 19 que a

normalização do sinal eletromiográfico deve ser realizada através de manobras de

esforços inspiratórios máximos. A PImáx foi realizada por meio do manovacuômetro

(MV-150 Marshall-Town Instrumentations Industries) e executada de acordo com os

critérios da ATS/ERS (2002)19.

Para avaliação eletromiográfica, foi utilizado um aparelho condicionador de

sinais de 8 canais (EMG System do Brasil LTDA, São Paulo, Brasil), dos quais 5

foram utilizados para a avaliação dos músculos em estudo. O sistema consiste de

um captor de sinal analógico com filtro passa alta de 10Hz e um passa baixa de

500Hz, um amplificador do sinal com ganho de 2000x. Durante a análise do sinal

miolétrico, foi utilizado um filtro tipo passa alta com freqüência de corte em 30 Hz,

recomendado pela literatura para eliminar alguma interferência da freqüência

cardíaca 23.

48

Para a captação dos sinais, a técnica bipolar foi empregada, onde dois

eletrodos eram dispostos sobre cada músculo, com uma distância de 15 a 20 mm

entre eles, através da utilização de eletrodos de superfície duplos descartáveis de

baixa impedância (Eletrodo descartável cardiológico 3M, São Paulo, Brasil),

confeccionado com adesivo medicinal hipoalergênico de alta adesividade, contato

duplo Ag/AgCl (Prata/Cloreto de Prata) com gel sólido aderente (Hydrogel) 19-22. Para

eliminar as interferências externas era utilizado um eletrodo de referência

posicionado sobre o esterno do paciente 20,21. O eletrodo referência diminui a

existência de ruídos através da rejeição de modo comum entre os eletrodos 20,21.

Os músculos avaliados foram o ECM, diafragma (DI), trapézio superior (TS),

escaleno (ESC) e peitoral maior (PM) orientando-se a localização dos eletrodos

pelas eminências ósseas e pelo trajeto das fibras musculares e afixação deles após

tricotomização e limpeza da pele com álcool a fim de diminuir sua impedância. Os

eletrodos de superfície eram colocados nos músculos citados do lado direito do

corpo, a fim de diminuir a interferência do sinal eletrocardiográfico 23.

No músculo TS, o eletrodo foi posicionado no ventre muscular a 6 cm da base

do occipital; no ECM, no ventre muscular a 5 cm do processo mastóide; no ESC, no

ventre muscular a 5 cm da articulação esternoclavicular com mais 2 cm acima dessa

marcação; no músculo PM, na altura do quarto arco intercostal a 3 cm do esterno; e

no DI, no sétimo ou oitavo espaço intercostal anterior, de acordo com a melhor

captura de sinal entre a linha axilar e hemiclavicular direita 13,22.

Após as avaliações citadas, os marcadores reflexivos e os eletrodos eram

retirados e suas localizações eram marcadas na pele, através de um pincel atômico

antialérgico de cor preta, de maneira que possibilitasse a realização dos

alongamentos. O avaliador não tinha conhecimento a qual grupo o paciente

pertenceria, caracterizando o cegamento do estudo.

Os alongamentos musculares foram realizados passivamente, por um único

terapeuta treinado e experiente, nos pacientes pertencentes ao GT. Os sujeitos

eram posicionados em decúbito dorsal ou lateral, joelhos flexionados a fim de

retificar a lordose lombar, com reposicionamento da cintura escapular e abdução das

escápulas e braços, tendo o objetivo de prevenir compensações posturais. Os

alongamentos foram desenvolvidos bilateralmente da seguinte forma:

49

• TS: era realizada a flexão lateral da cabeça para o lado oposto ao que será

alongado; com uma mão o terapeuta apóia na região occipital e com a outra sobre

ombro, promove o deslocamento dos dois pontos de apoio no sentido crânio-

caudal13;

• ECM: o terapeuta realizou flexão com rotação lateral da cabeça para o lado oposto

ao que era alongado, apoio com uma das mãos na região occipital e a outra na

região esternal, que era deslocada no sentido crânio-caudal13;

• ESC: com uma mão na região occipital e a outra na região do esterno, o terapeuta

promoveu o deslocamento dos dois pontos de apoio, sendo o primeiro no sentido

superior e o segundo no sentido inferior13;

• PM: o braço a ser alongado era abduzido, o antebraço flexionado e a mão era

apoiada na região occipital, o terapeuta apoiava uma mão no terço superior do braço

e a outra na região lateral do tórax superior, que era deslocado sentido crânio-caudal

seguindo a orientação das fibras musculares13;

• Intercostais: paciente em decúbito dorsal e lateral, posicionado sobre um rolo de

espuma em formato de meia lua em região infra-axilar, os antebraços flexionados e

as mãos apoiadas na região occipital, o terapeuta realiza com as duas mãos a

mobilização das costelas nos sentidos crânio-caudal15.

Os alongamentos ocorriam durante a fase expiratória, levando o músculo ao

comprimento máximo, sendo realizadas duas séries de dez incursões consecutivas

para cada músculo, com intervalo de um minuto entre as séries13. Somente para o

alongamento de intercostais em decúbito lateral, era realizado o estiramento da

cadeia lateral no momento da inspiração e acompanhamento das costelas durante a

expiração24. Os pacientes eram devidamente esclarecidos a realizar expirações

lentas e com os lábios semicerrados (freno labial) durante os alongamentos, a fim de

promover um padrão desinsuflativo 25,26.

Após uma sessão dos alongamentos musculares, os pacientes eram

imediatamente reavaliados repetindo-se os mesmos procedimentos para a POE e a

EMGs. Os marcadores reflexivos e os eletrodos eram reposicionados nos mesmos

locais previamente marcados.

50

Para a análise dos registros da POE, todas as informações foram recebidas e

capturadas através do programa OEP Capture do OEP System (BTS

Bioengineering, Itália). A análise dos volumes total e compartimental da parede

toracoabdominal foi realizada através dos protocolos matemáticos do SMART

analyser (BTS Bioengineering, Itália).

A normalização do sinal eletromiográfico foi realizada para a comparação dos

dados, de maneira que os valores absolutos da RMS foram calculados e convertidos

em valores relativos. Os dados dos registros antes das intervenções foram

considerados como referência, considerados 100%. Os valores após a intervenção

foram obtidos a partir da relação matemática entre os valores antes do tratamento.

Para a análise dos resultados do RMS, os valores maiores que 100% representou

um aumento da atividade muscular e os inferiores a 100% diminuição da atividade

muscular.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

O tratamento estatístico foi realizado através do software SPSS 18.0. Os

dados foram descritos como média e desvio padrão da média. Foram utilizados os

testes Shapiro-Wilk e Levene para a verificação da normalidade e homogeneidade

da variância. Apesar da distribuição dos dados ter sido normal e as variâncias serem

homogêneas de acordo com os testes citados, optou-se pela aplicação do Teste de

Mann-Whitney em função do tamanho da amostra. O intervalo de confiança adotado

foi de 95%, com nível de significância para todos os testes o valor de p<0,05.

RESULTADOS

Foram examinados inicialmente 38 sujeitos, porém seis pacientes não

preencheram os critérios de inclusão devido à presença de outras afecções

respiratórias (n=2), IMC inadequado (n=3) e espirometria normal (n=1). Dois

pacientes do GT interromperam a intervenção devido referirem dor. A figura 1 mostra

o fluxograma de seleção e alocação dos sujeitos em cada grupo de acordo com

Consolidated Standards of Reporting Trial (CONSORT), 2010 27.

51

Figura 1. Fluxograma de seleção e alocação dos sujeitos de acordo com CONSORT

(2010).

52

A amostra foi composta por 28 indivíduos com DPOC, distribuídos nos dois

grupos: 14 sujeitos do GT (média±desvio-padrão: 61,79 ±8,31 anos) e 14 sujeitos do

GC (62,38 ±8,33 anos). Os dados antropométricos, cardiorrespiratórios e as

variáveis espirométricas da amostra estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1: Características antropométricas e cardiorrespiratórias dos pacientes com DPOC divididos entre os grupos controle (GC) e tratamento (GT).

Variáveis

GC

(n=14)

Média±DP

GT

(n=14)

Média±DP

p-valor

Sexo 10 M / 4 F 11 M/ 3 F NS

Idade (anos) 62,38 ± 8,33 61,79 ± 8,31 NS

Altura (m) 1,63 ± 0,08 1,61 ± 0,09 NS

Peso (kg) 62,66 ±10,08 61,65 ± 10,31 NS

IMC (kg/m2) 24,43 ±3,59 24,02 ± 3,75 NS

FC(bpm) 76,08 ± 8,60 76,00 ± 8,26 NS

SpO2 96,17 ±1,95 96,43 ± 1,91 NS

VEF1 (% predito) 50,62 ± 18,34 48,79±18,91 NS

VEF1/CVF 63,43 ±11,62 60,25±14,02 NS

FR(ipm) 18,16 ± 4,93 18,24± 5,03 NS

VM(L/min) 8,66 ± 2,66 9,04 ± 2,69 NS

Ti(s) 1,41 ± 0,33 1,39 ± 0,33 NS

Te(s) 2,14 ± 0,59 2,16 ± 0,62 NS

Ti/Tot 40,18 ± 3,48 39,73 ± 3,76 NS

Vc (L) 0,49 ± 0,16 0,52 ± 0,17 NS

Vc,ctp (L) 0,14 ± 0,09 0,15 ± 0,09 NS

Vc,cta (L) 0,05 ± 0,02 0,06 ± 0,04 NS

Vc,cab (L) 0,29 ± 0,09 0,30 ± 0,09 NS

%Vc,ctp 27,52 ± 7,88 28,05 ± 7,69 NS

%Vc,cta 12,04 ± 5,12 11,88 ± 4,86 NS

%Vc,cab 60,44±11,20 60,06±10,96 NS

Dados representados em média±desvio-padrão. GC= grupo controle; GT= grupo tratamento; n= número de indivíduos; IMC= índice de massa corpórea; FC= frequência cardíaca; SpO2=Saturação periférica de oxigênio; VEF1= volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF=capacidade vital forçada; VEF1/CVF= relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo pela capacidade vital forçada; FR= frequência respiratória; Ti=tempo inspiratório; Te=tempo expiratório; VM=ventilação minuto; Vc= volume corrente; Vc,ctp%=volume corrente da caixa torácica pulmonar; Vc,cta= volume corrente da caixa torácica abdominal; Vc,cab=volume corrente abdominal; (%)= percentagem; NS= não significativo.

53

Após o programa de alongamento, o GT apresentou redução na variação dos

valores de FR (p=0,011), VM (p=0,035) e aumento da variação do Te (p=0,026)

quando comparado ao GC (figura 1).

Na análise das variações da ventilação total e compartimental da caixa

torácica houve aumentos no Vc,rcp (p=0,20), Vc,rca (p=0,043) e seus percentuais,

%Vc,rcp (p=0,044), %Vc,rca (p=0,022), do GT em relação ao GC após as

intervenções (figura 2).

Figura 1. Comparação das variações dos dados antes e depois referentes aos parâmetros

ventilatórios (FR, VM e Te) nos pacientes com DPOC divididos nos GC e GT. Os valores são

apresentados como média e intervalo de confiança – 95%, com p-valor <0,05. * Diferença significativa

entre os grupos controle e tratamento.

54

Figura 2. Comparação das variações dos dados antes e depois referentes aos volumes da caixa

torácica e seus percentuais (Vc,rcp, Vc,rca, %Vc,rcp e %Vc,rca) nos pacientes com DPOC divididos

nos GC e GT. Os valores são apresentados como média e intervalo de confiança – 95%, com p-valor

<0,05. * Diferença significativa entre os grupos controle e tratamento.

Devido a problemas técnicos no momento da análise dos sinais

eletromiográficos, foram excluídas 9 coletas deste instrumento. Para a comparação

dos dados antes e depois da EMG foram avaliados 19 pacientes, mantendo o

tamanho amostral previamente calculado.

Após o programa de alongamento, o GT apresentou redução nos valores da

RMS do ECM (p= 0,043) e TS (p=0,034) durante a PImáx quando comparado ao

GC. Os valores dos percentuais da RMS nos demais músculos avaliados não

55

apresentaram diferenças significativas entre os grupos. Não houve diferenças em

relação a PImáx entre os GC e GT. Na figura 3 estão apresentados os resultados

antes e depois dos dois grupos.

Figura 3. Ganho percentual da atividade eletromiográfica durante a manobra de PImáx antes e após

as intervenções nos pacientes com DPOC divididos entre os GC e GT (*p<0,05).

DISCUSSÃO

O estudo demonstrou os efeitos imediatos de um programa de alongamento

de músculos da caixa torácica sobre variações de volume da parede

toracoabdominal e a atividade eletromiográfica dos músculos respiratórios em

indivíduos com DPOC. Os resultados encontrados demonstram que uma sessão dos

alongamentos em pacientes com DPOC clinicamente estáveis interfere na

distribuição de volume da caixa torácica, em parâmetros ventilatórios e na atividade

elétrica dos músculos da caixa torácica.

Após os alongamentos musculares foram encontrados aumentos nas

variações de volumes da caixa torácica pulmonar e da caixa torácica abdominal e

suas variações percentuais em relação à parede toracoabdominal total. Tal resultado

tem relevância, pois os efeitos agudos dos alongamentos musculares

56

proporcionaram modificações na variação da ventilação na porção superior do tórax,

referente ao Vc,ctp, e na porção correspondente à região diafragmática, Vc, rca.

Assim, pode-se inferir que os alongamentos promoveram um aumento na

mobilidade torácica dos compartimentos caixa torácica pulmonar e caixa torácica

abdominal nos indivíduos com DPOC, de maneira semelhante aos resultados

encontrados no estudo de Kakizaki et al 14. Os autores observaram aumento na

mobilidade da região torácica apical, através da cirtometria torácica, em pacientes

com DPOC após um programa de exercícios voltados para o aumento da mobilidade

torácica. Uma possível explicação para tais achados pode ser decorrente do tipo de

exercício utilizado por Kakizaki et. al. 14, que eram realizados objetivando o

alongamento da musculatura respiratória acessória, de maneira semelhante a

alguns dos exercícios utilizados no presente estudo.

Esse aumento nas variações do Vc,ctp e do Vc,cta, podem ser considerados

quando se observam resultados no incremento da expansibilidade torácica de

alguns estudos que utilizaram técnicas ou exercícios visando o aumento da

mobilidade torácica. Minoguchi et. al. 10, encontraram aumentos na expansibilidade

torácica, verificados por meio da cirtometria torácica, após a realização de uma

ginástica de alongamento dos músculos respiratórios, composta por exercícios

ativos com o objetivo de promover o alongamento dos músculos intercostais e

reduzir a rigidez da parede torácica em indivíduos com DPOC. Foram encontrados

aumentos na expansibilidade nos três níveis avaliados: axilar, xifóideo e parede

torácica inferior.

Apesar dos resultados encontrados no presente estudo não demonstrarem

efeitos sobre a porção inferior da caixa torácica, como os verificados por Minoguchi

et. al. 10, os achados podem ser considerados benéficos uma vez que as demais

regiões da caixa torácica apresentaram incrementos nas variações de volumes após

a aplicação de apenas uma sessão dos alongamentos musculares. Além disso, no

estudo de Minoguchi et. al. 10 os exercícios foram realizados em um período de

quatro semanas, sendo verificados seus efeitos crônicos.

Uma justificativa para os resultados com relação ao Vc,ab seria o fato dos

pacientes avaliados já demonstrarem uma maior contribuição do compartimento

abdominal no momento inicial do estudo (GC=60,44% e GT=60,06%). Tais

57

resultados estão de acordo com estudos que demonstram uma maior participação

do compartimento abdominal na ventilação da caixa torácica decorrente do aumento

na atividade da musculatura abdominal na postura sentada, uma vez que estes

músculos participam da estabilização do tronco28,29. Dessa forma, acredita-se

que esta maior atividade pode favorecer a função diafragmática, exercendo uma

força cranial para aumentar o comprimento das fibras e da curvatura

diafragmática, o que pode resultar numa maior habilidade de gerar pressões

transdiafragmáticas28,29.

Entretanto, Brennan et. al.30 encontrou resultados diferentes relacionados

distribuição da ventilação no repouso em pacientes com DPOC, verificados por meio

de magnetômetros. De acordo com o estudo, foi observado predomínio da

ventilação na caixa torácica em pacientes com DPOC na posição sentada. O autor

destacou que os portadores de DPOC apresentam um aumento da atividade dos

músculos intercostais e acessórios da respiração e, conseqüentemente, uma

contribuição relativamente maior no deslocamento da caixa torácica para a

ventilação. Porém, é importante considerar que no estudo de Brennan et al30 os

pacientes avaliados apresentaram maior gravidade da doença quando comparados

aos participantes deste estudo.

Com relação aos parâmetros ventilatórios, o GT apresentou reduções

significativas quanto à VM e à FR, além de aumento no Te quando comparados ao

GC. Tais achados sugerem efeitos benéficos do alongamento de músculos da caixa

torácica no tratamento da sintomatologia da DPOC.

Ito et. al.9 encontraram resultados semelhantes com relação ao desfecho Te

em pacientes com DPOC. Em estudo cruzado, esses autores observaram aumento

do tempo expiratório imediatamente após a realização da ginástica de alongamento

dos músculos respiratórios (composta pelos mesmos exercícios citados por

Minoguchi et al.10), quando comparados ao grupo que realizou respiração

diafragmática. O autor sugere que o prolongamento do Te poderia ser explicado pelo

envolvimento de receptores da parede torácica, uma vez que a diminuição da rigidez

da parede torácica poderia refletir em um aumento na atividade dos fusos

musculares, com contração dos músculos intercostais expiratórios9, 31,32.

58

O prolongamento do Te observado neste estudo poderia ocasionar uma

diminuição do fluxo expiratório, com menor queda da pressão ao longo das vias

aéreas e prevenção do colapso das mesmas, uma vez que há mais tempo para

ocorrer o esvaziamento pulmonar9. Dessa forma, pode haver redução do

aprisionamento aéreo e, conseqüentemente, diminuir o trabalho respiratório nesses

indivíduos, demonstrados pela diminuição nas FR e VM. Portanto, os benefícios

imediatos demonstrados podem ser importantes no auxílio ao tratamento das

complicações da DPOC.

Os resultados encontrados com relação às variações de volume da caixa

torácica e aos parâmetros ventilatórios demonstraram que o paciente com DPOC

pode ser beneficiado pelos alongamentos dos músculos da caixa torácica. Tais

achados podem estar relacionados com os resultados observados na avaliação

eletromiográfica, em que houve redução significativa na atividade elétrica dos

músculos ECM e TS. A redução na atividade elétrica desses músculos da caixa

torácica pode ter contribuído para uma redução na tensão muscular e na rigidez

torácica, promovendo melhora da mobilidade torácica e os aumentos encontrados

nas variações de volumes da caixa torácica pulmonar e caixa torácica abdominal .

Os efeitos agudos do alongamento observados no presente estudo poderiam

ser justificados de acordo com o que sugerem outros estudos, que exercícios de

alongamento produzem efeitos imediatos e uma única sessão é capaz de melhorar a

flexibilidade muscular e a mobilidade articular 33,34. O aumento da extensibilidade

dos tecidos moles restaura o comprimento muscular possivelmente por afetar as

propriedades contráteis da fibra muscular e pelas alterações viscoelásticas

promovidas na unidade músculo-tendão 33-36.

Alguns estudos relatam sobre um “relaxamento de estresse” observado após

sessões de alongamento muscular e que este relaxamento estaria relacionado à

queda da tensão muscular 35,36. Assim, é aceitável que essa redução na tensão

muscular ocorra juntamente com a redução na atividade mioelétrica, como os

resultados encontrados no presente estudo 35,36.

Com relação à avaliação eletromiográfica, foi encontrado somente um estudo

que avaliou a influência de um tratamento voltado para o aumento da mobilidade

torácica em pacientes com DPOC sobre a atividade eletromiográfica e PImáx em

59

músculos respiratórios 13. Cunha et al. (2005) observaram, após a realização de um

programa com 16 sessões de alongamentos musculares em indivíduos com DPOC,

uma diminuição significativa no RMS dos músculos TS e PM após a realização do

programa. Assim, os resultados encontrados do efeito crônico dos alongamentos

foram semelhantes aos dos efeitos agudos verificados no presente estudo em

relação à diminuição da RMS do TS.

Entretanto, os autores citados 13 ainda encontraram resultados contraditórios

com relação à RMS de outros músculos. Observou-se ganho significativo no RMS do

músculo ESC direito, ao passo que não houve alteração significativa no esquerdo; já

o ECM esquerdo apresentou aumento significativo, o mesmo não ocorrendo no lado

direito. Os autores justificaram que tais divergências poderiam surgir devido à

localização anatômica dos músculos e que possíveis problemas técnicos na

obtenção dos sinais EMGs ou contaminação da atividade mioelétrica entre eles pode

ter ocorrido 13.

O conhecimento dos efeitos de um tratamento específico para músculos da

caixa torácica em indivíduos com DPOC são importantes, uma vez que esses

músculos apresentam adaptações estruturais, modificando seu padrão de

recrutamento e a mobilidade da parede torácica 3-5. Dornelas de Andrade et al.

(2005), que utilizaram a potência em RMS como parâmetro de avaliação da

atividade dos músculos respiratórios quando estes realizavam exercício de

endurance, observaram um aumento significativo no ECM (28%) de pacientes

portadores de DPOC. Dessa forma, esse músculo pode desempenhar uma função

importante no processo de adaptação respiratória nesses indivíduos 22.

Entretanto, é importante lembrar que apesar dessas adaptações musculares

para suprir a demanda ventilatória, como a que foi citada no ECM de pacientes com

DPOC, a sobrecarga muscular produz um aumento do gasto energético para o

paciente 6-8. Assim, os resultados encontrados com relação à redução na atividade

eletromiográfica do ECM após os exercícios de alongamento poderiam ser

benéficos, uma vez que pode haver melhora da vantagem mecânica muscular e

redução dos efeitos da sobrecarga muscular.

Os demais músculos avaliados não apresentaram modificações significativas

entre os grupos imediatamente após os alongamentos. À exceção do diafragma, os

60

outros músculos avaliados demonstraram uma tendência à redução da atividade

eletromiográfica após os alongamentos. O comportamento no percentual da RMS do

diafragma demonstrou uma tendência de maior ativação de suas fibras, indicando

que talvez, pelas alterações decorrentes nos músculos da caixa torácica, esse

músculo tenha aumentado sua participação na realização do trabalho respiratório,

ressaltando dessa forma um provável efeito benéfico da técnica 22.

Apesar das reduções significativas na atividade eletromiográfica dos

músculos ECM e TS após os alongamentos musculares, não houve diferenças

significativas na força muscular inspiratória entre os grupos. Cunha et al. (2005)

também avaliou a força dos músculos inspiratórios, o qual constatou-se aumento na

PImáx após as 16 sessões dos alongamentos nos pacientes com DPOC. Entretanto,

esses autores verificaram o efeito crônico dos alongamentos musculares,

diferentemente dos efeitos agudos avaliados no presente estudo 13.

Os desfechos quanto à força muscular imediatamente após exercícios de

alongamentos musculares trazem resultados controversos 10,13,35-37. Há relatos sobre

a redução aguda da força após os alongamentos de músculos periféricos 35-37. Duas

hipóteses principais foram desenvolvidas para explicar esse déficit de força imediato

induzido pelo alongamento. Uma delas relata que a redução seria devido fatores

mecânicos, como alterações nas propriedades viscoelásticas da unidade

musculotendinosa; e a outra seria justificada por fatores neurológicos, como uma

diminuição da ativação na unidade motora 33,35-37.

Quanto à padronização da normalização da EMG para os músculos

respiratórios, não existe um consenso estabelecido 19. A ATS 19 estabelece que a

normalização durante a respiração em repouso não seria recomendada, pois muitos

músculos respiratórios em indivíduos saudáveis não apresentam ativação durante

essa situação, sendo preferível a normalização durante as manobras de esforços

inspiratórios máximos, como a realizada neste estudo.

É importante ressaltar que a utilização de instrumentos validados e acurados

aumenta a consistência dos resultados encontrados no presente estudo. Além do

pequeno número de pesquisas encontradas na literatura, alguns dos recursos

utilizados para investigação dos efeitos de um tratamento voltado para o aumento da

61

mobilidade torácica representam medidas pouco acuradas, como é o caso da

cirtometria torácica utilizada pela maioria dos estudos 10-13,38.

CONCLUSÃO

Os efeitos agudos dos exercícios de alongamento de músculos da caixa

torácica promoveram reduções na atividade elétrica de músculos da caixa torácica,

como as verificadas no ECM e TS, e aumento nas variações de volumes da caixa

torácica, com repercussões em parâmetros ventilatórios, após uma única sessão dos

alongamentos em pacientes com DPOC estáveis clinicamente.

Na prática clínica, estes resultados podem ser benéficos aos portadores de

DPOC, visto que os alongamentos promoveram diminuição na tensão de músculos

que normalmente encontram-se sobrecarregados devido às modificações na

biomecânica da caixa torácica, refletindo em aumento na variação de volumes da

parede torácica, redução da FR e VM e aumento do Te. Estes achados são

importantes, pois fornecem dados imediatos para a condução de tratamentos para

os pacientes com DPOC. Outro aspecto relevante é que o tratamento proposto tem

baixo custo para sua realização.

Como perspectiva futura, são importantes estudos que avaliem os efeitos

crônicos do tratamento proposto e seus benefícios na inclusão a programas de

reabilitação pulmonar.


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66

ARTIGO DE REVISÃO SISTEMÁTICA

Efeitos de exercícios ou técnicas manuais na mobilidade torácica de pacientes com DPOC:

uma revisão sistemática

Title: Effects of exercise or manual techniques in thoracic mobility in patients with COPD:

a systematic review

Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco

Rafaela Barros de Sá (1), Maíra Florentino Pessoa (1), Shirley Campos (2), Armèle Dornelas

de Andrade (2)

(1) Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de

Pernambuco

(2) Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco

Endereço para correspondência:

Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de

Fisioterapia.

Av. Jornalista Aníbal Fernandes S/N – Cidade Universitária – Recife – PE – Brasil.

50670-901.

Fones (081) 2126 8490/ 8491 /8492 Fax: 2126 8490

[email protected]

67

INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença que causa prejuízos

na mecânica pulmonar, uma vez que o processo de obstrução das vias aéreas favorece

um aumento da resistência à expiração, com consequente aprisionamento aéreo e

redução no recolhimento elástico dos pulmões. 1,2 Este processo fisiopatológico acarreta o

surgimento da hiperinsuflação pulmonar. 1-5

A hiperinsuflação pulmonar altera o padrão de recrutamento da musculatura

respiratória, especialmente do diafragma, em que há redução do raio de sua curvatura

pelo aumento do volume pulmonar ao final da expiração, diminuindo a zona de aposição

e, consequentemente, restringindo sua excursão. 3-5 Além disso, a desvantagem

mecânica diafragmática causa sobrecarga dos músculos da caixa torácica, com

adaptações estruturais que levam a restrição da mobilidade da parede torácica. 3-5

O envolvimento dos músculos respiratórios está relacionado diretamente com a

sintomatologia da DPOC, em que as alterações nos seus comprimentos e o desequilíbrio

entre a força gerada por eles podem originar dispnéia. 3-5 Inicialmente, a hiperinsuflação

pulmonar provoca redução na capacidade física aos grandes esforços e, posteriormente,

ao repouso. 3-5

Tendo em vista a disfunção mecânica respiratória característica no indivíduo com

DPOC, alguns estudos demonstram que este paciente pode ser beneficiado por exercícios

ou técnicas manuais que promovam o aumento da mobilidade torácica. 6-15 O

comprimento adequado dos músculos da caixa torácica possibilitaria exercer capacidade

contrátil mais eficaz e promoveria incrementos na expansibilidade torácica,

proporcionado um melhor desempenho da mecânica respiratória. 6-15

No entanto, apesar dos conhecimentos a respeito dos efeitos de exercícios ou

técnicas manuais em determinados grupos musculares, poucos estudos se detiveram à

descoberta da ação efetiva desse tipo de tratamento sobre as alterações da musculatura

respiratória presentes em algumas doenças respiratórias, como a DPOC.

68

O objetivo desta revisão sistemática é avaliar, considerando o melhor nível de

evidência científica disponível, os efeitos agudos ou crônicos da realização de técnicas

manuais ou exercícios que influenciem na mobilidade torácica em pacientes com DPOC.

Este conhecimento deve ser útil para orientar e ajudar a desenvolver abordagens para o

tratamento destes pacientes.

MÉTODO

Estratégia de busca

Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados eletrônicas da

PubMed, LILACS, SCIELO, CINAHL e PEDro. Os descritores foram extraídos do Medical

Subject Headings / Descritores em Ciências da Saúde (MeSH/DeCS), com a seguinte

sistematização: Musculoskeletal manipulations OR Muscle stretching exercises AND

Respiratory muscles OR Thoracic wall AND Pulmonary Disease, Chronic Obstructive. Os

termos respiratory muscle stretch gymnastics e thoracic mobility, apesar de não

aparecerem como descritores, foram acrescentados à busca por serem observados em

estudos sobre o tema.

A busca foi realizada por dois pesquisadores independentes (M.F.P e R.B.S) no

período de 10/10/2010 à 03/01/2011, em computadores separados geograficamente,

com os indexadores pré-determinados. As publicações obtidas pela estratégia de seleção

inicial foram analisadas pelos dois avaliadores, a fim de não deixar ausente nenhum

estudo potencialmente relevante. No caso de divergências na busca, extração de dados e

pontuação de qualidade dos artigos um terceiro avaliador seria consultado (A.D.A).

Além dos cruzamentos citados acima, os pesquisadores cruzaram cada descritor

individualmente com o outro, de forma que garantisse o levantamento de todos os

artigos relacionados ao tema. Estudos adicionais foram procurados entre as referências

dos artigos encontrados. Não houve restrição linguística ou quanto ao ano de publicação

durante a pesquisa e foram utilizados os seguintes limites: estudos em humanos e

ensaios clínicos.

69

Critérios de seleção dos estudos

Os critérios de inclusão para a revisão foram os seguintes: ensaios clínicos

randomizados ou quase-randomizados, amostra com indivíduos com diagnóstico de

DPOC; presença de grupo assistido por técnicas manuais ou exercícios para o aumento

da mobilidade torácica (sem limitação quanto ao tempo para realização ou número das

manobras) comparadas com grupo controle, sham ou outra intervenção e avaliação de

respostas agudas ou crônicas ao tratamento por meio de: plestismografia de indutância,

pletismografia optoeletrônica, magnetometria e cirtometria torácica. Foram excluídos os

estudos com indivíduos saudáveis ou com outra patologia diferente da DPOC.

Títulos e resumos foram as formas iniciais de avaliação dos estudos

potencialmente elegíveis, verificando a observação do desfecho mobilidade ou

expansibilidade torácica em pacientes com DPOC.

Os artigos selecionados para a revisão foram analisados por meio de um roteiro

(Tabela 1) composto pelos seguintes pontos: desenho metodológico, características da

amostra, desfechos avaliados, características da intervenção e resultados dos estudos.

Todos os dados foram extraídos de textos completos. Não foi possível a realização de

uma metanálise devido à heterogeneidade dos estudos.

Qualificação dos estudos

Os estudos foram avaliados quanto aos riscos de vieses através da escala de

classificação do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 16, versão

5.1.0, de março de 2011. Foi aplicado o julgamento de alto risco, baixo risco ou risco

obscuro de viés, de acordo com a descrição metodológica dos estudos. Os domínios

avaliados são: a seleção (geração aleatória da seqüência e alocação sigilosa), a execução

do método (cegamento dos participantes e dos avaliadores), a detecção (cegamento do

resultado de cada desfecho), o atrito (avaliações dos dados incompletos) e a reportagem

dos dados (informação seletiva), além de outros tipos de viés. Para julgamento dos

domínios, foi considerado alto risco a não citação do processo; risco obscuro para citação

sem esclarecimento e baixo risco para citação com descrição do modo de operação. Os

70

escores foram mensurados de forma independente pelos pesquisadores e comparados

em consenso.

RESULTADOS

Resultaram da busca inicial por meio das palavras-chave 557 estudos. Pela leitura

dos títulos e resumos, foram identificados seis artigos que apresentaram os critérios de

inclusão para a revisão. Após a leitura das publicações na íntegra, três ensaios clínicos

com intervenção de alongamentos de músculos respiratórios ou mobilizações torácicas

apresentaram os critérios de inclusão determinados para a revisão e foram selecionados

para a análise crítica do conteúdo. O detalhamento da busca dos artigos encontra-se no

fluxograma a seguir (figura 1).

71

Estudos identificados através da busca eletrônica na

base de dados: PubMed(n=235), CINAHL (n=127),

LILACS (n=14), SCIELO (n=1), PEDro (n=180)

Iden

tific

ação

T

riage

m Estudos duplicados

removidos (n=18)

Estudos excluídos, título

e resumo (n=533)

Estudos selecionados

(n=539)

Ele

gibi

lidad

e

Estudos de textos

completos

excluídos(n=3)

Preenchimento dos

critérios de inclusão

(n=3)

Artigos de textos

completos avaliados

para elegibilidade

(n =6)

PUTT, M. T. et al.

(2008); PAULIN,

BRUNETO E CARVALHO

(2003); MINOGUCHI, H.

et al. (2002).

Incl

uído

s

Estudos incluídos na

síntese qualitativa

(n =3)

Figura 1. Busca e seleção dos estudos para a revisão sistemática de acordo com PRISMA

(preferred reporting of systematic reviews and meta-analysis).

72

O tamanho das amostras variou de 10 a 30 sujeitos submetidos à intervenção

com exercícios para o aumento da mobilidade torácica, alongamentos de músculos

respiratórios e/ou mobilizações torácicas, sham ou outro tipo de tratamento. A faixa

etária dos participantes em um estudo 8 foi de 57 a 78 anos e nos outros dois 7,9 foi

composta exclusivamente por idosos (acima de 60 anos). A amostra foi constituída por

participantes de ambos os gêneros 7-9.

Os sujeitos apresentavam diagnóstico clínico de DPOC, de acordo com critérios

atuais da American Thoracic Society (ATS) e European Respiratory Society (ERS) 1,14.

Além disso, os pacientes mantiveram-se estáveis clinicamente durante o período do

estudo, não apresentavam doença cardíaca instável ou outra doença importante que

limitasse a realização das intervenções e assinaram o termo de consentimento para a

realização do estudo, embora não fossem familiarizados com os efeitos dos tratamentos

propostos.

No estudo de Putt et al. 8, a técnica contrai-relaxa e uma técnica de simulação

(sham) foram utilizadas para o músculo peitoral maior, a fim de se verificar os efeitos

agudos sobre a expansibilidade torácica em pacientes com DPOC.

O protocolo de intervenção utilizado no estudo de Minoguchi et al 9 foi a ginástica

de alongamento dos músculos respiratórios, que foi projetada para ser de fácil

apreendizado, possibilitando sua realização diariamente em ambiente domiciliar. São

exercícios, compostos por cinco padrões, que têm como objetivo promover o

alongamento dos músculos intercostais e reduzir a rigidez da parede torácica 9-10,12-13. Os

sujeitos eram orientados inicialmente quanto à realização dos exercícios e, em seguida,

os pacientes com DPOC realizavam-na ativamente em domicílio (4 vezes por dia, durante

4 semanas e em ordem seqüencial). Minoguchi et al 9 comparou a técnica, em seu

estudo cruzado, com o treinamento muscular inspiratório (TMI) com ThresholdTM (30%

da Pimax, 2 vezes/dia, por 4 semanas).

Um programa de exercícios direcionados ao aumento da mobilidade da caixa

torácica foi utilizado por Paulin, Brunetto e Carvalho 7. A seqüência dos exercícios foi

elaborada de modo que a dificuldade aumentasse progressivamente durante dois meses,

73

três vezes por semana, num total de 24 atendimentos, modificados a cada 12 sessões.

Cada série foi composta por 12 exercícios repetidos 15 vezes cada, com tempo total

aproximado de 45 minutos. O programa era constituído por exercícios de respiração

diafragmática exercícios abdominais, rotações e flexão lateral de tronco em diferentes

posturas.

A expansibilidade torácica foi avaliada pelos três estudos 7-9 e método utilizado por

eles foi a cirtometria torácica, realizada por meio de uma fita métrica. As medidas foram

realizadas após uma expiração máxima (até o volume residual - VR) e uma inspiração

máxima (capacidade pulmonar total – CPT) em três níveis: axilar 7-9, xifóideo 7-9 e parede

torácica inferior 7,9. Somente no estudo de Minoguchi et al. 9 e no de Paulin, Brunetto e

Carvalho 7 foi observado aumento significativo na expansibilidade torácica.

Além do desfecho expansibilidade torácica, os estudos verificaram outras

variáveis como: frequência respiratória 8, capacidade vital 8, dispneia 8, espirometria 7,9,

pressão inspiratória máxima 9, teste de caminhada de seis minutos 7,9, qualidade de vida

9, níveis de ansiedade e depressão 9.

74

Tabela 1- Caracterização dos estudos incluídos na revisão sistemática.

Estudo Desenho metodológico

Amostra Intervenção Desfechos avaliados Resultados*

PUTT, M. T. et al. (2008)

Ensaio clínico cruzado, randomizado, cego.

n=14. Perda amostral: 4 Amostra:10 (8M/2F) Idade média: 66,4 anos (57-78 anos)

-Técnica contrai-relaxa: peitoral maior, 2 dias consecutivos. -Técnica simulação (sham): peitoral maior, 2 dias consecutivos. * Intervalo de 3 dias entre as técnicas.

- Cirtometria torácica (axilar e xifóide)

Não houve efeito significativo para os 2 dias (p>0,05): D1- axilar (de 3,1±1,1 cm para 3,8±1,2cm) e xifóide (de 4,2±2,0 cm para 3,9±2,1cm); D2- axilar (de 3,3±1,0cm para 4,1±1,1cm) e xifóide (de 3,9±1,7cm para 3,7±1,9cm)

PAULIN, BRUNETO e CARVALHO (2003)

Ensaio clínico controlado, quase-randomizado.

n= 30 (12M/18F) Perda amostral: 0 Idade média: GC 65 ± 2 e GT 63 ± 3 anos.

- Programa de exercícios físicos visando o aumento da mobilidade torácica por 2 meses.

- Cirtometria torácica (axilar, xifóide, tórax inferior)

Aumento da expansibilidade da região torácica inferior (de 4,20±0,58cm para 5,27±0,58cm; p=0,05)

MINOGUCHI, H. et al. (2002)

Ensaio clínico cruzado, randomizado

n=16. Perda amostral: 4 Amostra:12(11M/1F) Idade media: 71±1,2 anos.

- GAMR: 4 vezes/dia, por 4 semanas. -TMI: 10 min, 30% da Pimax 2 vezes/dia, por 4 semanas. *Intervalo de 4 semanas entre as intervenções aleatórias.

- Cirtometria torácica (axilar, xifóide, tórax inferior)

Aumento na mobilidade torácica nos três níveis: axilar (de 3,7±0,3 cm para 4,4±0,3 cm; p=0,036), xifóideo (de 4,3±0,3 cm para 5,3±0.4 cm; p=0,0077) e tórax inferior (de 4,3±0,6 cm para 5,9±0,4 cm; p=0,013).

Siglas: M: sexo masculino, F:sexo feminino, CV(capacidade vital), n (número da amostra), D1(primeiro dia), D2(segundo dia), GAMR (ginástica de alongamento dos músculos respiratórios), TMI (treinamento muscular inspiratório). * Resultados observados nos grupos submetidos aos exercícios ou técnicas para o aumento da mobilidade torácica quando comparados aos grupos controle ou outro tratamento.

75

Os julgamentos de alto risco, baixo risco ou risco obscuro de viéses dos estudos

estão descritos abaixo de acordo com a classificação do Cochrane Handbook for

Systematic Reviews of Interventions 16, versão 5.1.0, de março de 2011(figura 2).

Figura 2. Avaliação metodológica segundo o Cochrane Handbook for Systematic Reviews

of Interventions, versão 5.1.0.

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os

da

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Putt et al, 2008

Paulin, Bruneto e

Carvalho, 2003

Minoguchi et al, 2002

LEGENDAS

Baixo risco de viés

Risco obscuro de viés

Alto risco de viés

76

DISCUSSÃO

Esta revisão é um somatório de resultados individuais de ensaios clínicos

randomizados e quase-randomizados e reflete a qualidade dos mesmos. Dessa forma, é

importante destacar o pequeno número e a baixa qualidade metodológica dos ensaios

clínicos selecionados. Somente um estudo 8 descreveu, de maneira incompleta, o cálculo

para o tamanho da amostra. Além disso, não houve descrição da randomização 9 ou foi

realizada randomização inadequada 7; não foram fornecidas informações sobre sigilo ou

cegamento durante as avaliações 7,9 e durante a análise dos desfechos 7,9.

O cegamento dos participantes representa a principal dificuldade metodológica

para o estudo dos efeitos de técnicas manuais ou aplicação de exercícios. Apesar de Putt

et al. 8 caracterizar seu estudo como um ensaio clínico duplo-cego ao aplicar uma técnica

sham para o grupo controle, houve confusão desta classificação uma vez que esses

mesmos pacientes foram cruzados e também receberam a técnica contrai-relaxa.

O aumento significativo da expansibilidade torácica após os tratamentos propostos

foi observado nos estudos de Minoguchi et al. (2002) 9 e de Paulin, Brunetto e Carvalho

(2003) 7. O resultado encontrado pelo primeiro autor foi um aumento na mobilidade

torácica nos três níveis: axilar, xifóideo e parede torácica inferior. Enquanto que, no

segundo estudo foi observado aumento na expansibilidade ao nível da região inferior da

parede torácica.

Putt et al (2008) 8 não encontraram diferenças na mobilidade torácica após a

aplicação da técnica contrai-relaxa no músculo peitoral maior dos pacientes com DPOC,

quando comparada à técnica sham. Tais resultados podem estar relacionados com o

tempo da realização da técnica, uma vez que a mesma foi realizada em apenas dois dias

consecutivos e avaliada em seguida. Já nos estudos de Minoguchi et al 9 e de Paulin,

Brunetto e Carvalho 7, as intervenções foram realizadas por um período de tempo maior

77

(quatro e oito semanas, respectivamente) demonstrando o efeito crônico dos

tratamentos.

Apesar do pequeno número de artigos selecionados, há uma grande divergência

com relação ao tipo e tempo das técnicas ou dos exercícios utilizados. Não há consenso

sobre a valorização de uma determinada técnica sobre a outra para os resultados a

respeito da mobilidade torácica. Em todos os estudos, para a mensuração deste desfecho

foi realizada a cirtometria torácica. Tal método, apesar de apresentar baixo custo e fácil

aplicação, é considerado pouco acurado para a avaliação da expansibilidade torácica 17,18.

A não utilização de instrumentos acurados gera inconsistência dos resultados

encontrados pelos estudos.

CONCLUSÃO

Além do baixo rigor metodológico dos estudos, os resultados encontrados com

relação aos efeitos após a utilização de técnicas manuais ou exercícios voltados para o

aumento da mobilidade da caixa torácica em pacientes com DPOC são inconclusivos.

A comprovação desta evidência ainda precisa ser investigada através de novos

estudos com desenhos metodológicos mais adequados e instrumentos acurados, a fim de

esclarecer as dúvidas a cerca da intervenção estudada, principalmente as concernentes à

adequação da técnica utilizada, ao tempo necessário de aplicação das técnicas e quais

resultados quando os mesmos são incluídos no tratamento de portadores de DPOC, como

nos programas de reabilitação pulmonar.

78

CONFLITO DE INTERESSES

Não há conflito de interesse pertinente. Nenhum dos autores da presente revisão

participou de nenhum dos estudos primários incluídos

VINCULAÇÃO ACADÊMICA

Este estudo está vinculado ao programa de Pós-graduação em Fisioterapia da

Universidade Federal de Pernambuco.


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doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.29, n.5,

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http://www.cochrane-handbook.org. Acesso em 10 Maio de 2011.

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Respiratory Care, v.54, n.12, p.1703-1711, 2009.

81

APÊNDICE

82




TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a), da pesquisa

Efeitos do alongamento de músculos respiratórios sobre a atividade

eletromiográfica e a distribuição de volume da caixa torácica em pacientes

com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, no caso de você concordar em

participar, favor assinar ao final do documento. Sua participação não é obrigatória, e,

a qualquer momento, você poderá desistir de participar e retirar seu consentimento.

Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador(a) ou com

a instituição.

Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e endereço do

pesquisador(a) principal, podendo tirar dúvidas do projeto e de sua participação.

NOME DA PESQUISA: Efeitos do alongamento de músculos

respiratórios sobre a atividade eletromiográfica e a distribuição de volume da

caixa torácica em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

PESQUISADOR(A) RESPONSÁVEL: Rafaela Barros de Sá.

ENDEREÇO: Rua Osvaldo Guimarãres, 240. Iputinga, Recife – PE.

TELEFONE: 9104-6053

PESQUISADOR PARTICIPANTE: Armèle de F. Dornelas de Andrade.

OBJETIVOS: Esta pesquisa tem como objetivo observar se o alongamento

dos músculos da respiração traz benefícios para os pacientes com Doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC).

PROCEDIMENTOS DO ESTUDO: Se concordar em participar da pesquisa,

você realizará avaliações do sistema respiratório e poderá ser incluído ou não a um

tratamento para os músculos da caixa torácica realizado pelo pesquisador. Os

registros feitos pelo pesquisador durante a sua participação serão utilizados para

escrever uma pesquisa na área médica.

RISCOS E DESCONFORTOS: Durante todo tempo, o pesquisador ficará

perguntando se você está sentindo algum mal-estar ou início de cansaço para que

você não venha a ficar desconfortável.

83

BENEFÍCIOS: Com a realização dos alongamentos musculares, poderá haver

melhora dos sintomas da doença, como cansaço ou até mesmo diminuição da sua

ansiedade.

CUSTO PARA O PARTICIPANTE: Você não terá que pagar sob nenhuma

forma para participar desta pesquisa.

CONFIDENCIALIDADE DA PESQUISA: Todos os dados ditos confidenciais

referentes a sua participação serão mantidos em sigilo, apenas serão informados

aqueles que fazem parte dos objetivos da pesquisa.

Assinatura do Pesquisador Responsável:

___________________________________

CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO

Eu,_____________________________________________de RG:______________,

declaro que li as informações contidas nesse documento, fui devidamente

informado(a) pelo pesquisador(a) – RAFAELA BARROS DE SÁ- dos procedimentos

que serão utilizados, riscos e desconfortos, benefícios, custo/reembolso dos

participantes, confidencialidade da pesquisa, concordando ainda em participar da

pesquisa. Foi-me garantido que posso retirar o consentimento a qualquer momento,

sem que isso leve a qualquer penalidade.

LOCAL E DATA:

RECIFE, _____ DE ______________ DE _________.

NOME E ASSINATURA DO SUJEITO

_____________________________ _______________________________

(Nome por extenso) (Assinatura)

TESTEMUNHA 1

_______________________________ _________________________


TESTEMUNHA 2

______________________________ ____________________________


alongamentos de mÚsculos da caixa torÁcica e seus …€¦ · uma sessão dos alongamentos, houve...

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