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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

ESCOLA DE NUTRIÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO

ADIPOSIDADE CORPORAL E RISCO PARA APNÉIA

OBSTRUTIVA DO SONO EM TRABALHADORES DE

TURNOS ALTERNANTES

LUNARA DA SILVA FREITAS

Ouro Preto, MG

2013

LUNARA DA SILVA FREITAS

ADIPOSIDADE CORPORAL E RISCO PARA APNÉIA

OBSTRUTIVA DO SONO EM TRABALHADORES DE

TURNOS ALTERNANTES

Dissertação apresentada ao Programa

de Pós-graduação em Saúde e Nutrição

como requisito parcial para a obtenção

do título de Mestre em Saúde e

Nutrição.

Orientadora: Profa. Dra. Maria Lilian

Sales

Coorientadora: Profa. Dra. Silvia

Nascimento de Freitas

Ouro Preto, MG

2013

Catalogação: [email protected]

F866a Freitas, Lunara da Silva.

Adiposidade corporal e risco para apneia obstrutiva do sono em trabalhadores de turnos alternantes [manuscrito] / Lunara da Silva Freitas - 2013.

90 f. Orientadora: Profª Drª Maria Lilian Sales. Coorientadora: Profª Drª Silvia Nascimento de Freitas. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Ouro Preto. Escola de Nutrição. Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição. Área de concentração: Nutrição em Saúde Coletiva

1. Síndrome das apneias do sono - Teses. 2. Saúde e trabalho - Trabalho noturno - Teses. 3. Corpo - composição - Teses. 4. Adiposidade - Teses. 5. Questionários - Questionário de Berlim - Teses. I. Sales, Maria Lilian. II. Freitas, Silvia Nascimento de. III. Universidade Federal de Ouro Preto. IV. Título. CDU: 612.43:616.211-008.4

A meus pais, todo mérito por minhas vitórias.

A meus mestres, a gratidão pelo

presente que levarei por toda vida, o

conhecimento!

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiro a Deus, por guiar meus passos sempre em direção ao

melhor caminho.

Meus pais, minha grande inspiração, exemplos de vida e de seres humanos,

por me permitirem ser quem sou e por estarem sempre ao meu lado, independente

de minhas escolhas.

Meus irmãos, que sempre me apoiaram... Em especial, Luana, tão simples e

brilhante, grande amiga, companheira e pronta para me defender de todos os males

da terra! Obrigada pelo presente que me deu, meu sobrinho.

Ao Tiago, companheiro inseparável e incondicional. Obrigada por ser a calma,

compreensão e o afago protetor de todas as horas.

A minha orientadora, Dra. Lilian, por acreditar em mim desde sempre e pelas

palavras de incentivo nos momentos mais importantes. Obrigada pelas portas

abertas que passei e ainda vou passar.

A Professora Dra. Silvia Nascimento, minha coorientadora, que vem deixando

aprendizado desde os tempos da graduação. Agradeço pelas horas de ensinamento,

por transmitir sem medidas toda sua competência e pela dedicação a todos nós,

alunos.

Aos professores Dr. Raimundo e Dr. George pela grande oportunidade. Tenho

certeza de que fui abençoada por conhecer vocês e obter experiência nesse projeto.

Ao professor Dr. Fernando Luiz pelas preciosas contribuições em estatística e

pela dedicação aos trabalhos do nosso grupo.

Ao professor Dr. Luciano Drager pelo apoio e contribuições de grande

importância e relevância. Agradeço pela confiança em minha capacidade e por me

permitir compartilhar de seu conhecimento.

Ao professor Gustavo, pelos grandes conselhos, sempre tão equilibrados e

inteligentes! Sua competência, serenidade e bom humor servirão como grandes

inspirações.

A Profa. Dra. Gabriela Souza, obrigada pelo apoio naqueles momentos de

dificuldades e por ter sido tão amiga.

Minhas amigas derradeiras de graduação, Josi, Bárbara e Silvia... Será

impossível seguir em frente sem sentir falta de vocês um dia sequer. Também

estarão na saudade Rodrigo, Roseli, Marina, Adriano, a princesa Luana e Rhuan.

A amiga Andréia, pela amizade hoje e sempre e pelo companheirismo.

Um agradecimento especial às colegas de mestrado: Isabela, Isabel, Roberta,

Kely, Lorena, Natalia, Ana Luiza, Helena por dividirem todas as angústias, fases,

exercícios de estatística, lanches intermináveis e festas surpresa! Serão sempre

referência de garra e superação!

As companheiras de Projeto Márcia, Virgínia, Ticiana, Rafaella e Nayara.

Acredito que o sucesso é certeiro para vocês!

Nossa querida amiga e secretária, Cristina Lisboa pelo trabalho impecável,

pela amizade e pelas palavras de coragem e tranquilidade.

Aos alunos de graduação da medicina e nutrição, pela dedicação e por serem

os pilares desse Projeto.

Aos trabalhadores voluntários, que contribuíram para a busca incessante de

nós, pesquisadores, pela saúde e bem estar de todos e por permitirem a existência

desse Projeto.

“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos

não é senão uma gota d’água no mar.

Mas o mar seria menos se lhe faltasse

uma gota.”

(Madre Teresa de Calcutá)

RESUMO

A Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) é definida como diminuição da passagem de ar pelas

vias aéreas superiores durante o sono, causados por colapso das estruturas respiratórias,

apesar da manutenção dos esforços respiratórios. Alguns dos fatores de risco são sexo

masculino, idade avançada, obesidade, tabagismo e alcoolismo. Além dos fatores de risco,

indicadores de adiposidade corporal podem predizer a AOS. O trabalho em turnos

alternantes associado à AOS levam a fadiga e privação do sono, que resultam em ganho de

peso, diabetes, doenças cardiovasculares, perda do rendimento físico e mental e acidentes

de trabalho. O questionário de Berlim é um instrumentos de triagem que define o risco de

desenvolver AOS avaliando sintomas e sinais associados à doença. Baseando-se na atual

escassez de estudos que abordam a interação existente entre adiposidade corporal e AOS,

investigou-se a relação entre o alto risco para AOS e adiposidade corporal em trabalhadores

de turnos alternantes de uma mineradora. Foi desenvolvido um estudo transversal com

trabalhadores de turnos alternantes, adultos do sexo masculino no qual foram coletados em

entrevista: dados sócio-demográficos, fatores comportamentais e sintomas relacionados à

AOS; por autorrelato utilizando-se questionário de Berlim: sintomas e sinais da AOS;

antropometria, composição corporal e pressão arterial sistêmica. A amostra foi composta por

471 trabalhadores com idade mediana de 35 anos, a maioria com ensino médio completo,

em união estável e com menos de 10 anos de trabalho em turnos alternantes. O alto risco

para apnéia obstrutiva prevaleceu em 9,77% da amostra, sendo essa prevalência baixa

quando comparada a outros estudos. As medidas de adiposidade corporal indicaram

excesso de gordura tanto na região abdominal quanto generalizado. A obesidade afetou

17,6% dos trabalhadores, prevalência elevada em relação população brasileira de homens

adultos e dados de estudos com trabalhadores de turnos alternantes. Os indicadores de

adiposidade corporal e a idade foram significativamente maiores para o grupo de alto risco

para AOS, sendo portanto, capazes de auxiliar no seu diagnóstico. Nenhum dos fatores

comportamentais apresentou relação com o alto risco.

Palavras-chave: Apnéia Obstrutiva do Sono, Trabalho em Turnos, Composição

Corporal.

ABSTRACT

The Obstructive Sleep Apnea is defined as the reduction on the airflow throw the upper

airway during sleep caused by the respiratory structure’s collapse despite the respiratory

effort. Among the various risk factors are male sex, age, smoking and alcoholism. In

addition to risk factors, body fat indicators can predict OSA. The rotating shiftwork

associated with OSA leads to fatigue and sleep deprivation, which results in weight gain,

diabetes, cardiovascular disease, loss of physical and mental yield and work accidents.

The Berlin Questionnaire is one of the screening tools used to define the risk of

developing OSA by assessing your symptoms and signs. Based on this information and

the current lack of studies that address the interaction between body fat and OSA, we

investigated the relationship between OSA´s risk the body fat in rotating shiftworkers of a

miner industry. We developed a cross-sectional study of workers, males and adults

which were collected in the interview: socio-demographic, behavioral factors and

symptoms related to OSA; by self-report using a questionnaire Berlin: signs and

symptoms of OSA; anthropometry, body composition and blood pressure. The sample

consisted of 471 rotating shiftworkers, with a median age of 35 years, most have finished

high school, in stable union and under 10 years of rotating shiftwork. The high risk of

obstructive apnea prevailed in 9.77% and this prevalence of high risk for OSA was low

compared to other studies. Measures of adiposity indicated both excessive abdominal fat

accumulation as widespread body fat. Obesity has affected 17.6% of workers, high

prevalence compared to data of the general male adult brasilian population and data

from studies using rotating shiftworkers. All body fat index and age were significantly

higher for the OSA high-risk group, and therefore able to assist the his diagnosis. None

of the behavioral factors were related to the high risk.

Key words: Obstructive Sleep Apnea, Shift Work, Body Composition.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Estudos de prevalência da Apnéia Obstrutiva do Sono. ...................................... 16

Tabela 2: Padrão de consumo de álcool segundo a pontuação do Alcohol Use Disorders

Identification Test ................................................................................................................. 36

Tabela 3: Grau de dependência à nicotina segundo a pontuação do teste de Fagerstrom .. 36

Tabela 4: Classificação do percentual de gordura corporal ................................................. 37

Tabela 5: Classificação do Índice de Massa Corporal para adultos ..................................... 39

Tabela 6: Classificação da pressão arterial sistêmica ......................................................... 40

Tabela 7: Características sócio-demográficas dos trabalhadores de turnos alternantes da

região dos Inconfidentes, MG .............................................................................................. 42

Tabela 8: Indicadores de adiposidade corporal e pressões arteriais sistólicas e diastólicas

dos trabalhadores de turnos alternantes da região dos Inconfidentes, MG .......................... 43

Tabela 9: Prevalência dos indicadores de adiposidade corporal e Hipertensão Arterial

Sistêmica dos trabalhadores de turnos alternantes da região dos Inconfidentes, MG .......... 45

Tabela 10: Prevalência dos fatores de risco comportamentais para apnéia obstrutiva do

sono nos trabalhadores de turnos alternantes da região dos Inconfidentes, MG ................. 46

Tabela 11: Distribuição das respostas ao questionário de Berlim por grupo de risco .......... 48

Tabela 12: Distribuição das respostas positivas e negativas de cada categoria de questões

do questionário de Berlim e risco final por grupo de risco .................................................... 50

Tabela 13: Classificação da confiabilidade por categoria de questões do questionário de

Berlim, de acordo com o coeficiente α de Cronbach ............................................................ 51

Tabela 14: Comparação entre as respostas dadas ao questionário de Berlim e ao

entrevistador ........................................................................................................................ 52

Tabela 15: Comparação de médias ou medianas de indicadores de adiposidade corporal e

idade por grupo de risco em trabalhadores de turnos alternantes da região dos

Inconfidentes, MG ................................................................................................................ 53

Tabela 16: Fatores de risco para Apnéia Obstrutiva do Sono e indicadores de adiposidade

corporal dos trabalhadores de turnos alternantes distribuídos de acordo com grupos de risco

da região dos Inconfidentes, MG ......................................................................................... 55

Tabela 17: Medidas de acurácia do teste questionário de Berlim em relação aos indicadores

de adiposidade corporal ....................................................................................................... 57

Tabela 18: Variáveis associadas ao alto risco para Apnéia Obstrutiva do Sono em análise

de regressão logística múltipla ............................................................................................. 57

Tabela 19: Comparação de média ou mediana entre variáveis da amostra utilizada no

estudo e da perda ................................................................................................................ 83

LISTA DE SIGLAS

AGV – Área da Gordura Visceral

AOS – Apnéia Obstrutiva do Sono

AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test

CC – Circunferência da Cintura

CDC – Centers for Disease Control and Prevention

CELAFISCS – Centro de Estudos do Laboratório de Atividade Física de São Caetano do

Sul

cm² - Centímetros quadrados

cm³ - Centímetros cúbicos

CP – Circunferência do Pescoço

CQ – Circunferência do Quadril

DCV – Doenças Cardiovasculares

DM – Diabetes Melitos

DMII – Diabetes Melitos tipo II

FTND – Fagerstrom Test for Nicotine Dependence

HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica

IAH – Índice de Apnéia/Hipopnéia

IMC – Índice de Massa Corporal

IPAQ – International Physical Activity Questionnaire

kg – Quilogramas

L – Litros

m – Metros

MGT – Massa de Gordura do Tronco

MGMI – Massa de Gordura dos Membros Inferiores

mg/dL – Miligramas por decilitro

PASW – Predictive Analytics Software

PSG – Polissonografia

RCA – Relação Circunferência da Cintura/Altura

RCQ – Relação Circunferência da Cintura/Quadril

RPA – Relação Circunferência do Pescoço/Altura

VAS – Vías Aéreas Superiores

x² – Qui-quadrado

%GC – Percentual de Gordura Corporal Total

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................. 15

2.1 Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) ................................................................... 15

2.2 AOS e Trabalho em Turnos Alternantes .......................................................... 18

2.3 Fatores de Risco para Apnéia Obstrutiva do Sono .......................................... 20

2.3.1 Idade .......................................................................................................... 20

2.3.2 Sexo ........................................................................................................... 20

2.3.3 Tabagismo ................................................................................................. 21

2.3.4 Etilismo ...................................................................................................... 22

2.3.5 Obesidade e Sedentarismo ....................................................................... 22

2.4 AOS e Indicadores de Adiposidade Corporal ................................................... 25

2.5 Indicador de Rastreamento da AOS - Questionário de Berlim ......................... 28

2.6 Justificativa ...................................................................................................... 30

3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 31

3.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 31

3.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 31

4 METODOLOGIA ..................................................................................................... 32

4.1 Desenho de Estudo e Amostra ........................................................................ 32

4.2 Definição do Risco para AOS .......................................................................... 33

4.3 Procedimentos ................................................................................................. 34

4.3.1 Fatores comportamentais .......................................................................... 35

4.3.1.1 Atividade Física....................................................................................... 35

4.3.1.2 Etilismo ................................................................................................... 35

4.3.1.3 Tabagismo .............................................................................................. 36

4.3.2 Composição Corporal por Compartimento ................................................. 36

4.3.3 Antropometria ............................................................................................ 37

4.3.3.1 Circunferências da Cintura (CC) e Quadril (CQ), Relação Circunferência da Cintura/Quadril (RCQ) e Relação Circunferência da Cintura/Altura (RCA) .... 37

4.3.3.2 Circunferência do Pescoço (CP) e Relação Circunferência do Pescoço/Altura (RPA) ......................................................................................... 38

4.3.3.3 Peso ........................................................................................................ 38

4.3.3.4 Altura ...................................................................................................... 39

4.3.3.5 Índice de Massa Corporal (IMC) ............................................................. 39

4.3.4 Clínica ........................................................................................................ 40

4.3.4.1 Pressão Arterial ...................................................................................... 40

4.4 Análise Estatística ............................................................................................ 40

5 RESULTADOS ....................................................................................................... 42

5.1 Caracterização da amostra .............................................................................. 42

5.2 Prevalência dos indicadores de adiposidade corporal e fatores de risco para apnéia obstrutiva do sono ...................................................................................... 44

5.3 Questionário de Berlim ..................................................................................... 47

5.4 Distribuição dos fatores de risco para AOS e indicadores de adiposidade corporal de acordo com os grupos de risco ........................................................... 52

6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 58

6.1 Questionário de Berlim ..................................................................................... 58

6.2 Indicadores de Adiposidade Corporal e Fatores Comportamentais ................. 62

6.3 Indicadores de Adiposidade Corporal e alto risco para AOS ........................... 66

6.4 Limitações do Estudo ....................................................................................... 68

7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 69

8 RECOMENDAÇÕES FUTURAS ............................................................................ 70

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 71

10 APÊNDICE ........................................................................................................... 83

11 ANEXOS .............................................................................................................. 84

11.1 Anexo 1 – Questionário de Berlim .................................................................. 84

11.2 Anexo 2 - International Physical Activity Questionnaire ................................. 85

11.3 Anexo 3 - Alcohol Use Disorders Identification Test ...................................... 89

11.4 Anexo 4 - Teste de Dependência de Nicotina de Fagerstrom ........................ 91

14

1 INTRODUÇÃO

A apnéia obstrutiva do sono (AOS) vem sendo amplamente investigada por

representar um importante fator de risco para doenças cardiovasculares (DCV). O

impacto da AOS sobre as DCV está provavelmente relacionado à associação com a

pressão arterial sistêmica elevada. Mais de 50% dos indivíduos com apnéia

apresentam hipertensão arterial sistêmica (HAS) e essa prevalência é ainda maior

entre obesos. Além disso, a apnéia isoladamente atua sob diversos mecanismos

que levam ao dano cardiovascular, dentre eles aumento da liberação de

catecolaminas, resistência à insulina e disfunção endotelial (1) e sua forma grave

tem sido associada a aumento da mortalidade cardiovascular (2).

A combinação de características clínicas com medidas antropométricas tem

demonstrado boa capacidade clínica de predição da AOS (3). Diversos autores

desenvolveram fórmulas capazes de predizer a AOS, derivadas do autorrelato de

sintomas, questionários e variáveis antropométricas ou anatomia craniofacial (4).

Algumas medidas antropométricas além da obesidade e sexo masculino têm atuado

como importantes fatores prognósticos em alguns países (5).

Durán et al. (6) mostraram em estudo que sintomas e sinais indicativos de

apnéia foram bastante frequêntes, assim como em diversos outros estudos. Além

disso, pausas na respiração durante o sono, ronco, idade avançada, Índice de

Massa Corporal (IMC) elevado e hipertensão tiveram relação positiva com a

presença de apnéia obstrutiva do sono.

O subdiagnóstico associado à AOS é uma situação que preocupa diversos

pesquisadores pela gravidade do risco decorrente dessa condição. Apesar das altas

prevalências de AOS (6, 7) e de suas graves conseqüências, estima-se que 85%

dos pacientes não são diagnosticados (8, 9). Cintra e cols. (10) afirmam que uma

explicação parcial para o subdiagnóstico é a baixa utilização de inquéritos de

investigação dos distúrbios do sono na prática clínica. Partindo-se da grande

necessidade de melhorar a capacidade de diagnóstico ambulatorial do risco para

AOS e ainda, direcionar para a polissonografia indivíduos com reais chances de

apresentarem distúrbios do sono, a avaliação de sintomas e sinais clínicos

apresenta considerável relevância.

15

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS)

A Apnéia Obstrutiva do Sono pode ser definida como a redução ou cessação

completa do fluxo aéreo respiratório causadas por colapso intermitente das vias

respiratórias, apesar da manutenção dos esforços respiratórios (11, 12). Durante

episódios de AOS o indivíduo sofre hipoxemia, ronco alto e microdespertares

recorrentes que restauram a respiração e a oxigenação sanguínea. O ronco e os

microdespertares fragmentam o sono favorecendo o aparecimento dos sintomas

clássicos como a sonolência diurna excessiva, sensação de sono não-reparador,

redução da capacidade de concentração e fadiga (11).

As vias aéreas superiores (VAS) são divididas em quatro subsegmentos

anatômicos, que são: nasofaringe, entre as narinas e o palato duro; velofaringe ou

orofaringe retropalatal, entre o palato duro e o palato mole; orofaringe, que se

estende do palato mole até a epiglote; e hipofaringe, que se estende da base da

língua até a laringe (13). A porção que comumente sofre colapso compreende os

três últimos subsegmentos. A ausência de ossos ou cartilagens nestas estruturas faz

com que a sua luz se mantenha pérvia por ação de músculos, os quais ativamente

constringem e dilatam o lúmen das VAS. Durante o sono, ocorre relaxamento destes

músculos o que predispõe ao colapso das VAS. O menor calibre das VAS durante a

vigília é encontrado na orofaringe retropalatal, o que faz deste ponto um local

potencial para fechamento durante o sono. No entanto, a obstrução pode ocorrer em

qualquer dos quatro subsegmentos, de forma simultânea ou seqüencial (13).

A polissonografia (PSG) é o atual exame “padrão ouro” de investigação para

diagnóstico da AOS (14, 15). Diversos estudos utilizam a PSG para identificar

indivíduos com apnéia obstrutiva (6, 16-18), que é caracterizada pela ocorrência de

mais de 5 eventos de apnéia ou hipopnéia no período de uma hora de sono. Um

evento de apnéia ou hipopnéia é observado quando ocorrem respectivamente

cessação ou redução no fluxo aéreo, de pelo menos 10 segundos por evento,

microdespertar e queda de 4 pontos percentuais na saturação do oxigênio (11, 14).

O Índice de Apnéia/Hipopnéia (IAH) classifica a AOS como leve (> 5 a < 15

eventos), moderada (> 15 a < 30 eventos) e grave (> 30 eventos) de acordo com o

número de eventos respiratórios por hora (11).

16

A AOS é um problema de saúde pública e frequentemente é

subdiagnosticada (15, 19-22). Young et al. (9) sugeriram em seu estudo que menos

de 10% dos indivíduos com AOS clinicamente significativa foram identificados em

consultórios médicos. Drager et al. (23) mostraram que um grupo de pacientes

portadores de AOS associada a Síndrome Metabólica; que envolve hipertensão,

diabetes, dislipidemias, obesidade central, dentre outros fatores; apresentou baixa

prevalência de sonolência excessiva diurna o que favoreceu o subdiagnóstico.

Nos Estados Unidos da America, um em cada quatro indivíduos acima dos 18

anos apresenta risco aumentado para AOS, considerando-se o questionário de

Berlim como instrumento de rastreamento (24). Young et al. (25) estimaram a

prevalência da síndrome da apnéia obstrutiva do sono entre os americanos (SAOS).

Cerca de 24% dos homens e 9% das mulheres apresentam o problema. A SAOS

envolve não só o diagnóstico por polissonografia, mas também sinais e sintomas.

Diversos estudos de outros países mostraram a prevalência da AOS, identificada por

polissonografia (Tabela 1).

Tabela 1: Estudos de prevalência da Apnéia Obstrutiva do Sono.

Prevalência

Local Primeiro autor N Método Diagnóstico Homens Mulheres

Estados Unidos Young 602 Polissonografia 4% 2%

Bixler 1741 Polissonografia 3,9% 1,2%

Austrália Bearpark 485

Sistema de

monitoramento

portátil – MESAM IV

3,1% -

Índia Udwadia 250 Polissonografia 7,5% 4,5%

China Ip 258 Polissonografia 4,1% 2,1%

Korea Kim 457 Polissonografia 4,5% 2,3%

Adaptado de Punjabi et al. (26)

Um estudo brasileiro recente (7) encontrou uma prevalência de 32,8% dos

indivíduos com AOS no Estado de São Paulo. Outro estudo realizado com 113

trabalhadores de turnos alternantes encontrou uma prevalência de 9% de AOS e

27,5% dos indivíduos com sintomas clínicos para algum tipo de desordem do sono

(27).

A Apnéia Obstrutiva do Sono não tratada pode contribuir para o

desenvolvimento ou progressão de outras desordens. Estudos têm demonstrado a

17

relação existente entre apnéia do sono e Hipertensão Arterial Sistêmica,

independente de outros fatores como idade, sexo, tabagismo e alcoolismo (15, 28,

29). Outros afirmam ainda que a apnéia obstrutiva, mesmo quando em níveis leves e

moderados, contribui para agravar o risco e a gravidade das DCV (15, 30, 31). Sabe-

se que o diabetes melitus tipo II (DMII) e a AOS estão presentes em pacientes

portadores de Doenças Cardiovasculares e portanto acredita-se que eles estejam

relacionados (31, 32). Um estudo (32) encontrou prevalência de 5,4% de distúrbio

respiratório em pacientes diabéticos comparada a 2,5% entre os não diabéticos. As

dislipidemias (26) também são citadas como fator presente entre os indivíduos

apnéicos. Ip et al. (33) encontraram concentrações significativamente aumentadas

de triacilglicérois entre portadores de AOS, quando comparados à controles. Mesmo

indivíduos que não possuem indícios evidentes de DCV, apresentam sinais precoces

de aterosclerose quando são portadores de AOS grave (34, 35).

Acidentes de trânsito e de trabalho são também consequências da AOS

comumente descritas pela literatura assim como redução do rendimento físico e

mental (15). Tais conseqüências são observadas em trabalhadores de turnos

alternantes tendo como causa a privação do sono, comum nestes indivíduos (36).

18

2.2 AOS e Trabalho em Turnos Alternantes

O trabalho em turnos alternantes pode ser definido como a participação de

vários grupos de trabalhadores em períodos de trabalho alternados no sentido de

manter a produtividade e atendimento à demanda por 24 horas (37). Em detrimento

dessa alternância, os indivíduos não apresentam horário fixo diário de início e

término de suas atividades.

Esse tipo de esquema de trabalho vem tornando-se cada vez mais frequente

por razões tecnológicas e econômicas e em função do atendimento à sociedade

moderna. Cada vez mais aumentam as demandas da população e a necessidade de

criação de postos de trabalho em turnos noturno e irregular, também chamado de

turnos rotativos ou turnos alternantes.

Cerca de 20% de todos os empregados de países industrializados trabalham

em esquemas de turnos alternantes ou durante a noite (38). Embora o trabalho em

turnos seja visto por muitos como solução para a necessidade de manutenção de

atividades durante 24 horas, essa organização do trabalho conflita-se com os ritmos

biológicos do indivíduo, dos familiares e com aqueles da comunidade, originando

prejuízos à saúde e vida social dos trabalhadores (39, 40).

O esquema de trabalho em turnos alternantes pode estar associado a hábitos

alimentares incorretos (41), sedentarismo (41, 42), aumento de peso e

desenvolvimento de fatores de risco cardiometabólicos (43-45). Estudo realizado por

Silveira et al. (46) comparou trabalhadores de turno diurno fixo àqueles com turnos

alternantes. Encontraram cerca de 30% mais excesso de peso entre os

trabalhadores de turnos alternantes e também 30% mais relatos de ronco, sintoma

clássico da AOS.

Estudos mostram a ligação entre trabalho em turnos alternantes e a

incidência de DCV e síndrome metabólica (47-49). Um deles, publicado por Fujino

et al. (48) utilizando dados referentes ao Japan Collaborative Cohort Study for the

Evaluation of Cancer Risk (JACC Study), mostrou que indivíduos envolvidos em

trabalhos de turnos alternantes apresentaram um aumento de 1,6 vezes no risco

para doenças do sistema circulatório quando comparados a trabalhadores de turno

diurno. Apresentaram ainda risco 2,32 vezes maior de morte por cardiopatia

isquêmica, sendo que o trabalho em turno noturno fixo não mostrou associação à

morte pelo mesmo motivo. A incidência de síndrome metabólica foi de 9% entre

19

enfermeiros de turno contra 1,8% entre aqueles com trabalho diurno, no estudo de

Pietroiusti et al (47). Além disso, um dos preditores para a ocorrência de síndrome

metabólica foi a exposição ao trabalho em turnos.

Citam-se na literatura várias consequências decorrentes do trabalho em

turnos alternantes, incluindo redução da qualidade geral da saúde, vida social

conturbada, redução e perturbação do sono e desalinhamento dos sistemas de

temporização circadianos (50, 51). A associação entre a fragmentação do sono e a

ruptura dos sistemas circadianos (52), traz conseqüências deletérias para a saúde

como desordens digestivas, HAS (28), insuficiência cardíaca congestiva (31),

acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana (53-55) além das doenças

relacionadas ao sono (56). Sendo assim, a AOS torna-se ainda mais grave para

trabalhadores de turnos, pois os episódios de hipóxia provocam microdespertares

(11) piorando o quadro de privação do sono (52).

Algumas desordens do sono que desencadeiam impactos à saúde do

trabalhador incluem sonolência, insônia (39), AOS, e a desordem do sono do

trabalhador de turno (57). Indivíduos com AOS relatam maior dificuldade de

concentração e aprendizado e altas taxas de acidentes (58-60). Motoristas com AOS

apresentam 15 vezes mais chances de sofrer um acidente de trânsito ocasionado

por fatores que prejudicam a consciência, como a sonolência (61). Estudo realizado

por Swanson et al., (57) com dados do Sleep in America Poll de 2008, encontrou

uma prevalência de 37% de risco para qualquer desordem do sono em

trabalhadores de turnos. Tais indivíduos apresentaram mais desfechos negativos

decorrentes do trabalho quando comparados àqueles sem risco para desordens e

maior comprometimento da produtividade e da segurança. Além disso, trabalhadores

de turnos estão mais susceptíveis ao estresse social, descontentamento com o

trabalho e redução da qualidade do sono (40).

A determinação da dimensão do risco do trabalhador em desenvolver apnéia

obstrutiva do sono passa pela avaliação de alguns fatores de risco, dentre eles estão

idade avançada, sexo masculino, tabagismo, etilismo, sedentarismo e obesidade.

20

2.3 Fatores de Risco para Apnéia Obstrutiva do Sono

2.3.1 Idade

Diversos estudos mostram que a frequência de Apnéia Obstrutiva do Sono

aumenta com o avanço da idade (6, 7, 13, 62, 63). Pesquisas epidemiológicas

indicaram que cerca de 50% dos adultos com mais de 65 anos apresentam algum

sintoma crônico relacionado ao sono (64). Estudo realizado na cidade de São Paulo

(7) encontrou aumento da frequência de indivíduos com a apnéia obstrutiva à

medida que a população envelhecia. Neste mesmo estudo, os pesquisadores

afirmam que a idade foi fator de forte e independente associação com a AOS.

Shinohara et al. (65) afirmaram em seu estudo que o grupo com AOS tende a ser

mais velho que o grupo sem AOS.

Martin et al. (66) mostraram que o calibre das VAS diminui com o aumento da

idade. Tal afirmação poderia explicar o acréscimo na prevalência da apnéia

obstrutiva ligado ao envelhecimento.

Existem controvérsias sobre o motivo pelo qual a AOS é mais prevalente

entre idosos do que em indivíduos de meia idade. Acredita-se que possam existir

diferenças na etiologia da apnéia obstrutiva nas diferentes faixas etárias (21).

2.3.2 Sexo

Tem sido reconhecido mundialmente que homens têm maior vulnerabilidade

para a AOS. A apnéia obstrutiva é de 2 a 4 vezes mais prevalente entre eles (7, 22,

67) e pode chegar a 8 vezes em estudos clínicos (26).

A predisposição masculina para a AOS tem sido atribuída a diferenças

anatômicas entre os sexos, propriedades funcionais das vias aéreas superiores e

resposta ventilatória aos despertares (68). As diferenças anatômicas podem sofrer

influência da atividade hormonal pelo fato da doença ser mais prevalente entre

mulheres pós-menopausa e homens. Sendo assim, acredita-se que a progesterona

atuaria como fator de proteção para a apnéia (67). Martin et al. (66) mostraram que

as mulheres apresentam maior tônus do músculo genioglossal sugerindo maior

capacidade de proteção contra o colapso das vias aéreas na posição de decúbito

dorsal. Administração de progesterona exógena foi associada a uma melhora na

21

ventilação durante o sono de homens e mulheres com apnéia. Também o estrógeno

pode estar envolvido na proteção contra a apnéia obstrutiva por reduzir os níveis

plasmáticos de interleucina-6 que está aumentada nos apnéicos (67). Explica-se,

portanto, o fato de que mulheres pré-menopausa apresentam menor Índice de

Apnéia/Hipopnéia por sofrerem ação de dois mecanismos protetores (13).

Além dos hormônios femininos, outro hormônio importante é a testosterona.

Ela pode ser responsável pela AOS, pois tem sido associada a aumento da

colapsabilidade das vias aéreas superiores (69).

Outra possibilidade de explicação é em relação ao acúmulo de tecido adiposo

visceral. Ele é maior entre os homens que entre mulheres, tanto em pré quanto em

pós-menopausa, ambos com uma mesma circunferência da cintura (CC) (70). Foi

mostrado que indivíduos com AOS apresentam maior área da gordura visceral que

aqueles sem a apnéia obstrutiva (65). De acordo com Li et al., (63) a medida que

aumentou a obesidade abdominal, mensurada pela circunferência da cintura, maior

foi a prevalência de indivíduos com AOS e foi também claramente maior entre os

homens.

2.3.3 Tabagismo

O tabagismo tem sido frequentemente mencionado como fator de risco para a

AOS. Dados do Wisconsin Sleep Cohort Study mostraram que fumantes têm uma

chance cerca de 4 vezes maior de desenvolver desordens respiratórias do sono

quando comparados a não-fumantes (71). Kashyap et al. (72) encontrou prevalência

de 35% de AOS entre os fumantes crônicos comparados a apenas 18% entre os

não-fumantes.

Mecanismos citados pela literatura pelos quais o tabagismo afetaria a AOS

seriam aumento da instabilidade do sono e inflamações nas vias aéreas (21). O

aumento da instabilidade do sono pode ser causado pelo estímulo da nicotina para

liberação de vários neurotransmissores que participam da regulação do ciclo sono-

vigília (73). A nicotina auxilia a manutenção do tônus muscular das VAS. Fumantes

experimentam um “efeito rebote” causado pela redução da nicotinemia durante o

sono, no qual o incremento na manutenção do tônus muscular é revertido devido a

abstinência (71, 74).

22

Sintomas causados por baixa qualidade do sono durante a noite, incluindo

sono não-reparador, dificuldade de acordar pela manhã e subsequente sonolência

diurna excessiva foram mais frequentes em fumantes que nos não fumantes (75).

2.3.4 Etilismo

A ingestão de álcool antes de dormir pode estar relacionada a um aumento da

colapsabilidade das Vias Aéreas Superiores precipitando apnéias obstrutivas

durante o sono (26). Estudos anteriores demonstraram que o consumo de álcool

pode induzir eventos apnéicos em indivíduos não-apnéicos (76, 77) ou prolongar

esses eventos, piorando a severidade da hipoxemia em apnéicos (78-80). Até

mesmo o consumo leve de álcool pode reduzir o tônus muscular das VAS

favorecendo a apnéia (81, 82). Homens com consumo habitual de álcool são mais

susceptíveis a AOS de moderada a grave quando comparados àqueles que não

consomem. O incremento de uma dose de bebida alcoólica por dia foi associada ao

aumento de 25% na chance de desenvolver a AOS (81).

O mecanismo pelo qual o etanol induz o colapso da faringe ainda não está

bem esclarecido (26). Estudos experimentais indicaram que o álcool provocaria

uma hipotonia dos músculos da orofaringe (83, 84).

2.3.5 Obesidade e Sedentarismo

Em 1956 a Apnéia Obstrutiva do Sono foi reconhecida como a doença da

obesidade e da hipoventilação: a síndrome de Pickwick (85). A influência da

obesidade sobre a AOS toma adicional importância com a alarmante taxa de ganho

de peso entre adultos, especialmente em países industrializados (86). Dentre os

fatores que predispõe o indivíduo a AOS, o excesso de gordura corporal se destaca

(87).

A atual pandemia da obesidade poderá aumentar a prevalência de AOS

futuramente (20). Diversos estudos têm demonstrado o aumento da prevalência de

AOS associada ao excesso de peso (6, 17, 67). Dados de estudos longitudinais (26)

mostraram que um aumento na massa corporal está relacionado a uma elevação

gradual na prevalência da AOS ou aumento de sua severidade.

23

A prevalência da apnéia obstrutiva em indivíduos obesos, estimada por

estudos populacionais, varia entre 7% e 36% (86). Na obesidade grau IV, definida

pelo Índice de Massa Corporal (IMC) > 40 kg/m², a prevalência de AOS está entre

40% e 90% (15). Evidências mostram que incrementos no peso corporal levam

indivíduos portadores de apnéia do sono leve a desenvolverem níveis moderados e

graves. Ao contrário, redução de peso foi associada à diminuição da severidade da

apnéia obstrutiva e da chance de desenvolvê-la (88).

A restrição ou privação do sono cresceu no último século pelo aumento da

prevalência do trabalho em turnos e o desenvolvimento do entretenimento 24 horas

com a internet e canais de televisão a cabo (55). A AOS provoca fragmentação do

sono e, portanto, encurtamento do tempo de sono (86). Evidências apontam a

privação do sono como fator de risco para o ganho de peso (89) por provocar

cansaço, reduzindo as horas de atividade física (90).

Estudos mostram que a atividade física pode induzir reduções na gravidade

de desordens respiratórias do sono com e sem concomitante perda de peso

associada (91, 92). Li et al. (63) encontraram maior prevalência de apnéia do sono

em indivíduos que não praticavam nenhuma atividade física de lazer. Num estudo de

Moreno et al. (42) a atividade física funcionou de forma independente como fator de

proteção contra a AOS.

A diminuição das horas de sono parece exercer efeitos neurohormonais que

aumentam a ingestão calórica (41) por elevar a produção de grelina e diminuir a

produção de leptina (89). A leptina e a grelina atuam como sinais periféricos que

contribuem com a regulação central da ingestão alimentar. A leptina, hormônio

produzido pelos adipócitos, fornece informações sobre o status energético para

centros regulatórios hipotalâmicos (93) e sua função é promover a saciedade. A

grelina é um peptídeo produzido predominantemente pelo estômago também

responsável pela regulação do balanço energético, porém estimulando o apetite

(94).

A duração do sono desempenha um importante papel na regulação dos níveis

de grelina e leptina e sua variação diurna (41, 89, 95). Homens jovens tiveram

redução de 18% na secreção de leptina e aumento de 28% na secreção de grelina

quando submetidos à redução do tempo de sono de 10 para 4 horas. Além disso, a

redução do tempo de sono foi associada significativamente a aumento de 24% nas

taxas de fome e 23% do apetite para todas as classes de alimentos (95). Tem sido

24

proposto que indivíduos portadores de desordens respiratórias do sono têm mais

resistência à leptina do que é comumente vista em obesos. Aumentos na resistência

à leptina e à insulina, como ocorrem nas desordens respiratórias do sono, podem

perpetuar a obesidade (86). Já que a obesidade é um fator de risco independente

para a AOS, como já foi dito, ocorrerá um ciclo repetitivo de causa e efeito,

mantendo a apnéia obstrutiva em curso.

Os sistemas de temporização circadianos são regulados por fatores externos,

chamados de temporizadores ou arrastadores, como o ciclo claro/escuro, atividades

sociais incluindo os horários das refeições e mudanças na temperatura ambiente

(12). A rotina alimentar do indivíduo norteia a produção de hormônios, secreção de

enzimas digestivas, digestão e absorção de alimentos. Modificações dessa rotina, na

secreção e motilidade gastrointestinais, são conseqüências importantes para o

indivíduo, especialmente trabalhadores de turnos alternantes, constantemente

sujeitos a tais modifições (96). Observa-se, portanto, aumento na produção de

grelina, redução na produção de leptina e, finalmente, ingestão alimentar excessiva

culminando em alta deposição de gordura corporal (95, 97). Soma-se a isso o fato

de que estes indivíduos costumam apresentar preferência por alimentos ricos em

carboidratos simples e gorduras contidos em lanches rápidos e snacks (97, 98).

25

2.4 AOS e Indicadores de Adiposidade Corporal

Indicadores de adiposidade corporal são as diversas medidas corporais que

indicam a quantidade de tecido adiposo presente no organismo em sua totalidade ou

em algum de seus compartimentos: membros superiores, tronco, abdome e

membros inferiores. Entre os indicadores de adiposidade corporal estão inseridas as

medidas antropométricas (dobras cutâneas, circunferências, peso e altura) e as de

composição corporal por compartimento, como as mensuradas por bioimpedância

elétrica (99).

As medidas antropométricas são amplamente utilizadas tanto na prática

clínica quanto em estudos populacionais e pesquisas de campo por sua praticidade,

fácil mensuração e baixo custo, além de razoável confiabilidade quando executado

com técnica adequada (99).

A bioimpedância elétrica é um dos métodos mais recentes para determinação

da composição corporal. Caracteriza-se pela passagem de uma corrente elétrica

alternante que flui entre dois eletrodos pelos compartimentos corporais. A avaliação

da composição corporal por meio dos resultados da bioimpedância baseia-se no fato

de que os tecidos com elevado teor de água e de eletrólitos (músculos, ossos,

órgãos e vísceras) apresentam elevada capacidade de condução elétrica, ao passo

que os tecidos com baixas quantidades de água (tecido adiposo) apresentam alta

resistência à passagem de corrente (100). A avaliação por bioimpedância elétrica da

composição corporal é um método financeiramente menos acessível que o

antropométrico, porém apresenta melhor sensibilidade e especificidade para

mensurar os tecidos corporais (101-104).

O tipo de distribuição do tecido adiposo visto em indivíduos com excesso de

peso e desordens respiratórias do sono leva a hipótese de que a circunferência do

pescoço (CP) e a relação cintura-quadril (RCQ) aumentados são fortes preditores

para a AOS (22, 29, 105, 106). Estudo realizado por Mortimore, et al. (107)

demonstrou que pacientes não-obesos com AOS apresentaram maior acúmulo de

gordura adjacente às estruturas do trato respiratório superior quando comparados a

indivíduos controle de mesma idade e IMC. Davies et al. (105) encontraram 87% de

sensibilidade e 79% de especificidade para a CP em predizer a AOS. Tanto a CP

quanto a Relação Pescoço Altura (RPA) são medidas alternativas para o acúmulo de

26

tecido adiposo ao redor das VAS. Dancey et al. (108) observaram aumento do

número de eventos de apnéia por hora, à medida que a RPA aumentava.

A RCQ, um dos índices que definem a obesidade central, foi associada a

desordens respiratórias do sono no estudo de Peppard, et al (88). Ip et al. (33)

afirmam que a RCQ, como indicador de obesidade central, é bom preditor para AOS.

Subramanian et al. (109) encontraram associação da RCQ e AOS em homens, ao

contrário de mulheres.

Estudo realizado por Young et al. (22) mostrou que a circunferência da cintura

(CC), também indicador de obesidade central, e o índice de massa corporal (IMC)

estão independentemente associados a AOS grave. IMC e CC, ajustados para a

idade, foram bons preditores de gordura abdominal e visceral (110). No estudo de Li

et al. (63) a prevalência de AOS aumentou linearmente à circunferência da cintura.

Estudos que utilizam circunferências, como a CC e a Relação Cintura/Altura

(RCA), têm sido valorizados, pois identificam adultos com padrão central de

obesidade, que estão sob alto risco de desenvolver diversos distúrbios relacionados

ao excesso de adiposidade, dentre eles a AOS (111). A RCA foi considerada boa

preditora antropométrica de gordura intra-abdominal (112).

A obesidade visceral está associada mais frequentemente com a AOS do que

outras formas de obesidade (113). A área de tecido adiposo visceral (AGV), que

pertence ao grupo de indicadores da obesidade central (88), foi significativamente

maior no grupo de homens com AOS quando comparado ao grupo sem AOS no

estudo de Shinohara et al. (65). A razão entre tecido adiposo visceral e tecido

adiposo total também foi maior entre os homens com AOS em relação aos sem

AOS. O grupo de indivíduos sem AOS apresentou maior área de tecido adiposo

subcutâneo e menor AGV, mostrando uma possível relação de causa entre acúmulo

de gordura visceral e risco para AOS (65). Ogretmenoglu et al. (114) observaram

alta correlação entre AGV e AOS.

A adiposidade do tronco apresenta associação com a presença de dois ou

mais fatores de risco cardiometabólicos em ambos os sexos (115). Tais fatores de

risco estão comumente associados à AOS. A adiposidade dos braços aumentada

entre os homens não apresentou associação com risco aumentado de apresentar

dois ou mais fatores de risco cardiometabólicos. Além disso, adiposidade aumentada

nas pernas foi associada a risco reduzido para desenvolver dois ou mais fatores de

risco cardiometabolicos, podendo ser considerada um fator de proteção (115).

27

Não só o acúmulo de tecido adiposo na região abdominal, mas generalizado

está associado à AOS (65, 114, 116). O Percentual de Gordura Corporal Total

(%GC) exerce influência sobre outras comorbidades que fazem parte da síndrome

metabólica e é uma medida mais precisa que o IMC para avaliar gordura corporal

total (117, 118).

Sendo assim, estudos mostram que o excesso de peso corporal causado pelo

acúmulo excessivo de gordura central e generalizado está associado à AOS. A

presença de obesidade central e AOS proporciona risco ao indivíduo como resultado

do efeito mecânico sobre as VAS, além de suas implicações vasculares (33). Tanto

o trabalho em turnos alternantes quanto a AOS levam a comprometimento na

organização do ciclo sono/vigília e privação do sono culminando em desalinhamento

dos sistemas de temporização circadianos, modificação na sinalização endócrina da

fome e, finalmente, ganho de peso. Forma-se, então, um ciclo de repetição de causa

e efeito, que com o subdiagnóstico, traz conseqüências perigosas para o

trabalhador.

28

2.5 Indicador de Rastreamento da AOS - Questionário de Berlim

Poucos programas de saúde pública no mundo têm utilizado a polissonografia

para diagnóstico da AOS por tratar-se de um procedimento que demanda tempo e

recursos financeiros (15). A adoção de instrumentos de rastreamento indiretos

possibilita a seleção daqueles indivíduos que apresentam risco efetivo para

surgimento e agravo da AOS. Essa estratégia visa otimizar o diagnóstico, reduzindo

o efeito da morbimortalidade associada.

Entre os instrumentos de rastreamento, o questionário de Berlim é utilizado

para definir o risco de desenvolver AOS por avaliar sintomas e sinais que fazem

parte do diagnóstico da mesma. Apresenta questões sobre o comportamento do

ronco, sonolência diurna excessiva, presença de hipertensão e obesidade (119). Ele

é capaz de fornecer informações que favorecem o reconhecimento da AOS

direcionando o diagnóstico. É um instrumento de screening, de baixo custo, não

invasivo e de fácil aplicabilidade que categoriza os indivíduos como em alto ou baixo

risco para desenvolver a apnéia obstrutiva (119). Segundo Netzer et al. (119),

apresenta 97% de sensibilidade quando avalia indivíduos com AOS de moderada a

grave. Outro estudo que avaliou pacientes hipertensos brasileiros também encontrou

boa sensibilidade (93%) para o instrumento (23). Indivíduos classificados com risco

aumentado para AOS pelo Questionário de Berlim apresentaram chance 8 vezes

maior de realmente sofrer de apnéia, independente de outros fatores (23). Diversos

estudos têm avaliado a prevalência de alto risco tanto no mundo, quanto no Brasil.

Netzer et al. (119) encontraram prevalência de 35,8% de alto risco para AOS

entre os americanos e 26,3% entre os europeus. Hiestand et al. (24) em estudo com

1506 americanos, encontraram prevalência de alto risco de 19% entre indivíduos de

18 a 29 anos, 25% entre os de 30 a 49 anos e 33% entre os de 50 a 64 anos. Estes

dados mostram a tendência de aumento do alto risco com a idade, similar àquela

encontrada quando o diagnóstico é feito por polissonografia. Entre os indivíduos com

idade maior que 30 anos, mais homens (31%) que mulheres (21%) foram

identificados com risco aumentado para AOS (24). Neste mesmo estudo, a

obesidade foi capaz de predizer efetivamente alto risco para a apnéia obstrutiva,

pois 59% dos obesos encontravam-se nessa categoria.

Estudos brasileiros apresentam prevalências semelhantes, porém menores

que as americanas. Moreno et al. (42), em estudo com 10.101 motoristas de

29

caminhão, encontrou prevalência de 26,1% de risco aumentado para AOS. Outro

estudo realizado por Moreno et al. (120) mostrou que entre os indivíduos obesos,

61,8% apresentavam alto risco para a apnéia obstrutiva. Lemos et al. (121) também

avaliando motoristas de caminhão, encontraram um percentual de 11,5% de alto

risco para AOS. Neste último estudo, a maioria (63,6%) dos indivíduos apresentava

excesso de peso e desses, 16,5% pertenciam à categoria de alto risco para AOS.

30

2.6 Justificativa

Estudos envolvendo a avaliação do risco de desenvolver a AOS entre

trabalhadores de turnos alternantes e sua relação com indicadores de adiposidade

corporal são escassos na literatura. O diagnóstico e tratamento da AOS são de

grande importância para o trabalhador na tentativa de melhorar a qualidade de vida,

reduzir o absenteísmo e a morbimortalidade. Sabe-se que a polissonografia é um

procedimento que demanda tempo e recursos financeiros, sendo por isso pouco

disponível à maioria da população. Assim, instrumentos de screening e indicadores

de adiposidade corporal possibilitam a triagem, formulação de indicadores para o

diagnóstico e definição do risco para AOS. Além disso, esses instrumentos têm

custo razoável e podem ser executados facilmente em consultório.

Diante disso, justifica-se a necessidade do presente estudo, pois o mesmo

pretende investigar a relação existente entre indicadores que definem adiposidade

corporal e o alto risco para a apnéia obstrutiva do sono.

Hipótese principal:

Trabalhadores de turnos alternantes com adiposidade corporal elevada têm

maiores chances de apresentarem alto risco para AOS que trabalhadores com

adiposidade corporal adequada.

31

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Relacionar o risco aumentado para AOS à adiposidade corporal de

trabalhadores de turnos alternantes de uma mineradora.

3.2 Objetivos Específicos

1. Descrever a frequência de risco para apnéia obstrutiva sono (AOS);

2. Avaliar a confiabilidade interna do questionário de Berlim;

3. Determinar a relação existente entre os indicadores de adiposidade corporal,

fatores de risco para AOS e alto risco para AOS.

32

4 METODOLOGIA

4.1 Desenho de Estudo e Amostra

Estudo de desenho transversal realizado com trabalhadores de turnos

alternantes, adultos do sexo masculino. Todos eram funcionários de 4 minas

situadas no município de Mariana, região dos Inconfidentes, Minas Gerais,

motoristas de máquinas de extração do minério de ferro. Trabalham em regime de

turnos de revezamento (alternantes), com rotação no sentido horário (manhã/ tarde/

noite), sendo 6 horas de trabalho e 12 horas de descanso, 36 horas consecutivas de

folga por semana, totalizando uma jornada de trabalho semanal de 36 horas. Os

indivíduos deste estudo são provenientes de uma população de 952 trabalhadores

selecionados para o “Projeto Manejo da Fadiga e Risco Cardiometabólico”.

Devido à recusa, folgas, férias programadas pela mineradora e afastamento,

26,4% dos trabalhadores inicialmente selecionados não foram incluídos na pesquisa.

A primeira etapa do estudo foi então, realizada com 701 indivíduos. Após essa

etapa, os trabalhadores foram convocados para uma segunda etapa, porém, pelos

mesmos motivos, 25,2% (177) não foram incluídos nesta etapa (Figura 1). As perdas

desde a seleção dos trabalhadores até a amostra final de trabalhadores não

apresentaram diferença em relação ao grupo inicial de acordo com idade e índice de

massa corporal (Apêndice 1).

33

Figura 1: Fluxograma do processo amostral.

Todos os indivíduos selecionados foram devidamente informados sobre os

objetivos da pesquisa, as etapas a serem realizadas e os riscos e benefícios de sua

participação. Aqueles que concordaram em participar do estudo assinaram termo de

consentimento livre e esclarecido. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal de Ouro Preto.

4.2 Definição do Risco para AOS

O questionário de Berlim, previamente descrito (119), foi utilizado para

categorizar os indivíduos como em alto ou baixo risco para a AOS (anexo 1). Este

questionário baseia-se em três categorias de sintomas: a primeira está relacionada

ao ronco e é composto por 5 perguntas. O indivíduo será classificado como positivo

nesta categoria se apresentar 2 ou mais respostas relevantes. A segunda apresenta

3 questões relativas a sonolência diurna excessiva. Também será classificado como

positivo aquele indivíduo que obtiver 2 ou mais respostas positivas. A terceira

categoria avalia história de HAS e obesidade (IMC > 30 kg/m²). Qualquer uma

dessas duas características presentes torna o indivíduo positivo para a categoria 3.

Por fim, 2 ou mais dessas 3 categorias positivas classifica o trabalhador como em

alto risco para desenvolver a apnéia obstrutiva do sono.

34

4.3 Procedimentos

A coleta de dados foi feita entre os meses de junho de 2011 e maio de 2012,

em duas etapas. A primeira etapa foi realizada em ambulatório dentro da mineradora

onde os participantes foram submetidos à entrevista por equipe previamente

capacitada. Nessa entrevista foram avaliados dados sobre o perfil sócio-demográfico

(idade, estado civil, escolaridade e tempo de trabalho em turnos alternantes), fatores

comportamentais (prática de atividade física, consumo de álcool e tabaco) e uso de

anti-hipertensivos. Além disso, os trabalhadores receberam o questionário de Berlim

impresso para que fosse respondido no domicílio e devolvido aos pesquisadores

posteriormente.

A segunda etapa foi efetuada em consultórios e laboratórios da Escola de

Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto. Os indivíduos também foram

submetidos à entrevista nesta etapa onde avaliou-se alguns dos principais sintomas

da apnéia obstrutiva (ronco, paradas respiratórias durante o sono, sonolência ao

acordar e sonolência durante o dia). Essa avaliação de sintomas por meio de

entrevista serviu para comparação com as respostas dadas aos mesmos sintomas

avaliados de forma autorreferida pelo questionário de Berlim. Após entrevista foi

realizada a coleta de dados antropométricos, de composição corporal por

compartimento e aferição da pressão arterial. Utilizou-se nesta pesquisa as medidas

antropométricas Índice de Massa Corporal (IMC), Circunferência da Cintura (CC),

Circunferência do Pescoço (CP), Relação Cintura/Quadril (RCQ), Relação

Cintura/Altura (RCA), Relação Pescoço/Altura (RPA) e as medidas de composição

corporal por compartimento Percentual de Gordura Corporal (%GC), Gordura

Visceral em Área (AGV), Massa de Gordura do Tronco (MGT) Massa de Gordura

dos Membros Inferiores (MGMI).

Abaixo estão descritos os procedimentos adotados para aferição e

classificação dos parâmetros utilizados na pesquisa.

35

4.3.1 Fatores comportamentais

4.3.1.1 Atividade Física

O questionário International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) (123) foi

utilizado para avaliar o nível de atividade física, na sua versão 8, forma longa,

composto de 27 perguntas, que avalia atividades físicas em situações de trabalho,

transporte, atividades domésticas e lazer (Anexo 2). Este instrumento foi validado no

Brasil por Matsudo et al., 2001 (124) e foi aplicado na forma de entrevista face a face

para minimizar problemas com entendimento e interpretação das questões.

Para categorizar os indivíduos segundo os níveis de atividade física referidos

foi feita uma adaptação do consenso preconizado pelo Centro de Estudos do

Laboratório de Atividade Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS) e o do Centers

for Disease Control and Prevention (CDC) (125), que considera os critérios de

freqüência e duração. Os indivíduos foram classificados em 3 categorias:

Ativo: indivíduo que refere realizar 150 ou mais minutos por semana de

atividade física.

Insuficientemente Ativo: indivíduo que refere realizar entre 11 e 149 minutos

de atividade física por semana;

Inativo: indivíduo que refere realizar 10 ou menos minutos de atividade física

por semana.

4.3.1.2 Etilismo

O consumo de álcool foi mensurado utilizando-se o Alcohol Use Disorders

Identification Test- AUDIT, instrumento desenvolvido pela World Health Organization,

2001 (126) (Anexo 3). Este questionário é composto por dez questões, contendo

perguntas com respostas fechadas de múltipla escolha, abordando o tipo e

quantidade de bebidas alcoólicas. Cada questão possui 5 alternativas de respostas,

com pontuação de 0 a 4. O total de pontos pode variar entre 0 a 40, obtidos através

da soma de pontos atribuídos a cada pergunta. Sua classificação indica o padrão de

consumo de álcool, como demonstrado na tabela 2.

36

Tabela 2: Padrão de consumo de álcool segundo a pontuação do Alcohol Use

Disorders Identification Test

Padrão de consumo Pontos

Baixo risco ou abstêmio 0 a 7

Risco 8 a 15

Nocivo 15 a 19

Provável dependência 20 ou mais

4.3.1.3 Tabagismo

Para avaliação do tabagismo foi utilizado o Fagerstrom Test for Nicotine

Dependence (FTND) desenvolvido por Fagerstrom, 1978 (127), adaptado por

Heatherton et al., 1991 (128), traduzido por Tate & Schmitz, 1993 (129) e validado

no Brasil por Carmo & Pueyo, 2002 (130) (Anexo 4). O questionário é composto por

6 questões e fornece um escore que varia de 0 a 10 pontos. O grau de dependência

foi categorizado de acordo com o número total de pontos como mostrado na tabela

3. Os indivíduos também foram classificados em não-fumante, ex-fumante e

fumante.

Tabela 3: Grau de dependência à nicotina segundo a pontuação do teste de

Fagerstrom

Grau de dependência Pontos

Muito baixo 0 a 2

Baixo 3 e 4

Médio 5

Elevado 6 e 7

Muito elevado 8 a 10

4.3.2 Composição Corporal por Compartimento

Foi feita utilizando-se o monitor de composição corporal por impedância

bioelétrica tetrapolar InBody modelo 720® (Biospace Co. Ltd. Factory, Korea), com

capacidade de 250 kg e precisão de 100 g. Este equipamento fornece peso corporal

total; água corporal total, intra e extracelular em litros; proteínas corporais totais em

37

kg; mineral corporal total, ósseo e não ósseo em kg; tecido adiposo por

compartimento corporal em kg; massa do músculo esquelético total e por

compartimento corporal em kg; IMC; % GC; RCQ; área da gordura visceral (AGV) e

valores de impedância e reactância de cada um dos 5 compartimentos corporais.

O percentual de gordura corporal total foi classificado de acordo com

Gallagher, 2000 (131), tabela 4. A área da gordura visceral foi classificada como

aumentada quando > 92,6, seguindo o ponto de corte proposto por Seo, 2009 (132).

Para massa de gordura dos membros inferiores (MGMI) e massa de gordura do

tronco (MGT) considerou-se valores maiores ou iguais ao percentil 75 como

aumentados.

Tabela 4: Classificação do percentual de gordura corporal

Classificação %GC Homens

20 – 39 anos 40 – 59 anos

Baixo < 8% < 9%

Ideal > 8 a < 20% > 9 a < 22%

Aumentado ≥ 20 a < 26% ≥ 22 a < 27%

Muito Aumentado > 26% > 27%

Os indivíduos foram avaliados em posição ereta, descalços e com os pés

posicionados corretamente sobre os eletrodos da plataforma, segurando os

eletrodos de mão com os braços estendidos ao longo do corpo, sem tocá-lo.

Também foi exigido jejum de 8 horas, bexiga vazia, o mínimo de vestimenta e

nenhum objeto metálico próximo ao corpo. Não poderiam ter praticado nenhuma

atividade física vigorosa antes da avaliação. Todas essas orientações foram dadas

anteriormente ao dia da avaliação.

4.3.3 Antropometria

4.3.3.1 Circunferências da Cintura (CC) e Quadril ( CQ), Relação Circunferência

da Cintura/Quadril (RCQ) e Relação Circunferência d a Cintura/Altura (RCA)

A CC foi aferida no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca

(133). Já a CQ foi aferida ao nível de maior protuberância posterior dos glúteos

38

(134). Foram mensuradas com o indivíduo em posição ereta, abdome relaxado,

braços estendidos lateralmente ao longo do corpo, pés um pouco afastados e peso

igualmente distribuído entre os dois membros inferiores. Utilizou-se para todas as

circunferências fita métrica flexível e não extensível comum com precisão de 1 mm.

Para classificação da CC foram utilizados valores recomendados pela

International Diabetes Federation (133). Os indivíduos foram considerados como

portadores de obesidade central quando apresentaram valores iguais ou superiores

a 90 cm de CC.

A CQ foi utilizada para cálculo da RCQ e sua classificação foi feita de acordo

com a World Health Organization, 2000 (134), sendo valores alterados de RCQ > 0,9

para homens.

A RCA foi utilizada como indicador de adiposidade corporal por levar em

consideração a influência da altura sobre a circunferência da cintura dos indivíduos

(135). Valores maiores ou iguais a 0,50 foram considerados como alterados, de

acordo com Browning et al. (136) que propôs este ponto de corte para diversas

populações.

4.3.3.2 Circunferência do Pescoço (CP) e Relação Ci rcunferência do

Pescoço/Altura (RPA)

A CP foi obtida com a fita métrica posicionada ao nível da cartilagem

cricotireóidea, logo acima da proeminência laríngea (137). O indivíduo estava em

posição ortostática, com a coluna ereta e a cabeça no plano de Frankfurt. O valor de

referência adotado para classificar o trabalhador como em risco para apnéia

obstrutiva foi de 40 cm, de acordo com Soylu et al. (138).

A relação circunferência do pescoço/altura (RPA) foi utilizada como alternativa

à CP isolada com o objetivo de avaliar a influência da altura sobre a circunferência

do pescoço, já que é esperado que indivíduos altos tenham perímetro de pescoço

maior. Valores maiores que o percentil 75 foram considerados como alterados.

4.3.3.3 Peso

Obteve-se o peso utilizando o monitor de composição corporal por

impedância bioelétrica tetrapolar InBody modelo 720® (Biospace Co. Ltd. Factory,

39

Korea), com capacidade de 250 kg e precisão de 100 g. Ele fornece peso e outras

informações como descrito no item 3.3.2. O peso serviu para cálculo do IMC

juntamente com a altura de acordo com o item 3.3.3.5.

4.3.3.4 Altura

Mensurou-se a altura utilizando estadiômetro digital de parede calibrado da

marca Charder, modelo HM-210D® com precisão de 1 mm. A mensuração foi

realizada com os indivíduos descalços em posição ereta, pés unidos, glúteos,

ombros e calcanhares encostados à haste vertical, enquanto os braços estavam

soltos ao longo do corpo. A cabeça do indivíduo foi posicionada de modo que a parte

inferior da órbita ocular estivesse no mesmo plano do orifício externo do ouvido

(plano de Frankfurt). A leitura foi feita no milímetro mais próximo no momento em

que o esquadro móvel que acompanha a haste vertical tocou a cabeça do indivíduo

em inspiração e apnéia forçada.

4.3.3.5 Índice de Massa Corporal (IMC)

Calculou-se o IMC dividindo o peso em quilos (kg) pela altura ao quadrado em

metros (m). Sua classificação foi de acordo com valores propostos pela World Health

Organization, 1995 (139) (tabela 5).

Tabela 5: Classificação do Índice de Massa Corporal para adultos

Classificação IMC (kg/m²)

Baixo Peso <18,5

Eutrofia ≥ 18,5 e < 25

Sobrepeso ≥ 25 e < 30

Obesidade ≥ 30

40

4.3.4 Clínica

4.3.4.1 Pressão Arterial

A pressão arterial foi avaliada com esfigmomanômetro automático digital

modelo HEM705CP® (Omrom, Japão) com braçadeiras nas dimensões adequadas,

ajustadas à circunferência do braço do indivíduo. O trabalhador estava sentado,

pernas e braços descruzados e com o braço direito estendido na altura do coração.

A pressão arterial foi mensurada após repouso de aproximadamente 5 minutos, três

vezes, com um intervalo mínimo de 1 minuto entre as medidas. Os indivíduos foram

orientados a não fumar e não tomar café nos 30 minutos anteriores à aferição(140).

Além disso, também não deveriam falar durante a aferição.

A classificação da PA baseou-se nos critérios propostos pela VI Diretrizes

Brasileiras de Hipertensão (Tabela 6) (140). A utilização de medicamento

antihipertensivo também classificou o indivíduo como hipertenso.

Tabela 6: Classificação da pressão arterial sistêmica

Classificação Pressão Sistólica

(mm Hg)

Pressão Diastólica

(mm Hg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe 130–139 85–89

Hipertensão estágio 1 140–159 90–99

Hipertensão estágio 2 160–179 100–109

Hipertensão estagio 3 ≥ 180 ≥ 110

Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90

4.4 Análise Estatística

Análise descritiva foi aplicada às variáveis categóricas que descrevem a

amostra do estudo considerando frequências absoluta (n) e relativa (%) e para

variáveis contínuas utilizando-se valores de média, mediana, desvio-padrão, valores

mínimo e máximo e intervalo interquartil.

41

Para comparar as variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado de

Pearson (x²) ou Exato de Fisher quando adequado. Nível de significância de 5% foi

adotado para a detecção de diferenças entre os grupos.

A comparação das médias observadas nos dois grupos determinados pela

variável de desfecho (risco para AOS) foi feita pelo teste “t” de Student. As

premissas para utilização deste teste foram presença de distribuição normal,

definida pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, quando o valor p estimado for maior que

o nível de significância utilizado de 0,05. Para comparação entre variáveis com

distribuição não-normal foi utilizado teste U de Mann-Whitney.

O teste Kappa mensurou a concordância entre os sintomas avaliados em

entrevista e os mesmos sintomas autorrelatados no questionário de Berlim. Os

valores de Kappa (com erro padrão - EP) foram interpretados de acordo com

intervalos propostos por Landis e Koch, 1977 (141): 0,00 – 0,20: concordância

pequena; 0,21 – 0,40: concordância razoável; 0,41 – 0,60: concordância moderada;

0,61 – 0,80: concordância substancial e 0,81 – 1,00: concordância quase perfeita.

A confiabilidade interna do questionário de Berlim foi estimada utilizando-se o

coeficiente α de Cronbach que mede a correlação entre as respostas dadas a um

questionário (142). O coeficiente α acima de 0,70 indicou alta confiabilidade, de 0,69

a 0,20 confiabilidade moderada e abaixo de 0,20, baixa confiabilidade (143).

Medidas de acurácia – sensibilidade, especificidade, Índice de Youden e

Razão de Verossimilhança - foram utilizadas para verificar a habilidade do

questionário de Berlim em identificar o risco para AOS dos indivíduos na presença

de indicadores de adiposidade corporal acima dos pontos de corte propostos (144).

Quanto mais próximo de 1 o Índice de Youden, menor é a proporção total possível

de erros de classificação (o menor número de diagnósticos incorretos, falsos

negativos mais falsos positivos) (145).

A partir da regressão logística múltipla verificou-se presença de relação entre

o alto risco para AOS e as variáveis independentes (idade, fatores de risco e

indicadores de adiposidade corporal). Foram incluídas no modelo final as variáveis

que apresentarem valor p < 0,25. A presença de confusão foi esclarecida a partir da

análise bivariada entre três fatores. Permaneceram no modelo final as variáveis que

apresentaram nível de significância menor que 0,05.

A construção e análise do banco de dados foram feitas utilizando-se o

software PASW (Predictive Analytics Software, SPSS Inc., Chicago, IL) versão 17.0.

42

5 RESULTADOS

5.1 Caracterização da amostra

A presente pesquisa foi desenvolvida com os 471 trabalhadores de turnos

alternantes que compareceram à ambas as etapas descritas anteriormente e tinham

todos os dados completos. Estes indivíduos apresentaram idade entre 20 e 57 anos

e mediana de 35,00 + 6,93 anos. A maioria dos indivíduos avaliados tinha menos de

40 anos (74,5%), apresentavam grau de escolaridade médio (68,8%), estavam

casados ou em união estável (74,3%) e trabalhavam em esquema de turnos

alternantes a menos de 10 anos (82,2%) (tabela 7).

Tabela 7: Características sócio-demográficas dos trabalhadores de turnos

alternantes da região dos Inconfidentes, MG

Variável Categorias n %

Faixa Etária < 40 anos 351 74,5

> 40 anos 120 25,5

Escolaridade Até ensino médio completo 324 68,8

Técnico e superior 147 31,2

Estado Civil

Casado ou em união estável 350 74,3

Solteiro 103 21,9

Separado, divorciado, desquitado, viúvo 18 3,8

Tempo de trabalho em

turnos alternantes

Menos de 5 anos 177 37,6

5 a < 10 anos 210 44,6

> 10 a < 20 anos 62 13,2

> 20 anos 22 4,7

As variáveis que descrevem a adiposidade corporal e pressões arteriais

sistólica e diastólica encontram-se descritas na tabela 8. A média dos indicadores de

adiposidade, tais como IMC, CC, RCQ, RCA, AGV e %GC mostraram excesso de

tecido adiposo tanto na região abdominal quanto generalizado. Ao contrário, as

médias da CP, RPA e da MGMI estavam abaixo dos valores propostos para definir

excesso de gordura cervical e nos membros inferiores. Quanto à pressão arterial

43

sistólica e diastólica, as médias observadas estavam dentro do parâmetro de

normalidade.

Tabela 8: Indicadores de adiposidade corporal e pressões arteriais sistólicas e

diastólicas dos trabalhadores de turnos alternantes da região dos Inconfidentes, MG

Variável Média ou mediana + DP Mínimo-máximo

IMC (kg/m²) 26,71a 3,66 14,90-40,00

CC (cm) 91,73a 9,51 65,20-124,00

RCQ 0,90a 0,06 0,74-1,20

RCA 0,53a 0,06 0,37-0,68

AGV (cm²) 120,80a 43,58 5,00-374,30

%GC 23,46 a 6,82 3,00-44,70

MGT (kg) 10,50b 5,26 0,10-71,50

MGMI (kg) 4,90b 1,84 0,70-13,70

CP (cm) 39,37a 2,50 31,85-46,70

RPA 0,23b 0,02 0,18-0,57

PAS (mmHg) 132,16a 13,33 99-184

PAD (mmHg) 82,95a 9,16 55,00-112,50 aMédia. bMediana. IMC – Índice de Massa Corporal; CC – Circunferência da Cintura; RCQ – Relação Circunferência da Cintura/Quadril; RCA – Relação Circunferência da Cintura/Altura; AGV – Área da Gordura Visceral; %GC – Percentual de Gordura Corporal Total; MGT – Massa de Gordura do Tronco; MGMI – Massa de Gordura dos Membros Inferiores; CP – Circunferência do Pescoço; RPA – Relação Circunferência do Pescoço/Altura; PAS – Pressão Arterial Sistólica; PAD – Pressão Arterial Diastólica.

44

5.2 Prevalência dos indicadores de adiposidade corp oral e fatores de risco

para apnéia obstrutiva do sono

A obesidade foi observada em 17,6% dos trabalhadores, no entanto, o

excesso de peso corporal (IMC > 25 kg/m²) esteve presente em 67%. Assim,

também a circunferência da cintura estava aumentada em 59%; área da gordura

visceral alterada em 79,0% e percentual de gordura corporal total alterado em

70,3%. Entretanto, outros indicadores de excesso de adiposidade corporal não

apresentaram o mesmo comportamento: a RCQ esteve alterada em 43,5% e CP em

30,1%. Usando o percentil 75 de 0,24 como ponto de corte para a relação

Circunferência do Pescoço/Altura, 19,1% dos indivíduos apresentaram-se acima do

valor adotado (tabela 9).

45

Tabela 9: Prevalência dos indicadores de adiposidade corporal e Hipertensão

Arterial Sistêmica dos trabalhadores de turnos alternantes da região dos

Inconfidentes, MG

Variáveis n %

IMC (kg/m²)

< 18,5 2 0,4

> 18,5-<25 152 32,3

> 25-< 30 234 49,7

> 30 83 17,6

CC (cm)

< 90 193 41,0

> 90 278 59,0

RCA

< 0,50 147 31,2

> 0,50 324 68,8

RCQ

< 0,90 266 56,5

> 0,90 205 43,5

CP (cm)

< 40 329 69,9

> 40 142 30,1

RPA

< 0,24 381 80,9

> 0,24 90 19,1

AGV (cm³)

< 92,6 99 21,0

> 92,6 372 79,0

%GC

Baixo 7 1,5

Ideal 149 31,6

Aumentado 154 32,7

Muito aumentado 161 34,2

MGMI (kg)

< 6,3 352 74,7

> 6,3 119 25,3

MGT (kg)

< 13,5 353 74,9

> 13,5 118 25,1

HAS

Sim 185 39,3

Não 286 60,7 IMC – Índice de Massa Corporal; CC – Circunferência da Cintura; RCA – Relação Circunferência da Cintura/Altura; RCQ – Relação Cintura/Quadril; CP – Circunferência do Pescoço; RPA – Relação Circunferência do Pescoço/Altura; AGV – Área da Gordura Visceral; %GC- Percentual de Gordura Corporal Total; MGMI – Massa de Gordura dos Membros Inferiores; MGT – massa de gordura do tronco; HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica.

46

Encontram-se listados na tabela 10 os fatores de risco comportamentais para

a apnéia obstrutiva do sono, com frequências relativa e absoluta. Uma pequena

parcela (1,7%) dos avaliados apresentou dependência de média à elevada à

nicotina, no entanto, 15,7% afirmaram consumir tabaco atualmente. A prevalência de

consumo de etanol considerado de risco foi observada em 18,5% dos trabalhadores

estudados.

Em relação à prática de atividade física avaliada pelo IPAQ, 36,3% dos

indivíduos apresentou grau de atividade satisfatório.

Tabela 10: Prevalência dos fatores de risco comportamentais para apnéia obstrutiva

do sono nos trabalhadores de turnos alternantes da região dos Inconfidentes, MG

Variável n %

Grau de dependência à nicotina

Muito baixa 437 92,8

Baixa 26 5,5

Média 5 1,1

Elevada 3 0,6

Tabagismo

Não fuma 339 72,0

Ex-fumante 58 12,3

Fumante 74 15,7

Consumo de bebida alcoólica

Não consome 117 24,8

Baixo risco 267 56,7

Consumo de risco 87 18,5

Atividade Física

Ativo 171 36,3

Insuficientemente Ativo 183 38,9

Inativo 117 24,8

47

5.3 Questionário de Berlim

A tabela 11 mostra a prevalência das respostas dadas a cada questão do

questionário de Berlim. Todos os indivíduos que se encontravam em alto risco para

AOS relataram a presença de ronco. Desses, 13,04 afirmaram ronco mais alto que o

som da fala ou muito alto. Além disso, 65,21% daqueles com alto risco para AOS

roncam mais de 3 a 4 vezes por semana. Quase 74% dos indivíduos com alto risco

relatou ronco que é capaz de incomodar outras pessoas e mais de 13% desses

afirmaram apresentar eventos de apnéia observados por outras pessoas.

Em relação às questões que avaliaram sonolência diurna excessiva, 15,21%

dos 46 indivíduos classificados como alto risco para AOS sentem-se cansados ao

acordar 3 ou mais vezes por semana. Mais de 17% destes relataram sonolência

durante o dia em 3 ou mais dias da semana e nenhum deles já dormiu ao volante

considerando também com frequência maior ou igual a 3 vezes por semana. Quase

24% dos com alto risco já dormiu em algum momento enquanto dirigia.

A hipertensão era conhecida em 36,95% dos casos de alto risco para AOS e

considerando o peso e a altura relatados, 67,39% desses indivíduos apresentavam

obesidade.

Ao final da avaliação foi possível identificar 9,77% dos indivíduos com alto

risco para AOS.

48

Tabela 11: Distribuição das respostas ao questionário de Berlim por grupo de risco

Questões

Baix o Risco n(%)

Alto Risco n(%) p

Cat

egor

ia 1

– R

onco

Você ronca? Não 173(40,71) 0(0) < 0,001 Sim* 127 (29,88) 46 (100) Não sabe 124(29,17) 0(0) Intensidade do ronco Um pouco mais alto que a respiração 101 (23,75) 25 (54,35) 0,002 Tão alto quanto o som da fala 11 (2,58) 14 (30,43) Mais alto que o som da fala* 7 (1,64) 2 (4,35) Muito alto, ouvido em outros quartos* 7 (1,64) 4 (8,69) Frequência do ronco Nunca ou praticamente nunca 7 (1,64) 0(0) < 0,001 1 a 2 vezes/mês 34 (8,00) 4 (8,69) 1 a 2 vezes/semana 52 (12,23) 12 (26,08) 3 a 4 vezes/semana* 12 (2,83) 12 (26,08) Quase todos os dias* 26 (6,12) 18 (39,13) O ronco incomoda outras pessoas? Não 76 (17,88) 12 (26,08) < 0,001 Sim* 52 (12,23) 34 (73,91) Frequência de paradas respiratórias Nunca ou praticamente nunca 95 (22,35) 24 (52,17) 0,011 1 a 2 vezes/mês 20 (4,71) 9 (19,56) 1 a 2 vezes/semana 6 (1,41) 7 (15,21) 3 a 4 vezes/semana* 4 (0,94) 1 (2,17) Quase todos os dias* 3 (0,71) 5 (10,86)

*Indica respostas relevantes para definição do risco para Apnéia Obstrutiva do Sono. Valores de p segundo teste

X² de Pearson ou Exato de Fisher.

49

Continuação da Tabela 11. C

ateg

oria

2 –

Son

olên

cia

Diu

rna

Exc

essi

va

Questões Baixo Risco n(%)

Alto Risco n(%) p

Sente-se cansado ao acordar? Nunca ou praticamente nunca 226 (53,17) 23 (50,00) 0,002 1 a 2 vezes/mês 140 (32,94) 9 (19,56) 1 a 2 vezes/semana 45 (10,58) 7 (15,21) 3 a 4 vezes/semana* 6 (1,41) 4 (8,69) Quase todos os dias* 6 (1,41) 3 (6,52) Sente-se cansado durante o dia? Nunca ou praticamente nunca 190 (44,71) 18 (39,13) < 0,001 1 a 2 vezes/mês 152 (35,76) 10 (21,74) 1 a 2 vezes/semana 60 (14,11) 7 (15,21) 3 a 4 vezes/semana* 3 (0,71) 5 (10,86) Quase todos os dias* 3 (0,71) 3 (6,52) Já dormiu enquanto dirigia? Não 364 (85,64) 35 (76,09) 0,004 Nunca ou praticamente nunca 48 (11,29) 5 (10,86) 1 a 2 vezes/mês 10 (2,35) 5 (10,86) 1 a 2 vezes/semana 1 (0,23) 1 (2,17) 3 a 4 vezes/semana* 0 (0) 0 (0) Quase todos os dias* 0 (0) 0 (0)

Cat

egor

ia 3

–

Hip

erte

nsão

/Obe

sida

de

É hipertenso?

Não 371 (87,29) 26 (56,52) < 0,001

Sim* 28 (6,54) 17 (36,95)

Não sabe 16 (3,76) 2 (4,35)

Obesidade

Não Obeso 377 (88,70) 14 (30,43) < 0,001

Obeso* 44 (10,35) 31 (67,39) *Indica respostas relevantes para definição do risco para Apnéia Obstrutiva do Sono. Valores de p segundo teste

X² de Pearson ou Exato de Fisher.

A tabela 12 apresenta a distribuição das categorias de questões do

questionário de Berlim por grupo de risco. Nota-se que apenas 1 indivíduo, dentre

aqueles classificados como alto risco para AOS, não foi classificado como positivo

para a categoria Ronco, ou seja, não obteve 2 ou mais respostas relevantes dentre

as 5 perguntas da categoria. Na categoria Sonolência Diurna Excessiva quase 85%

desses indivíduos foram classificados como negativos. Observou-se que na

categoria Hipertensão/Obesidade 86,96% dos avaliados em alto risco foram

classificados como positivos, sendo eles obesos e/ou hipertensos.

50

Tabela 12: Distribuição das respostas positivas e negativas de cada categoria de

questões do questionário de Berlim e risco final por grupo de risco

Categoria Baixo risco

n (%)

Alto risco

n (%) p

Ronco

Positivo 64 (15,05) 45 (97,83) < 0,001

Negativo 68 (16,00) 1 (2,17)

Sonolência diurna

excessiva

Positivo 4 (0,94) 7 (15,22) < 0,001

Negativo 421 (99,06) 39 (84,78)

Hipertensão/Obesidade

Positivo 67 (15,76) 40 (86,96) < 0,001

Negativo 358 (84,24) 6 (13,04)

Valores de p segundo teste X² de Pearson.

A tabela 13 mostra os valores de α de Cronbach para as categoria de

questões 1 e 2. Esta tabela apresenta também a simulação da eliminação de cada

item contido nas categorias e o valor de α resultante. O valor de α geral do

questionário de Berlim foi igual a 0,599, indicando confiabilidade moderada para o

questionário. A questão que mais prejudicou a confiabilidade do questionário

avaliado como um todo foi “Você ronca?” com α se o item fosse excluído = 0,610

(dados não mostrados).

A questão que mais prejudicou a confiabilidade interna da categoria 1 – ronco

– foi “Você ronca?”, sendo que o valor de α se o item fosse excluído aumentaria de

0,553 para 0,586. Para a segunda categoria – sonolência diurna excessiva – o item

do questionário que mais prejudicou a confiabilidade foi “Já dormiu enquanto

dirigia?” e, nesse caso, a confiabilidade da categoria aumentaria de 0,614 para

0,749, de moderada para alta.

51

Tabela 13: Classificação da confiabilidade por categoria de questões do

questionário de Berlim, de acordo com o coeficiente α de Cronbach

Categoria Item

Valor de α após

exclusão*

Valor de α por categoria

Grau de Confiabilidade**

Ronco

Você ronca? 0,586

0,553 Moderada Intensidade do ronco 0,434 Frequência do ronco 0,378 O ronco incomoda outras pessoas? 0,497 Frequência de paradas respiratórias 0,515

Sonolência Diurna

Excessiva

Sente-se cansado ao acordar? 0,194 0,614 Moderada Sente-se cansado durante o dia? 0,308

Já dormiu enquanto dirigia? 0,749 * O valor de α resultante da exclusão de um item do questionário mostra o quanto cada item contribuiria para aumento ou redução na confiabilidade se este não existisse no questionário. ** O grau de confiabilidade é determinado de acordo com o valor de α correspondente de cada categoria.

A tabela 14 apresenta análise de concordância entre sintomas autorrelatados

no questionário de Berlim e avaliados durante entrevista. Comparando-se as

respostas dadas às mesmas perguntas quando autorrelatadas e avaliadas por

entrevista, observou-se que em todas elas a resposta positiva foi mais frequente em

entrevista de forma significativa, exceto a questão sobre eventos de apnéia durante

o sono. Para as perguntas relativas à sonolência ao acordar, sonolência diurna e

eventos de apnéia observou-se pequena concordância, razoável concordância para

hipertensão e moderada para presença de ronco e obesidade.

52

Tabela 14: Comparação entre as respostas dadas ao questionário de Berlim e ao

entrevistador

Respostas Positivas

Questionário

de Berlim

n(%)

Entrevista

n(%) Kappa EP

Grau de

Concordância p

Tenho sonolência ao acordar 19 (4,03) 73 (15,50) 0,187 0,057 Pequena < 0,001

Tenho sonolência diurna

excessiva 14 (2,97) 142 (30,15) 0,049 0,027 Pequena 0,036

Já me disseram que ronco 173 (36,73) 177 (37,58) 0,595 0,043 Moderada < 0,001

Já me disseram que tenho

eventos de apnéia do sono 10 (2,12) 31(6,58) 0,089 0,083 Pequena 0,212

Obesidade 75 (15,92) 81 (17,20)ª 0,692 0,045 Moderada < 0,001

Hipertensão 45 (9,55) 170

(36,09)b 0,296 0,038 Razoável < 0,001

ªDiagnóstico de obesidade obtido por Índice de Massa Corporal calculado a partir de peso e altura. bHipertensão

arterial sistêmica diagnosticada por pressão arterial sistólica > 140 mmHg e diastólica > 90 mmHg. Dados

mensurados durante entrevista. Grau de concordância estimado utilizando-se teste Kappa. Valores de p < 0,05

são significativos.

5.4 Distribuição dos fatores de risco para AOS e in dicadores de adiposidade

corporal de acordo com os grupos de risco

A tabela 15 mostra a comparação das médias ou medianas de indicadores de

adiposidade corporal e idade, por grupo de risco. Todos os indicadores de

adiposidade corporal apresentaram médias ou medianas significativamente maiores

para o grupo de alto risco. Os indivíduos com alto risco para AOS apresentam idade

significativamente maior em relação ao grupo de baixo risco.

53

Tabela 15: Comparação de médias ou medianas de indicadores de adiposidade

corporal e idade por grupo de risco em trabalhadores de turnos alternantes da região

dos Inconfidentes, MG

Variável Ponto de corte Média (+ DP) ou Medianas (IQ)

p Baixo risco Alto risco

IMC (kg/m²) a < 30 26,31 (25,98) 30,49 (31,60) < 0,001

CC (cm) a < 90 90,77 (89,92) 100,61 (103,70) < 0,001

RCA < 0,50 0,52 (0,05) 0,58 (0,05) < 0,001

CP (cm) a < 40 39,17 (38,94) 41,28 (42,05) < 0,001

RCQa < 0,90 0,89 (0,06) 0,93 (0,06) < 0,001

AGV (cm²) a < 92,6 120,82 (42,12) 154,68 (45,30) < 0,001

%GCa < 20 22,78 (21,16) 29,66 (31,53) < 0,001

Idade (anos) b -- 34,00 (8,00) 39,00 (12,00) < 0,001

RPAb < 0,24 0,22 (0,02) 0,24 (0,02) < 0,001

MGT (kg) b < 13,5 10,10 (5,45) 15,8 (8,78) < 0,001

MGMI (kg) b < 6,3 4,80 (2,20) 7,55 (4,13) < 0,001

ª Média; b Mediana. DP – desvio-padrão; IQ – Intervalo Interquartil. IMC – índice de massa corporal; CC –

circunferência da cintura; RCA – Relação Circunferência da Cintura/Altura; CP – circunferência do pescoço; RCQ

– relação cintura-quadril; AGV – área da gordura visceral; %GC – percentual de gordura corporal total; RPA –

Relação circunferência do pescoço/altura; MGT – Massa de gordura do tronco; MGMI – Massa de Gordura dos

Membros Inferiores. Comparação de médias utilizando-se teste t de Student e de medianas, teste U de Mann-

Whitney.

A tabela 16 apresenta os fatores de risco para AOS, que são: idade,

tabagismo, alcoolismo, sedentarismo e obesidade e os indicadores de adiposidade

corporal distribuídos por grupo de risco. A frequência de alto risco para AOS

aumentou com a idade, sendo que 50% desses indivíduos apresentaram idade

maior ou igual a 40 anos. Nenhum dos indivíduos do grupo de alto risco apresentou

alto grau de dependência à nicotina e menos de 30% relatou consumo de alto risco

de bebidas alcoólicas. Cerca de 41% dos avaliados em alto risco foram

considerados como ativos de acordo com o grau de atividade física, apesar de

65,22% do grupo ser obeso. Considerando a CC, mais de 82% dos trabalhadores

com alto risco para apnéia apresentaram obesidade abdominal, 67,4% de acordo

com a RCQ e 93,48% de acordo com a RCA. Pela CP, quase 61% do grupo em alto

risco têm acúmulo de gordura na região cervical. Considerando o percentil 75 como

ponto de corte, 41,3% do grupo em alto risco apresentaram valores alterados de

RPA. O %GC indicou que 89,1% do grupo em alto risco para AOS apresentaram

54

excesso de gordura corporal e 95,7%, área de gordura corporal aumentada. A

massa de gordura dos MI estava aumentada em cerca de 61% da amostra em alto

risco e a massa de gordura do tronco (MGT) em 67,4%, considerando o percentil 75

como ponto de corte para ambas variáveis.

55

Tabela 16: Fatores de risco para Apnéia Obstrutiva do Sono e indicadores de adiposidade corporal dos trabalhadores de turnos alternantes distribuídos de acordo com grupos de risco, região dos Inconfidentes, MG

Variável Baixo Risco n (%)

Alto Risco n (%) p*

Faixa Etária (anos) 20 – 30 83 (19,53) 3 (6,52) < 0,001 > 30 – 40 245 (57,65) 20 (43,48) > 40 97 (22,82) 23 (50,00) Grau de dependência à nicotina Baixa 422 (99,29) 46 (100) 0,734 Alta 3 (0,71) 0 (0,00) Tabagismo Não fuma 310 (72,94) 29 (63,04) 0,351 Ex-fumante 51 (12,00) 7 (15,22) Fumante 64 (15,06) 10 (21,74) Alcoolismo Não consome álcool 109 (25,65) 8 (17,40) 0,072 Consumo de baixo risco 242 (56,94) 25 (54,34) Consumo de alto risco 74 (17,41) 13 (28,26) Atividade Física Ativo 152 (35,76) 19 (41,30) 0,292 Insuficientemente Ativo 170 (40,00) 13 (28,26) Inativo 103 (24,24) 14 (30,43) IMC (kg/m²) < 30 372 (87,53) 16 (34,78) < 0,001 > 30 53 (12,47) 30 (65,22) CC (cm) < 90 185 (43,53) 8 (17,39) 0,001 > 90 240 (56,47) 38 (82,61) RCA < 0,50 144 (33,88) 3 (6,52) < 0,001 > 0,50 281 (66,12) 43 (93,48) RCQ < 0,9 251 (59,06) 15 (32,61) 0,001 > 0,9 174 (40,94) 31 (67,39) CP (cm) < 40 311 (73,18) 18 (39,13) < 0,001 > 40 114 (26,82) 28 (60,87) RPA < 0,24 354 (83,29) 27 (58,70) < 0,001 > 0,24 71 (16,71) 19 (41,30) %GC Ideal 151 (35,53) 5 (10,87) 0,001 Aumentado 274 (64,47) 41 (89,13) AGV (cm²) < 92,6 97 (22,82) 2 (4,35) 0,003 > 92,6 328 (77,18) 44 (95,65) MGMI (kg) < 6,3 334 (78,59) 18 (39,13) < 0,001 > 6,3 91 (21,41) 28 (60,87) MGT < 13,5 338 (79,53) 15 (32,61) < 0,001 > 13,5 87 (20,47) 31 (67,39)

IMC – Índice de Massa Corporal; CC – Circunferência da Cintura; RCA – Relação Circunferência da Cintura/Altura; RCQ – Relação Cintura/Quadril; CP – Circunferência do Pescoço; RPA – Relação Circunferência do Pescoço/Altura; %GC- Percentual de Gordura Corporal Total; AGV – Área da gordura visceral; MGMI – Massa de gordura dos membros inferiores; MGT – Massa de gordura do tronco. Valores de p calculados utilizando-se testes X² de Pearson ou Exato de Fisher.

56

A tabela 17 contém os valores de diversas medidas de acurácia do

questionário de Berlim considerando os índices de adiposidade corporal, supondo-se

que indivíduos com adiposidade corporal aumentada tem maiores chances de

possuir alto risco para AOS. Para todos os indicadores de adiposidade corporal o

questionário de Berlim apresentou alta especificidade, porém baixa sensibilidade.

Lembrando alguns conceitos, sensibilidade é a probabilidade do teste ser positivo,

sabendo-se que o indivíduo está realmente doente e especificidade é a

probabilidade do teste ser negativo, dado que o indivíduo não tem a doença (144).

Assim, trabalhadores com níveis adequados de tecido adiposo provavelmente

apresentam baixo risco para AOS.

Quanto mais próximo de 1 o Índice de Youden, menor é a proporção total

possível de erros de classificação (o menor número de diagnósticos incorretos,

falsos negativos mais falsos positivos) (145). Pode-se observar que todos os

indicadores de adiposidade corporal têm valores baixos, entre 0,09 e 0,34. Sendo

assim, o questionário de Berlim apresenta baixa capacidade de identificar indivíduos

com alto risco para apnéia quando estes apresentam qualquer um dos indicadores

de adiposidade corporal aumentados.

A razão de verossimilhança positiva indica que o questionário de Berlim é

capaz de identificar indivíduos com alto risco para apnéia de forma eficaz (de pelo

menos 6,5 vezes, como visto no valor correspondente da RCA) quando estes

realmente apresentam alteração de algum índice de adiposidade corporal. Em

outras palavras, o alto risco é 6,5 vezes mais provável de aparecer em indivíduos

com RCA aumentada do que adequada. Em contrapartida, a razão de

verossimilhança negativa indica que os indivíduos de baixo risco foram identificados

de forma pouco eficaz.

57

Tabela 17: Medidas de acurácia do teste questionário de Berlim em relação aos

indicadores de adiposidade corporal

IMC – índice de massa corporal; CC – circunferência da cintura; RCA – relação circunferência da cintura/altura;

RCQ – relação circunferência da cintura/quadril; CP – circunferência do pescoço; RPA – relação circunferência

do pescoço/altura; %GC – percentural de gordura corporal total; AGV – área da gordura corporal; MGMI – massa

de gordura dos membros inferiores; MGT – massa de gordura do tronco.

A tabela 18 apresenta o modelo final de regressão logística múltipla. O

modelo proposto mostra que idade maior que 40 anos e obesidade a partir do IMC

são os fatores capazes de explicar o alto risco para AOS entre os trabalhadores

avaliados.

Tabela 18: Variáveis associadas ao alto risco para Apnéia Obstrutiva do Sono em

análise de regressão logística múltipla

Fator de risco β Wald OR p

Idade > 40 anos 1,013 12,65 2,75 < 0,001

IMC > 30 kg/m² 2,598 53,83 13,43 < 0,001

OR – Odds Ratio; IC – intervalo de confiança de OR; IMC – índice de massa corporal.

Indicador Sensibilidade Especificidade Índice de

Youden

Razão de

Verossimilhanças

Positiva Negativa

IMC 0,36 0,98 0,34 18,00 0,65

CC 0,14 0,96 0,10 3,50 0,90

RCA 0,13 0,98 0,11 6,50 0,90

RCQ 0,15 0,94 0,09 2,50 0,90

CP 0,20 0,95 0,15 4,00 0,90

RPA 0,21 0,93 0,14 3,00 0,85

%GC 0,13 0,97 0,10 4,33 0,90

AGV 0,12 0,98 0,10 6,00 0,90

MGMI 0,24 0,95 0,19 4,80 0,80

MGT 0,25 0,96 0,22 6,25 0,78

58

6 DISCUSSÃO

6.1 Questionário de Berlim

A apnéia obstrutiva do sono é uma doença que vem tomando grande

importância pelas várias consequências que desencadeia no organismo,

especialmente o risco cardiovascular (17, 67). Apesar disso, é um problema que

permanece subdiagnosticado (4, 146). Diante do alto custo do diagnóstico pela

polissonografia os instrumentos de triagem apresentam considerável importância por

serem capazes de indicar ao profissional indivíduos que apresentam maiores riscos

para desenvolver a doença. Estima-se que cerca de 82% dos homens com apnéia

de moderada a grave permanecem sem diagnóstico clínico (9). A elaboração de

inquéritos clínicos baseados em sinais e sintomas permite ao profissional melhor

direcionamento para o diagnóstico (4).

O questionário de Berlim foi capaz de identificar 9,77% da amostra com alto

risco para AOS. Diante da literatura, essa prevalência de alto risco mostrou-se

relativamente baixa. Moreno et al. (42) em estudo brasileiro realizado com

caminhoneiros encontraram 26,1% de alto risco. Neste estudo, 70% dos 10101

indivíduos avaliados trabalhavam sob vínculo empregatício. Em outro estudo

executado com pacientes hospitalizados, a frequência de alto risco entre os homens

foi de 50% (147). Dentre a população norte-americana, Hiestand et al. (24)

encontraram prevalência de 31% de alto risco entre homens. Webber et al. (148)

avaliaram 11701 trabalhadores do sexo masculino que participaram de resgate após

a tragédia do The World Trade Center. Encontraram 36,5% de alto risco para AOS

entre eles. Estudos realizados por Netzer et al. (119, 149) com amostras expressivas

de americanos, encontraram prevalência de 37,5% e 35,8% de alto risco para

apnéia, respectivamente. A prevalência de alto risco que mais se aproximou do

presente estudo foi a encontrada por Lemos et al. (121), de 11,5% entre

caminhoneiros brasileiros. Estes pesquisadores afirmam que vários outros estudos

encontraram altas prevalências de AOS entre motoristas, maiores que valores

observados para a população geral, tanto utilizando a polissonografia quanto

instrumentos de triagem.

Uma possível explicação para a baixa prevalência de alto risco é o fato de ser

uma amostra de indivíduos jovens, com idade mediana de 35 anos. Quase 75% da

59

amostra é composta por indivíduos com menos de 40 anos. Sabe-se que a idade é

um fator de risco importante para a AOS (6, 16, 23, 24, 27), fato que pôde ser

observado no presente estudo. Metade dos indivíduos com mais de 40 anos

apresentou alto risco para a apnéia. Estudo de Hiestand et al. (24) avaliando a

população norte-americana mostrou que homens de 18 a 29 anos apresentaram

18% de alto risco e os de 30 a 49 anos, 32%. A mediana da idade foi

significativamente maior para o grupo de alto risco para AOS e capaz de explicar o

alto risco, de acordo com o modelo de regressão logística múltipla. Também pôde-se

observar o aumento da frequência de alto risco entre os indivíduos de mais idade.

O ronco foi o sinal de apnéia que melhor representou o alto risco, sendo que

100% dos indivíduos que relataram presença de ronco foram incluídos na categoria

alto risco para apnéia. Paim et al. (27) encontraram queixa de ronco em 23,5% de

sua amostra em estudo realizado com trabalhadores de turnos alternantes. Nosso

estudo encontrou 36,7% de indivíduos que roncam considerando a amostra total,

sendo que 29,9% daqueles com baixo risco também roncavam. Estudos realizados

com caminhoneiros encontraram prevalências de ronco semelhantes ao estudo

atual, de 38,7% (121) e 36% (150). Outro estudo com 438 caminhoneiros mostrou

que 44,9% dos avaliados roncavam (151). Noal et al. (152) observaram 60% de

queixa de ronco entre homens brasileiros em pesquisa realizada com 3136

indivíduos da população geral. Já Tufik et al. (7) também avaliando amostra

significativa de brasileiros, encontraram presença do sintoma em 20,5% dos

avaliados. Entre taxistas Neo-zelandeses, pesquisadores observaram queixa de

ronco em 27% da amostra (153). Na população americana, Hiestand et al. (24)

observaram 59% de relato de ronco. Entre afro-americanos essa prevalência foi de

66,3% dos homens (154). Quando compararam homens americanos a europeus,

Netzer et al. (149) mostraram que 67,7% e 65,6%, respectivamente, queixaram-se

do sintoma. Além disso, ronco que incomodava outras pessoas foi observado em

68,5% e 67,2%, respectivamente. Relato de ronco que incomoda outras pessoas foi

observado em 18,26% de nossa amostra, resultado inferior ao estudo de Viegas et

al. (150) (32,4%), porém semelhante ao de Lemos et al. (20%) (121).

Queixas de paradas respiratórias durante o sono com frequência de pelo

menos 1 vez por mês ocorreu em 11,68% dos indivíduos, valor maior que o

encontrado em alguns estudos (119, 149-152). Já outros mostraram frequências

maiores (7, 24, 153, 154).

60

Os sintomas de sonolência ao acordar e sonolência durante o dia,

representados pelas respostas de maior relevância, tiveram baixa prevalência,

quando comparados às respostas de pouca relevância. Encontramos 4,03% de

relato de sonolência ao acordar e 3,0% de sonolência durante o dia, considerando

frequência de 3 ou mais vezes por semana, sendo que a prevalência da categoria 2

– sonolência diurna excessiva - foi de 2,34%. Outros estudos revelam frequências

consideravelmente maiores desses sintomas, tanto em brasileiros (7, 150) quanto

em outras nacionalidades (24, 119, 149, 153, 154). Lemos et al. (121) que avaliaram

trabalhadores de turnos alternantes, com frequência de alto risco semelhante ao

presente estudo, observaram 21,5% de sonolência ao acordar. Mesmo que nossos

achados estejam abaixo de estudos semelhantes, todos os sintomas presentes no

questionário ainda foram mais prevalentes no grupo de indivíduos com alto risco

para apnéia, mostrando relação positiva com a doença.

Dormir ao volante foi um sintoma observado em 3,61% dos trabalhadores

avaliados, considerando frequência de pelo menos 1 vez por mês. Mesmo assim, a

frequência foi maior entre os indivíduos com alto risco, de 13,04% versus 2,33% no

grupo de baixo risco. Quase 85% dos trabalhadores relataram nunca ter dormido ao

volante. De forma expressiva, outros estudos encontraram prevalências de dormir ao

volante maiores, tanto em brasileiros (42, 121, 150, 151) quanto em norte-

americanos (24, 119). O estudo publicado por Netzer et al. (149) apresentou

frequências entre homens semelhantes ao presente estudo, porém é um estudo que

avaliou norte-americanos e europeus da população geral.

Partindo-se do pressuposto de que o trabalho em turnos alternantes é um

agravante para o cansaço (155), estes sintomas podem ser de fato mais prevalentes

do que as respostas ao questionário de Berlim demonstram. De acordo com National

Sleep Foundation 2000 Omnibus Sleep in America Poll uma considerável proporção

de adultos queixam-se de sonolência durante o dia capaz de interferir em suas

atividades diárias, em alguns dias por mês. Além disso, um a cada cinco indivíduos

experimentam esse nível de sonolência em alguns dias por semana (156).

A presença de um entrevistador avaliando os sintomas que envolvem

sonolência diurna e o sinal paradas respiratórias durante o sono proporcionou um

aumento significativo na prevalência de respostas positivas a essas questões, com

pequena concordância entre a resposta em situação de autorrelato e a resposta ao

entrevistador. Em outras palavras, a concordância entre as respostas fornecidas

61

durante entrevista e por autorrelato foi estatisticamente diferente, exceto para

paradas respiratórias durante o sono. O entrevistador, que atuou sempre de forma

imparcial, pode ter inspirado maior confiança ao trabalhador fazendo com que este

respondesse de forma mais sincera. O ronco também apresentou frequência maior

de respostas positivas durante entrevista, porém com concordância moderada com

questionário de Berlim. A obesidade foi semelhante nas duas situações, com

concordância moderada e o relato de hipertensão conhecida foi consideravelmente

maior na entrevista, sendo a concordância razoável.

Os sintomas e sinais presentes nas categorias 1 e 2, ronco e sonolência

diurna excessiva, quando avaliados em entrevista, tiveram as frequências de

respostas positivas aumentadas, chegando a se assemelharem com dados da

literatura citados anteriormente (7, 24, 42, 119, 121, 149-151, 153, 154).

A obesidade, definida utilizando-se peso e altura autorrelatados, foi observada

em 16% dos trabalhadores, sendo que a prevalência foi cerca de 6 vezes maior no

grupo de alto risco para AOS. A prevalência na amostra foi semelhante àquelas

observadas por Lemos et al. (15,8%) (121) com caminhoneiros brasileiros, Netzer et

al. (16,6%) (149) com europeus e menor que Hiestand et al. (25%) (24) e Netzer et

al. (32,5%) (119) em populações norte-americanas.

Hipertensão era conhecida por 9,55% dos indivíduos, sendo que também

essa condição ocorreu mais frequentemente no grupo de alto risco. Esse resultado

foi condizente com o estudo de Lemos et al. (121), porém inferior aos de Hiestand et

al. (24), Netzer et al. (119) e Stoohs et al. (157), este último com caminhoneiros de

longas jornadas. Comparando-se o autorrelato com os dados mensurados, dos 170

trabalhadores hipertensos, apenas 26% conheciam sua hipertensão. Segundo as VI

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (140) 52,3% dos brasileiros hipertensos tem

conhecimento de sua hipertensão, valor semelhante a outros países. Estudo de

revisão que avaliou prevalência, conhecimento, tratamento e controle da hipertensão

em 35 países, mostrou que o conhecimento médio entre os homens foi de 46,2%

(158). A prevalência de hipertensão entre os homens na população brasileira gira

em torno dos 36%, valor também semelhante a outros países (140). Nossa amostra

de trabalhadores apresentou prevalência de 36,1%, condizente com a literatura

citada.

O questionário de Berlim é um instrumento validado e com alta confiabilidade

em diversas populações (119, 159-162). Apesar disso, no presente estudo

62

observou-se confiabilidade moderada para o questionário, quando avaliado como

um todo e também para as duas primeiras categorias, isoladamente. O estudo de

Netzer et al. (119) apresenta valor de α de Cronbach de 0,92 para a categoria 1,

enquanto o estudo atual alcançou 0,55. Já os valores de α da categoria 2 foram

semelhantes entre o estudo atual e o citado: 0,63 e 0,61, respectivamente. Outros

estudos também encontraram valores de α maiores que o presente estudo (159,

160).

A questão “Você ronca?” prejudicou a confiabilidade do questionário como um

todo e da categoria 1 - ronco, apesar desse prejuízo não modificar a classificação do

grau de confiabilidade, permanecendo moderado. Já a questão “Já dormiu enquanto

dirigia?” piorou a confiabilidade da categoria 2 - Sonolência diurna excessiva - de

forma que, se este item não existisse na categoria, sua confiabilidade melhoraria de

moderada para alta, de 0,61 para 0,75. Netzer et al. (119) encontraram resultado

semelhante, em que também essa questão prejudicou a confiabilidade, sendo que a

confiabilidade aumentaria para 0,86. Nesse caso, isso pode ter acontecido por todos

serem motoristas de máquinas, função que exige vigilância preservada e contínua.

Mesmo após esclarecimento sobre a função de auxílio no diagnóstico de toda a

pesquisa, alguns trabalhadores podem ter acreditado que a afirmação de que

cochilam ou adormecem no volante com muita frequência prejudicaria sua

estabilidade no emprego. Prova disso é que dos 471 trabalhadores avaliados,

nenhum escolheu qualquer das duas respostas relevantes à pergunta “Já dormiu

enquanto dirigia?”, que avaliam frequência maior ou igual a 3 vezes por semana.

Assim, a retirada desse item da avaliação de sonolência para trabalhadores

motoristas é uma alternativa a ser avaliada para melhorar a confiabilidade e

favorecer a classificação de risco para apnéia.

6.2 Indicadores de Adiposidade Corporal e Fatores C omportamentais

A população avaliada apresentou estado nutricional de sobrepeso, segundo o

IMC, sendo que 67,3% dos indivíduos estavam nessa situação. Esse resultado é

semelhante a estudo do atual grupo de pesquisa que avaliou a mesma população

(122). A prevalência de obesidade foi de 17,6%, superior aos 12,4%, encontrada em

homens adultos na população brasileira, segundo dados da Pesquisa de Orçamento

Familiar, 2008-2009 (163). A literatura recentemente mostrou que, de fato,

63

trabalhadores de turnos alternantes desenvolvem mais excesso de peso que

trabalhadores com esquema de trabalho exclusivamente diurno (164-169). Existe

uma considerável evidência epidemiológica de que não só a obesidade, mas

também outras morbidades associadas ao trabalho em turnos alternantes sejam

resultado de uma má adaptação à alimentação e ao sono em horários circadianos

incomuns (164). E ainda, homens podem ser mais susceptíveis às anormalidades

metabólicas decorrentes do trabalho em turnos do que as mulheres (170).

Suwazono et al. (171) realizaram estudo de coorte de 14 anos e 7254 trabalhadores

de uma metalúrgica, sendo 2926 de turnos alternantes. Os pesquisadores afirmaram

que o trabalho em turnos alternantes exerceu importante influência sobre o IMC

sendo que, após 14 anos de avaliação, tanto o ganho de 5%, 7,5% e 10% no IMC foi

mais frequente entre esses trabalhadores.

Além do IMC, outros indicadores de adiposidade corporal demonstraram que

os trabalhadores apresentam acúmulo excessivo de tecido adiposo na região

central: CC, RCQ, RCA, AGV, %GC, RPA. Bacquer et al. (165) observaram que

trabalhadores de turnos alternantes apresentaram CC maior que trabalhadores de

outros esquemas de trabalho. Se considerarmos nosso ponto de corte para essa

medida, os trabalhadores de turnos alternantes do estudo citado seriam

classificados como portadores de obesidade abdominal, ao contrário dos de turno

fixo. Pietroiusti et al. (47) também observaram maior CC entre enfermeiros de turno

noturno. Estudos populacionais realizados com brasileiros encontraram prevalências

menores de obesidade abdominal definida pela CC: Olinto et al., 37,2% em Pelotas,

RS (172); Veloso et al., 17,5% no Maranhão (173); Costa et al., 34,6% com homens

da marinha do Brasil, Natal, RN (174). Em relação à média da RCA, o presente

estudo encontrou 0,53, valor semelhante a Rodrigues et al. (175) – 0,52, e Haun et

al. (176) – 0,51.

Os estudos de Karlsson, col. (168), Haupt et al. (166) e Nakamura et al. (177)

encontraram maior RCQ entre indivíduos expostos ao trabalho em turnos. Haun et

al. (176) observaram média de RCQ (0,91) semelhante ao presente estudo (0,90)

entre homens do estado da Bahia, assim como Rodrigues et al. (175) (0,92) em

Vitória, ES.

Apesar de 79% da amostra de trabalhadores estarem acima do valor de

referência considerado para a AGV, o valor médio para este indicador (120,8 cm³)

esteve bastante inferior ao estudo de Shafer et al., de 211,0 cm³ (178), com homens.

64

Para %GC, existem estudos avaliando homens que encontraram valores inferiores a

23,5%, observado para a amostra avaliada: Rezende et al., 19,2% em Viçosa, MG

(179); Materko et al., 17,1% no Rio de Janeiro (180).

Para a CP, a média de 39,4 cm da amostra não indicou alteração,

considerando o valor de referência proposto. Além disso, quase 70% dos

trabalhadores estiveram abaixo desse referencial. Alguns estudos encontraram

resultados semelhantes entre homens (181, 182). A RPA apresentou valor médio de

0,23 para a amostra de trabalhadores avaliados, valor similar ao encontrado por Nita

et al. (183) em uma amostra de homens romenos.

A quantidade de gordura dos membros inferiores (MGMI) foi avaliada no

sentido de observar um possível efeito protetor do acúmulo de tecido adiposo abaixo

do quadril para a AOS, como foi observado por Hu et al. (115) em afro-americanos e

caucasianos, porém como fator protetivo para risco cardiometabólico. Tal

possibilidade não pôde ser observada, portanto, diante dos resultados alcançados:

quase 75% da amostra estiveram abaixo do valor de referência adotado; a média de

MGMI entre os indivíduos com alto risco para AOS foi maior comparada aos de

baixo risco, indicando excesso de gordura corporal generalizado, já que todos os

outros indicadores de adiposidade também estiveram maiores neste grupo; a

regressão logística múltipla não foi capaz de indicar a MGMI como fator de proteção.

O resultado pode ser explicado por se tratar de uma amostra exclusivamente

composta por homens. Sabe-se que é incomum entre eles o acúmulo de tecido

adiposo na região inferior ao quadril, apesar do estudo de Hu et al. (115) ter

observado o efeito de proteção também em indivíduos do sexo masculino.

Mesmo que os dados mensurados mostrem a existência de excesso de

adiposidade na população do estudo, 36,3% dos indivíduos relataram nível de

atividade física satisfatória. Além disso, o nível de atividade física foi semelhante

entre os grupos de alto e baixo risco para apnéia. Dados da literatura mostram que

trabalhadores de turnos alternantes apresentam alta prevalência de sedentarismo e,

somado-se este fator aos efeitos da AOS, pode ocorrer redução na disposição

durante o dia, com subsequente declínio na prática de atividade física (184). Diante

disso, esperava-se que a prática de atividade física fosse ainda menor entre os

indivíduos com risco para AOS. No entanto, outros estudos brasileiros que utilizaram

o IPAQ observaram grau de atividade física semelhante na população geral (185),

em uma população de caminhoneiros (186) e em funcionários de turno noturno (187)

65

sendo que, nesse último, o grau de atividade foi também semelhante entre

funcionário de turnos diurno e noturno. Estudos com trabalhadores de turnos

alternantes, porém avaliando atividade física de outras formas, encontraram

semelhança entre os tipos de turnos (47, 48, 165, 166, 168).

Supõe-se que o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)

apresente uma estrutura que não seja adequada para a população em questão, pelo

fato de avaliar situações cotidianas, favorecendo o aumento na pontuação do

questionário. É possível supor ainda, a possibilidade de um superrelato por parte

dos trabalhadores. São necessários mais estudos que comprovem esta afirmação.

Uma alternativa para o problema de superestimação encontrado seria avaliar a

pontuação somente da seção 4 do IPAQ que considera como atividade física

momentos de lazer, recreação e esporte, assim como foi feito por Reichert et al.

(188).

Talvez um aumento na prática de atividade física da seção 4 do IPAQ

beneficiaria aqueles indivíduos com alto risco para AOS, reduzindo a frequência dos

sintomas como ronco e sonolência diurna. Estudos mostram que mesmo

independente da perda efetiva de peso, apnéicos são beneficiados pela prática de

atividade física por um aumento generalizado do tônus muscular, incluindo os

músculos da faringe (91, 189-191).

Elevada dependência à nicotina ocorreu em apenas 1,7% dos avaliados,

apesar de 15,7% afirmarem consumir tabaco atualmente. No estudo de Moreno et

al. (42) 20,8% dos motoristas de caminhões relataram consumir tabaco. Da mesma

forma, outros estudos encontraram alto consumo de tabaco entre trabalhadores de

turnos alternantes (151, 165-167, 171). Não foi observada relação entre tabagismo e

AOS. Apesar disso, estudos mostram que o consumo de tabaco tem relação positiva

com a presença de apnéia (72, 154, 192). O subrrelato, possível explicação para a

pequena prevalência da dependência elevada à nicotina, coincide com o caso do

subrrelato associado ao alto risco para AOS: da mesma forma que cochilar ao

volante é um agravante para a função destes indivíduos, o tabagismo é mal visto

pela maioria das empresas.

O mesmo subrrelato relacionado ao tabagismo não foi encontrado em relação

ao consumo de etanol. Canani et al. (151) e Moreno et al. (42) obtiveram relato de

consumo de álcool semelhantes entre caminhoneiros, 34,4% e 33,5%,

respectivamente. O atual estudo encontrou 75,3%, apesar de menos de 19% da

66

amostra apresentar consumo que represente risco para a saúde. Moreno et al. (42)

afirmaram que os trabalhadores com alto risco para AOS apresentaram maior

frequência de consumo de bebidas alcoólicas, resultado que não foi observado de

forma significativa no presente estudo. Haupt et al. (166) também observaram maior

consumo de etanol entre trabalhadores de turnos. Peppard et al. (81) encontraram

forte associação entre consumo de álcool e AOS em homens. Sakurai et al. (78)

concluíram que o consumo de álcool aumenta a quantidade de eventos respiratórios

por hora em caminhoneiros, inclusive entre aqueles com peso adequado. No estudo

de Scanlan et al. (79) com homens, a quantidade de eventos de apnéia por hora e a

frequência cardíaca foram maiores nos indivíduos que ingeriram quantidades

moderadas de álcool. O alcoolismo é um importante fator de risco para a AOS e já

que o relato de consumo de etanol foi tão expressivo, esperava-se que a prevalência

de alto risco para a AOS fosse maior.

6.3 Indicadores de Adiposidade Corporal e alto risc o para AOS

O grupo de trabalhadores com alto risco para AOS apresenta-se não só

obeso, mas também com acúmulo de tecido adiposo maior que o grupo de baixo

risco, apesar de vários indicadores de adiposidade corporal mostrarem que também

o grupo de baixo risco esteve acima do ponto de corte proposto. A obesidade

determinada pelo IMC foi ainda fator responsável por explicar o alto risco para AOS

de acordo com o modelo de regressão logística múltipla proposto. Outros autores

também observaram maior frequência de excesso de adiposidade corporal em

apnéicos de acordo com IMC (6, 7, 10, 17, 23, 25, 28, 65, 138, 193), CC (10, 23, 25,

138), CP (10, 23, 25, 107, 138, 194), RCQ (25, 109, 113), MGT e AGV (65, 114,

116), %GC (107, 114, 116), RPA (108, 195) e RCA (196).

No presente estudo calculou-se especificidade/sensibilidade do questionário

de Berlim, considerando a capacidade deste em identificar indivíduos com baixo ou

alto risco, quando trabalhadores apresentam adiposidade corporal adequada ou

aumentada. Estes cálculos mostraram que o questionário tem baixa sensibilidade,

porém alta especificidade para este fim. Em outras palavras, indivíduos com

adiposidade corporal abaixo do valor de referência adotado para cada indicador têm

baixo risco para AOS. Se considerarmos os maiores valores de especificidade, o

IMC, a CC, a RCA, o %GC, a AGV e a MGT é que foram melhores para indicar que

67

o trabalhador com quantidade de gordura corporal adequada provavelmente não tem

alto risco para apnéia. Trata-se de um achado de grande importância para a prática

clínica, pois, utilizando-se apenas os indicadores de adiposidade propostos, é

possível afirmar que indivíduos com estado nutricional adequado apresentam pouca

probabilidade de possuírem alto risco para AOS. Essa afirmação ainda poderia

nortear a elaboração de outros estudos com a população em questão, para testar

estes indicadores utilizando a polissonografia.

De acordo com o cálculo de razão de verossimilhança, indivíduos com alto

risco para AOS foram identificados de forma eficaz, ao contrário daqueles com baixo

risco. A razão de verossimilhança é um índice bastante utilizado na literatura, porém

avaliando a capacidade de diferentes questionários em identificar apnéia obstrutiva,

comparando essa capacidade com a polissonografia (3, 119, 147) ou comparando

os sintomas dos questionários com o alto risco para AOS (138, 197).

Apesar dessa eficácia, o Índice de Youden mostrou que existe uma

considerável proporção de erros de classificação provenientes do questionário

utilizado. Existem poucos estudos que utilizam o Índice de Youden associado ao

questionário de Berlim, também para avaliar a proporção de erros de questionários

do sono em relação à polissonografia (198).

68

6.4 Limitações do Estudo

• A utilização de questionários, especialmente quando auto-preenchidos,

sujeitam a pesquisa ao subrrelato. Apesar do questionário de Berlim ser um

instrumento validado e confiável, a baixa prevalência de alto risco e baixa

confiabilidade detectadas mostram que sua estrutura pode não ser adequada

para essa população.

• O fato da atual pesquisa avaliar fatores como sonolência, cochilos ao volante

e tabagismo, que comprometeriam a estabilidade dos trabalhadores em seus

empregos, podem ter sido alguns dos grandes responsáveis pelo subrrelato.

• Por ser uma população específica de motoristas de máquinas de extração de

minério de ferro, não é possível extrapolar nossos resultados para a

população brasileira de trabalhadores de turnos alternantes.

69

7 CONCLUSÕES

• A prevalência de alto risco para AOS foi baixa quando comparada a outros

estudos. Devido à alta prevalência de fatores de risco como obesidade,

consumo de bebidas alcoólicas e por serem indivíduos do sexo masculino,

esperava-se que essa prevalência fosse maior.

• Os sintomas de AOS – sonolência ao acordar, sonolência durante o dia e

dormir ao volante – apresentaram frequências inferiores a outros estudos.

Dormir ao volante foi a questão que mais prejudicou a confiabilidade geral do

questionário e, portanto, é necessário avaliar a sonolência considerando

outras situações cotidianas para essa população.

• A presença de um entrevistador avaliando alguns dos sintomas presentes no

questionário de Berlim proporcionou aumento na frequência de respostas

positivas. Portanto, a utilização de questionários em presença de profissional

da saúde poderia aumentar a confiança dos trabalhadores em assumir alguns

dos sintomas relacionados à apnéia.

• Na população de trabalhadores o questionário de Berlim permitiu afirmar que

indivíduos com estado nutricional adequado apresentam pouca probabilidade

de desenvolver alto risco para AOS. Apesar disso, a grande proporção de

erros de classificação e a baixa sensibilidade levam a concluir que sua

utilização precisa ser melhor avaliada.

• A população avaliada apresentou alta prevalência de sobrepeso e obesidade.

Também foi observado excesso de adiposidade corporal, com acúmulo de

tecido adiposo na região central ou abdominal.

• Todos os indicadores de adiposidade corporal apresentaram relação positiva

com o alto risco para AOS e podem, portanto, ser utilizados na prática clínica

para avaliar o risco do trabalhador para desenvolver AOS.

• Idade maior que 40 anos e obesidade foram os fatores capazes de explicar a

ocorrência de alto risco para AOS nessa população.

70

8 RECOMENDAÇÕES

• O questionário desenvolvido e validado por Chung et al., o STOP-BANG

Questionnaire foi elaborado a partir do questionário de Berlim. É uma

ferramenta que inclui 8 questões com respostas sim/não, sendo elas:

presença de ronco intenso; presença de cansaço, fadiga e sonolência

excessivos; presença de pausas na respiração observadas por terceiros;

hipertensão arterial sistêmica; IMC > 35kg/m²; idade > 50 anos; CP > 40 cm;

gênero masculino. Trata-se de um questionário direto, que avalia os principais

fatores relacionados à AOS e não inclui as 2 questões que prejudicaram a

confiabilidade do questionário de Berlim no presente estudo (“Você ronca?” e

“Já dormiu enquanto dirigia?”). Por esse motivo, recomenda-se que seja

testado e validado na população de operadores de máquinas da Região dos

Inconfidentes, MG.

• Todos os indicadores de adiposidade corporal utilizados neste estudo

estiveram relacionados ao alto risco para apnéia e, portanto, podem ser

incluídos em inquéritos clínicos para avaliar o risco desses trabalhadores de

desenvolverem AOS.

• Para avaliar o grau de atividade física destes trabalhadores, recomenda-se a

realização de outros estudos considerando apenas a seção 4 do IPAQ, que

avalia somente situações de lazer, recreação e esportes. Isso evitaria a

superestimação da real quantidade de exercício físico praticado pelos

indivíduos.

• É necessário que os indivíduos avaliados neste estudo sejam submetidos à

polissonografia para efetivar o diagnóstico de apnéia obstrutiva do sono.

Assim, será possível determinar especificidade, sensibilidade e validade do

questionário de Berlim para essa população, reprovando ou não sua

adequação para indicar o alto risco para apnéia. Além disso, será possível

decidir qual o melhor tratamento da apnéia de acordo com as características

de cada trabalhador afetado.

71

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83

10 APÊNDICE

Tabela 19: Comparação entre médias ou medianas de variáveis que descrevem

amostra utilizada no estudo e perda

Variáveis Segunda etapa

n = 471

Perda

n = 230 p

Idade (anos) a 34,1 (20,0-57,0) 33,7 (22,7-59,9) 0,434

Índice de Massa Corporal (kg/m²) b 26,26 (+ 4,26) 26,94 (+ 3,71) 0,159 a Mediana (mínimo-máximo). b Média (+ desvio padrão). Comparação de médias a partir do teste “t” de Student e comparação de medianas a partir do teste “U” de Mann-Whitney.

84

11 ANEXOS

11.1 Anexo 1 – Questionário de Berlim

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11.2 Anexo 2 - International Physical Activity Questionnaire

QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIDADE FÍSICA

Estas perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física em

uma semana (ultima semana). As perguntas incluem as atividades que você faz no

trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte

das suas atividades em casa

Para responder as questões lembre que: � Atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço físico e que

fazem respirar MUITO mais forte que o normal � Atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e que

fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal

SEÇÃO 1- ATIVIDADE FÍSICA NO TRABALHO

Esta seção inclui as atividades que você faz no seu serviço, que incluem trabalho remunerado ou voluntário, as atividades na escola ou faculdade e outro tipo de trabalho não remunerado fora da sua casa. NÃO incluir trabalho não remunerado que você faz na sua casa como tarefas domésticas, cuidar do jardim e da casa ou tomar conta da sua família. Estas serão incluídas na seção 3.

58.Atualmente você trabalha ou faz trabalho voluntário fora de sua casa? [1] Sim [2] Não Caso você responda não Vá para seção 2: Transporte

As próximas questões são em relação a toda a atividade física que você fez na ultima semana como parte do seu trabalho remunerado ou não remunerado.NÃO inclua o transporte para o trabalho. Pense unicamente nas atividades que você faz por pelo menos 10 minutos contínuos:

59.Em quantos dias de uma semana normal você gasta fazendo atividades vigorosas, por pelo menos 10 minutos contínuos, como trabalho de construção pesada, carregar grandes pesos, trabalhar com enxada, escavar ou subir escadas como parte do seu trabalho _______dias por SEMANA ( ) nenhuma - Vá para a questão 61

60.Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA fazendo atividades físicas vigorosas como parte do seu trabalho? _____ horas ______ minutos

61.Em quantos dias de uma semana normal você faz atividades moderadas, por pelo menos 10 minutos contínuos, como carregar pesos leves como parte do seu trabalho? Por favor, não inclua caminhada. _______dias por SEMANA ( ) nenhum- Vá para a questão 63

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62.Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA fazendo atividades moderadas como parte do seu trabalho? _____ horas ______ minutos

63.Em quantos dias de uma semana normal você anda, durante pelo menos 10 minutos contínuos a 1 hora, como parte do seu trabalho?Por favor, NÃO inclua o andar como forma de transporte para ir ou voltar do trabalho. _______dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para a SEÇÃO 2 – Transporte

64. Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA caminhando como parte do seu trabalho ? ____ horas ______ minutos

SEÇÃO 2 - ATIVIDADE FÍSICA COMO MEIO DE TRANSPORTE Estas questões se referem à forma típica como você se desloca de um lugar para outro, incluindo

seu trabalho, escola, cinema, lojas e outros.

65. O quanto você andou na ultima semana de carro, ônibus, metrô ou trem? _____dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para questão 10

66.Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA andando de carro, ônibus, metrô ou trem? _____horas _____minutos

Agora pense somente em relação a caminhar ou pedalar para ir de um lugar a outro na ultima semana

67.Em quantos dias da ultima semana você andou de bicicleta por pelo menos 10 minutos contínuos para ir de um lugar para outro? (NÃO inclua o pedalar por lazer ou exercício) _____ dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para a questão 69.

68.Nos dias que você pedala quanto tempo no total você pedala POR DIA para ir de um lugar para outro? _____ horas _____ minutos

69.Em quantos dias da ultima semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos para ir de um lugar para outro? (NÃO inclua as caminhadas por lazer ou exercício) ____ dias por SEMANA ( ) nenhum- Vá para a SEÇÃO 3.

70.Quando você caminha para ir de um lugar para outro quanto tempo POR DIA você gasta? (NÃO inclua as caminhadas por lazer ou exercício) _____ horas _____ minutos

SEÇÃO 3 – ATIVIDADE FÍSICA EM CASA: TRABALHO, TAREFAS DOMÉSTICAS E CUIDAR DA

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FAMÍLIA. Esta parte inclui as atividades físicas que você fez na ultima semana na sua casa e ao redor da sua casa, por exemplo, trabalho em casa, cuidar do jardim, cuidar do quintal, trabalho de manutenção da casa ou para cuidar da sua família. Novamente pense somente naquelas atividades físicas que você faz por pelo menos 10 minutos contínuos a 1 hora.

71.Em quantos dias da ultima semana você fez atividades físicas vigorosas no jardim ou quintal por pelo menos 10 minutos como carpir, lavar o quintal, esfregar o chão, cortar madeira, levantar pesos:

_____ dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para a questão 73.

72.Nos dias que você faz este tipo de atividades vigorosas no quintal ou jardim quanto tempo no total você gasta POR DIA?

_____ horas _____ minutos

73.Em quantos dias da ultima semana você fez atividades moderadas por pelo menos 10 minutos como carregar pesos leves, limpar vidros, varrer ou limpar o chão no jardim ou quintal.

_____ dias por SEMANA ( ) nenhum- Vá para questão 75.

74.Nos dias que você faz este tipo de atividades moderadas no jardim ou quintal quanto tempo no total você gasta POR DIA?


75.Em quantos dias da ultima semana você fez atividades moderadas por pelo menos 10 minutos como carregar pesos leves, limpar vidros, varrer ou limpar o chão dentro de sua casa?

_____ dias por SEMANA ( ) nenhum Vá para a SEÇÃO 4.

76.Nos dias que você faz este tipo de atividades quanto tempo no total você gasta POR DIA fazendo essas atividades moderadas dentro de sua casa?


SEÇÃO 4- ATIVIDADES FÍSICAS DE RECREAÇÃO, ESPORTE, EXERCÍCIO E DE LAZER.

Esta seção se refere às atividades físicas que você fez na ultima semana unicamente por

recreação, esporte, exercício ou lazer. Novamente pense somente nas atividades físicas que faz por pelo menos 10 minutos contínuos. Por favor, NÃO inclua atividades que você já tenha citado.

77.Sem contar qualquer caminhada que você tenha citado anteriormente, em quantos dias da ultima semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos no seu tempo livre (lazer)?

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_____ dias por SEMANA ( ) nenhum Vá para questão 79

78.Nos dias em que você caminha no seu tempo livre, quanto tempo no total você gasta POR DIA? _____ horas _____ minutos

79.Em quantos dias da ultima semana você fez atividades vigorosas no seu tempo livre (lazer) por pelo menos 10 minutos, como correr, fazer aeróbicos, nadar rápido, pedalar rápido ou fazer Jogging: _____ dias por SEMANA ( ) nenhum -Vá para questão 81

80.Nos dias em que você faz estas atividades vigorosas no seu tempo livre (lazer) quanto tempo no total você gasta POR DIA? _____ horas _____ minutos

81.Em quantos dias da ultima semana você fez atividades moderadas no seu tempo livre por pelo menos 10 minutos, como pedalar ou nadar a velocidade regular, jogar bola, vôlei , basquete, duplas de tênis : _____ dias por SEMANA ( ) nenhum Vá para SEÇÃO 5.

82.Nos dias em que você faz estas atividades moderadas no seu tempo livre quanto tempo no total você gasta POR DIA?


SEÇÃO 5 - TEMPO GASTO SENTADO

Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia, no trabalho,

na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o tempo sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa visitando um amigo, lendo,

sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro.

83.Quanto tempo no total você gasta sentado durante UM DIA de semana? ____horas ____minutos

84.Quanto tempo no total você gasta sentado durante UM DIA de final de semana? ____horas ____minutos

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11.3 Anexo 3 - Alcohol Use Disorders Identification Test

AUDIT Leia as questões abaixo e assinale a alternativa mais apropriada ao seu padrão de consumo de bebidas alcoólicas. 36- Qual a freqüência do seu consumo de bebidas alcoólicas? [ 0 ] Nenhuma [ 1 ] 1 ou menos de uma vez por mês [ 2 ] 2 a 4 vezes por mês [ 3 ] 2 a 3 vezes por semana [ 4 ] 4 ou mais vezes por semana 37- Quantas doses contendo álcool você consome num dia típico quando você está bebendo? [ 0 ] Nenhuma [ 3 ] 5 a 6 [ 1 ] 1 a 2 [ 4 ] 7 a 9 [ 2 ] 3 a 4 [ 5 ] 10 ou mais 38- Qual a freqüência que você consome 6 ou mais doses de bebidas alcoólica em uma ocasião? [0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 39- Com que freqüência durante os últimos 12 meses você percebeu que não conseguia parar de beber uma vez que havia começado? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 40- Quantas vezes durante o ano passado você deixou de fazer o que era esperado devido ao uso de bebidas alcoólicas? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 41- Quantas vezes durante os últimos 12 meses você precisou de uma primeira dose pela manhã para sentir-se melhor depois de uma bebedeira? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 42- Quantas vezes durante o ano passado você se sentiu culpado ou com remorso depois de beber? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente

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43-Quantas vezes durante o ano passado você não conseguiu lembrar o que aconteceu na noite anterior por que você estava bebendo? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 44- Você foi criticado pelo resultado das suas bebedeiras? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 45- Algum parente, amigo, médico ou qualquer outro trabalhador da área da saúde referiu-se às suas bebedeiras ou sugeriu a você parar de beber? [ 0 ] Nunca [ 4 ] Diariamente ou quase diariamente [ 3 ] Semanalmente [ 2 ] Mensalmente [ 1 ] Menos que mensalmente 46- Complementando a questão do AUDIT n02: No dia típico quando você está bebendo, qual a bebida mais consumida (pode assinalar mais de uma opção): 46.a Cerveja [0]não [1]sim 46.b Vinho [0]não [1]sim 46.c Destilados [0]não [1]sim 46.d Bebidas Ice [0]não [1]sim

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11.4 Anexo 4 - Teste de Dependência de Nicotina de Fagerstrom

47- Você fuma ou é ex-fumante de cigarro? [ 0 ] Não [ 1 ] Sim, fumante [ 2] Sim ex-fumante > 6 meses [ 3 ] Sim ex-fumante < 6 meses OBS: Responder o restante caso seja fumante ou ex-fumante < 6meses

48- Quanto tempo depois de levantar da cama você fuma o seu primeiro cigarro? [ 3 ] menos de cinco minutos [ 2 ] 6 a 30 minutos [ 1 ] 31 a 60 minutos [ 0 ] mais de 60 minutos

49- Você considera difícil evitar fumar em locais onde isto é proibido (p. Ex. Igreja, biblioteca,cinema) ? [1 ] Sim [ 0 ] Não

50- Qual cigarro é mais difícil resistir? [ 1 ] Primeiro do dia [ 0 ] Qualquer outro

51- Quantos cigarros você fuma por dia? [ 0 ] 10 ou menos [ 1 ] 11 a 20 [ 2 ] 21 a 30 [ 3 ] 31 ou mais

52- Você fuma mais freqüentemente durante as primeiras horas depois de acordar do que durante o resto do dia? [1 ] Sim [ 0 ] Não

53- Você fuma se estiver doente a ponto de ficar de cama a maior parte do dia? [1 ] Sim [ 0 ] Não

54- Você já tentou parar de fumar? [ 1 ] Sim [ 0 ] Não

55- Você parou de fumar sozinho ou procurou ajuda de algum profissional de saúde? [1 ] Sim [ 0] Não

56- Qual foi o período máximo que conseguiu ficar sem fumar ? __________ ( em meses)

57- Assinale o principal motivo pelo qual não conseguiu manter a abstinência ou que o desanima em tentar parar de fumar: [ 1] mal estar [ 4] nervosismo [ 6] medo de engordar [ 2] desânimo [ 5] diminuição na concentração [ 8] falta de apoio familiar [ 3] tosse/ pigarro [ 7 ] Não se aplica

adiposidade corporal e risco para apnÉia obstrutiva do ...‡Ão... · adiposidade corporal e...

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