acta reumatológica portuguesa · sec. geral dr. luís maurício santos sec. geral adjunto dr.ª...

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Acta

Reumatológica

Portuguesa

Vol 32 • Nº1Janeiro/Março 2007

Acta Reumatológica Portuguesa

c o n s e l h o e d i t o r i a l

Editor Chefe (Chief Editor)maria José parreira santos

Editores Associados (Associated Editors)António Albino teixeira José Carlos RomeuHelena Canhão maria José leandroluís Graça paulo nicolaJoão Eurico Fonseca teresa CarvalhoJosé António pereira da silva

Alfonse masi (E.u.A.)Anisur Rahman (Reino unido)António lopes Vaz (portugal)Auli toivanen (Finlândia)Dafna Gladman (Canada)David Isenberg (Reino unido)Eliseo pascual (Espanha)Emilia sato (Brasil)Francisco Airton da Rocha (Brasil)Gabriel Herrero-Beaumont (Espanha)Gerd Burmester (Alemanha)Graciela Alarcon (E.u.A.)Hasan Yazici (turquia)Ian Chikanza (Reino unido)Jaime C. Branco (portugal)Jan Dequeker (Bélgica)Johannes Bijlsma (Holanda)JCW Edwards (Reino unido)Joachim Kalden (Alemanha)

John Isaacs (Reino unido)Joseph smolen (Áustria)Juan Gómez-Reino (Espanha)loreto Carmona (Espanha)marcos Bosi Ferraz (Brasil)maria odete Hilário (Brasil)mário Viana de Queiroz (portugal)maurízio Cutolo (Itália)maxime Dougados (França)michel Revel (França)patricia Woo (Reino unido)piet van Riel (Holanda)Rainer H. straub (Alemanha)Ralph schumacher (E.u.A.)Raashid luqmani (Reino unido)steffen Gay (switzerland)tim spector (Reino unido)tore Kvien (noruega)Yrjö Konttinen (Finlândia)

Administração, Direcção Comercial e Serviços de Publicidademedfarma - Edições médicas, ldaAlameda António sérgio 22, 4º BEdif. Amadeo de souza-Cardoso1495-132 Algéstel: 214 121 142Fax: 214 121 146

Redacçãosociedade portuguesa de ReumatologiaRua D. Estefânia 177, 1º D1000-154 lisboa

Depósito Legal: 86.955/95

Tiragem: 7.500 exemplares

RegistoIsenta de inscrição no I.C.s. nos termos da alínea a) do n.o 1 do artigo 12.0 do Decreto Regulamentar n.o 8/99, de 9 de Junho.

Preço: 10 €

Impressão e AcabamentoÓptima tipográfica, lda.Casais da serra • 2665-305 milharado

Produção GráficaRita Correia

Periodicidadepublicação trimestral

proibida a reprodução, mesmo parcial, de artigos e ilustrações, sem prévia autorização da Acta Reumatológica portuguesa. Exceptua-se a citação ou transcrição de

pequenos excertos desde que se faça menção da fonte.

c o n s e l h o e d i t o r i a l i n t e r n a c i o n a l

Revista referenciada no Index Medicus, Medline, Pubmed desde Janeiro 2006.Journal referred in Index Medicus, Medline, Pubmed since January 2006.

o papel utilizado nesta publicação cumpre os requisitos da AnsI/nIso Z39.48-1992 (permanence of paper).

the paper used in this publication meets the requirements of AnsI/nIso Z39.48-1992 (permanence of paper).

e d i t o r t é c n i c o

J. Cavaleiro

Esta edição contém um suplEmEnto que não pode ser distribuído separadamente.

Presidente Dr. Augusto Faustino

Vice-Presidente Dr. José Carlos Romeu

Vice-Presidente Prof. Dr. João Eurico Fonseca

Sec. Geral Dr. Luís Maurício Santos

Sec. Geral Adjunto Dr.ª Maria José Santos

Tesoureiro Dr.ª Helena Canhão

Vogal Região Norte Dr.Armando Filipe Brandão

Vogal Região Centro Dr.ª Anabela Barcelos Figueiredo

Vogal Região Sul Dr.ª Ana Assunção Teixeira

Vogal Ilhas Dr. Herberto Jesus

D I R E C C A O

O R G Ã O S S O C I A I S D A S P R

B I É N I O 2 0 0 7 - 2 0 0 8

Presidente Dr. Domingos Araújo

Secretário Dr.ª Paula Valente de Oliveira

Vogal Dr.ª Ana Cristina Cordeiro

M E S A D A A S S E M B L E I A G E R A L

Presidente Dr. Armando Malcata

Relator Dr.ª Cláudia Margarida Cruz

Vogal Dr.ª Cândida Almeida Silva

C O N S E L H O F I S C A L

Dr. Rui André Santos

P R E S I D E N T E E L E I T O

A Acta Reumatológica Portuguesa é o órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Reumatologia

órgão of ic ial da soc iedade portuguesa de reumatologia

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Vol 32 • Nº1 Janeiro/Março 2007

s u m á r i o / c o n t e n t s

e d i t o r i a l

Um ano em cheio: 2006 9A remarkable year: 2006Maria José Santos

a r t i g o s d e r e v i s ã o / r e v i e w s

Terapêuticas biológicas na Artrite Idiopática Juvenil: Porquê e para quem? 15Biologic therapies in Juvenile Idiopathic Arthritis: Why and for whom? L. J. McCann, P. WooO melhor conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos, das influências genéticas e ambientais na Ar-trite Juvenil permitiu desenvolver novos alvos terapêuticos e controlar melhor a doença. Este artigo fazuma revisão das terapêuticas biológicas actualmente disponíveis para as crianças com artrite e da evidên-cia que sustenta a sua utilização.

Padrões capilaroscópicos nas doenças reumáticas 29Capillaroscopic patterns in rheumatic diseasesSara Cortes, Maurizio CutoloA ca pi la ros co pia do lei to un gue al é um mé to do não in va si vo, fá cil, eco nó mi co e útil na aná li se das al te ra -ções mi cro-vas cu la res en con tra das em vá ri as doen ças reu má ti cas. São aqui re vis tas as in di ca ções para asua re a li za ção bem como os pa drões ca pi la ros có pi cos ca rac te rís ti cos de al gu mas doen ças reu má ti cas sis -té mi cas.

Recomendações e protocolos de actuação terapêutica: relevância para 11a qualidade da prescriçãoGuidelines and therapeutic protocols: relevance for the quality of prescriptionVasco A. J. Maria

Agentes biológicos na Artrite Idiopática Juvenil 13Biologic agents in Juvenile Idiopathic ArthritisJ. A. Melo Gomes


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c a s o s c l í n i c o s / c l i n i c a l c a s e s

Macrodistrofia lipomatosa. Uma doença rara com manifestações reumatológicas 61Macrodystrophia lipomatosa. A rare disease with rheumatic manifestationsPaulo Clemente CoelhoO autor apresenta o caso de uma mulher de 32 anos com macrodistrofia lipomatosa da mão direita com-plicada por síndrome do canal cárpico.

Recomendações para o diagnóstico e terapêutica da osteoporose 49Recommendations for the diagnosis and management of osteoporosisSociedade Portuguesa de Reumatologia e Sociedade Portuguesa de Doenças Ósseas Metabólicas Viviana Tavares, Helena Canhão, José António Melo Gomes, Eugénia Simões, José Carlos Romeu, Paulo Coelho, Rui André Santos, Armando Malcata, Domingos Araújo, Carlos Vaz, Jaime BrancoOs autores apresentam as recomendações para o diagnóstico e terapêutica da osteoporose, elaboradaspela Sociedade Portuguesa de Reumatologia e pela Sociedade Portuguesa de Doenças Ósseas Metabóli-cas. Estas recomendações visam reduzir o risco e a frequência de fracturas osteoporóticas, através de práti-cas clínicas validadas que permitam uma utilização eficaz dos recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis.

a r t i g o s o r i g i n a i s / o r i g i n a l pa p e r s

Consensos para a utilização de terapêutica biológica na artrite reumatóide – 37actualização de Dezembro de 2006.Guidelines for the use of biologic therapies in rheumatoid arthritis – December 2006 updateGrupo de Estudos de Artrite Reumatóide da Sociedade Portuguesa de ReumatologiaSão actualizadas as recomendações da Sociedade Portuguesa de Reumatologia para o início e manutençãode terapêutica biológica na artrite reumatóide.

Consensos para início e manutenção de terapêutica biológica na artrite idiopática juvenil 43Guidelines for prescribing and monitoring biologic therapies in juvenile idiopathic arthritisMaria José Santos, João Eurico Fonseca, Helena Canhão, Marta Conde, Maria José Vieira, Lúcia Costa, Manuela Costa, Manuel Salgado, JA Melo Gomes pelo Grupo de Trabalho de Reumatologia Pediátrica da Sociedade Portuguesa de ReumatologiaO Gru po de Tra ba lho de Reu ma to lo gia Pe di á tri ca apre sen ta as re co men da ções para a uti li za ção de te -rapêu ti ca bi o ló gi ca em crian ças com ar tri te idio pá ti ca ju ve nil com evo lu ção po li ar ti cu lar. São pro pos toscri té rios para iní cio e ma nu ten ção do agen te bi o ló gi co, mo ni to ri za ção do doen te e ras treio pré vio da tu -ber cu lo se.


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i m a g e n s e m r e u m at o l o g i a / i m a g e s i n r h e u m at o l o g y

Quisto de Baker ptosado 81Ptotic Baker’s cystAna Rita Cravo, Pedro Gonçalves, J. Canas da Silva

n o r m a s d e p u b l i c a ç ã o / i n s t r u c t i o n s t o a u t h o r s 85

Lúpus eritematoso sistémico e anemia 73Systemic lupus erythematosus and anaemiaS. Falcão, R. Barros, M. Mateus, P. Nero, A. Alves de Matos, J. Bravo Pimentão, I. Ribeiro, A. Weigert, J. C. BrancoA anemia grave, refractária à terapêutica, numa doente com lúpus eritematoso sistémico levou à realiza-ção de exames complementares que conduziram ao diagnóstico de Síndrome Mielodisplásica. São discuti-das as principais causas de anemia no LES.

a g e n d a 84

Lombalgia com sinais de alarme: um caso de espondilodiscite 67Low back pain with ‘red flags’: a case of spondylodiscitisM. Couto, C. Ambrósio, J. Velez, M. J. Salvador, A. MalcataÉ apresentado o caso de um doente com lombalgia incapacitante de início recente. A valorização dos sin-tomas e sinais de alarme foi fundamental para o diagnóstico de espondilodiscite.


órgão of ic ial da soc iedade portuguesa de reumatologia - acta reum port. 2007;32:9

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e d i t o r i a l

u m a n o e m c h e i o : 2 0 0 6

Maria José Santos*

Sem mar gem para dú vi das que o ano de 2006 foium dos mais pro fí cuos da reu ma to lo gia por tu gue -sa. A es pe cia li da de cres ceu, ga nhou vi si bi li da de efo ram al can ça dos ob jec ti vos que aos mais cép ti cosse afi gu ra vam im pen sá veis.

2006 fi cou cla ra men te mar ca do pela re a li za çãodo XIII Con gres so Por tu guês de Reu ma to lo gia, emPon ta Del ga da, que con tou com mais de 800 ins -cri tos – o maior nú me ro de par ti ci pan tes de sem -pre. Nos con gres sos in ter na cio nais, a par ti ci pa çãoda reu ma to lo gia por tu gue sa au men tou em quan -ti da de, mas prin ci pal men te em qua li da de, com nu -me ro sos tra ba lhos apre sen ta dos no EU LAR e noACR.

A co la bo ra ção efec ti va en tre os cen tros de reu -ma to lo gia é hoje uma rea li da de ma te ri a li za da nosvá rios pro jec tos na ci o nais, mul ti cên tri cos, em cur -so. Da con ju ga ção de es fo ços en tre os reu ma to lo -gis tas re sul ta ram tra ba lhos que re pre sen tam umsal to qua li ta ti vo na in ves ti ga ção clí ni ca, com re -sul ta dos apre sen ta dos em re u ni ões na ci o nais e in -ter na cio nais, fo ram pro du zi das nor mas na ci o naisde orien ta ção clí ni ca e es ta be le ci dos pro to co los demo ni to ri za ção de al gu mas pa to lo gi as.

A So cie da de Por tu gue sa de Reu ma to lo gia (SPR)con se guiu (fi nal men te!) ad qui rir uma sede pró pria.Ao con cre ti zar este an seio an ti go, es tão re u ni dascon di ções para que os só ci os dis po nham de um lo -cal con dig no para en con tros, para que haja um se -cre ta ria do pro fis sio nal e para que os do cu men tos,que são pa tri mó nio da SPR e se en con tram actual -men te dis per sos, pos sam ser de vi da men te ar qui -va dos e con sul ta dos.

A reu ma to lo gia ga nhou vi si bi li da de jun to da so -cie da de em ge ral. Foi lan ça da a pri mei ra gran decam pa nha na ci o nal de sen si bi li za ção da opi niãopú bli ca de di ca da à Ar tri te Reu ma tói de. O web si teda SPR foi re mo de la do e con ta actual men te comper to de dez mil vi si tan tes por mês.

Mas o acon te ci men to mais re le van te de 2006 foi,por ven tu ra, a in de xa ção da Acta Reu ma to ló gi caPor tu gue sa, cuja con cre ti za ção só foi pos sí vel gra -

ças à vi são es tra té gi ca, ali a da ao tra ba lho, per se ve -ran ça e de di ca ção dos seus an te rio res edi to res.

Que pers pec ti vas para 2007?«Con ti nu ar a me lho rar» sin te ti za a res pon sa bi li da -de que está nas mãos de to dos os reu ma to lo gis tasde dar con ti nui da de aos es for ços de sen vol vi dos ede con tri bu ir para o cres ci men to e afir ma ção da es -pe cia li da de.

O fu tu ro pas sa pelo in ves ti men to na for ma ção ena in ves ti ga ção:1. Está em cur so a ac tu a li za ção do Pro gra ma de

For ma ção em Reu ma to lo gia (PFR) e o pro ces sode cer ti fi ca ção dos Cen tros de For ma ção (CF).Es tes são dois ins tru men tos fun da men tais parafor mar es pe cia lis tas em igual da de de cir cuns -tân cias com os seus par cei ros eu ro peus, quer nopla no téc ni co, quer ci en tí fi co. É du ran te o in ter -na to que um re cém-li cen cia do em me di ci na setrans for ma num Es pe cia lis ta. O PFR es ti pu la asap ti dões, os co nhe ci men tos e as prá ti cas apli ca -das à reu ma to lo gia in dis pen sá veis à ob ten çãodo tí tu lo de Reu ma to lo gis ta. É res pon sa bi li da dedos CF dis po ni bi li zar os meios im pres cin dí veisao su ces so da for ma ção. Um dos re qui si tos dosCF é a ac ti vi da de re gu lar de pro du ção téc ni co--ci en tí fi ca, ajus ta da aos seus re cur sos.

2. A exis tên cia de cen tros de ex ce lên cia de di ca dosà in ves ti ga ção em reu ma to lo gia é de ci si va paraa pro mo ção ci en tí fi ca da nos sa es pe cia li da de.Fo men tar o seu de sen vol vi men to e apo i ar a suacon so li da ção de ve rá ser uma pri o ri da de.Vo tos para que em 2007 se man te nha a di nâ mi -

ca e a ati tu de po si ti va dos reu ma to lo gis tas e que aARP con ti nue a ser o veícu lo pre fe ren ci al de di vul -ga ção dos sa be res e das ex pe riên cias da reu ma to -lo gia por tu gue sa.

*Editora Chefe da Acta Reumatológica Portuguesa

órgão of ic ial da soc iedade portuguesa de reumatologia - acta reum port. 2007;32:11-12

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e d i t o r i a l

r e c o m e n d a ç õ e s e p r o t o c o l o s d e

a c t u a ç ã o t e r a p ê u t i c a : r e l e v â n c i a

p a r a a q u a l i d a d e d a p r e s c r i ç ã o

Vasco A. J. Maria*

A pres cri ção de um ou mais agen tes far ma co ló gi -cos cons ti tui a for ma de ter mi nar a maior par te dascon sul tas mé di cas. O modo como os me di ca men -tos são uti li za dos tem con se quên cias ób vias para asaú de dos in di ví duos e das po pu la ções e para a uti -li za ção efi ci en te dos re cur sos de saú de dis po ní veis.Este as sun to in te res sa aos de ci so res po lí ti cos, aospro fis si o nais de saú de, aos doen tes e ao pú bli coem ge ral.

O acto de pres cri ção de um me di ca men to podeser in fluen cia do por múl ti plos fac to res ine ren tes aomé di co pres cri tor, ao sis te ma de saú de e ao pró priodoen te/con su mi dor. O even tual efei to ne ga ti vodes tes fac to res pode tra du zir-se em me di ca ção re -dun dan te e des ne ces sá ria ou em me di ca ção ina de -qua da quan to ao me di ca men to, quan to à do sa gemou quan to ao tem po de me di ca ção.

Uma par te im por tan te das de ci sões de pres cri -ção na prá ti ca clí ni ca não é su por ta da em evi dên -cia ci en tí fi ca vá li da. Des te modo, a pres cri ção ra -cio nal de um me di ca men to deve ser o re sul ta do dapon de ra ção de di ver sos fac to res pelo mé di co: dena tu re za far ma co di nâ mi ca e far ma co ci né ti ca, mastam bém con si de ra ções prag má ti cas e de na tu re zaeco nó mi ca.

A ava lia ção da qua li da de da pres cri ção in se re-seno pro ces so de ava lia ção da qua li da de dos cui da -dos de saú de pres ta dos aos doen tes. A pres cri ção éha bi tual men te con si de ra da uma área de elei ção naava lia ção da qua li da de da prá ti ca mé di ca por secon si de rar que cons ti tui uma im por tan te fa tia dosgas tos com a saú de, pode in flu en ciar sig ni fi ca ti va -men te o es ta do de saú de e bem-es tar das po pu la -ções e pa re ce ser mais fá cil de es tu dar do que ou -tros as pec tos da pres ta ção de cui da dos. No en tan -to, a pres cri ção é uma área con tro ver sa no que sere fe re à ava lia ção da qua li da de, por ra zões que sepren dem com a com ple xi da de do fe nó me no emaná li se, com a di fi cul da de na iden ti fi ca ção de in -di ca do res vá li dos e fiá veis para a sua me di ção e

com a di fi cul da de na in ter pre ta ção das va ri á veisin ter-re gi o nais e lo ca is e da sua in fluên cia nos re -sul ta dos.1

A uti li za ção de nor mas de orien ta ção clí ni ca epro to co los de ac tu a ção te ra pêu ti ca pode con tri bu -ir para me lho rar a pres ta ção de cui da dos aos doen -tes e para uma pres cri ção mais ra ci o nal. De fac to,vá rios es tu dos mos tram que o cum pri men to de re -co men da ções te ra pêu ti cas su por ta das em evi dên -cia ci en tí fi ca pode tra du zir-se em me lho res re sul -ta dos em saú de e con tri bu ir para uma me lhor uti -li za ção dos re cur sos,2 tra du zin do-se, em al guns ca -sos, em pou pan ças con si de rá veis para os sis te masde saú de.3

Con tu do, exis te evi dên cia que a ade são às re co -men da ções te ra pêu ti cas é, em ge ral, bai xa, em di -ver sas par tes do mun do. Um es tu do em doen tesido sos dia bé ti cos4mos trou que ape nas me ta de re -ce bem o tra ta men to re co men da do com IECA oublo que a dor do re cep tor da an gi o ten si na II, ape sarde a ade são às «gui de li nes» po der re pre sen tar im -por tan tes be ne fí ci os clí ni cos nes tes doen tes de altoris co. A ade são a re co men da ções de base ci en tí fi -ca para pres cri ção se gu ra de AINE no De partmentof Ve te rans Af fairs é de ape nas 27%.5 Num es tu dorea li za do no Rei no Uni do6 ve ri fi cou-se que me nosde me ta de dos mé di cos se guem as re co men da çõeslo ca is quan do es co lhem um an ti bi ó ti co. A ade sãoa re co men da ções para a pres cri ção de es ta ti nas emcui da dos pri má rios é da or dem dos 20% na Su é cia.7

A bai xa ade são às re co men da ções por par te dosmé di cos pode ser jus ti fi ca da por vá ri as or dens dera zões: a au sên cia de con sen so in ter pa res, a fal tade di vul ga ção e pro mo ção ade qua das, a di fi cul da -de de in ter pre ta ção, a com ple xi da de na apli ca çãoprá ti ca e a de sac tu a li za ção rá pi da. Al guns ti pos dein ter ven ção têm sido usa dos para me lho rar a ade -são às re co men da ções, como se jam: a uti li za çãode for mu lá rios es pe cí fi cos de pres cri ção, o acon se -lha men to di rec to ao pres cri tor, a iden ti fi ca ção pré -via das ne ces si da des de apren di za gem, o re cur so aac ti vi da des in te rac ti vas, a in ter ven ção se quen cial*Professor Auxiliar Convidado da Faculdade de Medicina de Lisboa


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e mul ti di men si o nal, a uti li za ção de ins tru men tosde apoio como flu xo gra mas e pro gra mas in for má -ti cos, a re a li za ção de au di to ri as com in for ma çãore tro ac ti va ao pres cri tor.8 Pa re ce, por tan to, que asim ples exis tên cia de re co men da ções e pro to co loste ra pêu ti cos não é su fi ci en te para que se jam adop -ta dos pe los mé di cos. Na ver da de, a evi dên cia ci en -tí fi ca por si só não é su fi ci en te para mu dar a prá -ti ca clí ni ca.9 Para que pos sam ser acei tes e adop -ta das pe los clí ni cos, é ne ces sá rio que as re co -menda ções te ra pêu ti cas re sul tem de con sen soin ter pa res, se jam am pla men te di vul ga das e pro -mo vi das e se jam su por ta das por ins tru men tos queper mi tam a sua uti li za ção efec ti va na prá ti ca clí -ni ca.

Pa re ce ser pre ci sa men te esta a po lí ti ca adop ta -da pela So cie da de Por tu gue sa de Reu ma to lo gia,atra vés da pro du ção e di vul ga ção de re co men da -ções que têm vin do a ser pu bli ca das na Acta Reu -ma to ló gi ca Por tu gue sa, e de que se des ta ca no pre -sen te nú me ro a ac tu a li za ção dos «Con sen sos paraa uti li za ção de te ra pêu ti ca bi o ló gi ca na ar tri te reu -ma tói de»,10 os «Con sen sos para o iní cio e ma nu -ten ção de te ra pêu ti ca bi o ló gi ca na ar tri te idio pá -ti ca ju ve nil»11 e as «Re co men da ções para o diag -nós ti co e te ra pêu ti ca da os teo po ro se».12

Es tas re co men da ções, ade qua da men te di vul -ga das e ac tu a li za das, po dem cons ti tu ir ins tru men -tos im por tan tes para me lho rar a qua li da de doscui da dos mé di cos pres ta dos aos doen tes reu má -ti cos e para uma pres cri ção ra ci o nal nes ta área te -ra pêu ti ca.

Ende re ço para cor res pon dên ciaVas co A J Ma ria (MD, PhD)Ins ti tu to de Me di ci na Pre ven ti vaFa cul da de de Me di ci na de Lis boaAv Prof. Egas Mo niz1649-028 Lis boaE-mail: vas co ma [email protected]

Re fe rên cias1. Ma ria VA. Qua li da de da pres cri ção mé di ca: ne ces si -

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10. Gru po de Es tu dos de Ar tri te Reu ma tói de da So cie da -de Por tu gue sa de Reu ma to lo gia. Con sen sos para auti li za ção de te ra pêu ti ca bi o ló gi ca na Ar tri te Reu ma -tói de – ac tu a li za ção de De zem bro de 2006. ActaReum Port 2007; 32: 37-41.

11. San tos MJ, Fon se ca JE, Ca nhão H et al. Con sen sospara iní cio e ma nu ten ção de te ra pêu ti ca bi o ló gi ca naar tri te idio pá ti ca ju ve nil. Acta Reum Port 2007; 32:43--47.

12. Ta va res V, Mal ca ta A, Vaz C et al. Re co men da çõespara o diag nós ti co e te ra pêu ti ca da os teo po ro se. ActaReum Port 2007; 32:49-59.


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e d i t o r i a l

a g e n t e s b i o l ó g i c o s n a

a r t r i t e i d i o p át i c a j u v e n i l

J. A. Melo Gomes*

A te ra pêu ti ca das múl ti plas si tu a ções clí ni cas en -glo ba das sob a de sig na ção co mum de Ar tri tes Idio -pá ti cas Ju ve nis (AIJ), ou Ar tri te Reu ma tói de Ju ve -nil (ARJ), de sig na ção mais an ti qua da e em fase depro gres si vo afas ta men to, so freu re cen te men teavan ços sig ni fi ca ti vos que nos per mi tem afir mar aexis tên cia de ver da dei ras mu dan ças de pa ra dig mano que res pei ta aos ob jec ti vos a atin gir com a suate ra pêu ti ca mé di ca, com a for ma de a ava li ar ob -jec ti va men te e to das as res tan tes me di das de su -por te apli ca das às crian ças que des tas doen ças so -frem.

Há al guns anos os prin ci pa is ob jec ti vos da te ra -pêu ti ca eram, pas so a ci tar Bar ba ra Mar ga reth An -sell: «...to achi e ve a sta te whe reby the child li ves athome un der ade qua te su per vi si on and tre at mentand at tends scho ol re gu larly. Every ef fort is re qui -red to pre vent con trac tu res and growth de for mi tiesfrom de ve lo ping and, at the same time, to pro mo -te the pro per growth of body, mind and spi rit».1

Com o ad ven to da dis po ni bi li da de dos agen tesbi o ló gi cos para tra ta men to das AIJ o prin ci palobjec ti vo da te ra pêu ti ca é, actual men te, o de obtera re mis são clí ni ca da doen ça e per mi tir uma vidanor mal à crian ça ou ado les cen te afec ta dos. Cla roque este ob jec ti vo nem sem pre é al can çá vel, maspo de mos di zer que a pro ba bi li da de de o con se -guir mos au men tou bas tan te des de que te mos dis -po ní veis es tes fár ma cos, cuja uti li za ção deve sercri te ri o sa e mui to cui da do sa, como fá cil se tor na deper ce ber ao ler os «Con sen sos para Iní cio e Ma nu -ten ção da te ra pêu ti ca bi o ló gi ca na AIJ».2

An tes de al te ra ções te ra pêu ti cas pro pri a men tedi tas, os agen tes bi o ló gi cos, pelo seu ele va do cus -to e efei tos se cun dá rios po ten ci ais, vi e ram ge raruma au tên ti ca re vo lu ção (ou, no mí ni mo, ace le ra -

ção de uma evo lu ção já em mar cha) na for ma deava li ar a evo lu ção da doen ça em jo vens com AIJs.Esta evo lu ção ge rou a ne ces si da de de cri ar ins tru -men tos ob jec ti vos de de fi ni ção de me lho ria na AIJ,atra vés de tra ba lho con jun to do PRIN TO – Pe di a -tric Rheu ma to logy In ter na ti o nal Tri als Or ga ni za -tion (a ní vel Eu ro peu) e do PRCSG – Pe di a tric Rheu -ma to logy Col la bo ra ti ve Study Group (a ní vel doACR).3

Mas para que esta de fi ni ção de me lho ria pu des -se ser apli cá vel de uma for ma ge ne ra li za da, com in -cor po ra ção da opi nião dos doen tes ado les cen tes,ou dos seus pais quan do es tes fos sem mais jo vens,tor nou-se in dis pen sá vel a uti li za ção de fer ra men -tas de ava lia ção da ca pa ci da de fun cio nal, bemcomo de es ca las vi suais ana ló gi cas para a dor e paraa ava lia ção glo bal da doen ça pe los doen tes ou pe -los pais, que fos sem as mes mas em to dos os paí sesdo Mun do – tal veio a ser efec tu a do tam bém ao ní -vel do PRIN TO para to dos os paí ses eu ro peus (em28 lín guas di fe ren tes, numa pri mei ra abor da gem)no qual se in clu íu a ver são por tu gue sa des tes ins -tru men tos de ava lia ção.4

Após con cre ti za dos os ob jec ti vos de uni for mi za -ção dos cri té rios de ava lia ção de me lho ria, a pri -mei ra mu dan ça sig ni fi ca ti va da abor da gem te ra -pêu ti ca das AIJ re flec tiu-se na op ti mi za ção de te -ra pêu ti cas pre vi a men te dis po ní veis, no mea da -men te a uti li za ção mais apro pria da do Me to tre xa to(MTX), em do ses bas tan te mais efi ca zes e com umper fil de se gu ran ça so bre po ní vel ao das do ses maisbai xas.

A dose de MTX actual men te acei te pela co mu -ni da de mé di ca in ter na cio nal é a de 15mg/m2 desu per fí cie cor po ral /se ma na, por via oral ou pa ren -té ri ca (sub-cu tâ nea ou in tra-mus cu lar), dose estaque foi va li da da de fi ni ti va men te no pri mei ro es tu -do te ra pêu ti co mul ti cên tri co e plu ri con ti nen tal le -va do a cabo pelo PRIN TO.5

Nes te im por tan te es tu do, fi ca ram con fir ma dostrês fac tos im por tan tes para a es tra té gia fu tu ra detra ta men to das AIJ:1º. Cer ca de 70% das crian ças e ado les cen tes res -

* Médico Reumatologista.

Assistente Graduado de Reumatologia do Instituto Português

de Reumatologia, Lisboa.

Reumatologista Consultor do Hospital de Dona Estefânia.

Reumatologista Consultor dos Serviços de Pediatria do

Hospital Distrital de Faro, do Hospital de São Francisco Xavier

e do Hospital Fernando Fonseca.


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pon dem ade qua da men te a do ses de MTX daor dem de 10-15mg/m2/se ma na por via oral.

2º. Dos doen tes que são re sis ten tes a es tas do sesde MTX oral cer ca de 3/4 (75%) res pon dem ade -qua da men te à pas sa gem do MTX para via pa -ren té ri ca, em dose de 15mg/m2/se ma na.

3º. Em re gra, não há van ta gem sig ni fi ca ti va na uti -li za ção de do ses mais ele va das (30mg/m2/se -ma na), quan do com pa ra mos esta dose com ade 15mg/m2/se ma na. Não de ven do con tu doser da qui ex tra po la do que, em ca sos par ti cula -res re sis ten tes à dose de 15mg/m2/se ma na,do ses mais al tas de MTX não pos sam re ve lar--se úteis.

Este es tu do mul ti cên tri co veio tam bém in ver teruma ten dên cia ge ne ra li za da que se vi nha a ob ser -var no que res pei ta ao es tu do, de for ma con tro la -da e ran do mi za da, de te ra pêu ti cas em reu ma to lo -gia pe di á tri ca, isto é, de um modo qua se uni for meos no vos fár ma cos, ou no vas for mas de uti li zar fár -ma cos me nos no vos, têm sido es tu da dos pri mei -ro na ar tri te reu ma tói de (AR) do adul to e os re sul -ta dos obser va dos são ex tra po la dos para a crian çacom AIJ, mui tas ve zes mes mo sem qual quer es tu -do ran do mi za do e con tro la do sé rio que o su por tenes ses gru pos etá rios. Esta foi a pri mei ra vez emque a apli ca ção de um fá ma co mo di fi ca dor dadoen ça foi es tu da do em reu ma to lo gia pe di á tri cade uma for ma não pre vi a men te ava li a da na AR doadul to e da qual se ti ra ram in fe rên cias va li o saspara a op ti mi za ção da uti li za ção de um fár ma coba ra to e se gu ro, como é o caso do MTX.

Fi nal men te, após:1. a me lho ria mar ca da da qua li da de de ava lia ção

quan ti ta ti va dos nos sos doen tes com AIJ, quenos «obri ga» actual men te a ava liá-los, pelo me -nos duas ve zes por ano, uti li zan do os cri té riosde ava lia ção ob jec ti vos;

2. a op ti mi za ção de uma op ção te ra pêu ti ca tãopou co dis pen di o sa, efi caz e se gu ra como é oMTX.Te mos ao nos so dis por vá rios agen tes bi o ló gi -

cos com efi cá cia con si de rá vel na te ra pêu ti ca dosca sos re sis ten tes de AIJ, de que se sa li en tam osanti-TNF, e des tes, em es pe ci al, o Eta ner cept, úni -co actual men te apro va do para o tra ta men to de for -mas com evo lu ção po li ar ti cu lar de AIJ, o Anakin -ra (an ta go nis ta do re cep tor da IL1), par ti cu lar men -te útil na AIJ sis té mi ca re sis ten te ao MTX e o Aba -ta cept,6 com pro va da men te útil no tra ta men to dasfor mas po li ar ti cu la res de AIJ, en tre ou tros cuja en -tra da no ar ma men tá rio te ra pêu ti co se pers pec ti -

va para um fu tu ro pró xi mo.Com as cer te zas de que os bons es tu dos te ra -

pêu ti cos de sen vol vi dos nos per mi tem avan çar, fa -ze mos vo tos de que:1. toda a es pe ran ça que se de po si ta nes tes fár ma -

cos – al guns dos quais com per fis de efi cá cia jápar ci al men te tes ta dos pelo tem po – se pos sacon fir mar;

2. que a sua se gu ran ça seja com pa tí vel com umauti li za ção a mé dio/lon go pra zo em crian ças eado les cen tes;

3. que os res pon sá veis pela saú de em Por tu gal res -pei tem e com pre en dam os es for ços da SPR naop ti mi za ção e con tro le do uso des tas te ra pêu -ti cas, ma ni fes tan do esse res pei to e com preen -são atra vés da dis po ni bi li za ção dos fár ma cospara os doen tes que te nham in di ca ção, querpara os ini ci ar, quer para man ter a sua ad mi nis -tra ção.

Endereço para correspondência:J. A. Melo GomesInstituto Português de ReumatologiaRua de Dona Estefânia, 187-1891000-184 Lisboa

Re fe rên cias1. An sell B.M. “Rheu ma tic di sor ders in child ho od”. In

Post gra dua te Pa e di a trics Se ri es – But terworths, Lon -don, 1980.

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3. Gi a ni ni E.H., Ru per to N., Ra vel li A. et al Pre li mi naryde fi ni ti on of im pro ve ment in ju ve ni le arthri tis.Arthri tis Rheum 1997; 40: 1202-1209.

4. Melo Go mes J.A., Ru per to N., Ca nhão H. et al. Thepor tu gue se ver si on of the child ho od he alth as -sessment ques ti on nai re (cHAQ) and the child as -sessment ques ti on nai re (CHQ). Clin. Exp Rheu ma tol2001; 19 (Suppl.23): S126-S130.

5. Ru per to N., Mur ray K.J., Ger lo ni V. et al. A ran do mi -zed tri al of pa ren te ral me tho tre xa te com pa ring an in -ter me di a te dose with a hig her dose in chil dren withju ve ni le idio pa thic arthri tis who fai led to res pond tostan dard do ses of me tho tre xa te. Arthri tis Rheum2004;50: 2191-2201.

6. Ru per to N., Lo vell D.J., Pri eur A. et al. Ef fi cacy and sa -fety of Aba ta cept in chil dren and ado les cents withac ti ve ju ve ni le idio pa thic arthri tis [Abs tract]. AnnRheum Dis 2006; 65(Suppl.11): 248.

biologic therapies in

juvenile idiopathic arthritis:

why and for whom?

L. J. McCann, P. Woo

Royal Liverpool NHS Trust, Alder Hey, Liverpool

Windeyer Institute of Medical Sciences,

Royal Free and University College of London Medical School,

University College of London, UK


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a b s t r a c t

With gre a ter un der stan ding of pa thophysio lo gi cal, ge ne tic and en vi ron men tal in flu en ces on ju ve ni learthri tis, the re is an op por tu nity to de ve lop new tar gets for the rapy and gre a ter con trol of di se a se. Early,ag gres si ve con trol of arthri tis is es sen ti al in or der to pre vent long-term di sa bi lity. For tho se chil dren thatare re sis tant to stan dard the rapy, new and ex ci ting al ter na ti ve me di ca ti ons are emer ging. Howe ver, con -ti nu ed re se arch is ne e ded to gain a gre a ter un der stan ding of im mu no lo gi cal and ge ne tic pro fi les of the di -se a se. Phar ma co-vi gi lan ce is es sen ti al to es ta blish ef fi cacy and side ef fect pro fi les. Physio the rapy, oc cu -pa ti o nal the rapy, nur sing is su es, and psycho logy re main in te gral to the ma na ge ment of JIA, along withliai son with ophthal mo logy, or tho pa e dic and den tal col le a gues. This ar ti cle re vi ews the cur rent bi o lo gic tre at ment op ti ons avai la ble for chil dren with arthri tis and the evi den ce base that sup ports their use.

Keywords: Ju ve ni le Arthri tis; Bi o lo gic The rapy; Eta ner cept; In fli xi mab.

r e s u m o

Com o maior conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos, da influência genética e ambiental na ar-tite idiopática juvenil (AIJ), abrem-se oportunidades para novos alvos terapêuticos e para um melhor con-trolo da doença. O controlo precoce e agressivo da artrite é essencial para prevenir a incapacidade futu-ra. Para as crianças resistentes ao tratamento convencional, estão a surgir novas alternativas terapêuticas.Contudo é necessário que a investigação prossiga com vista a uma melhor compreensão dos aspectos imu-nológicos e genéticos da doença. A farmacovigilância é essencial para estabelecer o perfil de eficácia e deefeitos adversos dos fármacos. A fisioterapia, a terapia ocupacional, o apoio de enfermagem e psicológi-co permanecem parte integrante da abordagem da AIJ, juntamente com a ligação à oftalmologia, ortope-dia e estomatologia. Este artigo faz uma revisão das terapêuticas biológicas actualmente disponíveis paraas crianças com artrite e da evidência em que se baseia a sua utilização.

Pa la vras-Cha ve: Artrite Juvenil; Terapêutica Biológica; Etanercept; Infliximab.


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a r t i g o d e r e v i s ã o

b i o l o g i c t h e r a p i e s i n j u v e n i l e

i d i o p at h i c a r t h r i t i s : w h y a n d f o r w h o m ?

L. J. McCann,* P. Woo**

In tro duc ti on

The ma jo rity of chil dren with Ju ve ni le Idio pa thicArthri tis (JIA) res pond to tra di ti o nal tre at ment withnon-ste roi dal anti-in flam ma tory drugs, ste roids(in tra-ar ti cu lar, in tra ve nous or oral as ne e ded) anddi se a se mo difying anti-rheu ma tic drugs such asme tho tre xa te.1 Tra di ti o nally, the ove rall prog no sishas been thought to be good, with up to 60% of ca -ses en te ring re mis si on be fo re adul tho od2 al thoughre cent stu dies sug gest that the risk of re lap se or ex -ten si on into adul tho od is sig ni fi cant.3 The ap pro -ach to tre at ment de pends on as sessment of in di vi -dual ne eds and sub-type of di se a se. Pa ti ents witholi go arthri tis may res pond ade qua tely to in ter mit -tent in tra-ar ti cu lar ste roid in jec ti ons whe re as tho -se with syste mic on set di se a se, polyar ti cu lar or ex -ten ded oli go arthri tis will re qui re more in ten si vethe rapy, usu ally star ting with a com bi na ti on of ste -roids and me tho tre xa te. Other co-mor bi dity, suchas the pre sen ce of uvei tis, may in flu en ce tre at mentde ci si ons. For tho se chil dren with re frac tory di se -a se who are re sis tant to tra di ti o nal tre at ment re gi -mes, fur ther me di cal in ter ven ti on is re qui red. It isthis group of chil dren, who, up un til re cently, suf -fe red the gre a test di sa bi lity from their arthri tis andex pe ri en ced ad ver se ef fects of me di ca ti ons thatwere una ble to con trol their di se a se. Anti-Tu mourNe cro sis Fac tor (TNF) the rapy now pro vi des a pro -mi sing out lo ok.

Why use anti-TNF the rapy for JIA?

The con cept of JIA en te ring re mis si on be fo re adul -tho od has been chal len ged in the last de ca de andit has be co me cle ar that JIA is not as be nign as pre -vio usly thought. Many long-term stu dies re flecthis to ri cal tre at ment, but one mul ti-cen tre re tros -

pec ti ve co hort study of 392 pa ti ents, in clu ding pa -ti ents with re cent di se a se tre a ted ag gres si vely withdi se a se mo difying drugs and in tra-ar ti cu lar ste roidin jec ti ons, sug gests that di se a se of ten ex tends intoadul tho od.3 Al though functi o nal out co me im pro -ved, the pro ba bi li ti es of re mis si on at 10 ye ars af teron set were 37% for syste mic on set, 47% for oli go-JIA, 23% for Rheu ma toid Fac tor (RF) ne ga ti vepolyar ti cu lar JIA and only 6% for RF po si ti ve po -lyarticular JIA. Lo oking spe ci fi cally at chil dren aged16 or over (n=205), re mis si on was only achi e ved inone third of pa ti ents with syste mic arthri tis, a quar -ter of tho se with RF ne ga ti ve polyarticular JIA andhalf of tho se with oli go JIA by their 16th birthday.None of the 35 pa ti ents with RF po si ti ve JIA en te -red re mis si on by the age of 16.3

Ano ther long-term study of 246 pa ti ents, ofwhom 74.4% had re cei ved a di se a se-mo difyingdrug, in clu ding 40.7% on me tho tre xa te, de mons -tra ted that ap pro xi ma tely 50% of adults with JIAsuf fer from per sis tent in flam ma ti on and sig ni fi cantdi sa bi lity se con dary to pro lon ged pe ri ods of di se -a se ac ti vity.2 Pro blems in clu de jo int de for mity anddes truc ti on, growth ab nor ma li ti es, os te o po ro sis,pain, im pai red psycho lo gi cal he alth and dif fi cultywith da ily li ving. Ac ti ve syno vi tis was found in43.3% of adults with JIA and 54.4% had evi den ce ofdi se a se ac ti vity on la bo ra tory markers. Many(betwe en 30-56%) had se ve re functi o nal li mi ta ti on,par ti cu larly in syste mic on set and polyar ti cu largroups.2 Fewer pa ti ents were in sta ble re la ti ons hipscom pa red to their si blings, with the ma jo rity fe e -ling that JIA had a ne ga ti ve ef fect on body ima ge.4

JIA suf fe rers had a hig her le vel of an xi ety than thege ne ral po pu la ti on and pain in ten sity was hig herin adults with JIA than re por ted pain in ten sity inchil dren with JIA.5 Rate of unem ployment for pa -tients was found to be three-fold hig her than lo calcon trols des pi te ex cel lent edu ca ti o nal re sults.6

In or der to pre vent con ti nuing di sa bi lity and da -ma ge, with sig ni fi cant he alth care costs and im pli -ca ti ons for em ployment, early ag gres si ve the rapy isne e ded. This ag gres si ve tre at ment re gi me has been

*Royal Liverpool NHS Trust, Alder Hey, Liverpool

**Windeyer Institute of Medical Sciences, Royal Free and

University College of London Medical School, University College

of London, UK


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to tra di ti o nal tre at ment re gi mes and are trou bledby chro nic pain and stiffness, di sa bi lity, growth re -tar da ti on, risk of ir re ver si ble jo int da ma ge in ad di -ti on to the emo ti o nal and psycho so ci al im pli ca -tions of ha ving a chro nic di se a se. In many ca ses,me tho tre xa te or al ter na ti ve di se a se mo difyingdrugs, are use ful in con trol ling di se a se, but do notlead to re mis si on, and may have unac cep ta ble ad -ver se ef fects. Ins te ad of using bro ad spec trum im -mu no sup pres si on, it se ems sen si ble to cho se apar ti cu lar mo le cu lar tar get thought to be im por -tant in cau sing or pro voking in flam ma ti on, andcre a te a an ti body or mo le cu le that blocks the ac ti -on of that tar get alo ne (im mu no-mo du la ti on). Inthis way, it is ho ped that the mo le cu le will work di -rectly at the site of ac ti on, with in cre a sed ef fi cacyand spe ci fi city and fewer ad ver se ef fects. Howe -ver, the tar get mo le cu les are in vol ved in many im -por tant pathways, par ti cu larly in host de fen ce,which can po ten ti ally lead to ad ver se ef fects.

Im mu no-mo du la ti on: a no vel ap pro ach

In flam ma ti on in JIA is com plex and in vol ves cel -lu lar com po nents of the in na te and adap ti ve im -mu ne res pon se, ac ti va ti on of en do the li al cells andfi brob lasts, and so lu ble me di a tors (cytoki nes, che -moki nes, com ple ment pathways and co a gu la ti onor fi bri nolytic pathways). Al though cells of theadap ti ve im mu ne system (T cells and B cells) par -ti ci pa te in the di se a se pro cess, many as pects ofarthri tis can be at tri bu ted to in flam ma tory me di -a tors. Mo nocyte de ri ved cytoki nes ap pe ar to bethe ma jor me di a tors of jo int da ma ge in chil dren.Cytoki nes are a lar ge group of polypep ti des andsmall pro teins that in te ract with each other tomain tain a dyna mic equi li bri um in im mu ne andin flam ma tory res pon ses. An im ba lan ce in pro- andanti-in flam ma tory cytoki nes and T hel per cells iscon si de red to be im por tant in arthri tis and otherau toim mu ne di se a ses.14 In pa ti ents with syste micon set JIA, se rum con cen tra ti ons of in ter leukin 1(IL-1), tu mour ne cro sis fac tor-α (TNF- α), IL-6, IL--8, and IL-12 have all been found to be con sis tentlyra i sed.15-18 Se rum con cen tra ti ons of IL-6 are alsora i sed in chil dren with ac ti ve polyar ti cu lar JIA.18

IL-12 has been found to be ra i sed in ac ti ve oli go-ar ti cu lar JIA and de cre a ses quickly on re mis si on ofoli go and poly JIA.18 On syno vi al fluid analysis, ele -va ted le vels of IL-6, TNF-α, IL-1, and IL-8 are foundin chil dren with dif fe rent sub-types of JIA.15,19-22

biologic therapies in juvenile idiopathic arthritis: why and for whom?

shown to be ef fec ti ve in a study that de mons tra testhat chil dren with ero sions and di sa bi lity due to JIAhad re cei ved tre at ment la ter than tho se who werewell.7 Tri als in rheu ma toid arthri tis sug gest a 1-2year the ra peu tic win dow to li mit jo int da ma ge, withop ti mal con trol of di se a se achi e ved with the use ofdi se a se mo difying drugs du ring the first 3 monthsof on set.8

Long-term stu dies re flect his to ri cal re gi mes andone would hope that with bet ter tre at ment of di se -a se, that the long-term out lo ok of to day’s chil drenwith JIA will be im pro ved. Howe ver, stu dies that in -clu de chil dren di ag no sed more re cently and ma na -ged with ag gres si ve tre at ment stra te gi es (ex clu dingbi o lo gic agents), still show a poor ove rall out co -me.3,9 Early tre at ment with di se a se mo difyingagents has been found to have im por tant ad van ta -ges in sup pres sing di se a se ac ti vity (me a su red bydi sa bi lity and pain, jo int count and erythrocyte se -di men ta ti on rate) over a the ra peu tic re gi me whe -re di se a se-mo difying agents are post po ned, such asthe tra di ti o nal pyra mid mo del.10Wi thin pa e di a trics,the re has been a shift towards early ag gres si ve treat -ment of JIA to li mit in flam ma ti on and achi e ve anor mal li festyle, par ti cu larly in tho se with poorprog nos tic in di ca tors (Ta ble I).11,12,13 This in clu desmo ving quickly to use anti-TNF the rapy if con trolis not achi e ved with a com bi na ti on of ste roids andme tho tre xa te, now es ta blis hed as the first line anti--rheu ma tic drug.1

A sig ni fi cant num ber of chil dren do not res pond

Table I. Poor prognostic indicators in JIA11-13

• Active systemic disease at 6 months in systemic

onset JIA (fever, need for corticosteroid, and

thrombocytosis)

• Polyarticular onset and polyarticular disease course

• Extended oligo JIA

• Female

• Rheumatoid Factor positive

• ANA positive

• Persistent Early Morning Stiffness

• Tenosynovitis

• Subcutaneous Nodules

• Rapid involvement of the small joints of the hands

and feet with erosions

• Hip involvement

• Higher mean ESR

• Generalised lymphadenopathy


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An in cre a sing un der stan ding of pa thophysio -logy of child ho od and adult arthri tis, and the re a -li sa ti on that cytoki nes play a key role, has pro vi deda wide ar ray of tar gets for the ra peu tic in ter ven -tion. In re cent ye ars, spe ci fic in hi bi tors of va rio uscytoki nes have been de ve lo ped for tre at ment withpro mi sing re sults. TNF-αand IL-1 are po tent in du -cers of in flam ma ti on and act syner gis ti cally in in -du cing jo int da ma ge. Thus, if it is pos si ble to blockone of the se agents, the ac ti vity of the cytoki ne atits site of ac ti on can be re du ced, with the hope ofde cre a sing jo int da ma ge and mi ni mi sing ad ver seef fects el sewhe re. The term bi o lo gics has ari sen to des cri be the ra -

pi es with bi o lo gic pro per ti es, in clu ding mo no clo -nal an ti bo di es, so lu ble cytoki ne re cep tors and re -com bi nant re cep tor an ta go nists. Bi o lo gic agentsthat de cre a se ac ti vity of TNF- α (eta ner cept, in fli -xi mab and ada li mu mab) or an ta go ni se the IL-1 re -cep tor (anakin ra), are cur rently in use. Other tar -ge ted the ra pi es look pro mi sing in cli ni cal tri als,such as blocking IL-6 with to ci li zu mab.23,24 A morere cent ap pro ach has lo oked at the cons truc ti on offu si on pro teins that pre vent en ga ge ment of co-sti -mu la tory mo le cu les re qui red for T cell ac ti va ti on,the reby im mu no mo du la ting by tar ge ting early inthe im mu ne cas ca de. Early tri als of CTLA4-Ig (aba -ta cept), a se lec ti ve co-sti mu la tor mo le cu le thatbinds to CD80 / CD86 li gands on an ti gen pre sen -ting cells, the reby blocking in te rac ti on with CD28,are un derway in ju ve ni le arthri tis, ha ving shownpro mi se in adult rheu ma toid arthri tis.25

Who ne eds anti-TNF the rapy?

It has be co me com mon prac ti ce to move di rectlyto anti-TNF the rapy for the tre at ment of arthri tisin chil dren who have fai led to res pond ade qua telyto me tho tre xa te or have been una ble to to le ra teme tho tre xa te due to ad ver se ef fects. Cur rently,only eta ner cept is li cen sed for use in chil dren in theUSA, Ca na da and Eu ro pe. In the UK, the Na ti o nalIns ti tu te of Cli ni cal Ex cel len ce (NICE) gui de li nesre com mend it for chil dren aged 4-17 ye ars, with ac -ti ve JIA in at le ast 5 jo ints, who se con di ti on has notres pon ded ade qua tely to me tho tre xa te, or whohave been una ble to to le ra te me tho tre xa te.26

In ad di ti on to its use in JIA, eta ner cept is ap pro -ved for rheu ma toid arthri tis, pso ria tic arthri tis, andankylo sing spondyli tis. In cre a singly, anti-TNF the -rapy is being used in the tre at ment of re sis tant

uvei tis se con dary to ei ther JIA27-30 or Behçet’s di sea -se when chil dren have fai led to res pond to stan -dard the ra pi es. Howe ver, In fli xi mab ap pe ars to bemore ef fec ti ve than eta ner cept for this in di ca ti onand the re have been re ports of uvei tis ari sing du -ring tre at ment with eta ner cept.31,32

In fli xi mab is ap pro ved as a tre at ment op ti on inCrohn’s di se a se33,34 as well as rheu ma toid arthri tis35

but not li cen sed for use in JIA. Anti-TNF the rapyap pe ars to be a the ra peu tic op ti on in chil dren withTRAPS (tu mour ne cro sis fac tor re cep tor-as so cia -ted pe ri o dic syndro me) and HIDS (hyper im mu no -glo bu lin D with pe ri o dic fe ver syndro me)36-38 al -though it is not cur rently li cen sed for use in thiscon text and fur ther tri als are ne e ded. Use of anti-TNF me di ca ti on is des cri bed in gra nu lo ma tous di -se a se such as sar coi do sis39,40 as well as in vas cu li -tis.41,42 In chil dren it has been used with suc cess inKawa saki di se a se41 as well as syste mic vas cu li tis42

and in adults, in neu ro-Behçet’s di se a se,43,44Takaya -su ar te ri tis45 and ANCA po si ti ve vas cu li tis.46 Otherre ports have des cri bed suc cessful use in pyo der magan gre no sum47 and polymyo si tis or der ma to myo -si tis48,49 re sis tant to stan dard the rapy.

Which anti-TNF?

The re are three anti-TNF pre pa ra ti ons cur rentlyavai la ble, na mely eta ner cept, in fli xi mab and ada -li mu mab. Eta ner cept is a chi me ric fu si on mo le cu -le of two hu man so lu ble p75 TNF re cep tor mo le -cu les fu sed to an Fc frag ment of hu man IgG, gi venby sub cu ta ne ous in jec ti on twi ce we ekly. In fli xi mabis a chi me ric an ti body ge ne ti cally en gi ne e red tocom bi ne the va ri a ble re gi on of mu ri ne an ti body toTNFαwith hu man IgG1. It is gi ven by in fu si on eve -ry 4-12 we eks, but should be used with con co mi -tant low dose me tho tre xa te in or der to mi ni mi sean ti body for ma ti on. Ada li mu mab is en gi ne e red tobe in dis tin guis ha ble in struc tu re and functi onfrom na tu rally oc cur ring hu man im mu no glu bu -lin G1. It is gi ven by sub cu ta ne ous in jec ti on everyal ter na te week. The low im mu no ge ni city of ada li -mu mab avoids the need for con co mi tant me tho -tre xa te ad mi nis tra ti on.Dif fe ren ces in ef fi cacy of eta ner cept, in fli xi mab

and ada li mu mab may be ex plai ned by dif fe rentdrug cha rac te ris tics, bin ding pro per ti es, phar ma -coki ne tic pro fi les, do sing pat terns, or pa thophysio -logy of di se a se type. Eta ner cept has pro ven ef fi -cacy in in flam ma tory arthri tis in adults and chil -

l. j. mccann e p. woo


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dren, but has li mi ted ef fi cacy in Crohn’s di se a se,sar coid, and We ge ner’s vas cu li tis. Be cau se eta ner -cept, but not in fli xi mab, binds α−lympho to xin,which has an im por tant role in JIA, im mu ne de fen -ce and im mu ne system de ve lop ment, eta ner ceptwould the o re ti cally be more ef fec ti ve in this sub-group of pa ti ents. In prac ti ce, howe ver, in fli xi mabhas been found to have si mi lar ef fi cacy to eta ner -cept in adult rheu ma toid arthri tis, in ad di ti on tobeing be ne fi ci al in gra nu lo ma tous di se a se. The bo -lus ad mi nis tra ti on of in fli xi mab le ads to gre a terva ri a bi lity of drug con cen tra ti on over time, butpos sibly bet ter tis sue pe ne tra ti on at hig her pe aks.50

Ada li mu mab has de mons tra ted ef fi cacy in rheu -ma toid arthri tis35 and pso ria tic arthri tis51 but fullre sults of ran do mi sed tri als of its use in other con -di ti ons are awai ted. In chil dren with JIA, eta ner cept is usu ally the first

anti-TNF me di ca ti on to be gi ven in view of it’s pro -ven ef fi cacy and the fact it is li cen sed for chil drenat a dose of 0.4 mg/kg twi ce we ekly in the FDA ofthe USA and EMEA of the EU. A once we ekly re gi -me of eta ner cept at a dose of 0.8mg/kg is an al ter -na ti ve, ap pro ved by the FDA. This re gi me has beenshown in a cli ni cal tri al si mu la ti on to yi eld over lap -ping ste ady sta te time con cen tra ti on pro fi les as0.4mg twi ce we ekly, the reby sug ges ting si mi lar cli -ni cal out co mes.52High dose eta ner cept at 0.8mg/kgper dose (up to a ma xi mum of 25mg) has been eva -lua ted in chil dren who had ina de qua te res pon se tostan dard dose eta ner cept. Gi ven at this hig her dose,eta ner cept was found to be safe and well to le ra tedin polyarticular JIA, but ef fi cacy was li mi ted.53

In fli xi mab is gi ven by an in tra ve nous in fu si onand may be use ful for poor com pli an ce with eta -ner cept or in jec ti on site re ac ti ons. In JIA, in fli xi mabtends to be used for chil dren that have fai led tores pond to eta ner cept or have not been able to to -le ra te eta ner cept. Ef fi cacy is pro bably com pa ra bleto eta ner cept in polyarticular JIA54 but un for tu na -tely a re cent mul ti cen tre pla ce bo con trol led pha -se II study has fai led to de mons tra te a sta tis ti callysig ni fi cant dif fe ren ce betwe en in fli xi mab and pla -ce bo groups be cau se the num ber of sub jects whocould be eva lua ted was un der powe red for the anal-ysis.55 Other at trac ti ve fe a tu res of in fli xi mab in clu -de in fre quent ad mi nis tra ti on un der the di rect su -per vi si on of a he althca re pro fes sio nal. Pa ti ents,who fail to res pond or show a poor res pon se to eta -ner cept, may res pond to in fli xi mab, or vice ver sain adult rheu ma toid arthri tis,56 but this is not pro -ven in JIA.

Pre li mi nary data of ada li mu mab in polyarticu-lar JIA sug gests a si mi lar ef fi cacy to eta ner cept andin fli xi mab.57 Its once-fortnightly in jec ti ons maymake it at trac ti ve, par ti cu larly in ado les cents whendrug ad he ren ce is an is sue. At pre sent, ada li mu -mab is in di ca ted for JIA when pa ti ents fail to res -pond to eta ner cept or are una ble to to le ra te eta ner -cept. It may be cho sen in pre fe ren ce to in fli xi mabwhen the re is con cern over an ti body for ma ti onwith in fli xi mab in fu sions (par ti cu larly if pa ti entsre fu se to take me tho tre xa te in com bi na ti on), orco-exis ting uvei tis, which may not be con trol led byin fli xi mab. For some pa ti ents, the choi ce of sub cu -ta ne ous in jec ti ons ra ther than hos pi tal vi sits forin tra ve nous in fu sions may make ada li mu mabmore fa vou ra ble than in fli xi mab when eta ner ceptfails to con trol di se a se. All anti-TNF pre pa ra ti onsin du ce im mu no ge ni city to a gre a ter or les ser ex -tent and all three pre pa ra ti ons are more ef fi ca ciouswhen used in com bi na ti on with me tho tre xa te.Howe ver, the need for con co mi tant me tho tre xa teis most im por tant with in fli xi mab. In prac ti ce, asig ni fi cant num ber of chil dren on anti-TNF me di -ca ti on will re fu se me tho tre xa te due to pre vio us ad -ver se ef fects. This makes the more hu ma ni sed po -ten ti al of ada li mu mab at trac ti ve, and use of thisthird anti-TNF me di ca ti on may in cre a se with timeand gre a ter ex pe ri en ce.

Anti-TNF the rapy – evi den ce of ef fi cacy:

Eta ner cept (En brel®)Stu dies in adult RA have shown evi den ce of true di -se a se sup pres si on with pre ven ti on of ero sions andjo int des truc ti on, par ti cu larly when used in com -bi na ti on with me tho tre xa te.58 Pa e di a tric tri als havede mons tra ted im pres si ve short-term ef fi cacy withmi ni mal side ef fects.59-61 A com bi na ti on of eta ner -cept and me tho tre xa te is well to le ra ted and mayenhan ce ef fi cacy in polyarticular JIA.62

In a two-part study, eta ner cept was tes ted on 69pa ti ents with ac ti ve polyar ti cu lar JIA, re frac tory orin to le rant of me tho tre xa te. Ini ti ally all pa ti ents re -cei ved eta ner cept at 0.4mg/kg twi ce we ekly for 90days. 51 pa ti ents (74%) achi e ved the JRA30 de fi ni -ti on of im pro ve ment. The se cond part of the studywas a ran do mi sed, dou ble blind, pla ce bo-con trol -led tri al of eta ner cept res pon ders. Sig ni fi cantlyfewer eta ner cept pa ti ents ex pe ri en ced a di se a sefla re (28%) com pa red with pla ce bo pa ti ents (81%)and the me di an time to di se a se fla re was sig ni fi -



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cantly lon ger in the eta ner cept group.59 Sub se quentstu dies have de mons tra ted sa fety and ef fi cacy overa 2-year60 and 4 year pe ri od.61

Chil dren with syste mic on set JIA can be morechal len ging to tre at and the res pon se to eta ner -cept may not be as good, per haps due to a uni quecytoki ne pro fi le. One study lo oked at res pon se toeta ner cept in 82 chil dren with syste mic on set JIAby a re tros pec ti ve sur vey of ob jec ti ve data (such asme di ca ti on dose, pre sen ce of jo int pain or syste -mic symptoms, blo od test re sults, ac ti ve jo intcount and physi ci an glo bal as sessment) at ba se li -ne and last vi sit. With a fol low up pe ri od of between3 and 70 months, 46% of chil dren had a good or ex -cel lent res pon se to eta ner cept, with the ma jo ritybeing able to dis con ti nue ste roid tre at ment.63 Al -though a pro por ti on of chil dren with SO JIA res -pond well to anti-TNF the rapy, other cytoki nes,par ti cu larly IL-6 and IL-18, have been found to beim por tant in the ar ti cu lar di se a se and syste micma ni fes ta ti ons.64-69 In view of this, tar ge ted the rapydi rec ted against the se cytoki nes may be more be -ne fi ci al in this sub-group. Eta ner cept has de mons tra ted ef fi cacy in pso -

ria tic arthri tis in adults. A pla ce bo con trol led tri alof 60 pa ti ents showed that 87% of pa ti ents in theeta ner cept group met the Pso ria tic Arthri tis Res -pon se Cri te ria com pa red to 23% in the pla ce bogroup.70 A fur ther pha se III tri al of 205 adults withpso ria tic arthri tis showed an ACR 20 in 59% of pa -ti ents in the eta ner cept group com pa red to 15% inthe pla ce bo group.71 Tri als in chil dren with pso ria -tic JIA are lacking, al though the re is no re a son tosug gest that re sults would not be com pa ra ble. Eta ner cept has been as ses sed in se ve ral ran do mi -

sed con trol led tri als in adult alkylo sing spon dyli tiswith good ef fect.72-74 In par ti cu lar, the in flam ma ti -on of the axi al ske le ton is con trol led ef fec ti vely forthe first time by anti-TNF the rapy. The pa e di a tric ex -pe ri en ce of use of anti-TNF the rapy for ju ve ni le en -the si tis re la ted arthri tis (ERA) is mostly li mi ted tocase re ports and case se ri es, but from the se ob ser -va ti ons, tre at ment se ems to be as ef fec ti ve as it is inadults. One open la bel pi lot trial of eta ner cept usein 8 chil dren with ac ti ve ERA, re frac tory to tre at -ment with non-ste roi dal anti-in flam ma tory drugs,me tho tre xa te and other di se a se mo difying drugs,de mons tra ted sig ni fi cant im pro ve ment in jo intcount, la bo ra tory in di ces and well-being, sus tai nedover a 2 year pe ri od.75 Ra dio lo gi cal re mis si on, sus -tai ned over a 2-year pe ri od, has been de mons tra tedin a case re port using con trast-enhan ced mag ne tic

re so nan ce ima ging (MRI).76

Ad ver se ef fects of eta ner cept in clu de in jec ti on-site re ac ti ons, he a da ches, mi nor up per res pi ra torytract in fec ti ons, rhi ni tis, ur ti ca rial re ac ti ons, ab -do mi nal pain, nau sea, and vo mi ting.59The re is lossof ef fi cacy from 9 months to 1 year in some chil -dren when eta ner cept is used at a dose of 0.4mg/kg. With more long-term use of anti-TNF agentsin adults, con cerns re gar ding other pos si ble ad -ver se ef fects are emer ging.77 Anti-TNF pre pa ra ti onscan pre ci pi ta te ANA and anti-dsDNA an ti body for -ma ti on cau sing a lu pus-like syndro me that di sap -pe ars on ces sa ti on of the rapy.78The re have been re -ports of in cre a sed se rio us in fec ti ons, lympho maand demye li na ting di sor ders in adults af ter anti--TNF the rapy79-82 Fur ther long-term sur veil lan cestu dies are ne e ded in JIA and a Bi o lo gics Re gistryhas been es ta blis hed in the UK (http://www.bspar.org.uk), Swe den, Ger many 31, Fran ce and other Eu -ro pe an coun ti es for this pur po se.Des pi te the se con cerns, anti-TNF tre at ment ap -

pe ars to be ef fec ti ve in chil dren with re sis tant JIAwith few ad ver se-ef fects in prac ti ce. Tre at ment isusu ally stop ped once a child has a 2-year di se a sefree pe ri od, but the re is a 30% risk of re lap se(www.nice.org.uk ).26

In fli xi mab (Re mi ca de®)A non-ran do mi sed, open la bel study of 24 JIA pa -ti ents showed that in fli xi mab had equi va lent ef fi -cacy to eta ner cept but ad ver se ef fects were morecom mon.54 A more re cent in ter na ti o nal, pha se III,mul ti cen tre, ran do mi sed dou ble blind pla ce bocon trol led tri al in 122 chil dren with polyar ti cu larJIA de mons tra ted ef fi cacy of in fli xi mab, but un for -tu na tely, wi thout sta tis ti cal sig ni fi can ce.55The drugwas used for 14 we eks, fol lowed by a dou ble blindtre at ment ex ten si on for 44 we eks in pa ti ents withpolyarticular JIA re cei ving con co mi tant me tho tre -xa te. Two groups of pa ti ents re cei ved ei ther pla ce -bo fol lowed by in fli xi mab at a dose of 6mg/kg withme tho tre xa te, or in fli xi mab at 3mg/kg and me tho -tre xa te fol lowed by pla ce bo. In fli xi mab was ge ne -rally well to le ra ted, with a bet ter sa fety pro fi le at adose of 6mg/kg ra ther than 3mg/kg. At lo wer does(3mg/kg), in fli xi mab had a 3-fold hig her in ci den -ce of in fu si on re ac ti ons, as well as a hig her oc cur -ren ce of an ti body for ma ti on to in fli xi mab and anti-nu cle ar an ti bo di es. In fli xi mab has been used suc cessfully in adult

ankylo sing spondyli tis in se ve ral tri als, es pe ci allyfor in flam ma ti on of the spi ne and sa cro-ili ac jo -



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ints.83-85 It has also been shown to be ef fec ti ve inpso ria tic arthri tis in adults in ran do mi sed con trol -led tri als.86 In child ho od, in fli xi mab has beenshown to be ef fi ca cio us in a case re port of 2 chil -dren with ju ve ni le ERA87 and 8 chil dren in ano therstudy over a 1-year pe ri od88

In fli xi mab may also be a use ful ad junct to the ma -na ge ment of re frac tory uvei tis as so cia ted with JIA,and has shown ef fi cacy in se ve ral case re ports andcase se ri es.27-29 In fli xi mab ap pe ars to have bet ter ef -fi cacy than eta ner cept for JIA as so cia ted uvei tis.32

Ada li mu mab (Hu mi ra®)Being in dis tin guis ha ble from na tu rally oc cur ringIgG, the low im mu no ge ni city of ada li mu mabavoids the need for con co mi tant me tho tre xa teadmi nis tra ti on. It is ap pro ved for use in Rheu ma -toid Arthri tis, and tri als in JIA are un derway. A pha -se III ran do mi sed, dou ble blind pla ce bo con trol -led tri al in adult RA with open la bel ex ten si on hasshown good ef fi cacy and sa fety89,90 par ti cu larlywhen used in com bi na ti on with me tho tre xa te.91 Inchil dren, pre li mi nary data from a pha se III mul ti-cen tre ran do mi sed pla ce bo con trol led tri al of 171pa ti ents with polyar ti cu lar JIA (aged 4-17 ye ars)de mons tra tes a ra pid be ne fi ci al res pon se to tre at -ment, with a re as su ring sa fety pro fi le over a one--year pe ri od.57 At the end of a 16-week open la belpha se, 83% of pa ti ents showed a 30% im pro ve mentin di se a se ac ti vity (ACR Ped 30 res pon se), 74%showed a 50% im pro ve ment (ACR Ped 50) and 52%showed a 70% im pro ve ment (ACR Ped 70). 133 pa -ti ents en te red the dou ble blind pha se of the tri al.4% of pa ti ents withdrew, but of the re ma in der, pa -ti ents re cei ving ada li mu mab had sig ni fi cantly fe -wer di se a se fla res than pa ti ents re cei ving pla ce bo,when used with me tho tre xa te (36.8% vs. 64.9%,p=0.015) and wi thout me tho tre xa te (43.3% vs.71.4%, p=0.031, pri mary endpo int). ACR 30, 50 and70 res pon ses at the end of 48 we eks were sig ni fi -cantly bet ter in the ada li mu mab group com pa redto pla ce bo. Ada li mu mab was ge ne rally well to le ra -ted with few pa ti ents ex pe ri en cing se rio us ad ver -se events. Most ad ver se ef fects were in fec ti ons(mostly mild up per res pi ra tory tract in fec ti ons).57

What hap pens when anti-TNF fails? Fu tu re op ti ons with other bi o lo gics:

Anakin ra (Ki ne ret®)Anakin ra is a re com bi nant IL-1 re cep tor an ta go nist

that has ef fi cacy and sa fety in rheu ma toid arthri -tis.92 Fur ther tri als are re qui red in JIA, but its shorthalf-life with a need for da ily sub cu ta ne ous in jec -ti ons may li mit use. Howe ver, for chil dren withsyste mic on set JIA who have not res pon ded tostan dard the rapy, anakin ra may pro vi de a wel co -me the rapy. De re gu la ted IL-1 pro duc ti on plays acri ti cal role in syste mic on set JIA, and early stu diesshow that chil dren with re sis tant syste mic on set JIAcan res pond to anakin ra.93 Se ven out of nine (77%)pa ti ents in one small study showed a good res pon -se to IL-1 blocka de.93 Howe ver, a re cent French re -port sug gests that less than 50% of syste mic JIAres pon ded well to anakin ra in their co hort94. Re -sults in polyar ti cu lar JIA may not be par ti cu larly fa -vou ra ble, with pre li mi nary re sults from an openla bel por ti on of a tri al showing 58% of chil dren de -mons tra ting cli ni cal im pro ve ment ba sed on JIA30% core set cri te ria.95

To ci li zu mab (MRA, Ac tem ra®, anti-IL6 mo no clo nal an ti body)Use of Re com bi nant IL-6 mo no clo nal re cep tor an -ti body (MRA / to ci li zi mab) shows pro mi se in adultRA with sig ni fi cant im pro ve ment in cli ni cal andla bo ra tory fe a tu res.96 High le vels of IL-6 seem toplay an im por tant part in the pa tho ge ne sis andmain te nan ce of syste mic on set JIA23 and early useof to ci li zu mab has shown gre at pro mi se in re sis -tant ca ses. An open la bel sin gle-dose Pha se 2 tri alin the UK and Fran ce in 18 chil dren with se ve re, re -frac tory syste mic on set JIA showed a 30% im pro -ve ment in 11 out of 18 (61%) pa ti ents, ob ser ved forup to 8 we eks.24 An open la bel as cen ding dose studyin Ja pan of 11 chil dren with re frac tory syste mic on -set JIA eva lua ted fortnightly do ses of To ci li zu mab.Di se a se ac ti vity (fe bri le epi so des, ac ti ve arthri tis,functi o nal as sessment sco res and acu te pha se re -ac tants) ra pidly re du ced in 10/11 (91%) pa ti ents.97

A more re cent Ja pa ne se Pha se III dou ble blindstudy de mons tra tes a ra pid and sub stan ti al im pro -ve ment in chil dren with JIA, with 51out of 56 (91%)achi e ving a JIA core set of 30% improvement by 6we eks, and con sis tent im pro ve ment du ring a ran -do mi sed dou ble-blind pe ri od. The drug was wellto le ra ted by most chil dren, with the most com monad ver se event ex pe ri en ced being in fec ti on.98 Amul ti cen tre Pha se III dou ble-blind pla ce bo con -trol led study is being plan ned.

Ri tu xi mab (Mab the ra®, anti-CD20)Arthri tis is con si de red to be pre do mi nantly a T cell



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me di a ted di se a se, but re mo val of au to re ac ti ve Bcells may sup press an ti gen pre sen ta ti on to T cellsand mo dify the im mu ne res pon se. Ri tu xi mab is ananti-CD20 an ti body that has been found to be ef -fec ti ve in adult rheu ma toid arthri tis when used incom bi na ti on with cyclop hospha mi de or with me -tho tre xa te in ran do mi sed pla ce bo con trol led trials.99,100 Tri als in JIA are awai ted.

Con clu sions

Over time, with con ti nu ed re se arch, a gre a ter un -der stan ding of the role of cytoki nes and cytoki nege notypes in sub-groups of JIA will al low for im pro -ved tar ge ting ac cor ding to di se a se type or ge ne ticmake up. At pre sent, bi o lo gic the ra pi es are in di ca -ted when con ven ti o nal the ra pi es (such as me tho -tre xa te) have fai led to con trol di se a se or can not beto le ra ted. The high cost of bi o lo gic the ra pi es re -mains a bar ri er, but ne eds to be vi ewed wi thin thecon text of mi ni mi sing or pre ven ting long-term di -sa bi lity with sig ni fi cant life-long cost sa vings. Me -anwhi le, work con ti nu es with the con cept of mo -ving from la bo ra tory bench to cli ni cal prac ti ce andback to bench for con ti nu ed la bo ra tory de ve lop -ment and re fi ne ment. The ma na ge ment of JIA haschan ged enor mously in the last 10 ye ars, and withcon ti nu ed work, the prog no sis for chil dren withJIA lo oks fa vou ra ble.

Correspondence to Liza McCann, Consultant Paediatric Rheumatologist, Royal Liverpool Children’s Hospital, Eaton Road, Liverpool L12 2APTel. +44 (0) 151 252 5153Fax. +44(0) 151 252 5928E-mail: [email protected]

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capillaroscopic patterns

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Sara Cortes

Maurizio Cutolo

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Research Laboratory and Division of Rheumatology, University of Genova


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a b s t r a c t

Nail fold capil la ros copy (NVC) is a sim ple, non-inva si ve, inex pen si ve and use ful method for the analysisof micro vas cu lar abnor ma li ti es found in seve ral rheu ma tic disor ders. The well-known Raynaud’s phe no -me non is a cli ni cal con di ti on that should promptly lead to a micro vas cu lar analysis, in order to dis tin guishits pri mary form (functi o nal, not dise a se asso cia ted) from the secon dary Raynaud’s phe no me non (dise a -se asso cia ted). NVC has an excep ti o nal pre dic ti ve value in this early dis tincti on, and this may be the bestadvan ta ge this techni que can offer.

Micro vas cu lar dama ge is a typi cal fea tu re of Syste mic Scle ro sis (SSc) and more than 95% of the pati entspre sent archi tec tu ral disor ga ni za ti on, giant capil la ri es, hae morrha ges, loss of capil la ri es, avas cu lar areasand neo vas cu la ri za ti on, as main micro vas cu lar abnor ma li ti es. These sequen ti al capil la ros co pic chan gescha rac te ri ze the «scle ro der ma pat tern» and reflect the SSc micro an gio pathy. In der ma to myo si tis andundif fe ren ti a ted con nec ti ve tis sue dise a se the capil la ros co pic aspects are gene rally named as «scle ro der -ma-like pat tern». Capil la ros copy chan ges have also been found in other syste mic rheu ma tic dise a ses suchas Syste mic Lupus Erythe ma to sus, Antip hospho li pid Syndro me and Sjö gren’s Syndro me, fur ther epi de -mio lo gi cal and cli ni cal stu dies are nee ded to bet ter cha rac te ri ze and stan dar di ze nail fold capil la ros copypat terns in these disor ders.

Keywords: Capillaroscopy; Raynaud’s Phenomenon; Systemic Sclerosis; Microangiopathy.

r e s u m o

A capi la ros co pia do leito ungue al é um méto do sim ples, não-inva si vo, eco nó mi co e muito útil para estu -do das alte ra ções da micro cir cu la ção encon tra das em vári as doen ças reu má ti cas. A pre sen ça do fenó me -no de Raynaud deve con du zir a uma ava lia ção ime dia ta da micro cir cu la ção para dis tin guir a sua formapri má ria (fun cio nal, não asso cia da a doen ça) da forma secun dá ria (asso cia da a outra pato lo gia). Umadas gran des van ta gens da capi la ros co pia do leito ungue al é o seu excep cio nal valor pre dic ti vo na dis tin -ção pre co ce des tas duas for mas.

As lesões micro vas cu la res ocor rem tipi ca men te na escle ro se sis té mi ca e mais de 95% dos doen tesapre sen ta desor ga ni za ção da arqui tec tu ra dos capi la res, mega ca pi la res, hemor ra gi as, perda de capi la res,áreas avas cu la res e neo vas cu la ri za ção como alte ra ções mais fre quen te men te encon tra das. Estas alte ra -ções sequen cia is carac te ri zam o «padrão de escle ro der mia» e reflec tem a micro an gio pa tia da escle ro sesis té mi ca. Na der ma to mio si te e na doen ça indi fe ren ci a da do teci do con jun ti vo os aspec tos capi la ros có -pi cos são deno mi na dos gene ri ca men te como «padrão escle ro der mia-like». As alte ra ções capi la ros có pi -cas tam bém têm sido encon tra das nou tras doen ças reu má ti cas sis té mi cas como o lúpus eri te ma to so sis -té mi co, a sín dro me dos anti cor pos anti fos fo lí pi dos e a sín dro me de Sjö gren, mas são neces sá rios maisestu dos clí ni cos e epi de mio ló gi cos para melhor carac te ri zar padrões capi la ros có pi cos nes tas pato lo gi as.

Palavras-Chave: Capilarocopia; Fenómeno de Raynaud; Esclerose Sistémica; Microangiopatia.


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a r t i g o d e r e v i s ã o

c a p i l l a r o s c o p i c p at t e r n s

i n r h e u m at i c d i s e a s e s

Sara Cortes*, Maurizio Cutolo**

In tro duc ti on and his to ri cal re vi ew

The story of the ca pil la ros copy «star ted» from theob ser va ti ons of an Ita li an physi ci an, Gio van ni Ra-sori (1766-1837), who des cri bed the clo se re la -tionship betwe en con juncti val in flam ma ti on andthe pre sen ce of an «inex tri ca ble knot of ca pil lary lo -ops» by a mag nifying glass.

Du ring the be gin ning of the 20th cen tury Brownand O’Le ary used the ca pil la ros co pic analysis toshow in de tail the ab nor ma li ti es that cha rac te ri zein vol ve ment of the mi cro vas cu la tu re du ring Ray-naud’s phe no me non (RP) in Syste mic Scle ro sis(SSc).1 In 1973 Hil de gard Ma ricq and Carwyle Le -Roy pu blis hed the first pa per in Arthri tis & Rheu -ma tism des cri bing the spe ci fic ca pil la ros co pic pat -terns in SSc, as well as the mo di fi ca ti on of the ca -pil lary blo od flow du ring cold ex po su re both in pri -mary and se con dary RP.2,3 In the 21st cen tury,Cu to lo et al. de fi ned three ma jor nail fold vi de o ca -pi la ros copy (NVC) pat terns for SSc, which re flectthe pro gres si on of the mi cro vas cu lar ab nor ma li -ties in this con di ti on: «early», «ac ti ve» and «late»pat terns.4 NVC re pre sents the best me thod to ana-lyze mi cro vas cu lar ab nor ma li ti es in rheu ma tic di -se a ses. In nor mal con di ti ons, the mi cro vas cu larpat tern is cha rac te ri zed by a re gu lar ar ray of mi cro -ves sels with lar ge in tra/in ter-in di vi dual va ri a bi lity.Howe ver, ab so lu te ab sen ce of ca pil lary loss and gi -ant ca pil la ri es is ex pec ted in nor mal pat tern.

How to per form a ca pil la ros copy

The ob ser va ti on of the ca pil lary bed is usu ally madeat nail fold, be cau se here ca pil la ri es run pa ral lel tothe skin sur fa ce, whe re as in other are as they areper pen di cu lar to skin sur fa ce. The room tem pe ra -tu re should be cons tant, betwe en 20-22ºC, and the

pa ti ent should be kept in si de for at le ast 15 mi nu -tes be fo re the exam. All ten fin gers should be exa -mi ned, ex cept tho se af fec ted by re cent lo cal trau -ma. The ob ser va ti on is more ac cu ra te in the fourthand fifth fin gers due to the gre a ter skin tran spa -rency in the se fin gers. A drop of im mer si on oil ispla ced at nail fold of each fin ger be fo re ob ser va -tion, in or der to im pro ve ima ge re so lu ti on.

NVC is a sim ple, non-in va si ve, che ap and use fultool for the study of mi cro vas cu la tu re, and in cli -nical prac ti ce it is usu ally per for med through anin ci dent light mi cros co pe. More re cently, the vi de -o ca pil la ros co pic systems have de mons tra ted to bea sop his ti ca ted me thod of mi cro vas cu lar analysis,which can also de tect blo od flow in the mi cro -vessels.

Ca pil la ros copy: when to per form?

RP is the hallmark of mi cro vas cu lar in vol ve ment inse ve ral rheu ma tic di se a ses, and it is par ti cu larlyim por tant in SSc (Fi gu re 1). The oc cur ren ce of thisphe no me non should promptly lead to a mi cro vas -cu lar analysis through ca pil la ros co pic exa mi na -tion. Se ve ral cri te ria are helpful in dis tin guis hingpri mary RP (functi o nal, not di se a se as so cia ted)

*Instituto Português de Reumatologia, Lisboa

**Research Laboratory and Division of Rheumatology, University

of Genova Figure 1. The Raynaud’s phe no me non.


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capillaroscopic patterns in rheumatic diseases

from se con dary RP (di se a se as so cia ted):5

Pri mary RP• Symme tric at tacks• Ab sen ce of tis sue ul ce ra ti on, ne cro sis or gan -

grene• Ab sen ce of se rum an ti nu cle ar an ti bo di es• Nor mal erythrocyte se di men ta ti on rate (ESR)• Nor mal as pect of nail fold ca pil la ri es

Se con dary RP• Age of on set abo ve 30 ye ars• In ten se, symme tri cal, pain ful and/or as so cia ted

with is che mic skin le sions• Pre sen ce of spe ci fic au to an ti bo di es• Cli ni cal fe a tu res sug ges ti ve of con nec ti ve tis sue

di se a se• Evi den ce of mi cro vas cu lar al te ra ti ons in ca pil la -

ros co pic exa mi na ti onThe mean age of on set of pri mary RP is 14 ye ars,

with 27% be gin ning at 40 or la ter.6 In a meta-ana -lysis of 10 ar ti cles7 about 10% of pe o ple suf fe ringfrom RP who se eked me di cal help de ve lo ped a con -nec ti ve tis sue di se a se (CTD)(n=639). The se datasug gest that it is es sen ti al to iden tify the pa ti ents atsig ni fi cant risk of de ve lo ping a CTD from the widepo pu la ti on with RP. One of the best ad van ta ges thatrheu ma to lo gists can have with NVC is its high ne -ga ti ve pre dic ti ve va lue for CTD (>90%) in sub jectswith RP. On the other hand, its po si ti ve pre dic ti veva lue is only about 50%, but this is hig her than anyother sin gle scre e ning test.8

Ap pro xi ma tely 15 to 20% of in di vi duals with RPwho have mi cro cir cu la tory al te ra ti ons (as ses sed byNVC) and/or au to an ti bo di es will de ve lop a con -nec ti ve tis sue di se a se wi thin two ye ars (not me e -ting cri te ria at ba se li ne).9

The nor mal as pect of the ca pil lary bed

Nail fold’s ca pil la ri es in the he althy sub ject usu allyshow a re gu lar ar chi tec tu re, uni form sha pe, dis tri -bu ti on and di a me ter, and most of them show a hair -pin or U sha ped as pect (Fi gu re 2). An early morpho -lo gi cal fe a tu re of SSc’s mi cro an gio pathy is a strik-ing mo di fi ca ti on of the nor mal ca pil lary ar chi tec -tu re, which can be seen in ca pil la ros copy. The earlymi cro vas cu lar al te ra ti ons in pa ti ents with re centon set of RP may be patchy, uni la te ral or even in asin gle fin ger, and that is why all the fin gers shouldbe exa mi ned.

Ca pil la ros copy pat terns: the scle ro der ma pat tern

Mi cro an gio pathy, which is an im por tant fe a tu re ofSSc, is cha rac te ri zed by a se quen ce of events oc cur -ring in the mi cro ves sels, that can be ea sily as ses -sed by nail fold ca pil la ros co pic exa mi na ti on, oreven bet ter by vi de o ca pil la ros co pic exa mi na ti on:this techni que is safe, non in va si ve and has bothdi ag nos tic and prog nos tic va lue in the pre sen ce ofRP.10,11

Pre vio us ca pil la ros copy stu dies have gra ded andclas si fi ed mi cro vas cu lar da ma ge in SSc into twoma jor ca pil la ros copy scle ro der ma pat terns, na -mely the «ac ti ve» (pre sen ce of de fi ni te loss of ca -pil la ries – mo de ra te or ex ten si ve) and the «slow»(ca pil lary te lan gi ec ta si as and/or ex tre mely en lar -ged nail fold ca pil la ri es with no or mi ni mal loss ofca pil la ri es) pat terns.12

Re cently, the scle ro der ma mi cro an gio pathy hasbeen re clas si fi ed into three ma jor pat terns: «early»,«ac ti ve» and «late» pat tern.4 The «early» scle ro der -ma NVC pat tern is cha rac te ri zed by re la ti vely well--pre ser ved ca pil lary dis tri bu ti on, few en lar ged/ /giant ca pil la ri es, few ca pil lary ha e morrha ges andno evi dent loss of ca pil la ri es (Fi gu re 3). Fre quentgi ant ca pil la ri es, fre quent ha e morrha ges, mild di -sor ga ni za ti on of the ca pil lary ar chi tec tu re, mo de -ra te loss of ca pil la ri es, ab sent or mild ra mi fi edcapil la ri es cha rac te ri zes the «ac ti ve» pat tern (Fi gu -re 4). In the «late» pat tern se ve re loss of ca pil la ri eswith ex ten si ve avas cu lar are as, to ge ther with disor -

Figure 2. The nail fold’s ca pil la ri es in the he althy sub ject

usu ally show a re gu lar ar chi tec tu re, uni form sha pe,

dis tri bu ti on and di a me ter, and most of them show a

hair pin or U sha ped as pect. (mag ni fi ca ti on 200x)


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ga ni za ti on of the nor mal ca pil lary ar ray, ra mi fi ed//bushy ca pil la ri es are com monly found, as well asir re gu lar ca pil lary en lar ge ment and few or ab sentgi ant ca pil la ri es or ha e morrha ges (Fi gu re 5).

This clas si fi ca ti on stres ses the se quen ti al pro -cess of SSc mi cro an gio pathy, be gin ning with a pre -do mi nantly mi cro vas cu lar da ma ge which pro gres -ses into a fi bro tic pha se with loss of ca pil la ri es andas pects of ne o vas cu la ri za ti on in lat ter sta ges. The -re is pro gres si ve and sig ni fi cant in cre a se of the lat -ter mi cro vas cu lar ab nor ma li ti es du ring SSc, andthe three NVC pat terns were found to cor re la tewith both RP and SSc du ra ti on, re flec ting at le ast,

the pos si ble evo lu ti on of the di se a se pro cess.4

The NVC pat terns have been cor re la ted with dif -fe rent cli ni cal fe a tu res of the di se a se, thus playingan im por tant part in the ove rall study of the di sea -se.13,14 Re cently, the re la ti ons hip betwe en spe ci ficau to an ti bo di es and the pat terns of mi cro cir cu la -tory da ma ge in pa ti ents with SSc (li mi ted cu ta ne -ous and dif fu se cu ta ne ous forms) was in ves ti ga ted:the po si ti vity for Scl 70 an ti body was more com -monly found in pa ti ents ex hi bi ting «ac ti ve» and«late» NVC pat terns, than in the «early» pat tern pa -ti ents. Howe ver, no sig ni fi cant cor re la ti on wasfound betwe en Scl 70 pre sen ce and both RP and di -se a se du ra ti on.15

sara cortes e col.

Figure 4. The «ac ti ve» pat tern cha rac te ri zed by fre quent

gi ant ca pil la ri es, fre quent he morrha ges, mild di sor ga ni za tion

of the ca pil lary ar chi tec tu re, mo de ra te loss of ca pil la ri es,

ab sent or mild ra mi fi ed ca pil la ri es (mag ni fi ca ti on 200x)

Figure 5. In the «late» pat tern se ve re loss of ca pil la ri es

with ex ten si ve avas cu lar are as, di sor ga ni za ti on of the

nor mal ca pil lary ar ray, ra mi fi ed/bushy ca pil la ri es are

com monly found, as well as ir re gu lar ca pil lary en lar ge ment

and few or ab sent gi ant ca pil la ri es or he morrha ges

(mag ni fi ca ti on 200x)

Figure 6.The hallmark of the scle ro der ma pat tern is the

pre sen ce of me ga ca pil la ri es (mag ni fi ca ti on 200x)

Figure 3. The «early» scle ro der ma NVC pat tern

cha rac te ri zed by a re la ti vely well-pre ser ved ca pil lary

dis tri bu tion, few en lar ged/gi ant ca pil la ri es, few ca pil lary

ha e morrha ges, no evi dent loss of ca pil la ri es (mag ni fi ca ti on

200x)


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Ca pil laroscopic pat terns and rheu ma tic di se a ses

The hallmark of the scle ro der ma pat tern is the pre -sen ce of me ga ca pil la ri es (Fi gu re 6) and de cre a sedca pil lary den sity. In a lar ge re cent study, 186 pa -tients with secondary RP (65 with un dif fe ren ti a tedcon nec ti ve tis sue di se a se (UCTD), 47 with syste -mic lu pus erythe ma to sus (SLE), 26 with der ma -to/polymyo si tis, 14 with rheu ma toid arthri tis (RA),7 with pri mary Sjö gren’s syndro me (SS) and 102with SSc) were in ves ti ga ted.16 A scle ro der ma pat -tern was found in 14 of 16 pa ti ents dif fu se cu ta ne -ous SSc (87,5%), and in 53 of 86 pa ti ents with li mi -ted cu ta ne ous form of SSc (61,6%). A scle ro der mapat tern was iden ti fi ed in 13,8% of UCTD, 8,5% ofthe SLE and 26,4% of the pa ti ents with der ma -to/polymyo si tis. None of the pa ti ents with RA orpri mary SS had this ca pil la ros co pic pat tern.

In con clu si on, the scle ro der ma pat tern is of ten

pre sent in der ma to/polymyo si tis, and can oc ca -sio nally be found in pa ti ents with RP and UCTD,and the re fo re, NVC helps in the early se lec ti on ofpa ti ents more pro ne to de ve lop scle ro der ma spec -trum di sor ders.

Der ma to myo si tisA well de fi ned pat tern has been des cri bed in pa -tients with der ma to myo si tis,17 and it in clu des twoor more of the fol lowing fin dings in, at le ast, 2 nail -folds: en lar ge ment of ca pil lary lo ops, loss of ca pil -la ri es, di sor ga ni za ti on of the nor mal dis tri bu ti onof ca pil la ri es, «bud ding» («bushy») ca pil la ri es (seenin Fi gu re 7), twis ted en lar ged ca pil la ri es, and ca -pil lary ha e morrha ges (seen in Fi gu re 8).18 This pat -tern is of ten as so cia ted with scle ro der ma pat ternand is also cal led «scle ro der ma-like pat tern».

SLEThe mi cro vas cu lar al te ra ti ons found in SLE in clu -de morpho lo gi cal chan ges in ca pil lary lo ops, ve nu -lar vi si bi lity and slud ging of blo od with va ri a bi lityof ca pil lary loop length (Fi gu re 9).19 One hun dredpa ti ents with SLE were eva lua ted in a re centstudy.20 In this study, both the pre sen ce of al te redNVC was as so cia ted with the pre sen ce of RP(p<0,001) or anti U1 RNP an ti bo di es (p<0,01), andalso with the si mul ta ne ous pre sen ce of RP and U1RNP an ti bo di es (p<0,001). The se au thors alsofound a ne ga ti ve as so cia ti on betwe en the pre sen -ce of an ti car di o li pin an ti bo di es and scle ro der mapat tern (p<0,05). The re fo re, this study de mons tra -tes a strong as so cia ti on betwe en ca pil la ros co pic


Figure 7. «Bud ding» («bushy») ca pil la ri es re la ted to the

ne o vas cu la ri za ti on (mag ni fi ca ti on 200x)

Figure 8. Ca pil lary mi cro he mor ra ges (mag ni fi ca ti on 200x)

Figure 9. Mi cro vas cu lar al te ra ti ons found in SLE in clu de

morpho lo gi cal chan ges in ca pil lary lo ops, ve nu lar vi si bi lity

and slud ging of blo od with va ri a bi lity of ca pil lary loop

length (mag ni fi ca ti on 200x)


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ab nor ma li ti es and ei ther U1 RNP an ti bo di es or RPin SLE pa ti ents.

A re cent re tros pec ti ve study21 in pa ti ents withSLE (n=123) analysed NVC al te ra ti ons and pos si -ble as so cia ti on with cli ni cal fe a tu res and la bo ra -tory pa ra me ters: 35,8% of the pa ti ents showed ma -jor ca pil lary ab nor ma li ti es but no spe ci fic pat ternwas no ted. Also, the re was no as so cia ti on betweenthe pre sen ce of an ti car di o li pin an ti bo di es and mi -cro vas cu lar chan ges. Howe ver, the re was a sig ni fi -cant cor re la ti on betwe en SLE DAI in dex and the se -ve rity of ca pil lary ab nor ma li ti es (p<0,0001). It wasalso found that pa tho lo gic ca pil lary ab nor ma li ti eswere in cre a sed in the pre sen ce of anti U1-RNP an -ti bo di es (p<0,05). The se data sug gest that NVC exa -mi na ti on could be use ful in iden tifying the morese ve re forms of the di se a se.

Sjö gren’s Syndro meMi cro vas cu lar ab nor ma li ti es have been re por tedin pri mary SS.22 In a re cent con trol led study, 40 pa -ti ents with pri mary SS (16 with RP, 14 wi thout RPand 10 with anti-cen tro me re an ti bo di es (ACA)), 20with scle ro der ma (di se a se con trol group) and 40he althy con trols were eva lua ted. Pa ti ents with SSand RP showed a hig her fre quency of mi cro vas cu -lar ab nor ma li ti es than tho se wi thout RP. 80% ofthe pa ti ents with ACA showed scle ro der ma-typefin dings. Thus, nail fold ca pil la ros copy can be usedto ea sily as sess the mi cro vas cu lar chan ges in SSpa ti ents, es pe ci ally in tho se with RP and tho se withACA.23

An tip hospho li pid Syndro meMi cro cir cu la tory chan ges were re cently des cri bedin pa ti ents with pri mary an tip hospho li pid syndro -me (PAPS). In a re cent study,24 the per cen ta ge ofsub jects with morpho lo gi cal mi cro vas cu lar al te ra -ti ons (mainly tor tu o si ti es) was 78%, com pa red to21% of he althy con trols. Ca pil lary di a me ter wasfound to be sig ni fi cantly smal ler in PAPS pa ti entsthan in con trols, al though no dif fe ren ce was foundin ca pil lary den sity or blo od flow ve lo city. Ano therstudy re por ted the pre sen ce of symme tri cal mi -cro he morrha ges at NVC analysis, and the se al te ra -ti ons were found to be par ti cu larly sig ni fi cant inpa ti ents with both IgG and IgM an ti car di o li pin an -ti bo di es (Fi gu re 10).25 The throm bo tic ma ni fes ta -ti ons in APS have also been re la ted to marked mi -cro cir cu la tory da ma ge, con fir ming the pat tern(symme tri cal mi cro he morrha ges).19

In sum mary, NVC is a safe, inex pen si ve and use -

ful techni que for mi cro vas cu lar analysis in rheu -ma tic di se a ses and has a highly ne ga ti ve pre dic ti -ve va lue in the eva lua ti on of pa ti ents pre sen tingwith RP.26 Its va lue is un ques ti o na ble in the as -sessment of SSc mi cro an gio pathy. In SLE mi normi cro cir cu la tory al te ra ti ons have been re por tedbut the scle ro der ma pat tern se ems to be as so cia -ted with the pre sen ce of RP and U1 RNP an ti bo -dies, as men ti o ned abo ve. In der ma to myo si tis ascle ro der ma-like pat tern has been well de fi nedand in SS scle ro der ma-like fin dings have been as -so cia ted with the pre sen ce of ACA. In PAPS mi cro -cir cu la tory chan ges (mainly tor tu o si ti es) are com -mon and symme tri cal ha e morrha ges have beenre por ted spe ci ally in pa ti ents with an ti car di o li pinan ti bo di es and throm bo tic ma ni fes ta ti ons.

Fur ther stu dies in this area are ne e ded to bet tercha rac te ri ze NVC pat terns in rheu ma tic di se a ses.NVC opens a win dow to the syste mic mi cro vas cu -lar da ma ge that oc curs in cer tain rheu ma tic di se -a ses and plays an im por tant role in the di ag no sisand prog no sis of SSc.

AknowledgementsWe woud like to thank Dr. Alberto Sulli and Dr. Car-men Pizzorni for providing the pictures.

Cor res pon den ce to:Sara Cor tesIns ti tu to Por tu guês de Reu ma to lo giaRua da Bene fi ci ên cia nº 7, 1050-034 Lis boaE-mail: sarafgcor [email protected]

sara cortes e col.

Figure 10. Symme tri cal mi cro he morrha ges at

ca pil la ros co pic analysis are found par ti cu larly sig ni fi cant

in pa ti ents with both IgG and IgM an ti car di o li pin

an ti bo di es (mag ni fi ca ti on 200x)


36

Mau ri zio Cuto loRese arch Labo ra tory and Divi si on of Rheu ma to logy,Uni ver sity of Geno vaViale Bene det to XV, 6 Geno vaE-mail: mcu to [email protected]

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23. Ca po bi an co KG, Xa vi er RM, Bre de mei er M, Res tel liVG, Bren ol JC. Nail fold ca pil la ros co pic fin dings inpri mary Sjo gren’s syndro me: cli ni cal and se ro lo gi calcor re la ti ons. Clin Exp Rheu ma tol. 2005;23:789-794.

24. Vaz JL, Dan cour MA, Bot ti no DA, Bouske la E. Nail -fold vi de o ca pil la ros copy in pri mary an tip hospho li -pid syndro me (PAPS). Rheu ma to logy (Ox ford) 2004;43:1025-1027.

25. Sul li A, Piz zor ni C, Cu to lo M. Nail fold vi de o ca pil la -ros copy ab nor ma li ti es in pa ti ents with an tip hospho -li pid an ti bo di es. J Rheu ma tol 2000;27:1574-1576.

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consensos para a utilização

de terapêutica biológica na

artrite reumatóide - actualização

de dezembro de 2006

Grupo de Estudos de Artrite

Reumatóide (GEAR) da Sociedade

Portuguesa de Reumatologia (SPR)


38

r e s u m o

Os autores apresentam a actualização dos Consensos sobre a utilização de terapêutica biológica na artritereumatóide (AR), elaborados por um grupo de trabalho da Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR).Nestas normas nacionais são discutidos os critérios para início e manutenção de terapêutica biológica,contra-indicações para a sua utilização e actuação se o doente for não respondedor. Para início de tera -pêutica biológica os doentes com AR devem ter um disease activity score 28 (DAS 28) superior a 3,2, apóspelo menos 3 meses de tratamento com metotrexato (MTX) na dose de 20mg/semana, ou, na impossi-bilidade de tratamento com MTX nesta dose, após 6 meses de outro fármaco modificador da doença con-vencional ou asso ciação terapêutica. É previsto também o início de terapêutica biológica em doentes que,sob estas tera pêuticas, apresentem um DAS28 entre 2,6 e 3,2 e tenham uma significativa degradação fun-cional ou radiológica. A monitorização deve ser efectuada trimestralmente. São considerados critérios deresposta após os primeiros 3 meses de terapêutica a verificação de uma redução do DAS28 superior a 0,6.A partir dos 6 meses de terapêutica considera-se a existência de resposta clínica se os doentes com umDAS28 inicial superior a 5,1, tiverem uma redução do DAS28 para níveis inferiores a 4 ou, se os doentescom um DAS28 inicial inferior a 5,1, apresentarem uma redução para menos de 2,6 ou entre 2,6 e 3,2, des-de que não ocorra degradação funcional ou radiológica significativa. Nos doentes considerados não res -pondedores o Reumatologista assistente poderá optar por mudar para um segundo antagonista do factorde necrose tumoral alfa ou para rituximab.

Palavras-Chave: Terapêutica Biológica; Terapêutica Anti-TNF-α; Artrite Reumatóide; Portugal.

a b s t r a c t

The authors present the revised version of the Portuguese Society of Rheumatology (SPR) guidelines forthe treatment of rheumatoid arthritis (RA) with biological therapies. In these guidelines the criteria forintro duction and maintenance of biological therapies were discussed as well as the contra-indications andprocedures in case of non-responders. Biological treatment is indicated in RA patients with a disease acti -vity score 28 (DAS 28) superior to 3,2 despite treatment with 20mg/week of methotrexate (MTX) for at least3 months or, if such treatment is not possible, refractory to 6 months of other conventional disease modi -fying drug or combination therapy. It is also considered the hypothesis of starting a biological treatmentin RA patients treated by the previous regimes with a DAS28 score between 2,6 and 3,2 and a significativefunctional or radiological worsening. The follow-up should be performed each 3 months. The responsecriteria, at the end of the first 3 months of treatment, is a decrease of 0,6 in the DAS28 score. After 6 monthsof treatment response criteria is defined as follows: for those with an initial DAS28 score superior to 5,1, areduction of the DAS28 score below 4 is required; for those with an initial DAS28 score inferior to 5,1, a re-duction of the DAS28 score below 2,6 or between 2,6 and 3,2 without a significative functional or radio-logical worsening is required. Non-responders, in accordance to the Rheumatologist’s clinical opinion,should try a switch to other tumour necrosis factor alpha antagonist or to rituximab.

Keywords: Biological Therapies; Anti-TNF-α Treatment; Rheumatoid Arthritis; Portugal.


39

a r t i g o o r i g i n a l

c o n s e n s o s p a r a a u t i l i z a ç ã o d e

t e r a p ê u t i c a b i o l ó g i c a n a a r t r i t e

r e u m at ó i d e - a c t u a l i z a ç ã o d e

d e z e m b r o d e 2 0 0 6

Grupo de Estudos de Artrite Reumatóide (GEAR) da Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR)

Em 2003, o Grupo de Estudos de Artrite Reuma tói -de (GEAR) da Sociedade Portuguesa de Reuma-tologia (SPR) publicou na Acta Reumatológica Por-tuguesa (ARP) a primeira versão dos Consensospara a utilização de terapêutica biológica na artritereumatóide (AR). Com a publicação de novos da-dos sobre estes fármacos e a maior experiência nasua utilização impunha-se a revisão desses con-sensos. Neste número da ARP publica-se a actuali -zação de Dezembro de 2006 destes consensos.

O acompanhamento dos doentes com AR emPortugal é feito de acordo com um modelo de se -gui mento aceite a nível nacional por todos os espe -cialistas em Reumatologia. O modelo adoptado ba-seia-se na utilização sistemática de uma ficha deseguimento do doente com AR, que inclui um con-junto de variáveis aprovadas pelo GEAR e por to-dos os Directores de Serviço do país e que segue emlinhas gerais um modelo previamente publicado(PMAR)1.

Os critérios utilizados nestes consensos sãobaseados na utilização padronizada de instru-mentos de avaliação validados: o disease activityscore 28 (DAS 28)2,3, o health assessment question-naire (HAQ)4 e a avaliação radiológica pelo score deSharp modificado por van der Heijde5. Embora es-tas recomendações contenham muitos conceitosoriginais a sua estuturação geral segue a linha deoutras recomendações internacionais6.

Consensos para utilização de terapêuticasbiológicas nos doentes com AR

Os consensos visam a criação de normas nacionaissobre a utilização das terapêuticas biológicas naAR, aprovadas pelos reumatologistas da SPR.

Os consensos têm como objectivos:• melhorar a qualidade da prática médica nesta

área da Reumatologia;• garantir uma utilização racional das terapêuticas

biológicas aprovadas para o uso em doentes com

AR (infliximab e anakinra em associação aometotrexato (MTX), adalimumab e etanerceptem associação ao MTX ou em monoterapia e ri -tuximab nos doentes não respondedores a fár-macos antagonistas do factor de necrose tumo -ral (TNF-α)), evitando o seu uso fora das circuns -tâncias em que demonstraram eficácia e boa re-lação custo-efectividade.

Selecção de doentes para tratamento com terapêuticas biológicas em Portugal

Podem ser candidatos a terapêuticas biológicas osdoen tes com falência terapêutica a fármacos modi -ficadores da doença (DMARDs) convencionais. De-fine-se «falência terapêutica» quando um doentetratado com DMARDs convencionais, durante operíodo de tempo considerado adequado nestescon sensos, se encontrar numa das seguintes situa -ções:• DAS > 3,2 ou• 2,6 < DAS < 3,2 e

– agravamento do HAQ>0,22 (6/6M)7 ou– agravamento RX: Larsen>6 / Sharp>5

(12/12M)8

Em todos os doentes seleccionados para iniciarterapêutica biológica deve ser sempre preenchidaa ficha de seguimento do doente com AR. Esta fichade seguimento é também o instrumento de ava -liação que será usado na monitorização da eficáciaterapêutica dos fármacos biológicos e servirá de suporte para a manutenção da base de dados daSPR dos doentes com AR sob terapêutica bioló gica.

Consensos GEAR/SPR (revistos em Dezembro 2006)

Critérios para início de DMARD biológicos1. Doente que pode fazer MTX, pode ser candida-to a terapêutica biológica se ocorrer falência do


40

MTX em dose mínima de 20 mg/sema na (por viaoral ou parentérica), pelo menos 3 meses em doseestável. Nestas circunstâncias poderá fazer umaterapêutica biológica que exija ou não MTX em si-multâneo.2. Doente que pode fazer MTX e em que ocorre in-tolerância/toxicidade ao MTX, ou se ocorrer re-cusa pelo doente (por escrito e com assinatura),deverá fazer outro fármaco modificador da doençaconvencional ou uma associação deste tipo de fár-macos, durante 6 meses, antes de ser consideradocandidato a terapêutica biológica.3. Doente que não pode fazer MTX e que se en-contra medicado com outro fármaco modificadorda doença convencional ou com associações, podeser candidato a terapêutica biológica se se verifi -car falência sob terapêutica (segundo definiçãoacima) após pelo menos 6 meses de tratamentoem dose estável. Nestas circunstâncias poderá fa -zer uma terapêutica biológica que não exija MTXem simultâneo.

Critérios para manutenção em terapêutica biológica em função de avaliação de 3/3 meses 1. Primeira decisão aos 3 meses após início da tera -pêutica biológica, consubstanciada com a opi niãodo Reumatologista assistente:• mantém biológico se respondedor, isto é, se

melhorar o DAS28 em pelo menos 0,6.2. Decisões subsequentes, depois de 6 meses de te -ra pêutica biológica, consubstanciadas com a opi -nião do Reumatologista assistente:2a) se DAS inicial ≤ 5,1, mantém-se em terapêuti-

ca se:• DAS ≤ 2,6

ou• 2,6 < DAS ≤ 3,2 em duas avaliações sucessivas

eHAQ não piora significativamente 6/6 mesesouvariação RX não significativa em 12/12 meses

2b) se DAS inicial > 5,1, mantém-se em terapêuti-ca se:

• DAS ≤ 4 em avaliações sucessivas

Actuação se «não respondedor» a um agentebiológicoSe o doente é refractário e/ou apresentar toxici-dade a um antagonista do factor de necrose tu -moral alfa (TNF-α), o Reumatologista assisten te,de acordo com a evidência actual, pode efectuara troca («switch») para outro antagonista do TNF-

-α, ou optar por efectuar terapêutica com ritu -ximab.

Contraindicações «absolutas»• Infecção activa e vacinas vivas• História recente (<5 anos) de neoplasia (ex-

cepção basalioma)• Gravidez conhecida ou previsível• Insuficiência cardíaca congestiva (classe III-IV

NYHA)• Antecedentes de doença desmielinizante

Rastreio de tuberculose antes de iniciar terapêutica biológicaA Socie da de Por tu gue sa de Reu ma to lo gia (SPR) ea Socie da de Por tu gue sa de Pneu mo lo gia (SPP) ela -bo ra ram reco men da ções para o diag nós ti co e tera -pêu ti ca da tuber cu lo se laten te (TL) e acti va (TD)em doen tes com doen ças infla ma tó ri as arti cu la res(DIA), nomea da men te artri te reu ma tói de, artri tepso riá ti ca e espon di li te anqui lo san te, tra ta das comanta go nis tas do TNF-α.9

Devi do ao ele va do risco de tuber cu lo se (TB) emdoen tes com DIA, deve rá pro ce der-se ao ras treiode TD e TL tão pre co ce men te quan to pos sí vel, pre -fe ren ci al men te no momen to do diag nós ti co dadoen ça reu má ti ca. No entan to, e mesmo que o ras -treio já tenha sido efec tu a do no iní cio da doen ça,a ava lia ção deve rá ser repe ti da antes do iní cio datera pêu ti ca anti-TNF-α. Sem pre que hou ver indi -ca ção para tera pêu ti ca de tuber cu lo se (TL ou TD),esta deve rá ser, de pre fe rên cia, cum pri da inte gral -men te antes de se ini ci ar o anti-TNF-α. No caso daacti vi da de da DIA o exi gir, o anti-TNF-α pode ráser ini ci a do ao fim de dois meses de tera pêu ti caanti ba ci lar, no caso de TD, ou ao fim de um mês,no caso de TL.

Todos os doen tes devem rea li zar radi o gra fia dotórax. Alte ra ções com pa tí veis com com ple xo deGohn devem ser tra ta das como TL. Lesões resi -duais obri gam a exclu ir TB em acti vi da de e se forconfirmada his tó ria ante rior de TB não tra ta da outra ta da de forma incor rec ta ou incom ple ta, estadeve rá ser tra ta da como TL. Sus pei tando-se de le-sões em acti vi da de, o diag nós ti co de TD deve sercon fir ma do e o tra ta men to ade qua do ins ti tu í do.

A prova tuber cu lí ni ca (PT), com 2 Uni da des deTuber cu li na RT23, deve rá ser efec tua da em todosos doen tes. Se a indu ra ção for infe rior a 5 mm, aprova deve ser repe ti da 1 a 2 sema nas depois, noante bra ço opos to, e con si de ra da nega ti va se osegun do resul ta do for igual men te infe rior a 5 mm.

consensos para a utilização de terapêutica biológica na artrite reumatóide - actualização de dezembro 2006


41

As PT posi ti vas obri gam a tra ta men to de TL. Se aPT é rea li za da em fase de imu no de pres são, o doen -te deve ser sub me ti do a tra ta men to de TL antes deini ci ar tera pêu ti ca anti-TNF-α, mesmo que a pro-va seja nega ti va.

O doen te deve ser refe ren ci a do a um Cen tro deDiag nós ti co Pneu mo ló gi co ou a um Ser vi ço dePneu mo lo gia se tiver indi ca ção para tera pêu ti ca deTL ou TD e ainda se apre sen tar sin to mas suges ti -vos de TD, fac to res de risco para TB, com ple xo deGohn na radi o gra fia do tórax, lesões resi du ais naradi o gra fia do tórax com his tó ria de TB não tra ta -da, PT com cri té rios de posi ti vi da de ou DIA can -di da to a anti-TNF-α com cri té rios de imu nos su -pres são.

Gravidez1. se gravidez antes de iniciar biológico => não ini-ciar2. se início de gravidez sob biológico => inter-romper biológico

Critérios de suspensão temporária/adiar início1. infecção «de novo»2. cirurgia major programada

Referências1. Fonseca JE, Canhão H, Reis P, Jesus H, Pereira da Silva

JA, Viana Queiroz M. Protocolo de Monito rizaçãoClínica da Artrite Reumatóide. Jornal CIAR 2001; 11:113-118.

2. Smolen JS, Breedveld FC, Eberl G, et al. Validity andreliability of the twenty-eight-joint count for the as-sessment of rheumatoid arhtritis activity. ArthritisRheum 1995; 38: 38-43.

3. van Gestel AM, Prevoo MLL, van’t Hof MA, van Ri-jswijk MH, van de Putte LB, van Riel PL. Develop-ment and validation of the European League AgainstRheumatism response criteria for rheumatoid arthri-tis. Arthritis Rheum 1996; 39:34-40.

4. Fries JF, Spitz PW, Kraines RG, Holman HR. Measure-ment of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum1980; 23: 137-145.

5. van der Heijde D. How to read radiographs accordingto the Sharp/van der Heijde method. J Rheumatol2000; 27: 261-263.

6. D E Furst, F C Breedveld, J R Kalden, et al. Updatedconsensus statement on biological agents, specifical-ly tumour necrosis factor α (TNFα) blocking agentsand interleukin-1 receptor antagonist (IL-1ra), for thetreat ment of rheumatic diseases, 2004. Annals of theRheu matic Diseases 2004;63:ii2-ii12.

7. Bruce B, Fries JF. The Stanford Health AssessmentQuestionnaire: Dimensions and Practical Applications.Health and Quality of Life Outcomes 2003, 1:20-26.

8. Bruynesteyn K, van der Heijde D, Bors M. Minimal cli -nically important difference in radiological progres-sion of joint damage over 1 year in rheumatoid arthri-tis: preliminary results of a validation study with clini -cal experts. J Rheumatol 2001;28:904-910.

9. Fonseca JE, Lucas H, Canhão H. Recomendações paradiagnóstico e tratamento da tuberculose latente e ac-tiva nas doenças inflamatórias articulares candidatasa tratamento com fármacos inibidores do factor denecrose alfa. Acta Reuma Port 2006; 31:237-245.

Endereço para correspondência:Sociedade Portuguesa de ReumatologiaRua D. Estefânia, 177 – 1ºD1000-154 LisboaE-mail: [email protected]

grupo de estudos de artrite reumatóide (gear) da sociedade portuguesa de reumatologia (spr)

2007 EULAR Congress

Espanha, Barcelona13-16 de Junho de 2007

14th EULAR Sonography Course

Espanha, Barcelona10-13 de Junho de 2007

consensos para início e manutenção

de terapêutica biológica na

artrite idiopática juvenil

Maria José Santos,

João Eurico Fonseca,

Helena Canhão,

Marta Conde,

Maria José Vieira,

Lúcia Costa,

Manuela Costa,

Manuel Salgado,

J.A. Melo Gomes

Pelo Grupo de Trabalho de Reumatologia Pediátrica

da Sociedade Portuguesa de Reumatologia


44

r e s u m o

O Gru po de Tra ba lho de Reu ma to lo gia Pe di á tri ca da So cie da de Por tu gue sa de Reu ma to lo gia re co men daa uti li za ção de te ra pêu ti cas bi o ló gi cas em crian ças com Ar tri te Idio pá ti ca Ju ve nil (AIJ) com evo lu ção po -li ar ti cu lar quan do per sis te doen ça ac ti va (de fi ni da como 5 ou mais ar ti cu la ções ac ti vas) e re frac tá ria a me -to tre xa to (MTX) por via SC ou IM du ran te 3 a 6 mes es, na dose de 15 mg/m2/se ma na . No caso de to xi ci -da de ou con tra-in di ca ção que im pe ça a uti li za ção do MTX nes ta dose pode con si de rar-se a in tro du çãode te ra pêu ti ca bi o ló gi ca como pri mei ra op ção, ou de ou tro Di se a se Mo difying Anti Rheu ma tic Drug(DMARD) con ven cio nal em mo no te ra pia ou em com bi na ção com o MTX. A exis tên cia de tu ber cu lo se la -ten te deve ser ava li a da atra vés da his tó ria clí ni ca, ra di o gra fia do tó rax e pro va tu ber cu lí ni ca an tes do iní -cio da te ra pêu ti ca. Con si de ra-se que deve ser pon de ra da a sus pen são do bi o ló gi co em cur so se não fo remcum pri dos os cri té rios de me lho ria clí ni ca do Ame ri can Col le ge of Rheu ma to logy (ACR) para a AIJ, em duasava li a ções se pa ra das por 3 mes es. O eta ner cept é o úni co agen te bi o ló gi co apro va do em Por tu gal para otra ta men to da AIJ. Ad mi te-se, ten do em con ta a evi dên cia pre li mi nar já pu bli ca da, o uso do in fli xi mabnos ca sos re frac tá rios ao eta ner cept. Na pre sen ça de ma ni fes ta ções sis té mi cas da AIJ re frac tá rias à te ra -pêu ti ca con ven cio nal jul ga mos de ver ser con si de ra da a te ra pêu ti ca com anakin ra.

Pa la vras-Cha ve: Ar tri te Idio pá ti ca Ju ve nil; Te ra pêu ti cas Bi o ló gi cas; Eta ner cept; In fli xi mab; Anakin ra.

a b s t r a c t

The Pe di a tric Rheu ma to logy Working Group of the Por tu gue se So ci ety of Rheu ma to logy re com mends theuse of bi o lo gi cal tre at ments in chil dren with polyar ti cu lar cour se Ju ve ni le Idio pa thic Arthri tis (JIA) withac ti ve di se a se (5 or more ac ti ve jo ints) re frac tory to sub cu ta ne ous or in tra mus cu lar me tho tre xa te (MTX)15 mg/m2/week du ring 3 to 6 months. If to xi city oc curs, or if the re is con tra in di ca ti on for the use of MTXin this op ti mum dose, bi o lo gi cal tre at ment can be star ted, as a first op ti on, or the use of other con ven tio -nal Di se a se Mo difying Anti Rheu ma tic Drug (DMARD) ei ther alo ne or in com bi na ti on with MTX might becon si de red. Pri or to star ting tre at ment, chil dren should be scre e ned for la tent tu ber cu lo sis through cli ni -cal eva lua ti on, chest X ray and PPD skin test. The sus pen si on of the bi o lo gi cal tre at ment should be con -si de red if the Ame ri can Col le ge of Rheu ma to logy (ACR) de fi ni ti on of im pro ve ment in JIA is not ful fil led intwo con se cu ti ve vi sits 3 months apart. Eta ner cept is the only bi o lo gi cal agent cur rently ap pro ved for JIAin Por tu gal. In re frac tory ca ses the use of in fli xi mab is ac cep ted, in ac cor dan ce with pre li mi nary pu blis -hed evi den ce. In case of syste mic ma ni fes ta ti ons of JIA re frac tory to con ven ti o nal tre at ment, anakin ra canbe con si de red.

Keywords: Ju ve ni le Idio pa thic Arthri tis; Bi o lo gi cal Tre at ments; Eta ner cept; In fli xi mab; Anakin ra.


45


c o n s e n s o s p a r a i n í c i o e m a n u t e n ç ã o

d e t e r a p ê u t i c a b i o l ó g i c a

n a a r t r i t e i d i o p át i c a j u v e n i l

Maria José Santos, João Eurico Fonseca, Helena Canhão, Marta Conde,

Maria José Vieira, Lúcia Costa, Manuela Costa, Manuel Salgado, J.A. Melo Gomes

Pelo Grupo de Trabalho de Reumatologia Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Reumatologia

Introdução

Os agen tes bi o ló gi cos têm pro gres si va men te sidouti li za dos com maior fre quên cia na te ra pêu ti ca deal gu mas doen ças reu má ti cas cró ni cas como a artri -te reu ma tói de (AR), a es pon di li te an qui lo san te(EA), a ar tri te pso riá ti ca (AP) e a ar tri te idio pá ti caju ve nil (AIJ) quan do a doen ça se man tém ac ti vaape sar de ter sido efec tua da a te ra pêu ti ca ade qua -da com os fár ma cos con ven cio nais. A te ra pêu ti cacom agen tes bi o ló gi cos não é isen ta de ris cos, apre -sen ta cus tos eco nó mi cos ele va dos e deve ser uti li -za da de for ma cri te ri o sa e em doen tes se lec cio na -dos, pelo que a So cie da de Por tu gue sa de Reu mato -lo gia (SPR) atra vés do seu Gru po de Tra ba lho deReu ma to lo gia Pe di á tri ca, cons ti tu í do por Reu ma -to lo gis tas e Pe di a tras, e à se me lhan ça do que ha viaefec tu a do para a AR1 e EA,2 apre sen ta os Con sensospara a uti li za ção de te ra pêu ti cas bi o ló gi cas na AIJ.

Es tes con sen sos vi sam a cria ção de nor mas na -ci o nais para a uti li za ção das te ra pêu ti cas bi o ló gi -cas na AIJ e apre sen tam como ob jec ti vos:• me lho rar a qua li da de da prá ti ca mé di ca nes ta

área da Reu ma to lo gia e da Pe di a tria;• ga ran tir uma uti li za ção ra ci o nal das te ra pêu ti cas

bi o ló gi cas em doen tes com AIJ evi tan do o seuuso fora das cir cun stân cias em que de mons tra -ram efi cá cia e boa re la ção cus to-efec ti vi da de.

Consensos

As re co men da ções fo ram ela bo ra das pelo Gru po deTra ba lho de Reu ma to lo gia Pe di á tri ca da SPR para auti li za ção de te ra pêu ti cas bi o ló gi cas em crian çascom AIJ ac ti va dos sub ti pos oli go ar ti cu lar es ten di da,po li ar ti cu lar, en vol vi men to po li ar ti cu lar da AIJ sis té -mi ca, for ma po li ar ti cu lar da ar tri te pso riá ti ca e for -ma po li ar ti cu lar da ar tri te re la cio na da com en te si te.

Es tes Con sen sos se rão re vis tos sem pre que asevi dên cias e o es ta do da arte o jus ti fi quem.

Critérios para Início de Terapêutica Biológica

Doen ça ac ti va e re frac tá ria à te ra pêu ti ca con ven -cio nal.

De fi ni ção de Doen ça ac ti va – exis tên cia de 5 oumais ar ti cu la ções ac ti vas (ar ti cu la ções tu me fac tas,ex clu in do tu me fac ção ós sea, ou com li mi ta ção damo bi li da de as so cia da a dor, ca lor ou am bos)

De fi ni ção de Fa lên cia à te ra pêu ti ca – re frac ta ri -e da de à te ra pêu ti ca con ven cio na l3 (Fi gu ra 1), sen -do con si de ra do o fac tor ma jor da de fi ni ção a au -sên cia de res pos ta a uma dose mí ni ma de me to tre -xa to (MTX) de 15 mg/m2/se ma na por via SC ou IMdu ran te 3 a 6 mes es.

No caso de to xi ci da de ou de con tra-in di ca çãoque im pe ça a uti li za ção do MTX na dose mí ni made 15 mg/m2/se ma na pode con si de rar-se, por opi -nião do es pe cia lis ta, a in tro du ção de te ra pêu ti cabio ló gi ca como pri mei ra op ção, ou de ou tro Di sea -se Mo difying Anti Rheu ma tic Drug (DMARD) con -ven cio nal em mo no te ra pia ou em com bi na çãocom o MTX.

Monitorização dos Doentes sob TerapêuticaBiológica

Os doen tes de vem ser ava li a dos com uma fre quên -cia mí ni ma tri mes tral. Da ava lia ção deve cons tarum con jun to de va ri á veis que per mi tam de ter mi -nar a efi cá cia do tra ta men to:4

1. Ava lia ção glo bal pelo doen te/pais (Es ca la Vi sualAna ló gi ca de 0-10)

2. Ava lia ção glo bal pelo mé di co (Es ca la Vi sual Ana -ló gi ca de 0-10)

3. Child He alth As sessment Ques ti on nai re (CHAQ)5

4. Nú me ro de ar ti cu la ções ac ti vas (ar ti cu la ções tu -me fac tas, ex clu in do tu me fac ção ós sea, ou comli mi ta ção da mo bi li da de as so cia da a dor, ca lorou am bos)

5. Nú me ro de ar ti cu la ções com li mi ta ção da mo -


46

bi li da de6. Ve lo ci da de de Se di men ta ção

Critérios para Manutenção em TerapêuticaBiológica

Con si de ra-se cri té rio de res pos ta a me lho ria de pelome nos 30% em 3 des tas 6 va ri á veis, sem agra va -mento su pe rior a 30% em mais do que uma das res-tantes va ri á veis, em duas ava li a ções se pa ra das por3 me ses,4 ten do como base de com pa ra ção a ava lia -ção efec tua da an tes do iní cio do agen te bi o ló gi co.

Actuação se Não Respondedor

Se não ocor rer me lho ria em 2 ava li a ções su ces si -vas, de acor do com opi nião do es pe cia lis ta, sus -

pen der o fár ma co bi o ló gi co e con si de rar ou tras al -ter na ti vas te ra pêu ti cas.

Rastreio de Tuberculose Antes de Iniciar Terapêutica Biológica6,7

O ras treio de tu ber cu lo se la ten te e tu ber cu lo sedoen ça deve ser efec tu a do em to das as crian çascan di da tas a tera pêu ti ca bi o ló gi ca. O re sul ta do dapro va tu ber cu lí ni ca é in ter pre ta do ten do em con -si de ra ção o com pro mis so imu ni tá rio se cun dá rio àte ra pêu ti ca imu nos su pres so ra em cur so e à pró -pria fi si o pa to lo gia da doen ça.1. His tó ria clí ni ca2. Ra di o gra fia do tó rax3. Pro va de tu ber cu li na com 2U RT23

a. Se in du ra ção <5mm deve ser re pe ti da no an -te bra ço opos to 7 a 10 dias de pois. É con si de -

consensos para início e manutenção de terapêutica biológica na artrite idiopática juvenil

Terapêutica AIJ PoliarticularAINEIbuprofeno 35-45mg/kg/d Naproxeno 15-20mg/kg/d Diclofenac 2-4mg/kg/dPiroxicam 0,3-0,6mg/kg/d Indometacina 1-2mg/kg/d

Reavaliação após 2 mesesRespostaReavaliação após 3 mesesRemissão Doença Activa

Inicio de terapêutica biológica1. MTX parentérico (15-20mg/m2)2. Considerar terapêutica combinadaDoença Activa

Aumentar dose DMARDInjecção intra-articularReavaliação após 3 meses

DMARD- opções:1. Metotrexato 15-20 mg/m2/semana2. Sulfassalazina 30-40mg/kg/d se artrite-entesite3. Leflunomida 5-10 mg/ m2/diaInjecção intra-articular de hexacetonido de triancinolona

Suspender AINEManter DMARD durante 1 ano após remissão

Corticóide oral em dose baixa e curta duração ou pulso de metilprednisolona

Terapêutica AIJ Poliarticular

AINEIbuprofeno 35-45mg/kg/d Naproxeno 15-20mg/kg/d Diclofenac 2-4mg/kg/d

Piroxicam 0,3-0,6mg/kg/d Indometacina 1-2mg/kg/d

Reavaliação após 2 meses

Resposta


Remissão

Doença Activa

Inicio de terapêutica biológica

1. MTX parentérico (15-20mg/m2)2. Considerar terapêutica combinada

Doença Activa

Aumentar dose DMARDInjecção intra-articular


DMARD- opções:1. Metotrexato 15-20 mg/m2/semana2. Sulfassalazina 30-40mg/kg/d se artrite-entesite3. Leflunomida 5-10 mg/ m2/dia

Injecção intra-articular de hexacetonido de triancinolona

Suspender AINEManter DMARD durante 1 ano após remissão

Corticóide oral em dose baixa e curta duração ou pulso de metilprednisolona

Figura 1. Terapêutica convencional da AIJ poliarticular (algoritmo adaptado de Hull et al3)


47

ra da ne ga ti va se o se gun do tes te tam bémapre sen tar in du ra ção <5 mm.

b. Se in du ra ção ≥5mm é con si de ra da po si ti va,in de pen den te men te da data da va ci na çãocom BCG.

Se a his tó ria clí ni ca, ra di o gra fia do tó rax ou apro va tu ber cu lí ni ca fo rem po si ti vas a crian ça deveser re fe ren ci a da a uma con sul ta es pe cia li za da emtu ber cu lo se para orien ta ção di ag nós ti ca e te ra pêu -ti ca.

A te ra pêu ti ca bi o ló gi ca pode ser ini ci a da 1 mês após o iní cio da te ra pêu ti ca de tu ber cu lo sela tente.

Contra-Indicações Absolutas

– Exis tên cia de in fec ção ac ti va, no mea da men tetu ber cu lo se ac ti va.

– In su fi ci ên cia car dí a ca III/IV.– Doen ças des mi e li ni zan tes.– Gra vi dez.– His tó ria re cen te (<5 anos) de ne o pla sia.– Va ci nas vi vas – não de vem ser ad mi nis tra das

du ran te o tra ta men to com agen tes bi o ló gi cos e ideal men te a sua ad mi nis tra ção deve serefectua da até três mes es an tes do ini cio do bi o -ló gi co .8

Critérios de Suspensão Temporária//Adiar Início

– In fec ção de novo– Ci rur gia ma jor pro gra ma da

Comentários

O eta ner cept, que exer ce uma ac ção an ta go nis tado TNFal fa, é actual men te o úni co agen te bio ló gicoapro va do pela EMEA para o tra ta men to da AIJ.9

Ou tro fár ma co com ac ção anti-TNFal fa (in fli xi -mab) mos trou efi cá cia se me lhan te ao eta ner ceptnos doen tes com for mas po li ar ti cu la res de AI J,10,11

mas não tem a apro va ção da EMEA para uso pe -diá tri co.

Es tu dos aber tos têm de mons tra do que a tera -pêu ti ca com Anakin ra (com efei to an ta go nis ta dore cep tor da IL-1) ad mi nis tra da na dose de 2mg//Kg/dia (max 100 mg/dia) por via sc é mui to efi cazno tra ta men to da AIJ sis té mi ca, par ti cularmente

quan do as ma ni fes ta ções sis té mi cas são pre pon de -ran tes .12 Es tão em cur so es tu dos com o an ta go nis -ta do re cep tor da IL-6, to ci li zu mab, com re sul ta dosmui to pro mis so res na AIJ sis té mica .13

En de re ço para cor res pon dên ciaSo cie da de Por tu gue sa de Reu ma to lo giaRua D. Es te fâ nia, 177 – 1ºD1000-154 Lis boaE-mail: info@spreu ma to lo gia.pt

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tu gue sa de Reu ma to lo gia. Con sen sos para a uti li za ção dete ra pêu ti ca bi o ló gi ca na Ar tri te Reu ma tói de – ac tu a li za çãode De zem bro de 2005. Acta Reum Port 2005; 30: 349-353.

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10. Ger lo ni V, Pon tikaki I, Gat ti na ra et al. Ef fi cacy of re pe a ted in -tra ve nous in fu sions of an anti-tu mor ne cro sis fac tor a mo -no clo nal an ti body, in fli xi mab, in per sis tently ac ti ve, re frac -tory ju ve ni le arthri tis: re sults of an open-la bel pros pec ti vestudy. Arthri tis Rheum 2005;52:548-553.

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maria josé santos e col.

recomendações para o diagnóstico

e terapêutica da osteoporose

Viviana Tavares, Helena Canhão,

José António Melo Gomes, Eugénia Simões,

José Carlos Romeu, Paulo Coelho,

Rui André Santos, Armando Malcata,

Domingos Araújo, Carlos Vaz,

Jaime Branco

Sociedade Portuguesa de Reumatologia Sociedade Portuguesa de Doenças Ósseas Metabólicas


50

r e s u m o

Neste artigo, os autores apresentam as recomendações para o diagnóstico e terapêutica da osteoporose(OP), elaboradas pela Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR) e pela Sociedade Portuguesa de Doen-ças Ósseas Metabólicas (SPODOM).

O documento resultou do consenso estabelecido após revisão de bibliografia, reuniões de trabalho ediscussão aberta em reuniões promovidas pela SPR e pela SPODOM. As recomendações são apresenta-das com discussão de pontos que abordam a definição de OP, avaliação clínica dos doentes, factores derisco de OP e identificação dos indivíduos com risco elevado de fractura, utilização, indicações e inter-pretação da absorciometria radiológica de dupla energia (DEXA), avaliação complementar na abordageminicial da OP, prevenção e tratamento da OP pós-menopáusica e da osteoporose masculina. Estas reco-mendações visam reduzir o risco e a frequência de fracturas osteoporóticas, através de práticas clínicasvalidadas que permitam uma utilização eficaz dos recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis. Osconsensos serão revistos sempre que novas evidências o justificarem.

Pa la vras-Cha ve: Consensos; Osteoporose; Portugal; Recomendações; Sociedade Portuguesa de Reuma-tologia; Sociedade Portuguesa de Doenças Ósseas Metabólicas

a b s t r a c t

This ar ti cle pre sents the gui de li nes for the ma na ge ment of os te o po ro sis es ta blis hed by the Por tu gue se So -ci ety of Rheu ma to logy and the Por tu gue se So ci ety of Me ta bo lic Bone Di se a ses. The do cu ment is the re -sult of the con sen sus achi e ved af ter syste ma tic re vi ew of the li te ra tu re and open dis cus si on in na ti o nalme e tings of both so ci e ti es of draft do cu ments pre sen ted by the au thors. The re com men da ti ons in clu deas pects re la ted to di ag no sis, cli ni cal eva lua ti on, pre ven ti on, tre at ment and mo ni to ring of post-me no pau -sal and male os te o po ro sis. The gui de li nes aim to achi e ve the re duc ti on of os te o po ro tic frac tu res throughva li da ted cli ni cal prac ti ces that will al low the cor rect use of di ag nos tic and the ra peu tic re sour ces. The con -sen sus will be re vi ewed as ne e ded whe ne ver new sci en ti fic evi den ce is avai la ble.

Keywords: Con sen sus; Os te o po ro sis; Por tu gal; Gui de li nes; Por tu gue se So ci ety of Rheu ma to logy; Por tu -gue se So ci ety of Me ta bo lic Bone Di se a ses


51


r e c o m e n d a ç õ e s p a r a o d i a g n ó s t i c o

e t e r a p ê u t i c a d a o s t e o p o r o s e

s o c i e d a d e p o r t u g u e s a d e r e u m at o l o g i a e

s o c i e d a d e p o r t u g u e s a d e d o e n ç a s ó s s e a s m e t a b ó l i c a s

Viviana Tavares, Helena Canhão, José António Melo Gomes, Eugénia Simões, José Carlos Romeu,

Paulo Coelho, Rui André Santos, Armando Malcata, Domingos Araújo, Carlos Vaz, Jaime Branco

In tro dução

A os teo po ro se (OP) é ca rac te ri za da por di mi nu i -ção da mas sa ós sea e de te rio ra ção da mi cro ar qui -tec tu ra do osso, con du zin do ao au men to do ris code frac tu ra.1

As frac tu ras os te o po ró ti cas afec tam mais fre -quen te men te as mu lhe res pós-me no páu si cas e osin di ví duos ido sos e re pre sen tam um gra ve pro ble -ma de saú de pú bli ca de vi do à sua ele va da pre va -lên cia, às con se quên cias mé di cas que acar re tam,à di mi nu i ção da qua li da de de vida e aos cus tos eco -nó mi cos e so ci ais que com por ta m.2

As frac tu ras os te o po ró ti cas re sul tam, em re gra,de trau ma tis mos de bai xa ener gia, a maio ria das ve -zes cau sa dos por uma que da no mes mo pla no. Nocaso das frac tu ras ver te bra is não exis te ha bi tual -men te um trau ma tis mo evi den te.

A cor rec ta abor da gem da OP deve ter como prin -ci pal ob jec ti vo a re du ção das frac tu ras atra vés, nãosó da ma nu ten ção da re sis tên cia ós sea, fo men tan -do a ob ten ção de um bom pico de mas sa ós sea epre ve nin do a per da ós sea ace le ra da, mas tam bémre du zin do ou eli mi nan do os fac to res que con tri bu -em para o au men to da fre quên cia das que das nosido sos.

As re co men da ções da So cie da de Por tu gue sa deReu ma to lo gia (SPR) e da So cie da de Por tu gue sa deDoen ças Ós se as Me ta bó li cas (SPO DOM) para aabor da gem da OP vi sam atin gir es ses ob jec ti vosatra vés de prá ti cas clí ni cas va li da das que per mi tamuma uti li za ção efi caz dos re cur sos di ag nós ti cos ete ra pêu ti cos dis po ní veis.

Nes te do cu men to são pu bli ca das re co men da -ções para a abor da gem da OP pós-me no páu si ca(OPPM) e da OP mas cu li na. A OP se cun dá ria a te -ra pêu ti ca com cor ti cos te rói des apre sen ta es pe ci fi -ci da des pró pri as e será ob jec to de um do cu men toa pu bli car pos te rior men te.

Metodologia

Para a ela bo ra ção das re co men da ções foi cons ti tu -í do um gru po de tra ba lho com pos to por 11 reu ma -to lo gis tas, re pre sen tan do 2 so ci e da des ci en tí fi cas,a SPR e a SPO DOM, e 2 as so cia ções de doen tes, aAs so cia ção Na ci o nal con tra a Os teo po ro se (APO -ROS) e a As so cia ção Por tu gue sa de Os teo po ro se(APO). Foi efec tua da uma re vi são da li te ra tu ra pu -bli ca da nos úl ti mos 10 anos so bre OP, com par ti cu -lar re al ce, no caso da te ra pêu ti ca, para os en saiosclí ni cos alea to ri za dos e con tro la do s3-26 bem comometa-aná li ses27-35 des ses mes mos en saios. Fo ramtam bém re vis tas e apre ci a das as «gui de li nes» ba -sea das na evi dên cia, pu bli ca das por di ver sas or ga -ni za ções in ter na cio nais.36-40 Com base nes sa re vi sãofo ram efec tu a das re u ni ões de tra ba lho e o gru po re -di giu uma pri mei ra ver são dos con sen sos que foiapre sen ta da, dis cu ti da pu bli ca men te e mo di fi ca daem duas re u ni ões na ci o nais de Reu ma to lo gia. A in -te gra ção de to dos os da dos e crí ti cas con du ziu àver são ago ra pu bli ca da. Os con sen sos se rão re vis -tos sem pre que no vas evi dên cias o jus ti fi ca rem.

Definição de Osteoporose

Acei ta-se a de fi ni ção ope ra ti va de OP da Or ga ni za -ção Mun di al de Saú de (OMS), que se ba seia es sen -cial men te na quan ti fi ca ção da den si da de mi ne ralós sea (DMO) ava li a da por ab sor ci o me tria ra di o ló -gi ca de du pla ener gia (DEXA)41 (Ta be la I). De acor -do com esta clas si fi ca ção, Os teo po ro se sig ni fi caDMO, me di da por DEXA da co lu na lom bar ou docolo do fé mur, cor res pon den te a um in dí ce T < -2,5,sen do o ín di ce T a ex pres são em des vi os-pa drão daDMO do in di ví duo em es tu do por com pa ra ção coma DMO de um gru po jo vem do mes mo sexo, cor res -pon den te ao gru po etá rio no pico de mas sa ós sea.


52

- Ida de su pe rior a 65 anos- Frac tu ra ver te bral pré via- Frac tu ra de fra gi li da de de pois dos 40 anos- His tó ria de frac tu ra da anca num dos pro ge ni -

to res- Te ra pêu ti ca cor ti cói de sis té mi ca com mais de 3

mes es du ra ção- Me no pau sa pre co ce (< 40 anos)- Hi po go na dis mo- Hi per pa ra ti roi dis mo pri má rio- Pro pen são para que das au men ta da

São con si de ra dos fac to res de ris co mi nor para OP:- Ar tri te reu ma tói de- His tó ria de hi per ti roi dis mo clí ni co- Te ra pêu ti ca cró ni ca com anti-epi lép ti cos- Bai xo apor te de cál cio na di e ta43

- Ta ba gis mo - Con su mo ex ces si vo de ca fe í na (> 2 chá ve nas por

dia)44

- Con su mo ex ces si vo de be bi das al co ó li cas45,46

- Ín di ce de mas sa cor po ral (IMC) me nor do que19 kg/m2

- Per da de peso su pe rior a 10% re la ti va men te aopeso do in di ví duo aos 25 anos

- Te ra pêu ti ca cró ni ca com he pa ri na- Imo bi li za ção pro lon ga da

Iden ti fi ca ção dos in di ví duos com ris co ele va do defrac tu raO ob jec ti vo da ava lia ção clí ni ca na OP é, não só de -ter mi nar a exis tên cia de bai xa mas sa ós sea, comoiden ti fi car os in di ví duos com ele va do ris co frac tu -rá rio.

A de ter mi na ção do ris co ab so lu to, num ho ri -zon te tem po ral de fi ni do, se ria pre fe rí vel à do ris -co re la ti vo. Na au sên cia de cri té rios que per mi tamesta de ter mi na ção de ve rá ser pon de ra do o ris co re -la ti vo. A ela bo ra ção, por um gru po de pe ri tos e soba égi de da OMS, dos al go rit mos para de ter mi na -ção do ris co ab so lu to, tem como base os fac to resde ris co para frac tu ra (Ta be la II).

Utilização e Interpretação da DEXA

A DEXA per mi te iden ti fi car três ca te go ri as di ag -nós ti cas (nor mal, os te o pe nia e os teo po ro se). Con -fe re ain da um va lor prog nós ti co ao ava li ar o ris code frac tu ra (para cada des vio-pa drão de di mi nu i -ção, du pli ca o ris co de frac tu ra).

A DEXA é um mé to do de bai xa sen si bi li da de.

recomendações para o diagnóstico e terapêutica da osteoporose

Esta de fi ni ção é vá li da para mu lhe res cau cá si caspós-me no páu si cas.

Nas mu lhe res pré-menopáusicas com fac to resde ris co ma jor para frac tu ras, deve ser uti li za do oín di ce Z < -2 para de fi ni ção de OP (ín di ce Z, ex -pres são em des vi os-pa drão da DMO do in di ví duoem es tu do por com pa ra ção com a DMO de um gru -po com a mes ma ida de e sexo).

Nos ho mens com ida de igual ou su pe rior a 65anos acei tam-se os va lo res de ín di ce T< -2,5 paraclas si fi ca ção de OP.

Nos ho mens com ida des com pre en di das en treos 50 e os 65 anos re co men da-se que o diag nós ti -co de OP seja es ta be le ci do quan do, para além doín di ce T< -2,5, exis ti rem ou tros fac to res de ris copara frac tu ra.

As mu lhe res pré-menopáusicas sa u dá veis e osho mens sa u dá veis com ida de in fe rior a 50 anos,sem fac to res de ris co, não pre en chem cri té rios paraefec tu ar DEXA e o re sul ta do desta não deve ser uti -li za do como cri té rio para de fi nir OP.

Os cri té rios para de fi ni ção de OP es tão a ser re -vis tos e re for mu la dos pela OMS, de for ma a in te grarou tros fac to res para além dos den si to mé tri cos.42

Avaliação clínica

To das as mu lhe res pós-me no páu si cas e to dos osho mens com mais de 50 anos de vem ser in ter ro ga -dos quan to à exis tên cia de fac to res de ris co para OP.Na obser va ção clí ni ca de vem ser pro cu ra dos si naisque fa çam sus pei tar da exis tên cia de cau sas paraOP se cun dá ria ou de frac tu ras ver te bra is.

Fac to res de ris co para OP40

São con si de ra dos fac to res de ris co ma jor:

Tabela I. Classificação OP OMS

Critérios de diagnóstico* Classificação

T ≥ - 1 Normal- 2,5 < T < -1 Osteopenia (baixa massa óssea)T ≤ -2,5 OsteoporoseT ≤ -2,5 + fractura

de fragilidade Osteoporose grave

*Clas si fi ca ção da OMS base a da no Índi ce T («T-score»). Índi ce T indi -ca o núme ro de des vi os padrão acima ou abai xo da média de den -si da de de massa óssea do adul to jovem


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Deve ser uti li za da para iden ti fi car o in di ví duo emris co e não para ras treio po pu la cio nal in dis cri mi -na do.

A iden ti fi ca ção do in di ví duo em ris co pode serefec tua da atra vés da his tó ria clí ni ca e da uti li za çãode ín di ces de ris co (como por exem plo, os ín di cesSCO RE,47 FRAC TU RE,48 ORAI47 e tes te de ris co daIOF49).

A boa uti li za ção e in ter pre ta ção da DEXA per -mi te au men tar a sua sen si bi li da de, uti li zar ade -qua da men te os re cur sos dis po ní veis e iden ti fi caros in di ví duos que mais be ne fi ci a rão de uma in ter -ven ção te ra pêu ti ca.

Lo ca is a ava li ar por DEXADe ve rão ser ava li a dos o fé mur pro xi mal e a co lu -na lom bar e va lo ri za dos os va lo res ab so lu tos daDMO e o ín di ce T da co lu na lom bar, do colo do fé -mur e da anca to tal.

Para diag nós ti co deve ser con si de ra do o ín di ceT mais bai xo das 3 lo ca li za ções: co lu na lom bar,colo do fé mur ou anca to tal.

A me di ção no rá dio dis tal deve ser efec tua da eva lo ri za da ape nas se não for pos sí vel efec tu ar asme di ções cen tra is re fe ri das.

Aci ma dos 65 anos pode ser ava li a do ape nas ofé mur.

In di ca ções para re a li za ção de uma den si to me tria39,50

A pre sen ça de 1 fac tor de ris co ma jor, ou de 2 mi -nor, para OP sus ten ta a in di ca ção para re qui si çãode DEXA. A ida de, só por si, é con si de ra da fac torde ris co ma jor, nas mu lhe res aci ma dos 65 anos e,nos ho mens, aci ma dos 70 anos. As sim as in di ca -ções pro pos tas são:

- Mu lhe res com ida de su pe rior a 65 anos e ho -mens com ida de su pe rior a 70 anos;

- Mu lhe res pós-me no páu si cas com ida de in fe riora 65 anos e ho mens com ida de su pe rior a 50anos se apre sen ta rem 1 fac tor de ris co ma jor ou2 mi nor;

- Mu lhe res pré-menopáusicas e ho mens comida de in fe rior a 50 anos ape nas se exis ti rem cau -sas co nhe ci das de OP se cun dá ria ou fac to res deris co ma jor;

- Mu lhe res pré-menopáusicas e ho mens comida de in fe rior a 50 anos sa u dá veis, não de vemser sub me ti dos a me di ção da mas sa ós sea;

- A pe ri me no pau sa ou a me no pau sa, só por si,não são in di ca ções para me di ção da mas sa ós -sea.

Avaliação Complementar na Abordagem Inicial da OP

No caso de exis tir OP, a abor da gem deve cons tar deuma ava lia ção la bo ra to ri al mí ni ma, para iden ti fi -car as cau sas mais fre quen tes de OP se cun dá riaou ou tras cau sas de frac tu ra (Ta be la III), e de umra di o gra ma da co lu na dor sal e lom bar de per filpara ve ri fi car a exis tên cia de de for ma ção ver te -bral.

Não exis te ain da evi dên cia ci en tí fi ca su fi ci en -te que jus ti fi que a uti li za ção de bi o mar ca do res dome ta bo lis mo ós seo na abor da gem di ag nós ti ca in -di vi dual da OP.

Prevenção da OP

A pre ven ção da OP visa a ob ten ção de um bom

sociedade portuguesa de reumatologia e sociedade portuguesa de doenças ósseas metabólicas

Tabela III. Avaliação laboratorial (para excluir OP secundária)

• Hemograma• Velocidade de sedimentação• Cálcio e fósforo séricos• Fosfatase alcalina• Creatinina sérica• Electroforese das proteínas• Hormona tireotrófica (TSH)• Calciúria e fosfatúria de 24 h• PTH (em casos seleccionados)

Tabela II. Identificação dos indivíduos com riscoelevado de fractura (Grupo Trabalho OMS)

• Idade• Sexo• DMO colo femural• Fractura prévia• IMC• Corticoterapia• OP secundária• História familiar• Consumo alcool• Tabagismo


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pico de mas sa ós sea e deve ser fei ta atra vés daiden ti fi ca ção e cor rec ção pre co ce dos fac to res deris co mo di fi cá veis, prin ci pal men te dos que se re -la ci o nam com o es ti lo de vida (há bi tos ali men ta -res e ac ti vi da de fí si ca). Deve ini ci ar-se mui to cedona vida, ca ben do não só aos cui da dos de saú depri má rios como aos pais e pro fes so res.

Es tas me di das não far ma co ló gi cas, que vi samtam bém a ma nu ten ção da mas sa ós sea, de vem serman ti das ao lon go da vida (Ta be las IV e V).

Na pre ven ção de frac tu ras de fra gi li da de é fun -da men tal a ava lia ção e a cor rec ção de fac to res deris co para as que das e ou tros trau ma tis mos mí ni -mos (Fi gu ra 1).53

Tratamento Farmacológico da OsteoporosePós-Menopáusica – OPPM (Fi gu ra 2)

Na apro va ção re gu la men tar dos fár ma cos com ac -ção no osso, fo ram dis tin gui dos efei tos na pre ven -

ção da per da ós sea em mu lhe res com DMO nor -mal ou os te o pe nia e no tra ta men to de mu lhe rescom OP com efei to na re du ção do ris co de frac tu -ra. No en tan to, esta dis tin ção não é, hoje em dia,con si de ra da útil nem re le van te na prá ti ca clí ni ca.54

O ob jec ti vo prin ci pal da in ter ven ção far ma co -ló gi ca é a pre ven ção de frac tu ras. Exis tem actual -men te fár ma cos dis po ní veis que, num cur to tem -po de in ter ven ção, di mi nu em de for ma sig ni fi ca -ti va o ris co de frac tu ras. A ati tu de mais in di ca da éiden ti fi car cor rec ta men te os in di ví duos em ris co etra tar ade qua da men te es ses doen tes.

Os in di ví duos que apre sen tem uma his tó ria defrac tu ra de fra gi li da de (mes mo que a DEXA re ve leape nas os te o pe nia) ou a quem, em den si to me triacri te ri o sa men te so li ci ta da, te nha sido de tec ta doum ín di ce T in fe rior a –2,5 des vi os pa drão, têm in -di ca ção para fa zer tra ta men to da OP.

A os te o pe nia sem frac tu ra, mas com fac to res de


Tabela IV. Prevenção da OP – Intervenções NãoFarmacológicas

a) Toda a população- Alimentação

- Assegurar aporte alimentar adequado de cálcioe vitamina D

- Manter consumo proteico adequado às necessi-dades

- Evitar consumo excessivo - Cafeína, álcool e tabaco- Sódio

- Actividade física- Fomentar a prática

- Exercício/desportos com impacto em criançase adolescentes

- Exercício com carga/impacto em adultos aolongo da vida

b)Mulheres pós-menopáusicas e idosos- Assegurar aporte alimentar adequado de cálcio

e vitamina D- Exercícios com carga/impacto

c) Idosos com risco de queda - Prevenção de fractura- Programas de exercício adaptados individual-

mente- Marcha, fortalecimento muscular, treino

postura e equilíbrio- Utilização de protectores das ancas

Tabela V. Aporte Alimentar Adequado (EuropeanUnion Scientific Committee on Food)51,52

Cálcio- Ingestão diária ≥900mg (limite superior adequado

2.500mg)Vitamina D- Valores mínimos adequados

< 60 anos: 5µ g/dia≥ 60 anos: 10µ g/diaValor limite superior 50µ g/dia

Prevenção das QuedasHx queda último ano?

Quedas recorrentes Queda única

ProblemaAvaliação para Quedas

Intervenção apropriadaFármacosVisão/audiçãoEquilíbrio/posturaMembros inferioresNeurológicoCardiovascularFactores ambientais

Avaliação equilíbrio/postura

Sem intervenção

Não

Sem Problema

Prevenção das Quedas

Hx queda último ano?

Quedas recorrentes Queda única

Problema

Avaliação para Quedas

Intervenção apropriada

FármacosVisão/audição

Equilíbrio/posturaMembros inferiores

NeurológicoCardiovascular

Factores ambientais

Avaliação equilíbrio/postura

Sem intervenção

Não

Sem Problema

Figura 1. Prevenção das quedas.


55

ris co ma jor (con for me re fe ri do na ava lia ção clí ni -ca), pode jus ti fi car uma ac tu a ção far ma co ló gi caidên ti ca à do tra ta men to da OP, par ti cu lar men teem in di ví duos com mais de 65 anos.

A os te o pe nia em mu lhe res pós-me no páu si cas,com me nos de 65 anos, sem frac tu ras e sem fac to -res de ris co não jus ti fi ca in ter ven ção te ra pêu ti ca.No en tan to, a uti li za ção de THS ou ra lo xi fe no podeser pon de ra da, caso se jus ti fi quem os be ne fí ci osex tra-es que lé ti cos.

A os te o pe nia iso la da, em mu lhe res pré-meno -páusicas, sem fac to res de ris co para OP, não jus ti -fi ca te ra pêu ti ca far ma co ló gi ca.

A abor da gem cor rec ta da OP in clui as me di dasnão far ma co ló gi cas já re fe ri das e me di das far ma -co ló gi cas.

Os fár ma cos apro va dos para a te ra pêu ti ca daOPPM, por te rem de mons tra do efi cá cia na pre -ven ção de frac tu ras, são os bi fos fo na tos (alen dro -na to, ri se dro na to e iban dro na to), ra ne la to de es -trôn cio, ra lo xi fe no, cal ci to ni na, su ple men tos decál cio e de vi ta mi na D e te ri pa ra ti da.

Os su ple men tos de cál cio de vem cons ti tu ir umate ra pêu ti ca da OP de pri mei ra li nha por duas ra -zões prin ci pa is: os es tu dos alea to ri za dos e con tro -la dos que de mons tra ram a efi cá cia dos fár ma cosanti-os te o po ró ti cos fo ram re a li za dos com su ple -

men tos diá rios de 500 a 1.000mg de cál cio e o apor te de cál -cio na ali men ta ção da po pu la -ção por tu gue sa é fre quen te -men te in su fi cien te.55

Os su ple men tos de vi ta mi -na D, so bre tu do em in di ví -duos ido sos e/ou com bai xaex po si ção so lar, tam bém de -vem ser con si de ra dos na te ra -pêu ti ca da OP.19,20

Em ido sos, es pe cial men teins ti tu ci o na li za dos, com maues ta do de saú de, a uti li za çãode su ple men tos de cál cio e vi -ta mi na D e de me di das de pre -ven ção de que das e de frac tu -ras (pro tec to res das an cas) po -dem ser as úni cas jus ti fi cá -veis.56

A te ra pêu ti ca hor mo nal desubs ti tui ção (THS) não deveser con si de ra da te ra pêu ti cade pri mei ra li nha no tra ta -men to da OPPM. In de pen -

den te men te do va lor da DMO, o tra ta men to comTHS pode jus ti fi car-se no caso de exis ti rem efei tosbe né fi cos ex tra-es que lé ti cos (sin to mas va so mo to -res ou me no pau sa pre co ce an tes dos 40 anos).21 Aava lia ção deve ser in di vi dua li za da, pon de ran do are la ção ris co/be ne fí cio e a du ra ção do pe río do detra ta men to não deve ex ce der os 5 anos.

A cal ci to ni na de mons trou efei to anti-frac tu rá -rio a ní vel do osso tra be cu lar.10 No en tan to, por serum fár ma co me nos efi caz do que ou tros dis po ní -veis, actual men te a sua uti li za ção está li mi ta da aca sos em que ocor ra to xi ci da de, in to le rân cia oucon tra-in di ca ção para ou tros fár ma cos mais efi ca -zes. A cal ci to ni na pode ser útil em pe rí o dos agu -dos pós-frac tu ra, que cur sam com dor ós sea, poisestá de mons tra do o seu efei to anti-ál gi co.57

O ra lo xi fe no é o úni co mo du la dor se lec ti vo dosre cep to res de es tro gé nio (SERM) actual men te dis -po ní vel no mer ca do para a te ra pêu ti ca da OPPM.De mons trou efi cá cia na pre ven ção de frac tu rasver te bra is, mas não em lo ca li za ções não-ver te -brais.8 Apre sen ta efei tos be né fi cos ex tra-ós se osque, in di vi dual men te, po dem ser con si de ra dos naes co lha da te ra pêu ti ca.

Os bi fos fo na tos ora is (alen dro na to, ri se dro na toe iban dro na to) em re gi me diá rio, se ma nal (alen -dro na to e ri se dro na to) ou men sal (iban dro na to)


Tratamento Farmacológico – OPPMFractura de baixo impacto

Não SimDEXA

Índice T≤-2,5(CL e/ou FT) Índice T>-1,5(CL e/ou FT) Índice T≤-1,5(CL e/ou FT)-2,5> Índice T ≤ -1,5(CL e/ou* FT)* Se o outro local > -1,5

SeIdade > 65+Outro factor risco majorHx materna fractura ancaDoenças e/ou Rx predisponentesPropensão para quedas

Considerar tratamento farmacológico(em associação a suplemento de cálcio c/ ou s/ vitamina D)

Tratamento Farmacológico – OPPMFractura de baixo impacto

Não Sim

DEXA

Índice T≤-2,5(CL e/ou FT)

Índice T>-1,5(CL e/ou FT)

Índice T≤-1,5(CL e/ou FT)

-2,5> Índice T ≤ -1,5(CL e/ou* FT)

* Se o outro local > -1,5

SeIdade > 65

+Outro factor risco major

Hx materna fractura ancaDoenças e/ou Rx predisponentes

Propensão para quedas

Considerar tratamento farmacológico(em associação a suplemento de cálcio c/ ou s/ vitamina D)

Figura 2. Tratamento farmacológico da osteoporose pós-menopáusica.


56

de mons tra ram efi cá cia na re du ção de frac tu rasver te bra is.3-7,9,17,18 O alen dro na to e o ri se dro na to, eem sub-gru pos de ris co o iban dro na to, di mi nu i -ram o ris co de frac tu ras não-ver te bra is, in clu in doa anca.12,16,26 São por isso con si de ra dos te ra pêu ti cade pri mei ra li nha da OP. A sua bai xa ab sor ção epo ten ci al agres são da mu co sa eso fá gi ca im pli cama toma em je jum e a ma nu ten ção da po si ção or -tos tá ti ca após a ad mi nis tra ção.

A te ri pa ra ti da está in di ca da nos ca sos de OPfrac tu rá ria ver te bral gra ve ou quan do exis te in to -le rân cia/fa lên cia dos ou tros fár ma cos, não de ven -do ser usa da por mais de 18 mes es.22

O ra ne la to de es trôn cio re duz as frac tu ras ver -te bra is e, nos ido sos com DMO di mi nu í da ao ní -vel do fé mur, re duz as frac tu ras não ver te bra is, in -clu in do as da anca.23,24

A efi cá cia e se gu ran ça da as so cia ção de fár ma -cos anti-re ab sor ti vos na te ra pêu ti ca da OP não estáde mons tra da. Há es tu dos de as so cia ção do alen -dro na to com a te ri pa ra ti da.58,59 O alen dro na to uti -li za do an tes ou em si mul tâ neo com a te ri pa ra ti dapa re ce di mi nu ir a efi cá cia des ta, en quan to após oseu uso, pa re ce pro lon gar o efei to da te ri pa ra ti da.O efei to so bre a mas sa ós sea da as so cia ção da te -ri pa ra ti da com a te ra pêu ti ca hor mo nal de sub sti -tui çã o60 ou com o ra lo xi fe no61 tam bém foi tes ta da.No en tan to, e de acor do com as re co men da ções eprá ti ca clí ni ca actuais, a te ri pa ra ti da só é uti li za daapós fa lên cia, to xi ci da de ou con tra-in di ca ção dosfár ma cos con si de ra dos de pri mei ra li nha.

A ti bo lo na, os fi to es tro gé ne os, o flú or, o cal ci -triol e a vi ta mi na K ain da não de mons tra ram re du -ção do ris co frac tu rá rio, pelo que não de vem sercon si de ra dos no tra ta men to da OPPM.

Monitorização

A obser va ção pe ri ó di ca dos doen tes os te o po ró ti -cos é es sen cial men te clí ni ca, para ve ri fi car se ocor -re ram no vas frac tu ras ou, no caso de frac tu ras ver -te bra is pré vi as, com pli ca ções re sul tan tes des tas(ra qui al gi as, in fec ções res pi ra tó ri as, in su fi ci ên ciares pi ra tó ria, per tur ba ções gás tri cas, uri ná rias, etc).Como 2/3 das frac tu ras ver te bra is são as sin to má -ti cas, é im por tan te que o exa me clí ni co in clua ame di ção da al tu ra e a ava lia ção da ci fo se dor sal.

Não exis te um cri té rio de fi ni do para a re a li za -ção de ra di o gra mas da co lu na dor so-lom bar se -ria dos, mas es tes de vem ser so li ci ta dos caso se sus -pei te de frac tu ra ver te bral.

As mu lhe res sub me ti das a te ra pêu ti ca hor mo -nal de subs ti tui ção de vem efec tu ar, pelo me nosuma vez por ano, um exa me gi ne co ló gi co e ma má -rio.

Ain da que não se jam uti li za dos no diag nós ti co,os mar ca do res de re mo de la ção ós sea po dem ter al -gum in te res se na mo ni to ri za ção da te ra pêu ti ca.São uti li za dos em ca sos se lec cio na dos, so bre tu dona ava lia ção pre co ce do efei to de fár ma cos an ti re -ab sor ti vos e como meio de au men tar a ade são dodoen te à te ra pêu ti ca. A In ter na ti o nal Os te o po ro sisFoun da tionde fen de a uti li za ção de mar ca do res dere ab sor ção an tes do iní cio da te ra pêu ti ca, aos 3mes es e de pois de 6 em 6 mes es, e dos mar ca do -res de for ma ção an tes do iní cio da te ra pêu ti ca, aos6 mes es e de pois de 6 em 6 mes es.62

Repetição de DEXA

Não há uma re la ção pro por ci o nal men te di rec taen tre o au men to da DMO ava li a do por DEXA (oual te ra ções nos mar ca do res de re ab sor ção ós sea) ea di mi nu i ção do ris co de frac tu ra.

A efi cá cia de di fe ren tes fár ma cos com efei toanti-OP não pode ser com pa ra da com in di ca do resin di rec tos como o va lor da DMO ou da taxa de re -mo de la ção ós sea.

A pe ri o di ci da de com que deve ser fei ta a re pe -ti ção da ava lia ção da mas sa ós sea de pen de do va -lor ini ci al da DMO, da ida de do doen te e da ins ti -tu i ção de te ra pêu ti ca:a) no caso de in di ví duos com mais de 65 anos, com

pri mei ra den si to me tria nor mal, não é ne ces sá -ria a re pe ti ção do exa me;

b) as mu lhe res pe ri me no páu si cas, com um va lornor mal, numa pri mei ra den si to me tria cri te ri o -sa men te so li ci ta da, de vem re pe tir o exa me ape -nas de pois dos 65 anos;

c) nos doen tes os te o po ró ti cos sob te ra pêu ti ca, are pe ti ção não deve ser fei ta an tes de 18 a 24 me -ses de tra ta men to bem ins ti tu í do, po den do serre pe ti da após mais 2 anos. Ex cep ções a esta re -co men da ção po de rão ser, te ra pêu ti ca com do -ses ele va das de cor ti cos te rói des, uti li za ção deago nis tas GnRH e oo fo rec to mia;

d) no caso de uma pri mei ra den si to me tria ter re -ve la do os te o pe nia, a de ci são de re qui si tar umanova DEXA deve ser in di vi dual, de pen den do daida de do doen te e do ín di ce T, mas só de ve rá serre pe ti da de pois de 3-5 anos. As va ri a ções na DMO só de vem ser va lo ri za das



57

se fo rem su pe ri o res a 2,8 ve zes o co e fi ci en te de va -ri a ção do apa re lho (me di do para cada cen tro eope ra dor em con di ções de prá ti ca clí ni ca ha bi -tual).

Para fár ma cos anti-re ab sor ti vos como os bi fos -fo na tos, den si to me tri as pe ri ó di cas que cum pramas re gras des cri tas atrás, po dem ter va lor na mo ni -to ri za ção. Para o ra ne la to de es trôn cio, e pro va vel -men te para a te ri pa ra ti da, a DEXA não pa re ce serum bom ins tru men to de mo ni to ri za ção.

Osteoporose Masculina

Há al gu mas di fe ren ças en tre a OP mas cu li na e a OPfe mi ni na que é im por tan te des ta car: a) a re la ção en tre DMO bai xa e o ris co de frac tu ra

é me nos evi den te;b) a pre va lên cia de fac to res de ris co e de cau sas se -

cun dá rias é ele va da abai xo dos 65 anos; c) tal como des cri to para o sexo fe mi ni no, há fac -

to res de ris co re co nhe ci dos para OP no sexomas cu li no. O pe di do de DEXA deve ser con si de -ra do na pre sen ça dos se guin tes fac to res:- Ida de > 70 anos- Al co o lis mo- Má nu tri ção- Cor ti co te ra pia- His tó ria de frac tu ra não trau má ti ca de pois

dos 40 anos- Hi po go na dis mo- Per da de al tu ra e ci fo se acen tu a da

TerapêuticaA pre va lên cia da OP e a in ci dên cia das frac tu ras os -te o po ró ti cas no ho mem é in fe rior à que se ve ri fi -ca nas mu lhe res. Tam bém, e ao con trá rio do queocor re nas mu lhe res com a me no pau sa, não seiden ti fi ca nos ho mens um mo men to bem de fi ni -do no tem po, em que ocor re um au men to sig ni fi -ca ti vo da re ab sor ção ós sea, com con se quen te au -men to do ris co de frac tu ra.

Como con se quên cia, no ho mem é mais di fí cilde se nhar es tu dos e ava li ar o im pac to de fár ma cosno osso. Ha bi tual men te a efi cá cia é de mons tra dapri mei ro nas mu lhe res e só de pois a sua uti li za çãose es ten de ao ho mem.

Os fár ma cos com ac ti vi da de hor mo nal pre do -mi nan te, no mea da men te es tro gé ni os, SERM e an -dro gé ni os, são ha bi tual men te só uti li za dos, con -for me o caso, num dos se xos.

Os en saios clí ni cos alea to ri za dos, con tro la dos ede gran des di men sões, são ra ros nos ho mens. Osfár ma cos ha bi tual men te mais uti li za dos no tra ta -men to da OP são os bi fos fo na tos, com de mons tra -ção de efi cá cia em doen tes com ne o pla sia da prós -ta ta, me di ca dos com te ra pêu ti ca anti-an dro gé ni -ca (anti-an dro gé ni os e aná lo gos da LHRH).58,59

As te ra pêu ti cas actual men te mais uti li za das naOP mas cu li na são:- Bi fos fo na tos com ou sem su ple men tos de cál -

cio e/ou vi ta mi na D;- Re po si ção an dro gé ni ca se hi po go na dis mo (mas

sem evi dên cia de re du ção do ris co frac tu rá rio)

Num fu tu ro pró xi mo, es pe ram-se no vos avan -ços em al go rit mos para cál cu lo do ris co de frac tu -ra (no mea da men te do ris co ab so lu to), no vas téc -ni cas para diag nós ti co da OP e no vos tra ta men tos.As re co men da ções da SPR e da SPO DOM para aabor da gem da OPPM e da OP mas cu li na, se rão ac -tu a li za das para que, em cada mo men to, pos samen glo bar e tra du zir as evi dên cias exis ten tes, de for -ma a apo i ar os mé di cos, con tri bu ir para a me lho -ria na abor da gem e tra ta men to dos doen tes comOP, di mi nu ir a fre quên cia das frac tu ras e pro mo -ver a saú de do osso.

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macrodistrofia lipomatosa

uma doença rara com

manifestações reumatológicas

Paulo Clemente Coelho

Instituto Português de Reumatologia


62

r e s u m o

O autor apre sen ta o caso de uma mulher de 32 anos de idade com um diag nós ti co de Macro dis tro fia Lipo -ma to sa com pli ca do por Sín dro me do Canal Cár pi co. A Macro dis tro fia Lipo ma to sa é uma forma rara degigan tis mo loca li za do que se mani fes ta pelo cres ci men to exa ge ra do dos ele men tos mesen qui ma to sos deum ou mais dedos. O seu inte res se para os Reu ma to lo gis tas tem a ver com a pos si bi li da de desta doen çase asso ciar a sín dro mes de com pres são ou a alte ra ções dege ne ra ti vas arti cu la res loca is.

Pala vras-Chave: Macro dis tro fia Lipo ma to sa; Macro dac ti lia; Sín dro me do Canal Cár pi co

a b s t r a c t

The au thor pre sents the case of a 32-ye ar-old wo man with the di ag no sis of Ma crodystrop hia Li po ma to saas so cia ted with car pal tun nel syndro me. Ma crodystrop hia Li po ma to sa is a rare form of lo ca li zed gi gan -tism cha rac te ri sed by an ab nor mal over growth of the me senchymal ele ments of one or more di gits. Forthe rheu ma to lo gist this di se a se has in te rest due the pos si bi lity of mus cu loske le tal com plaints, na mely com -pres si on of the neu ro vas cu lar struc tu res and lo cal de ge ne ra ti ve ar ti cu lar di se a se.

Keywords: Ma crodystrop hia Li po ma to sa; Ma cro dactyly; Car pal Tun nel Syndro me


63

c a s o c l í n i c o

m a c r o d i s t r o f i a l i p o m at o s a

u m a d o e n ç a r a r a c o m m a n i f e s t a ç õ e s

r e u m at o l ó g i c a s

Paulo Clemente Coelho*

In tro dução

A Ma cro dis tro fia Li po ma to sa (ML) é uma for mamui to rara de gi gan tis mo lo ca li za do, que se apre -sen ta como um cres ci men to exa ge ra do dos ele -men tos me sen qui ma to sos de um ou mais de dos,evi den te des de o nas ci men to, mas sem ca rac ter he -re di tá rio. A ra ri da de des ta si tu a ção está bem de -mons tra da pelo nú me ro de ca sos des cri tos na li te -ra tu ra, pou co mais de uma cen te na.1,2,3

A ML pode ser cau sa de ma ni fes ta ções reu ma to -ló gi cas lo ca is, no mea da men te sín dro mes de com -pres são. O au tor apre sen ta um caso de ML que re -cor reu à Con sul ta de Reu ma to lo gia de vi do a quei -xas re la ci o na das com um Sín dro me do Ca nal Cár -pi co na mão en vol vi da pelo gi gan tis mo lo ca li za do.

Caso Clínico

APL, 32 anos de ida de, sexo fe mi ni no, raça cau cá -si ca, pro fes so ra, na tu ral e re si den te na zona daGran de Lis boa. Re cor reu à con sul ta de Reu ma to -lo gia por quei xas de «do res» e «ador me ci men to»da mão di rei ta, as quais du ra vam há cer ca de 1 anoe se acen tu a vam com o re pou so noc tur no. A doen -te re fe ria que, des de o nas ci men to, se de tec tara umcres ci men to anor mal do 3º dedo da mão di rei ta, oqual ti nha pa ra do cer ca dos 22 anos (Fi gu ra 1).Eram ne ga dos an te ce den tes fa mi lia res da doen ça.Ao exa me ob jec ti vo exis tia uma ma cros so mia do 3ºdedo da mão di rei ta com es pes sa men to da pele ehi per tro fia das es tru tu ras ós se as ve ri fi ca dos à pal -pa ção. O si nal de Ti nel e a ma no bra de Pha len re a -li za dos no pu nho eram po si ti vos à di rei ta. Os ra dio -gra mas das mãos mos tra vam hi per cres ci men to ehi per tro fia das par tes mo les e das fa lan ges do 3ºdedo da mão di rei ta (Fi gu ra 2). O elec tro mi o gra maefec tu a do foi com pa tí vel com Sín dro me do Ca nal

Cár pi co à di rei ta. A doen te foi me di ca da com anti--in fla ma tó rios e foi fei ta in fil tra ção com cor ti cói deno ca nal cár pi co, com me lho ria clí ni ca sig ni fi ca ti -va na obser va ção re a li za da dois mes es após a te ra -pêu ti ca.

Discussão

A ML é uma si tu a ção rara, ca rac te ri za da por umqua dro de gi gan tis mo lo ca li za do, de vi do a um hi -per cres ci men to de to das as es tru tu ras me sen qui -ma to sas de um ou mais di gi tos, con di cio nan do umau men to des pro por cio na do do te ci do fi bro a di po -

*Assistente de Reumatologia do Instituto Português de Reuma-tologia. Lisboa, Portugal

Fi gu ra 1. As pec to da mão di rei ta da doen te com vi sí velcres ci men to anor mal do 3º dedo.


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ri tó rio do ner vo me di a no, a exis tên cia de al te ra -ções his to pa to ló gi cas de hi per tro fia neu ral, o pre -do mí nio de es tru tu ras me sen qui ma to sas, as quaissão con tro la das pelo sis te ma ner vo so, e a cons ta -ta ção da exis tên cia de qua dros de ML as so cia dosa Neu ro fi bro ma to se de Recklin gau sen. No en tan -to, al guns as pec tos con tra ri am-na, a sa ber: a au -sên cia duma ano ma lia sis té mi ca (por exem ploneu ro cu tâ nea), a au sên cia de trans mis são he re di -tá ria, as ca rac te rís ti cas da hi per tro fia neu ral (porfi bro se da bai nha e não por ver da dei ra hi per tro fiado ner vo), o au men to do te ci do adi po so e as ca rac -te rís ti cas ra di o ló gi cas não so bre po ní veis en tre asduas en ti da des.1,5-7

A doen ça di ag nos ti ca-se fa cil men te à nas cen çade vi do à evi dên cia dum gi gan tis mo lo ca li za do. Oen vol vi men to é, ge ral men te, uni la te ral, sen do aex tre mi da de in fe rior mais atin gi da, prin ci pal men -te en vol ven do o 2º e/ou o 3º de dos. A pele tem umas pec to es pes sa do e o cres ci men to lo cal ge ral men -te ces sa na pu ber da de. Após a se gun da dé ca da devida po dem ini ci ar-se quei xas do lo ro sas lo ca is, de -vi do ao apa re ci men to de al te ra ções de ge ne ra ti vasse cun dá rias aos pro ble mas me câ ni cos le van ta dospe las al te ra ções es tru tu ra is. Mais ra ra men te, po -dem exis tir sín dro mes de com pres são (Sín dro medo Ca nal Cár pi co ou do Tú nel Cu bi tal) como su -ce dia com a nos sa doen te.4,8-11

As ca rac te rís ti cas ra di o ló gi cas da ML são o au -men to das par tes mo les, de vi do à hi per tro fia de to -dos os ele men tos da me so der me nos de dos afec -ta dos, com au men to es sen cial men te do te ci do adi -po so, e fa lan ges au men ta das em lar gu ra e com pri -men to, ge ral men te com o pa drão tra be cu larman ti do. Tam bém pode exis tir um apla na men toda su per fí cie ar ti cu lar e um en cer ra men to pre co -ce dos cen tros de cres ci men to epi fi sá rio.2,12,13

A Res so nân cia Mag né ti ca Nu cle ar pode ter im -por tân cia no diag nós ti co di fe ren ci al com ou trassi tu a ções cau sa do ras de gi gan tis mo lo ca li za do, no -mea da men te, a an gio li po ma to se, a Sín dro me deKlip pel-Tre nau nay-We ber e a hi per tro fia seg men -tar lo ca li za da. Na ML este exa me mos tra umaacen tu a ção do te ci do adi po so, uma in fil tra ção adi -po sa mus cu lar e uma di mi nu i ção da es tru tu ra cor -ti cal do osso.3,14

Ape sar de ser uma en ti da de rara e de fá cil diag -nós ti co, o co nhe ci men to da Ma cro dis tro fia Li -poma to sa pa re ce-nos in te res san te para o Reu ma -to lo gis ta, dada a pos si bi li da de de sur gi rem com -pli ca ções mús cu lo es que lé ti cas com ela re la ci o na -das.

macrodistrofia lipomatosa. uma doença rara com manifestações reumatológicas

so. Ape sar de ser uma si tu a ção con gé ni ta, a ML nãoé he re di tá ria.1,2

No pas sa do, esta si tu a ção re ce beu vá ri as de -signa ções, no mea da men te, me ga lo dac ti lia,acrome ga lia par ci al, ma cros so mia, ele fan tí a se, pa -qui der mo pe ri o sto se, etc. Em 1925 Fe riz usou, pelapri mei ra vez, o ter mo actual men te uti li za do de«Ma cro dis tro fia Li po ma to sa». Ini ci al men te, adoen ça foi só con si de ra da em re la ção ao en vol vi -men to das ex tre mi da des in fe rio res, mas, após 1996,foi acei te esta de sig na ção para as al te ra ções dasmãos.4

A cau sa da doen ça é des co nhe ci da. En tre as teo -ri as pa to gé ni cas para a sua ori gem, en con tram-seas se guin tes hi pó tes es: de ge ne res cên cia li po ma to -sa, dis túr bi os da cir cu la ção fe tal, er ros na seg men -ta ção du ran te o de sen vol vi men to in tra-ute ri no, hi -per tro fia do ramo ner vo so res pon sá vel pela zonaatin gi da, ou tras al te ra ções in tra-ute ri nas.1,2,4

A as so cia ção da ML à Neu ro fi bro ma to se deRecklin gau sen é con tro ver sa. A fa vor des ta hi pó te -se en con tra mos o en vol vi men to fre quen te do ter -

Fi gu ra 2. Radiograma simples das mãos em incidênciadorso-palmar. É visível um crescimento anormal de todasas estruturas ósseas no terceiro dedo da mão direita(metacarpo e falanges), além de hipertrofia das partesmoles.


65

Ende re ço para cor res pon dên ciaPau lo Cle men te Co e lhoApar ta do 98271911 Lisboa Codex, PortugalE-mail: jcco [email protected]

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paulo clemente coelho

A Day with B Cells and Joints

Portugal, Lisboa15 de Maio de 2007

12th International Congress on Antiphospholipid Antibodies

Itália, Florença18-20 de Abril de 2007

5th International Conference «Sex Hormones, Pregnancy and Rheumatic Diseases»

Itália, Florença20-22 de Abril de 2007

lombalgia com sinais de alarme:

um caso de espondilodiscite

M. Couto

C. Ambrósio

J. Velez

M. J. Salvador

A. Malcata

Hospitais da Universidade de Coimbra


68

r e s u m o

A es pon di lo dis ci te é uma en ti da de pa to ló gi ca gra ve. Em bo ra a mor ta li da de te nha di mi nuí do de cer ca de25% na era pré-an ti bi ó ti ca para cer ca de 5% na ac tu a li da de, é ain da mui to sig ni fi ca ti va e a mor bi li da deper ma ne ce ele va da. Es ti ma-se que en tre os so bre vi ven tes a taxa de dé fi ce neu ro ló gi co re si du al seja cer -ca de 7% e que 30% dos doen tes man te nha sin to mas re la ci o na dos, o mais im por tan te dos quais é a dor.

Os au to res apre sen tam o caso clí ni co de um doen te do sexo mas cu li no, de 74 anos, com lom bal gia agu -da de ins ta la ção re cen te, ten do sido es ta be le ci do o diag nós ti co de es pon di lo dis ci te. Com este tra ba lhopre ten dem aler tar para o fac to de, num qua dro tão co mum como é o da lom bal gia, pe ran te sin to mas e si -nais de aler ta, ser im pres cin dí vel uma in ves ti ga ção di ag nós ti ca cé le re, que per mi ta ins ti tu i ção de me di -das que mi ni mi zem os da nos po ten ci ais.

Pala vras-Chave: Es pon di lo dis ci te; Lom bal gia In fla ma tó ria.

a b s t r a c t

Spondylo dis ci tis is a se rio us cli ni cal en tity. Des pi te the de cre a se in mor ta lity from about 25% in the pre-an ti bi o tic era to near 5%, it re mains sig ni fi cant and the as so cia ted mor bi dity is still re le vant. The rate ofre si du al neu ro lo gi cal de fi cits among sur vi vors is around 7%. In 30% of pa ti ents some re la ted symptomsper sist, the most im por tant being pain.

The au thors re port the case of a 74-year-old male pa ti ent with re cent on set low back pain, which cau -sed con si de ra ble di sa bi lity. With this work the au thors in tend to alert to the fact that in a pa ti ent with acom mon symptom such as low back pain, the pre sen ce of “red flags” re qui res a quick in ves ti ga ti on anddi ag no sis in or der to pre vent se rio us da ma ge.

Keywords: Spondylo dis ci tis; In fla ma tory Low Back Pain.


69


l o m b a l g i a c o m s i n a i s d e a l a r m e :

u m c a s o d e e s p o n d i l o d i s c i t e

M. Couto*, C. Ambrósio*, J. Velez**, M. J. Salvador***, A. Malcata****

In tro dução

A es pon di lo dis ci te é uma en ti da de pa to ló gi ca gra -ve. Em bo ra a mor ta li da de pos sa ter di mi nuí do sig -ni fi ca ti va men te, de cer ca de 25% na era pré-an ti -bi ó ti ca para cer ca de 5% na ac tu a li da de, é ain damui to sig ni fi ca ti va e a mor bi li da de per ma ne ce ele -va da.1 Es ti ma-se que, en tre os so bre vi ven tes, a taxade dé fi ce neu ro ló gi co re si du al seja de cer ca de 7%e que 30% dos doen tes man te nha sin to mas re la cio -na dos, dos quais o mais im por tan te é a dor.1

Tor na-se es sen cial es tar aten to a si nais clí ni cosde alar me que acom pa nham esta pa to lo gia, bemcomo a fac to res pre dis po nen tes. São fac to res deris co re co nhe ci dos para etio lo gia in fec cio sa an te -ce den tes de uso de dro gas en do ve no sas, pre sen çade in fec ção, his tó ria de téc ni cas in va si vas re cen tes,dia be tes mel li tus, es ta do de imu nos su pres são cró -ni ca, al co o lis mo cró ni co e in su fi ci ên cia re nal.2,3

O Staphylo coc cus au reus é o agen te etio ló gi comais co mum, se gui do pe las es pé ci es de Step to coc -cus e de ba ci los gram-ne ga ti vos.1,4 Na maio ria dosca sos a dis se mi na ção do agen te ocor re por via he -ma tó ge na, com por ta de en tra da mais fre quen te apar tir da pele, ár vo re tra queo-brôn qui ca e vias ge -ni to-uri ná rias.1,5-7

O diag nós ti co pre co ce é fun da men tal, já que ade mo ra na ins ti tu i ção da te ra pêu ti ca tem im pac toprog nós ti co im por tan te. Ape sar da evo lu ção dosexa mes com ple men ta res de diag nós ti co, este nemsem pre é fá cil, de vi do à apre sen ta ção clí ni ca vaga,es ti man do-se um atra so mé dio no diag nós ti co en -tre 8 se ma nas e 4 mes es.1,4 A ele va ção da ve lo ci da -de de se di men ta ção (VS) e da pro te í na C re ac ti va(PCR) ocor re em mais de 80% dos doen tes, mas a

leu co ci to se ocor re em ape nas cer ca de 42% dos ca -sos.1,5 A RMN é con si de ra da a mo da li da de ima gio -ló gi ca mais fi de dig na para o diag nós ti co de in fec -ção e de ab ces so para-ver te bral, com uma sen si bi -li da de de 96% e uma es pe ci fi ci da de de 93%,2 maso diag nós ti co deve ser sem pre ba se a do no exa mebac te rio ló gi co ou mi cros có pi co do te ci do.1,4

Caso clí ni co

Doen te do sexo mas cu li no, de 74 anos, raça bran -ca, agri cul tor, na tu ral e re si den te em Ou rém, in ter -na do por lom bal gia de ca rác ter con tí nuo, de iní cioagu do, com 1 mês de evo lu ção. Agra va men to pro -gres si vo, as so cia do a ema gre ci men to de cer ca de 7kg num mês e as te nia e ano re xia mar ca das. Não foiiden ti fi ca do fac tor de sen ca de an te para esta sin to -ma to lo gia. A dor era bem lo ca li za da, a ní vel de L2--L3, não ir ra di a da e sem as so cia ção a si nais neu ro -ló gi cos. Au tó no mo até en tão, apre sen ta va in ca pa -ci da de mar ca da. Ne ga va ou tras quei xas sis té mi cascon co mi tan tes. Sem con su mo de de ri va dos lác te -os não pas teu ri za dos, con tac to com ani mais, in fec -ções, vi a gens ou re a li za ção de téc ni cas in va si vasre cen te men te. Nos an te ce den tes pa to ló gi cos ha -via a re fe rir um ade no car ci no ma pro stá ti co grau 7no sco re de Gle a son, di ag nos ti ca do há 2 anos, sobtra ta men to mé di co com an ti an dro gé ni os.

Ao exa me fí si co apre sen ta va-se api ré ti co, comuma fre quên cia car dí a ca de 74/mi nu to, aus cul ta -ção car dí a ca com um so pro sis tó li co grau II/VI, aus -cul ta ção pul mo nar e exa me ab do mi nal sem al te ra -ções e au sên cia de ede mas pe ri fé ri cos. Ha via dor àcom pres são di rec ta a ní vel de L2-L3, con trac tu rapara-ver te bral e dor com li mi ta ção de to dos os mo -vi men tos da co lu na lom bar. O res tan te exa me fí si -co era nor mal, in clu in do o si nal do pso as e o exa -me neu ro ló gi co.

O doen te ti nha sido re fe ren ci a do pelo mé di co defa mí lia e ha via rea li za do, cer ca de 3 se ma nas an tes,ra di o gra fia da co lu na que não mos tra va al te ra ções,e aná li ses, es tas com ele va ção da VS-114 mm/1ª

*Médico do Internato Complementar de Reumatologia dos


**Médico do Internato Complementar de Infecciologia dos


***Assistente Hospitalar de Reumatologia dos Hospitais da

Universidade de Coimbra

****Director do Serviço de Reumatologia dos Hospitais da

Universidade de Coimbra


70

lombalgia com sinais de alarme: um caso de espondilodiscite

hora e da PCR-6,3 mg/dl, sem ou tras al te ra ções are fe rir. O va lor dos leu có ci tos era de 8,6×109/L.

Dos exa mes efec tu a dos du ran te o in ter na men -to sa li en tam-se he mo cul tu ras e uro cul tu ra ne ga ti -vas, se ro lo gi as para Bru cel la e Sal mo nel la ne ga ti -vas, in tra-der mo re ac ção de Man toux de 0 mm,eco gra fia ab do mi no-pél vi ca nor mal, eco car di o gra -ma nor mal e ra di o gra fia sim ples da co lu na dor so--lom bar que mos trou le são lí ti ca a ní vel de L3 (Fi -gu ra 1). Pro ce deu-se a TAC e RMN (Fi gu ras 2 e 3)do seg men to ver te bral en vol vi do que re ve la ram le -sões com pa tí veis com es pon di lo dis ci te a ní vel deL2-L3 com ex ten são para-ver te bral bi la te ral e pre -sen ça de ab ces so à di rei ta, des vi an do o pso as masnão pa re cen do in va di-lo. O cin ti gra ma os teo-ar ti -cu lar não mos trou ou tros fo cos de hi per fi xa çãopara além do lo cal cor res pon den te ao das vér te brasafec ta das. Foi efec tua da pun ção da le são, mas nãose ob te ve ma te ri al su fi ci en te para es tu do.

Op tou-se por te ra pêu ti ca em pí ri ca com van co -mi ci na por via endove no sa, anal ge sia, he pa ri na debai xo peso mo le cu lar (a tí tu lo pro fi lá ti co), re pou -so no lei to du ran te a fase agu da e, logo que pos sí -vel, re a bi li ta ção fun cio nal pro gres si va com apoiode dor so lom bos ta to. A an ti bi o te ra pia foi man ti dapor 6 se ma nas, ob ten do-se uma res pos ta clí ni co--la bo ra to ri al fa vo rá vel.

O doen te man tém se gui men to em con sul ta deReu ma to lo gia, ten do-se ve ri fi ca do evo lu ção clí ni -ca ra zo á vel - man tém dor re si du al e al gu ma li mi -ta ção fun cio nal. Os pa râ me tros la bo ra to ri ais apon -tam para a re so lu ção do pro ces so in fec cio so, sen -

Fi gu ra 1. Le são lí ti ca do cor po ver te bral de L3 e re du çãomar ca da do es pa ço in ter ver te bral de L2-L3.

Fi gu ra 2. Le são os te o lí ti ca do cor po ver te bral de L3, ve -ri fi can do-se pre en chi men to com ma te ri al com den si da dede te ci dos mo les.

Fi gu ra 3. Le sões com pa tí veis com es pon di lo dis ci te a ní vel de L2-L3. Epi du ri te, com de for ma ção da face ven traldo ca nal ver te bral.


71

do a VS de 24 mm/hora, a PCR de 0,5 mg/dl e osleu có ci tos de 8,8×109/L. As le sões ver te bra is mos -tram se que las do pro ces so in fec cio so, ve ri fi can -do-se co lap so ver te bral (Fi gu ra 4).

Dis cus são

A pre sen ça de si nais de alar me nes te doen te comlom bal gia, tais como o ca rác ter con tí nuo da dor,uma dor bem lo ca li za da e a pre sen ça de sin to mascons ti tu ci o nais acom pa nhan tes, as sim como o re -co nhe ci men to de an te ce den tes de ris co, no mea -da men te a his tó ria de ne o pla sia, fo ram fac to resde ter mi nan tes para o tipo de in ter ven ção adop ta -da. Ou tros si nais de alar me a con si de rar, no casode lom bal gia agu da, in cluem o ris co ou evi dên ciade os teo po ro se, ma ni fes ta ções neu ro ló gi cas e vis -ce ra is as so cia das.8

Após ava lia ção glo bal da si tu a ção clí ni ca a hi pó -te se di ag nós ti ca mais con sis ten te foi de es pon di -lo dis ci te in fec cio sa por bac té ria pi o gé ni ca. A des -tru i ção ver te bral ex tre ma men te rá pi da, as simcomo a ele va ção dos pa râ me tros in fec cio sos, fo -ram ele men tos va lo ri za dos na de ci são te ra pêu ti -ca e a boa res pos ta clí ni ca apoi ou esta con du ta.

A dor ver te bral as so cia da a fe bre evo ca pa to lo -gia in fec cio sa, ain da que o doen te não apre sen tas -se fac to res de ris co para es pon di lo dis ci te in fec cio -sa.4 O fac to de não ter ocor ri do fe bre nes te doen tenão é sur pre en den te, vis to que esta está pre sen teem ape nas 33 a 50% dos ca sos.1,4 Dos exa mes com -

ple men ta res de diag nós ti co sa li en ta-se a ele va çãoda PCR (6,3 mg/dl), da VS (114 mm/1ª hora) e nor -ma li da de dos leu có ci tos (6,8×109/L). A ele va ção daVS e PCR ocor re em mais de 80% dos doen tes.1

Num es tu do de Sa pi co et al5 ve ri fi cou-se leu co ci -to se à apre sen ta ção em ape nas 42% dos ca sos. Porou tro lado, a VS es ta va ele va da em 92% dos 184doen tes.5 Uma VS su pe rior a 100 mm/1ª hora estáas so cia da a uma pro ba bi li da de de 55% para umacau sa gra ve de lom bal gia.2 A VS é tam bém im por -tan te para mo ni to ri za ção te ra pêu ti ca. Num es tu -do re tros pec ti vo de Car ra gee et al,9 ve ri fi cou-se queos doen tes sem uma di mi nu i ção sig ni fi ca ti va da VSno pri mei ro mês de te ra pêu ti ca apre sen ta vamuma maior pro ba bi li da de de fra cas so da te ra pêu -ti ca mé di ca, quan do com pa ra dos com aque les emque se ob ti nha uma VS in fe rior a 50 mm/1ª hora.No en tan to, o de clí nio rá pi do des te mar ca dor é in -co mum e con si de ra-se a PCR um me lhor mar ca -dor de res pos ta, já que a di mi nu i ção dos va lo res éob ti da mais pre co ce men te.1,2 Esse pres su pos to éde mons tra do num ou tro es tu do de Unki la-Kal lioet al,10 rea li za do numa po pu la ção pe di á tri ca, emque se ve ri fi cou que o tem po mé dio de nor ma li za -ção da VS foi de 18 dias, en quan to que para a PCRfoi de 7 dias, con clu in do-se que a PCR é me lhormar ca dor de res pos ta.

Não foi pos sí vel iden ti fi car o agen te in fec cio so,como é fre quen te nes ta pa to lo gia.1 Con tu do oStaphylo coc cus au reus (S. au reus) é o agen te etio -ló gi co mais co mum, se gui do pe las es pé ci es deStrep to coc cuse ba ci los gram-ne ga ti vos.1,4 A de ci sãode ini ci ar an ti bi o te ra pia em pí ri ca im pôs-se, pelaalta mor bi li da de e mor ta li da de ine ren tes a esta pa -to lo gia. Op tou-se por uma co ber tu ra an ti bi ó ti cadi ri gi da a in fec ção por S. au reus, por ser o agen temais co mum e pela ra pi dez da des tru i ção ver te bralve ri fi ca da. Nes te caso, está pre co ni za da a van co -mi ci na, caso se con si de re a hi pó te se de S. au reusme ti ci li no-re sis ten te.1 Esta es co lha, ain da que re -co men da da por al guns, não ofe re ce co ber tu ra ade -qua da para os agen tes Gram- que po dem ser cau -sa de es pon di lo dis ci te em cer ca de 1/3 dos doen -tes mais ido sos.11 A du ra ção da an ti bi o te ra pia, nocaso de in fec ções pi o gé ni cas, deve ser de 6 a 8 se -ma nas por via en do ve no sa, sen do con tro ver sa asua con ti nua ção por mais 1 a 2 mes es por viaoral.1,4,7 Não hou ve ne ces si da de de re cor rer ao tra -ta men to ci rúr gi co dada a au sên cia de en vol vi men -to neu ro ló gi co por ins ta bi li da de ver te bral e pelaboa pro gres são da doen ça com o tra ta men to mé -di co.

m. couto e col.

Fi gu ra 4. Ex ten sa des tru i ção de L3, bem como do dis coin ter ver te bral.


72

O eco car di o gra ma, tam bém este sem al te ra -ções, foi rea li za do na sus pei ta de en do car di te bac -te ria na como foco pri má rio. Um es tu do re tros pec -ti vo de 91 ca sos de os te o mi e li te ver te bral (ex clu -in do-se ca sos de in fec ção por Myco bac te ri umtuber cu lo sis, porBru cel la spe ci es, doen tes com cul - tu ras ne ga ti vas e in fec ções pós-ci rúr gi cas) iden ti -fi cou 28 doen tes (30,8% dos ca sos) com en do car -di te bac te ria na.12 Os fac to res de ris co en con tra dosfo ram pa to lo gia car dí a ca pré via e in fec ção por mi -cror ga nis mos gram-po si ti vos.12

O fol low-upnão tem du ra ção pré-de fi ni da, maso mais ade qua do pa re ce ser de pelo me nos 12 me -ses.1,10,13,14 Sen do a RMN um exa me bas tan te im -por tan te na fase di ag nós ti ca, a sua uti li da de é con -tes tá vel na fase ini ci al de mo ni to ri za ção, vis to que,mes mo na pre sen ça de me lho ria clí ni ca, esta nãose re flec te ima gio lo gi ca men te, pela exis tên cia deede ma me du lar, que po de rá dar a fal sa ideia depro gres são da doen ça.1Des te modo, a mo ni to ri za -ção ba seia-se so bre tu do nos pa râ me tros ana lí ti -cos mais do que na ima gio lo gia.1

Ape sar da per sis tên cia de quei xas do lo ro sas, aevo lu ção clí ni co-la bo ra to ri al do doen te foi fa vo rá -vel. Em bo ra na maio ria dos ca sos se ve ri fi que umame lho ria gra du al da dor, com ha bi tual re so lu çãoquan do ocor re fu são ós sea, pode a mes ma per sis -tir e ser cau sa de in ca pa ci da de fun cio nal e dos pro -ble mas a ela ine ren tes.

Sen do a es pon di lo dis ci te uma en ti da de no so ló -gi ca gra ve e de pen den do a efi cá cia te ra pêu ti ca deum diag nós ti co e in ter ven ção pre co ces, tor na-sene ces sá ria uma gran de sus pei ção clí ni ca e aten çãoao apa re ci men to de «si nais de alar me» em doen -tes que mui tas ve zes se apre sen tam com uma clí -ni ca in si di o sa e ines pe cí fi ca.

En de re ço para cor res pon dên ciaMau ra Cou to Ser vi ço de Reu ma to lo gia dos Hos pi tais da Uni ver si da -de de Coim braPra ce ta Mota Pin to, Coim braE-mail: mau ra_cou to@ya hoo.com

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To Date14.1. 20062. Pa tel P, Oli ve KE, Krishnan K. Sep tic Dis ci tis as Cau se

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lombalgia com sinais de alarme: um caso de espondilodiscite

14th PReS (European Pediatric Rheumatology Society) Congress

Turquia, Istambul6-9 de Setembro de 2007

Limite de Envio de Resumos: 01 de Abril de 2007

lúpus eritematoso

sistémico e anemia

S. Falcão, R. Barros, M. Mateus,

P. Nero, A. Alves de Matos,

J. Bravo Pimentão, I. Ribeiro, A. Weigert,

J. C. Branco

Hospital Egas Moniz

Hospital de Santa Cruz


74

r e s u m o

Os au to res apre sen tam o caso clí ni co de uma doen te, de raça bran ca, de 48 anos de ida de, com o diag nós -ti co de lú pus eri te ma to so sis té mi co (LES) com um ano de evo lu ção, ca rac te ri za do por as te nia, fe brí cu la,rash cu tâ neo, alo pé cia, fe nó me no de Raynaud, ar tri te, der ra me pe ri cár di co, en vol vi men to do in ter stí ciopul mo nar, glo me ru lo ne fri te pro li fe ra ti va di fu sa com cres cen tes e ane mia. A ane mia gra ve re frac tá ria a cor -ti co te ra pia em al tas do ses (1 mg/Kg/dia), fer ro oral e trans fu sões de san gue, as so cia da à re du zi da taxa dere ti cu ló ci tos, de ter mi nou a exe cu ção de mi e lo gra ma, bi op sia ós sea e imu no fe no ti pa gem do san gue me -du lar, que fo ram com pa tí veis com Sín dro me Mi e lo dis plá si ca. Ini ciou te ra pêu ti ca com eri tro poi e ti na(5.000U 3×/se ma na) e pul sos de ci clo fos fa mi da (1gr/m2 men sais) com re gres são to tal das al te ra ções aoní vel da me du la ós sea e, sub se quen te men te, da ane mia. Dis cu tem-se as prin ci pa is cau sas de ane mia emdoen tes com LES.

Pa la vras-Cha ve: Lú pus Eri te ma to so Sis té mi co; Sín dro me Mi e lo dis plá si ca; Ane mia

a b s t r a c t

The au thors re port the case of a 48-ye ars-old Cau ca si an wo men, with a pre vio us di ag no sis of syste mic lu -pus erythe ma to sus cha rac te ri zed by as the nia, fe ver, skin rash, alo pe cia, Raynaud’s phe no me non, arthri -tis, pe ri car di al ef fu si on, in ter sti ti al pul mo nary in vol ve ment, dif fu se pro li fe ra ti ve glo me ru lo nephri tis withcres cents and ane mia. The pre sen ce of se ve re ane mia re frac tory to high do ses of glu co cor ti coids (1 mg//Kg/day), iron the rapy and blo od trans fu sions, as so cia ted with a low re ti cu locyte count de ter mi ned theexe cu ti on of a bone mar row as pi ra ti on, bi opsy and im mu nop he notyping, which were com pa ti ble withthe di ag no sis of Mye lodysplas tic Syndro me. The tre at ment with erythro poi e tin (5.000U 3×/week) andcyclop hospha mi de pul ses (1 gr/m2 month) in du ced com ple te re gres si on of morpho lo gic bone mar rowchan ges and ane mia. The main cau ses of ane mia in lu pus pa ti ents are dis cus sed.

Keywords: Syste mic Lu pus Erythe ma to sus; Mye lodysplas tic Syndro me; Ane mia


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l ú p u s e r i t e m at o s o s i s t é m i c o e a n e m i a

S. Falcão*, R. Barros*, M. Mateus**, P. Nero**, A. Alves de Matos***,

J. Bravo Pimentão***, I. Ribeiro****, A. Weigert*****, J. C. Branco******

In tro dução

O lú pus eri te ma to so sis té mi co (LES) é uma doen -ça reu má ti ca in fla ma tó ria cró ni ca, de etio lo gia des -co nhe ci da e evo lu ção va riá vel, que pode afec tarqual quer ór gão ou sis te ma, em vá ri as com bi na -ções.1Na sua etio lo gia es tão en vol vi dos fac to res ge -né ti cos, am bien tais e hor mo nais as so cia dos a dis -fun ção ma jor do sis te ma imu ni tá rio. Atin ge cer cade 1:1.000 ha bi tan tes, 90% são mu lhe res em ida dere pro du ti va, na re la ção de 6-10 :1 .2

A ane mia é uma ma ni fes ta ção fre quen te de LES.Múl ti plas cau sas po dem es tar en vol vi das, iso la da -men te ou em as so cia ção, con di cio nan do di fe ren -tes abor da gens te ra pêu ti cas. O seu prog nós ti co estádi rec ta men te re la cio na do com o agen te cau sal e ares pos ta à te ra pêu ti ca ins ti tu í da.3

Caso clí ni co

Doen te do sexo fe mi ni no, 48 anos de ida de, raçabran ca, téc ni ca de in for má ti ca, sem an te ce den tesmé di cos pes so ais ou fa mi lia res re le van tes. Foi in -ter na da no ser vi ço de Reu ma to lo gia do HEM paraes cla re ci men to de qua dro clí ni co com um ano deevo lu ção e agra va men to pro gres si vo, ca rac te ri za -do por po li ar tral gi as de rit mo in fla ma tó rio, en vol -ven do pu nhos, me ta car po fa lân gi cas, in ter fa lân gi -cas pro xi mais das mãos, co to ve los e om bros, bi la -te ra is, si mé tri cas e mi gra tó ri as, com tu me fac çãoar ti cu lar e ri gi dez ma ti nal su pe rior a uma hora. Es -tas quei xas eram acom pa nha das de mi al gi as ge ne -ra li za das, can sa ço fá cil, fe bre ves per ti na (38ºC),

per da pon de ral de cer ca de 14Kg, exan te ma ma cu -lo-pa pu lar pru ri gi no so ge ne ra li za do, úl ce ras ora is,fe nó me no de Raynaud dos de dos de am bas asmãos, ce fa leias, pres são ar te rial pon tu al men te ele -va da, dis fa gia e epi gas tral gi as. Ob jec ti va men te es ta va pá li da, ema gre ci da, nor -

mo ten sa e eup nei ca. Apre sen ta va ade no me gá li ascer vi cais, axi la res e in gui nais (elás ti cas e não do lo -ro sas), exan te ma ma cu lar na re gião an te ro-su pe -rior do tó rax e epi gas tro, ar tri te dos pu nhos, ci a no -se di gi tal e he mor ra gi as sub-un gue ais em cha ma devela. O res tan te exa me ob jec ti vo não apre sen ta vaal te ra ções.Dos exa mes com ple men ta res de diag nós ti co so -

li ci ta dos à en tra da sa li en ta-se ane mia nor mo cí ti -ca, nor mo cró mi ca (Hg 7,6 g/dl, VGM 81 fl), lin fo -pé nia (500×109/l), re ti cu ló ci tos 2,5% (VR 0,5-2,5), VS125 mm, PCR 54 mg/dl (VR 0-3), si de ré mia 17 ug/dl(VR 31-144), fer ri ti na 226 ng/ml (VR 9-120), trans -fer ri na 1,5 g/ml (VR 2,12-3,6), hap to glo bi na 2,38g/l (VR 0,16-2), LDH 702 U/I (VR 240-480), tes te deCo ombs di rec to e in di rec to po si ti vos, vi ta mi na B12194 pg/ml (VR 193-982), áci do fó li co 6,16 ng/ml(VR 3-17), eri tro poi e ti na (EPO) 25,1 mU/ml (VR 4--24), cre a ti ni na 1,6 mg/dl, ureia 102 mg/dl, se di -men to uri ná rio pa to ló gi co (pi ú ria e he ma tú ria),pro tei nú ria ne fró ti ca, clea ran ce de cre a ti ni na di -mi nu í da (39,3 ml/min), di mi nu i ção das frac çõesC3 e C4 do com ple men to, VDRL fal sa men te po si -ti vo (VDRL + 8 di les/TPHA ne ga ti vo), ANA po si ti -vo (1/320 pa drão mos que a do), anti-dsDNA 12.350UI/ml (VR <15 UI/ml), anti-SSA, anti-SM e anti--RNP po si ti vos. As se ro lo gi as para VHC, VHB e HIV1 e 2 es ta vam ne ga ti vas, bem como as he mo cul tu -ras e uro cul tu ras. O eco car di o gra ma tran sto rá ci coevi den ci ou pe que no der ra me pe ri cár di co an te riore pos te ri or. A TAC to ra co-ab do mi no-pél vi ca re ve -lou pe que nas ade no me ga li as peri-pan cre á ti cas epa rên qui ma pul mo nar em vi dro des po li do no an -dar mé dio e em am bas as ba ses. As pro vas de fun -ção res pi ra tó ri as fo ram nor mais. A en dos co pia di -ges ti va alta re ve lou can di do se eso fá gi ca e ec ta siavas cu lar do an tro gás tri co. A RMN-CE não evi den -

*Interna do Internato Complementar de Reumatologia

**Assistente de Reumatologia

***Assistente Graduado de Reumatologia. Serviço de

Reumatologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

(CHLO), Hospital Egas Moniz (HEM)

****Directora do Serviço de Hematologia, CHLO, HEM

*****Assistente Graduado de Nefrologia, CHLO, Hospital de

Santa Cruz

******Director do Serviço de Reumatologia, CHLO, HEM


76

eri trói de e fi bro se do es tro ma. A imu no fe no ti pa -gem do san gue me du lar mos trou al te ra ção do pa -drão ma tu ra ti vo da li nha gem mi e lói de nas com bi -na ções CD15/CD16, CD11b/CD13 e CD13/CD16.O ca ri ó ti po me du lar foi nor mal. Es tes re sul ta dossão com pa tí veis com Sín dro me Mi e lo dis plá si ca.Dado o agra va men to pro gres si vo da fun ção re -

nal, com va lo res de pro tei nú ria que che ga ram a7,388 g/24h, ini ciou te ra pêu ti ca com EPO (5.000 U3×/se ma na) e pul sos men sais de ci clo fos fa mi da (1g/m2), com me lho ria ge ral pro gres si va, di mi nu i çãoda pro tei nú ria (actual men te com va lo res de 0,324g/24h) e ele va ção da he mo glo bi na para va lo res su -pe ri o res a 12 g/dl. A doen te cum priu dois pul sos de ci clo fos fa mi -

da men sais, na mes ma dose. Pos te rior men te foisub me ti da a bi op sia re nal que re ve lou glo me ru lo -ne fri te pro li fe ra ti va di fu sa, com cres cen tes. Após abi op sia op tou-se pelo iní cio de mi co fe no la to demo fe til, na dose de 1,5 g/dia, como te ra pêu ti ca dema nu ten ção para a glo me ru lo ne fri te pro li fe ra ti vadi fu sa, te ra pêu ti ca que man tém actual men te.Nove mes es após o in ter na men to re pe tiu mi e lo -gra ma que não re ve lou al te ra ções.

Dis cus são

A ane mia é uma ma ni fes ta ção fre quen te nos doen -tes com LES, atin gin do pre va lên cias de 70% ao lon -go do cur so da doen ça.4Múl ti plos me ca nis mos po -dem es tar en vol vi dos, in clu in do: in fla ma ção, in su -fi ci ên cia re nal, per das san guí ne as, apor te die té ti -co ina de qua do, me di ca ção, he mó li se, in fec ção,hi pe res ple nis mo, mi e lo fi bro se, mi e lo dis pla sia eane mia aplás ti ca.5-7 A cau sa mais fre quen te é a ane -mia as so cia da à re ac ção de fase agu da, tam bémde sig na da por ane mia da doen ça cró ni ca ou in fla -ma ção cró ni ca.6,7 Ou tros ti pos de ane mia são maisra ros, sa li en tan do-se os qua dros de mi cro an gio pa -tia trom bó ti ca, no con tex to de hi per ten são ar te rialgra ve, in su fi ci ên cia re nal ter mi nal ou sín dro medos an ti cor pos anti-fos fo lí pi dos (SAAF) ca tas tró fi -ca; as sín dro mes de ac ti va ção ma cro fá gi ca; a ane -mia si de rob lás ti ca iso la da ou as so cia da a sín dro -mes pré-leu cé mi cos; a eri tob las to pé nia se cun dá -ria à pre sen ça de an ti cor pos anti-eri trob las tos ousub-po pu la ções lin fo ci tá ri as ci to tó xi cas para a li -nha gem ver me lha, de ven do-se pes qui sar a presen -ça de ti mo ma ou ga ma pa tia mo no clo nal; a mie lo -dis pla sia e a mi e lo fi bro se na pre sen ça de bi ou pan -ci to pé nia.3 (Qua dro I)

lúpus eritematoso sistémico e anemia

ci ou al te ra ções.A sus pei ta de ane mia he mo lí ti ca de ter mi nou o

iní cio de cor ti cói des em al tas do ses (pred ni so na 1mg/Kg/dia). Con co mi tan te men te fez fer ro oral, flu -co na zol e ini bi dor da bom ba de pro tões, com re -gres são dos sin to mas cons ti tu ci o nais, mús cu lo-es -que lé ti cos, cu tâ neo-mu co sos e gas tro in tes ti nais,nor ma li za ção da PCR, mas com agra va men to dapro tei nú ria e da ane mia. A he mo glo bi na des ceupara va lo res de 6,6 g/dl ao 17º dia de in ter na men -to, com ne ces si da de de su por te trans fu sio nal, massem ren di men to (Figura 1). Os va lo res per sis ten te men te bai xos de he mo glo -

bi na e da taxa de re ti cu ló ci tos, ape sar da cor ti co te -ra pia em al tas do ses e cor rec ção dos dé fi ces de fer -ro, de ter mi na ram a re a li za ção de mi e lo gra ma,biop sia ós sea e imu no fe no ti pa gem do san gue me -du lar. O mi e lo gra ma re ve lou-se nor mo ce lu lar com29,6% de eri tro poi e se, dis cre ta di se ri tro poi e se, re -la ção mi e lói de/eri troí de 2/1, gra nu lo ci to poi e se61%, pre sen tes to dos os es ta dos ma tu ra ti vos; me -ga ca ri ó ci tos pre sen tes, de nú me ro nor mal, ra roscom dis mor fi as; lin fó ci tos 7,6%; ra ros plas mó ci tos;al gu mas cé lu las re ti cu la res. A bi op sia ós sea re ve -lou uma me du la nor mo ce lu lar (60% he ma to poi e -se, 40% adi pó ci tos) com fi bro se fo cal mar ca da, pre -sen ça de se ques tros e si nais de re mo de la ção ós -sea; pro por ções re la ti vas de li nha gens he ma to poi -é ti cas man ti das, sé rie mi e lói de com ma tu ra çãocom ple ta e sem blas tos, si nais de mo de ra da di se -ri tro poi e se, me ga ca ri ó ci tos dis mór fi cos, em ge ralpe que nos e mo no lo ba dos, por ve zes em agre ga dose com al gu mas ec to pi as pa ra tra be cu la res. Em con -clu são, mi e lo dis pla sia so bre tu do me ga ca ri o cí ti ca e

131211109

Variação da Hemoglobina (Hb) durante o Internamento

876 2 Dez 30 Dez

8,4

7,27,6 7 6,6 6,6

7,7

6,7 7,3

11,2 12,3

6 Jan 10 Jan 17 Jan 24 Jan 31 Jan 4 Fev 9 Fev Jun Nov

PDN 60mg/dia

1 UCE

Ciclof

EPO

Hb (g/dl)

13

12

11

10

9

Variação da Hemoglobina (Hb) durante o Internamento

8

7

62 Dez 30 Dez

8,4

7,2

7,67

6,6 6,6

7,7

6,7

7,3

11,2

12,3

6 Jan 10 Jan 17 Jan 24 Jan 31 Jan 4 Fev 9 Fev Jun Nov

PDN 60mg/dia

1 UCE

Ciclof

EPO

Hb (g/dl)

Fi gu ra 1. Va ri a ção da he mo glo bi na du ran te o in ter na men -

to e sua va ri a ção após in tro du ção de te ra pêu ti ca. PDN –

pred ni so na, UCE – uni da de de con cen tra do eri tro ci tá rio,

Ci clo fosf. – ci clo fos fa mi da, EPO – eri tro poi e ti na.


77

A ane mia as so cia da a doen ça cró ni ca é ca rac te -ri za da por de fi cien te mo bi li za ção de fer ro para ame du la ós sea ape sar da pre sen ça de va lo res nor -mais ou au men ta dos das re ser vas de fer ro. Ana li -ti ca men te re flec te-se por si de ré mia e trans fer ri nadi mi nu í das, au men to da fer ri ti na e da pro to por fi -ri na eri tro ci tá ria.6 Os va lo res de fer ri ti na sé ri cossão de ex tre ma im por tân cia, pois per mi tem dis tin -guir en tre ane mia fer ro pé ni ca pura, por re ser vasdi mi nu í das de fer ro, e de fi cien te eri tro poi e se as -so cia da a in fla ma ção cró ni ca. Ti pi ca men te, face àin fla ma ção, exis te um au men to de fer ri ti na trêsve zes o seu va lor ba sal.8

No me ca nis mo fi si o pa to ló gi co es tão en vol vi dasvá ri as ci to ci nas (IL-1, IFN-γ, TNF e IFN-β), que ac -tuam su pri min do a res pos ta me du lar à EPO e blo -que an do a li ber ta ção das re ser vas de fer ro do sis -te ma re ti cu lo-en do te li al. Esta ane mia é ain da agra -va da pela di mi nu i ção da semi-vida eri tro ci tá ria.8

A ane mia as so cia da a in su fi ci ên cia re nal cró ni -ca é hi po pro li fe ra ti va, com taxa de re ti cu ló ci tosbai xa, e sur ge por fa lên cia de pro du ção apro pria -da de EPO e re du ção da semi-vida eri tro ci tá ria. Osva lo res de fer ri ti na, si de ré mia e trans fer ri na sãofre quen te men te nor mais, ex cep tu an do em doen -tes em he mo di á li se cró ni ca com per das cró ni cassan guí ne as du ran te o pro ce di men to de he mo di á -li se.6-9

Nos doen tes com LES a ane mia pode re flec tir

per das san guí ne as agu das ou cró ni cas do apa re lhogas tro in tes ti nal, ge ral men te se cun dá rias a me di -ca ção (anti-in fla ma tó rios não es te rói des e cor ti cói -des), ou men stru ais. Me nos fre quen te men te, a he -mor ra gia al ve o lar pul mo nar e a vas cu li te com en -vol vi men to in tes ti nal po dem cau sar ane mia.4,5

A he mó li se clí ni ca é uma si tu a ção rara nosdoen tes com LES, ge ral men te tem um iní cio sú bi -to e en con tra-se as so cia da a qua dros de ane miagra ve exi gin do al tas do ses de cor ti co te ra pia.3,4 Ca -rac te ri za-se por taxa de re ti cu ló ci tos ele va da, ní -veis di mi nu í dos de hap to glo bi na, ní veis au men ta -dos de bi lir ru bi na in di rec ta e um tes te de Co ombspo si ti vo.8O tes te de Co ombs é po si ti vo em mais de10% dos doen tes com LES10 e a ane mia he mo lí tica,Co ombs po si ti va, está as so cia da de for ma sig ni fi -ca ti va à pre sen ça de an ti cor pos an ti car di o li pi na,mas é mais fre quen te nos doen tes com LES e SAAFse cun dá rio, com pa ra ti va men te com os doen tescom SAAF pri má rio.3 Oca si o nal men te, pode ocor -rer he mó li se com tes te de Co ombs ne ga ti vo.2

No caso clí ni co des cri to, a pre sen ça de ane mianor mo cí ti ca, nor mo cró mi ca, fer ri ti na ele va da, si -de ré mia, trans fer ri na e taxa de re ti cu ló ci tos di mi -nu í das re flec te a pre sen ça de ane mia as so cia da adoen ça in fla ma tó ria cró ni ca. A me di ca ção pré viacom anti-in fla ma tó rios não es te rói des e cor ti cói -des, sem pro tec ção gás tri ca, a pre sen ça de ec ta siavas cu lar do an tro gás tri co e si de ré mia bai xa apon -ta para per das cró ni cas san guí ne as gas tro in tes ti -nais. A pre sen ça de in su fi ci ên cia re nal cró ni ca es -ta dio III NKF (Na ti o nal Kid ney Foun da tion)11, as -so cia da a ní veis de EPO e re ti cu ló ci tos ina pro pria -da men te di mi nu í dos para a gra vi da de da ane miasu ge rem ane mia as so cia da a in su fi ci ên cia re nalcró ni ca. O au men to da de si dro ge na se lác ti ca, otes te de Co ombs po si ti vo, os an ti cor pos an ti car -dio li pi na IgG e IgM po si ti vos e o fra co ren di men -to pós trans fu sio nal (ape sar de hap to glo bi na li gei -ra men te ele va da e bi lir ru bi nas nor mais) apon tampara a pre sen ça de he mó li se. Du ran te o in ter na men to, o agra va men to pro -

gres si vo da ane mia, a fra ca res pos ta à te ra pêu ti cains ti tu í da e a re du zi da taxa de re ti cu ló ci tos su ge -riu a pre sen ça de uma me du la ós sea hi por re ac ti -va, de ter mi nan do a re a li za ção de mi e lo gra ma,biop sia ós sea e imu no fe no ti pa gem do san gue me -du lar cu jos re sul ta dos fo ram com pa tí veis com Sín -dro me Mi e lo dis plá si ca (SMD), com ca ri ó ti po me -du lar nor mal. As SMD são um gru po he te ro gé neo de doen ças

que en vol vem as cé lu las pro ge ni to ras he ma to poi -

s. falcão e col.

Quadro I. Causas de anemia no LES

Mecanismos não imunológicos

Doença inflamatória crónica

Insuficiência renal crónica

Perdas hemáticas

Microangiopatia trombótica

Toxicidade medicamentosa

Síndrome de activação macrofágica

Hiperesplenismo

Anemia sideroblástica

Síndromes proliferativos

Pancitopénia central (vírus, outros mecanismos)

Mecanismos imunológicos

Hemólise Coombs positivo

Eritroblastopénia

Hemólise Coombs negativo

Mecanismos imuno-alérgicos (medicamentos)

Anemia perniciosa (anticorpos anti-células parietais)

Adaptado Anemia e Lúpus. Maladies et Syndromes Systemiques.3


78

é ti cas, ca rac te ri za das por al te ra ções dis plá si cas ede fi cien te pro du ção de cé lu las san guí ne as, as so -cia do a um ris co va riá vel de trans for ma ção leu cé -mi ca.12

As doen ças do te ci do con jun ti vo como a po li -con dri te re ci di van te, a po li mial gia reu má ti ca, o fe -nó me no de Raynaud, a Sín dro me de Sjö gren, o pi -o der ma gan gre no sum e o LES têm sido des cri tosem as so cia ção com as SMD, con tu do ain da não foies ta be le ci da uma re la ção cau sal.12,15

Se gun do a clas si fi ca ção FAB (French-Ame ri can--Bri tish clas si fi ca ti on system) as SMD são di vi di dasem 5 sub ti pos: ane mia re frac tá ria, ane mia re frac -tá ria com si de rob las tos em anel, ane mia re frac tá -ria com ex ces so de blas tos, ane mia re frac tá ria comex ces so de blas tos em trans for ma ção e leu ce miami e lo mo no cí ti ca cró ni ca.8 A não ca te go ri za ção deal guns ca sos de SMD nes ta clas si fi ca ção tem ques -ti o na do a sua va li da de, pelo que nes tas si tu a çõester mos como SMD não clas si fi ca do ou ane mia re -frac tá ria com dis pla sia mul ti li nha gem po dem seruti li za dos.12

Nas SMD as al te ra ções dis plá si cas, por si, nãosão di ag nós ti cas. Nes te sen ti do é obri ga tó rio ex -cluir con di ções po ten ci al men te as so cia das, comoo es ta do nu tri cio nal (no mea da men te dé fi ces devi ta mi na B12 e áci do fó li co), os há bi tos al co ó li cose me di ca men to sos (agen tes ci to tó xi cos pré vi os,áci do val proí co, gan ci clo vir, alem tu zu mab), a ex -po si ção ocu pa cio nal a agen tes tó xi cos, a ra di o te -ra pia pré via e a in fec ção HIV.12

O tra ta men to das SMD é, ge ral men te, in sa tis fa -tó rio.16O trans plan te me du lar, os agen tes imu nos -su pres so res e os fac to res de cres ci men to são al gu -mas das op ções te ra pêu ti cas. As re co men da çõesin ter na cio nais acon se lham a EPO como um dostra ta men tos pos sí veis nas SMD de bai xo ris co.17

No caso clí ni co des cri to, ape sar da evi dên cia dees tar mos pe ran te uma ane mia mul ti fac to rial, oque res sal ta e cons ti tui o âma go da sua etio lo gia,na nos sa opi nião, é o re sul ta do do es tu do da me -du la ós sea: a pre sen ça de al te ra ções dis plá si cascomo fac tor de ter mi nan te na re sis tên cia à te ra -pêu ti ca ins ti tu í da. Os au to res con si de ram que umavez ex cluí das pos sí veis cau sas se cun dá rias de al -te ra ções dis plá si cas e não ten do sido pos sí vel de -ter mi nar o sub ti po de mi e lo dis pla sia, as dis mor fi -as en con tra das po dem es tar re la ci o na das com me -ca nis mos au toi mu nes ine ren tes ao LES. Nes tesenti do, o iní cio de imu nos su pres são com ci clo fos -fa mi da, terá sido pre pon de ran te no con tro lo dosme ca nis mos imu no ló gi cos. Dada a es cas sez de ca -

sos se me lhan tes des cri tos na li te ra tu ra, não po de -mos afir mar com ve e mên cia, que o de sa pa re ci -men to das dis mor fi as está uni ca men te re la cio na -do com o iní cio da imuno s su pres são, uma vez quea doen te foi me di ca da con co mi tan te men te comEPO, um dos tra ta men tos pre co ni za dos nas SMD.Acre di ta mos con tu do que a as so cia ção des tes doisfár ma cos foi es sen cial na re gres são das al te ra çõesme du la res. A nor ma li za ção do mi e lo gra ma e a ma -nu ten ção dos ní veis de he mo glo bi na den tro dosva lo res nor mais, após um ano e meio do iní cio dete ra pêu ti ca de fun do, in di ci am um bom prog nós -ti co he ma to ló gi co.

Con clu são

Após ava lia ção clí ni ca e la bo ra to ri al a ane mia as -so cia da a doen ça cró ni ca, a in su fi ci ên cia re nal cró -ni ca, as per das e a so bre po si ção com SMD nãoclas si fi ca do per ma ne cem como di ag nós ti cos nes -ta doen te. No LES vá rios me ca nis mos po dem es -tar sub ja cen tes à ane mia, sen do as SMD uma cau -sa pou co fre quen te. Nas ane mi as gra ves e re sis -ten tes à te ra pêu ti ca, de ve mos au xi li ar-nos em exa-mes com ple men ta res de diag nós ti co maisin va si vos, como é o caso do mi e lo gra ma e bi op siaós sea. O pro te lar da sua re a li za ção im pe de o iní-cio atem pa do de te ra pêu ti ca di rec cio na da, au -men tan do a mor bi li da de e mor ta li da de, já por siele va das nes ta pa to lo gia.

En de re ço para cor res pon dên cia:San dra Fal cãoSer vi ço de Reu ma to lo giaHos pi tal Egas Mo nizRua da Jun quei ra nº 1261349-019 Lis boaTlm: 914269750E-mail: sfal [email protected]

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American College of Rheumatology 71th Annual Scientific Meeting

EUA, Boston6-11 de Novembro de 2007

Limite de Envio de Resumos: 03 de Maio de 2007

34th European Symposium on Calcified Tissues

Dinamarca, Copenhaga5-9 de Maio de 2007

The 8th International Congresso on SLE

China, Shangai23-27 de Maio de 2007

quisto de baker ptosado

Ana Rita Cravo,

Pedro Gonçalves,

J. Canas da Silva

Serviço de Reumatologia

Hospital Garcia de Orta


82

i m a g e n s e m r e u m at o l o g i a

q u i s t o d e b a k e r p t o s a d o

Ana Rita Cravo*, Pedro Gonçalves**, J. Canas da Silva***

L.E.P., 62 anos de ida de, cau ca si a na, re cor reu à con -sul ta de Reu ma to lo gia do Hos pi tal Gar cia de Ortapor mas sa na re gião ge me lar es quer da. À obser va -ção a doen te apre sen ta va mas sa no 1/3 pro xi mal dare gião ge me lar es quer da, de con sis tên cia elás ti ca,com cer ca de 3 cm de di â me tro, li gei ra men te do lo -ro sa à pal pa ção e não ade ren te aos pla nos pro fun -dos. Não apre sen ta va ou tras al te ra ções no exa meob jec ti vo ge ral ou os te o ar ti cu lar, no mea da men teede ma da per na ou tu me fa ção do jo e lho. Foi so li -ci ta da Res so nân cia Mag né ti ca Nu cle ar do jo e lho eper na es quer dos que re ve lou, em to po gra fia sub -cu tâ nea da re gião pos te ro-in ter na do 1/3 pro xi malda per na es quer da, for ma ção no du lar hi po in ten saem T1 e hi pe rin ten sa em pon de ra ção STIR (ShortTau In ver se Re co very) ho mo gé nea de con tor nosre gu la res, bem de li mi ta da em re la ção com o gé -meo in ter no ad ja cen te, que co mu ni ca com a ver -ten te pos te ro-in ter na da ar ti cu la ção do jo e lho atra -vés de um colo com cer ca de 7,5 cm de di â me tro

lon gi tu di nal, com pa tí vel com quis to de Baker pto -sa do sem cri té rios de in fla ma ção ou ro tu ra (Fi gu -ras 1, 2 e 3). Ve ri fi cou-se ain da a exis tên cia de dis -cre to der ra me in tra-ar ti cu lar de maior ex pres sãono re ces so re tro-pa te lar.

*Interna do Internato Complementar de Reumatologia

**Assistente Hospitalar de Reumatologia

***Chefe de Serviço e Director do Serviço de Reumatologia

Hospital Garcia de Orta

Figura 1. Quis to de Baker hi pe rin ten so em STIR

Figura 2. Quis to de Baker hi po in ten so em T1.

Figura 3. Quis to de Baker hi po in ten so em T1 (co ro nal).


83

Foi efec tua da pun ção do quis to por con tro loeco grá fi co na face pos te ri or da per na e fei ta as pi -ra ção com sa í da de cer ca de 5 cc de um lí qui do lím -pi do, de cor ama re la da e com vis co si da de nor mal.Foi ain da re a li za da in jec ção lo cal com 40 mg deace ta to de me til pred ni so lo na. Até à data não se ve -ri fi cou re ci di va do quis to.

Os au to res pre ten dem re al çar uma va ri an te rarade lo ca li za ção de quis to de Baker, cuja lo ca li za çãoha bi tu al se si tua na re gião po pli teia, jun to ao côn -di lo fe mo ral in ter no en tre os ten dões do mús cu lo

ana rita cravo e col.

cos tu rei ro e semi-mem bra no so, co mu ni can docom a ar ti cu la ção do jo e lho, ge ral men te por umcolo de re du zi das di men sões.

En de re ço para cor res pon dên cia: Ana Rita Cra voSer vi ço de Reu ma to lo gia Hos pi tal Gar cia de OrtaAv Tor ra do da Sil va2801-951 Al ma daE-mail: me di cos.reu ma to lo [email protected] u de.pt

17th Scientific Meeting of the International Bone and Mineral Society

Canada, Montereal24-29 de Junho de 2007

ASBMR 29th Annual Meeting

EUA, Honolulu16-19 de Setembro de 2007

Limite de Envio de Resumos:17 de Abril de 2007

International Symposium on Paget’s Disease

Reino Unido, Oxford12-13 de Julho de 2007

órgão of ic ial da soc iedade portuguesa de reumatologia - acta reum port. 2007;32:84

84

a g e n d a

■ 12th International Congress on Antiphospholipid Antibodies

Local e Data: Itália, Florença. 18-20 de Abril de 2007

■ 5th International Conference «Sex Hormones, Pregnancy and Rheumatic Diseases»

Local e Data: Itália, Florença. 20-22 de Abril de 2007

■ 34th European Symposium on Calcified Tissues

Local e Data: Dinamarca, Copenhaga. 5-9 de Maio de 2007

■ A Day with B Cells and Joints

Local e Data: Portugal, Lisboa. 15 de Maio de 2007

■ The 8th International Congresso on SLE

Local e Data: China, Shangai. 23-27 de Maio de 2007

■ 14th EULAR Sonography Course

Local e Data: Espanha, Barcelona. 10-13 de Junho de 2007

■ 2007 EULAR Congress

Local e Data: Espanha, Barcelona. 13-16 de Junho de 2007

■ 17th Scientific Meeting of the International Bone and Mineral Society

Local e Data: Canada, Montereal. 24-29 de Junho de 2007

■ International Symposium on Paget’s Disease

Local e Data: Reino Unido, Oxford. 12-13 de Julho de 2007

■ 14th PReS (European Pediatric Rheumatology Society) Congress

Local e Data: Turquia, Istambul. 6-9 de Setembro de 2007


■ ASBMR 29th Annual Meeting

Local e Data: EUA, Honolulu. 16-19 de Setembro de 2007


■ American College of Rheumatology 71th Annual Scientific Meeting

Local e Data: EUA, Boston. 6-11 de Novembro de 2007

Limite de Envio de Resumos: 03 de Maio de 2007


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n o r m a s d e p u b l i c a ç ã o

ou para:

Ser vi ço de Reu ma to lo giaHos pi tal Gar cia de OrtaAv. Prof. Tor ra do da Sil va2801-951 Al ma daE-mail: arp@spreu ma to lo gia.pt

Os ma nus cri tos de vem ser acom pa nha dos de de -claração de ori gi na li da de e de ce dên cia dos di rei tos depro pri e da de do ar ti go, as si na da por to dos os au to res, con -for me mi nu ta pu bli ca da em ane xo.

O tex to deve ser en vi a do em for ma to di gi tal (e-mail ouCD), a dois es pa ços, com tipo 12 e com mar gens não in -fe rio res a 2,5 cm, em Word for Win dows. To das as pá gi nasde vem ser nu me ra das.

As ima gens de vem ser for ne ci das in de pen den te men -te do tex to em for ma to JPEG ou TIFF; em al ter na ti va, po -de rão ser en vi a dos os ori gi nais em pa pel ou sli de.

Os tex tos de vem ser or ga ni za dos da se guin te for ma:

Pá gi na 1Tí tu lo; nome dos au to res; ca te go ria pro fis sio nal; servi -

ços ou or ga nis mos onde os au to res exer çam a sua ac ti vi -da de e onde o tra ba lho foi exe cu ta do; sub sí di os ou bol sasque con tri bu í ram para a re a li za ção do tra ba lho; mo ra dae con tac tos do au tor res pon sá vel pela cor res pon dên cia econ tac tos com os edi to res; tí tu lo bre ve para ro da pé.

Pá gi na 2a) Tí tu lo (sem au to res)b) Re su moRe su mo em por tu guês e in glês, que para os ar ti gos ori -

gi nais deve ser es tru tu ra do da se guin te for ma: Ob jec ti vos,Ma te ri al e Mé to dos, Re sul ta dos, Con clu sões. O re su modos ar ti gos ori gi nais não deve ex ce der as 250 pa la vras e odos ca sos clí ni cos as 150 pa la vras.

c) Pa la vras-cha veUm má xi mo de 5 pa la vras-cha ve que de vem ser apre -

sen ta das ime di a ta men te após o re su mo.

Pá gi na 3 e se guin tesO tex to dos ar ti gos ori gi nais deve ser apre sen ta do com

os se guin tes sub tí tu los: In tro du ção, Ob jec ti vos, Ma te ri ale Mé to dos, Re sul ta dos, Dis cus são, Con clu sões, Agra de ci -men tos, Bi bli o gra fia.

Em se tra tan do de ca sos clí ni cos, os sub tí tu los se rão:In tro du ção, Caso clí ni co, Dis cus são, Bi bli o gra fia.

A par tir da se gun da pá gi na, in clu si ve, to das as pá gi nasde vem ter em ro da pé o tí tu lo bre ve in di ca do na pá gi na tí -tu lo.

O ma nus cri to não deve ul tra pas sar as 20 pá gi nas paraos ar ti gos ori gi nais e re vi sões e as 6 pá gi nas para os ca sosclí ni cos.

Re fe rên cias: As re fe rên cias de vem ser clas si fi ca das enu me ra das por or dem de en tra da no tex to. As abre vi a tu -

A Acta Reu ma to ló gi ca Por tu gue sa pu bli ca ar ti gos ori -gi nais so bre to dos os te mas da Reu ma to lo gia ou com elare la ci o na dos. São tam bém pu bli ca dos ar ti gos de re vi são,ca sos clí ni cos, car tas ao edi tor e ou tros que se in cluam naes tru tu ra edi to ri al da re vis ta (no tí cias de re u ni ões de so -ci e da des ci en tí fi cas, por ex.).

A Acta Reu ma to ló gi ca Por tu gue sa sub scre ve os requi-sitos para apre sen ta ção de ar ti gos a re vis tas bi o mé dicasela bo ra das pela Co mis são In ter na cio nal de Edi to res deRe vis tas Mé di cas (In ter na cio nal Com mi tee of Me di calJour nal Edi tors), pu bli ca da na ín te gra ini ci al men te em NEngl J Med 1991; 324: 424-28 e ac tu a li za da em Feverei rode 2006 e dis po ní vel em www.ICMJE.org. A po tí ti ca edi -to ri al da Acta Reu ma to ló gi ca Por tu gue sa se gue as Re co -men da ções de Po lí ti ca Edi to ri al (Edi to ri al Po li-cy Sta te ments) emi ti dos pelo Con se lho de Edi to res Ci en -tí ficos (Coun cil of Sci en ce Edi tors), dis po ní veis emwww.coun cil sci en ce e di tors.org/ser vi ces/draft_ap pro -ved.cfm.

Os ar ti gos po dem ser re di gi dos em por tu guês ou in glês.As opi ni ões ex pres sas são da ex clu si va res pon sa bi li -

da de dos au to res.Os au to res de vem de cla rar po ten ci ais con fli tos de in -

te res se fi nan cei ro.Os ar ti gos pu bli ca dos fi ca rão pro pri e da de da re vis ta,

não po den do ser re pro du zi dos, no todo ou em par te, semau to ri za ção dos edi to res.

A acei ta ção dos ori gi nais en vi a dos para pu bli ca ção ésem pre con di cio na da a ava lia ção pe los con sul to res edi -to ri ais. Nes ta ava lia ção os ar ti gos po de rão ser:

a) acei tes sem al te ra ções;b) acei tes após mo di fi ca ções pro pos tas pe los con sul -

to res;c) re cu sa dos.Em to dos os ca sos os pa re ce res dos con sul to res se rão

in te gral men te co mu ni ca dos aos au to res.Quan do são pro pos tas al te ra ções, o au tor de ve rá en -

de re çar uma car ta ao edi tor e a cada um dos re vi so resres pon den do a to dos as ques tões co lo ca das. De ve rá ain -da en vi ar uma ver são re vis ta do ar ti go com as al te ra -ções in se ri das des ta ca das com cor di fe ren te.

Ins tru ções aos Au to resTo dos os ma nus cri tos que não es te jam em con for mi -

da de com as ins tru ções que se se guem po dem ser en vi a -dos para mo di fi ca ções an tes de se rem re vis tos pe los con -sul to res.To dos os tra ba lhos de vem ser en vi a dos por e-mail

para arp@spreu ma to lo gia.pt. Po de rá ser tam bém en via -da có pia im pres sa para:

Edi torActa Reu ma to ló gi ca Por tu gue sa

(para o bi é nio 2007-2008):

para a mo ra da per ma nen te:R. D. Es te fâ nia, 177 -1° D. – 1000-154 Lis boa

ras usa das na no me a ção das re vis tas de vem ser as uti li -za das pelo In dex Me di cus.

Nas re fe rên cias com 6 ou me nos au to res to dos de vemser no mea dos. Nas re fe rên cias com 7 ou mais au to res de -vem ser no mea dos os 3 pri mei ros se gui dos de et al.

Se guem-se al guns exem plos de como de vem cons taros vá rios ti pos de re fe rên cias:

– Re vis taNome(s) e ini ci ais do(s) au tor(es). Tí tu lo do ar ti go.

Nome da re vis ta Ano; Vo lu me: Pá gi nas.Ex.: Hill J, Bird HA, Hopkins R, Lawton C, Wright V. Sur -

vey of sa tis fac ti on with care in a rheu ma to logy out pa ti -ent cli nic. Ann Rheum Dis 1992; 51:195-197.– Ca pí tu lo de li vro

Nome(s) e ini ci ais do(s) au tor(es) do ca pí tu lo. Tí tu lo do ca pí tu lo. In: Nome(s) e ini ci ais do(s) edi tor(es) mé di -co(s). Tí tu lo do li vro. Ci da de: Nome da casa edi to ra, anode pu bli ca ção: pri mei ra e úl ti ma pá gi na do ca pí tu lo.

Ex.: Stewart AF. Hyper cal ce mia re sul ting from me di ca -ti ons. In: Fa vus MJ, ed. Pri mer on the Me ta bo lic Bone Di -se a ses and Di sor der of Mi ne ral Me ta bo lism. New York:Ra ven Press, 1993: 177-178.– Li vro

Nome(s) e ini ci ais do(s) au tor(es). Tí tu lo do li vro. Ci -da de: Nome da casa edi to ra, ano de pu bli ca ção: pá gi -na(s).

Ex.: Lo rig K. Pa ti ent Edu ca ti on. A prac ti cal ap pro ach.St. Lou is: Mosby-Year Book;1992: 51.

As re fe rên cias a tra ba lhos ain da não pu bli ca dos, co -mu ni ca ções em re u ni ões, não pu bli ca das em li vros dere su mos, ou co mu ni ca ções pes so ais de vem ser ci ta das notex to e não como re fe rên cias for mais.

A exac ti dão e o ri gor das re fe rên cias são da res pon sa -bi li da de do au tor.

Qua dros: Os qua dros a in se rir de vem ser as si na la dosno tex to em nu me ra ção ro ma na. Cada qua dro de ve rá serapre sen ta do em fo lha se pa ra da, dac ti lo gra fa do a 2 es pa -ços. Na par te su pe rior de vem apre sen tar um tí tu lo su cin -to mas in for ma ti vo, de modo a po der ser com pre en di dosem re cur so ao tex to. Na par te in fe rior do qua dro devecons tar a ex pli ca ção das abre vi a tu ras uti li za das. Nos qua -dros de vem ser evi ta dos os tra ços ver ti cais e os tra ços ho -ri zon tais de vem ser vir ape nas como se pa ra do res de tí tu -los e sub tí tu los.Fi gu ras: As fi gu ras a in se rir de vem ser as si na la das no

tex to em nu me ra ção ára be. As le gen das das fi gu ras devem ser dac ti lo gra fa das a dois es pa ços numa fo lhasepa ra da, de pois da bi bli o gra fia. As fi gu ras de vem serenvi a das em su por te in for má ti co com fi chei ros se pa ra -dos para cada fi gu ra, em for ma to JPEG ou TIFF; emalterna ti va, de vem ser en vi a dos três ori gi nais das fi gu ras,que de ve rão apre sen tar uma boa qua li da de de de se- nho ou se rem fei tas em im pres so ra de alta re so lu ção. Asfo to gra fi as de vem ser em pa pel bri lhan te, bem con tras -ta do, com as di men sões 10°×15 cm. To das as fi gu ras de -vem apre sen tar no ver so uma eti que ta au to co lan te como nú me ro da fi gu ra, o nome do 1º au tor, o tí tu lo bre ve doar ti go e a in di ca ção da par te su pe rior da fi gu ra.Mo di fi ca ções e re vi sões: No caso da acei ta ção do ar-

tigo ser condicionada a modificações, estas deverão serfeitas pelos autores no prazo de quinze dias.

As provas tipográficas serão, sempre que possível, en-viadas aos autores contendo a indicação do prazo pararevisão consoante as necessidades editoriais da revista.Editoriais: A maioria dos editoriais será solicitada pelo

Editor. Os editoriais serão comentários sobre tópicos actuais ou sobre artigos publicados na revista. O textodos editoriais não deve exceder as 1.200 palavras, ummáximo de 15 referências e não deve conter quadros oufiguras.Artigos de revisão: Estes artigos serão habitualmente

encomendados pelo Editor. No entanto, os autores in-teressados em apresentar um artigo de revisão podemcontactar com o Editor para discussão dos tópicos a apresentar.Cartas ao Editor: As cartas ao editor devem constituir

um comentário crítico a um artigo da revista ou uma pe-quena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devemexceder as 600 palavras, uma figura ou quadro, e ummáxi mo de 10 referências bibliográficas.Separatas: Caso desejem separatas (até ao nº de 10) o

1º autor pode solicitá-las. Um maior número ficará a ex-pensas do autor, aquando da revisão tipográfica.

Minuta da carta a enviar ao EditorEnviar este documento com o manuscrito para:EditorActa Reumatológica Portuguesa


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O(s) autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitula-do: ____________________________________________é original, que todas as afirmações apresentadas comofactos são baseados na investigação do(s) autor(es),que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não in-fringe nenhum copyright e não viola nenhum direitoda privacidade, que não foi publicado em parte ou notodo e que não foi submetido para publicação, no todoou em parte, noutra revista, e que os autores têm o di-reito ao copyright.Todos os autores declaram ainda que participaram notrabalho, se responsabilizam por ele e que não existe,da parte de qualquer dos autores conflito de interes -ses nas afirmações proferidas no trabalho.Os autores, ao submeterem o trabalho para publi-cação, transferem para a Acta Reumatológica Por-tuguesa todos os direitos a interesses do copyright doartigo.

Todos os autores devem assinar

Data: __________________________________________Nome (maiúsculas): ____________________________Assinatura: ____________________________________


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n o r m a s d e p u b l i c a ç ã o

Manuscripts must be accompanied by a submittal let-ter, signed by all authors, stating the name of the article,that it is an original work, that the authors held the copy-right of the manuscript, that it does not represent anyconflict of interest, and that they transfer the copyright tothe journal (se form below).

Text should be sent in digital support (e-mail or CD),typed double-spaced, type 12, with 1-inch margins, inWord for Windows. All pages must be sequentially num-bered.

Images should be sent independently from the text inJPEG or TIFF file. Alternatively, they can be sent as prin -ted proof or slide.

Manuscripts should be organized as explained below:

Page 1Title; authors’s names and degrees; institutions repre-

sented; source of grants support; address and telephonenumber of the author responsible for communicationswith the editor and reprints; sort title for footnote.

Page 2a) Title (without authors)b) Abstract

Abstract in portuguese and in english structured as followsfor the original articles: Objectives; Material and Methods;Results; Conclusions. The abstract should not exceed 250words for original articles and 150 words for case reports.

c) KeywordsA maximum of 5 keywords should be presented after

the abstract.

Page 3 and following pagesThe text of original papers should be presented with the

following subtitles: Introduction, Objectives, Material andMethods, Results, Conclusions, Acknowledgements, Refe -rences. Subtitles for case reports should be: Introduction,Case report, Discussion, References.

From the second page on, all pages should have a shorttitle on footnote.

Manuscripts should not exceed 20 pages for original ar-ticles and reviews and 6 pages for case reports.

References: References should be cited by the nu -merical system and listed, in the order cited in the text.Journal titles are abbreviated in accordance with the styleof Index Medicus.

List all authors when 6 or less; when 7 or more list onlyfirst 3 and add et al.

References of unpublished work, presentations or per-sonal observations should be inserted in the text (inparenthesis).

Au thors are res pon si ble for the ac cu racy of the re fe ren ces.

Examples:

– Journal articleName(s) and initials of author(s). Article title. Journal

Acta Reu ma to ló gi ca Por tu gue sa pu blis hes ori gi nal ar ti -cles, re vi ews and case re ports on all sub jects re la ted toRheu ma to logy.

Acta Reu ma to ló gi ca Por tu gue sa sub scri bes the re -quire ments for the ac cep tan ce of ma nus cripts in bi o me -dical jour nals pro po sed by the In ter na cio nal Com mi tee ofMe di cal Jour nal Edi tors, pu blis hed ini ti ally in N Engl JMed 1991; 324: 424-28, up da ted in Fe bru ary 2006 andavaila ble in www.ICMJE.org. The edi to ri al po licy of ActaReuma to ló gi ca Por tu gue sa fol lows the Edi to ri al Po licy Sta -te ments pu blis hed by the Coun cil of Sci en ce Edi tors, avai -la ble in www.coun cil sci en ce e di tors.org/ser vi ces/draft_ap pro ved.cfm.

The ar ti cles can be writ ten in Por tu gue se or in En glish.Writ ten opi nions are of the ex clu si ve res pon si bi lity of

the au thor. Pu blis hed ar ti cles will re main pro perty of thejour nal and can not be re pro du ced, as a who le or as a part,wi thout the au tho ri za ti on of the edi tor.

Au thors have to dis clo se fi nan cial con flicts of in te rest.The ac cep tan ce of ar ti cles is sub jec ted to the eva lua -

tion of the edi to ri al bo ard. Ar ti cles may be:a) ac cep ted wi thout chan ges;b) ac cep ted af ter mo di fi ca ti ons sug ges ted by the

board;c) re fu sed.All the com ments made by the re vi ewers will be sent

to the au thor.When chan ges are pro po sed, the au thor should send

reply let ters to the edi tor and to each of the re vi ewersanswe ring to all the ques ti ons ra i sed.The au thor shouldalso send a re vi ewed ver si on of the ma nus cript with thechan ges highlighted in a dif fe rent co lour.

Ins truc ti ons to au thorsMa nus cripts not in ac cor dan ce with the ins truc ti ons

may be sent for mo di fi ca ti on be fo re re vi ew by the edi to -ri al bo ard.All ma nus cripts must be sent by e-mail to arp@spreu -

ma to lo gia.pt. In ad di ti on they can also be sent to:

Edi torActa Reu ma to ló gi ca Por tu gue sa

(for 2005-2006):

to the per ma nent ad dress:R. D. Es te fâ nia, 177 -1° D1000-154 Lis boa - Por tu gal

or to:

Ser vi ço de Reu ma to lo giaHos pi tal Gar cia de OrtaAv. Prof. Tor ra do da Sil va2801-951 Al ma daE-mail: arp@spreu ma to lo gia.pt

name Year; Volume or number: Page(s).Ex: Hill J, Bird HA, Hopkins R, Lawton C, Wright V. Sur-

vey of satisfaction with care in a rheumatology outpa-tient clinic: Ann Rheum Dis 1992; 51: 195-197.

– Chapter in BookName(s) and initials of author(s) of chapter. Chapter

title. In: Name(s) and initials of editor(s). Book title. City:Name of publisher, year of publication: pages.

Ex: Stewart AF. Hypercalcemia resulting from medica-tions. In: Favus MD, ed Primer on the Metabolic BoneDiseases and Disorders of Mineral Metabolism. New York:Raven Press, 1991: 177-178.

– BookName(s) and initials of author(s). Book title. City:

Name of publisher, year of publication: page(s).Ex: Lorig K. Patient Education. A practical approach.

St Louis: Mosby-Year Book, 1992: 51.

Tables: Tables should be cited in the text with Romannumerals. Each table should be double typed on a sepa-rate sheet, have a title and contain no vertical rulers. Horizontal lines should be used only as separators be-tween titles and subtitles. Explain all abbreviations at thebottom.

Figures: Cite each figure in the text in consecutive or-der using Arabic numerals. Legends should be listed ona separate sheet, double typed. Send the figures in sepa-rate files to each figure in the format JPEG or TIFF, in al-ternative three copies of each figure should be send. Figures should be professional drawn and photographed.Photographs should be 10x15 cm and on the back shouldbe labelled with the number, article title, first authorname, and have top indicated.

Modifications and proofreading: Articles acceptedsubject to modifications, will be sent to authors that willhave 15 days to modify them according to suggestions.Contributors will receive page proofs and are asked toproofread them for printers’ errors.

Editorials: Editorials will be requested by the editorand will be comments on important issues or on articlespublished in the journal. Editorials should not exceed1200 words, with a maximum of 15 references and no ta-bles or figures.

Review articles: Review articles will be commissionedby the editor. However, authors interested in presentinga review article are welcomed to contact the editor.

Letters: Letters to the editor must be a comment on ajournal article or a short clinical study or case report. Itcannot exceed 600 words, a maximum of 10 referencesand a table or figure.

Offprints: Authors will be sent, by their request, 10copies of the Journal issue. Offprints may be charged tothe authors upon request during the proofreading.

Letter draft:Send with manuscript to The Editor:


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The authors certify that the manuscript entitled_________________________________________ is ori -ginal, all data are based on their own research and thatthe manuscript does not violate copyright or privacyregulations. They further state that the manuscripthasn’t been partly or totally published or submitted topublication elsewhere.The authors declare that they hold total copyright forthis paper and that they assume collective responsi-bility for it’s contents and also that any conflict of in-terest is acknowledged.And submitting this paper, the authors transfer copy-rights interests to Acta Reumatológica Portuguesa.

All authors must sign.Name (capitals): ________________________________Date:___________________________________________Signature: ______________________________________

acta reumatológica portuguesa · sec. geral dr. luís maurício santos sec. geral adjunto dr.ª...

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