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ACONTECIMENTO EXTRAORDINÁRIO

RELATÓRIO DO GRUPO CONSULTIVO PARA A

REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

Fevereiro 2009

Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Acontecimento extraordinário

P 1

SUMÁRIO EXECUTIVO............................................................................................................... 3

PREFÁCIO ................................................................................................................................. 5

INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 6

REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS – UM ACONTECIMENTO EXTRAORDINÁRIO.................................................................................................................... 8

A marca “SNS – proximidade com qualidade”........................................................................................... 8

Alguns elementos de avaliação do processo de implementação das USF ............................................ 9

O que está a acontecer junto das pessoas ................................................................................................. 12

ANTECEDENTES: OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL ................................. 19

Centros de Saúde de primeira geração ..................................................................................................... 19

Centros de Saúde de segunda geração ..................................................................................................... 19

OS PRIMEIROS PASSOS DA REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS (1996-1999) 21

A REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS (2005-2009) ........................................ 23

A grande expansão das unidades de saúde familiar (2005-2009) .................................................... 23

Preparando a implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde. .......................................... 26

A reorganização da administração de saúde. ....................................................................................... 26

O desafio da implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde ......................................... 26

Riscos emergentes na fase crítica do processo de reforma.................................................................. 27

Escolha e formação das lideranças para a reforma ............................................................................. 27

RECOMENDAÇÕES PARA 2009 ............................................................................................... 30

Proteger, aprofundar e divulgar os princípios fundamentais da reforma – marca “SNS –

proximidade com qualidade” ........................................................................................................................ 30

Implementar os Agrupamentos de Centros de Saúde .............................................................................. 32

Agrupamentos de Centros de Saúde - como implementá-los de acordo com os princípios

fundamentais da reforma?........................................................................................................................... 32

As unidades de saúde familiar ...................................................................................................................... 36

As novas unidades ............................................................................................................................................ 37

Autonomia de gestão ....................................................................................................................................... 39

Articulação com os cuidados hospitalares ................................................................................................ 41

Analisar, discutir e rever o modelo de governança da reforma............................................................ 42

Enquadramento estratégico ......................................................................................................................... 43

Gestão da mudança...................................................................................................................................... 45

Coordenação interna .................................................................................................................................... 50

Apoio externo ................................................................................................................................................. 50

Sistema de aprendizagem ........................................................................................................................... 51

Importância da discussão pública de um novo modelo de governança para a reforma dos

cuidados de saúde primários. ..................................................................................................................... 52

ANEXOS ..................................................................................................................................... I


P 2

Figuras

Figura 1: Organização tradicional dos Cuidados de Saúde Primários ............................................................. 15

Figura 2: Novo modelo organizacional dos Cuidados de Saúde Primários ..................................................... 16

Figura 3: Modelo vertical tradicional de administração comando-e-controlo do “centro” para a

“periferia” ........................................................................................................................................................................ 17

Figura 4: A interface Cidadão/Serviços como o enfoque principal da nova organização dos Cuidados

de Saúde Primários ........................................................................................................................................................ 17

Figura 5: Reforma dos cuidados de saúde primários 1996-2004 ..................................................................... 22

Figura 6: Evolução dos cuidados de saúde primários 2005-2008 ..................................................................... 25

Figura 7: O desafio da implementação dos Agrupamentos de Centro de Saúde .......................................... 28

Figura 8: Estrutura orgânica do Agrupamento de Centros de Saúde ................................................................ 29

Figura 9: Regulação nos sistemas de saúde ............................................................................................................. 31

Figura 10: Evolução organizacional na reforma dos Cuidados de Saúde Primários ..................................... 34

Figura 11: Convergir progressivamente na oferta dos Cuidados de Saúde Primários à população

portuguesa ....................................................................................................................................................................... 36

Figura 12: Descentralização da gestão para os Agrupamentos de Centros de Saúde ................................ 40

Figura 13: Integração horizontal dos cuidados de saúde ..................................................................................... 42

Figura 14: Principais componentes de um modelo de Governança da Reforma ............................................. 42

Figura 15: Das organizações hierárquicas às organizações centradas em redes do conhecimento ........... 49

Quadros

Quadro 1: A evolução da concepção de “Centro de Saúde” na reforma dos Cuidados de Saúde

Primários ........................................................................................................................................................................... 18

Quadro 2: As diversas dimensões dos 74 Agrupamentos de Centros de Saúde previstos ........................... 28

Quadro 3: Organizações complexas e inovadoras ............................................................................................... 31


P 3

SUMÁRIO EXECUTIVO

A reforma dos cuidados de saúde primários é um acontecimento extraordinário na sociedade

portuguesa.

Conjugando princípios de descentralização, auto-organização e responsabilização face aos resultados

verificados, com a experiência no terreno, de equipas profissionais coesas, próximas das pessoas e

sensíveis às suas necessidades e preferências, configurou-se um novo modelo de prestação de cuidados

de saúde primários no país.

A evidencia existente, ainda que pontual e dispersa, aponta consistentemente para uma clara melhoria

no acesso aos cuidados de saúde e uma acrescida satisfação por parte de todos os que têm interesse

neste processo.

Criou-se uma nova marca – o SNS – proximidade com qualidade, que agora é necessário estender

progressivamente ao conjunto das infra-estruturas de cuidados de saúde primários do país.

A principal mensagem deste relatório, no limiar da uma fase mais exigente da reforma – a

constituição dos novos Agrupamentos de Centros de Saúde – é a de que este acontecimento

extraordinário não pode depender, quase exclusivamente, do sector da saúde para o seu

desenvolvimento. A reforma da saúde na actualidade é um dos mais importantes processos de mudança

a decorrer no país e se continuar a ser bem sucedida, resultará em grandes benefícios para a saúde,

para a qualidade de vida e para o bem-estar dos portugueses.

Para que isso de facto aconteça é necessário mobilizar amplos sectores da sociedade portuguesa

incluindo o seu potencial científico, tecnológico e de inovação.

A reforma dos cuidados de saúde primários constitui um “laboratório vivo” para o “sistema ciência”,

a administração pública, a promoção da inovação, o plano tecnológico, a articulação da saúde com os

poderes autárquicos e o ensino e a aprendizagem de saúde. A sociedade não pode esperar

passivamente os resultados da reforma. Tem que envolver-se activamente na sua realização.

Por outro lado a reforma dos cuidados de saúde primários terá que ser sensível ao contexto do país

em cada momento e, como tal, integrar a resposta da saúde à crise económica e social global que o

país experimenta.

Sendo 2009 um ano em que decorre a fase final da actual legislatura e em que têm lugar múltiplos

actos eleitorais, seria seguramente sinal de maturidade para o conjunto do sistema político, se este fosse

capaz de convergir na valorização e apoio deste acontecimento extraordinário.


Erro! Utilize o separador Base para aplicar Heading 1 ao texto que pretende que apareça aqui. P 4

Este é necessariamente um processo longo. Há ainda muito a fazer, para a reforma dos Cuidados de

Saúde Primários: estimular a expansão das Unidades de Saúde Familiar; implementar e desenvolver

progressivamente os Agrupamentos de Centros de Saúde, promovendo a sua autonomia de gestão;

continuar a investir nos sistemas de informação; reduzir as desigualdades de acesso num período de

tempo razoável; rever a articulação com os hospitais; ajustar, eventualmente, o modelo da reforma para

as áreas do interior, com população e recursos da saúde mais dispersos e adoptar políticas de recursos

humanos compatíveis com a reforma.

Os dispositivos que fizeram com sucesso a gestão do desenvolvimento das Unidades de Saúde Familiar

não são suficientes para a nova fase da reforma. Há que pensar num novo modelo para governança

da reforma dos cuidados de saúde primários e discuti-lo pública e detalhadamente com todos os

sectores sociais, científicos, tecnológicos e económicos que se relacionam com este acontecimento

extraordinário.

Este relatório foi concebido como ponto de partida para este debate público.


P 5

PREFÁCIO

O Governo elegeu a reforma dos cuidados de saúde primários como sua principal prioridade política e,

como tal, tem actuado neste sector com o correspondente empenho e determinação.

Neste contexto, a Senhora Ministra da Saúde, nomeou um Grupo Consultivo para a Reforma dos

Cuidados de Saúde Primários, com a incumbência de acompanhar este processo de mudança e de emitir

parecer e recomendações sobre ele, fazendo-o publicamente e com toda a independência face ao

poder político e a outras fontes de influência.

Este relatório não se destina exclusivamente ao Governo. Tem também como destinatários todos os

possíveis agentes de mudança no sistema de saúde português: os profissionais, a administração de

saúde, as entidades associadas ao ensino, investigação, desenvolvimento e inovação, os agentes

económicos, o conjunto do sistema político, a comunicação social e o cidadão que se quer informar.

Para que o relatório não tenha uma extensão incompatível com estes objectivos comunicacionais, é

seguramente muito mais selectivo que exaustivo, excluindo aspectos operacionais em relação aos quais o

Grupo Consultivo considera não possuir informação ou análise suficientes ou cujo detalhe e conteúdo

técnico não é apropriado para um trabalho desta natureza.


P 6

INTRODUÇÃO

Reforma dos Cuidados de Saúde Primários – um acontecimento extraordinário

Este é um relatório sobre um acontecimento extraordinário em curso na sociedade portuguesa

contemporânea, relacionado com circunstâncias que podem facilitar ou inviabilizar a sua sustentação e

desenvolvimento no futuro próximo.

Muito foi feito nos últimos anos para transformar profundamente os cuidados de saúde primários em

Portugal. Mas é preciso fazer ainda melhor para que esta reforma tenha sucesso.

Não se trata de saber se há uma ou duas centenas de novas unidades de saúde a funcionar no país.

Trata-se de entender o seu significado enquanto rotura com a forma tradicional de conceber,

transformar, organizar, gerir e prestar cuidados de saúde nos serviços públicos do país. Esta nova forma

de fazer as coisas tem as características de uma nova marca – o SNS – proximidade com qualidade que é

necessário proteger rigorosamente.

A principal mensagem deste relatório centra-se na necessidade de mobilizar efectivamente a

capacidade visionária, a inteligência, o espírito criativo e o exercício de cidadania do país a favor da

transformação em curso no Serviço Nacional de Saúde. Ela pode, talvez resumir-se, com os excessos em

que se incorre quando se simplificam coisas transcendentes, da seguinte forma.

Dizia, alguém, recentemente, que foi preciso:

Rose Parks sentar-se (no banco do autocarro onde não era suposto estar)

e

Luther King marchar - pelas “main streets” inóspitas das cidades do sul (até Washington, onde

disse à multidão - “I have a dream!”), para décadas depois, alguém - um homem novo,

provavelmente excepcional, poder correr célere o caminho da presidência do mais poderoso

país do mundo.

Para que os nossos netos possam voar.

Esta sucessão de factos encerra um conjunto de acontecimentos extraordinários.

Significa talvez, mais do que outra coisa qualquer, que é possível forçar os preconceitos e resistências

aparentemente mais intransponíveis.

Num passado relativamente próximo poderia parecer que os serviços públicos de saúde tinham passado

de moda. Não lhes restaria outra coisa sendo o desmoronamento progressivo a favor de outras soluções.

E no entanto, há uns anos a esta parte, umas centenas de profissionais de saúde iniciaram efectivamente



uma longa caminhada – estão a criar no terreno verdadeiros serviços de saúde de proximidade com

qualidade, modificando a forma como se relacionam com o cidadão (facilitando drasticamente o

acesso), trabalhando uns com os outros (formando pequenas equipas coesas, solidárias, intersubstituindo-

se para não deixar de atender quem os procura) e articulando-se com a administração (autonomia com

responsabilidade através de um processo de contratualização do desempenho).

Para tornar isto possível, alguns deles integraram as equipas de apoio e os departamentos regionais de

contratualização serviram e servem na Missão para os Cuidados de Saúde Primários.

Puseram-se em movimento e alguns já correm – têm forçado no dia-a-dia os limites do possível. É certo

que têm contado com um enquadramento activo, determinado e persistente nas políticas de saúde.

A administração de saúde tem feito o possível para se ir transformando no intuito de dar resposta às

exigências da reforma, procurando libertar-se, com dificuldade, dos tremendos condicionamentos

organizacionais, culturais, de diferenciação técnica e de instrumentação a que tem estado submetida.

No entanto, agora isso já não é suficiente. Há que consolidar esta mudança do ponto de vista das

estruturas enquadradoras e de suporte. Estão lançadas as sementes para ir mais longe, mas não é ainda

seguro que isso vai acontecer.

Para que tal se verifique é necessário atingir novos patamares de coordenação e de coerência deste

processo de mudança, nomeadamente ao nível dos sistemas de informação, de contratualização e de

programas de formação orientados mais rigorosamente para o desenvolvimento da reforma.

Mas é também indispensável mobilizar massivamente, nesta direcção, o potencial tecnológico e de

inovação que país já possui.

É necessário que o “sistema ciência” abrande a sua “fixação reducionista”, passe a dar também atenção

àquilo que mais directamente contribui para o bem-estar dos portugueses e desça a este “laboratório

vivo” onde, para fazer bem, não outro há outro remédio senão ensaiar, experimentar e aprender

continuamente (criar uma base de evidencia para a reforma).

É preciso que a sociedade não fique simplesmente à espera que a sirvam. É importante que aqueles que

contribuem para formar a opinião pública e a comunicação social em geral encontrem o fio à meada

sobre este acontecimento extraordinário, superando o relato “fragmentado” de alguns sucessos e de

muitos problemas;

E é necessário articular tudo isto de uma outra maneira – um novo modelo de governança da reforma.

Para que possamos, finalmente, voar.


P 8

Parte I

REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS – UM ACONTECIMENTO EXTRAORDINÁRIO

A MARCA “SNS – PROXIMIDADE COM QUALIDADE”

A reforma dos cuidados de saúde primários deu origem a uma realidade diferente e original, através

de um novo processo de desenvolvimento, invulgar na experiência portuguesa.

A nova arquitectura organizacional dos centros de saúde assenta numa reorganização com duas

componentes complementares, de sentido oposto:

Uma rede de pequenas equipas multiprofissionais, descentralizadas e autónomas, com carácter

estrutural permanente, para fins de prestação de cuidados à pessoa e à família, e para

assegurar intervenções na comunidade, no meio físico e social, através de programas e projectos

com alcance populacional (Unidade de Saúde Familiar, Unidade de Cuidados de Saúde

Personalizados, Unidade de Cuidados na Comunidade e Unidade de Saúde Pública);

Concentração de meios e de recursos escassos, de uso comum, e/ou onde é possível beneficiar de

economias de escala, através dos Agrupamentos de Centros de Saúde, quer para fins de gestão

organizacional, quer para harmonização e liderança técnico-científica (conselhos clínicos), quer

para apoio ao funcionamento das unidades multiprofissionais descentralizadas.

Começou-se por descongelar a periferia, experimentando uma nova abordagem com os profissionais do

terreno disponíveis para liderar um processo de mudança, que se foi progressivamente consolidando,

dando lugar, só então, a um novo quadro normativo legal. Não se começou imaginando uma reforma,

tornando-a aparentemente obrigatória através de uma nova lei, para depois procurar persuadir os

actores sociais a ela aderirem (Figura 1 e Figura 2).

Assim se estabeleceu, através da experiência, um novo modelo de prestação dos cuidados de saúde

primários, de tal forma que se pode dizer hoje, que a sua expansão faz-se aplicando-o

progressivamente a todas as estruturas de prestação de cuidados de saúde primários.

Já não se trata, como ainda é habitual, de aprovar nova legislação, nomear chefias e esperar que estes

façam o que podem – para fazer parte desta reforma é necessário aderir a características definidas

em detalhe – a “marca” SNS – proximidade com qualidade.



A marca “SNS – proximidade com qualidade” caracteriza-se essencialmente pelo seguinte:

Acesso fácil a cuidados de saúde primários de qualidade, por parte da população inscrita;

Co-responsabilização dos profissionais pela prestação de cuidados de saúde à população inscrita através de um sistema de intersubstituição;

Auto organização e regulação dos profissionais, assegurando um forte espírito de pertença

em relação a um projecto comum;

Contratualização do desempenho e de resultados explícitos num plano de acção negociado

dentro da equipa multiprofissional, com as Administrações Regionais de Saúde, através de procedimentos explícitos pré-definidos;

Investimento na promoção da saúde da comunidade onde se inserem e envolvimento do

cidadão;

Melhoria contínua da qualidade através de hierarquias técnicas e da governação clínica;

Centralidade da questão do acesso a cuidados de saúde de qualidade por parte do

cidadão;

Nova ecologia para o trabalho profissional nos serviços públicos de saúde (trabalho em

equipa, capacidade de decidir localmente, sentido de pertença), estimulada por novas formas de remuneração associada ao desempenho e por “incentivos institucionais – melhoria

de condições de trabalho que beneficiam o conjunto do grupo de trabalho;

Forte participação das pessoas do terreno na configuração e na implementação das políticas

públicas;

Modelo avançado de “gestão pública” – “autonomia contratualizada” – que pode servir de

exemplo a outros sectores da administração pública.

ALGUNS ELEMENTOS DE AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE

IMPLEMENTAÇÃO DAS USF

Três anos decorridos após a data de início das candidaturas a unidades de saúde familiar, o balanço

poderá ser encarado de forma optimista, pesem algumas assimetrias evidenciadas:

Das 272 candidaturas até agora entradas através do site da Missão para os Cuidados de Saúde

Primários, 161 estão concretizadas em USF, o que representa uma taxa de concretização relativamente

modesta de 59%. Os 2 factores mais fortemente relacionados com este facto resultam de dificuldades

de mobilização de médicos e da inexistência de instalações disponíveis ou desadequação das actuais.

De referir ainda que 58 candidaturas entradas (21%) acabaram por desistir ou ser excluídas no

decorrer do processo de avaliação (persistem 214 a aguardar aprovação), que medeia entre a

apresentação do formulário e a obtenção de parecer técnico favorável.

Do total das actuais 161 USF em actividade, 59% encontram-se em Modelo A e 41% em Modelo B.

Cand. USF em actividade

Total % Mod A % Mod B %

272 161 59% 95 59% 66 41%



As regiões mais urbanas responderam mais entusiasticamente quando comparadas com o interior rural; o

mesmo se verifica quando comparamos a distribuição norte-sul.

A região Norte apresenta 51,6 % do total das USF em actividade, valor que aumenta para mais de

80% se associarmos Norte e Centro.

Reg.

nº

cand. %

Alentejo 3 1,9

Algarve 6 3,7

Centro 22 13,7

Lisboa V Tejo 47 29,2

Norte 83 51,6

Totais 161 100,0

Relativamente aos profissionais envolvidos eles representam cerca de 20% dos activos dos actuais

centros de saúde, distribuídos da seguinte forma:

Médicos Enfermeiros Admin.

1126 1148 902

E, quanto a ganhos assistenciais, antes das USF o número de utentes incluídos nas listas dos respectivos

médicos correspondia a 1.774.388, valor que aumentou para 1.982.255 após a integração destes

mesmos médicos nas respectivas USF. Ou seja, 207.867 utentes passaram a ter acesso a médico de

família, o que corresponde a um ganho de 11,7 %.

utentes inscritos em médico de família

antes USF em USF ganho %

1774388 1982255 207867 11,7%

Embora não exista ainda uma avaliação nacional e validada relativa à satisfação dos cidadãos

servidos pelas USF e dos profissionais que nelas desenvolvem as suas actividades, alguns estudo

parcelares apontam para resultados fortemente encorajadores. Outros dados indirectos convergem no

mesmo sentido, nomeadamente através das taxas de cobertura assistencial evidenciadas e dos valores

relativos aos indicadores de desempenho assistencial e qualidade percepcionada.

Ainda de realçar os encorajadores valores recentemente publicados através do Departamento de

Contratualização da ARS do Norte, a propósito dos resultados obtidos no domínio económico-financeiro

e disponíveis no respectivo Portal.



Fonte: Missão para os Cuidados de Saúde Primários



O QUE ESTÁ A ACONTECER JUNTO DAS PESSOAS

Os conteúdos da marca SNS – proximidade com qualidade podem entender-se, indo além do enunciado

de abstracções técnicas, ilustrando-o com aquilo que está efectivamente a acontecer junto das pessoas

que beneficiam directamente das primeiras manifestações da reforma no terreno, nomeadamente

através do aumento da satisfação dos utentes e dos profissionais de saúde, possibilitado por pequenas

inovações práticas que se foram desenvolvendo.

Podemos salientar a grande aposta na medicina

preventiva e no trabalho na comunidade, beneficiado

pelo apoio domiciliário. Os horários alargados, quer ao

fim-de-semana e feriados, quer mesmo durante os dias

úteis, e a inclusão, nas carteiras adicionais, de consultas

que respondem a necessidades específicas das

populações (consulta da úlcera da perna e o controlo dos

hipocoagulados, terapia familiar, consulta de cessação

tabágica, pequena cirurgia, consulta de obesidade,

consulta de alcoologia), são outros dos aspectos

inovadores a apontar, e que contribuem para a obtenção

de resultados em saúde. É ainda possível encontrar-se

serviços que se mostraram disponíveis para a realização de um levantamento do grau de dependência

de todos os idosos e visitas domiciliárias a realizar junto dos utentes que não vão a consulta médica há

mais de um ano, indo assim ao encontro da comunidade, tal como no exemplo que a Unidade de Saúde

Familiar telefona às grávidas próximo da altura prevista do parto para acompanhar a situação.

Outra passa pela aposta na qualidade e humanização, na

promoção dos cuidados de saúde primários e na

participação cívica dos utentes, o que é visível, por exemplo

nas sessões de educação para a saúde e nas actividades

desenvolvidas em termos de promoção da saúde. Também

um exemplo inovador neste contexto é a participação das

escolas na decoração dos interiores das Unidades de Saúde

Familiar, aproximando as comunidades aos serviços de

saúde.

A possibilidade de marcação de consulta por e-mail, além

da marcação telefónica, assim como a comunicação através do MSN Messenger®, entre o secretariado

clínico e os utentes, facilita o acesso aos serviços, evitando filas de espera e aglomerações.

Quando se verificou possível, a construção de Unidade de Saúde Familiar em espaços

em que todos os detalhes são pensados ao pormenor,

de modo a tornar o espaço o mais adequado possível

à prestação de cuidados de saúde, num ambiente

acolhedor, confortável e calmo, sendo as instalações o

mais funcional possível, represou outra inovação

simples mas com vantagens visíveis.



A criação de centros de excelência na organização e prestação de cuidados, a constituição de escolas e

centros de investigação, a possibilidade de realização de estágios de medicina, enfermagem e outras

áreas são outras inovações a apontar.

Também se verificam resultados no modo como se realiza a recepção e o encaminhamento

dos utentes, em que sistemas informáticos modernos e desenvolvidos permitem que a

informação da presença do utente seja recebida automaticamente pelo profissional de

saúde respectivo.

A informação ao cidadão, através de

folhetos, cartazes, publicação de jornais

internos e cartas personalizadas

promovem o acesso, a satisfação a

literacia e capacitação do utente.

A construção e disponibilização de sites na internet,

micro sites oficiais e não oficiais, com informação sobre

os serviços e conselhos de saúde é outro factor positivo

a sublinhar.

O quiosque electrónico para o atendimento aos utentes é uma das

principais medidas adoptadas, assim como a utilização de sistemas

informáticos que permitem a organização e gestão da informação

clínica e estatística e ainda o cálculo automático de Indicadores e da

implementação de medidas correctoras automáticas.

Também o atendimento, por parte dos secretários clínicos, é nalguns

casos personalizado, apostando num ambiente de privacidade,



abolindo barreiras, promovendo a comunicação.

Tem havido empenho na mudança e no investimento na qualidade, ao ponto de haver pelo menos um

exemplo de recurso a um programa televisivo com o objectivo de remodelar gratuitamente os espaços

comuns da Unidade de Saúde Familiar, tornando o ambiente mais agradável e cómodo para os utentes.

Outro ponto positivo é a adopção do “Pentágono Virtuoso”, que corresponde

a uma abordagem integrada, sistemática e preventiva das áreas-chave da

actividade, que possam influenciar a qualidade e que se situam na

satisfação do cidadão, na qualidade organizacional, no desempenho

profissional, na mediação e monitorização e na análise e reflexão.

Os serviços de atendimento telefónico são também eles inovadores. São

iniciativas desenvolvidas no âmbito dos cuidados de proximidade, que

pretendem criar um sistema de comunicação alternativo, para facilitar o

acesso dos utentes aos cuidados prestados na Unidade de Saúde Familiar,

ou para resolver situações que não necessitam da presença física do utente

nos serviços.

A análise do desempenho nos processos-chave de organização da equipa e o desenvolvimento e

aplicação de normas de boas práticas também é um procedimento comum a muitas Unidades de Saúde

Familiar, sobretudo no que diz respeito à avaliação da prescrição, como se pode observar através da

implementação de um protocolo de prescrição racional de quinolonas.



FIGURA 1: ORGANIZAÇÃO TRADICIONAL DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS



FIGURA 2: NOVO MODELO ORGANIZACIONAL DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

Organização dos Cuidados de Saúde Primários, mais complexa, mas melhor adaptada às necessidades

das pessoas e às expectativas dos profissionais de saúde.



FIGURA 3: MODELO VERTICAL TRADICIONAL DE ADMINISTRAÇÃO COMANDO-E-CONTROLO DO

“CENTRO” PARA A “PERIFERIA”

O Serviço Nacional de Saúde, para continuar a desempenhar o seu papel social insubstituível necessita

de superar definitivamente a lógica de comando-e-controlo própria da “administração púbica

tradicional”.

FIGURA 4: A INTERFACE CIDADÃO/SERVIÇOS COMO O ENFOQUE PRINCIPAL DA NOVA ORGANIZAÇÃO

DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS



Esta é uma reforma que, ao contrário do habitual, começa onde mais importa – no ponto de encontro

entre o cidadão e profissionais de saúde (“descongelamento periférico” do sistema).

QUADRO 1: A EVOLUÇÃO DA CONCEPÇÃO DE “CENTRO DE SAÚDE” NA REFORMA DOS CUIDADOS DE

SAÚDE PRIMÁRIOS

Adaptado de J. Rodrigues/H. Botelho


P 19

Parte II

ANTECEDENTES: OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL

CENTROS DE SAÚDE DE PRIMEIRA GERAÇÃO

A história dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal encerra lições já suficientemente decantadas

para poderem ser úteis.

A reforma dos Centros de Saúde de Baltazar Rebelo de Sousa, Gonçalves Ferreira e Arnaldo Sampaio,

que decorreu no decurso da década de 70, foi um considerável sucesso. Apesar das enormes

dificuldades do contexto teve, em seu benefício, um número importante de factores favoráveis: tratava-

se de fazer acrescentar alguma coisa de novo, mais do que transformar o que existia; fez-se sob a

condução de uma instituição central (Direcção Geral da Saúde) com competências para intervir

directamente até à periferia do sistema, através de uma liderança técnica activa e estável, durante um

considerável período de tempo; teve, a meio caminho, o impulso favorável à mudança proporcionado

pelo 25 de Abril; beneficiou, no fim da década, com um poderoso enquadramento conceptual associado

à Declaração sobre os Cuidados de Saúde Primários da Organização Mundial de Saúde (Alma Ata,

1978) e ao importante enquadramento político e jurídico proporcionado pela Lei do Serviço Nacional

de Saúde (1979).

Apesar disso, a reforma não conseguiu realizar um dos seus objectivos mais estruturantes, exactamente

aquele que implicava “mexer” com alguma coisa já bem enraizada no terreno – a integração nos

Centros de Saúde das actividades de medicina curativa dos postos médico-sociais das Caixas de

Previdência. Esta integração só veio a acontecer mais de doze anos após a legislação de 1971, e só

cerca de 5 anos depois do seu novo enquadramento jurídico (Serviço Nacional de Saúde).

CENTROS DE SAÚDE DE SEGUNDA GERAÇÃO

A integração dos Centros de Saúde (Direcção Geral da Saúde) com os Serviços Médico-Sociais (Caixas

de Previdência) teve finalmente lugar em 83/84, dando origem àquilo que por vezes se designa como

os “centros de saúde de segunda geração.

Esta “reforma” fez-se através de uma integração essencialmente administrativa, dando ao preexistente

novas designações e novas instruções de procedimentos, e esperando que o tempo, as chefias e as

eventuais oportunidades de formação, transformassem esta rede reconfigurada de unidades de

prestação de cuidados de saúde, em verdadeiros centros de saúde.



Isso não veio a acontecer. Esta integração administrativamente bem sucedida, mas substantiva e

profundamente fracassada, deu origem aos estereótipos organizacionais conhecidos e a uma década de

penosa estagnação no desenvolvimento organizacional dos centros de saúde.

Este resultado deve-se, possivelmente, a duas razões: (i) A prevalência de uma percepção irrealista e

simplificadora da natureza, da complexidade e da verdadeira magnitude de um processo de mudança,

em instituições de saúde desta dimensão (a crença infundamentada que um conjunto de disposições,

essencialmente normativas, podem por si próprias, mudar formas de pensar, comportamentos e fórmulas

de relacionamento cristalizadas pelo uso); (ii) a escassez, ao tempo, na sociedade portuguesa, dos

instrumentos culturais, técnicos e comunicacionais capazes de gerir uma mudança deste tipo, bem mais

complexa do que aquela que deu origem aos centros de saúde de primeira geração.

Esta é uma lição que merece uma reflexão muito especial.


P 21

OS PRIMEIROS PASSOS DA REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS (1996-1999)

Na última metade da década de 90 há um novo impulso de mudança nos cuidados de saúde

primários.

Este não começa com uma nova peça legislativa, como era tradição, mas com um processo de

“descongelamento periférico” e reconceptualização experimental da organização dos Cuidados de

Saúde Primários, através de um conjunto de iniciativas sequenciais, que se podem resumir no seguinte (

Figura 5):

Novas experiências na “micro-organização” da prestação dos Cuidados de Saúde Primários:

“unidades de saúde” organizadas a partir da adesão voluntária dos profissionais, trabalhando em equipa e regime de “intersubstituição”, assegurando um bom acesso aos cuidados de saúde às populações inscritas (esta experiência chegou às poucas dezenas, entre 1996 e 1999);

Adopção, em relação a estas unidades, do princípio de “autonomia e auto-organização baseada

num processo explícito de contratualização, tendo-se criado para o efeito cinco agências regionais de contratualização;

Desenvolvimento, negociação e adopção de um regime remuneratório associado ao desempenho

(Regime Remuneratório Experimental);

Primeiro esboço de sistemas de informação para permitir a efectivação da remuneração pelo

desempenho;

Investimento na qualidade dos cuidados de saúde primários: criação do Instituto de Qualidade

em Saúde (equilibrar a ênfase dada ao acesso com a preocupação pela qualidade);

A adopção daquilo que se queria que fosse uma lei-quadro para a organização dos cuidados

de saúde primários (agrupamento de centros de saúde de 2ª geração em centros de saúde de 3ªgeração);

A integração desta reforma numa “Estratégia de Saúde” para o país (Estratégia de Saúde, Um compromisso 1998-2002).

Este processo é de facto interrompido em finais de 1999.

Que ensinamentos há a extrair desta interrupção, que resultou em cerca de cinco anos de atraso na

reforma dos cuidados de saúde primários do país?

Dele ficaram as unidades que tinham adoptado o Regime Remuneratório Experimental, agora

desintegradas do seu contexto original e umas actividades de contratualização de carácter residual.

Seguem-se cerca de cinco anos em que a evolução dos cuidados de saúde primários volta a estagnar.

Em 2003, a legislação dos centros de saúde de 3ª geração é revogada e substituída por uma outra,

mais centrada na questão de propriedade dos centros de saúde (público, privado, cooperativo) do que

na sua transformação funcional. Não chegou a ser implementada.



FIGURA 5: REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS 1996-2004

O “motor de arranque” da reforma dos Cuidados de Saúde Primários, descontinuada, a partir de finais

de 1999, durante cerca de 5 anos.


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A REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS (2005-2009)

A GRANDE EXPANSÃO DAS UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR (2005-

2009)

Em 2005, a reforma dos cuidados de saúde primários é reiniciada (Figura 6)

Este novo impulso dá origem a um considerável número de iniciativas que permitem o arranque definitivo

desta reforma.

O grupo técnico para a reforma dos cuidados de saúde primários

É criado um “Grupo Técnico”, que a 15 de Julho apresenta o seu relatório para discussão pública,

contendo as principais linhas da reforma e através do qual se propõe a criação de uma Missão para os

Cuidados de Saúde Primários.

Criação da Missão para os Cuidados de Saúde Primários

A criação da Missão para os Cuidados de Saúde Primários com a incumbência de conduzir o projecto

global de lançamento, coordenação e acompanhamento da estratégia de reconfiguração dos centros de

saúde e implementação das Unidades de Saúde Familiar, foi de extraordinária importância. Pensou e

elaborou a linguagem da reforma, adoptou um discurso de rigor e exigência, veiculou eficazmente os

pontos de vista do terreno à tutela política e à administração e promoveu o desenvolvimento de vários

tipos de instrumentos necessários ao processo de mudança.

Prioridade posta na criação das Unidades de Saúde Familiar

Apostou-se fortemente, e bem, na criação de Unidades de Saúde Familiar, como resposta tangível

àquilo que as pessoas consideram ser de primordial relevância – cuidados de saúde de fácil acesso e

boa qualidade de atendimento.

(Ter-se feito chegar a reforma a aproximadamente 20% das infra-estruturas dos Cuidados de Saúde

Primários, em fins de 2008, é já um considerável êxito).

Acção fundamental das Equipas Regionais de Apoio

As Equipas Regionais de Apoio têm tido também um papel muito significativo nesta reforma.

Proporcionaram o apoio às candidaturas promovendo e estimulando a criação de novas Unidades de



Saúde Familiar; desenvolveram os mecanismos de monitorização, apoio e acompanhamento de projectos

já instalados e constituíram um importante elo de ligação entre a Missão para os Cuidados de Saúde

Primários e a Administração Regional de Saúde.

Reinicio e aperfeiçoamento da contratualização

O aperfeiçoamento dos processos de contratualização constitui um dos factores mais determinantes para

o sucesso da reforma. Só uma boa contratualização permite realizar os níveis de autonomia

organizacional que a reforma requer.

Adoptou-se nova legislação para as Unidade de Saúde Familiar, com base na experiência no terreno.

Aprofundou-se o regime remuneratório experimental e estabeleceram-se incentivos institucionais

O modelo de remuneração ligada ao desempenho dos profissionais, ainda só implementado nas

Unidades de Saúde Familiar de modelo B, é uma inovação em toda a administração pública. Esta deixa

de contratualizar com os profissionais um horário de trabalho – 35 ou 42 horas – e passa a

contratualizar com os profissionais, constituídos em equipa multiprofissional, um pacote de serviços ou

resultados de determinada actividade ou programa de saúde. Comporta duas vertentes: (i) suplementos

associados à quantidade de trabalho prevista (lista de utentes inscritos) e (ii) suplementos associados ao

cumprimento de determinados indicadores.

Incentivos institucionais ou não financeiros, já atribuídos às Unidades de Saúde Familiar modelo A desde

2006, representam não uma transferência financeira directa, mas uma “delegação”, ou seja, uma

garantia que as mais-valias são incorporadas na Unidade de Saúde Familiar que as geraram. É a

própria Unidade de Saúde Familiar a decidir o modo de aplicação do incentivo, numa das seguintes

áreas: formação contínua, documentação, reabilitação das infra-estruturas, humanização da Unidade de

Saúde Familiar ou programa de melhoria contínua da qualidade em determinada área e equipamento.

Progrediu-se nos sistemas de informação de saúde

Foram estabelecidos, como requisitos de constituição de uma Unidade de Saúde Familiar, a

obrigatoriedade de um sistema de informação clínica que por sua vez iria possibilitar o cálculo dos

indicadores básicos, que já incluíam alguns indicadores de índole clínica e de boas práticas/qualidade.

Em duas das cinco Administrações Regionais de Saúde, deu-se a possibilidade de opção à equipa

candidata, de escolher de entre os aplicativos disponíveis e certificados. Apesar de essa opção ter

recaído em cerca de 90% do total na aplicação de Serviço de Apoio ao Médico e os restantes 10% nas

duas aplicações privadas certificadas, foram suficientes para estimular uma modernização e

actualização daquele aplicativo público que, em apenas 2,5 anos passou da versão 0 à versão 9.



Outros exemplos positivos foram a desmaterialização de processos e de integração dos certificados de

incapacidade temporária (“baixas”), a disponibilização online dos principais documentos normativos,

técnicos, bem como de alguns instrumentos de apoio à forma e ao conteúdo da apresentação de

candidaturas e ainda, a dinâmica na divulgação de notícias sobre alguns aspectos da reforma

Activaram-se acções de formação

Promoveram-se acções de formação dirigidas aos profissionais das Unidades de Saúde Familiar.

FIGURA 6: EVOLUÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS 2005-2008

Uma representação selectiva dos principais resultados da extraordinária actividade realizada no

âmbito da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (2005-2009). Uma listagem mais detalhada

dessas actividades é apresentada no Anexo 2.



PREPARANDO A IMPLEMENTAÇÃO DOS AGRUPAMENTOS DE CENTROS

DE SAÚDE.

Em 2008, continua-se a assistir à expansão das Unidades de Saúde Familiar, ao mesmo tempo que se

entra no limiar de uma nova fase da reforma dos Cuidados de Saúde Primários. Esta centra-se na

implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde. No entanto, não se pode deixar de

perspectivar o desenvolvimento organizacional dos centros de saúde no contexto geral da evolução da

administração de saúde.

A REORGANIZAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO DE SAÚDE.

A expansão do que foi realizado nos últimos 3 anos tem constituído um extraordinário desafio para a

administração de saúde a todos os níveis, face às suas crónicas e conhecidas limitações de há longa

data, que se inserem na problemática mais geral da administração pública portuguesa para os seus

progressos mais recentes. Estas, radicam-se essencialmente nos seguintes aspectos:

Cultura intrínseca de comando-e-controlo pouco conducente à experimentação, aprendizagem empírica, à inovação e adaptação aos novos desafios - Grande peso da gestão corrente (por

falta de efectiva descentralização e responsabilização), que limita o espaço necessário para uma gestão mais estratégica;

Recursos humanos não suficientemente diferenciados em certas áreas da gestão, do planeamento

e do desenvolvimento organizacional;

Instrumentos operacionais insuficientes, especialmente naquilo que diz respeito às tecnologias de informação e comunicação.

Nestas circunstâncias, as administrações centrais e regionais de saúde experimentam importantes

limitações nas suas capacidades para gerir efectivamente processos de mudança complexos. Pese o

esforço e dedicação de muitos dos seus dirigentes, não se pode esperar que o façam sem investir mais

fortemente na sua transformação e modernização.

É contudo importante observar que, pela sua própria natureza como administração pública, a

administração da saúde tem um conjunto de obrigações e responsabilidades de elevada complexidade,

que não pode deixar de realizar.

O DESAFIO DA IMPLEMENTAÇÃO DOS AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SAÚDE

Os Agrupamentos de Centros de Saúde não são um fim em si, mas essencialmente um conjunto de

instrumentos como a governação clínica (back-office, que diz pouco às pessoas) destinados a assegurar

que a prestação de cuidados de saúde funcione bem e com qualidade (front-office, aquilo que interessa

às pessoas).

O actual figurino organizacional dos Cuidados de Saúde Primários prevê a criação de 74 destas novas

organizações públicas, correspondendo muitas delas a empresas de grandes dimensões e complexidade

em termos de recursos humanos, materiais, técnicos e tecnológicos (Quadro 2)



Estas novas organizações têm a delicadíssima missão de se consistirem como enquadramento adequado

a um novo e exigente modelo de prestação de Cuidados de Saúde Primários (Figura 8).

É importante notar que o desenvolvimento das Unidades de Saúde Familiar, constitui apenas uma

pequena parte, apesar de importantíssima, dos novos centros de saúde. Na fase da reforma que agora

se inicia há que lhes acrescentar as Unidades de Cuidados na Comunidade as Unidades de Saúde

Pública, as Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados e as Unidades de Recursos Assistenciais

Partilhados (Figura 7).

RISCOS EMERGENTES NA FASE CRÍTICA DO PROCESSO DE REFORMA

Sem o efectivo reconhecimento da complexidade da reforma e das suas consequências, sem reforçar os

dispositivos estratégicos e a qualidade da governança da reforma, expostos pela crise e sem fazer mais

para mobilizar e consensualizar caminhos entre as lideranças críticas da reforma, será difícil superar o

tremendo desafio que a actual situação supõe.

Os períodos que antecedem saltos qualitativos importantes em processo de mudança desta

complexidade são, pelo grau de indefinição/incerteza que habitualmente os caracteriza,

particularmente propícios à emergência de riscos que necessitam de ser rapidamente identificados e

corrigidos (preparação de “mapas de pessoal” para os futuros Agrupamentos de Centros de Saúde, sem

orientações claras sobre os princípios a adoptar no desenvolvimento dos recursos humanos que se quer

adoptar; exteriorização de serviços sem cadernos de encargos cuidadosamente preparados, discutidos,

acordados e publicitados, de forma a garantir uma definição rigorosa dos objectivos a atingir e a

adopção de compromissos financeiros razoáveis, comportáveis e sustentáveis; abrandamento pontual de

exigências fundamentais, que podem consubstanciar pequenos ganhos a curto prazo que são passíveis

de dar origem a grandes distorções a médio prazo.

ESCOLHA E FORMAÇÃO DAS LIDERANÇAS PARA A REFORMA

Assegurar boas lideranças no terreno para a reforma, é naturalmente muito importante.

Iniciou-se o programa de formação dos dirigentes dos Agrupamentos dos Centros de Saúde (directores

executivos indigitados), antes da implementação dos serviços que vão dirigir, o que constitui outra

iniciativa exemplar, ainda pouco habitual, na capacitação dos dirigentes da administração de saúde.

Será agora importante avaliar o seu desempenho, quer nas actividades formativas quer na primeira

fase da implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde e ajustar as escolhas feitas de acordo

com essas avaliações, ao mesmo que se lhes proporciona uma carta de missão detalhada em relação ao

que deles se espera num futuro próximo.



QUADRO 2: AS DIVERSAS DIMENSÕES DOS 74 AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SAÚDE PREVISTOS

Adaptado de Missão para os Cuidados de Saúde Primários, 2008

FIGURA 7: O DESAFIO DA IMPLEMENTAÇÃO DOS AGRUPAMENTOS DE CENTRO DE SAÚDE

Este é um processo necessariamente longo. Há ainda muito por fazer para implementar as novas

organizações dos Cuidados de Saúde Primários.



FIGURA 8: ESTRUTURA ORGÂNICA DO AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE

Adaptado de Luis Pisco, Missão para os Cuidados de Saúde Primários, 2008

Uma organização complexa que se irá desenvolvendo progressivamente, sendo de esperar que

necessite, durante esse trajecto, de vários tipos de ajustamentos.


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Parte III

RECOMENDAÇÕES PARA 2009

Estas recomendações, apresentadas no Relatório do Grupo Consultivo terão como principal objectivo

contribuir para melhorar a qualidade da governança na reforma dos cuidados de saúde primários.

PROTEGER, APROFUNDAR E DIVULGAR OS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

DA REFORMA – MARCA “SNS – PROXIMIDADE COM QUALIDADE”

A implementação dos Agrupamentos dos Centros de Saúde e das novas unidades que com eles se

constituem, comporta um grande conjunto de questões difíceis de resolver.

É muito importante assegurar que nestes complexos, e por vezes controversos, processos de

operacionalização não se perca de vista o essencial dos princípios que tornam esta reforma dos

cuidados de saúde primários um acontecimento extraordinário, sendo necessário:

Aceitar os desafios da complexidade e aprender a conviver com a incerteza e com os

paradoxos que lhe são característicos (Quadro 3);

Entender com o desenvolvimento e novas formas de auto-organização e regulação, que a

regulação “externa tem que ser mais inteligente e que os seus efeitos claramente percebidos nas

unidades prestadoras de cuidados de saúde (Figura 9);

Encarar com normalidade as tensões associadas à promoção e resistências à mudança;

Ser simultaneamente visionário, estratega e operacional;

Valorizar os múltiplos aspectos afectivos relacionados com a gestão da mudança;

Identificar e promover múltiplas lideranças no terreno e encontrar o lugar para cada um, neste

processo de desenvolvimento e inovação.

Grande parte das recomendações que se seguem, vão nesse sentido.



QUADRO 3: ORGANIZAÇÕES COMPLEXAS E INOVADORAS

Adaptado de “Applying Complexity Science to Health and Health Care”

Pensar e gerir num contexto de complexidade constitui um dos grandes desafios na gestão das novas

organizações dos Cuidados de Saúde Primários.

FIGURA 9: REGULAÇÃO NOS SISTEMAS DE SAÚDE

Adaptado de Washe, 2002



Para que a regulação efectivamente exista é necessário que os seus efeitos se sintam no terreno,

estimulando as respostas positivas aos desafios da reforma e limitando os desvios indesejáveis.

IMPLEMENTAR OS AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SAÚDE

AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SAÚDE - COMO IMPLEMENTÁ-LOS DE ACORDO

COM OS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA REFORMA?

À priori, ninguém sabe.

Não existem antecedentes portugueses para este tipo de reforma nem tão-pouco são conhecidas

experiências internacionais comparáveis.

(Este é um preço a pagar pelo carácter genuinamente inovador desta reforma).

Para além do que já foi atrás explicitado é aqui particularmente importante:

Não presumir muito, procurar aprender com a experiência colectiva.

Imaginar criativamente estratégias e cenários alternativos, aceitar com a máxima abertura pontos de

vista distintos, escolher aqueles que parecem melhor adaptados à realidade específica em apreço,

aprender com a experiência, corrigir o rumo ordenadamente, tentar outra vez e continuar a aprender.

Considerar seriamente os efeitos das limitações conhecidas, acima referidas. A ainda incipiente

capacidade de contratualizar efectivamente; o facto da “função apoio” estar ainda insuficientemente

institucionalizada e desenvolvida e as proverbiais dificuldades de comunicação, concertação e

articulação entre os principais actores da reforma. Quer o sistema político quer a própria administração

de saúde nem sempre têm plena consciência destas limitações e das suas implicações. Isto leva algumas

vezes a subestimar-se a magnitude dos desafios da gestão da mudança.

Configurar as 74 novas organizações de cuidados de saúde de proximidade (em substituição das 18

sub-regiões de saúde) e seleccionar e iniciar a formação dos seus principais dirigentes, foi seguramente

um passo necessário e muito importante.

Agora trata-se de construir efectivamente estas novas organizações.

Este processo dificilmente se realizará em menos de 4-5 anos.

E aqui existem duas abordagens alternativas possíveis:

Na primeira presume-se que adoptando os procedimentos habituas da administração, será

efectivamente possível pôr a funcionar a curto prazo as 74 novas organizações.



Esta abordagem pode significar uma acentuada regressão aos estereótipos burocráticos

tradicionais de comando-e-controlo, pouco compatíveis com o trabalho profissional e com as

exigências dos cuidados de saúde de proximidade, como aqueles que hoje exemplificam as

unidades de saúde familiares e mais tarde as outras.

Hábitos há muito estabelecidos e várias formas de resistência à mudança constituem factores

fortíssimos que favorecem esta regressão.

A segunda abordagem, a mais difícil, mas aparentemente a única que parece dar garantias ao

sucesso da reforma, propõe a necessidade de desenhar e gerir um período de construção – que

requer experimentação, inovação, empreendedorismo público e aprendizagem.

Ela requer, desde logo, a análise das condições objectivas de desenvolvimento de cada nova

organização no seu contexto próprio. Assim haveria que pilotar este desenvolvimento

organizacional, estabelecendo uma fase de “instalação” (não necessariamente no sentido

jurídico-administrativo habitual) para todas elas, a partir da qual haveria que instalar um

processo de regulação da sua progressão por diferentes níveis de desempenho,

apropriadamente monitorizados e avaliados e com diferentes patamares de autonomia e

contratualização com as Administrações Regionais de Saúde.

Assim haveria que, simultaneamente:

Continuar a desenvolver as Unidades de Saúde Familiar;

Pilotar as novas Unidades de Cuidados na Comunidade e Unidades de Saúde Pública;

Implementar as Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados como uma ponte da articulação

com os outros sectores;

Dar especial atenção ao desenvolvimento das Unidades de Apoio à Gestão, como um requisito

fundamental à autonomia dos Agrupamentos de Centros de Saúde;

Ver no seu conjunto os dispositivos de integração dos novos agrupamentos – estratégias locais de

saúde, governação clínica, gestão conjunta dos recursos humanos, materiais, técnicos e

tecnológicos – compensando a dinâmica de desenvolvimento e afirmação identitária das

unidades que o compõem (evitando a tendência para a fragmentação).

Trata-se fundamentalmente de gerir explicita e realisticamente a transição organizacional dos

cuidados saúde primários concertando e articulando, passo a passo, as suas dimensões mais críticas, de

modo a que o processo de reforma seja mais facilmente entendido por todos aqueles que dele fazem

parte.



FIGURA 10: EVOLUÇÃO ORGANIZACIONAL NA REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

Gerir realisticamente a transição organizacional dos Cuidados de Saúde Primários, protegendo os

princípios essenciais da reforma – SNS – proximidade com qualidade.

RECONHECER AS DESIGUALDADES DE ACESSO E DIMINUÍ-LAS PROGRESSIVAMENTE NUM PERÍODO

ACEITÁVEL

A coexistência de diferentes níveis de qualidade organizacional, atendimento e prestação de cuidados

de saúde é habitual nos sistemas de saúde. Estas diferenças tendem a acentuar-se no decurso de

processos de mudança genuínos, e principalmente naqueles que têm um carácter mais experimental,

descentralizado, de “descongelamento” periférico, como é o caso da reforma em curso nos Cuidados de

Saúde Primários.

No entanto, quando estas diferenças ultrapassam um determinado limiar e principalmente quando esta

situação tende a “prolongar-se indefinidamente”, na percepção dos utilizadores e profissionais dos

serviços de saúde, elas podem torna-se disfuncionais e serem “utilizadas” para desacreditar as reformas.

É importante minimizar as tensões da “fase de transição”, especialmente aquelas que dizem respeito à

coexistência de dois modelos distintos de prestação de cuidados de saúde (Unidade de Saúde Familiar

e “não-Unidade” de Saúde Familiar) e as que se relacionam com eventuais diferentes níveis de

desenvolvimento organizacional, no desenvolvimento da reforma.

Por isso esta questão deve merecer especial atenção e dar lugar a iniciativas que visam minimizar os

seus efeitos.



Estas medidas podem ser de três tipos:

i. Explicar mais efectivamente a natureza do processo, procurando promover pontos de pressão e

alavancagem que acelerem o processo de transição;

ii. Balizar temporalmente o processo de transição, de forma e promover um ritmo de mudança

realista e aceitável;

iii. Reforçar o papel das Equipas Regionais de Apoio na promoção do processo de mudança, no

sentido de negociarem localmente formas de adesão que estimulem o encurtamento do período

de transição, sem porem em causa os princípios fundamentais, referidos em i.



FIGURA 11: CONVERGIR PROGRESSIVAMENTE NA OFERTA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS À

POPULAÇÃO PORTUGUESA

É necessário diminuir as desigualdades de acesso num período de tempo razoável e pré-estabelecido.

AS UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR

Estas unidades constituem a pedra basilar em que assenta o actual processo de reforma. Reconhecendo

o facto de já ocuparem 20% do espaço de prestação de cuidados personalizados, é fundamental que

constituam um pólo de atracção para os profissionais ainda não aderentes e, sobretudo para os jovens

médicos, enfermeiros e secretários clínicos.

Como tal, será decisivo:

Apostar fortemente na formação de trabalho em equipa e liderança;

Difundir as boas práticas e a inovação;

Favorecer nestas unidades contextos propícios à formação pré e pós graduada e à investigação

individual e de equipa;

Identificar, apoiar e promover os líderes da reforma no terreno para acções promotoras do seu

aprofundamento ou mesmo para fases e tarefas determinadas da sua implementação;

Estimular e orientar para a qualidade, utilizando mecanismos como a acreditação;



Apoiar estas equipas do ponto de vista tecnológico, através de um sistema de informação cada

vez mais amigável e ágil e de ferramentas de comunicação apropriadas para uma maior

interacção com os cidadãos;

Discutir e aprofundar a melhor forma de integrar, na reforma e no espírito e modelo das

Unidades de Saúde Familiar, as pequenas unidades comuns nos meios de grande dispersão

demográfica.

AS NOVAS UNIDADES

A existência de dois ritmos de organização ao nível das unidades de medicina e enfermagem de família

no interior dos Agrupamentos de Centros de Saúde – unidade de saúde familiar/ “não-unidade” de

saúde familiar, circunstância assumida e necessária na primeira fase de implementação da reforma,

determina um risco de, no curto/médio prazo, se tornar insustentável.

As Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados deverão ser encaradas como um desafio e uma

oportunidade para a sua evolução para patamares mais exigentes de organização, desempenho e

satisfação profissional.

No entanto, para que esta transição se faça bem, são necessários novos investimentos em recursos

humanos, instalações e formação.

As Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados do Agrupamento de Centros de Saúde, deverão

constituir-se como oportunidade e meio para a integração em rede, de novas profissões e novos saberes

há muito previstos, fundamentais para a qualificação e capacidade de resposta dos cuidados de saúde

primários.

Os mecanismos de contratualização interna, constituir-se-ão aqui como instrumentos decisivos de

governação da componente assistencial do Agrupamento de Centros de Saúde.

A Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados deverá ainda constituir-se como uma ponte para a

articulação privilegiada com os outros sectores, nomeadamente serviços hospitalares.

A organização das Unidades de Cuidados na Comunidade e das Unidades de Saúde Pública

constituem importantes desafios na implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde. Há que

distinguir aqui aqueles aspectos que lhe são comuns assim com as suas especificidades próprias.

As recomendações que se seguem dizem respeito a ambas:

Garantir um conjunto de requisitos relacionados com o modelo de concepção, implementação e

acompanhamento destas unidades, essenciais para o seu bom desempenho, à semelhança de

alguns passos dados para a implementação das Unidades de Saúde Familiar;

Assegurar a existência de uma equipa técnica de âmbito nacional que promova o

acompanhamento e lançamento destas unidades, que desenvolvam o modelo teórico de

referência que lhe diz respeito e clarifique progressivamente as suas funções específicas e

articulação necessária com as demais unidades;



Definir e desenvolver uma arquitectura coerente para os sistemas de informação de saúde

necessários para o bom funcionamento destas unidades;

Desenvolver os instrumentos necessários ao bom funcionamento destas unidades: modelo de

contratualização, definição de carteira de serviços e indicadores de desempenho;

Desenvolver uma estratégia de envolvimento e mobilização dos profissionais, que contenha um

programa de incentivos e formação específica;

Assegurar progressivamente os recursos humanos necessários ao cumprimento da missão destas

unidades funcionais, nomeadamente naquilo que diz respeito a um conjunto de “novas

profissões”;

Dinamizar processos de monitorização, avaliação e acreditação das Unidades de Cuidados na

Comunidade, de modo a garantir a permanente qualidade e eficiência no desempenho

assistencial que está acometido a esta unidade;

Regimes remuneratórios associados ao desempenho, adaptados às especificidades de cada uma

destas unidades.

A implementação destas unidades deve fazer-se de forma gradual, de modo a poderem corresponder

às especificações acima referidas e aos princípios fundamentais da reforma dos cuidados de saúde

primários.

Para o efeito é necessário acompanhar e apoiar intensamente as primeiras destas unidades a criar.

As Unidades de Saúde Pública desempenham um papel privilegiado na administração da saúde da

população abrangida pelo Agrupamento de Centros de Saúde, desenvolvendo para isso funções

executivas nas áreas do planeamento da saúde, vigilância epidemiológica e coordenação de

programas e projectos de promoção e protecção da saúde da população, entre outras.

O desenvolvimento destas funções constitui um salto significativo no que se refere às respostas

necessárias aos novos problemas de saúde pública.

A nova reorientação dos serviços locais de saúde pública implica uma mudança profunda nas práticas

dos seus profissionais, na estrutura dos serviços e na diferenciação dos recursos humanos que a compõe.

Para que esta mudança se torne efectiva é necessário também promover as alterações legislativas que

possam comprometer o desenvolvimento das novas funções dos médicos de saúde pública,

nomeadamente no que diz respeito à prestação de actos individuais.

As Unidades de Cuidados na Comunidade constituem uma grande oportunidade para responder de

forma efectiva às reais e actuais necessidades em cuidados de saúde dos cidadãos, tendo para isso, que

ter a capacidade de inovar e antecipar as suas respostas face aos novos e complexos desafios que

decorrem das mudanças demográficas e epidemiológicas.



A Unidade de Cuidados na Comunidade é concebida como uma unidade funcional que integra o

Agrupamento de Centros de Saúde, com uma missão, de âmbito domiciliário e comunitário,

especialmente dirigida às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis em situação de maior risco ou

dependência física e funcional ou doença que requeira acompanhamento próximo.

Numa perspectiva de trabalho em equipa multidisciplinar deve potenciar as competências de cada

grupo profissional e contribuir, em complementaridade, para o estabelecimento de uma relação

interpessoal e profissional estável, promotora de uma resposta integrada, de maior diferenciação às

necessidades em cuidados de saúde da comunidade que serve.

Para esta unidade é necessário assegurar os recursos técnicos e materiais próprios dos cuidados de

saúde na comunidade (transporte, comunicação, tecnologias móveis, entre outros).

AUTONOMIA DE GESTÃO

Observa-se uma assinalável assimetria entre os avanços conseguidos na vertente prestação de cuidados

de saúde, com aquilo que foi possível fazer até agora na vertente gestionária dos Agrupamentos de

Centros de Saúde.

É necessário que estas dificuldades não resultem em soluções expeditas que comprometam os princípios

da autonomia e da descentralização da reforma.

Por exemplo, centralizar grande parte da gestão nas regiões, constitui um cenário com vários

inconvenientes:

(i) Não se ajusta ao espírito da reforma dos cuidados de saúde primários;

(ii) Não assegura a celeridade das respostas, designadamente nas situações de excepção;

(iii) Subaproveita os recursos locais e, acima de tudo;

(iv) Não dá espaço aos directores executivos para uma gestão profissional, responsável e

motivadora.

É muitas vezes conveniente proceder à subcontratação de alguns serviços ao exterior (outsourcing).

É no entanto importante atender ao facto de que esta solução exige predefinição rigorosa do que se

pretende, experiência na elaboração de um bom caderno de encargos, mercado concorrencial para

assegurar preços aceitáveis e capacidade de prevenir riscos conhecidos: perda de confidencialidade e

de controlo, dependência excessiva, possibilidade de custos mais elevados dos que resultariam por

recurso aos meios internos, perda de “Know-how”, risco de desmotivação dos profissionais pela

instabilidade criada, etc.

Criar novos centros de saúde e, simultaneamente, extinguir as sub-regiões é uma oportunidade para

superar o modelo de gestão à distância, centralista, de tipo comando-e-controlo e passar para um

modelo em que a gestão é feita a nível local de forma participada e ao serviço dos profissionais que

prestam cuidados de saúde (clientes internos) e aos cidadãos (clientes externos).



A descentralização de todos os serviços de “back-office” necessários ao bom funcionamento dos

Agrupamentos não é defensível por razões de custo/benefício, mas também não é defensível centralizar

tudo nas Regiões apenas por ser mais eficiente financeiramente. Na selecção do que deve ser

centralizado ou descentralizado, é obrigatório balancear os ganhos de eficiência com os ganhos de

efectividade.

Nas actuais circunstâncias é importante adoptar um modelo de transição entre a situação de

centralização/dependência tradicional e a de autonomia/descentralização que se pretende (Figura 12).

Assim recomenda-se que:

Nos termos da legislação que criou os Agrupamentos de Centros de Saúde, estes são serviços

com autonomia administrativa, atributo de natureza jurídica e gestionária, que levanta dúvidas

quanto ao seu significado em termos práticos. Esta clarificação é necessária e urgente;

Todas as iniciativas, já em desenvolvimento, de âmbito de gestão, designadamente as que

apostaram na descentralização e na subcontratação, devem ser feitas a partir das direcções dos

Agrupamentos de Centros de Saúde (concertação entre este e a Administração Regional de

Saúde) e devem alvo de um processo de avaliação externa. Se desta avaliação se concluir que

correspondem às melhores práticas, devem ser divulgadas e passar a constituir uma referência

(Benchmarking);

A extinção das sub-regiões, a criação de Agrupamentos de Centros de Saúde e a profunda

mudança organizacional na prestação de cuidados de saúde, constituem, no seu conjunto, uma

oportunidade e uma exigência para acabar com o modelo de gestão à distância, centralista,

tipo comando-e-controlo e passar para um modelo em que a gestão é feita a nível local.

FIGURA 12: DESCENTRALIZAÇÃO DA GESTÃO PARA OS AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SAÚDE



Esta descentralização poderá ter que passar por um período de transição. Este não deve prolongar-se

excessivamente, sob o risco de pôr em causa definitivamente este importante principio. A

descentralização da gestão é um dos processos mais importantes na constituição dos Agrupamentos de

Centros de Saúde.

ARTICULAÇÃO COM OS CUIDADOS HOSPITALARES

Actualmente, o desenvolvimento das unidades locais de saúde (Agrupamentos de Centros de Saúde e

hospitais) e a implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (que integram a reforma dos

cuidados de saúde primários) parecem seguir “caminhos paralelos”, correspondendo a concepções

distintas do sistema de saúde, cada uma delas com os seus próprios adeptos.

É evidente que a reforma dos cuidados de saúde primários não se pode fazer adequadamente de uma

forma desintegrada do conjunto do sistema de saúde.

Às pessoas interessa um processo de cuidados com um elevado grau de integração e continuidade, que

não seja afectado pelas fronteiras que separam os diversos sectores no sistema de saúde.

No contexto actual, essa integração e continuidade seriam facilitados, pelo menos, de duas formas: (i)

assegurar que as unidades locais de saúde passem a ter nos seus órgão de direcção representações

equiparáveis aos Agrupamentos de Centros de Saúde e hospitais que os constituem; (ii) intensificar os



processos de reforma hospitalar de forma que esta adopte mais rapidamente os princípios de

descentralização, auto-regulação e contratualização, o que permitiria que ambos os sectores se

desenvolvessem com lógicas similares.

FIGURA 13: INTEGRAÇÃO HORIZONTAL DOS CUIDADOS DE SAÚDE

A reforma dos Cuidados de Saúde Primários tem que reconhecer que às pessoas interessa circular

facilmente, sem barreiras artificiais, entre os vários “sectores” dos Serviços de Saúde, de forma a

assegurar a continuidade, integração e qualidade (bons resultados) dos cuidados de saúde.

ANALISAR, DISCUTIR E REVER O MODELO DE GOVERNANÇA DA

REFORMA

O modelo de governança da reforma dos cuidados de saúde primários é aqui exposto,

simplificadamente, naquelas que se consideram as suas principias dimensões: (Figura 14) Enquadramento

estratégico; Gestão da mudança; Dispositivo de “coordenação interna”; Dispositivo de “ envolvimento e

apoio externo” e Sistema de aprendizagem.

Optou-se aqui por enumerar “funções”, sem explicitar as formalidades organizacionais que estas terão

necessariamente que assumir.

FIGURA 14: PRINCIPAIS COMPONENTES DE UM MODELO DE GOVERNANÇA DA REFORMA



Os dispositivos que fizeram com sucesso a gestão do desenvolvimento das Unidades de Saúde Familiar,

não são suficientes para esta fase da reforma – é necessário pensar um novo modelo de governança

para a reforma e discuti-lo amplamente.

ENQUADRAMENTO ESTRATÉGICO

Numa reforma desta importância e complexidade necessita-se de um forte enquadramento estratégico.

Só isso permite evitar atrasos dispensáveis em iniciativas críticas da reforma e facilita uma programação

mais detalhada e atempada, limitando voluntarismos excessivos.

O pensamento e planeamento estratégico continuam a situar-se, em grande parte, fora da cultura

predominante, quer por a sua necessidade não ser suficientemente reconhecida ou ser subestimada quer

por o enquadramento estratégico ser considerado um obstáculo a decisões pontuais de conveniência.

Questões de relevância estratégica para a reforma são o atender ao contexto do país, actualmente e

num futuro próximo, a articulação entre os cuidados de saúde primários e os hospitais (atrás referida), a



necessidade de eventuais ajustamentos ao modelo da reforma para as regiões de baixa densidade

populacional, as políticas de recursos humanos na saúde e a necessidade de um dispositivo de análise e

direcção estratégica para a reforma.

SENSIBILIDADE EM RELAÇÃO AO CONTEXTO: O ANO 2009

As reformas não se fazem de preconceitos. Têm lugar sempre num contexto cultural, social e económico

muito próprio. O ano de 2009 tem características muito próprias:

Trata-se de um ano em que decorre a fase final da actual legislatura e em que tem lugar

múltiplos actos eleitorais. Sabe-se como os actores sociais são sensíveis as características próprias

de cada ciclo político. É necessário proteger a reforma dos confrontos eleitorais que se avizinham

– fazendo falar os factos. Seria seguramente sinal de maturidade política que o conjunto do

sistema político se associasse na valorização e apoio deste acontecimento extraordinário;

O país atravessa um período difícil, no contexto de uma crise financeira, económica e social

global. É provável que no decurso do corrente ano se observe um aumento substancial de

situações de “pobreza súbita/aguda” na população portuguesa, que necessita de respostas

específicas. As primeiras Unidades de Cuidados na Comunidade e de Saúde Pública a

implementar no âmbito dos Agrupamentos de Centros de Saúde poderiam ter aqui um papel

relevante a desempenhar.

AJUSTAMENTOS NO MODELO DA REFORMA PARA REGIÕES DE BAIXA DENSIDADE POPULACIONAL

A reforma em curso, particularmente o desenvolvimento das Unidades de Saúde Familiar, tem dado uma

boa resposta às necessidades em cuidados de saúde primários, na maior parte do país. Parece, no

entanto, ser eventualmente necessário introduzir no modelo da reforma alguns ajustes para as regiões

do país de baixa densidade populacional onde as dinâmicas de auto-organização profissional e os

padrões de acesso das populações aos cuidados de saúde têm características específicas.

AS POLÍTICAS DE RECURSOS HUMANOS

A reforma dos Cuidados de Saúde Primários depende em grande parte das políticas de recursos

humanos, no que diz respeito ao número e à formação básica e contínua dos profissionais, às

características das suas carreiras e dos sistemas de incentivos e à possibilidade de incluir “novas

profissões” nos serviços de saúde.

O enquadramento estratégico da reforma terá que compatibilizar o mais explicitamente possível, em

cada momento, os progressos possíveis da reforma com as políticas de recursos humanos que se forem

adoptando.



DISPOSITIVO DE ANÁLISE E DIRECÇÃO ESTRATÉGICA JUNTO DA COORDENAÇÃO INTERNA DA

GESTÃO DA MUDANÇA

(ver “coordenação interna” na página 50)

GESTÃO DA MUDANÇA

A reforma dos cuidados de saúde primários está necessariamente associada à gestão de um conjunto de

equilíbrios dinâmicos – entre o “apoio” e a “contratualização”, o enquadramento normativo e os modelos

de gestão, a clínica e a acção na comunidade, a auto-organização dos profissionais e dos cidadãos –

tendo como pano de fundo comum a informação, o conhecimento e a comunicação.

O desenvolvimento da reforma depende, em grande parte da qualidade das funções de

“contratualização” e “apoio”, provavelmente mais que de qualquer outro factor. A função de

“contratualização” - “externa”, agência do cidadão-pagador, “não cúmplice” com as unidades

prestadoras) e a função de “apoio” - cúmplice com as necessidades de desenvolvimento das unidades

prestadoras, ajudando-as a equipar-se tecnicamente, a inovar, a melhorar o seu desempenho,

estimulando novas adesões à reforma.

Estas funções são igualmente importantes, mas são de natureza distinta. O “apoio”, para ser entendido

como tal, não deve ter funções de fiscalização. Compete à função de contratualização pedir contas

sobre o que foi acordado.

Actualmente é muito importante equipar as Equipas Regionais de Apoio com a capacidade necessária

para acompanhar a implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde, conferindo-lhes um

estatuto similar ao dos Departamentos de Contratualização.



É importante estimar rigorosamente as necessidades técnicas e de recursos humanos competentes para a

contratualização externa de 74 Agrupamentos de Centros de Saúde e para os processos de

contratualização interna destes com as unidades que os compõe.

Seria igualmente relevante assegurar um grau suficiente de acompanhamento e coerência, a nível

nacional, em relação à forma como estas duas funções se desenvolvem regionalmente.

A implementação do novo modelo de cuidados de saúde primários, constitui um processo evolutivo e

dinâmico em que o enquadramento legislativo assume referência incontornável.

Torna-se, no entanto, necessária uma visão e análise conjunta do quadro normativo da reforma e da

natureza da gestão nos cuidados de saúde primários que este quadro configura.

Isto diz respeito, em grande medida, aos processos de descentralização e responsabilização em curso.

Autonomizar responsabilizando constitui uma dos grandes princípios desta reforma. Há sempre “boas

razões” para não o fazer.

A legislação que cria os Agrupamentos de Centros de Saúde deve ser interpretada como uma lei-

quadro para a reforma dos cuidados de saúde primários. Como tal espera-se ela se interprete como

prescrevendo pouco e facilitando muito a aprendizagem através da experiência, fazendo-a interagir

com os desenvolvimentos no terreno.

Em simultâneo com a adopção da legislação sobre os Agrupamentos de Centros de Saúde, foram

publicados diplomas legais, designadamente reguladores das orgânicas de instituições e serviços do

Ministério da Saúde que, tendo obedecido a calendário próprio, foram publicados em momentos

diversos, sem ter em conta o emergir das novas experiências no âmbito da reforma dos cuidados de

saúde primários.

Diplomas como os Estatutos da Administração Central do Sistema de Saúde e das Administrações

Regionais de Saúde e os diplomas reguladores dos Agrupamentos de Centros de Saúde e das Unidades

de Saúde Familiar contêm normas de compatibilização complexa designadamente quanto às suas

atribuições e competências face às necessidades de um claro enquadramento e apoio à

operacionalização da reforma.

Será útil, após as primeiras experiências de implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde,

considerar se a revisão deste conjunto normativo, no sentido da construção de um acervo legislativo

coerente é facilitador da reforma, regulamentador na medida do estritamente necessário e

indispensável ao funcionamento das novas estruturas descentralizadas.



A natureza, constituição, missão, atribuições e objectivos dos conselhos clínicos dos Agrupamentos de

Centros de Saúde, conjugados com as melhores experiências vividas nos centros de saúde, desde a sua

criação em 1971, emergem actualmente como uma das mais promissoras oportunidades para fazer

convergir três ópticas e três dinâmicas essenciais para a protecção e promoção da saúde dos cidadãos

e das comunidades:

Os cuidados de saúde centrados na pessoa e na família (Unidades de Saúde Familiar e

Unidades de Cuidados Personalizados);

As intervenções criteriosas em grupos com necessidades especiais de saúde, na comunidade

(Unidades de Cuidados na Comunidade e Unidades de Saúde Pública);

As abordagens de âmbito epidemiológico e populacional (Unidades de Saúde Pública).

Estas perspectivas estão representadas nos conselhos clínicos (presidente e vogais) através das

competências em medicina geral e familiar, em saúde pública, em enfermagem de família e comunitária e

noutras disciplinas relevantes nos Cuidados de Saúde Primários. Surge, assim, a possibilidade de, pela

primeira vez na história dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal, e num processo relativamente

pioneiro a nível internacional, se desenvolver o conceito, uma cultura, métodos, instrumentos e práticas de

“governação clínica e de saúde” em Cuidados de Saúde Primários.

Esta abordagem combina as componentes da “clinical governance” iniciada no Reino Unido

(essencialmente derivadas dos métodos e processos da melhoria contínua da qualidade nos cuidados de

saúde e de segurança do doente) com a corrente das estratégias locais de saúde (“health governance”)

orientada para objectivos de ganhos de saúde e bem-estar a nível de grupos e populacional.

Assim considera-se particularmente importante:

Proceder à dinamização de um grupo inter-regional para a dinamização dos Conselhos Clínicos

dos Agrupamentos de Centros de Saúde – tirando partido das experiências já em curso

nalgumas regiões e das acções de formação neste domínio previstas para breve;

Incorporar no modelo de gestão dos Agrupamentos de Centros de Saúde, a abordagem e a

experiência das estratégias locais de saúde – expressão local do “Plano Nacional de Saúde”,

desenvolvida no âmbito do Alto Comissariado da Saúde;

Atender ao facto de que, um pouco por todo o país, existirem experiências relevantes de

promoção da saúde, envolvendo a comunidade e diferentes organizações e serviços locais, com

resultados muito positivos, sobretudo no que se refere à intervenção em grupos mais vulneráveis

da população. Situam-se neste âmbito “ o projecto das cidades saudáveis”, desenvolvido pela

Associação dos Municípios da “rede portuguesa das cidades saudáveis”.



À auto-organização dos profissionais de saúde, que é necessário continuar a estimular, há que

acrescentar a necessidade de um maior envolvimento e auto-organização da comunidade.

A ideia de que a reforma dos cuidados de saúde primários se pode fazer quase exclusivamente pelo

lado da oferta – enquanto a sociedade “espera para se servida” – não é realista.

A contribuição da comunidade pode fazer-se efectivamente através de acções de voluntariado em

múltiplos domínios, do apoio à mobilização de recursos complementares (transportes, certos

equipamentos), da criação de condições para fixação local de profissionais de saúde, pelo

acompanhamento por representantes da comunidade das acções de contratualização dos serviços que

lhes dizem respeito.

Simultaneamente é indispensável promover activamente a capacitação e a literacia digital e de saúde

dos cidadãos, de várias formas, incluindo o desenvolvimento de sistemas de informação de saúde

centrados no cidadão.

A informação, o conhecimento e a comunicação são os principais ingredientes das novas organizações

inteligentes da saúde.

O desenvolvimento de sistemas de informação adequados às organizações de saúde tem sido,

principalmente na última década, um desafio difícil.

Mas apesar de tudo as instituições públicas que constituem a espinha dorsal do Serviço Nacional de

Saúde estarem “informatizadas”, prescrevem-se electronicamente medicamentos e meios complementares

de diagnóstico e terapêutica numa percentagem muito significativa: há milhões de registos clínicos, há

centenas de bases de dados e as imagens digitais na imagiologia já não são uma ficção.

Contudo, ainda é necessário definir com mais clareza as principais orientações estratégicas do sistema

de informação de saúde (melhor coordenação, priorização de acções/projectos e explicitação dos

respectivos calendários), acelerar os investimentos nas infra-estruturas da informação (Rede Informática

da Saúde), melhorar a integração e inter-operabilidade das diversas aplicações, conseguir uma maior

ligação ao terreno/realidade e um aumento da capacidade de resposta na análise e divulgação da

grande imensidade da informação já existente, em bases de dados das instituições do Serviço Nacional

de Saúde, designadamente relativa ao estado de saúde (morbilidade, mortalidade, disfunção) e aos

gastos em saúde.

As principais prioridades, de carácter operacional, que neste momento se colocam neste domínio

parecem ser as seguintes:

Aumento da largura de banda;

Certificação dos aplicativos clínicos;



Integração da informação centrada no cidadão/utente (exemplos: Consulta a Tempo e Horas,

Urgências, Saúde 24, Sistema Integrado de Gestão da Lista de Inscritos para Cirurgia, etc);

Melhoria e extensão da Rede Informática da Saúde (Rede Informática da Saúde);

Uniformização do cálculo único dos denominados indicadores da Missão para os Cuidados de

Saúde Primários, constantes em “Unidades de Saúde Familiar – Metodologia de

Contratualização USF modelo A e modelo B”, Departamentos de Contratualização,

Administrações Regionais de Saúde, Ministérios da Saúde, Administração Central do Sistema de

Saúde e Missão para os Cuidados de Saúde Primários, Janeiro 2009;

Disponibilização imediata do módulo estatístico do Sistema de Apoio ao Médico;

Revisão/actualização/uniformização do Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem e/ou

equivalentes;

Inclusão/integração no Sistema de Apoio ao Médico (e restantes aplicações em uso e/ou

certificadas) das áreas de Saúde Pública, Saúde Comunitária e Cuidados Continuados;

Registo Nacional de Utentes disponível de imediato (ou o mais urgente possível) para os

utilizadores.

Para além destes aspectos operacionais há também que dar a importância devida à promoção de uma

cultura de conhecimento e da comunicação nas reformas da saúde (utilizando as novas tecnologias

disponíveis na sociedade da informação e desenvolvendo iniciativas de “knowledge translation”, entre

outras).

Para que nesta fase crítica da reforma se possa tirar o máximo partido destes desenvolvimentos, assim

como das múltiplas experiências que neste domínio estão a ter lugar em vários serviços de cuidados de

saúde primários do país, propõe-se a criação de um “grupo de trabalho”, que incorpore peritos em

informação de saúde e profissionais de saúde com experiência no terreno neste domínio, com o fim de

analisar, acompanhar e promover as estratégias de informação de saúde na reforma dos cuidados de

saúde primários.

FIGURA 15: DAS ORGANIZAÇÕES HIERÁRQUICAS ÀS ORGANIZAÇÕES CENTRADAS EM REDES DO

CONHECIMENTO



Adaptado de António Rodrigues

A informação, o conhecimento e a comunicação são os principais ingredientes das novas organizações

inteligentes da saúde.

COORDENAÇÃO INTERNA

Os múltiplos equilíbrios da gestão da mudança acima referidos necessitam de uma efectiva coordenação

interna no âmbito do Ministério da Saúde, na qual devem participar pelo menos as Administrações

Regionais de Saúde, a Administração Central do Sistema de Saúde e a Direcção Geral de Saúde.

Esta coordenação, entre muitos outros elementos deste modelo de governança, deve articular-se com um

Secretariado Técnico de Análise e Direcção Estratégica, pelas razões acima referidas.

APOIO EXTERNO



A realização das políticas públicas e a gestão dos processos de mudança enfrentam diariamente

realidades sociais, culturais e comportamentais difíceis de superar, que tendem a diminuir-lhes a

coerência estratégica em troca de pequenos ganhos conjunturais.

Daqui a utilidade de uma visão exterior à condução da reforma, mas suficientemente experimentada

nas características do sistema de saúde português e empenhada na melhoria dos Cuidados de Saúde

Primários, para fazer sobressair construtivamente o que há de essencial nos desafios do processo de

reforma em curso.

Por outro lado uma reforma desta natureza não se pode fazer exclusivamente pelo sector da saúde. É

indispensável contar para a reforma dos cuidados de saúde primários com a contribuição de amplos

sectores da sociedade portuguesa.

Para este efeito é necessário mobilizar mais agressivamente uma base social de apoio, os recursos do

conhecimento, da inovação e da tecnologia para a reforma, que a sociedade portuguesa já dispõe e a

acrescentar mais assertivamente a perspectiva do cidadão à tradicional “abordagem pela oferta”.

Este acontecimento extraordinário constitui um verdadeiro “laboratório vivo” para o “sistema ciência”, a

administração pública, a promoção da inovação, o plano tecnológico, a articulação da saúde com os

poderes autárquicos e as actividades de ensino e aprendizagem.

SISTEMA DE APRENDIZAGEM

A reforma dos cuidados de saúde primários tem sido caracterizada por um contínuo processo de

aprendizagem.

A existência de um “tableau de bord” da reforma dos cuidados de saúde primários, como um dispositivo

de actualização periódica, partilhado pelos principais actores da reforma, que permita promover

continuamente a “auto” e a “hetero” regulação da reforma, terá que constituir-se como elemento

fundamental deste sistema de aprendizagem.

Há a acrescentar iniciativas já em curso com a “estratégia de formação para a reforma” e o “banco de

inovação para os cuidados de saúde primários”.

Como foi atrás referido, é indispensável a promoção de linhas de investigação centradas na

compreensão e apoio à reforma.



IMPORTÂNCIA DA DISCUSSÃO PÚBLICA DE UM NOVO MODELO DE GOVERNANÇA

PARA A REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS.

Os dispositivos que fizeram com sucesso a gestão do desenvolvimento das Unidades de Saúde Familiar

não são suficientes para a nova fase da reforma. Há que pensar num novo modelo de governança – e

discuti-lo publicamente.

Este debate deverá incluir todos os sectores sociais, científicos, tecnológicos e económicos que se

relacionam com este extraordinário acontecimento, num processo que poderá ter os seguintes elementos:

recepção de comentários, propostas e sugestões após a divulgação deste relatório, audições

seleccionadas, análise das contribuições recebidas, organização de um Fórum sobre a governança da

reforma dos cuidados de saúde primários seguida da eventual implementação de uma “task force”

intersectorial para a reforma dos cuidados de saúde primários.


Anexos i

Anexos

ANEXOS


Anexos ii

Anexo 1

Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários

Constantino Sakellarides

Celeste Gonçalves

Filipe Afonso e Cunha

Gilles Dussault

José Luís Biscaia

Laurentina Santa

Equipa de Análise Estratégica e Apoio ao Grupo Consultivo

Carlos Nunes

Cristina Correia

Henrique Botelho

Manuel Schiappa

Rui Monteiro

Também contribuíram para este relatório

Patrícia Barbosa

Filipe Rocha


Anexos iii

Anexo 2 PRINCIPAIS ACTIVIDADES DA Missão para os Cuidados de Saúde Primários Outubro 2005 a Abril 2009 1. Enquadramento Síntese dos principais diplomas que regularam a composição e funcionamento da Missão para os Cuidados de Saúde Primários:

RCM 157/2005 – DR de 12 de Outubro de 2005 Cria a Missão para os Cuidados de Saúde Primários e designa o coordenador

Despacho nº24766/2005 (2ª série) – DR de 2 de Dezembro 2005 Designação dos assessores da Missão para os Cuidados de Saúde Primários

RCM 60/2007 – DR de 24 de Abril de 2007 Prorrogação do mandato da Missão para os Cuidados de Saúde Primários por 2 anos e recondução do coordenador

Despacho nº13833/2007 (2ª série) – DR de 29 de Junho de 2007 Designação dos assessores da Missão para os Cuidados de Saúde Primários

Despachos nº13097/2008, 13098/2008 e 13099/2008 (2ª serie) – DR de 9 de Maio de 2008 Ajustamento da equipa de assessores da Missão para os Cuidados de Saúde Primários

2. Parcerias

Súmula dos protocolos celebrados pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários com instituições universitárias para a realização de estudos no âmbito dos CSP:

Associação Portuguesa de Economia da Saúde

Escola Nacional de Saúde Pública

Faculdade de Economia da UNL – Gabinete de Analise Económica (GANEC)

Instituto de Higiene e Medicina Tropical

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra – Instituto de Direito das Empresas e do Trabalho

Instituto Superior Técnico

Instituto Nacional de Administração (INA)

Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra – Centro de Estudos e Investigação em Saúde (CEIS) 3. Diplomas legais e regulamentos produzidos

Decreto-Lei 23/2006, de 2 de Fevereiro Prorroga o Decreto-Lei 117/98, de 5 de Maio (Regime Remuneratório Experimental)

Despacho Normativo 9/2006 (1ª série) DR de 16 de Fevereiro de 2006 Regula a constituição e o funcionamento das unidades de saúde familiar (Unidade de Saúde Familiar)

Decreto-Lei 171/2006, de 22 de Agosto Prorroga o Decreto-Lei 117/98, de 5 de Maio (Regime Remuneratório Experimental)

Despacho Normativo 10/2007 (2ª série) DR de 26 de Janeiro de 2007 Altera o Despacho Normativo 9/2006

Decreto-Lei 298/2007, de 22 de Agosto Estabelece o regime jurídico das unidades de saúde familiar (organização e funcionamento)

Portaria 1368/2007, de 18 de Outubro Aprova a carteira básica de serviços e os princípios da carteira adicional de serviços

Despacho 24 101/2007 (2ªsérie) DR de 22 de Outubro de 2007 Aprova a lista de critérios e a metodologia de classificação das Unidade de Saúde Familiar em 3 modelos: A, B, C

Decreto-Lei 28/2008, de 22 de Fevereiro Cria os Agrupamentos de Centros de Saúde e estabelece o seu regime de organização e funcionamento

Portaria 301/2008, de 18 de Abril Regula os critérios e condições para a atribuição de incentivos às Unidade de Saúde Familiar e aos profissionais

Normas para cálculo das remunerações dos profissionais das Unidade de Saúde Familiar de modelo B Propostas nº1-Missão para os Cuidados de Saúde Primários/2008 e nº4-Missão para os Cuidados de Saúde Primários/2008 com despachos de aprovação do SES de 23 Abril 2008 e 26 Novembro 2008, respectivamente.


Anexos iv

4. Publicações

Linhas de Acção Prioritária para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários

Modelos Organizacionais das Unidades de Saúde Familiar e Carteiras de Serviços

Indicadores de Desempenho para as unidades de Saúde Familiar

Plano Estratégico 2007-2009 Reforma dos Cuidados de Saúde Primários

Os Centros de Saúde em Portugal – A satisfação dos utentes e dos profissionais

Revista da Missão para os Cuidados de Saúde Primários – Reforma dos CSP – Os primeiros 18 meses – Maio 2007

Revista da Missão para os Cuidados de Saúde Primários – Outubro 2008 5. Outros documentos orientadores

Guião de Apoio para a Candidatura a Unidade de Saúde Familiar

Metodologia para Avaliação das Candidaturas a Unidade de Saúde Familiar

Manual de Procedimentos e de Articulação dos Centros de Saúde com as Unidade de Saúde Familiar

Glossário para as Unidades de Saúde Familiar

Orientações para instalações e equipamentos de Unidade de Saúde Familiar

Documento sobre Sistemas de Informação 6. Principais reuniões com Parceiros Sociais

20 Dez 2005 – Reunião com Parceiros Sociais - Auditório do Infarmed

6 a 10 de Jan 2006 – reuniões parcelares com várias organizações sindicais e profissionais

12 Jan. 2006 – Apresentação pública, aos parceiros e aos profissionais, do projecto de despacho e do sítio da Missão para os Cuidados de Saúde Primários na Net – Auditório do Infarmed

Janeiro 2006 – Reuniões com os profissionais em Faro, Évora, Coimbra e Porto, para apresentação do Despacho 9/2006

6 Março 2006 - Reunião com organizações médicas

15 Maio 2006 – Reunião com Parceiros Sociais - Auditório do Infarmed Balanço das candidaturas e apresentação do projecto de diploma sobre o sistema retributivo.

28 Fevereiro e 1 Março 2007 – Reunião com parceiros sociais

Maio 2007 – Participação na negociação do diploma das Unidade de Saúde Familiar com as organizações sindicais

Fevereiro 2008 – Reuniões com organizações sindicais para a negociação do diploma dos incentivos

Durante 2008 várias reuniões com Ordem dos Enfermeiros sobre as Unidades de Cuidados na Comunidade. 7. Eventos organizados pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários

12 de Janeiro de 2006 – Auditório do INFARMED Apresentação e assinatura pública pelo Ministro da Saúde do Despacho Normativo 9/2006 que regula o funcionamento das Unidade de Saúde Familiar e do sítio da Missão para os Cuidados de Saúde Primários na Internet.

12 de Outubro de 2006 – Auditório da ENSP Sessão comemorativa do 1º aniversário da Missão para os Cuidados de Saúde Primários. Apresentação do estudo do Prof. Miguel Gouveia.

13 de Março de 2007 – Aula Magna da Universidade de Lisboa Fórum sobre o novo Centro de Saúde

29 de Maio de 2007 – Auditório da Torre do Tombo Apresentação do balanço do 1º mandato da Missão para os Cuidados de Saúde Primários e Plano Estratégico 2007-2009

12 de Junho 2007 - Viseu, Hotel Montebelo Apresentação aos Dirigentes do Ministério da Saúde os Agrupamentos de Centros de Saúde

21 de Novembro de 2007 – Auditório da Faculdade de Medicina Dentária Fórum sobre o Novo Centro de Saúde

19 e 20 de Setembro de 2008 – Vila Nova de Milfontes Workshop sobre Unidade de Saúde Familiar Rurais

25 de Setembro de 2008 – Coimbra Workshop sobre organização dos Enfermeiros de Família

5 e 6 de Março de 2009 – Consolação Primeira reunião nacional dos Directores Executivos dos Agrupamento de Centros de Saúde

3 de Abril de 2009 – Euro Parque de Santa Maria da Feira Fórum Nacional para debate da implementação dos Agrupamento de Centros de Saúde


Anexos v

8. Datas marcantes

12 Outubro 2005 – Inicio de Actividades da Missão para os Cuidados de Saúde Primários

17 Novembro 2005 - 1ª reunião geral da Missão para os Cuidados de Saúde Primários incluindo coordenadores das Equipa Regional de Apoio

12 Janeiro 2006 – Assinatura pública, pelo MS, do Despacho Normativo 9/2006

1 Março 2006 – Abertura das candidaturas para as Unidade de Saúde Familiar

4 Setembro 2006 – Inicio de Actividades das Unidade de Saúde Familiar

30 Dezembro 2007 – Inicio de actividade da 100ª Unidade de Saúde Familiar

15 Maio 2008 – Inicio de actividade das Unidade de Saúde Familiar de modelo B

29 Julho de 2008 – Tomada de posse do Grupo Consultivo para a Reforma

Dezembro de 2008 – Inicio da Formação para os Directores Executivos dos Agrupamento de Centros de Saúde

Fevereiro de 2009 – Publicação das Portarias de Criação dos Agrupamento de Centros de Saúde

1 Março 2009 – Nomeação dos Directores Executivos 9. Outras iniciativas

Acompanhamento e colaboração constante durante os três anos e meio de actividade da generalidade das iniciativas do ACSS e Administração Regional de Saúde relacionadas com os sistemas de informação nomeadamente na criação dos Módulos de Indicadores e Estatístico.

Colaboração em todas as iniciativas que visam desburocratizar e simplificar o relacionamento dos cidadãos com os Cuidados de Saúde Primários – programa Simplex para a saúde, e-agenda e outros.

Apoio á atribuição pela APMCG e Pfizer por duas vezes de Prémios de Boas Práticas organizacionais nas Unidade de Saúde Familiar.

Criação e aplicação da Marca de Atendimento de Qualidade Reconhecida (AQR)

Promoção de um Inquérito de Satisfação a utentes e profissionais em todas as Unidade de Saúde Familiar que iniciaram a sua actividade até final de Novembro de 2008.

Colaboração com a Direcção Geral da Saúde e com a Agência da Qualidade da Andaluzia para a criação de programas de Acreditação de Unidade de Saúde Familiar e Agrupamento de Centros de Saúde.

Coordenação do trabalho da Task Force Nacional que integra representantes das cinco Administração Regional de Saúde, a Missão para os Cuidados de Saúde Primários e o ACSS.

Criação de um Grupo de trabalho nacional das Unidades de Cuidados na Comunidade que elaborou uma grelha de candidatura a Unidade de Cuidados na Comunidade, documento de apoio á constituição, indicadores para as Unidade de Cuidados na Comunidade e que em articulação com a MCCI elaborou critérios de acesso dos utentes às ECCI.

Participação em grupos de trabalho com a DGS sobre a previsão de Enfermeiros e Técnicos de Serviço Social e num Grupo de normalização das instalações de saúde.

Disponibilidade permanente de todos os membros da Missão para os Cuidados de Saúde Primários para contactos com a Comunicação Social especializada e generalista de que resultaram inúmeras entrevistas e noticias na rádio e imprensa local, regional e nacional.

As Equipas Regionais de Apoio realizaram muitas centenas de reuniões um pouco por todo o País com grupos de profissionais interessados em formar Unidade de Saúde Familiar de que resultaram 270 candidaturas em que 58 desistiram ou foram recusadas e 160 iniciaram a sua actividade como Unidade de Saúde Familiar. Fizeram centenas de reunião de avaliação e acompanhamento para Modelo A e posteriormente avaliaram as candidaturas a Modelo B estando neste momento neste regime 66 Unidade de Saúde Familiar.

acontecimento extraordinário · o que está a acontecer junto das pessoas ... constituição dos...

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