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AÇÕES DE RESPOSTA: ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR NAS EMERGÊNCIAS QUÍMICAS

Por Susana García

Introdução As emergências químicas podem ter um número ilimitado de vítimas ou tornarem-se um evento com múltiplas vítimas, determinando uma situação de desastre quando ultrapassa a capacidade de resposta local. Portanto, é preciso que o pessoal de saúde conheça manobras simples para tratar um grande número de vítimas em períodos curtos de tempo, economizar pessoal e meios e diminuir significativamente a morbidade e mortalidade. Para oferecer ajuda no tratamento dos intoxicados em uma emergência química, existem os Centros de Informação, Assessoramento e Assistência Toxicológica, que poderão fornecer informação sobre as características toxicológicas das substâncias envolvidas, modos de ingresso ao organismo, mecanismos de ação, efeitos sobre a saúde, métodos de descontaminação apropriados e tratamento específico para as vítimas afetadas. A assistência médica hospitalar A assistência médica hospitalar das vítimas de emergências químicas inclui várias fases, algumas delas já foram discutidas no capítulo de atenção pré-hospitalar. No entanto, sendo que um número importante de vítimas pode chegar ao estabelecimento assistencial sem ter sido descontaminadas e sem ter recebido cuidados médicos pré-hospitalares, certas ações devem ser repetidas ao chegar ao hospital, como: 1. Classificação de vítimas (triagem) 2. Estabilização e sustento das funções vitais 3. Limitação da absorção (descontaminação primária ou secundária) 4. Tratamento específico (terapia com antídotos) As primeiras fases desta assistência serão realizadas em um espaço delimitado e acondicionado para os fins de receber, classificar e descontaminar as vítimas com potencial de contaminação secundária. Atualmente existem “barracas” adequadas para ser armadas e usadas na porta de acesso ao estabelecimento que seja indicado. 1. Classificação de vítimas (triagem) Como foi mencionado, a atenção de eventos com um número de vítimas que ultrapassa as capacidades de resposta imediata do sistema (desastre), faz com que seja necessário “classificar” aos enfermos a fim de fornecer a melhor atenção, já que haverão situações onde deverá ser adiada a terapia das pessoas severamente danificadas, com escassa possibilidade de sobrevida, concentrando os recursos disponíveis (pessoal, materiais, medicamentos, transporte, etc.), nas vítimas gravemente doentes, mas com maior possibilidade de sobreviver.

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Isto também aplica-se à atenção hospitalar, já que é preciso se preparar para receber nos centros assistenciais a um número de vítimas que poderá ultrapassar as capacidades normais do estabelecimento para fornecer a todas a assistência de que precisam. Deverá se levar em conta que alguns pacientes chegarão deslocados pelo sistema de emergências médicas pré-hospitalar, previamente descontaminados, mas outros chegaram por conta própria e será preciso considerar que estas pessoas têm potencial de contaminação secundária e devem ser atendidas com todos os cuidados da proteção individual e descontaminadas antes de ingressar ao estabelecimento. Como foi mencionado, o objetivo principal da triagem, é fornecer assistência correta, no tempo correto, na ordem correta, e com a melhor qualidade possível, a um grande número de vítimas; com os recursos disponíveis nesse momento e local. Portanto, é necessária uma boa classificação das vítimas por prioridades para facilitar as atividades básicas do hospital receptor segundo o objetivo primário que é a atenção dos pacientes severamente danificados. Este processo de classificação é dinâmico e leva em consideração que o estado das vítimas muda a cada minuto, entre uma e outra etapa da cadeia de atenção. Os pacientes que cheguem enviados pelo sistema de emergências médicas pré-hospitalar, seguramente terão um cartão de triagem correspondente à primeira classificação realizada no local do incidente. Estes pacientes deverão ser reclassificados em função do estado que apresentem na chegada ao centro assistencial. Os “cartões de triagem” deverão indicar se a vítima foi ou não descontaminada. Na atenção hospitalar de vítimas de uma emergência química, a triagem segue os mesmos princípios que em qualquer outro evento com vítimas múltiplas. As bases para a classificação por sintomatologia são as mesmas que as usadas normalmente. 1ª Prioridade - Vermelho: Vítimas em estado crítico recuperável. Requerem tratamento imediato. É necessário cuidado intensivo permanente para manter a vida. 2ª Prioridade - Amarelo: Vítimas com danos moderados e severos. É preciso tratamento de urgência, mas pode dilatar-se até que as vítimas da 1ª prioridade (vermelho) tenham sido tratadas. 3ª Prioridade - Verde: Vítimas com danos leves ou sem danos. Não é preciso fornecer tratamento de urgência, elas podem ser tratadas no final. Trata-se de lesados, às vezes assintomáticos, mas nos quais deve se esperar o desenvolvimento de um quadro clínico. Precisam de observação, e provavelmente tratamento imediato, em caso de mudar seu estado. 4ª. Prioridade - Preto: Falecidos ou pacientes não viáveis, isto é, sem probabilidade de sobreviver. Somente precisam de tratamento de suporte. Na classificação destas vítimas, é preciso ter cuidado especial, bem como uma sólida experiência, para não cometer erros. Um grupo especial que pode ser identificado como “grupo químico”, é o grupo dos expostos a algum tipo de substância cuja sintomatologia não é imediata, como acontece com a exposição a gases irritantes ou a produtos químicos que são absorvidos lentamente através da pele.

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2. Estabilização e sustento das funções vitais Pode ser definida como o conjunto de medidas que compreendem o Suporte Vital Básico. O objetivo destas medidas é manter vivo ao paciente. Incluem: - A: Manutenção da via aérea permeável (desobstrução, aspiração de secreções,

eventual entubação endotraqueal). - B: Assegurar a ventilação adequada (provisão de oxigênio, eventual assistência

respiratória mecânica). - C: Assegurar a perfusão vascular periférica: obter um acesso vascular, corrigir e manter

um estado hemodinâmico que assegure uma boa perfusão dos tecidos (reanimação cardiopulmonar, se for preciso).

- D: Avaliação neurológica, tratamento das convulsões, controle da hipotermia, etc. Se a condição do intoxicado indica risco de vida, as medidas de suporte cardíaco e de suporte de trauma deverão ser priorizadas, mas sem substituir os procedimentos de redução da contaminação. 3. Limitação da absorção (descontaminação primaria ou secundária) As vítimas de uma emergência química deveriam chegar ao centro assistencial descontaminadas, mas muitas vezes são auto-evacuadas quando deveriam ser descontaminadas antes de ingressar ao centro assistencial. Nestes casos deve haver disponível uma área (área suja) para receber estes pacientes e realizar estas medidas terapêuticas visando diminuir a exposição a tóxicos ou toxinas, evitar a lesão e reduzir a absorção. Além disso, as pessoas que tenham estado expostas a substâncias perigosas constituem um verdadeiro risco para o pessoal que as atende, já que pode se contaminar ao fazê-lo. Portanto, os membros da equipe de saúde deverão usar equipamentos de proteção especial (avental, máscaras, luvas, óculos, botas, etc.) para realizar as tarefas de descontaminação. Além disso, cumprem a função de evitar a contaminação secundária das salas de tratamento e dos instrumentos, protegendo o pessoal e a comunidade. Estas medidas não estão isentas de risco, por isto sempre é importante avaliar a equação risco/benefício, levando em conta que a prioridade é evitar novas lesões. Quando o procedimento está indicado, a precocidade é decisiva para sua eficácia. Uma descontaminação precoce evita a lesão e a absorção e pode salvar a vida do paciente. Se o intoxicado estiver inconsciente e não for vítima de trauma, deverá ser colocado em Posição Lateral de Segurança para que as secreções possam escorrer da sua boca e a língua não obstrua a via aérea.

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Simultaneamente, a roupa que a vítima usava durante a exposição deverá ser removida. Se esta não for removida, as substâncias tóxicas presentes na roupa poderão continuar sendo absorvidas ou manter sua ação tóxica sobre a vítima, além de contaminar, desnecessariamente, o pessoal sanitário que a atende. A simples remoção da roupa do intoxicado reduz em 85% o potencial de contaminação da vítima e do pessoal hospitalar. É importante não esquecer remover relógios, pulseiras, anéis e outros acessórios, já que as substâncias perigosas podem ficar acumuladas embaixo deles, da mesma maneira no calçado. Toda a roupa e acessórios deverão ser adequadamente empacotados em sacolas de segurança, com sua correspondente identificação e correlação com a vítima. Enquanto a roupa contaminada é removida, é preciso lavar o intoxicado de maneira cuidadosa, ordenada e repetida, com abundante água. A lavagem deverá ser feita desde a cabeça até os pés, por um período não menor a 20 minutos, com especial cuidado de remover a substância nas pregas cutâneas, unhas e cabelo, bem como nas áreas afetadas. Algumas substâncias tóxicas não são solúveis na água e por conseguinte poderá ser preciso usar sabonete para assegurar a remoção de todo o material perigoso. Outras substâncias, como no caso do fenol, são absorvidas mais facilmente quando entram em contato com a água, por isso requerem previamente a absorção com superfícies impregnadas em polietilenglicol. Em outros casos a incompatibilidade com a água pode aumentar os possíveis prejuízos ou lesões sofridas pelas vítimas. Os líquidos gerados têm as características próprias dos resíduos perigosos, pelo que é preciso identificá-los como tais. Essa tarefa deverá ser feita por um operador responsável devidamente habilitado para fazê-lo. Não está indicado o uso de substâncias neutralizantes para ácidos e álcalis, já que podem aumentar a severidade das lesões corrosivas locais. Descontaminação ocular: Em caso de contaminação ocular é preciso praticar a lavagem ocular contínua durante no mínimo 25 minutos. Esta é uma medida eficaz e urgente, principalmente durante qualquer contato com substâncias cáusticas ou irritantes. Uma precaução adicional consiste em remover as lentes de contato. É importante medir o pH da substância envolvida e o pH ocular após a irrigação. Enquanto o olho é irrigado com solução fisiológica ou água potável a baixa pressão, é preciso fazer com que a vítima mantenha os olhos bem abertos. Se for preciso e, para

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facilitar a tarefa, podem ser aplicados anestésicos locais. Uma vez finalizado o procedimento, deve-se ocluir o olho até a avaliação obrigatória por um oftalmologista. 4. Tratamento específico (antídoto-terapia) O tratamento de um paciente intoxicado em uma emergência química segue os mesmos princípios básicos do tratamento de qualquer intoxicado isolado, e dependerá de: - o estado do paciente, - o tipo da substância química envolvida, - a via de ingresso e, - a disponibilidade de recursos. Para se chegar ao diagnóstico toxicológico e tomar decisões sobre o tratamento específico adequado deverão ser realizados corretamente os seguintes passos: - Anamnese: Interrogatório direto e indireto (a um acompanhante ou aos responsáveis

pelo operativo) a fim de determinar: - Que? (nome comercial e princípios ativos, nome vulgar, nome científico, número do

Chemical Abstract Service –CAS-, estado físico), - Quanto? (dose estimada ou dose provável total), - Quando? (tempo de exposição e tempo percorrido desde a exposição), - Como? (circunstâncias da exposição e via de ingresso).

- Relatório da inspeção do local onde foi encontrado o intoxicado (semiologia da cena). - Exame físico: sinais vitais (estado de consciência, pupilas, temperatura corporal, pele e

mucosas, pulsos, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, tensão arterial). Exame físico por aparelhos (cutaneomucoso, respiratório, cardiovascular, digestivo, geniturinário, neurológico, músculo-esquelético).

- Exames complementares: laboratório de rotina, laboratório específico toxicológico (cumprindo com guias para a coleta, a conservação e o encaminhamento de amostras – cadeia de custódia). Diagnóstico por imagens (Rx, TAC, RMN), ECG, EEG, outros.

Presunção diagnóstica por sinais e sintomas de substâncias envolvidas em uma emergência química (exemplos): - Coma: alcoóis, asfixiantes (monóxido de carbono, cianeto, sulfídrico,

metahemoglobinizantes), arsênico, chumbo, hidrocarbonetos aromáticos, agentes colinérgicos (anticolinesterase).

- Convulsões: alcanfor, chumbo, estricnina, agentes que produzem falha hepática ou renal, asfixiantes, organoclorados, carbamatos.

- Pupilas: miose: agentes colinérgicos. Midriase: asfixiantes. - Ventilação diminuída: hidrocarbonetos aromáticos, inibidores de colinesterases. - Ventilação aumentada: asfixiantes, substâncias que induzem acidose metabólica

(alcoóis), substâncias que induzem falha hepática. - Taquicardia: asfixiantes. - Bradicardia: agentes colinérgicos, cianeto. - Hipertensão arterial: chumbo. - Hipotensão arterial: arsênico, asfixiantes, agentes colinérgicos. - Hipotermia: asfixiantes, agentes colinérgicos, alcoóis.

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Presunção diagnóstica por Toxidromes: Os dados obtidos através da anamnese e o exame físico podem ser integrados nos chamados toxidromes. Toxidrome é uma constelação de sinais e sintomas que sugere a intoxicação por uma classe específica de substâncias. Assim, podem ser reconhecidos os toxidromes: - Simpaticomimético ou estimulante: inquietude, logorréia, hiperatividade motora, tremor,

insônia, taquicardia, alucinações. - Sedativo-hipnótico: sedação, delírio, coma, disestesias, visão borrada, ataxia, confusão,

alucinações, parestesias, diplopia, disartria, nistagmus. - Opióide: depressão do sensório, miose, falta de resposta a estímulos, respiração

superficial, bradipnéia, bradicardia, diminuição de ruídos hidroaéreos, hipotermia. - Anticolinérgico: hipertermia, íleo, vermelhidão, taquicardia, retenção urinaria, secura da

pele e mucosas, visão borrada, midríase, ruídos hidroaéreos diminuídos, mioclonias, coreoatetose, psicose, alucinações, convulsões, coma.

- Colinérgico: sialorréia, lagrimejamento, miose, incontinência esfincteriana, transtorno gastrointestinal (diarréia), vômitos, broncorréia, bradicardia.

- Serotoninérgico: confusão mental, nistagmo, ataxia, agitação motora, tremor, mioclonia, diaforese, diarréia, vermelhidão, instabilidade hemodinâmica, febre.

A seguir apresenta-se um esquema geral sobre as bases do tratamento do paciente intoxicado, tanto resultante de uma emergência química quando de qualquer outra etiologia (suicida, alimentar, acidente domiciliário ou laboral, etc.).

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CIRCULAÇÃO

METABOLIZAÇÃO ELIMINAÇÃO

EXPOSIÇÃO

ABSORÇÃO O LESÃO

Quelantes – Antídotos – Imunoterapia – Multidose de carvão ativado – Circulação extracorpórea

Inibidores do metabolismo (ex.: etanol, 4-MetilPirazol)

ÓRGÃO BRANCO

Detoxificação (Ex.: NAcetilC, tiossulfatos)

EFEITO TÓXICO

Glóbulo vermelho: O2, Azul de metileno Enzimas: Ex: Acetilcolinestera – Reativador: Oximas Receptores: Naloxona, Flumazenil, Atropina

Tratamento sintomático

Bases do tratamento do paciente intoxicado

Lavagem da pele e dos olhos – Emêse – Lavagem gástrica – Carvão ativado –Irrigação intestinal

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Medicação antitóxica específica A denominação de antídotos inclui drogas que agem como antídotos propriamente ditos (substâncias químicas ou biológicas que agem diretamente sobre o tóxico ou veneno para desativá-lo, por exemplo o soro antibotulínico), bem como antagonistas de receptores excessivamente estimulados pela ação tóxica (naloxona, flumazenil, atropina), quelantes que pegam os metais na circulação e melhoram sua excreção renal (dimercaprol-BAL, EDTA-Ca, deferroxamina, d-penicilamina, succímero), reativadores de enzimas inibidas pelo tóxico (oximas para a acetilcolinesterase inibida pelos fosforados e carbamatos) e competidores enzimáticos que bloqueiam a biotransformação a metabolitos tóxicos (etanol ou metilpirazol que inibem a formação de metabolitos do metanol ou o etilenglicol). A importância específica do uso dos antídotos no tratamento das intoxicações tem sido modificada nos últimos anos. A revisão da eficácia de outras medidas terapêuticas, tais como as técnicas de eliminação extracorpórea e fundamentalmente, o desenvolvimento dos cuidados intensivos modernos, têm contribuído a este processo, já que a possibilidade de manter as funções vitais até o período de recuperação resulta essencial na gestão do paciente. Por exemplo, as intoxicações com cianeto podem ser tratadas exitosamente quando são fornecidos cuidados clínicos intensivos e quando a acidose é corrigida imediatamente e os antídotos se tornam essenciais apenas quando não há disponibilidade de recursos para reanimação ou cuidados intensivos, como ocorre nas áreas remotas ou nos países em desenvolvimento. Neste processo têm aparecido novos problemas que se somam aos que ainda faltam resolver. As estimações de Repetto indicam que existe um antídoto verdadeiro para apenas 2% das intoxicações, e inclusive atualmente muitas substâncias perigosas carecem de antídotos conhecidos (por exemplo, herbicidas bipiridilos, fosforeto de alumínio). A disponibilidade de antídotos nem sempre acompanha a incidência das intoxicações. No entanto, o uso de antídotos segue ocupando uma posição preponderante na gestão das intoxicações, seja porque são essenciais para salvar a vida do paciente ou porque diminuem a duração da intoxicação e a sua severidade, aumentam as possibilidades de recuperação, reduzem seqüelas ou simplesmente permitem economizar recursos. Nos últimos tempos têm se evidenciado avanços na evolução da terapia com antídotos. No entanto, ainda não são mais de cem as substâncias de uso relevante nas intoxicações. Algumas destas substâncias têm múltiples aplicações terapêuticas e os profissionais da saúde estão bastante familiarizados com seu uso (por exemplo, glicose, atropina, isoproterenol, vitamina K ou diazepam), mesmo quando a provisão de antídotos apresenta certas considerações particulares, enquanto outras são específicas para o tratamento de uma intoxicação e raramente são usadas em outro tipo de doenças (por exemplo, dimercaprol, succímero, pralidoxima, azul de metileno). Nos anexos são desenvolvidos critérios de seleção de medicamentos que devem ser incluídos na caixa de primeiros socorros de antídotos, para o tratamento das intoxicações em geral, independentemente de se a etiologia está associada a um acidente químico industrial, ou se trata-se de uma intoxicação suicida, alimentar, laboral ou outra (Anexo 1: Caixa de primeiros socorros de antídotos). também se apresenta uma lista dos antídotos, com o nível de eficácia avaliado e a reserva mínima sugerida em estabelecimentos assistenciais (Anexo 2: Lista de antídotos). logo, temos os lineamentos gerais para a implementação dos programas nacionais de antídotos (Anexo 3: Programa nacional de antídotos) e finalmente, as funções que cumprem nos acidentes químicos os centros de informação, assessoramento e assistência

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toxicológica (Anexo 4: Serviços de informação, assessoramento e assistência toxicológica) e os laboratórios de análises clínicos toxicológicos (Anexo 5: Serviço de análises clínicas toxicológicas). Outros recursos terapêuticos Também é possível aumentar a excreção, modificando a fração ionizada nos túbulos renais ou através do uso de métodos extracorpóreos como diálises peritoneal, hemodiálise, hemoperfusão, plasmaférese. A modificação da fração ionizada baseia-se no conceito de “atrapamiento iônico” a nível dos túbulos renais e que basicamente consiste na modificação do pH urinário para aumentar a fração ionizada e diminuir o transporte através do epitélio tubular renal reduzindo a reabsorção de diferentes substâncias. Seu uso dependerá de: a) O adequado funcionamento renal. b) pK da substância. c) Grau de união a proteínas plasmáticas. d) Vida média no plasma. Um exemplo de situações nas que a alcalinização da urina é muito útil é a intoxicação com salicilatos ou herbicidas bipiridilos. Pode ser ministrado bicarbonato de sódio, seja por via oral ou parenteral e titulação da dose, medindo o pH urinário. Devemos lembrar que estas manobras requerem um monitoramento clínico intenso e de laboratório para evitar efeitos iatrogênicos, bem como levar em conta que existem pacientes ou situações clínicas com contra-indicações evidentes para seu uso. Os métodos de eliminação extracorpórea mais usados são: Diálise peritoneal: Seu uso está restringido a pacientes pediátricos ou em casos de não ter disponibilidade de hemodiálise, sendo que sua eficácia é significativamente menor do que este último procedimento. Hemodiálise: É o método de depuração extracorpórea mais usado, mas requer certa complexidade, seu custo é elevado e não está isento de complicações. Seu uso está restrito às situações nas que têm sido demonstrados benefícios clínicos com seu uso. Hemofiltração: Em geral é pouco usado em toxicologia. Hemodiafiltração: É um método relativamente custoso e não é universalmente disponível. Hemoperfusão: A hemoperfusão baseia-se em fazer passar o sangue através de um filtro com substâncias com capacidade de adsorver certos tóxicos ou drogas. Estas substâncias podem ser carvão ativado ou resinas (XAD-4), recobertas com uma fina película plástica. Mesmo quando o método é geralmente altamente efetivo em muitas intoxicações, sempre devem se levar em conta as considerações iniciais sobre farmacocinética da droga ou do tóxico. O custo destes filtros normalmente é alto e não é amplamente disponível.

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ASSISTÊNCIA DO PACIENTE INTOXICADO

Abertura Via Aérea

(controle da coluna cervical)

Respira adequadamente?

A. Controle Sinais Vitais

B. Estabilização de Sinais Vitais Alterados

1. Assegure via aérea

2. Apoio ventilatório e oxigênio (Pa O2 > 80 mmHg)

3. Linha E.V. (fluidos segundo indicação)

4. Rápido exame físico (respiratório, cardiológico, neurológico, exposição completa)

5. Medidas de descontaminação (externa ou interna)

6. Solicite analítica (glicemia, estado ácido-base, eletrólitos, análise toxicológica)

7. Dextrosa, tiamina, antídoto se estiver indicado

8. Monitoramento cardíaco, E.C.G., Analítica adicional

9. Passe a U.C.I.

Controle Sinais Vitais

Suporte Vital Básico

A vítima rejeita?

Está agitada?

1. Fale com o paciente, obtenha a história

2. Colete amostras de sangue, urina e conteúdo gástrico

3. Linha E.V., fluidos, se corresponder 4. Rápido exame físico 5. Medidas de resgate, se for indicado 6. E.C.G. e análises adicionais 7. Observação ou internação

Avaliação psicológica prévia à alta

1. Oxigenação, descarte hipoxemia2. Linha E.V., controle perfusão tissular 3. Exposição completa 4. Rápido exame físico e neurológico 5. Medidas de resgate, se corresponder 6. Colete amostras de sangue, urina e

conteúdo gástrico 7. E.C.G. e análises adicionais 8. Observe evolução, sinais / sintomas 9. Internação

NÃO SIM

NÃO

NÃO

SIM

Estado de Consciência

Comprovar resposta, responde?

Comprovar respiração , respira?

NÃO SIM

RCP

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5. Bibliografia - Asociación Española de Toxicología. Sección Toxicología Clínica. Dotación mínima de

un botiquín de antídotos. Bol AET-STC N.4 Zaragoza, http://ebro.unizar.es/aet/bo/b4.html

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Anexo 1: Caixa de primeiros socorros de antídotos Como tem sido mencionado, na maioria dos casos de intoxicação, a vida do paciente dependerá do correto suporte das funções vitais e do uso adequado das medidas de descontaminação. No entanto, a provisão de medicação antitóxica específica, quando for indicada, é um recurso valioso da gestão terapêutica. Portanto, as dificuldades para se obter certos antídotos em caso de emergência é muitas vezes um motivo de grave preocupação para os médicos. Alguns poderão dizer, parafraseando a Lowenstein: “Para que serve todo o conhecimento, o treinamento de tantos profissionais da saúde e várias dezenas de números de telefone de centros de informação, assessoramento e assistência toxicológica, se não temos os antídotos nas estantes dos nossos hospitais?. Todos os esforços para nos prepararmos são infrutuosos se não temos o antídoto”. A isto também pode se somar qualquer tipo de considerações associadas às implicâncias jurídicas que terá para o médico e para as autoridades do estabelecimento assistencial o fato de que a reserva insuficiente de antídotos seja a causa da incapacidade permanente ou a morte de um paciente intoxicado. Dart assegura que a ausência do antídoto essencial pode provocar conseqüências catastróficas para alguns pacientes intoxicados, por exemplo, no caso de uma parada cardíaca posterior à overdose de digoxina, a possibilidade de morrer será de 100 % se não se dispõe imediatamente de fragmentos antidigoxina, mas se for ministrada a probabilidade de sobrevida é de 50%. Similares apreciações podem ser feitas em relação à pralidoxima e à insuficiência respiratória do intoxicado com organofosforados, ao etanol e a cegueira por metanol ou à insuficiência renal por etilenglicol ou ao anti-veneno específico para evitar a amputação de dedos por veneno crotalídeo ou botrópico, e ao kit para cianeto a fim de evitar o dano cerebral por hipoxia e mesmo a morte. No entanto, não existe um consenso internacional em relação aos critérios para selecionar os antídotos que devem integrar a caixa de primeiros socorros toxicológicos dos estabelecimentos assistenciais. A seguir são desenvolvidos alguns destes aspectos: Urgência com que são necessários Enquanto certos antídotos exigem uma aplicação imediata (por exemplo, os usados nas intoxicações com cianeto) outros são necessários em um lapso que permita o encaminhamento do paciente para um centro de maior complexidade (por exemplo, alguns quelantes) ou o encaminhamento dos antídotos desde um depósito para o local de tratamento. Estas considerações são importantes para organizar racionalmente a aquisição e distribuição dos antídotos, selecionar os medicamentos que devem estar disponíveis nas ambulâncias, locais de trabalho ou nos diferentes estabelecimentos assistenciais, bem como para estabelecer as redes de abastecimento ou de deslocamento de medicamentos ou de pacientes em casos de urgência. O IPCS, baseando-se na Diretiva da antiga Comunidade Econômica Européia (atualmente União Européia) publicada no Diário oficial de data 22 de novembro de 1989, e na avaliação feita pelo grupo de expertos reunidos em 1996, estabeleceu uma Classificação baseada na urgência com a que os antídotos são necessários a partir do momento em que ocorre a intoxicação. a) Antídotos que são requeridos imediatamente (em um prazo de 30 minutos): deveriam

estar disponíveis nas farmácias de todos os hospitais, caixas de primeiros socorros de centros de saúde, consultórios médicos privados em zonas onde não há hospitais próximos, consultórios de medicina laboral em alguns locais de trabalho. Esta categoria

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inclui: o xarope de ipeca e o carvão ativado cuja efetividade máxima é evidenciada nos primeiros 30 minutos da ingestão, a atropina (inibidores de acetilcolina), o oxigênio (monóxido de carbono), o nitrito de sódio (cianeto), os anticorpos antidigoxina (digital). Na tabela do Anexo II estão identificados com a letra A.

b) Antídotos que são requeridos no prazo de duas horas: podem estar disponíveis em hospitais aos que os pacientes podem ser encaminhados dentro do prazo requerido, ou desde onde os antídotos possam ser enviados aos estabelecimentos sanitários onde serão aplicados. Por exemplo: deferoxamina (ferro), N-Acetil cisteína (paracetamol). Na tabela do Anexo II são identificados com a letra B.

c) Antídotos que são requeridos no prazo de seis horas: podem ser conservados em depósitos regionais, sempre que exista um bom sistema de transporte que permita ministrá-los no prazo requerido. Por exemplo: fitomenadiona (dicumarínicos), penicilamina (cobre). Na tabela do Anexo II são identificados com a letra C.

Com base neste critério, vários autores selecionaram um número de antídotos essenciais que não deveriam faltar em nenhum estabelecimento que forneça assistência médica de emergência e cuidados intensivos, pois seria inadmissível a demora no deslocamento desde um hospital próximo, que nunca seria inferior à uma hora, e que geralmente é maior. Para Wolf e Chrisanthus esta lista inclui apenas cinco antídotos essenciais (kit para cianeto, fragmentos de antidigoxina, etanol, pralidoxima e piridoxina), que segundo Dart deveriam ser oito (adicionando naloxona, deferoxamina e antiveneno crotalídeo) e segundo Chyka e Conner, dez (que não consideram a piridoxina nem a deferoxamina na sua lista, mas adicionam dimercaprol, flumazenil, azul de metileno e N-acetilcisteína). Outro aspecto, onde também não há consenso é a quantidade do antídoto que deve existir como reserva nos diferentes estabelecimentos. As opiniões variam entre aqueles que acreditam que é preciso garantir a quantidade mínima para iniciar o tratamento de um, dois ou cinco pacientes de 70 quilos, segundo o tipo de tóxico, ou aqueles que acham que a quantidade mínima deve ser a necessária para completar as primeiras 12 ou 24 horas de tratamento de um paciente, dependendo do tempo necessário para repor as existências. Na tabela I tem se adicionado como uma reserva mínima sugerida, a dose calculada como necessária para o tratamento de um paciente de 70 quilos durante as primeiras 24 horas. Usando esta unidade de medida poderão ser estabelecidas as necessidades de cada estabelecimento ou de cada região atendendo outras variáveis, como a epidemiologia das intoxicações, distribuição geográfica dos estabelecimentos, comunicações, etc. Eficácia clínica Na seleção de medicamentos para uma caixa de primeiros socorros toxicológicos, terão prioridade os antídotos cuja eficácia clínica esteja cientificamente comprovada através de experimentos com cobaias e documentada em estudos clínicos em seres humanos. Muitas substâncias podem reduzir significativamente a atividade in vitro de um tóxico. No entanto, isto pode não ter nenhum valor clínico. O formaldeído ao se misturar com o amoníaco forma hexametilentetraamina, que é uma substância menos tóxica; o sulfoxilato sódico de formaldeído converte o íon mercúrio em mercúrio metálico menos solúvel; e o bicarbonato de sódio converte o ferro ferroso em carbonato ferroso, que é pouco absorvido. Porém, estas técnicas não têm demonstrado efetividade clínica.

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A eficácia também está associada ao momento da aplicação. Por exemplo, o xarope de ipeca pode remover aproximadamente 50% do agente ingerido quando ministrado dentro dos primeiros 30 minutos, mas sua eficácia se reduz a 33% uma hora depois da ingestão. É preciso levar em conta que as possibilidades de realizar estudos em humanos é mais limitada que para outros agentes farmacêuticos devido a que as intoxicações com um mesmo produto e sob as mesmas circunstancias são muito incomuns, e é difícil reunir séries de pacientes para realizar estudos controlados. A experiência dos Centros de Intoxicações é essencial para discernir este aspecto. Os antídotos também são classificados, segundo a sua eficácia, pelos grupos de expertos do IPCS a partir da avaliação de documentação científica disponível sobre resultados de experimentos com animais ou a experiência clínica e estudos controlados com pacientes intoxicados. Neste sentido, tem sido considerada a redução da letalidade ou das complicações graves nas intoxicações. A Classificação é a que segue: 1. De eficácia confirmada documentalmente para uma determinada intoxicação. Por

exemplo, N-acetilcisteína para as intoxicações com paracetamol, naloxona para opiáceos, penicilamina para cobre ou sulfato de protamina para heparina. Na tabela do Anexo II são identificadas com o número 1 na coluna titulada “avaliação”.

2. De uso generalizado, mas cuja eficácia não é universalmente reconhecida por falta de dados científicos que a avaliem, de modo que é preciso realizar mais pesquisas. Por exemplo, pralidoxima em intoxicações com compostos organofosforados, penicilamina para chumbo, EDTA-CaNa2 em chumbo ou silibinina para amanitinas. Na tabela do Anexo II são identificadas com o número 2.

3. De eficácia questionável devido à insuficiência de dados científicos. Por exemplo: oxigênio hiperbárico para as intoxicações com cianeto, dimercaprol para ouro e mercúrio inorgânico, N-acetilcisteína para tetracloreto de carbono ou succímero para arsênico, cobre, ouro ou antimônio. Na tabela do Anexo II são identificadas com o número 3.

Na tabela do Anexo II foram adicionados antídotos e usos, que não estão classificados nas listas do IPCS, mas que têm sido citados por diferentes autores nos últimos anos. São identificados com a sigla “NA” (não avaliados). Disponibilidade sanitária dos antídotos Mesmo quando os dados sugerem que 98% dos casos não requer antídotos, e mais de 90% dos pacientes intoxicados que chegam aos hospitais também não, isto não exime às autoridades sanitárias da responsabilidade de contar com uma reserva adequada de antídotos. Dart afirma que o tratamento efetivo do paciente intoxicado requer que o antídoto necessário esteja disponível imediatamente para o paciente adequado, no hospital adequado e no tempo justo. Nos países onde existem sistemas de certificação e acreditação de unidades assistenciais, exige-se que os serviços médicos que fornecem assistência de emergência e cuidados intensivos, tenham a estrutura organizacional adequada, bem como os materiais e os recursos humanos para atender os pacientes intoxicados. Um componente fundamental deste sistema é a provisão de antídotos.

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No entanto, como descreve-se em muitos artigos publicados nos últimos anos, a disponibilidade dos antídotos considerados essenciais nas farmácias dos hospitais é inadequada, seja porque alguns deles estão ausentes, ou porque a quantidade seria insuficiente para iniciar o tratamento de um paciente de 70 quilos até obter uma quantidade adequada para completar o tratamento. Por exemplo, nos Estados Unidos é freqüente que os hospitais tenham naloxona (98%), mas não fragmentos de antidigoxina (2%); o kit para cianeto pode ser encontrado em 22%, pralidoxima em 38% e anti-venenos em 60%. Os hospitais com melhores reservas foram os das grandes cidades, que desenvolvem tarefas docentes, com mais de 250 leitos, com farmácias que funcionam às 24 horas e que tinham tido necessidade do antídoto nos últimos tempos. Os hospitais rurais foram os mais carentes, provavelmente por estarem localizados em áreas com baixa densidade demográfica e, portanto, com menos probabilidades de uso do antídoto, ou devido a que geralmente não contam com pessoal adequado para revisar periodicamente as necessidades e reservas. Em alguns estudos realizados em hospitais europeus, foram encontradas reservas elevadas de azul de metileno (91%) ou antídotos contra o cianeto (91%), mas com reservas insuficientes para outros (antidigoxina, DMSA, hidroxicobalamina). Outros problemas associados à inadequada disponibilidade dos antídotos são: a) A ausência de normas, guias ou recomendações específicas sobre o tipo e a

quantidade de antídotos que devem estar disponíveis em cada estabelecimento. Isto poderia ser considerado particularmente importante nos estabelecimentos pequenos que não contam com pessoal suficientemente treinado. No entanto, em alguns países ou regiões onde regem normas ou guias oficiais (União Européia, Catalunha, Grécia, Reino Unido), estas não tiveram o impacto esperado na melhoria da disponibilidade de antídotos nas farmácias dos hospitais.

b) Em alguns casos o acesso pode ser dificultado por travas administrativas e pela falta de preparações adequadas ou de importadores e fabricantes. Alguns fabricantes de medicamentos opõem-se ao registro de antídotos devido ao pequeno volume de produção requerido para atender as demandas do mercado. Assim, alguns antídotos são incluídos na categoria conhecida como “medicamentos órfãos”. Isto quer dizer que são medicamentos que visam a doenças ou processos tão infreqüentes que não pode se esperar que as despesas de desenvolvimento e comercialização sejam amortizados com os lucros obtidos nas vendas. Isto acontece com alguns medicamentos de uso freqüente, mas que requerem formulações especiais para seu uso em intoxicações, como ocorre com as altas doses de hidroxicobalamina que são requeridas nas exposições ao cianeto, o as preparações para uso endovenoso do etanol. Outras substâncias químicas com propriedades de antídoto (por exemplo, cloreto de cálcio, nitrito de sódio e azul de metileno) são comercializadas como produtos químicos, mas não podem ser obtidas em forma de preparações adequadas para usá-las como medicamentos, a não ser que tenham sido recebidas as autorizações especiais para a preparação de fórmulas magistrais, e sejam realizados os controles de qualidade correspondentes.

c) O custo é outro fator importante, principalmente nos estabelecimentos pequenos onde a compra dos antídotos pode significar uma parte importante do seu orçamento, e a freqüência de uso é tão baixa que muito provavelmente expirarão antes de serem usados.

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Anexo 2: Lista de antídotos () Antídoto Indicações Avaliação

Reserva mínima sugerida

Marcas comerciais

4-dimetilaminofenol (4-DMAP) Cianeto A2 210 mg (IV) 4-DMAP ® 4-metilpirazol o fomepizol Etilenglicol A1 3 g (oral ou IV)

amp amp = 1g/ml Antizol ®

Metanol B2 Ácido folínico ou leucovorina Metanol B2 1.000 mg Wellcovorin ®

Lederfolin ® Rescufolin ® Ácido pentético (DTPA–ácido dietilen triamina penta-acético)

Cobalto, metais radiativos (amerício, plutônio, césio, netúnio, transurânio e outros)

C3 Ca-DTPA 1g Zn-DTPA 1,1 g

Calcium Chel 330 ® Ditripental- Heyl ®

Terras raras (prometio, escândio, cério, ítrio, lantânio) e metais transicionais (zinconio e nióbio)

NE

Atropina, sulfato Compostos organofosforados e carbamatos: praguicidas, gases neurotóxicos de guerra (sarin, soman, tabun).

A1 60 mg (IV- ambulância) 1.000 mg (IV–hospitais) amp = 1mg /ml

Atropair ® Atropisol ®

Azul de metileno (cloreto de metiltioninio)

Metahemoglobinemia (nitritos, nitratos, anestésicos locais, anilina, dinitrofenol, naftaleno, nitrobenzeno)

A1 280 mg (IV) amp 1% = 10 mg/ml

Preparação magistral

Cloro gás (nebulizações) NE Cálcio, gluconato (gel) Prevenção da absorção cutânea ou das

lesões de pele por ácido fluorídrico A1 100 g de gel 2.5% (uso

externo) H-F Antidote Gel ®

Cálcio, gluconato ou outras sais solúveis (uso oral ou IV)

Acido fluorídrico, fluoretos, oxalatos A1 5 g de gluconato de cálcio 10% e 5 g de

Inclui os agentes considerados antídotos específicos e as drogas usadas para evitar a absorção de substâncias tóxicas e ativar a eliminação. **Refere-se à avaliação da eficácia e da urgência de disponibilidade realizada pelo grupo de expertos do IPCS (1996). A (disponibilidade imediata, 30 minutos), B (disponibilidade em duas horas), C (disponibilidade em seis horas), NE (não avaliado pelo IPCS). 1 (eficácia reconhecida), 2 (eficácia duvidosa mais de uso generalizado), 3 (eficácia questionável). *** Calculado com base na quantidade necessária para o tratamento de um adulto de 70 kg durante as primeiras 24 horas.

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Antídoto Indicações Avaliação

Reserva mínima sugerida

Marcas comerciais

cloreto de cálcio 10% amp = 100 mg/ml

Deferoxamina, mesilato Ferro B1 6 g (IV ou IM) f.amp = 500 mg

Desferal ®

Alumínio C2 Dimercaprol Arsênico B3 1.8 g (IM)

amp 10% = 100 mg/ml Colírio e solução (uso anti-lewisita)

BAL in Oil ® Dimercaprol ® Sulfactin Homburg ®

Ouro, mercúrio (inorgânico) C3 Cobre, chumbo, antimônio, cromo,

bismuto, níquel, tungstênio, zinco, brometo de metila, iodeto de metila

NE

Edetato dicobalto Cianeto A1 600 mg amp = 15 mg/ml

Kelocyanor ®

Edetato dissódico de cálcio (CaNa2-EDTA)

Chumbo

C2 3 gr (IV ou IM) amp = 200 mg/ml

Calcium Edetate-Heyl ® Calcium C Inca ® Chelintox ® Sequestrene Na2Ca ® Versenate ®

Sais de zinco, manganês, plutônio NE Edetato sódico Contato ocular com hidróxido de cálcio

NE 3 gr (IV ou SC)

amp = 150 mg/ml Colírio (0,5 mg/ml)

Chealamide ® Endrate ® Sequestrene ®

Etanol Metanol, etilenglicol Outros glicois distintos do etilenglicol

A1 B2

3 litros de sol. 10% (IV) 1 litro de sol 50% (oral)

Curethyl A ®

Fitomenadiona (vitamina K1) Derivados cumarínicos Anticoagulantes dicumarínicos, warfarina, derivados de indandiona, rodenticidas anticoagulantes super-warfarínicos (brodifacoum, difenacoum, bromadiolone)

C1 100 mg amp = 2 mg/ml ou 10 mg/ml

Konakion ® Mephyton ®

Hidroxicobalamina Cianeto A1 5 g (IV) Cyanokit ® Iodeto de potássio Iodo radioativo (I131) NE 130 mg (oral) Thyro-Block ® Manitol Monóxido de carbono (edema cerebral)

Ciguatera Lítio (aumento de excreção urinaria)

NE 200 g (1000 ml sol. 20%)

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Antídoto Indicações Avaliação

Reserva mínima sugerida

Marcas comerciais

N-acetil penicilamina Mercúrio (inorgânico e vapor) C3 N-Acetilcisteína Tetracloreto de carbono B3 40 g (oral ou IV)

(200 ml de sol. 20%) Mucomyst ® Fluimucil ® Fluimucil injectável ®

Cromo (nefroprotecção), paraquat (toxicidade pulmonar), mercúrio metálico,

Nitrito de amilo Cianeto A2 2 ampolas 0,3 % (inh) (1 kit = 12 amp)

Aspirols ®, Nitrit ®, Cyanide Kit Lilly ®

Nitrito de sódio Cianeto A1 300 mg (IV) amp 3% = 30 mg/ml 1 kit = 2 amp x 10 ml

Cyanide Kit Lilly ®

Sulfeto de hidrogênio (ácido sulfídrico) NE Obidoxima, dicloreto Compostos organofosforados

Inseticidas, Gases neurotóxicos de guerra (sarin, soman, tabun).

B2 750 mg (IV) amp = 250 mg

Toxogonin ®

Oxigênio Cianeto, monóxido de carbono, sulfeto de hidrogênio (ácido sulfídrico)

A1

Oxigênio hiperbárico Monóxido de carbono C2 Endereço e telefone da câmara hiperbárica mais próxima

Cianeto, sulfeto de hidrogênio (ácido sulfídrico), tetracloreto de carbono, cloreto de metileno

C3

Penicilamina Cobre (enf. de Wilson) C1 1 g (oral) comp = 300 mg

Cuprimine ® Cupripen ® Depen ® Trolovol ®

Chumbo, mercúrio (inorgânico) C2 Arsênico NE Piridostigmina Soman (agente nervoso de guerra) NE 90 mg (oral) Mestinon ® Piridoxina Etilenglicol C3 50 g (IM ou IV)

f.amp = 100 mg/ml Pydox ® Nestrex ® Becilan ®

Coadyuvante penicilamina NE Poliestireno sulfonato de sódio Tálio NE 60 g (oral) ou 240 ml Kayexalate ® Resonium ® Polietilenglicol (macrogol 400) Para prevenir a absorção cutânea e as

lesões em pele do fenol A1

Pralidoxima, cloreto ou mesilato (2-PAM, 2-

Compostos organofosforados Inseticidas, Gases neurotóxicos de guerra

B2 Pralidoxima cloreto (IM ou IV) 8 gr

Protopam ® (cloreto) Contrathion ® (mesilato)

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Antídoto Indicações Avaliação

Reserva mínima sugerida

Marcas comerciais

metocloreto aldoxima de piridina)

(sarin, soman, tabun). f.amp = 1g/20 ml Pralidoxima mesilato (IV) 1 g f.amp = 200 mg

Succímero (DMSA) Ac. 2,3-dimercaptosuccínico

Antimônio, arsênico, bismuto, cádmio, cobalto, cobre, ouro, chumbo, platino, prata

C3 2 g (oral) cáps = 100 ou 200 mg

Chemet ® Succicaptal ®

Mercúrio (orgânico e inorgânico) B2 Mercúrio (elementar) NE Tiossulfato de sódio Cianeto

Bromato, clorato, iodetos Cisplatino, dióxido de selênio

A1 B3 NE

25 gr (IV) amp 25 % 250 mg/ml kit = 2 amp x 50 ml

Hyposulfene ®, S-Hydril ®, Cyanide Kit Lilly ®

Unitiol (DMPS), 2,3-di-mercaptopropanosulfonato

Cobalto, ouro, chumbo, mercúrio (inorgânico), níquel

B2 400 mg (oral) 1,5 g (IV)

Dimaval ®

Cádmio, mercúrio (orgânico) C3 Cobre (enf. de Wilson), zinco, arsênico,

cromo NE

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Outros agentes terapêuticos úteis para o tratamento das intoxicações Agente Indicações / sintomas resultantes da intoxicação Adrenalina (epinefrina) Choque anafilático, parada cardíaca, depressão

miocárdica Bicarbonato de sódio Acidose, transtornos cardíacos por overdose de

antidepressivos tricíclicos Biperideno Distonia Corticosteróides Reações alérgicas agudas, edema laríngeo, edema de

mucosas (uso inalatório), broncoconstrição (uso inalatório e sistêmico)

Diazepam Convulsões, excitação, ansiedade, hipertonia muscular Difenhidramina Distonia Dobutamina Depressão miocárdica Dopamina Depressão miocárdica, relaxação vascular Furosemida Retenção de líquidos, insuficiência ventricular esquerda Glicose Hipoglicemia Haloperidol Estados alucinatórios e psicóticos Heparina Estados de hipercoagulabilidade Manitol Edema cerebral retenção de líquidos Oxigênio Hipoxia Pancuronio Rigidez muscular, convulsões, ventilação mecânica Salbutamol Broncoconstricção (uso inalatório e sistêmico) Sulfato de magnésio Arritmias cardíacas Tetracaína hidrocloreto (colírio oftálmico)

Anestésico ocular (para facilitar descontaminação ocular)

Antídotos e outras substâncias usadas em intoxicações, reconhecidos como

medicamentos essenciais pela OMS

Adrenalina (EV) Atropina (EV) Azul de metileno (cloreto de metiltioninio) (EV) Azul-da-Prússia (hexaciano ferrato-férrico de potássio (oral) Cálcio, gluconato (EV) Carvão ativado (pó) Deferoxamina, mesilato (EV) Dexametasona (EV) Diazepam (oral e EV) Dimercaprol (EV) DL-Metionina (oral) Edetato sódico cálcico (EV) N-Acetilcisteína (EV) Naloxona (EV) Nitrito de sódio (EV) Oxigênio (gás medicinal) Penicilamina (oral) Tiossulfato de sódio (EV)

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Anexo 3: Programa nacional de antídotos A implementação de programas nacionais de antídotos é uma recomendação do IPCS para assegurar a sua adequada disponibilidade sanitária. Neste sentido a Resolução do Conselho das Comunidades Européias, publicada no Diário Oficial do 31 de dezembro de 1990, orienta que os Estados Membros sejam convidados a garantir em seu território a disponibilidade dos antídotos e aumentar as possibilidades práticas do seu uso através da elaboração e difusão por parte da autoridade competente da lista dos antídotos disponíveis, bem como dos meios para obtê-los dentro do prazo adequado. Estes programas deveriam perseguir os seguintes objetivos: a) A identificação das intoxicações mais freqüentes e os riscos de exposição a substâncias

potencialmente tóxicas, e sua distribuição geográfica, a fim de avaliar as necessidades de antídotos com base racional. As substâncias químicas produzidas, usadas ou comercializadas em alguma região podem dar uma ideia da necessidade de contar com determinados antídotos. A aparição de novos riscos químicos pode modificar os requerimentos, por exemplo, nas ambulâncias dos serviços médicos de emergência da cidade de Nova Iorque foi aumentada a quantidade de atropina disponível, de 4 mg a 52 mg, após o ataque com gás sarin no subterrâneo de Tóquio, em março de 1995.

b) O estabelecimento de padrões sobre o tipo e a quantidade de antídotos que devem estar disponíveis nos diferentes centros assistenciais, segundo o nível de complexidade, e como resultado de um consenso entre as sociedades científicas e as autoridades sanitárias.

c) A aplicação efetiva desses padrões, seja em caráter de recomendações ou obrigatório, através de sistemas de certificação obrigatória ou optativa dos estabelecimentos assistenciais, e a gestão de cooperação com as industrias que usam ou fabricam certos produtos químicos tóxicos, ou as asseguradoras de riscos laborais, para que garantam que tanto nos lugares de trabalho do seu pessoal, quanto nos hospitais e nas circunvizinhanças haja antídotos disponíveis e facilmente accessíveis.

d) A implementação de mecanismos que permitam importar rapidamente e sem travas burocráticas os antídotos requeridos nas situações de emergência, autorizar o uso clínico controlado de antídotos que ainda estejam em fase de desenvolvimento, ou promover a fabricação dos antídotos que ainda não estejam sendo comercializados no país, ou formas de apresentação mais estáveis, com maiores prazos de conservação e capacidade para suportar condições físicas muito diversas, em particular de temperatura, luz e umidade.

e) O estabelecimento de uma rede nacional de provisão de antídotos, a instalação de depósitos e os sistemas de distribuição que garantam o transporte rápido dos antídotos às zonas afetadas. O IPCS recomenda levar em conta os seguintes fatores na hora da eleição do local onde serão localizados os depósitos: A extensão do país e da zona que será atendida pelo depósito previsto; A densidade da população; A incidência das intoxicações que requerem antídotos; As atividades sociais e econômicas da região que podem envolver um risco elevado de

intoxicações; A distância na que estão localizados os hospitais e os centros de saúde mais próximos; A complexidade da assistência médica que cada centro pode oferecer, já que certos

antídotos são mais necessários nos locais onde não podem ser oferecidos cuidados intensivos (por exemplo, os antídotos para cianeto são mais necessários quando não é possível fornecer um bom suporte das funções vitais).

As comunicações (por rodovia, linhas aéreas, etc.) entre o depósito e os hospitais ou centros de saúde

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O custo dos antídotos e das perdas econômicas causadas pela expiração do prazo de conservação em comparação com o custo do transporte nos casos de emergência.

f) O fomento da cooperação regional para a provisão e o armazenamento destes produtos. g) A manutenção de listas atualizadas de antídotos disponíveis, principalmente para aqueles

produtos cujo uso é escasso e que devem estar disponíveis em incidentes graves. Os centros de informação, assessoramento e assistência toxicológica desempenham uma função chave na execução destes programas.

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Anexo 4: Serviços de informação, assessoramento e assistência toxicológica São Serviços de Toxicologia Clínica dedicados exclusivamente a gerir os pacientes intoxicados. Preferentemente estão localizados em hospitais que podem fornecer um amplo rango de serviços, incluída uma unidade de cuidados intensivos. Oferecem uma função médica especializada na gestão e tratamento das intoxicações, o que ajuda a identificar melhor os efeitos dos tóxicos, identificar os mecanismos e a cinética das ações tóxicas e avaliar novos diagnósticos e técnicas terapêuticas. Em alguns casos, a primeira pessoa em contato com o suposto intoxicado geralmente tem escasso ou nenhum treino médico. Portanto, é necessário que a informação apropriada esteja disponível para oferecer uma resposta adequada. Estes requerimentos também são cobertos pelos Serviços de Informação, Assessoramento e Assistência Toxicológica, através dos quais a informação sobre as substâncias potencialmente tóxicas, está disponível para qualquer membro da comunidade que possa se beneficiar dela: pessoal médico ou da equipe de saúde, público geral, autoridades, meios de comunicação massiva, outros grupos, etc. A informação e as recomendações são adaptadas às circunstâncias específicas da consulta. Estes serviços cumprem uma função importante alertando sobre a necessidade de um rápido deslocamento a um centro assistencial, coordenando telefonicamente o encaminhamento do paciente e das amostras de laboratório, bem como a provisão adequada de antídotos. Também podem fornecer informação sobre riscos para o ambiente, limites máximos permissíveis de substâncias químicas no ar, na água ou no solo, no local de trabalho ou em alimentos. Estes serviços também podem desempenhar uma função importante na distribuição regional dos antídotos, seja porque funcionam como depósitos ou “bancos” de medicamentos, ou porque são os responsáveis do relevamento e os depositários da informação sobre a disponibilidade dos mesmos por região geográfica e por estabelecimento. Também podem coordenar sua distribuição em situações de emergências. Estes serviços cumprem um papel essencial na vigilância do uso de antídotos, reunindo a evidência necessária para modificar os protocolos de tratamento e cuidado dos pacientes intoxicados. Isto requer o levantamento de dados sobre intoxicações em seres humanos e estudos clínicos adequadamente organizados baseados em protocolos internacionalmente aceitos.

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Anexo 5: Serviço de análises clínicas toxicológicas O serviço de laboratório para análises toxicológicas é essencial para o diagnóstico, a avaliação e o tratamento de algumas intoxicações. O serviço de análises toxicológicas fornece a identificação, caracterização e quantificação das substâncias tóxicas em amostras biológicas e não biológicas. Estes serviços funcionam de forma anexa ou independente dos anteriores, mas em estreita vinculação com eles. Suas funções principais são: a) realizar valorações qualitativas ou quantitativas das substâncias tóxicas em situações de

emergência, especialmente quando o conhecimento da quantidade absorvida pode influenciar o tratamento;

b) realizar análises complexos para a detecção cega nos casos onde a causa do quadro clínico é desconhecida, mas há suspeita do envolvimento de algum tóxico;

c) vigiar a eficácia de alguns tratamentos ou técnicas de eliminação (por exemplo, hemoperfusão, hemodiálise);

d) realizar análises para a vigilância biológica de pessoas expostas a substâncias químicas por motivos laborais ou de contaminação do ambiente;

e) oferecer assessoramento sobre coleta, armazenamento e transporte de amostras, bem como sobre a interpretação de resultados analíticos; e

f) pesquisar sobre a toxicocinética e os mecanismos de toxicidade, em colaboração com os serviços médicos clínicos e de informação toxicológica.

g) Outras funções podem ser: h) participar nos programas de fármaco-vigilância e tóxico-vigilância; i) realizar análises de substâncias químicas presentes nos locais de trabalho ou no ambiente; j) capacitar a pessoal de outros laboratórios; k) treinar os médicos toxicólogos na interpretação de dados analíticos.