Acidentes por Animais Peçonhentos

Camila Freitas Pereira – R1 de pediatriaOrientador: Dr. Felipe L. Vasconcelos

Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

16/10/2008

Notificações por Ofidismo no Brasil em 2005

Região Número de casos Incidência (x 100.000)

Norte 8.463 54.8

Nordeste 6.767 12.8

Sudeste 7.635 9.5

Sul 2.741 10.0

Centro- Oeste 2.799 22.6

Brasil 28.597 15.0

Distribuição das agressões por tipo de animal peçonhento - Distrito Federal - 2006.

Tipo de Animal Freqüência Absoluta Freqüência Relativa (%)

Escorpião 122 36,7

Abelha 73 22,0

Serpente 67 20,2

Aranha 25 7,5

Lagartas 2 0,6

Outros 14 4,2

Ignorado 29 8,7

Total 332 100,0

Fonte:Sinan-DF

Nº de casos e coeficientes de incidência e de mortalidade por agressão por serpente - Distrito Federal - 2000 a 2006

Ano Casos de Agressões por

Serpente

Coef. Incid. p/100000 Hab.

Óbitos por Agressões por

Serpente

Coef. de Mortal. por 100000 Hab.

2000 84 4,1 1 0,05

2001 62 3,0 1 0,05

2002 97 4,5 1 0,05

2003 105 4,8 - -

2004 85 3,8 1 0,04

2005 75 3,2 - -

2006 67 2,8 2 0,08

Total 575 - 6 -

Fonte: Sinan e SIM

Incidência de agressões por serpente – Distrito Federal – 2000 a 2006

Fonte: Sinan - DF

Média mensal de casos notificados de agressão por serpente – Distrito Federal – 2000 a 2006

Fonte:Sinan-DF

Ofidismo

Ofidismo

• Gênero Bothrops– 30 espécies– todo território nacional, zonas rurais,

periferias de grandes cidades, locais úmidos

– Hábito noturno, crespuscular– Jararaca,ouricana, jararacuçu, urutu-

cruzeira, jararaca-do-rab-branco, malha-de-sapo, patrona, surucucurana, combóia, caiçaca

Bothrops sp

Bothrops sp

B. atrox B. erythromelas B. neuwiedi

B. jararaca B. jararacussu B. alternatus

Ofidismo

• Gênero Crotalus– Várias subespécies, pertencentes à

espécie Clotarus durissus;– Campos abertos, áreas secas, arenosas

e pedregosas;– Habitualmente não atacam, ruído

característico do guizo ou chocalho;– Cascavel, cascavel-quatro-velas,

boicininga, maracambóia, maracá;

Crotalus sp

Crotalus sp

Ofidismo

• Gênero Lachesis– Espécie Lachesi muta, com 2

subespécies– Maior das serpentes peçonhentas das

Américas (3,5m)– Florestas e áreas úmidas– Surucucu, surucucu-pico-de-jaca,

surucutinga, malha-de-fogo

Lachesis sp

Ofidismo

• Gênero Micrurus– 18 espécies– Todo território nacional– Pequeno e médio porte (1m)– Anéis vermelhos, pretos e brancos– Coral, coral verdadeira, boicorá– Falsas coráis: ausência de dentes

inoculadores e diferente configuração dos anéis

Micrurus sp

Ofidismo

• Família Colubridae– Algumas espécies do gêneros:

Philodryas e Clelia– dentes inoculadores, ausência de

fosseta loreal– Cobra-cipó ou cobra-verde, muçurana

ou cobra-preta;

Philodryas olfersii

Clelia clelia

M. corallinusL. mutaC. durissus

M. frontalis M. lemniscatus

Mecanismos de ação dos venenos

Atividade Veneno EfeitosInflamatória aguda Botrópico e laquético Lesão endotelial e

necrose no localLiberação de mediadores inflamatórios

Coagulante Botrópico, laquético e crotálico

Incoagubilidade sanguínea

Hemorrágica Botrópico e laquético Sangramento local e à distância(gengivorragia, hematúria..)

Neurotóxica Crotálico e elapídico Bloqueio da junção neuromuscular

Miotóxica Crotálico Rabdomiólise“vagomimética” Laquético Estimulação colinérgica

( vômitos, dor abdominal, diarréia, hipotensão, choque)

Ofidismo

• Acidente Botrópico– Maior importância epidemiológica (90%)– Ações do veneno:

• “Proteolítica”: edema, bolha e necrose têm patogênese complexa: ação de proteases, hialuronidades, fosfolipase; liberação de mediadores da resposta inflamatória, ação das hemorraginas sobre endotélio, ação pró-coagulante

• Coagulante: ativação do fator X e protrombina (CIVD). Alteração da função e número de plaquetas

• Hemorrágica: hemorraginas causam lesão na membrana basal dos capilares, associa à plaquetopenia e alterações de coagulação

Ofidismo

• Acidente Botrópico– Local: processo inflamatório, edema

tenso, equimose, dor e adenomegalia regional e progride ao longo do membro acometido para bolhas (seroso, sero-hemorrágico) e, eventualmete para necrose.

– Sistêmico: alteração da coagulação, sangramentos espontâneos . Náusea, vômito, sudorese, hipotensão, choque.

Ofidismo

• Acidente Botrópico– Complicações:

• Síndrome compartimental: rara• Abscesso: 10 a 20% (bacilos gram-negativos,

anaeróbios, cocos Gram-positivos)• Necrose: maior risco nas picadas de extremidades• Choque: raro, multifatorial (liberação de substâncias

vasoativas, seqüestro de líquido, perda por hemoragia)

• Insuficiência Renal Aguda: multifatorial (ação direta nos rins, isquemia renal secundária a microtrombos em capilares, desidratação ou hipotensão ou choque)

Ofidismo

• Acidente Botrópico– Exames:

• Tempo de Coagulação: elucidação diagnóstica e acompanhamento

• Hemograma: leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda, plaquetopenia

• VHS: aumentado• EAS: proteinúria, hematúria, leucocitúria• Outros: eletrólitos, uréia, creatinina

BOTRÓPICO

Ofidismo

• Acidente Crotálico– Cerca de 7,7% dos acidentes ofídicos no Brasil– Maior coeficiente de letalidade (IRA)– Ações do Veneno:

• Neurotóxica: fração crotoxina com ação pré-sináptica (inibe liberação de acetilcolina), bloqueio neuromuscular;

• Miotóxica: rabdomiólise, liberação de enzimas e mioglobina.

• Coagulante: consumo de fibrinogênio, não há redução de plaquetas, manifestações hemorrágicas discretas

Ofidismo

• Acidente Crotálico– Locais: sem ou pouca dor, parestesia,

edema, eritema– Sistêmicas:

• paralisia neuro-muscular: fácies miastênica (ptose, flacidez da musculatura da face), distúrbios de acomodação visual, de olfato, de paladar e sialorréia

• Rabdomiólise: dores musculares generalizadas, mioglobinúria

• Incoagubilidade sangüínea ou aumento do tempo de coagulação

Ofidismo

• Acidente Crotálico– Complicações:

• Parestesia local de longa duração: rara, porém reversível em semanas

• IRA: com necrose tubular e instalação em 48h.

– Exames:• CK(precoce), LDH (tardio), TGO, TGP• Tempo de coagulação aumentado• Hemograma: leucocitose, neutrofilia, desvio à

esquerda (granulçaões tóxicas)• EAS: normal, proteinúria discreta.

CROTÁLICO

Ofidismo - Crotálico

• Tratamento geral– Hidratação venosa– Manitol a 20% 5ml –kg na criança e

100ml –kg no adulto– Furosemida 1mg-kg dose na criança e

40mg-dose no adulto– Manter pH urinário acima de 6,5 com

bicarbonato de Na

Ofidismo

• Acidente Laquético– Raros– Ação do Veneno:

• Coagulante: atividade tipo trombina• Hemorrágica• Neutrotóxica: estímulo vagal

Ofidismo

• Acidente Laquético– Locais: semelhantes às do acidente

botrópico– Sistêmicas: hipotensão, tontura,

bradicardia, cólicas abdominais, diarréia– Complicações: semelhantes às do

acidente botrópico

Ofidismo

• Acidente Laquético– Exames:

• Tempo de coagulação

– Diagnóstico diferencial com acidente botrópico: manifestações da “síndrome vagal”

Laquético

Edema, equimose, necrose cutânea (foto: J.S. Haad)

Ofidismo

• Acidente Elapídico– 0,4% dos acidentes no Brasil– Todo acidente elapídico é grave– Ações do veneno

• Neurotoxinas de ação pós-sináptica:– Baixo peso molecular, rápida absorção, sintomas

precoces– Competem com acetilcolina na junção neuromuscular– Uso de anticolinesterásicos (neostigmina, edrofônio)

• Neurotoxinas pré-sinápticas: – Bloqueiam liberação da acetilcolina na junção

neuromuscular

Ofidismo

• Acidente elapídico– Locais: discreta dor, parestesia com

progressão proximal – Sistêmicas: vômitos, fraqueza muscular

progressiva ( ptose palpebral, oftalmoplegia). Pode comprometer musculatura respiratória: insuficiência respiratória aguda.

Elapídico

Ofidismo - Elapídico

• Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda– Teste da neoestigmina: 0,05mg-kg em

crianças e 1 ampola em adultos, EV. Rápida resposta.

– Terapêutica de manutenção: 0,05 a 0,1 mg-kg, EV, a cada 4 horas ( precedida por atropina)

– Atropina: antagonista dos efeitos muscarínicos da acetilcolina (bradicardia, hipersecreção): 0,05mg-kg em crianças e 0,5 mg-kg em adultos, EV

Ofidismo

• Tratamento Geral:– Elevar e estender o segmento

acometido– Analgésicos– Hidratação– ATB

Escorpionismo

• Epidemiologia– Importantes pela alta frequência e

potencial gravidade– 8000 casos-ano– MG e SP: 50% dos casos. Aumento

importante nos estados: BA; RN; AL; CE– Membros superiores– Letalidade 0,58%

Escorpionismo

• Espécies de importância no Brasil– Tityus serrulatus: Ba, ES, GO, MG, PR,

RJ, SP– Tityus bahiensis: GO, SP, MS, MG, PR,

RS, SC– Tityus stigmurus:NE– Tityus cambridgei:AM– Tityus metuendus: AM, AC, PA

T. bahiensis / Escorpião Marron

T. serrulatus / Escorpião Amarelo

T stigmurus

Escorpionismo

• Ações do Veneno:– Dor local– Alterações nos canais de Ca:

despolarizações pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina

Escorpionismo

• Clínica:– Locais:

• Acidentes por Tityus serrulatus são mais graves• Dor local, parestesia

– Sitêmicas: hipo-hipertemia, sudorese profusa, náuseas, vômitos, sialorréia, dor abdominal, diarréia, arritmia cardíaca, hiper-hipotensão, ICC, choque, taquidispnéia, edema pulmonar agudo, agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia, tremores

Escorpionismo

• Gravidadade:– Espécie, tamanho, quantidade de veneno,

massa corporal do acidentado e sensibilidade do paciente

• Exames complementares:– ECG: desaparecem em 3 dias, podendo

persistir por 7 – 10 dias• Taqui-bradicardia sinusal, extra-sístoles

ventriculares, distúrbios de repolarização ventricular, bloqueio AV ou interventricular, onda Q, supra ou infradesnivelamento do segmento ST

Escorpionismo

• Exames complementares:– Raio-x de tórax:

• Aumento da área cardíaca, edema pulmonar

– Ecocardiograma – Hemograma (leucocitose com

neutrofilia)– Bioquímica: hiperglicemia, amilasemia,

hiponatremia, hipopotassemia, aumento de CK e CK-MB

Escorpionismo

• Tratamento Inespecífico:– Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor

infintração, 1-2 ml para crianças e 3-4 ml para adultos

– Analgésicos (dipirona 10mg-kg de 6 em 6h)– Correção de distúrbios hidroeletrolítcos e

ácido-básico– Atropina 0,01-0,02 mg-kg(bradicardia

sinusal com baixo déb ito e BAV total)– Nifedipina 0,5 mg-kg ( hipertensão e

edema pulmonar)– Monitorização (UTI)

Araneísmo

• Epidemiologia:– Brasil:

• Phoneutria, Loxoceles, Latrodectus• Incidência: 1,5 -100.000 habitantes • 18 óbitos (1990-1993)

Araneísmo

• Phoneutria – Aranha armadeiras– Acidentes intra e peridomicílio, entulhos,

material de construção, lenha, sapatos– Em mãos e pés, adultos ambos os sexos– 42% dos acidentes de araneísmo

notificados no Brasil

Phoneutria

Araneísmo

• Phoneutria– Ações do veneno:

• Ativação e retardo da inativação dos canais de Na: despolarização de fibras musculares e terminações nervosas: liberação de acetilcolina e catecolamina

• Ativação do sistema calicreína-cininas: contração de musculatura lisa vascular, aumento da permeabilidade vascular

Araneísmo

• Phoneutria:– Clínica:

• Locais: mais importantes– Dor, edema eritema, parestesia, sudorese

• Sistêmicos: – Taquicardia, hipertensão ou hipotensão arterial,

sudorese, vômitos, agitação psicomotora, sialorréia, priapismo, hipertonia muscular, choque, edema agudo de pulmão

Edema discreto em dorso de mão em paciente picado há 2 horas por Phoneutria sp

Araneísmo

• Phoneutria:– Exames complementares:

• Hemograma: leucocitose com neutrofilia• Bioquímica: hiperglicemia• Gasometria: acidose metabólica• ECG: taquicardia sinusal

Araneísmo

• Loxosceles– Epidemiologia

• Forma mais grave de araneísmo no Brasil• Região sul ( PR, SC)• Acidentes em intradomicílio• Acomete mais coxa, tronco e braços

Loxosceles

Araneísmo

• Loxoceles – Ações do Veneno:

• Enzima esfingomielinase-D: atua em membrana celular levando à ativação do sistema do complemento, da coagulação e das plaquetas

Araneísmo

• Loxoceles:– Clínica:

• Forma cutânea: 87 – 98% dos casos– Dor, edema endurecido, eritema (pouco valorizados

pelo paciente)– Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimoses e dor

em queimação– Lesão característica: dor em queimação, lesões

hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas ( placa marmórea) e necrose. Pode evoluir para escara (7-12 dias) e úlcera de difícil cicatrização em 3 – 4 semanas

– Astenia, febre, cefaléia, exantema morbiliforme, petéquias, mialgia, sonolência, obnubilação, irritabilidade, coma

Araneísmo

• Laxoceles:– Forma cutâneo-visceral (hemolítica)

• Além do comprometimento cutâneo ocorre hemólise intravascular

• Anemia, icterícia, hemoglobinúria, petéquias, equimoses, CIVD, IRA

– Exames complementares:• Hemograma: leucocitose, neutrofilia,

anemia, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hiperpotassemia, ↑ uréia, ↑creatinina, alteração do coagulograma

Loxoscelismo

Araneísmo - Loxoceles

• Tratamento geral– Corticoterapia: prednisona oral 1mg-kg

em crianças e 40mg – kg em adultos por 5 dias

– Analgésicos– Compressas frias– ATB se infecção secundária– Remoção da escara após estar

delimitada por área de necrose

Araneísmo

• Latrodectus – Epidemiologia:

• Região NE, homens, 10 – 30 anos de idade

– Ações do Veneno:• Alfa-latrotoxina atua no sistema nervoso

autônomo com liberação adrenérgicos e colinérgicos e na junção neuromuscular pré-sinaptica alterando permeabilidade dos canais de Na e K

Latrodectus

Araneísmo• Latrodectus

– Clínica:• tremores, ansiedade, excitabilidade, insônia, cefaléia,

prurido, edema de face e pescoço• Dor com irradiação para MMII, contraturas musculares,

atitude de flexão no leito, hiperreflexia, dor abdominal intensa, podendo simular abdome agudo

• Contratura facial, trismo de masseteres: fáscies latrodectísmica

• Opressão precordial, sensação de morte iminente, taquicardia e hipertensão seguida de bradicardia

• Náusea, vômitos, sialorréia, anorexia, obstipação• Retenção urinária, dor testicuçar, priapismo, ejaculação• Ptose, edema bipalpebral, hiperemia conjuntival,

midríase

Blefarite em paciente picado por Lactrodectus

Araneísmo

• Latrodectus– Exames complementares:

• Hemograma: leucocitose, linfopenia, eosinopenia

• Bioquímica: hiperglicemia, hiperfosfatemia• EAS: albuminúria, hematúria, cilindrúria• ECG: arritmias: FA, bloqueios, inversão de

onda T, alteração do ST, prolongamento do QT

Síndrome Hemorrágica por Lonomia

Síndrome hemorrágica por Lonomia

• Síndrome hemorrágica por Lonomia– Aumento dos casos, região Sul– De novembro a abril– Ações do veneno: hipofibrinogemia,

ação pró-coagulante moderada, ↓ fator XIII, sem alteração de plaquetas

Síndrome hemorrágica por Lonomia

• Quadro clínico– Dermatite urticante– Até 48h após:

• Discrasia sanguínea: equimoses, hematomas, hemorragias, hematúria macroscópica, hemorragias intra-articulares, abdominais, pulmonares, gladulares, intraparenquimatosa cerebral

• Complicações:– IRA: até 5%

Síndrome hemorrágica por Lonomia

• Exames complementares:– Tempo de coagulação– ↑ tempo de protrombina e tromboplastina

parcial ativado– Diminuição do fibrinogênio plasmático– Plaquetas normais

• Diagnóstico: • Se TC normal e sem sangramentos:

acompanhar por 48h, o TC a cada 12h• Se TC alterado ou sangramento: diagnóstico

Síndrome hemorrágica por Lonomia

• Tratamento:– Local: antihistamínico, compressas frias,

corticóide tópico eventualmente– Hemorragias:

• Repouso• Agentes antifibrinolíticos• Concentrado de hemácias (não fazer sangue total ou

plasma fresco, pelo risco de acentuar o quadro de coagulação intravascular)

• Soro antilonômico: moderados a graves. Utilização restrita, ensaios clínicos

• Prognóstico:– Reservado se idoso, muitas lagartas ou contato

intenso com larvas, patologias prévias

Bibliografia

• Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos – MS. FNS. 1998

• Boletim epidemiológico – Agressões por animais peçonhentos DF – 2006

• Guia de bolso de doenças infectoparasitárias. Brasília 2006, 2 ed revisada