Profª. Anacássia Fonseca de Limacassialima3@hotmail.com

Os animais venenosos são animais que possuem

veneno, mas não possuem mecanismo de inoculação,

provocando envenenamento passivo por contato

(taturana), por compressão (sapo) ou por ingestão

(peixe baiacu).

Animais peçonhentos são aqueles que produzem

substância tóxica (veneno) e apresentam um aparelho

especializado para inoculação desta substância.

Possuem glândulas que se comunicam com dentes

ocos, ou ferrões, ou aguilhões, por onde o veneno

passa ativamente.

Serpentes

Aranhas

Escorpiões

Lagartas

Dentre os acidentes por animais peçonhentos, o

ofidismo é o principal deles, pela sua

freqüência e gravidade. Ocorre em todas as

regiões e estados brasileiros e é um importante

problema de saúde, quando não se institui a

soroterapia de forma precoce e adequada.

São cerca de 2.930 espécies de serpentes

estudadas no mundo.

Sendo 250 do Brasil, com 2 famílias de

serpentes peçonhentas com 70 espécies.

Fam. Viperidae: Bothrops, Crotalus, Lachesis.

Fam. Elapidae: Micrurus

Bothrops

(jararaca, jararacuçu, urutu,

cotiara, caiçaca)

Lachesis

(surucucu-pico-de-jaca)

Micrurus

(corais-verdadeiras).

Crotalus

(cascavel)

Serpentes Peçonhentas do Brasil

Distribuição Geográfica

Solenóglifa

Proteróglifa

OpistóglifaÁglifa

Ofídio Peçonhento e Não Peçonhento

Não Peçonhentas Não Peçonhentas

Coral - MicrurusBothrops, Lachesis, Crotalus

Classificação das principais serpentes causadores de

acidentes ofídicos no Brasil

Áglifas: sem presas inoculadoras

de veneno.

Boa constrictor

(jibóia)

Classificação das principais serpentes causadores de

acidentes ofídicos no Brasil

Áglifas: sem presas inoculadoras

de veneno

Eunectes murinus

(Sucuri)

Classificação das principais serpentes

causadores de acidentes ofídicos no Brasil

Tipo de presas Família Espécies Nome popular

Philodryas

olfersii

Cobra

verde

Opistóglifas Colubridae Philodryas

patagoniensis

Jararacussu

dourado

Clelia

plumbea

Muçurana

Proteróglifas Elapidae Micrurus spp Corais

verdadeiras

Opistóglifas

Proteróglifas

Classificação das principais serpentes

causadores de acidentes ofídicos no Brasil

Tipo de

presas

Família Espécies Nome popular

Bothrops jararaca Jararaca

B. jararacussu Jararacussu

Solenóglifas Viperidae B. alternatus Urutu

Crotalus durissus Cascavel

Lachesis muta Surucucu

Solenóglifas

Diferenciação entre ofídios venenosos e não venenosos. As

diferenças não são válidas para as cobras corais

Diferenciação Família Viperidae Não venenosas

Formato da cabeça Triangular Arredondada

Fosseta lacrimal Presente Ausente

Olhos Pupilas elípticas Pupilas arredondadas

Escamas da cabeça Presentes Ausentes

Presas inoculadoras Presentes Ausentes

Cauda Mais curta. Término abrupto.

Chocalho na cascavel

Mais longa e afilada nos

machos

Cauda de cascavel (Crotalus)

Observar o guiso, ou chocalho

Cauda de surucucu (Lachesis)

Aspecto eriçado na parte ventral

Cauda de jararaca (Bothrops)

Aspecto uniforme, liso ao tato

Fosseta loreal ou lacrimal

Identificação ofídio Peçonhento

Serpentes Peçonhentas no Brasil

Viperidae

Bothrops – jararaca

Lachesis – surucucu

Crotalus – cascavel

Elapidae

Micrurus - coral

Fosseta loreal ou lacrimal

Sim

Qual o gênero da cobra?

Crotalus - cascavel

A serpente é peçonhenta?

Peçonhenta ou não peçonhenta? Peçonhenta

Qual o gênero? Bothrops

Bothrops atrox

Peçonhenta ou não peçonhenta? Não peçonhenta

Cobra coral verdadeira

Coral Verdadeira

Falsa Coral

Coral verdadeira ou falsa?

As corais verdadeiras são causa rara de acidentes pois

os hábitos dessas serpentes não propiciam a ocorrência

de acidentes.

As surucucus são serpentes que habitam matas fechadas

sendo portanto encontradas principalmente na

Amazônia e, mais raramente, na Mata Atlântica.

As jararacas respondem por quase 90% dos

acidentes ofídicos registrados, sendo encontradas em

todo o país.

Já as cascavéis preferem ambientes secos e abertos, não

sendo comuns nas áreas onde as surucucus

predominam.

AÇÃO PROTEOLÍTICA - também denominada de necrosante, decorre da ação

citotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno. Pode haver lise das

paredes vasculares.

Caracteriza-se pela destruição das proteínas do organismo. Provoca, no local da

mordida, intensa reação que se reconhece pela dor, edema firme (inchaço duro),

equimose (manchas), rubor (avermelhamento), bolhas hemorrágicas (ou não), que

pode se seguir de necrose que atinge pele, músculos e tendões. As enzimas

proteolíticas podem, pela agressão às proteínas, induzir a liberação de substâncias

vasoativas, tais como bradicinina e histamina, substâncias estas que, nos

envenenamentos graves, podem levar à morte.

AÇÃO COAGULANTE - substâncias que, através da mordida, penetram na

circulação sanguínea, ativam o fibrinogênio e consequentemente a cascata de

coagulação, com isso há deposição de microcoágulos principalmente nos pulmões.

Assim, o restante do sangue fica incoagulável por falta do fibrinogênio, sem que

necessariamente haja hemorragia. Esta aparece quando as paredes dos vasos

sanguíneos menores são lesadas pela ação proteolítica.

AÇÃO NEUROTÓXICA - Nos acidentes causados por CROTALUS,

clinicamente há ptose palpebral (queda de pálpebra) e diplopia (visão

dupla) poucas horas após o acidente. Já nos indivíduos mordidos por

MICRURUS, além dos sintomas descritos acima, superpõe-se mialgia

generalizada (dores nos músculos), mal estar geral, sialorréia (salivação

abundante), e dificuldade de deglutição. A insuficiência respiratória é a

causa de óbito nos pacientes deste grupo.

AÇÃO HEMOLÍTICA - a atividade hemolítica (destruição das células

vermelhas do sangue) se expressa sob a forma de hemoglobinúria (urinar

sangue). Este quadro evolui, quando não convenientemente tratado, para

insuficiência renal aguda, causa principal de óbito nos pacientes. As

alterações urinárias devido à hemólise não aparecem nas primeiras

horas, surgindo entre 12 e 24 horas após o acidente.

Bothrops

Proteolítico

Coagulante

Hemorrágico

Lachesis

Proteolítico

Coagulante

Hemorrágico

Neurotóxico

Micrurus

Neurotóxico

Crotalus

Neurotóxico

Miotóxico

Coagulante

É o nome comumdos répteis escamados pertencentes aogênero Bothrops da família Viperidae.São serpentes peçonhentas,encontradas nas Américas Central edo Sul, sendo importantes causadorasde acidentes com altas taxasde morbidade e mortalidade. Asdiferentes espécies apresentam grandevariabilidade, principalmente nospadrões de coloração e tamanho, açãoda peçonha, dentre outrascaracterísticas. Atualmente 32 espéciessão reconhecidas, mas é consensodentre os pesquisadores quea taxonomia e sistemática deste grupoestá mal resolvida, de modo que novasespécies têm sido descritas.

Proteolítico

Coagulante

Hemorrágico

Dor

Edema

Eritema

Calor

Bolhas

Abscessos

Necrose

Incoagulabilidade sanguínea

Aumento do Tempo de Coagulação (TC)

Sangramentos no local da picada

Sangramentos sistêmicos

(gengivorragia, epistaxes, hematêmese,

hemoptise, hematúria, metrorragia,

equimoses e etc.)

Sangramentos no local da picada

Sangramentos sistêmicos

(gengivorragia, epistaxes,

hematêmese, hemoptise, hematúria,

metrorragia, equimoses e etc.)

Ações do veneno Bothrops

Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os

achados clínicos. O gênero Bothrops

Proteolítica

ou

citotóxica

Ação direta nos tecidos mionecrose, liponecrose, lise das paredes

vasculares edema, calor, rubor, dor intensa no local da picada.

Hipotensão e choque nos casos graves. Evolutivamente bolhas,

equimoses, necrose; infecção secundária

Coagulante

Transforma fibrinogênio em fibrina (tipo trombina). Ativação do fator X e

da protombina. Pode haver consumo de fatores, plaquetas, CID e

microtrombos na rede capilar manifestações hemorrágicas:

gengivorragias, equimoses, hematúria, hematêmese, melena....

Alteração do tempo de coagulação até a incoagubilidade

Hemorrágica ou

Vasculotóxica

Lesões do endotélio vascular locais ou sistêmicas, favorecendo as

manifestações hemorrágicas

Outras Lesão renal. Choque...

Marca das 2 presas inoculadoras. Notar o edema e a

tonalidade equimótica no dorso do pé. Bothrops

Notar as marcas das presas inoculadoras com discreto

sangramento. Edema no local da picada (Bothrops)

Acidente por Bothrops. Notar a necrose e edema no

local da picada. Ação proteolítica ou citotóxica

As marcas das 2 presas inoculadoras de veneno.

Notar a mão edemaciada

Acidente ofídico por Bothrops alternatus. Lesões no local da

picada de natureza proteolítica.

Acidente botrópico (B. atrox). Notar as lesões no local da

inoculação do veneno

Acidente botrópico (B. neuwied). Notar o

sangramento no local da inoculação do veneno

Evolução da lesão local em um caso de acidente por

Bothrops

Ação proteolítica ou citotóxica de acidente ofídico

Serpentes de grande porte, como onome indígena representa surucucugrande serpente.

Apresentam cabeça triangular,fosseta loreal e cauda com escamasarrepiadas e presa inoculadora deveneno. Com duas subespécies, é amaior serpente peçonhenta dasAméricas.

São poucos os relatos de acidenteonde o animal causador foi trazidopara identificação. Existemsemelhanças nos quadros clínicosentre os acidentes laquético ebotrópico, com possibilidade deconfusão diagnóstica entre eles.

Lachesis muta rhombeata

Proteolítico

Coagulante

Hemorrágico

Neurotóxico

Dor

Edema

Eritema

Calor

Bolhas

Abscessos

Necrose

Incoagulabilidade sanguínea

Aumento do Tempo de Coagulação (TC)

Sangramentos no local da picada

Sangramentos sistêmicos

(gengivorragia, epistaxes,

hematêmese, hemoptise, hematúria,

metrorragia, equimoses e etc.)

Sangramentos no local da picada

Sangramentos sistêmicos

(gengivorragia, epistaxes,

hematêmese, hemoptise, hematúria,

metrorragia, equimoses e etc.)

Cólica abdominal,

Vômitos

Diarréia,

Bradicardia

Hipotensão

Estimulo do nervo

vago

Ações do veneno Lachesis

Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os

achados clínicos. O gênero Lachesis

As ações proteolítica, coagulante e vasculotóxica são semelhantes ao

Bothrops. Tem ação neurotóxica discreta: manifestações vagais e

diarréia

Lachesis

muta

A cascavel é uma serpente inconfundível pelapresença do chocalho ou gizo na extremidadeda cauda, coloração geral é olivácea.

Habita campos abertos de cerrados, áreaspedregosas, secas e quentes.

O número de segmentos que compõe ochocalho determina o número de trocas depeles realizadas.

Cada vez que o animal muda de pele, o queocorre de 2 a 4 vezes por ano, ele acrescentaum novo anel no chocalho.

Alimenta-se de roedores e pequenas aves emgeral.

Mialgia generalizada

Colúria (avermelhada a escura)

Oligúria / anúria (IRA)

Incoagulabilidade sanguínea

Aumento do Tempo de Coagulação (TC)

Sangramentos no local da picada

Sangramentos sistêmicos

(gengivorragia, epistaxes,

hematêmese, hemoptise, hematúria,

metrorragia, equimoses e etc.)

Neurotóxico

Miotóxico

Coagulante

Parestesia local

fácies miastênica

Ação pré-sinaptica inibe

a liberaçãoda Ach.

Bloqueio neuromuscular

Ação do veneno Crotalus

Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os

achados clínicos. O gênero Crotalus

Miotóxica

Rabdomiólise liberação de mioglobina e enzimas

musculares. Dores musculares generalizadas, urina

escura, discreto edema no local da picada,

mioglobinúria, podendo evoluir para I renal aguda

Neurotóxica

Bloqueio da junção neuromuscular, inibindo a

liberação de acetilcolina na pré-sinapse. Ptose

palpebral, diplopia, oftalmoplegias, fasciculações

musculares, face neurotóxica

Coagulante Aumento do tempo de coagulação nos casos mais

graves

Outras hepatotóxica; nefrotóxica

Acidentes por Crotalus spp (cascavel) facies neurotóxico

Acidente por Crotalus durissus (cascavel) facies neurotóxico.

Mioglobinúria

Este grupo é formado pelas coraisverdadeiras. É importante lembrarque as corais não possuem fossetaloreal.

Em virtude de apresentarem dentespequenos e fixos, seus inoculadoresde veneno, e habitarem,preferencialmente, buracos, osacidentes são raros, porém maisgraves do que os causados pelosdemais ofídios, devido a suapotencial evolução para o bloqueioneuromuscular, paralisiarespiratória e óbito.

A prevalência de acidentes porMicrurus é baixíssima,representando menos de 0,5% dototal de acidentes ofídicos.

Neurotóxico

Parestesia local

Fácies miastênica

Ação pré e pós-sinaptica inibe

a liberaçãoda e fixação da Ach.

Bloqueio neuromuscular

Ação do veneno Micrurus

Exemplar de Micrurus coralinus (coral verdadeira). Principais

ações do veneno elapídico

O veneno da coral é exclusivamente neurotóxico

Competem com a acetilcolina na junção neuromuscular (pós-sináptica)

Atuam bloqueando a liberação de acetilcolina (pré-sinapse)

Acidente por Micrurus lemniscatus (Manock)

Exemplar de Micrurus spp (coral verdadeira )

Paciente com facies neurotóxico típico

O veneno das corais atua rapidamente. Não há reação no local da

picada. Não há alterações da coagulação. Não há miotoxicidade.

Face neurotóxica. Paralisias progressivas. Disfagia. Insuficiência

respiratória aguda

Acidente por coral; facies neurotóxico. Micrurus frontalis com

a sua trinca de aneis negros intercalados por aneis vermelhos

Exames recomendados nos acidentes ofídicos e os objetivos

Hemograma completo. Plaquetometria. Hemossedimentação

Avaliação da coagulação: tempo de protombina, tempo parcial de

tromboplastina, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina

Tempo de coagulação

Elementos anormais e sedimento urinário. Hematúria. Mioglobinúria

Uréia e creatinina.

Eletrólitos, cálcio, fósforo, ácido úrico, gasometria, Ph, em casos de IRA

CPK, LDH, AST, ALT, aldolase e bilirrubinas

Métodos de imagem na área afetada pelo Lachesis ou Bothrops

ELISA para detecção de veneno e diferenciação de Lachesis e Bothrops

Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de

soro anti-botrópico (MS)

Manifestações Leves Moderados Graves

Dor, edema e

equimose no local

Ausentes ou

discretas

Evidentes Intensas

Hemorragia grave

choque ou anúria

Ausentes Ausentes Presentes

Tempo de

coagulação

Normal ou

aumentado

Normal ou

aumentado

Em geral

alterado

Soroterapia número

de ampolas EV

2 a 4 4 a 8 12

Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de

soro anti-laquético

Manifestações Moderados Graves

Dor, edema e equimose no

local

Evidentes Intensas

Nercrose local

Hemorragia grave

choque ou anúria

Presente Intensa

Choque

hipovolêmico

Tempo de coagulação Normal ou

aumentado

Em geral

alterado

Soroterapia número de

ampolas EV

10 20

Acidente Leve

Acidente Moderado

Foto: Liliam Rodrigues

Acidente Grave

Acidente Grave

LeveSem dor e edema local

Parestesia local

Fácies miastênica

ausente ou discreta,

de aparecimento tardio

Mialgia ausente ou

discreta

TC normal

ou alterado

5 ampolas

ModeradaSem dor e edema local

Parestesia local

Fácies miastênica

discreta ou evidente

de instalação precoce

Mialgia discreta

Cólúria ausente

ou pouco evidente

TC normal

ou alterado

10 ampolas

GraveSem dor e edema local

Parestesia local

Fácies miastênica

Evidente

Mialgia

Fraqueza muscular

Colúria

Oligúria ou anúria

IRA

TC normal ou alterado

20 ampolas

Gravidade do acidente por Crotalus

(sinais/sintomas)

Acidente por cascavel

GraveSem dor e edema

Parestesia local

Fraqueza muscular progressiva

Dificuldade de deambular

Fácies miastênica

Dificuldade de deglutir

Insuficiência respiratória

de instalação precoce

10 ampolas

Gravidade do acidente por Micrurus

Foto:HVB-IB

Acidente por Coral verdadeira

Medidas gerais.

Conduta no atendimento fora do hospital

Remover a vítima do território da serpente.

Paciente deve ficar aquecido, em repouso e o mais tranqüilo possível

Imobilizar a área lesada em posição funcional e abaixo do coração

O ferimento deve ser limpo. Não colocar “remédios” populares

Tentar identificar a serpente sem riscos para o paciente ou o seu

acompanhante. Foto digital se possível a uma distância segura

Transportar o paciente para o hospital o mais rápido possível

A questão da bandagem nas serpentes da família Elapidae

Tratamento dos acidentes ofídicos. Medidas gerais.

Conduta no atendimento fora do hospital de acordo com o

Instituto Butantan de São Paulo

Medidas não recomendadas em acidentes ofídicos

“Remédios” caseiros. “Ervas”.

Cortes. Multipunturas. Sucção oral

Sucção mecânica com aparelhos

Choque elétrico. Crioterapia

Não usar torniquetes

Nada de bebidas alcoólicas ou drogas .

Não manipular a serpente diretamente. Elas mantém o reflexo de

picar mesmo após a morte aparente

Folclore no “tratamento” do ofidismo

Tratamento dos acidentes ofídicos. O uso do soro-antiofídico

(SAO)

O SAO deve ser específico contra o ofídio causador do acidente

As associações de SAO usam-se em poucas situações especiais

Sempre que possível o SAO deve ser prescrito EV em dose única

As doses são as mesmas em crianças ou adultos

Os testes intradérmicos não são realizados na maioria dos centros,

pois retardam o uso do soro, só detectam reações do tipo Ig E, com

muitos resultados falso positivos (33 %) e falso negativos (10 a 36

%), além de não detectarem as reações

anafilactóides e poderem causar reações

no próprio teste.

O uso do soro-antiofídico (SAO)

O uso do SAO, em muitos centros, é antecedido da administração de

antagonistas do H1 (prometazina ou maleato de dextroclorofeniramina),

do H2 (cimetidina ou ranitidina) e corticóides.

O uso de SAO EV implica em:

Garantir um bom acesso venoso. Supervisão médica durante a infusão

Material para tratar eventual angiodema de glote (entubação)

Fazer a pré-medicação 10 a 15 minutos antes do soro

Ter à mão adrenalina 1:1000, anti-histamínicos, corticóides, oxigênio,

broncodilatadores e soro fisiológico

O SAF pode ser diluído em SF ou SG a 5%, na proporção 1:2 a 1:5, e

ser feito mais lentamente EV.

O uso do soro-antiofídico (SAO). Os produtos disponiveis

SAB: Soro antibotrópico

SABL: Soro antibotrópico + antilaquético

SABC: Soro antibotrópico + anticrotálico

SAC: Soro anticrotálico

SAL: Soro antilaquético

SAE: Soro antielapídico

O uso do soro-antiofídico (SAO) Dosagem em função da

gravidade (manual do MS)

Gênero da

serpente

Leve Moderado Grave SAO

indicado

SAO

alternativo

Bothrops 2 a 4

ampolas

4 a 8

ampolas

12

ampolas

Anti-

botrópico

SABL ou

SABC

Lachesis 10

ampolas

20

ampolas

Anti-

laquético

SABL

Crotalus 5

ampolas

10

ampolas

20

ampolas

Anti-

Crotálico

SABC

Micrurus 10

ampolas

Anti-

elapídico

Tratamento do acidente botrópico. Medidas gerais

Limpeza e assepsia do local da picada

Acompanhamento, com cirurgião se necessário, da evolução das lesões.

Debridamento do material necrótico. Cirurgia plástica.

Profilaxia antibiótica discutível. A maioria dos autores prefere acompanhar

e tratar se houver infecção secundária

Profilaxia do tétano de acordo com a história vacinal do paciente

Analgesia. Evitar os anti-inflamatórios

Vigiar o aparecimento de complicações no curto e no médio prazo

Outras medidas conforme o caso

Tratamento dos acidentes ofídicos. Principais complicações

dos acidentes botrópicos

Síndrome compartimental: compressão do feixe vásculo-nervoso

Infecção bacteriana secundária. Abscessos

Gram negativos, anaeróbios e cocos gram positivos

Necrose no local. Necrose de extremidades

Choque Hemorragias

Insuficiência renal aguda

Necrose intensa após desbridamento (Marcelo et al) Hemorragia cerebral (Otero et al)

Medidas complementares para o acidente crotálico

Hidratação adequada para prevenir o surgimento da I renal aguda

Se necessário induzir diurese osmótica com o uso de manitol

Diuréticos de alça se houver oligúria

Manter a urina com ph acima de 6,5. Uso de bicarbonato se necessário

Monitorizar a função renal

Acompanhar o surgimento de complicações neurológicas e IRA

Raramente há significado clínico com a alteração da coagulação

Medidas complementares para os acidentes elapídico e

laquético

As medidas complementares para o acidente laquético e suas

complicações são as mesmas citadas para o acidente botrópico

No acidente elapídico é fundamental manter o paciente

adequadamente ventilado. Oxigênio, máscara e se necessário

ventilação mecânica

O paciente deve ser transferido para um centro onde haja

possibilidade de ventilação mecânica, se for necessária

O uso de anticolinesterásicos pode minorar a neurotoxicidade do

veneno elapídico. As drogas mais citadas tem sido a neostigmina e o

cloridrato de edrofônio

Profilaxia dos acidentes ofídicos

Botas de cano alto evitam quase 80 % dos acidentes ofídicos

Se não houver botas, perneiras, calças de brim, sapatos, são medidassimples que também diminuem os acidentes

Luvas nas atividades de risco evitam cerca de 15 % dos acidentes

Os ofídios costumam se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos,como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros

Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas

Onde há ratos há cobras. Evitar o acúmulo de lixo. Armazenaralimentos de forma adequada para não atrair roedores e os ofídeos

Respeitar o equilíbrio ecológico onde os concorrentes dos ofídiosmantém o equilíbrio

Uma cobra asiática desenvolveu o quepoderíamos chamar de "veneno terceirizado":no lugar de produzir sua própria peçonha, elaaproveita a existente nos sapos que devora e autiliza contra seus próprios inimigos quandonecessário.

O truque foi flagrado por pesquisadoresamericanos e japoneses que estudama Rhabdophis tigrinus, espécie comum em váriasilhas do Japão.