ABORDAGEM DO RECÉM NASCIDO NO PRONTO ATENDIMENTO

DR. SAMIR NAHASS

RN NO PRONTO ATENDIMENTO

Desconforto Respiratório

HipertermiaChoque

Sintomas Neurológicos

Gastrointestinal Sangramento

Icterícia Renal

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: CHOQUE

Choque: palidez, alteração do sensório, perfusão periférica ruim, taquicardia, pulsos de baixa

amplitude, hipotensão

Cardiopatia congênita

“canal dependente”

Arritmias

Disfunção Cardiocirculatória relacionada com doença sistêmica

Importante avaliar: história clínica, hidratação, diferença na

amplitude de pulsos e TA nos membros, ritmo cardíaco

Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, lactato, Rx de tórax, Eletrocardiograma

*Iniciar infusão de

Prostaglandina E1

Dose: 0,05 a 0,1mcg/Kg/min

*Adenosina: 0,1mg/Kg

*Cardioversão: 0,5-1J/Kg

*Amiodarona 5-10mg/Kg

*Antibiótico*Bolus de

cristalóide: 10ml/Kg

*Dobutamina: 10mcg/Kg/min ou *Dopamina 10mcg/Kg/min

Hipoplasia de VE

Coarctação de aorta

Taquicardia supraventricular

Sepse / Choque séptico

Desidratação

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

Importante avaliar: História clínica, hidratação, sinais de

desconforto, ausculta respiratória, temperatura

axilar, oximetria de pulso (pré e pós-ductal), histórico de

displasia broncopulmonar (DBP)

Hemograma, Cultura, PCR, Gasometria e eletrólitos

(AnionGap), Rx de tórax, função renal, glicemia, lactato

Desconforto Respiratório: taquipnéia, retrações intercostais, subdiafragmáticas, supraclaviculares,

esternais, gemência, aleteo nasal ,cianose

Taquipnéia silenciosa: dor e hipertermia (ver fluxograma

relacionado)

Doença Respiratória

Origem metabólica

(Acidose metabólica)

Cardiopatia Cianogênica

“dependente de canal”

T4F, atresia tricúspide,

Atresia pulmonar,

Transposição de grandes artérias

Acidose metabólica

(renal, intestinal, hipoxia tecidual, EIM, infecção)

Bronquiolite

Iniciar infusão de Prostaglandina

E1Dose: 0,05 a

0,1mcg/Kg/min

*AnioGap elevado - tratar

causa base.*AnioGap

normal - repor BIC se necessário (15 - BIC atual x

0,3 x peso; infundir em 2

horas).

*O2 e suporte ventilatório de acordo com a necessidade.*Hidratação

venosa.*Fisioterapia.

Pneumonia

*O2 e suporte ventilatório.

*Antibioticoterapia venosa

(avaliar macrolídeo na

suspeita de atípico /

coqueluche).*Fisioterapia.

DBPAssociar ß-2 inalatório e

corticoterapia sistêmica

*OVAS:Adrenalina Inalatória +

Corticoterapia

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: HIPERTERMIA

Hipertermia: : elevação da temperatura acima de 38ºC

Infecção“Superaqueci-

mento” Desidratação

Importante avaliar: História clínica, hidratação, sensório,

pulsos, perfusão, ritmo alimentar, déficit ponderal,

eliminações (dejeções e débito urinário), obervação com controle de temperatura

Hemograma, PCR, culturas, gasometria, eletrólitos, uréia,

creatinina, lactato, Urina tipo 1 e Gram. Avaliação fecal. LCR e

Rx de tórax de acordo com clínica

Suspeita de Infecção

Excelente estado geral,

Tax menor que 38,5ºC, sem

alterações na história e exame

Déficit ponderal elevado,

Hipernatremia, oligúria, elevação

da uréia sérica

*Internação com Ampicilina + Gentamicina

após culturas*Associar Cefalosporina

de 3ªG se comprometimento do

SNC*Associar Aciclovir se

suspeita de infecção pelo HSV (convulsões,

acometimento hepático)

História sugestiva de superaquecimento - observar no PA por 6

a 12 horas, curva térmica, reavaliação

em 24 horas

**Problemas com alimentação:

suplementar VO, internar (AC ou UCI)

*Doenças sistêmicas:

Hidratação venosa, tratar causa base

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINTOMAS NEUROLÓGICOS

Sintomas Neurológicos: irritabilidade inconsolável, rebaixamento do sensório, convulsões

Comprometimento indireto

(hipoperfusão, hipóxia, distúrbio

hidroeletrolítico - DHE ou metabólico - DM)

Comprometimento direto (infecção,

inflamação, malformações,

hemorragia, leucomalácia)

Importante avaliar: História clínica, hidratação, sensório, pulsos,

perfusão, ritmo alimentar, déficit ponderal, eliminações (dejeções e

débito urinário), temperatura, oximetria, pressão arterial,

medicações

Hemograma, PCR, culturas, gasometria, eletrólitos, uréia,

creatinina, lactato, glicemia, USG de crânio, LCR (dependendo do caso)

CONVULSÕES*Estabilização respiratória e

cardiocirculatória*Detectar / tratar DHE e

metabólicos (Glicose 10% - 2ml/Kg IV // Gluc Ca 10% 1:1 100mg/Kg IV // MgSO4 50%

0,25ml/Kg IM // NaCL 3% 1-4ml/Kg em 15 min)

*Fenobarbital (até 40mg/Kg)*Fenitoína (até 20mg/Kg)

*Midazolan (até 0,4mg/Kg/h)*Piridoxina (100mg IV)

*Tratar sinais de hipoperfusão (vide

fluxograma de choque).

*Corrigir DHE.*Tratar hipoglicemia

(SG 10% 2ml/Kg seguido de solução

com TIG=6)*Atentar para a

possibilidade de EIM

*Iniciar antimicrobianos nos casos suspeitos de

infecção.*Solicitar consulta com neurologista

e/ou neurocirurgião nos casos de

malformações*Investigar

distúrbios de coagulação dos

casos de hemorragia (vide fluxograma

específico)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINTOMAS GASTROINTESTINAIS

Regurgitações / vômitos frequentes, distensão abdominal.

Problemas anatômicos

(malformações - estenose de piloro,

invaginação, vólvulo)

Problemas dietético-posturais

Problemas funcionais (sepse,

DHE, infecções intestinais,

enterocolite, íleo meconial)

Importante avaliar: história clínica, hidratação, regurgitações biliosas x

claras, défit ponderal, pulso perfusão, TA, temperatura, diurese, dejeções

Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, lactato, eletrólitos, uréia, creatinina, TP,

TTPa, Rx de tórax, e abdome (AP e ortostase), USG de abdome

Sinais clínicos ou radiológicos de malformação

(dupla bolha p ex)

Evolução ponderal

satisfatória, eliminações fisiológicas,

exames normais

Sinais de infecção,

regurgitações biliosas,

distensão abdominal

*Jejum*Sondagem

gástrica*Hidratação e reposição de

perdas*Rotina pré-operatória

(exames, reserva de

hemoderivados)

Orientações dietético- posturais

*Jejum*Sonda naso / orogátrica

calibrosa*Hidratação e correção de DHE*Antimicrobianos (ampicilina + gentamicina) de acordo com a

necessidade (associar metronidazol em caso de

perfuração)

Consulta com cirurgião

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: ICTERÍCIA

Hiperbilirrubinemia Neonatal

Direta (BD > 2 se BTF até 5 ou BD > 20% do total se BTF

> 5)

Indireta (Aleitamento, leite materno, policitemia, sangue

extra-vascular, incompatibilidade,

deficiência de G6PD)

Importante avaliar na história clínica: idade do RN em horas e dias, tempo de aparecimento da icterícia, tipo de

alimentação, déficit ponderal e hidratação, diurese e dejeções

(colúria, acolia)

Hemograma, reticulócitos, teste de Coombs, bilirrubina total e frações,

transaminases, fosfatase alcalina, Gama GT, albumina. Checar Grupo Sanguíneo e

fator RH da mãe e do RN. Checar sorologias para TORCH’s do pré-natal,

USG de abdome

Investigar os casos onde há elevação da

bilirrubina direta. Atenção especial

para a Atresia de Vias Biliares, Infecções Congênitas ,Erros

Inatos do Metabolismo

(Galactosemia), Deficiência de alfa-1

antitripsina e Cisto de Colédoco. Consulta com Gastropediatra

Encaminhar para acompanhamento e

reavaliação ambulatorial os pacientes com

hiperbilirrubinemia indireta sem nível para fototerapia, sem elevação de bilirrubina direta,

bom estado geral e boa evolução

ponderal

*Avaliar Fototerapia ou Exsanguíneotransfusão

(160ml/Kg - sangue total) de acordo com os níveis

de Bilirrubina total e organograma de risco

*Nos casos hemolíticos iniciar fototerapia

intensiva imediatamente e considerar o uso de

Imunoglobumina (Gamaglobulina imune

400-600mg/Kg)

www.bilitool.org

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SANGRAMENTO

Sangramento: paciente apresentando sangramento gastrointestinal, de vias aéreas, hematúria, hematomas e

equimoses, sangramento no sistema nervoso central

Coagulopatias secundárias a doenças sistêmicas (CIDV -

infecções, enterocolite, tromboembolismo, asfixia)

uso de medicações, problemas vasculares

Problemas primários da coagulação (Doença hemorrágica do RN,

fatores de coagulação, plaquetas)

Importante avaliar: história clínica (início do sangramento, história

familiar, uso de medicações), estado geral da criança (pacientes graves -

doença secundária), sorologias TORCH’s

Hemograma (contagem de plaquetas pelo método de Fônio se necessário), Culturas, PCR, TP, TTPa, fibrinogênio,

transaminases

Paciente com sinais de doença sistêmica,

alterações em TP, TTPa e Plaquetas

Paciente sem sinais de doença

sistêmica, com sangramento, apresentando

alteração de TP e TTPa

Paciente sem sinais de doença

sistêmica, com sangramento, apresentando alteração de

Plaquetas

Considerar CIVD. Se sangramento

ativo:*Vitamina K 1mg*Plasma Fresco

10ml/Kg*Plaquetas 1UI/3Kg

*Crioprecipitado 10ml/Kg

Doença hemorrágica do RN:

*Vit K 1mg IM*Plasma Fresco

10ml/Kg

Trombocitopedia ImuneDe acordo com orientação do Hematologista

administrar:*Gamaglobulina Imune

*Corticoterapia sistêmica

*Transfusão de Plaquetas

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: ALTERAÇÕES URINÁRIAS

Pós-renal

Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, eletrólitos, uréia,

creatinina, albumina, Urina tipo1 Rx de tórax,

Eletrocardiograma, USG de rins e vias urinárias

Paciente apresentando redução da diurese

Pré-renal Renal

Importante avaliar: história clínica, hidratação, sinais de

hipoperfusão sistêmica, padrão ventilatório, palpação

abdominal, exame da genitália

Suspeita de Válvula de Uretra posterior, bexiga

neurogênica

Sinais de desidratação, hipoperfusão

tecidual

Ausência de resposta após ajuste volêmico e

hemodinâmico, além do estímulo diurético

Sondagem vesical de

permanência

*Ajuste da volemia (Bolus de cristalóide

10ml/Kg, até 60ml/Kg) e hemodinâmica

(drogas vasoativas)*Se resposta ausente promover estímulo

diurético com 1mg/Kg de furosemida após

60ml/Kg de cristalóide, ou antes em caso de sinais de sobrecarga

Comprometimento Renal:

*Promover restrição de fluídos

*Otimizar terapêutica diurética

*Tratar acidose se presente e indicado*Tratar hipertensão

*Atentar para hiperkalemia e hiponatremia

Consulta com Nefropediatria

e Urologia