Vice-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa

São Paulo,       de       de 20     .

ÀSecretaria de Pós-Graduação - Campus IndianópolisPrograma de Pós-Graduação em Engenharia de Produção

Encaminho a relação dos professores convidados para a Banca do Exame de Qualificação do Programa de Doutorado em Engenharia de Produção da UNIP:

Linha de Pesquisa:      Aluno(a):      Título do Projeto de Pesquisa:      Data da Qualificação:      /     /     Horário:      h     min

Membros - InstituiçãoProf.(a) Dr.(a)       -      Prof.(a) Dr.(a)       -      Prof.(a) Dr.(a)       -      Prof.(a) Dr.(a)       -      Prof.(a) Dr.(a) Orientador(a)       -      

Suplentes - InstituiçãoProf.(a) Dr.(a)       -      Prof.(a) Dr.(a)       -      

Atenciosamente,

_________________________ Orientador(a)

Data: ___/___/___ Ciente: __________________________Aluno(a)

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

IMPORTANTE!A Secretaria de Pós-Graduação só aceitará o formulário devidamente preenchido e assinado.

Vice-Reitoria de Pós-Graduação e PesquisaObs.: Caso o(a) Prof.(a) já tenha participado como membro em outras bancas do Programa de Doutorado em Engenharia de Produção da UNIP, favor informar abaixo o nome completo do candidato avaliado. Neste caso, o preenchimento do formulário deixa de ser obrigatório, salvo se houver necessidade de alterações no cadastro.Candidato: _______________________________________________________

DADOS DO(A) PROF.(A) CONVIDADO(A)Nome do(a) Prof.(a) Dr.(a): __________________________________________Data de Nascimento: _____/________/______ Sexo: ( )Masc. ( )Fem.Nacionalidade:_____________________________________________________CPF:_____._____._____-_____ RG (com dígito):___________________Número do PIS/PASEP ou inscrição no INSS:______________________________Informar corretamente o número do PIS/PASEP. Se o número estiver errado, o pagamento não será efetivado.

Endereço: ____________________________________________ Nº:__________Complemento: ______________________________________________________CEP (obrigatório):_____________________ Bairro:_______________________Cidade:______________________________ Estado:_______________________Telefones: Cel. ( )____________ Res. ( )___________ Com.( )___________E-mail:_____________________________________________________________

Titulação – Nível: ( )Doutorado ( )Livre Docente ( )OutrosQual?:_____________________________________________________________Ano da Titulação: ____________________________________________________Instituição da Titulação:_______________________________________________Área de Conhecimento:________________________________________________Instituição com vínculo atual:___________________________________________

Banco:_________________________ Código do Banco:____________________Código da Agência (com dígito, se houver):________________________________Número da Conta Corrente (com dígito, se houver):_________________________As informações bancárias devem ser da titularidade do(a) Professor(a) Convidado(a) e a conta corrente deve ser individual, do contrário, o pagamento não poderá ser efetuado.

IMPORTANTE!A Secretaria de Pós-Graduação só aceitará o formulário devidamente preenchido e assinado.