a sÍndrome da apnÉia e hipopnÉia obstrutiva do...
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PEDRO AUGUSTO MUNIZ SANTOS
A SÍNDROME DA APNÉIA E HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
UMA REVISÃO DE LITERATURA
NITERÓI
2012
PEDRO AUGUSTO MUNIZ SANTOS
A SÍNDROME DA APNÉIA E HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao curso de Especialização da Faculdade Redentor, como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Ponce
NITERÓI
2012
Apresentação da Monografia em 31/10/2012 ao curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Redentor.
___________________________________________
Coordenador: Prof. Dr. Alexandre Ponce
Membros:
____________________________________________
Alexandre Ponce
____________________________________________
Ana Luiza Ponce
____________________________________________
Jose Luis Muñoz
Aprovado com nota __________ e menção __________.
Dedico ao meu pai, Dr. Paulo Roberto R. Santos, que me ensinou a amar a Odontologia.
AGRADECIMENTOS
Agradeço...
Ao meu pai, professor e amigo, Paulo por ter sido um exemplo a ser seguido.
À minha esposa Fernanda e ao meu filho Rafael, por estarem ao meu lado sempre, me incentivando e apoiando.
À todos os professores do Curso de Especialização em Ortodontia da Orthodontic, que contribuíram para minha formação, em especial ao Prof. Tasso Dorchete Coutinho e à Prof.ª Ana Luiza Ponce por dividirem comigo seus valiosos conhecimentos.
“Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.”
Cora Coralina
RESUMO
A síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono é uma patologia crônica, que consiste em repetitiva, parcial ou completa obstrução das vias aéreas superiores durante o sono. Essa obstrução gera fragmentação da arquitetura do sono devido à micro-despertares noturnos e dessaturação de oxigênio. Atinge cerca de 2% da população feminina e 4% da masculina e leva a significativa deterioração nas funções diárias com impacto na qualidade de vida dos acometidos, problemas sociais associados ao ronco e a sonolência diurna, aumento do risco cardiovascular por aumento da propensão a hipertensão arterial, infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais dentre outros. A Síndrome tem merecido uma atenção especial dos ortodontistas, pois dentre os métodos terapêuticos para o tratamento da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono e roncos primários, os aparelhos intraorais têm se destacado por sua comprovada eficiência no tratamento de casos leves e moderados, além de alguns graves. Os aparelhos intraorais atuam de forma a avançar a mandíbula para levar a uma maior abertura na passagem do ar e impedir o colapso destas estruturas. Podem ser de dois tipos principais: retentores linguais e os reposicionadores mandibulares.
Palavras-chave: Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono. Aparelhos intraorais. Tratamento.
ABSTRACT
The apnea and hypopnea, sleep is a chronic disease, which consists of repetitive partial or complete upper airway obstruction during sleep. This obstruction causes fragmentation of sleep architecture due to micro-arousals and oxygen desaturation. It affects about 4% of the adult population and leads to significant deterioration in the daily functions that impact on quality of life affected, social problems associated with snoring and daytime sleepiness, increased cardiovascular risk by increasing the propensity to hypertension, myocardial infarction, strokes among others. The syndrome has received special attention from orthodontists, because among the therapeutic methods for treating Syndrome Obstructive Sleep Apnea and snoring primary intraoral appliances have become known for its proven effectiveness in treating mild to moderate cases, and some serious, and because its wide acceptance among individuals who need treatment, because they are noninvasive, cost-effective and reversible. The intraoral appliances work in order to advance the mandible to bring greater openness in the air stream and prevent the collapse of these structures. Can be of two types: tongue retainers and mandibular repositioning.
Keywords: Apnea Syndrome and Obstructive Sleep Hypopnea. Intraoral appliances. Treatment.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 – O dispositivo de avanço mandibular modificado Harvold..............19
Figura 02 – Aparelho oral Klearway...................................................................20
Figura 03 – Forças mastigadoras hipotéticas na mandíbula.............................22
Quadro 1 – Escala de Sonolência de Epworth..................................................24
Figura 04 – O dispositivo pré-fabricado SomnoGuard Plus..............................28
Figura 05 – Aparelho Bionator de Balters.........................................................29
Figura 06 – Fotografia do dispositivo de estabilização da língua e do aparelho
de avanço mandibular....................................................................32
Figura 07 – Vista lateral do PPV1 (à esquerda) e detalhe do sistema de encaixe
do tubo e a haste livre do parafuso Hirax (à direita).......................33
Figura 08 – Imagem Tomográfica das VAS.......................................................34
Figura 09 – O aparelho oral PMPositioner........................................................35
Figura 10 – Vista lateral do dispositivo de avanço mandibular..........................37
Figura 11 – Aparelho Twin Block modificado.....................................................39
Figura 12 – Brazilian Dental Appliance..............................................................40
Figura 13 – Placas superior e inferior do AAM..................................................42
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIO – Aparelhos Intraorais
ASDA – American Sleep Disorders Association
AVC – Acidente Vascular Cerebral
CPAP – Pressão Contínua e Positiva
DAM – Dispositivo de Avanço Mandibular
DEL – Dispositivo de Estabilização da Língua
DTM - Desordens Temporomandibulares
ESE – Escala de Sonolência de Epworth
FE – Função Endotelial
IAH – Índice de Apnéia e Hipopnéia
IC – Insuficiência Cardíaca
IDR – Índice de Distúrbio Respiratório
IMC – Índice de Massa Corporal
MDA – Malondialdeído
Pes – Pressão Esofágica
PSG – Polissonografia
R-R – Intervalo entre duas ondas R
SAHOS – Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono
SO2 – Saturação de Oxigênio Arterial
TBARS – Substância Ácido-Reativa Tiobarbitúrico
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................11
2 PROPOSIÇÃO................................................................................................15
3 REVISÃO DA LITERATURA...........................................................................16
4 DISCUSSÃO...................................................................................................43
5 CONCLUSÃO.................................................................................................45
REFERÊNCIAS.................................................................................................46
11
1 INTRODUÇÃO
Segundo Carskadon & Dement (2011) a definição precisa de sono seria
"Um estado comportamental reversível de afastamento permanente e de ausência
de resposta ao meio ambiente." O sono ocupa aproximadamente um terço da vida
de uma pessoa, mas seu impacto na saúde e condições médicas permanece
parcialmente desconhecido. A prevalência de distúrbios do sono está aumentando
nas sociedades modernas, onde constante exposição à luz artificial e atividades
interativas, como a televisão e a internet, combinam-se com pressões sociais e
econômicas para encurtar o tempo gasto dormindo, com repercussões significativas
sobre o bem-estar. (Tufik S. et al., 2009)
A maioria dos estudos sobre a função do sono é baseada em sua
privação, onde mostram que as consequências a longo prazo do sono inadequado
são: severa redução da performance, comportamento bizarro, e eventual morte (em
experimentos com animais). A investigação sobre a restrição do sono em humanos
descobriu que dormir seis horas ou menos por noite, produziu déficits de
desempenho cognitivo equivalentes a até duas noites de privação total de sono.
(Van Dongen H. P.A. et al.,2003)
O ronco, distúrbio encontrado com frequência na prática clínica, é
caracterizado pela presença de um ruído de baixa frequência produzido pela
vibração da úvula, palato mole, paredes faríngeas, língua e epiglote durante a
passagem de ar, na função respiratória, variando a sua apresentação desde ronco
primário até a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS).
(Silveira & Duarte, 2010)
12
O estágio mais avançado do ronco é a SAHOS, uma doença crônica,
progressiva, incapacitante, de causa multifatorial não totalmente esclarecida,
decorrente de alterações anatômicas das vias aéreas superiores (VAS) e do
esqueleto craniofacial associadas a alterações neuromusculares da faringe. (Soares
E. B. et al., 2010)
A SAHOS é um distúrbio respiratório relacionado ao sono, caracterizado
por repetidas obstruções parciais ou completas das VAS durante o sono. (Dal-
Fabbro C. et al., 2010) Estas obstruções geram fragmentação da arquitetura do sono
devido à micro-despertares noturnos e queda na qualidade de oxigenação.
Consequentemente, tem-se significativa deterioração nas funções diárias, com
impacto na qualidade de vida dos acometidos, aumento do risco cardiovascular por
aumento da propensão à hipertensão arterial, infarto do miocárdio, acidentes
vasculares cerebrais (AVC), dentre outros.
A SAHOS tem sido definida como um problema de saúde pública
relevante devido à sua alta frequência na população geral e às várias doenças a que
está associada. Estudos epidemiológicos sugerem que a SAHOS atinge 2% da
população feminina e 4% da masculina, sendo mais frequente na faixa etária entre
os 40 e 60 anos e em mulheres na menopausa e que sua prevalência vem
aumentando devido a epidemia da obesidade. (Patil S. P. et al., 2007)
De acordo com a Academia Americana da Medicina do Sono (AAMS), a
apnéia é definida pela cessação do fluxo de ar pela boca ou nariz ou redução
superior a 90%, durante pelo menos dez segundos, enquanto que a hipopnéia é
caracterizada pela redução do fluxo entre 30% a 90%, com duração mínima de dez
segundos associado a uma queda maior ou igual a 4% na saturação de
oxihemoglobina ou redução parcial do fluxo aéreo de 50% a 90%, com duração
13
mínima de dez segundos, associado a uma dessaturação de oxihemoglobina
superior a 3%.( Vinha P. et al., 2010) Ambas resultam do mesmo evento fisiológico
na faringe e nas VAS, devido ao tônus neuromuscular reduzido e ao aumento da
pressão negativa intratorácica na inspiração. (Guimarães, 2008). O índice de apnéia
e hipopnéia (IAH) reflete a frequência horária, ou seja, o número de
microdespertares por hora e é um importante critério de classificação e diagnóstico
da SAHOS, sendo classificada como: leve com IAH de 5-20; moderada com IAH de
20-30 e grave quando superam trinta eventos por hora.
Os sinais, sintomas e consequências da SAHOS, são o resultado do
colapso repetitivo das VAS, conduzindo a longo prazo, a alterações funcionais,
neurocognitivas e psicossociais. (Epstein L. J. et al., 2009)
O diagnóstico é obtido por meio de questionários clínicos qualitativos,
exame físico e confirmado através da polissonografia (PSG) assistida, indispensável
para a determinação da gravidade da doença juntamente com a escala de
sonolência Epworth (ESE). (Hoekema A. et al., 2004)
O tratamento desta condição requer um atendimento profissional
multidisciplinar e consiste numa gama variada de opções dependentes dos fatores
etiológicos, predisponentes e perpetuantes envolvidos. As possibilidades
terapêuticas incluem modificações comportamentais com avaliação física e
nutricional, cirurgias para desobstrução das VAS, Pressão Contínua e Positiva
(CPAP) nas VAS e uso dos aparelhos intraorais (AIO) conforme orientação médica
especializada. (Costa F. S. et al., 2011)
Os aparelhos de avanço mandibular representam a classe mais utilizada
de AIO para tratamento do ronco e da SAHOS. O mecanismo de ação baseia-se em
induzir mudanças na posição da língua, palato mole, paredes laterais da faringe e da
14
mandíbula, resultando em importante melhoria na patência das vias aéreas e
consequentemente da respiração durante o sono. (Martìnez-Gomisa J. et al., 2010)
15
2 PROPOSIÇÃO
O trabalho apresentado tem por objetivo, através da revisão de literatura,
analisar e comparar a eficácia do uso de AIO de avanço mandibular no tratamento
da SAHOS e do ronco e as consequências para o tratamento, buscando responder
as seguintes respostas:
A) Quais os objetivos do uso do Aparelho de Avanço Mandibular?
B) Quais as vantagens que existem em utilizar os Aparelhos de Avanço
Mandibular?
C) Existem alterações oclusais relacionadas a utilização dos Aparelhos
de Avanço Mandibular?
16
3 REVISÃO DA LITERATURA
Fransson A. et al. (2004) identificaram a incidência e os tipos de
possíveis eventos adversos no sistema mastigatório após tratamento com um
dispositivo de avanço mandibular (DAM), durante um período de dois anos em
pacientes com SAHOS ou ronco. Um grupo de 65 pacientes de meia idade (44
pacientes com SAHOS e 21 roncadores) foi reunido. Um exame clínico e um
questionário sobre sinais e sintomas do sistema mastigatório foram realizados antes,
após seis meses e após dois anos de uso do DAM. As frequências dos sinais
registrados a partir do sistema mastigatório, como musculatura e sensibilidade
articular, palpação e dor durante o movimento mandibular, diminuiu
significativamente entre o início e os dois anos de acompanhamento. Houve
mudanças significativas na protrusão mandibular (+0,7 mm, P<.001), overjet (-0,5
mm, P<.001) e overbite (-0,6 mm, P<.001) em comparação com o exame inicial.
Nove pacientes desenvolveram mordida aberta lateral durante o tratamento e dois
deles apresentaram sintomas subjetivos relacionados à alteração oclusal, mas ainda
assim usaram o DAM todas as noites. Nenhum paciente relatou dor ao abrir a boca
ou durante os movimentos mandibulares. Dois relataram cansaço durante função
mandibular. A frequência relatada de dores de cabeça também foi significativamente
reduzida (p<.01). Os sinais e sintomas do sistema mastigatório foram reduzidos e o
intervalo médio da mobilidade mandibular aumentou ligeiramente em pacientes
submetidos ao tratamento de longo prazo com DAM. A alta taxa de uso do DAM
mostrou que a terapia é bem tolerada, mas há um risco de que pequenas alterações
na oclusão ocorram durante o tratamento.
Naismith S. et al. (2005) avaliaram a eficácia de um aparelho de avanço
mandibular para o tratamento da apnéia obstrutiva do sono em relação ao
17
funcionamento neuropsicológico e estados de humor. Neste projeto foram usados 73
indivíduos (idade média = 48,4, SD = 11,0,% homens = 80,8) com pelo menos dois
sintomas de apnéia obstrutiva do sono, um IAH ≥ 10 por hora, idade acima de vinte
anos e capacidade de projetar a mandíbula pelo menos três mm. Foram submetidos
a um tratamento com um aparelho de avanço mandibular e um dispositivo oral
inativo. PSG, medidas neuropsicológicas, índice de massa corporal (IMC) e
questionários de auto avaliação foram realizados no início e repetidos após cada
uma das duas fases de quatro semanas de tratamento, com uma semana de
intervalo entre elas. O tratamento com DAM foi associado a melhorias no
componente somático do Inventário de Depressão de Beck e as escalas Vigor-
Atividade e Fadiga-Inércia do Perfil dos Estados de Humor. Embora não houvesse
melhorias dentro dos domínios neuropsicológicos de atenção/memória de trabalho,
da memória verbal ou do funcionamento executivo, o tratamento com avanço
mandibular foi associado com um desempenho mais rápido em um teste de
vigilância / velocidade psicomotora. Essas mudanças, no entanto, não
correspondem a uma melhora na sonolência subjetiva ou do IAH durante o
tratamento. O tratamento com avanço mandibular resulta em melhorias na auto
avaliação sobre sonolência, sobre níveis de energia / fadiga e vigilância / velocidade
psicomotora em pacientes com SAHOS.
Coruzzi P. et al. (2006) investigaram as respostas do controle cardíaco
neural para outro tipo de tratamento com base em um AIO. Um grupo de vinte
pacientes (dez indivíduos saudáveis com SAHOS e dez indivíduos saudáveis sem
SAHOS – grupo controle) aferiram a frequência cardíaca, pressão arterial e índices
de regulação autonômica cardíaca antes e após três meses de tratamento com o
dispositivo oral. Após três meses de tratamento com o dispositivo oral, o grupo com
18
SAHOS mostrou uma redução acentuada no IAH (p <0,001), um alongamento no
intervalo R-R (corresponde a frequência ventricular) e um aumento significativo em
sua variância (p <0,02). Como resultado dessas mudanças, após o tratamento de
três meses, não houve mais diferenças significativas entre os dois grupos nestes
parâmetros. Em ambos os grupos, peso corporal, frequência cardíaca e pressão
arterial não se alteraram ao longo do tempo. Três meses de tratamento com um
aparelho específico de avanço mandibular melhoram a modulação autonômica
cardíaca durante a vigília em pacientes saudáveis com SAHOS de grau leve. Este
achado pode ser relevante, uma vez que estudos anteriores, também em indivíduos
normais, demonstraram que a variabilidade cardiovascular está envolvida na
determinação do risco cardiovascular, estando associada com a condição de
resistência à insulina, hipertrofia ventricular esquerda e do surgimento de
hipertensão.
Houa H. et al. (2006) avaliaram a longo prazo mudanças dentofaciais em
pacientes chineses com SAHOS tratados com um DAM. Cefalometrias de perfil
foram obtidas de 67 pacientes com SAHOS (idade média de 46,9 ± 8,9 anos). As
cefalometrias foram obtidas no início do tratamento (T0), após um ano (T1), dois
anos (T2), e três anos (T3) de tratamento. As cefalometrias de perfil foram
digitalizadas duas vezes, e a média das duas leituras foi utilizada para análises
estatísticas. Mudanças pequenas, mas estatisticamente significativas ocorreram em
algumas variáveis. A altura facial anterior aumentou continuamente durante o
período de observação, e este aumento foi significativo para os períodos T0-T1 e
T1-T2 e ligeiramente significante para o período T2-T3. Reduções significativas no
overjet e overbite foram observadas para o período T0-T1, mas não depois disto.
Alterações dentofaciais estatisticamente significativas foram observadas neste
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antes e após a colocação do AIO com um período de utilização médio de 7,4 ± 2,2
anos. Alterações oclusais ou dentais foram verificadas em 85,7% dos pacientes. A
mandíbula mostrou mudanças significativas no comprimento do arco e das
distâncias intercaninas e intermolares, já a maxila foi mais estável. Do total, 14,3%
não tinham alterações oclusais, 41,4% tiveram mudanças favoráveis e 44,3% tinham
alterações desfavoráveis. Pacientes com overbite inicial grande e maloclusões
Classe II Divisão 1 e Classe II Divisão 2, foram mais propensos a mudanças
favoráveis ou ficarem estáveis. Mudanças mais favoráveis no overbite ocorreram em
indivíduos com overbite inicial grande. O overjet inicial maior e relação do canino
inferior mais distal foram correlacionados com as mudanças favoráveis. O maior
overjet inicial foi correlacionado com uma diminuição no apinhamento inferior, uma
pequena mudança na mordida cruzada anterior, e uma maior mudança no overjet.
Concluiu-se que após uma média de 7,4 anos de uso de AIO, ocorreram alterações
clinicamente relevantes na arcada dentária e na oclusão.
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(Quadro 1) diminuiu significativamente de 12,4 ±6,0 antes do tratamento para 10,2
±6,6 após três meses de tratamento e 7,8 ±3,8 após um ano de tratamento (p <0,001
para ambos). A FE média melhorou significativamente de 1,77 ±0,4 antes do
tratamento para 2,1 ±0,4 após três meses de tratamento (p <0,05) e 2,0 ±0,3 após
um ano de tratamento (p 0,055), que foram semelhantes aos valores do grupo de
referência. Os níveis de substância ácido-reativa tiobarbitúrico (TBARS) diminuíram
de 18,8 ±6,2 nmol malondialdeído (MDA) / mL antes do tratamento para 15,8 ±3,9
MDA / mL após três meses de tratamento (p 0,09) e 15,5 ±3,2 nmol MDA / mL após
um ano de tratamento (p <0,05). Houve uma correlação entre a melhora do IAH e FE
ou níveis de TBARS (r 0,55, p 0,05). O grupo controle não tratado permaneceu
inalterado. O Herbst pode ser um tratamento eficaz a longo prazo para pacientes
com SAHOS. A FE melhorou chegando aos níveis de referência, apesar de eventos
de apnéia que não foram completamente eliminados. Os pacientes também
experimentaram uma melhoria na atenção diurna e noturna reduzindo o ronco. As
duas principais conclusões do estudo foram: O tratamento com avanço mandibular
pode melhorar a SAHOS tanto objetivamente quanto subjetivamente em pacientes
com SAHOS moderada e até mesmo grave, e assim, pode ser uma alternativa de
tratamento e a melhoria em termos de gravidade da SAHOS tendeu a se
correlacionar com a melhora nos fatores cardiovasculares, sugerindo a
reversibilidade potencial desses fatores de risco.
24
Hammond R. et al. (2007) investigaram os efeitos colaterais e possíveis
alterações no complexo dentofacial associados com o uso a longo prazo do DAM. A
amostra incluiu 64 pacientes (cinquenta do gênero masculino, 14 do gênero
feminino) com SAHOS que fizeram uso do mesmo tipo de DAM, em média, 25,1 +
11,8 meses. Um questionário personalizado foi utilizado para obter avaliações
subjetivas de satisfação geral com o DAM, adesão ao tratamento, fratura do
aparelho, gravidade e frequência dos vários efeitos colaterais associados ao seu
uso; análises cefalométricas e dentárias foram feitas para identificar objetivamente
alterações causadas pelo uso do DAM ao longo do tempo. Os efeitos colaterais mais
comumente relatados foram desconforto da articulação temporo-mandibular (ATM),
sensibilidade dentária, salivação excessiva e boca seca. Subjetivamente, o ronco
melhorou em 56 pacientes (88%) e os índices de sonolência diurna medidos através
da ESE diminuíram significativamente. Pequenas alterações oclusais foram
relatadas por oito pacientes. Foram encontradas reduções de overbite e overjet e a
25
análise cefalométrica mostrou alterações estatisticamente significativas, mas
clinicamente insignificantes limitadas ao movimento anterior dos incisivos inferiores.
Os efeitos colaterais do uso prolongado do DAM são comuns, pequenos e bem
tolerados pela maioria dos pacientes. As alterações dentofaciais são insignificantes,
porém, é essencial um programa de manutenção para monitorar os sintomas e os
efeitos do DAM ao longo do tempo.
Wang H. et al. (2007) determinaram que em pacientes com insuficiência
cardíaca (IC) não tratada, a SAHOS de moderada a grave é associada com uma
maior taxa de mortalidade do que em pacientes com SAHOS leve ou sem SAHOS.
Em um estudo prospectivo envolvendo 164 pacientes com IC com fração de ejeção
ventricular esquerda (LVEFs) <45%, foi realizada PSG e comparadas às taxas de
mortalidade entre aqueles com SAHOS não diagnosticada ou leve (IAH <15 / h de
sono) e aqueles com SAHOS não tratada (IAH >15 / h de sono). Durante uma média
de 2,9 ± 2,2 e um máximo de 7,3 anos de acompanhamento, a taxa de mortalidade
foi significativamente maior nos 37 pacientes com SAHOS não tratada, do que nos
113 pacientes com SAHOS não diagnosticada ou leve após o controle para fatores
de risco (8,7 vs 4,2 óbitos por 100 pacientes-ano, p= 0,029). Embora não tenha
havido mortes entre os 14 pacientes cujos SAHOS foi tratado por CPAP, a taxa de
mortalidade não foi significativamente diferente daquela dos pacientes com SAHOS
não tratados (p= 0,070). Em pacientes com IC, SAHOS não tratada está associada
com um risco aumentado de morte, independentemente de fatores de risco.
Lam B. et al. (2007) compararam a eficácia de três modalidades de
tratamentos não-cirúrgicos comumente utilizados em 101 indivíduos com SAHOS
leve a moderada que foram randomizados em três grupos de tratamento durante dez
semanas: 1) apenas medidas conservadoras (higiene do sono); 2) CPAP nas VAS,
26
além de medidas conservadoras; 3) AIO, além de medidas conservadoras. Todos os
indivíduos com sobrepeso foram submetidos a um programa para redução de peso,
a SAHOS foi avaliada por PSG e a pressão arterial foi registrada pela manhã e à
noite. A gravidade dos distúrbios respiratórios do sono diminuiu com o uso CPAP e
do AIO em comparação com os valores de referência. Ambos reduziram
significativamente a pressão arterial diastólica pela manhã, sem diferença entre o
grupo dois e três, entretanto o CPAP produziu uma melhoria em termos de fisiologia,
medidas sintomáticas e alívio de sonolência. A perda de peso resultou em melhoria
nos parâmetros de sono, mas o controle do peso isoladamente (grupo um) não foi
eficaz. O CPAP e o AIO foram mais eficazes do que as medidas conservadoras em
todas as questões avaliadas.
Ueda H. et al. (2008) testaram a hipótese de que o uso prolongado de um
AIO não provoca alterações na oclusão, acompanhando o tratamento de 45
pacientes com SAHOS que utilizavam um AIO por quatro ou mais dias / semana, por
mais de cinco anos. O avanço mandibular inicial foi fixado em dois terços do avanço
mandibular máximo e, depois, progressivamente aumentado em 2,0 mm / mês, até
que a posição mais eficaz e confortável fosse alcançada. Modelos de estudo em
oclusão cêntrica com uma lâmina sensível a pressão inserida foram comprimidos.
Um scanner de imagem foi utilizado para avaliar as áreas de contato oclusal. Uma
mudança significativa na oclusão foi identificada em 39 pacientes (86,7%): uma
diminuição em 26 (66,7%) e um aumento em 13 (33,3%) pacientes. Mudanças
regionais >5% foram observadas em > 90% dos pacientes em cada uma das três
regiões. Nas regiões de molar e pré-molar, 24 (53,3%) e 27 (60,0%) dos pacientes
apresentaram uma diminuição nos contatos oclusais, enquanto apenas 16 (35,6%) e
15 (33,3%) apresentaram um aumento. Por outro lado, para a região anterior,
27
aumentou mais (24 pacientes - 53,3%) do que diminui. Conclui-se que a terapia a
longo prazo com AIO resulta em grandes mudanças na oclusão, sugerindo que o
acompanhamento das alterações oclusais se faz necessário.
Giannasi L. et al. (2008) avaliaram a eficácia do AIO no tratamento da
SAHOS, de severidade moderada, comparando os resultados do exame de PSG
basal pré-tratamento com o AIO in situ. Dezessete pacientes sendo 14 do gênero
masculino e três do gênero feminino, com queixa de ronco, engasgos noturnos,
sonolência diurna excessiva, cansaço ao acordar, sono não reparador e lapso de
memória participaram deste estudo. Após a PSG pode-se confirmar que eram
portadores de SAHOS moderada. Todos os pacientes utilizaram o mesmo aparelho,
confeccionado pelo mesmo laboratório de prótese. Os pacientes utilizaram o
aparelho por um período de seis meses e uma nova PSG foi realizada com o
aparelho em posição. Os resultados mostraram redução significativa do IAH e
aumento da saturação de oxi-hemoglobina nadir. Para os estágios do sono, as
conclusões não foram significativas, embora tendessem à melhora. Concluímos que
o AIO foi eficaz no tratamento da SAHOS, melhorando as variáveis fisiológicas
durante o sono.
Vanderveken O. et al. (2008) compararam dois dispositivos, um pré-
fabricado (SomnoGuard Plus) e outro feito sob medida, que foram utilizados por
quatro meses em ordem aleatória, com um intervalo de um mês entre as duas
condições de teste. Um total de 35 pacientes (29 do gênero masculino, idade entre
49 ± 9 anos; IAH 13 ± 11 eventos / h, IMC 28 ± 4 kg/m2) completaram o protocolo. O
IAH só foi reduzido com o dispositivo feito sob medida. Além disso, este reduziu o
ronco em maior grau do que o pré-fabricado. A taxa de sucesso foi maior com o
dispositivo feito sob medida (60% vs. 31%; P=0.02). Um terço dos pacientes
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em termos de gravidade e avaliar fatores prognósticos para decidir o sucesso de
aplicação do DAM. Um grupo de cinquenta pacientes (46 do gênero masculino e
quatro do gênero feminino, média de idade de 50,2 anos) foi incluído no estudo de
março de 2005 até agosto de 2007. Foi realizado PSG antes e três meses após a
aplicação do DAM. Questionários para a qualidade do sono, ESE e cefalometria
também foram estudados. A média do IAH diminuiu significativamente. A taxa de
sucesso, definida por um IAH de menor de 20 e uma diminuição de 50% no IAH,
foram 74% (37 de 50 pacientes). As taxas de sucesso de pacientes com SAHOS
leve, moderada e grave foram de 43% (3 de 7), 82% (22 de 27), e 75% (12 de 16),
respectivamente, e uma maior taxa de sucesso em pacientes com SAHOS grave
mostrou que o DAM pode ser aplicado mesmo nestes pacientes. A duração da
apnéia e hipopnéia, a porcentagem de pacientes com ronco, e o Índice de Qualidade
de Sono de Pittsburgh foram melhorados significativamente após o tratamento. A
ESE e menor SO2 não se alteraram significativamente. Uma análise dos fatores
prognósticos não revelou nenhuma diferença significativa entre os grupos sucesso e
não sucesso. A utilização do DAM melhorou significativamente a qualidade do sono
noturno e da função respiratória em pacientes com SAHOS, inclusive os com
SAHOS grave. O DAM pode ser usado como uma boa alternativa de tratamento,
independentemente da gravidade, porque não é invasivo, é de fácil fabricação, e tem
bons resultados terapêuticos.
Deane S. et al. (2009) compararam a eficácia de um DAM e um novo
dispositivo de estabilização da língua (DEL), que tem sido proposto como uma
opção para pacientes com um número reduzido ou ausência de dentes (hipodontia,
edentulismo) ou comprometimento da saúde bucal (doença periodontal), no
31
tratamento da SAHOS. Vinte e sete pacientes (vinte do gênero masculino e sete do
gênero feminino), foram recrutados de uma clínica do sono. Os pacientes tiveram
um período de aclimatação de oito semanas (quatro semanas com cada dispositivo),
durante o qual os dispositivos foram fornecidos em ordem aleatória e depois foram
preenchidos questionários. Dos 27 pacientes inicialmente recrutados, 22 pacientes
(16 gênero masculino e seis gênero feminino) completaram o protocolo. O IAH foi
reduzido com DAM (11,68 ± 8,94, P = 0,000) e DEL (13,15 ± 10,77, P = 0,002) em
comparação com os valores iniciais (26,96 ± 17,17). O índice de despertar diminuiu
com DAM (21,09 ± 9,27, P = 0,004) e DEL (21,9 ± 10,56, P = 0,001) em comparação
com valores iniciais (33,23 ± 16,41). Sessenta e oito por cento dos pacientes
obtiveram uma resposta completa ou parcial com DAM, em comparação com 45%
do DEL. A ESE teve sua pontuação diminuída com DAM (P = <0,001) e DEL (P =
0,002). Melhorias subjetivas no ronco e na qualidade do sono foram relatadas, com
uma melhor resposta para o DAM do que para o DEL. A utilização foi menor para os
DEL, e os efeitos colaterais foram diferentes para os dois aparelhos. Todos os
pacientes estavam satisfeitos com o DAM em comparação com DEL e 91% dos
pacientes preferiram o DAM. Este estudo mostrou que quatro semanas de DAM e
quatro semanas de DEL podem melhorar os parâmetros de SAHOS, incluindo
sintomas diurnos e noturnos. Embora as descobertas indiquem efeitos do tratamento
semelhante nos dois aparelhos em termos de redução IAH, a maior taxa de resposta
completa, aceitação global e conformidade com DAM sugerem que é um tratamento
superior para SAHOS na prática clínica. No entanto, para indivíduos que são
capazes de tolerar o DEL, ou são inadequados para DAM, esta pode ser uma opção
de tratamento viável.
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protrusão mandibular em uma dimensão vertical constante na SAHOS. Dezessete
pacientes com SAHOS (49,2 ± 8,5 anos) receberam um DAM. O estudo consistiu de
seis PSG por paciente: uma gravação de referência no hospital, quatro gravações
ambulatoriais em casa e uma gravação de acompanhamento no hospital. Entre as
duas gravações no laboratório do sono os pacientes foram submetidos a quatro
gravações ambulatoriais em casa. Essas gravações foram feitas com o DAM em 0%,
25%, 50% e 75% da protrusão máxima em uma ordem aleatória, com duração
média de intervalo de três semanas entre as gravações. Os valores médios de IAH
dos pacientes diferiram significativamente entre as posições de protrusão (P
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IAH com relação à posição de 0%, enquanto nas posições de 50% e 75%, valores
ainda mais baixos do IAH foram encontrados. O número de efeitos colaterais foi
maior começando pela posição com protrusão de 50%. Recomendamos, portanto,
que para chegar a um meio termo entre eficácia e efeitos colaterais, devemos iniciar
um tratamento com DAM na posição de 50% de protrusão. Somente quando esta
posição não resulta em uma redução do IAH e / ou um alívio satisfatório dos
sintomas, 75% da protrusão máxima deve ser considerada.
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uma redução significativa foi encontrada no overjet, overbite e no número de
contatos oclusais. Além disso, os pacientes fizeram uma média de 2,5 consultas não
programadas por ano e uma média de 0,8 reparos no aparelho por ano. As
consultas não programadas foram mais frequentes durante o primeiro ano e foram
resultado de quebra do acrílico, pouca retenção e outros ajustes para melhorar o
conforto. A presença de deslocamento de disco com redução na ATM não pode ser
uma contraindicação para tratamento com DAM. Concluíram que após cinco anos de
tratamento com DAM a prevalência de DTM não foi alterada, mas está associada a
alterações oclusais permanentes na maioria dos pacientes com SAHOS durante os
primeiros dois anos.
Abi-Ramia L. et al. (2010) avaliaram o efeito do aparelho de avanço
mandibular Twin Block (TB) no volume das VAS, por meio de tomografia
computadorizada Cone-Beam (CBCT). Dezesseis pacientes (seis do gênero
masculino e dez do gênero feminino) portadores de SAHOS leve a moderada com
idade média de 47,06 anos, utilizaram um DAM para dormir e foram acompanhados
por sete meses, em média. O avanço mandibular proporcionado pelo TB foi de
aproximadamente 75% da protrusão máxima. Ao final do período de
acompanhamento, cada paciente foi submetido a duas tomografias CBCT, com
campo de visão de nove polegadas e espessura de corte de 0,2mm. As tomadas
foram realizadas no mesmo dia, sendo uma sem e outra com o DAM. Os pacientes
estavam acordados, deitados em decúbito dorsal, com plano de Frankfurt
perpendicular ao solo. A segmentação e a obtenção dos volumes das VAS foram
realizadas e utilizado o teste t de Student pareado para análise estatística, com 5%
de significância. Houve aumento do volume da VAS com TB quando comparado
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pacientes portadores da SAHOS, todos do gênero masculino, com idade entre 42 e
59 anos, apresentando número de dentes superior a dez em cada arco dentário.
Inicialmente foi realizada a anamnese através da qual se registrou a queixa dos
pacientes em relação à presença de ronco e falta de ar durante o sono, além do
cansaço diurno, sonolência diurna excessiva e dispersão. Diante disso, solicitou-se o
exame de PSG para verificação da presença e do nível da SAHOS em cada
paciente para que posteriormente fosse possível comparar os exames de PSG inicial
com o exame de PSG utilizando o AIO. Optou-se pelo aparelho intraoral
PMPositioner que permite avanço mandibular individualizado. O avanço mandibular
foi realizado de forma gradual para evitar injúrias na ATM. Após esse período, os
pacientes foram submetidos a um novo exame de PSG com o aparelho. Após
comparação entre o exame de PSG pré e pós o uso de AIO, constatou-se que a
eficácia do tratamento na redução do índice de apnéia e hipopnéia é altamente
significante P= 0,0007, e clinicamente os pacientes relataram uma melhora
significativa dos sintomas de sonolência diurna e sensação de cansaço, e afirmaram
que quando excepcionalmente não fazem uso do AIO a qualidade do sono se reduz
efetivamente.
Ueda H. et al. (2011) descreveram um simples e confortável aparelho de
avanço mandibular para pacientes com SAHOS, que permite significativos
movimentos mandibulares e poderia diminuir os efeitos colaterais na ATM e da
mastigação. Relato de caso: Um homem de 38 anos de idade, com queixa principal
de fragmentação do sono devido a SAHOS foi encaminhado ao nosso serviço por
um cardiologista. O peso do paciente, altura e IMC foram 73 kg, 171 cm e 25 kg/m2,
respectivamente. Seu IAH foi de 16,1. Quatro meses depois de usar o aparelho
proposto, os sintomas iniciais do paciente desapareceram. IAH após o uso do
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43
4 DISCUSSÃO
Quanto à efetividade dos aparelhos intrabucais, diversos autores
afirmaram em seus trabalhos que estes são uma boa alternativa para o tratamento
da SAHOS devido ao seu custo reduzido e ao relativo conforto de uso, podendo
consequentemente, ter uma maior aceitação por parte dos pacientes.( Fransson A.
et al. 2004; Lee C. et al. 2009; Vinha P. et al. 2010) Seu uso no tratamento da
SAHOS, independente da gravidade, tem recebido grande atenção e aceitabilidade.
(Lee C. et al. 2009; Itzhaki S. et al. 2007)
Existem dezenas de aparelhos de avanço mandibular, podendo variar
quanto ao material (rígido ou flexível), ao tipo de retenção (somente pela maxila ou
pela maxila e mandíbula ou pela língua), a confecção (laboratorial ou no próprio
consultório ou pré-fabricados), ao desenho, a liberdade de movimentos
mandibulares, a abertura vertical anterior e a possibilidade de avanços progressivos.
Deane S. et al. (2009) em seu estudo concluiu que para indivíduos que são capazes
de tolerar o dispositivo de estabilização da língua, ou são inadequados para os
dispositivos de avanço mandibular (por exemplo, dentes insuficientes), esta pode ser
uma opção de tratamento viável. Vanderveken O. et al. (2008) em seu estudo
concluíram que o dispositivo pré-fabricado não pode ser recomendado como uma
opção terapêutica, nem pode ser usado como uma ferramenta de triagem para
encontrar bons candidatos para a terapia de avanço mandibular.
Os aparelhos de reposicionamento mandibular, quando bem indicados e
confeccionados, permitem a supressão parcial ou total do ronco, melhoria no IAH,
SO2, nos fatores cardiovasculares e reversibilidade dos fatores de risco, aumento do
sono REM, diminuição da sonolência diurna, sensação de cansaço. Contribuindo,
desta forma, para a prevenção e redução das sequelas de processos patológicos
44
sistêmicos associados e também do estresse (psicológico, familiar e ocupacional),
melhorando a qualidade e a expectativa de vida dos pacientes. (Coruzzi P. et al.
2006; Giannasi L.C. et al. 2008; Itzhaki S. et al. 2007; Lam B. et al. 2007; Nabarro P.
A. D. et al. 2008; Naismith S. et al. 2005; Ueda H. et al. 2008; Vinha P. et al. 2010;
Wang H. et al. 2007)
A mecânica dos aparelhos de protrusão mandibular tem como objetivo
aumentar o volume das VAS, resultando em um avanço mandibular criterioso (Aarab
G. et al. 2010; Abi-Ramia et al. 2010; Chan A. S. L. et al. 2010; Dal-Fabbro Cibele et
al. 2010; Vinha P. et al. 2010) que distancia a língua da parede posterior da faringe,
deslocando este osso para baixo e afastando a língua do palato mole, alterando a
posição do osso hióide e, modificando assim, o espaço da via aérea hipofaringeana.
(Aarab G. et al. 2010; Abi-Ramia L. et al. 2010; Chan A. S. L. et al. 2010)
O Índice de Massa Corporal elevado parece interferir desfavoravelmente
no desempenho do aparelhos intrabucais, sugerindo que pacientes mais obesos ou
que ganham peso ao longo do tratamento podem se tornar o grupo de insucesso
para essa abordagem terapêutica da SAHOS. (Dal-Fabbro Cibele et al. 2010; Lam
B. et al. 2007) A perda de peso resulta em melhoria nos parâmetros de sono, mas o
controle de peso isoladamente sem outros tratamentos específicos é ineficaz.( Lam
B. et al. 2007)
Esta terapia a longo prazo resulta em alterações oclusais permanentes
assim como podem afetar a postura mandibular (Almeida F. et al. 2006; Fransson A.
et al. 2004; Hammond R. et al. 2007; Houa h. et al. 2006; Ueda H. et al. 2008), sendo
essencial um programa de monitoramento dos sintomas ao longo do tempo
(Hammond R. et al. 2007; Ueda H. et al. 2006) e que não há aumento na prevalência
de DTM. (Gomis J. M. et al. 2010; Ueda H. et al. 2006)
45
5 CONCLUSÃO
Através dos achados da literatura consultada pode-se concluir que:
A - A mecânica dos aparelhos de protrusão mandibular tem como objetivo
aumentar o volume VAS, resultando em um avanço mandibular criterioso.
B - Os aparelhos de reposicionamento mandibular permitem a supressão
parcial ou total do ronco, melhoria no IAH, SO2, nos fatores cardiovasculares e
reversibilidade dos fatores de risco, aumento do sono REM, diminuição da
sonolência diurna, sensação de cansaço.
C - a utilização desta terapia por longo período leva a alterações oclusais
permanentes tais como estabelecimento de mordida aberta lateral, reduções
significativas no overjet e overbite, incisivos superiores retroinclinados; incisivos
inferiores vestibularizados, aumento da altura facial inferior e inclinação distal dos
molares superiores com inclinação e irrupção mesial dos molares inferiores.
46
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