sÍndrome da apnÉia – hipopnÉia obstrutiva do sono (sahos)

SÍNDROME DA APNÉIA – HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

(SAHOS)

Cristiane SavianDaniela Zaros

Juliana Rocha de CarvalhoJuliana Vianna Centeno de Azevedo

Nuria Yne Kajimoto

F.C.M.S.C.S.P. Outubro 2009

INTRODUÇÃO

Definição:caracterizada por episódios recorrentes de

obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono

• Manifesta-se como redução (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo apesar da manutenção dos esforços inspiratórios.


EPIDEMIOLOGIA - PREVALÊNCIA

• EUA - 4% em homens e 2% em mulheres, entre indivíduos de 30 a 60 anos.

• Brasil – 36% dos homens e 24% das mulheres ( > 40 anos) referem ronco em questionários sobre sono .

(não há estudos epidemiológicos utilizando dados de polissonografia)


FISIOLOGIA

Durante o sono há relaxamento do tônus muscular dessa região, no entanto, a via aérea

ainda permanece suficientementepérvea


FISIOPATOLOGIA

Durante o sono:• Excesso de tecido mole e/ou • Relaxamento excessivo da musculatura local

calibre da via aérea obstrução parcial ou

total ao fluxo de ar episódios de hipopnéia ou apnéia.


FISIOPATOLOGIA

• Superficialização do sono ou mesmo o despertar do paciente;

• Os músculos da nasofaringe voltam a contrair;• Restabelece a permeabilidade da via aérea e o

indivíduo volta a dormir.

• Fragmentação do sono - diversos episódios de apnéia/hipopnéia durante a noite


FATORES DE RISCO

Obesidade• Prevalência da SAOS aumenta

progressivamente com o aumento do IMC• Relação direta com a ocorrência da SAOS é a

circunferência do pescoço

Obs.: importante salientar que o fato do paciente não ser obeso não permite a exclusão do diagnóstico da SAOS


FATORES DE RISCO

Anormalidades crânio-faciais • alterações de tamanho e posição da mandíbula e

maxila (micrognatia e atresia de arcadas).

Anormalidades do tecido mole da nasofaringe e/ou da orofaringe

• hipertrofias de amígdalas e de adenóide e os estreitamentos da cavidade nasal (mais comuns em crianças)


OUTROS FATORES DE RISCO

• Tabagismo • Hereditariedade • Congestão nasal

Fatores que agravam a SAOS• Uso de drogas sedativas• Álcool


SINAIS E SINTOMAS

• Ronco• Sonolência excessiva • Pausas respiratórias durante o sono observadas pelo

companheiro(a)• Prejuízo das funções cognitivas: concentração,

atenção e memória e de função executiva• Alterações de humor: irritabilidade, depressão e

ansiedade• Prediz SAHOS: história de HAS


CRIANÇA X ADULTO

Fatores predisponentes:Hipertrofia

adenoamigdaliana, malformações craniofaciais e doenças neuromusculares

QC: déficit de crescimento e de aprendizado

Fatores predisponentes: obesidade, sexo masculino e

fatores como uso de álcool e substâncias sedativas

QC: sonolência excessiva, déficits cognitivos e alterações de humor


RONCO• Um dos sinais característicos de SAHOS AFASTAR OU CONFIRMAR

DIAGNÓSTICO• Problema: Ronco + Sinais e Sintomas• Ronco = Polissonografia?

NÃO!• 80% pacientes que roncam e sem sintomas = polissonografia normal• Pacientes que roncam regularmente Risco aumentado para SAHOS

(mesmos fatores de risco)• Conduta: acompanhamento e possível correção dos fatores de risco

(obesidade, por ex.)


EXAME FÍSICO• Exame físico normal, exceto peso• Avaliar sinais que indicam risco aumentado para

SAHOS:- IMC > 30- Circunferência do pescoço (maior chance >44,5 cm)- Alterações crânio- faciais- Alterações nasofaringe e orofaringe- PA: 50% pacientes com SAHOS HAS + proeminente

pela manhã


CONSEQUÊNCIAS• Fator de risco independente para HAS• Contribui para:- Arritmias- Insuficiência coronariana- Insuficiência cardíaca- AVC• Sonolência excessiva + déficitis cognitivos:- Acidentes automobilísticos- Acidentes de trabalho- Diminuição da capacidade profissional


SAHSO: EXAMES

Teste de registro simplificado : < número de registros• Noite parcial ou diurno

Tem valor preditivo apenas em pacientes que apresentam SAHSO grave.

A polissonografia deve ser feita assim que possível.

x x

SAHSO: Exames Polissonografia

Polissonografia

• Aparelho: polissonígrafo• Local: Laboratório do sono

Padrão ouro

SAHSO: Exames Polissonografia

Registros:• Eletro encefalograma; • eletro-oculograma; • eletromiograma sub-mentoniano e membros;• fluxo aéreo nasal;• oximetria de pulso;• esforço respiratório;• eletrocardiograma;• eletromiograma tibial anterior;

Parâmetros:• Estágios do sono; • Esforço respiratório; • Fluxo de ar pela via aérea; • Saturação arterial de oxigênio; • Ritmo e freqüência cardíaca; • Posição corporal; • Movimentos dos membros

SAHSO: PolissonografiaDIAGNÓSTICO

5 ou + eventos respiratórios anormais (apnéias e/ou hipopnéias e/ou despertares relacionados ao esforço respiratório) por hora de sono

Apnéia ou hipoapnéia

1) 50% ou na amplitude de uma medida de respiração validada durante o sono a partir de um valor basal

2) evidente de uma medida de respiração + dessaturação da oxiemoglobina maior que 3% ou um despertar

3) duração ou a 10 segundos.

Despertares relacionados a esforços respiratórios (DRER) São definidos como aumento progressivo da pressão esofágica (mais negativa) sem redução apreciável do fluxo aéreo, que termina por uma súbita alteração de pressão para um nível menos negativo e um despertar. Deve ter duração igual ou superior a 10 segundos.

SAHSO: Critérios diagnósticos Sonolência excessiva inexplicada por outros fatores

E /OU...• 2 ou mais dos seguintes sintomas e sinais, não explicados por

outras condições: – asfixia ou respiração difícil durante o sono, – despertares noturnos recorrentes, – sensação de sono não restaurador, – fadiga diurna,

– dificuldade de concentração E

Monitoração durante a noite inteira, demonstrando cinco ou mais apnéias e/ou hipopnéias e/ou despertares relacionados a esforços respiratórios, por hora de sono

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADESonolência ou episódios de sono involuntários• SAHOS LEVE:- Ocorrem durante que requerem pouca atenção – Assitir TV, ler andar

como passageiro em veículos. Sintomas – discreta alteração da função social ou ocupacional. 5 < IAH < 15

• SAHOS MODERADA:- Em atividades que requerem alguma atenção: assistir eventos

socioculturais.Sintomas – moderada alteração na função social ou ocupacional. 15 < IAH < 30

• SAHOS ACENTUADA:- Durante atividades que requerem maior atenção: comer, conversar,

andar, dirigir.Sintomas – grande alteração função sócio – ocupacional

IAH > 30


TRATAMENTO


TRATAMENTO CLÍNICO

• Perda de peso• Evitar o decúbito dorsal ao dormir• Medidas de higiene do sono• Retirada do álcool• Retirada de drogas como benzodiazepínicos e

barbitúricos


TRATAMENTO FARMACOLÓCICO

• O tratamento farmacológico específico não tem se mostrado eficaz: reduzem o sono REM

• Medicamentos das doenças como hipotireoidismo e acromegalia reduzem eventos respiratórios obstrutivos

• Reposição de E e P no climatério - melhora do quadro clínico e polissonográfico das mulheres na menopausa com SAHSO


APARELHOS INTRA-ORAIS

• espaço retrolingual por uma manobra mecânica

• Aparelhos reposicionadores mandibulares• Retentores linguais

• Ronco primário e apnéia leve a moderada


CIRURGIAS

• Cirurgia nasal: – Obstrução nasal ou alteração anatômica acentuada

• Uvulopalatofaringoplastia: – Obstrução retropalatal

• Avanço maxilomandibular: – Falha ou rejeição ao CPAP ou de outros procedimentos

cirúrgicos

• EFETIVIDADE LIMITADA NA MAIORIA DOS CASOS


CRIANÇASAumento das amígdalas ou adenóides

Efetiva na maioria dos casos

PADRÃO-OURO

CPAP nasalContinuous Positive Airway Pressure


CPAP NASAL

• Não invasivo

• Previne o fechamento e estreitamento das vias aéreas durante o sono

• Adequa ao paciente o fluxo necessário à sua ventilação, sem provocar alterações e mantendo uma pressão constante no sistema

• Apnéia moderada a grave


Pressão positiva contínua na VAS

impedir uma baixa pressão intralumial

VAS abertas e permeáveis

CPAP NASAL

.

• Gerador de fluxo (ar ambiente ou enriquecimento com O2)

• Tubo flexível• Dispositivos nasais• Eletricidade e bateria• Nível de CPAP ideal

• CUIDADOS PARA MAIOR ADESÃO - Vantagens terapêuticas X riscos da doença - Adaptação da máscara facial - Acompanhamento clínico - Problemas nasais e faríngeos - Claustrofobia


VANTAGENS DO CPAP NASAL

• Menos invasivo;

• Resposta imediata (abole eventos respiratórios e o sono tende a se consolidar 1º dias)

• Conforto;

• Não incomoda o sono;


DESVANTAGENS DO CPAP NASAL

• Suportar o tratamento por longos períodos;

• Aplicação falha se altos volumes de ar dissiparem pela boca;

• níveis pressóricos nas VAS (obstrução a passagem do fluxo aéreo pela epiglote ou pela junção da língua ao palato mole);

• Dor nos olhos, ressecamento do globo ocular, conjuntivite e ulceração corneana;

• Desconforto pela máscara nasal;

• Ressecamento da mucosa nasal;

• Irritação da presilha na pele.


SISTEMAS ALTERNATIVOS

• Ajuste independentes das pressões inspiratórias e expiratórias ( VPAP e BIPAP)

• Indicação mais precisa: hipoventilação primária (obesidade, DPOC e d. neuromuscular)

• Complicações com o CPAP ou este é ineficaz


CONDUTA TERAPÊUTICA

Ronco SAHSO

Leve Moderada Grave

Tratamento conservadorTeste com CPAP/AIO

CPAP/AIO + Tratamento conservador


BIBLIOGRAFIA• www.pneumoatual.com.br• KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: 1998. • AZEREDO, C. A. C. Ventilação Mecânica – Invasiva e Não Invasiva. Rio de Janeiro: Revinter,

1994. • SCANLAN, CL; WILKINS, RL; STOLLER, JK. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7º

ed. São Paulo: Manole, 2000


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