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Giulliana da Costa Martins
Cirurgia ortognática com benefício antecipado para paciente
portador de SAHOS: Relato de caso
Brasília
2017
Giulliana da Costa Martins
Cirurgia ortognática com benefício antecipado para paciente
portador de SAHOS: Relato de caso
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Departamento de Odontologia da Faculdade de
Ciências da Saúde da Universidade de Brasília,
como requisito parcial para a conclusão do curso
de Graduação em Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Jorge Faber
Co-orientadora: Patrícia Valim
Brasília
2017
A Deus e a minha família.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo seu infinito amor, por me capacitar e permitir chegar
até aqui.
A minha mãe, Eliana, por todo amor, cuidado, dedicação, apoio e
investimento.
Ao meu pai, José Ricardo, que mesmo distante, demonstra todo
seu amor e cuidado.
Aos meus avós, Oswaldo e Maria Lélia, por serem minha
inspiração.
Ao meu orientador Prof. Dr. Jorge Faber, pela oportunidade e
confiança, por todo tempo dedicado a este trabalho, por todo
aprendizado, por ser minha inspiração e exemplo de profissional.
A minha co-orientadora, (para mim Dra.) Patrícia Valim, por ser
uma pessoa maravilhosa, excelente profiossional e por toda
contribuição, apoio e infinita dedicação com este trabalho.
Aos meus queridos amigos e companheiros de TCC, Rebecca e
Lucas, por toda ajuda e por cada momento que compartilhamos
juntos.
A minha amiga e companheira de clínica, Natália, pela amizade,
paciência e carinho.
Ao meu melhor amigo, e namorado, Natan, que apesar da
distância se mantém sempre tão presente. Por todo amor,
companheirismo, apoio, carinho e paciência.
EPÍGRAFE
“Estava plenamente convencido de que Deus era poderoso para
cumprir o que prometera”.
Romanos 4, 21
RESUMO
DA COSTA MARTINS, Giulliana. Cirurgia Ortognática com
benefício antecipado para paciente portador de SAHOS: Relato
de caso. 2017. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em
Odontologia) – Departamento de Odontologia da Faculdade de
Ciências da Saúde da Universidade de Brasília.
O tratamento ortodôntico-cirúrgico convencional foi desafiado nos
últimos anos por uma alternativa que antecipa a cirurgia para os
estágios iniciais, chamada de benefício antecipado. Embora essa
abordagem seja descrita com frequência para os casos de classe
III, talvez os pacientes que mais se beneficiem do tratamento
ortodôntico-cirúrgico com a antecipação da cirurgia sejam
aqueles portadores de classe II, pois muitos desses pacientes
apresentam a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do
Sono (SAHOS) como uma das indicações para o tratamento
ortodôntico-cirúrgico. O objetivo desse trabalho é relatar o caso
de um paciente de 44 anos, portador de deformidade de classe II
e SAHOS, que se submeteu ao tratamento com a abordagem do
benefício antecipado utilizando a ancoragem esquelética com
mini-implantes para viabilizar a correção ortodôntica. Ao fim do
tratamento observou-se a eliminação da SAHOS, além de
importante ganho estético facial.
ABSTRACT
DA COSTA MARTINS, Giulliana. Surgery-first Orthognathic
Approach for patients with OSAHS: Case report. 2017.
Undergraduate Course Final Monograph (Undergraduate Course
in Dentistry) – Department of Dentistry, School of Health
Sciences, University of Brasília.
Conventional orthodontic-surgical treatment has been challenged
in recent years by an alternative that anticipates surgery for the
early stages, called sugery-first. Although this approach is often
described for class III cases, perhaps the patients who benefit
most from orthodontic-surgical treatment with the anticipation of
surgery are those with Class II, since many of these patients
present with Obstructive Sleep Apnea and Hipoapnea Syndrome
(OSAHS) as one of the indications for orthodontic-surgical
treatment. The objective of this study is to report the case of a 44-
year-old class II patient and OSAHS, who underwent treatment
with the anticipated benefit approach using skeletal anchorage
with mini-implants to enable orthodontic correction. At the end of
the treatment, the elimination of OSAHS was observed, besides
an important facial aesthetic gain.
SUMÁRIO
Artigo Científico ........................................................................... 17 Folha de Título ........................................................................ 19 Resumo ................................................................................... 20 Abstract ................................................................................... 22 Introdução................................................................................ 23 Diagnóstico e Etiologia ............................................................ 24
Objetivos do tratamento .......................................................... 27 Tratamentos alternativos ......................................................... 27
Progresso do tratamento ......................................................... 28 Resultados do tratamento ....................................................... 30 Discussão ................................................................................ 34 Conclusão ................................................................................ 36 Referências ............................................................................. 37
Anexos ......................................................................................... 41
Normas da Revista .................................................................. 41
17
ARTIGO CIENTÍFICO
Este trabalho de Conclusão de Curso é baseado no artigo
científico:
MARTINS, Giulliana; VALIM, Patrícia; FABER, Jorge. Cirurgia
Ortognática com benefício antecipado para paciente portador de
SAHOS: Relato de caso
Apresentado sob as normas de publicação da Revista American
Journal of Othodontics and Dentofacial Orthopedics (AJO-DO) de
Ortodontia.
18
19
FOLHA DE TÍTULO
Cirurgia Ortognática com benefício antecipado para paciente
portador de SAHOS: Relato de caso
Surgery-first Orthognathic Approach for patients with OSAHS:
Case report.
Giulliana da Costa Martins1
Jorge Faber2
Patrícia Valim3
1 Aluna de Graduação em Odontologia da Universidade de Brasília. 2 Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade de Brasília (UnB). 3 Ortodontista em clínica privada
Correspondência: Prof. Dr. Jorge Faber
Campus Universitário Darcy Ribeiro - UnB - Faculdade de
Ciências da Saúde - Departamento de Odontologia - 70910-900 -
Asa Norte - Brasília - DF
E-mail: [email protected] / Telefone: (61) 31071849
20
RESUMO
Cirurgia Ortognática com benefício antecipado para paciente
portador de SAHOS: Relato de caso
Resumo
O tratamento ortodôntico-cirúrgico convencional foi desafiado nos
últimos anos por uma alternativa que antecipa a cirurgia para os
estágios iniciais, chamada de benefício antecipado. Embora essa
abordagem seja descrita com frequência para os casos de classe
III, talvez os pacientes que mais se beneficiem do tratamento
ortodôntico-cirúrgico com a antecipação da cirurgia sejam
aqueles portadores de classe II, pois muitos desses pacientes
apresentam a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do
Sono (SAHOS) como uma das indicações para o tratamento
ortodôntico-cirúrgico. O objetivo desse trabalho é relatar o caso
de um paciente de 44 anos, portador de deformidade de classe II
e SAHOS, que se submeteu ao tratamento com a abordagem do
benefício antecipado utilizando a ancoragem esquelética com
mini-implantes para viabilizar a correção ortodôntica. Ao fim do
tratamento observou-se a eliminação da SAHOS, além de
importante ganho estético facial.
Palavras-chave
Cirurgia ortognática; benefício antecipado; síndrome da apneia e
hipopneia obstrutiva do sono; classe II, tratamento ortodôntico-
cirúrgico.
Relevância Clínica
A demonstração da possiblidade de antecipar a cirurgia
ortognática nos pacientes portadores da Síndrome da Apneia e
Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) grave amplia as
21
possiblidades de tratamento para os mesmos, diminuindo as
possíveis complicações que a doença traz, o que leva a
diminuição do risco de morte e uma melhora da qualidade de
vida desses pacientes.
22
ABSTRACT
Surgery-first Orthognathic Approach for patients with OSAHS:
Case report.
Abstract
Conventional orthodontic-surgical treatment has been challenged
in recent years by an alternative that anticipates surgery for the
early stages, called surgery-first. Although this approach is often
described for class III cases, perhaps the patients who benefit
most from orthodontic-surgical treatment with the anticipation of
surgery are those with Class II, since many of these patients
present with Obstructive Sleep Apnea and Hipoapnea Syndrome
(OSAHS) as one of the indications for orthodontic-surgical
treatment. The objective of this study is to report the case of a 44-
year-old class II patient and OSAHS, who underwent treatment
with the anticipated benefit approach using skeletal anchorage
with mini-implants to enable orthodontic correction. At the end of
the treatment, the elimination of OSAHS was observed, besides
an important facial aesthetic gain.
Keywords
Orthognathic surgery, surgery-first, Obstructive Sleep Apnea and
Hipoapnea Syndrome, class II, orthodontic-surgical treatment.
23
INTRODUÇÃO
O tratamento ortodôntico-cirúrgico convencional foi
desafiado nos últimos anos por uma alternativa que antecipa a
cirurgia para os estágios iniciais. Essa abordagem tem sido
descrita na literatura com mais frequência para o tratamento da
classe III1,2,3,4,5,6 e existem evidências sugerindo que a
antecipação da cirurgia nesses casos melhora a qualidade de
vida do paciente por propiciar os ganhos da cirurgia em fase
inicial do tratamento2,7.
No entanto, talvez os pacientes que mais se beneficiem
do tratamento ortodôntico-cirúrgico com a antecipação da cirurgia
não sejam os pacientes portadores de classe III, mas aqueles
portadores de problemas que estão no espectro das
deformidades dentofaciais de classe II. Muitos desses pacientes
apresentam a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do
Sono8 (SAHOS) como uma das indicações para o tratamento
ortodôntico-cirúrgico7,9, e o tratamento desses indivíduos tem
sido historicamente negligenciado. Ainda que um preparo
ortodôntico para cirurgia em pacientes portadores de SAHOS já
tenha sido sugerido10, este somente deveria ser executado
nesses casos se os pacientes utilizassem um CPAP (Continuous
Positive Airway Pressure) durante todo esse período.
Infelizmente sua utilização nesse cenário não é comum e não foi
possível encontrar qualquer estudo publicado na literatura que
relatasse essa associação.
Dados os aumentados riscos de doenças
cardiovasculares, de acidentes devido à sonolência excessiva
diurna, de declínio cognitivo, entre outros problemas 12,13, não é
indicado esperar o prazo do preparo ortodôntico-cirúrgico
convencional – de duração média próxima a um ano e meio11 -
para a realização da cirurgia. Sendo assim, a demonstração da
possibilidade de antecipar a cirurgia ortognática em pacientes
portadores de SAHOS grave, apesar de aumentar a
complexidade do tratamento ortodôntico-cirúrgico, é de grande
24
relevância para as áreas da ortodontia, cirurgia ortognática e
medicina do sono.
O objetivo deste trabalho é relatar um caso de tratamento
ortodôntico-cirúrgico com a antecipação da cirurgia de um
paciente portador de deformidade de classe II e SAHOS grave e
discutir as vantagens desse tratamento.
DIAGÓSTICO E ETIOLOGIA
Paciente, 44 anos, do sexo masculino, foi encaminhado
para avaliação pelo médico do sono com diagnóstico já
estabelecido de Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do
Sono (SAHOS), conforme polissonografia noturna
(AHI=39,7/hora). Apresentava como queixa principal sonolência
excessiva diurna.
Ele fizera tratamento ortodôntico anterior, quando dois pré-
molares superiores foram extraídos para permitir a retração dos
dentes anteriores e correção da maloclusão. Em termos gerais, o
resultado do tratamento compensatório que fora realizado foi
bom (Fig. 1).
Figura 1 – Fotografias extra e intrabucais do paciente. Note o leve
desvio e severa retrognatia mandibular.
25
A análise facial revelou uma face assimétrica, com leve
desvio mandibular para a direita e nariz desviado (Fig. 1). O perfil
era convexo e havia selamento labial. Em exame clínico intraoral
observou-se a ausência dos primeiros pré-molares superiores,
implante na região do 34 e uma relação molar de classe II de
Angle bilateralmente, com corretas relações de caninos. A linha
média inferior estava desviada 1.5 mm para a direita; o overbite e
o overjet eram de 4mm (Fig.1 e 2). Não havia lesões de cárie ou
outras patologias e o tecido periodontal encontrava-se saudável.
Figura 2 – Modelos de estudo iniciais. A relação oclusal era satisfatória.
Em decorrência das extrações dos primeiros pré-molares superiores em
um tratamento pregresso, o paciente apresentava relação molar de
classe II.
A análise cefalométrica foi realizada em duas etapas:
inicialmente foi realizada uma sobreposição do traçado com o
Padrão Bolton com a radiografia cefalométrica (Fig. 3) utilizando
um “best fit” do neurocrânio e, em seguida, foi realizado o
traçado e análise cefalométrica convencionais (Tabela 1). Essas
26
análises confirmaram os achados clínicos de severa retrognatia
mandibular (Nper-B= -26 mm) e maxilar (Nper-A= -8 mm).
A inclinação vestibular dos incisivos inferiores era
acentuada, enquanto os superiores mostravam leve
retroinclinação, fruto da compensação dentária para o problema
esquelético realizada anteriormente.
Figura 3 – Radiografia cefalométrica inicial (A), traçado cefalométrico
inicial (B) e sobreposição da radiografia cefalométrica inicial com o
traçado Padrão Bolton (C). Fica claro o significativo retrognatismo
mandibular e a retrusão maxilar, bem como a importante projeção dos
incisivos inferiores.
Figura 4 – Radiografia panorâmica inicial. Observe a presença de implante na região do 34.
27
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
O objetivo geral do tratamento era a redução do AHI
(índice de apneia-hipopneia)
Os objetivos específicos a seguir foram determinados:
1. Melhorar a discrepância anteroposterior entre maxila
e mandíbula.
2. Melhorar a estética facial.
3. Manter a oclusão satisfatória.
4. Melhorar a inclinação dos incisivos em relação às
suas bases ósseas.
5. Atingir corretas relações das linhas médias dentárias
e esquelética.
6. Corrigir overjet e overbite.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
Três alternativas de tratamento foram consideradas. A
primeira seria realizar um preparo ortodôntico convencional para
cirurgia ortognática, com a remoção do implante inferior
correspondente ao dente 34 e exodontia do 44. O fechamento
dos espaços ancorado em mini-implantes instalados na
mandíbula aumentaria o overjet e permitiria um avanço
mandibular maior que o maxilar. A limitação dessa forma de
tratamento é que ela requer a necessidade de uso de um CPAP
durante o período de preparo para a cirurgia ortognática.
A segunda alternativa seria realizar um tratamento
ortodôntico-cirúrgico com benefício antecipado, sem a remoção
do implante e do pré-molar. Neste caso, após a montagem do
aparelho ortodôntico, um giro anti-horário da maxila com
impacção anterior seria implementado para viabilizar o avanço
mandibular. A deficiência dessa modalidade terapêutica que tem
sido muito implementada é a não priorização da estética do
sorriso no tratamento. No entanto, ela tem a vantagem de ser
mais rápida, pois mínima intervenção ortodôntica é necessária.
28
A terceira seria realizar o planejamento da movimentação
dentária de forma similar à da primeira alternativa de tratamento.
Montar o aparelho e operar, realizando as movimentações
dentárias após a cirurgia. A remoção do implante (referente ao
dente 34), a exodontia (dente 44), e a instalação de mini-
implantes de ancoragem seriam realizadas durante a cirurgia
ortognática. Esta foi a alternativa de escolha de tratamento.
PROGRESSO DE TRATAMENTO
O tratamento ortodôntico-cirúrgico foi planejado em
conjunto pelo ortodontista e pelo cirurgião. Ele seguiu passos de
planejamento já descritos7. De forma breve, inicialmente o
ortodontista planejou toda a retração dos dentes anteriores
inferiores e correção da inclinação dos incisivos superiores. A
retração inferior foi planejada de forma que nenhuma perda de
ancoragem ocorresse no arco inferior. Um set up virtual realizado
com um programa de animação gráfica (3DS Max, Autodesk, CA,
EUA) auxiliou na determinação da mudança de angulação e
posição em milímetros que os incisivos inferiores sofreriam com
o fechamento dos espaços dos pré-molares inferiores. Essa
informação foi utilizada para se realizar o VTO (da sigla em
inglês de visualização dos objetivos do tratamento).
O aparelho ortodôntico edgewise pré-ajustado 0.022” x
0.028” foi montado de forma indireta 24 dias antes da cirurgia e
arcos 0.014 de NiTi foram instalados. No momento de realizar as
moldagens para a cirurgia de modelos, os arcos de NiTi foram
levados à chama do maçarico para tornarem-se passivos. Novos
arcos 0.014’’ de NiTi foram instalados no dia anterior à cirurgia,
que foi realizada com os arcos ativos.
Durante a cirurgia ortognática foi realizada a extração do
elemento 44 e a remoção do implante que ocupava a posição do
34. Mini-implantes foram instalados na mesial dos primeiros
molares inferiores.
29
O paciente retornou para consulta ortodôntica 12 dias
após a cirurgia e molas de NiTi foram inseridas dos mini-
implantes aos caninos inferiores para iniciar a retração dos
dentes anteriores inferiores. Nessa etapa o paciente possuía
uma relação molar de classe I, porém mordida cruzada anterior
(Fig. 5).
Figura 5 - Fotografias extra e intrabucais do paciente 12 dias após a
cirurgia (A a F), e intrabucais 39 semanas após a cirurgia (G e I). Note a
moderada projeção do lábio inferior em decorrência da mordida cruzada
anterior em A. Batentes em ionômero de vidro (KetacTM Cem Easymix,
3M, Neuss, Alemanha) foram instituídos para facilitar a correção da
mordida cruzada anterior (G a I).
30
Na sequência, foi instalado um arco ortodôntico 0.020”
em aço na arcada inferior e os arcos ortodônticos foram
evoluídos na arcada superior para 0.016”, 0.018” em NiTi, e
0.020” em aço. Em seguida, foram instalados arcos em aço
0.017”x 0.025” em ambas as arcadas.
Batentes em ionômero de vidro (KetacTM Cem Easymix,
3M, Neuss, Alemanha) foram instituídos nos primeiros molares
inferiores para diminuir o overbite e facilitar a correção da
mordida cruzada anterior (Fig 5 G a I). Esses foram
gradualmente removidos à medida em que a mordida cruzada
anterior foi corrigida.
A retração foi continuada até que o fechamento de
espaço fosse completado. Nesse momento o paciente possuía
um overjet e overbite adequados. Após 36 meses de tratamento
a contenção inferior tipo 3x3 foi colada e o aparelho ortodôntico
foi removido. O paciente faz uso de aparelho móvel superior com
grampo do tipo wraparound como contenção.
RESULTADOS DO TRATAMENTO
A polissonografia 8 meses após a cirurgia demonstrou
eliminação da SAHOS (AHI = 1/hora).
Ao fim do tratamento, o paciente exibia importante ganho
estético facial (Fig. 6 A a C). Adicionalmente, havia boa oclusão
com adequados overjet e overbite (Fig. 6 D a F e Fig. 7), além de
coincidência das linhas médias dentárias (Fig. 6 e 7). Houve
importante melhora na inclinação dos incisivos e posição
anteroposterior da mandíbula e da maxila (Tabela 1, Fig. 8 e 9).
31
Figura 6 - Fotografias extra e intrabucais do paciente ao final do
tratamento.
Figura 7 – Modelos de estudo ao final do tratamento.
32
Figura 8 – Radiografias cefalométrica e panorâmica ao final do
tratamento.
Figura 9 – Sobreposições cefalométricas final sobre inicial total (A) e
parciais (B e C). Em A podemos observar a magnitude de avanço da
maxila e mandíbula e a melhora do perfil. Em C fica demonstrada a
retração dos incisivos que foi realizada.
33
Tabela 1 – Medidas cefalométricas iniciais e ao final do tratamento
MEDIDA PADRÃO INICIAL FINAL
ANÁLISE ANTERO-POSTERIOR
SnV - ULP 1 a 2 mm 2mm 2,6 mm
SnV - LLP 0 a -1 mm -4,3mm -3,8 mm
SnV - Po' -1 a -4 mm -17,5mm -6,5 mm
ANL 110° 98° 105°
ANÁLISE VERTICAL
1/Stms 1 a 4 mm 1,2mm 0 mm
G -Sn 50% 48% 47%
Sn - Me' 50% 52% 53%
Sn - Stms 33% da 1/2 inf 38% 37%
Stmi - Me' 66% da 1/2 inf 61% 63%
ILG 0 a 3 mm 2mm 0 mm
ANÁLISE DA POSIÇÂO DE INCISIVOS
1/ - HP 114° a 116° 108° 108°
1/ - PP 110° +- 5° 105° 105°
/1 - GoMe 95° +- 5° 108,5° 88°
ANÁLISE DE TECIDOS DUROS
Nper - A 1 mm -8mm -3 mm
Nper - B -3 mm -26mm -13 mm
GoGn-SN 32° 43° 42°
Comp Mand
masc. 127+/-5 fem 119+/-4 108 mm 119 mm
Comp Max masc. 114+/-4 fem 105+/-3 84 mm 87 mm
34
DISCUSSÃO
A SAHOS é uma condição comum (atingindo cerca de
300 milhões de pessoas em todo mundo), e envolve o colapso da
via aérea superior durante o sono. Essa condição é associada a
significativa morbidade e mortalidade cardiovasculares14, 15, 16. O
colapso da via aérea superior pode ocorrer devido a posição de
estruturas anatômicas em associação ou não a outros fatores,
como musculares e/ou acúmulo de gordura em torno da via
aérea superior. Afeta cerca de 2% das mulheres e 4% dos
homens12,13.
Sonolência diurna excessiva, ronco alto, despertares
durante o sono e falta de concentração são alguns sinais e
sintomas classicos13,17,18,19. Além disso, obesidade, hipertensão
sitêmica, disritimias cardíacas relacionadas ao sono e insônia
são alguns fatores associados a essa síndrome. Pode-se citar
como fatores predisponentes: o sexo masculino, anormalidades
craniofaciais, como hipoplasia maxilomandibular, história familiar,
entre outros 18.
Existem várias modalidades de tratamento para a
SAHOS, que vão desde a higiene do sono até procedimentos
cirúrgicos, além de tratamentos clínicos com CPAP e aparelhos
intraorais17. Apesar de altamente eficaz, o uso do CPAP é pouco
aderido por parte dos indivíduos19. Cerca de 36% dos pacientes
não aceitam esse tipo de tratamento, especialmente aqueles com
grau moderado da síndrome20. O avanço maxilomandibular
proporciona altas taxas de sucesso no tratamento da SAHOS19, e
é uma excelente alternativa ao CPAP.
Infelizmente, não é comum a prática de investigar a
existência de distúrbio do sono em pacientes portadores de
deformidade dentofacial de classe II, o que pode representar um
importante risco à saúde do paciente. Em alguns casos a opção
por uma abordagem compensatória pode se adequar ao quadro
clínico dentário, porém negligenciar o tratamento de uma doença
que causa tanto impacto na qualidade de vida, e um aumento no
35
risco de morte, como a SAHOS. É de suma importância que os
profissionais de saúde envolvidos no tratamento estejam atentos
para este fato e sejam capazes de realizar uma boa anamnese,
correto diagnóstico e adequado tratamento para esses pacientes.
O paciente apresentado neste relato de caso exibiu
melhoras consideráveis decorrentes do avanço
maxilomandibular. Um fator importante foi a cirurgia ser realizada
logo ao início do tratamento ortodôntico, dispensando a
necessidade de um preparo ortodôntico convencional para a
cirurgia ortognática. Essa conduta de tratamento ao paciente
portador de uma deformidade dentofacial de classe II esquelética
não é a convencional, pois tipicamente um preparo ortodôntico
antecede a cirurgia. A não realização da descompensação
dentária, seja ela anterior ou posterior a cirurgia, limita a
magnitude de avanço mandibular em decorrência de não se ter
um overjet adequado para realizar este procedimento.
Este relato de caso demonstra, acima de tudo, que os
mesmos movimentos dentários que são feitos durante o preparo
convencional para a descompensação de um caso para a
cirurgia ortognática, em um paciente portador de classe II, podem
ser realizados após a cirurgia no protocolo do benefício
antecipado. Essa abordagem possibilita que resultados
previsíveis de tratamentos, similares àqueles obtidos com
tratamentos convencionais, possam ser atingidos.
Estudos com maior número de casos precisam ser
realizados para se entender a capacidade de se executar esse
tipo de tratamento de forma mais frequente.
36
CONCLUSÃO
O tratamento ortodôntico-cirúrgico com a abordagem do
benefício antecipado para pacientes portadores de SAHOS é
uma alternativa de tratamento que, embora seja mais complexa,
tem como principal vantagem a antecipação dos ganhos
decorrentes da cirurgia, como a eliminação da SAHOS e
melhora estética facial, fatores estes que contribuem para a
melhora na qualidade de vida desses pacientes.
37
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18. Flemons WW, Buysse D, Redline S, Oack A, Strohl K, Wheatley J et
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19. Bittencourt LRA, Haddand AM, Fabbro CD, Cintra FD, Rios L.
Abordagem geral do paciente com síndrome da apneia obstrutiva
do sono.RevBrasHipertens vol.16(3):158-163, 2009.
20. O'Sullivan RA, Hillman DR, Mateljan R, Pantin C, Finucane KE.
Mandibular advancement splint: an appliance to treat snoring and
obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:194-
8.
21. O'Sullivan RA, Hillman DR, Mateljan R, Pantin C, Finucane KE.
Mandibular advancement splint: an appliance to treat snoring and
obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:194-
8.
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ANEXOS
NORMAS DA REVISTA
Guidelines for AJODO Case Reports
Case reports are published on a regular basis in the AJODO.
Case Reports are interesting to the clinician in private practice,
and they provide a unique and important forum for the
presentation and discussion of orthodontic treatment of unusual
and perplexing clinical situations. In order for the author to
present the clinical records in the most informative manner, and
in order for the reader to glean the most valuable details, case
reports that are published in the AJODO must follow a specific
format. During the review process for each case report, each of
these sections of the manuscript is evaluated to determine if it is
complete and conveys the appropriate information to the reader.
Authors are encouraged to use these guidelines in preparing or
editing their manuscript.
INTRODUCTION
In this section, the author must introduce the reader to the
general topic or problem that is illustrated by the case report. The
introduction should consist of one or two paragraphs, and should
not be longer than one page (double-spaced). The introduction
should briefly refer to specific literature that has discussed the
topic of the case report. The introduction should begin with a
general description of the problem to be illustrated by the case
report, and should end with a sentence that leads the reader into
a specific description of the patient's records.
DIAGNOSIS AND ETIOLOGY
In this section, the author summarizes the patient's skeletal and
dental diagnostic findings. It is important to focus on the abnormal
factors and not to dwell on the normal findings. The author should
give the patient's age, classification of the malocclusion, specific
unusual dental problems, hereditary factors, periodontal or
restorative complications, etiology of the malocclusion, and other
42
criteria that will influence the treatment plan. The author should
refer to specific cephalometric measurements if necessary, and
refer the reader to specific figures containing pretreatment
cephalometric and intraoral radiographs, intraoral and facial
photographs, and as well as photographs of the dental casts.
TREATMENT OBJECTIVES
The list of problems itemized in the diagnosis and etiology should
naturally lead the author and reader to a list of specific treatment
objectives to solve each of these problems. The treatment
objectives should include references to the maxilla, mandible,
maxillary dentition, mandibular dentition, occlusion, and facial
esthetics. The objectives should include goals for correcting
problems in the transverse, vertical, and anterior and posterior
planes of space if appropriate.
TREATMENT ALTERNATIVES
The next logical step in the treatment planning process is for the
author to articulate the various treatment alternatives that are
possible to accomplish the list of treatment objectives. The author
must be complete and refer to all possible treatment plans, and
briefly describe the advantages and disadvantages of each
treatment alternative. Usually, the alternative with the least
disadvantages is chosen by the author to treat the patient's
problems.
TREATMENT PROGRESS
In this section, the author must describe the step-by-step process
of treatment for the patient. Since the audience that is reading the
case report has an orthodontic background, minor steps may be
eliminated, and the author should focus on the important details
of treating the patient's unique set of problems. The author should
include the types of appliances, length of treatment, interaction
with other aspects of dentistry, and special decisions that were
made during treatment.
TREATMENT RESULTS
In this section the author should describe the results of
orthodontic treatment. The results should parallel the objectives
43
of treatment, and therefore be presented in the same sequence.
In other words, the results should be described relative to the
maxilla, mandible, maxillary dentition, mandibular dentition,
occlusion, and facial esthetics. The author should identify both
expected and unexpected outcomes and how they affected the
overall treatment result.
DISCUSSION
This is perhaps the most important section of the entire case
report. However, it is the portion that is often eliminated or
underexpressed. In order to be published in the AJODO, the
discussion must be an integral part of the manuscript. This
section discusses the specific problems that made this case
report unique, how they relate to the decisions made by the
author, and finally, how the treatment relates to the published
literature on the topic. The discussion must contain references to
the literature. The discussion should focus on four or five points
that made the case report or the treatment of the patient unique.
Each point is discussed in a separate paragraph with reference to
the patient's treatment and the appropriate literature. The
discussion should be between two and three pages in length
(double-spaced).
SUMMARY AND CONCLUSIONS
This should be the shortest section of the case report. It should
consist of one paragraph that summarizes the most important
points gained from the treatment of the patient.
RERERENCES
This section of the manuscript must list the literature citations that
were referenced in the introduction and discussion. The format for
this section is the same as that found in scientific articles in the
AJODO.
RECORDS
Most published case reports will include the following records:
pre- and posttreatment records: facial and intraoral photographs,
radiographs, tracings, and photographs of dental casts; other
figures should be included as needed. Authors may be asked to
44
submit the actual dental casts so they can be photographed in a
standard format.
Evaluation of AJODO Case Reports
Case reports submitted to the AJODO are peer-reviewed prior to
publication. The review process involves an objective assessment
and scoring of specific aspects of the case report. Five areas are
evaluated. Each of these areas is weighted based upon its
relative importance. The five areas are: 1. Uniqueness of the
case - The AJODO will give highest priority for publication to case
reports that exhibit unique skeletal, dental, or occlusal problems.
2. Completeness of the records - Case reports will seldom be
published without complete records, including preand
posttreatment facial and intraoral photographs, intraoral and
cephalometric radiographs, and photographs of dental casts.
Progress photographs illustrating specific and unique treatment
aspects are encouraged. This area has the highest weighting. 3.
Quality of the records - The quality of the photographs,
radiographs, and dental casts are a high priority. They reflect
upon the clinician/author, the AJODO, and the orthodontic
profession, and they must be of high quality. Authors may be
required to submit original records, including models, to the
AJODO where they will be photographed. 4. Quality of the
treatment - Again, the quality of the treatment reflects on the
clinician/author. The AJODO realizes that unique cases often
have unique treatment plans that make ideal results impossible.
Although ideal results are not mandatory, the quality of treatment
has the second highest weighting. 5. Quality of the manuscript -
The Guidelines for AJODO Case Reports is available to the
author and gives a framework for creating a well-written
manuscript to accompany the photographs of the patient's
records. A highquality manuscript will contain the following
sections: introduction, diagnosis and etiology, treatment
objectives, treatment alternatives, treatment progress, results,
and discussion.