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Escoliose

Definição de escoliose– Deformidade tridimensional da coluna vertebral,de causa desconhecida,caracterizada por assimetria do tronco com >10º desvio sagital e desvio rotacional

A cifose torácica normal – 20 a 45ºLordose lombar normal – 35 a 60º

A rotação maior está no ápice da curva.Esta se faz na direção da convexidade da curva

produzindo a giba dorsal(identificada no teste de Adams).Surge umaa curva primária – a primeira a se formar e secundária – compensatória.Normalmente com hipocifose(rotação).

Etiologia

Escoliose idiopática – patologia mais freqüente, de etiologia incerta e diagnosticada por exclusão deoutras patologias

Teorias: - Risco genético – para doenças ósseas,musculares e do disco - Herança poligênica (multifatorial)- (92% em gêmeos homozigóticos e

63% dizigóticos).Filhas de mães com escoliose têm prevalência de 27%.

- Anormalidade de desenvolvimento como displasias fibrosa(vertebras

deformadas),dist neuromusculares(distrofia muscular Duchene) dist colágeno(Sínd Marfan-defeito da codificação da fibrilina(ocorre escoliose em 55-63% casos) levam,sem exceção a escoliose

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-Fatores hormonais:• Diminuição da melatonina da pineal – (35% pacientes).Em experimentos com

frangos(pinealectomia) resultando em escoliose.Receptores localizados em área de equilíbrio muscular – tronco encefálico e subst cinzenta dorsal.Não foi comprovadoem seres humanos e não ocorre em quadrúpedes,sendo a bipedalidade necessária para esta teoria.

• Hormônio de crescimento – ocorrência em pacientes que tomaram /maior progressão na fase do estirão

- A escoliose idiopática do adolescente pode estar associada osteopenia ou a níveis de hormônio crescimento mais elevados

Teorias biomecânicas: - Alterações do crescimento vertebral – Irregularidade entre crescimento do

lado D e E (forma sagital da coluna) gera efeito HeuterVolkmann provocam crescimento assimétrico(supressão de crescimento no lado côncavo da curva afetando coros vertebrais,pedículos,discos,facetas articulares,processos transversos e espinhosos.

- Anormalidades teciduais:alteração colágeno – 53-63%casos

- Distúrbios do SNC – cerebrais ,musculares e da medula.O córtex já´foi estudado sendo observadoalterações no equilíbrio e função vestibular,contudo não sabe se isto é causa ou conseqüência.Crianças surdas tem menos escoliose.Siringomielia – aument a incidência de escoliose provavelmente por compressão dos tratos sensitivos e motores


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Em resumo a etiologia é enigmática.

Classificação – baseada no ápice da deformidade(que pode ser um disco ou vértebra mais deslocado da linha média).A vértebra apical é também a mais horizontal.As vértebras finais da curva são as mais iclinadas com relação a horizontal.A linha vertical sacral centra é uma linha que bissecta o sacro e é utilizada na avaliação do equilíbrio da coluna em relação a sua base.

Classificação da SRS – Scolioses Research SocietyCervical – entre C2-C6Cervicotorácico – entre C7-T1Torácica – de T2-T11Toracolombar – de T12-L4Lombosacra – de L5-S1

Classificação pela idade:Infantil – 0-3anosJuvenil – 4-10 anos ou início da puberdadeAdolescente – 11-17 anos ou início da puberdade e antes da maturidade esqueléticaAdulto - >=18 anos.Qualquer curva após fechamento da epífise

Epidemiologia – curvas >10º em crianças e adolescentes – 0,5-3% Curvas>30º - 1,5 a 3/1000 Curvas de menor magnitude é mais freqüente

Adolescentes – 89%Juvenil – 10,5%Infantil – 0,5%


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A idade de surgimento da escoliose idiopática é um dos fatores mais importantes na determoinação da história natural do distúrbio.Casos mais precoces são mais progressivos.Escolioseantes da época do estirão aponta para uma deformidade da medula espinhal (20% grupo juvenil e 50% grupo infantil)

Classificação pela rigidez:Estruturada – deformidade corrigida com a inclinação lateralNão estruturada – deformidade não corrigível

Ainda não e definiu o grau de rigidez que permita diferenciar essas 2 formas.

Classificação etiológica – idiopática representa 80%


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Exame clínico É fundamental entender por que o paciente foi levado ao médico.Investigar a

família,dor,crescimento recente e puberdade.Importante o registro dos aumentos de altura nos anos precedentes.O início da menstruação é importante para mulheres como ponto de maturação.Dor intensa e/ou progressão rápida da curva aponta para escoliose não idiopática.A idiopática associa-sea dor leve e fadiga.Em crianças pequenas avaliar a siringomielia(dilatação do canal medular central)associada a malformação de Chiari(tronco encefálico abaixo do nível forame magno).

Dor – 47% pacientesCurvas >100º comprometem a função cardiorespiratóriaFatores psico-sociais - baixa estima e problemas psicológicos em adolescentesMortalidade aumenta com curvas>100º

Sinais de alerta – provável escoliose não idiopática:

Exame físicoEnvolve a avaliação da forma e equilíbrio do tronco-compensação das curvas(prumo),exame

neurológico e desenvolvimento puberal,comprimento dos membros(inclinação pélvica/diferenças de0,5-1,5cm presentes em 25% pop.Neste caso não tem rotação vertebral - giba), nivelamento dos ombros,posição da escápula e forma da cintura.Os estágios de Tanner avaliam a puberdade(mamas e pêlos).As meninas devem ser orientadas a vir ao exame com roupa de banho..Exame da pele – disrafismo.Teste de Adams – flexão do tronco com braços pendentes e mãos juntas com joelho em extensão. Exame neurológico é fundamental – alterado=escoliose não idiopática – equilíbrio durante a marcha normal,ponta dos pés e calcanhares.Paciente deve agachar-se elevantar-se sozinhoe inclui reflexos superiores,inferiores e cutâneo-abdominais(alteração deste sugere alteração intra-raquidiana – afastar siringomielia.


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. Notar que nos meninos, a presença de pêlos axilares e barba é o equivalente para a menarca

das meninas e prevê 1,5 anos de crescimento em meninas e mais um pouco em meninos.A escolioseidiopática não dá curvas atípicas: EX.curvas torácicas esquerdas.As curvas típicas da idiopática são as seuintes:


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Exames diagnósticos

Radiografias:PA / Perfil e em ortostase(em pé) expondo toda a coluna em único filme - ideal. O padrão internacional as radiografias devem ser em PA(contrário dos clínicos com RX para Esq quando no negatoscópio).Fazer de S1 para proximal .Se cirurgia indicada fazer PA,perfil e AP com inclinação lateral D e E(avaliar flexibilidade da curva se indicação cirúrgica).A magnitude da curva é maior na ortostase(isto é importante para escolioses infantis e congênitas com rx tomado antes e depois da criança andar).

Protocolo: - Rx panorâmica em ortostase - Rx panorâmica supina – importante pois esta é a posição que o paciente vai

ser operado. - Rx perfil – avaliar a cifose para incluí-la na artrodese (se cirurgia)

- Avaliação da flexibilidade(quando indicado colete ou na vigência de tto cirúrgico.Neste caso o perfil deve ser repetido):inclinação lateral D,E e tração

- Rx de inclinação – sempre com paciente em supino - Rx tração - Em curvas>60º observar acunhamentos,distância

interpedicular,nivelamento da pelve - Pesquisar o Risser


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Ao olhar Rx procurar por alterações de partes moles e ósseas.Nos Rx panorâmicos procurar por todos os pedículos e verificar se a distância interpendicular é normal.Sua alteração sugere tumorou infecção.

As técnicas radiográficas visam minimizar a radiação em mama,tireóide,ovários e medula óssea através de opção por exposição póstero-anterio,número necessários de radiografias(eviar rx perfil no acompanhamento) e utilizar telas de intensificação radiográfica de terras raras e filme rápido.

Proteção da tireóide dificulta avaliar a cervical e proteção das mamas aumenta a exposição da tireóide.As gônadas devem ser protegidas.

- Incidência oblíqua de Stagnara – perpendicular a saliência costal.Mostra melhor a curva enão o paciente

Método de Cobb – Feita com Rx em ortostase. toma como referência a placa sup da vértebra terminal cranial e placa inferior da vértebra caudal.

Vértebra cranial e terminal(caudal) – são as que tem maior inclinação voltada para a curvaVértebra neutra - sem rotaçãoVértebra estável - 2 pedículos bissectados pela linha mediosacral(linha bissetriz do sacro

para avaliar a compensação da curva)O valor normal é de zero grau.Desenha uma linha perpendicular as superfície vertebrais e

mede o ângulo das linhas ao se cruzarem.Quando mais de uma curva, medir o ângulo de Cobb para cada curva.Antes de usar o método de Cobb deve-se fazer o “método de olhômetro”.


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No método de Cobb,as medidas

interobservadores deve ser de 5º .Valores de 10º sugerem nova medição(95% certeza de erro).

Método de Nash e Perdriolli – quantifica a rotação vertebral que é maior no ápice da curva


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e identificada pela assimetria dos pedículos e pelo maior deslocamento em relação a linha média.Osdois métodos tem imprecisão não sendo com limitação da utilidade.Curvas progressivas tem maior rotação.

Medição da maturidade esquelética

• Índice de Risser – mede a maturidadeesquelética baseada na apófise do ossoilíaco onde a ossificação da cartilageminicia e progride de anterior paraposterior .Fundamental paraprognóstico,evolução e tratamentoRisser 0 – ausência da ossificação da

cartilagemRisser 1 – ossificação 25%Risser 2 – ossificação 50%Risser 3 – ossificação 75%Risser 4 – ossificação 100%Risser 5 – fechamento

O início da ossificação começa aos 13,3 – 14,3 mulher e 14,3-15,4 anos no homem..Demora cerca de 2 anos variando de 1-3,5 anos sendo que progride de Risser 1- IV e outro ano de IV-V

• A cartilagem triirradiada do acetábulo também dá subsídios• Atlas de Greulich-Pyle - idade óssea A radiografia é suficiente sendo exames acessórios com indicaões específicas:


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- RM – melhor exame para partes moles e elementos neurais.Ruim se presença de material de síntese na coluna sendo optado pela mielografia.RM está indicada para todas as escolioses infantis ejuvenis com indicação de cirurgia.Em meninos foi demonstrada a correlação entre escoliose torácica E e anomalia medula espinhal

- MieloTC - quando a deformidade rotacional e angular for muito grande.Ajuda mais que a RM

- Cintilografia – dor na coluna e descarta tumor(ex.osteoma osteóide),infecção,espondilolise ealterações renais(hidronefrose).

- TC – bom para espondilólise,imageamento da anatomia óssea – deformidades congênitas e adquiridas.

O diagnóstico de escoliose idiopática é um diagnóstico de exclusão.As características clínicas e tratamento variam com a faixa etária.

Classificação das curvas

Método de King-Moe

Tipo I – dupla curva,lombar mais importanteTipo II – dupla curva – torácica mais importanteTipo III – somente curva torácicaTipo IV – curva toraco-lombar longaTipo V – dupla torácica

Classificação de Lenke: mais complexa .Divide em 6 tipos.Separação entre curvas estruturais - e curvas não estruturais.Importante pois as não estruturais não precisam entrar na artrodese.


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Escoliose idiopática infantil - EIIEm 90 % casos,curva torácica a esquerda.A

curvatura está associada a plagiocefalia,displasia coxo-femoral,cardiopatia congênita e retardo mental3meninos:2 meninas

Evolução – Em 90% casos é autolimitada e de resolução espontânea,provavelmente conseqüente da postura intra-útero. O risco de progressão é

medido pelo ângulo costovertebral(Mehta).Leva em consideração os fatores prognósticos:1 - Diferença de ângulo costovertebral(metha) – diferença na obliqüidade entre as

duas costelas fixas a vértebra apical.Não existe superposição da cabeça da costela e corpo vertebral.

2 – fase da cabeça da costela


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• Se a diferença entre a obliquidade D e E for <20º - 83% chance de resolução espontânea.• Se > 20º - 84% progressão:

Escoliose idiopática juvenil – EIJ e adolescente - EIA4-10 anos8-16% casosNesta faixa etária as curvas são progressivas com potencial para deformidade troncular e

comprometimento cardio-pulmonar.Aparentemente meninos são afetados 1º que meninas.Meninos com 5anos e 8meses e meninas com 7 anos e 2 meses:

<6 anos – 1menina:1,6 meninos. Curvas D e E prevalência igual>6 anos – 2,7 meninas:1 menino.Predomina curvas para D(3,9:1)

Curvas >30º costumam ser progressivas – 1 a 3º por ano se <10anos idade e 4 a 11º se >10anos.O tto cirúrgico é semelhante ao da escoliose do adolescente sendo a indicação mais comum a ablação do crescimento anterior(fusão) além da instrumentação e fusão posteriores.

Escoliose idiopática do adolescente – categoria mais comum de escoliose.Curvatura após 10 anos junto com estirão crescimentoÉ um tanto arbitrária a separação entre as curvas juvenil e adolescentepois nem sempre se sabe quando a curva surgiu.Os dados variam entre 0.5-3% para curvas >=10º.Classificação de Lenke.

Fatores de risco de progressão • Sexo do paciente – meninas pricipalmente – curvas antes da menarca progridem 66% e

depois 33%.Sexo masculino tem menor progressão• Crescimento que ainda resta• Localização da curva (lombar progride menos)• Magnitude da curva(duplas tem > risco que as únicas)

Determinantes do crescimento residual :1. Idade óssea(Risser ) – quanto < Risser maior a progressão


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2. Menarca( o maior pico crescimento surge 12m após) – Risser 1 ou 0 – progressão de 60-70% Risser 3 - <10%

3. Recentemente a cartilagem triirradiada se revelou mais previsor pois se aproxima da velocidade de pico de crescimento.

4. O padrão da curva também se mostrou variável1º estirão e 2º estirão crescimento(média de 6-8cm e metade deste

crescimento provém do tronco)Curvas com ápice >T12 progridem mais que a curvas lombares isoladas

Escoliose na vida adultaApós o crescimento,curvas<30º permanecem estáveis

50-75º ao nível da coluna torácica – 1º/anoCurvas lombares>30º continuam a progredirCurvas>90º risco de morrtalidadepor ICC e cor pulmonale

A função pulmonar fica limitada se curva>80-90º com diminuição da CVF e VEF1

Triagem escolar para escoliose - estudantes entre a 5ª e 6ª séries(10-12anos) medindo ART(ângulo de rot tronco) e teste Adams.Encaminahmento e RX se ART>7ºque detecta praticamente todas as curvas >30º .Cobb <25º geralmemte não precisa de tto.

Tratamento:

TTO conservador – observação /órtesesAté 20º - observar através de Rx de 4-6m(outros autores rx de 6-9m) 20-29º - rx de 3-6m. Curvas <25º costumam regredir e devem ser

reavaliadas a cada 4-12m.O principal fator determinante do retorno do paciente é a fase de crescimento em que a criança se encontra:

Estirão de crescimento – 4-6m >=30º em esqueleticamente imaturos- colete >30º em maturidade esquelética,acompanhar de 5-5 anos.A progressão no

adulto,quando ocorre é de 1º/ano e não justifica intervençãoObservação também para Risser 4 ou 5 com curvas >20º .Curvas >40º após

final de crescimento podem progredir 1º/anoNa prática <20º - observar e 20-40º - órtese

Observação ou colete – Avaliar o risco de progressão e magnitude da curva


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Observar que na magnitude da curva 68% dos pacientes Risser 0-1 progridem a curva enquanto 32% não progridem e mesmo assim estão sendo tratados.

Progressões >1º/mês indica órtese

Coletes são usados atualmente por 20 horas/dia sendo 4hs destinadas a práticas esportivas.Curvas com ápice superior a T7 – Milwaukee e inferior – Boston(OTLS - órtese tóraco-lombo-sacra)


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O princípio de tratamento implica que forças externas interfiram no crescimento vertebral.É portanto necessário crescimento residual significativo(Risser <4).O colete pode ser usado em curvasde 40º,no máximo 45º.

O resultado final do colete é uma curva parecida com a do início do tratamento(não corrige adeformidade,impede a progressão).O colete tem pouco ou nenhum efeito sobre a deformidade dos arcos costais e após sua retirada ocorre acomodação da curva.A eficácia do colete gira em torno de 50-60% casos e a estimulação elétrica é ineficaz.Uma vez indicado o colete,marcar no RX o ponto de aplicação das almofadas corretivas colando uma moeda com esparadrapo.As almofadas ficam noápice da deformidade.Rx com colete só nesta fase para confecção de coletes.O colete deve ser


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avaliado por médicos e o apoio mentoniano deve deixa espaço de 5cm para evitar deformidades dentárias.Temos 2 opções de coletes:

Milwaukee – colete alto com apoio occiptomentoniano.Foi mais usado na década de 80 e fazia tração pelve e crânio e forças translacionais agiam pelos coxims na parede torácica.São fatorespara o fracasso:dor,preocupação com auto-estima,calor e ajuste deficiente.

Boston – colete baixo com apoio axilar.Também chamado OTLS.


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Colete de Charleston – noturno onde o paciente fica inclinado para o lado da convexidade da curva..É indicado para curvas toraco-lombares e lombares sem curva compensatória.Requer uma inclinação tão intensa do tronco que impede a deambulação.Mais indicado para curvas mais distais(toraco-lombares e lombares).

No uso das órteses, consegue-se mais sucesso quando o ângulo de Cobb fica reduzido cerca de 20% após ajuste.

O processo de retirada da curva é progresivo e leva em média 9m podendo ser iniciado entre12-18m da 1ª menstruação..Retira-se durante 6hs/dia e não havendo progressão da curva nos próximos 3 meses retira-se por mais 6horas.A correção se mantendo retira-se o uso noturno após 3-6m.

O melhor momento para a órtese ainda é confuso pois curvas de 30º(órtese) e 40º e 45º(cirúrgica) em margem muito pequena.


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Tração – para deformidades maiores onde se deseja correção pré operatória com paciente acordado no leito ou halogravitacional para portadores de dificuldades cardiorrespiratória com paciente sentado em cadeira de rodas.

Fisioterapia – para orientação postural/não corrige deformidade

TTO cirúrgico - artrodese posterior é o padrão ouro.

O melhor método é a instrumentação corretiva + artrodese(fusão).A ausência de fusão favorece a quebra do material síntese.

1. As indicações relacionam-se a magnitude da curva,deformidade clínica,padrão da curva,risco de progressão e maturidade esquelética.

2. O ângulo de Cobb não é parâmetro absoluto e deve ser avaliado junto ao equilíbrio do tronco e deformidade torácica.

3. Curvas>40º em esqueleticamente imaturos>50º em esqueleticamente madurosCurvas que progridem apesar da órtese

4. Curvas lombares ou toracolombares >35º geralmente apresentam translação do troncular tão intensos,ficando descompensados sendo indicada cirurgia.

5. escoliose congênitas progressivas6. curvas progressivas em jovens apesar tto conservador/estética -

desequilíbrio do tronco/dor – rara(>45º)7. deformidades neuromusculares – melhor tto com fio de Luque8. Escolioses dolorosas com espondilolistese


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9. Curvas de 45-90º - artrodese com enxerto do ilíaco+ instrumentação Harrington.Pós op com gesso de Risser Contrel por 6m e marcha imediata

10. Curvas >90º - correção prévia com tração craniana ou craniofemoral.Faz cirurgia sob tração e coloca inst.de Harrington para manter a correção sob tração.Pós op com gesso de Risser-Contrel por 6me marcha imediata

Materiais e técnicas:

- Instrumental de Harrington(1960) – Baseia-se em 2 pontos(vértebra neutra e apical ) onde faz-se a distração ecorreção parcial da deformidade.Pós op utiliza-se colete e é instável não corrigindo adeformidade rotacional.Tem efeito lordotizante.A incisão da pele é reta não seguindo a curva tendo como parâmetros a linha interglutea e redião cervical.

Artrodese posterior segmentar – colocada “gancho a gancho” – Coloca-se ganchos(“claws”) superiores e inferiores fechando um contra o outro e fazendo a correção segmento a segmento.Cirurgia mais difícil com risco de roturas e lesões medulares.


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Sistema de Cotrel-Dubousset - ganchos que permitiam distração e compressão na mesma haste.O contornamento das hastes e a fixação segmentar melhoraram a correção da curva e estabilidade pós op.

Claw na própria vértebra – uma vez fxada na própria vértebra, perde a mobilidade.


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Fixação híbrida – gancho e parafusos pediculados.Parafusos na parte inferior e gancho na superior

Parafusos pediculados somente”free hand” – fax exposição periostal,facetectomia e pontos de entrada do parafuso – lateral e inferior a parte lateral da faceta articular(cada vértebra tem o seu)


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A introdução de parafusos pediculares distalmente em instrumentação posterior para

escoliose permite maior correção e menor número de níveis instrumentados.Nos EUA estes parafusos estão indicados para coluna vertebral torácica inferior e lombar.

Os objetivos da instrumentação são: alinhamento da curva,prevenção da progressão e equilíbrio da coluna vertebral.

Considerações gerais:


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• condições clínicas do paciente – cardiorrespiratória• bom relacionamento médico-paciente• investigar diagnóstico diferencial• ATB no ato operatório

• Fio de Luque – fios de aço 6,4mm ou 4,2mm – fixação rígida sem necessidade de estatabilização extra.1ª escolha para escolioses paralíticas.

• O objetivo destes sistemas é fusão e exposição da faceta,decorticação são importantes para um bom resultado.

Mecanismo de correção – realinhamento frontal pode serobtido com translação da vértebra até haste do ladocôncavo.Dubousset idealizou a manobra de redução com ahaste fixada ao longo da coluna fazendo-se rotação da hasteaté o plano sagital.Distração na haste no lado côncavoaumenta a cifose torácica e diminui a escoliose do outroladoA 2ª haste é colocada para dar estabilidade e resistênciaa fratura por fadiga.

O mecanismo de correção da deformidade são dois:Correção no plano frontal – rotação da haste localizada

na concavidadeTranslação do ápice da curva – bloqueando as vértebras

sequencialmente com ganchos ou fios sublaminares

• Via anterior e posterior com fusão - usada paradeformiddades mais rígidas ,fraturas,paralisias eressecção vertebral– curvas>70 a 80º e rígidas(inclinação da coluna inferior<50º ) e pacientes com possibilidade de sofrer deformidade em“eixo de manivela”Faz-se excisão anterior do disco,permitindo maior correção posterior e coloca enxerto anteriormente.Eixo de manivela – refere-se ao caso da parte anterrior da coluna continuar crescendo, o que aumenta a deformidade rotacional.Ocorre em Risser 0-1(imaturos) ou cartilagem triirradiada.É definida como aumento>10º no â de Cobb


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Até T11-T12 – toracotomia / junção toracoabdominal - desinserção de diafragma.A via anterior costuma preceder a posterior em 15-20 dias

• Via anterior com instrumentação –Excisãoanterior do disco + fusão.Fixação comparafuso anterior no corpo vertebral e hasteantero-lateral.A maior experiência foiconseguida em tto escoliose toracolombar elombar. tem como vantagem o potencial decorreção e tentativa de preservação do maiornúmero de vértebras móveis.Quando feita viaanterior recomenda-se a órtese lombosacra por6m evitando estresse sobre parafuso cranial oucaudal

Vantagens:maior correção com menor n.vertebrasartrodesadas e desvantagem – maior morbidade

A escolha entre anterior e posterior depende daexperiência do cirrugião,padrão da curva,deformidade sagital.A fusão deve ser o mais curtapossível

• instrumentação sem fusão – técnica usada em crianças jovens com curvas que progridem apesar da órtese.Consiste em uma haste para distração no subcutâneo e abrangendo toda extensão da deformidade.Faz-se distração seqüenciada a cada 6-12m até não ser mais possível corrigir.Procedimento rico em complicações – fusão,infecção e desalojamento do gancho.Atualmente estes sistemas são usados em crianças 5-6 anosA tala interna(haste) exige proteção com gesso externamente diurante todo o processo.Eventalmente se prossede a fusão ou uma hemipifisiodese(anterior e posterior)


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Monitorização neurológica intra operatória:

- Teste de despertar de Stagnara – Após colocar o implante seja lá qual for, anestesista superficializa paciente e este deve mexer os pés.Se não conseguir, aumenta infusão de líquidos e diminui grau de correção.Se continuar paralisado, retirar material e fazer artrodese sem fixação interna..Não serve para pacientes surdos.

- Potencial evocado

Complicações da cirurgia: Pré-operatóriasIntra-operatóriasPós operatória imediatasPós operatória tardias


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Complicações:1. Dor lombar quando termina em L4-L5 se comparado com as que terminam de L3 para cima2. Óbito3. Lesão neurológica – desde lesão da raiz até lesão completa da medula(1% casos).O risco de

paraplegia é de 1:1000 em escoliose adquirida e 3:1000 em congênitas.Importante fazer a ligadura dos vasos omais afastado possível do forame neural..A hipotensão no ato anestésicotambém é risco para a medula.

4. Perda sanguínea e transfusão 5. Compicações no pós op imediato no hospital :Infecção respiratória – 1% /Infecção cirúrgica

– 2%6. Lesão neurológica tardia – necessita de monitorização nas 1as 48hs7. Paraplegia alguns dias após a cirurgia – pode ter como causa hematoma comprimindo a

medula e hipotensão pós op.8. Problemas decorrentes da instrumentação

Quebra do material– 01 haste – quebra em 01 ano/2 hastes – quebra em 5 anosQuebra de haste implica em pseudartrose

Necessidade de retirada9. desequilíbrio do tronco10. problemas anestésicos – parada cardiorrespiratória11. Sind compressivas da art mesentérica superior – implica na compressão da 3ª porção do

duodeno pela artéria esticada por uma correção excessiva.,Caracteriza-se por náuseas,vômitos e distensão abdominal

12. embolia gortdurosa13. compressão n.cutâneo lateral 14.meralgia parestésica


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Correção cirúrgica conforme padrão de curva:

Padrão de curva torácica direita – comum,corrigida com instrumentação da coluna posterior seguidapor fusão da curva torácica.O objetivo é a fusão mais curta possível embora longa o suficiente para minimizar desequilíbrio residual. Do tronco ou progressão tardia da curva..O gancho mais distal fica na vértebra situada proximal a vértebra estável.Gancho e fios sublaminares são aplicados no lado câoncavo para mudar o ápice da curva .A haste côncava do lado Esq é a primeira fazendo distração nos ganchos incidindo na concavidade e em seguida posicionada a haste convexa(lado Dir) e unidas as 2 hastes por conexão universal.

Padrão de curva torácica Dir e lombar Esq – Avaliar qual das 2 curvas requer instrumentação e fusão(lombar,torácica ou ambas)

Curva torácica > ou mais rígida - fusão seletiva desta.Alguns fatores :Instrum não deve terminar logo acima de uma cifose juncionalT12 cifótica a fusão irá exagerar a cifose e a instrumentação deve se estender distal a

cifose.Se curva lombar>45-50º uma correção vigorosa apenas da torácica leva a descompensação

do tronco.Pode ser feita uma correção suave.Se correção da cura lombar e torácica, estender distalmente a fusão até L3 ou L4

Padrão de curva torácica dupla – é reconhecida pela presença de um ombro E elevado enquanto uma curva torácica simples está associada a elevação do ombro D.Se ombro E mais alto devemos suspeitar de curva torácica sup a E.Uma curva torácica sup que seja relativamente rígida(reduz para >20-25º no Rx com inclinação requer instrumentação começando em T1 ou T2.Se o padrão duplo não for identificado e corrigir apenas a curva torácica D, a elevação do ombro E piora.


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Padrão de curva lombar ou toraco lombar E – Não exibe componente torácico significativo e é habitualmente convexa a E com devio troncular a E.É apropriada a fusão isolada da curva lombar ou toracolombar.

Padrão de curva tripla – consiste em curvas em todas as 3 loalizações:torácica sup Esq,torácica D,lombar /toracolombar Esq.Analisa cada uma separadamente e se curva torácica inferior, se dominante,certamente incluída artrodese.Os critérios de inclusão para as curvas torácica sup e lombar são os mesmos que para as curvas duplas.

Se artrodese seletiva torácica não terminar em T12,pois favorece a cifose juncionalA instrumentação deve se estender para abaixo da cifose.

Conceitos importantes – A coluna tem origem no mesoderma.A ossificação da vértebra começa na região torácica baixa e lombar alta,difundindo-se cranial e caudalmente.O segmento torácico é responsável por 63% crescimento de T1-S1 e lombar – 37%.1/4 crescimento vertebral se deve ao disco intervertebral.Winter desenvolveu uma fórmula para calcular a perda de altura com uma artrodese vertebral com relação ao n. de segmentos artrodesados em cmCm encurtamento=0,07xn.de vértebras artrodesadas x n.anos de crescimento restante

Bibliografia – Lowell-Winter cap-18,Tratado de ortopedia - CohenCláudio Santili – ortopedia pediátrica da Sbot


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