A rede de urgência na região norte de Minas GeraisUm modelo replicável?

Welfane Cordeiro Junior

Departamentos de urgência(Pronto-socorros) sempre lotados

Dificuldade de internação dos pacientes Recusa de recebimento de ambulâncias Transporte fragmentado e desorganizado Ausência de atendimento especializado Atendimento e lotação nos serviços de urgência

de pacientes de baixo risco Sistema despreparado para maxi-emergências ou

aumento da procura

Uma crise Mundial

Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point http://www.nap.edu/catalog/11621.html

As soluções apontadas• Estruturação em Rede• Coordenação e Comando único• Regionalização• Categorização de Serviços (concentração x dispersão)• Linguagem única (protocolos e linha guia)• Accountability ( transparência nas informações)• Trabalhar com indicadores que avaliem a performance dos

serviços e também a performance da rede 24 horas)

Fonte:Hospital-Based Emergency Care at the braking point

Institute of Medicine of the national academies- 2007

Rede de urgência

Paciente Certo = Gravidade

Local Certo = Ponto de atenção preparado

Tempo mais adequado para a situação clínica = Logística e guidelines

Redução de mortalidade precoce = resultado regional

As redes de urgência são regionais

QUAIS AS EVIDÊNCIAS?• AHA (American Heart Association). 2005. Sudden Cardiac Death: AHA

Scientific Position.[Online]. Available: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4741 [accessed February 15, 2006].

• Bardach NS, Olson SJ, Elkins JS, Smith WS, Lawton MT, Johnston SC. 2004. Regionalization of treatment for subarachnoid hemorrhage: A cost-utility analysis. Circulation 109(18):2207–2212.

• Chiara O, Cimbanassi S. 2003. Organized trauma care: Does volume matter and do trauma centers save lives? Current Opinion in Critical Care 9(6):510–514.

• Dummit LA. 2005. Specialty hospitals: Can general hospitals compete? National Health Policy Forum Issue Brief (804):1–12.

• GAO. 2003b. Specialty Hospitals: Geographic Location, Services Provided, and Financial Performance. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

• Glance LG, Osler TM, Dick A, Mukamel D. 2004. The relation between trauma center outcome and volume in the national trauma databank. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 56(3):682–690.

• Grumbach K, Anderson GM, Luft HS, Roos LL, Brook R. 1995. Regionalization of cardiac surgery in the United States and Canada: Geographic access, choice, and outcomes. Journal of the American Medical Association 274(16):1282–1288.

A experiência da região da Lombardia

Hospital Niguarda- Milão

10

Emergency Call Center 118 Milano - NiguardaEmergency Call Center 118 Milano - Niguarda

Fonte: Governo da Lombardia

COMPARAÇÃO ENTRE CENTRAIS NA LOMBARDIA(CUSTO POR HABITANTE)

ALS

HELICOPTER

MILANO URBAN AREA: 3,000,000 INHABITANTS

LEVEL II (CTZ)

LEVEL III (PST)

LEVEL I (CTS)

AREU LOMBARDIA

Baltimore

Rede de trauma em Maryland

Percent of ISS > 15 Adult PatientsTreated at a Level I/II Center

# Level I/II per Million Population

% of ISS>15 Treated at a Level

I/IIFlorida 1.1 56%California 1.2 55%North Carolina

1.1 66%

Maryland 1.3 78% Pennsylvania 2.0 63%New York 2.4 69%Illinois 4.9 77%

Minas Gerais

Coordenar a implantação de Redes de Atenção à Saúde nos territórios sanitários do Estado.

Fonte: Programa de Governo 2003

DIRETRIZ SES/MGDIRETRIZ SES/MG

Diretrizes

Princípios de organização- Territórios, população, economia de escala e acesso

Reengenharia dos pontos de atenção- Horizontal e vertical e da logística.

O modelo de atenção- percursos no território e na rede assistencial com regras (linguagem)

Centro de comunicação e comando Governança – Contratos , programação ,

gestão clínica dos percursos e financiamento.

UMA BASE CONCEITUAL Modelagem da rede ideal para atenção às urgências seguindo a lógica da

regionalização e adotando uma “linguagem única” nos pontos de atenção, com um novo modelo de governança e custeio

Territórios macrorregionais A distribuição dos serviços se baseiam em economia de escala,

disponibilidade e acesso que no caso do atendimento de urgência se traduz pelo tempo.

Numa região 90% da população deve ter condições de acesso a um dos pontos de atenção da rede com o tempo máximo de 1 hora ou menos ,seja este ponto de atenção fixo ou móvel

As linhas-guia (linguagem) da rede é quem determinam a estruturação e a comunicação dos pontos de atenção,dos pontos de apoio operacional e da logística (centrada no paciente)

Distribuição das vinte principais causas de anos de vida perdidos devido à mortalidade (YLL) (MG, 2005)

Causas de óbito YLL %IIG.02 D. Isquêmica do coração, IAM, angina 9,23% 9,23%IIG.03 D. cerebrovasculares (Inf.cerebral, AVC) 8,39% 17,62%IIIB.02 Viol. (Agressões/Negligência/abandono) 6,46% 24,08%IIIA.01 Acid. de trânsito (traum. em colisão) 5,01% 29,09%IB.01 Infecções de vias aéreas inferiores 3,96% 33,05%IIG.05 D. Hipertensivas 3,67% 36,72%II.C Diabetes mellitus 3,45% 40,17%ID.02 Asfixia e Traumatismo ao nascer 3,33% 43,50%III.02 Cirrose hepática 3,26% 46,76%IIG.04 D. inflamatórias coração 2,52% 49,28%IIH.01 D. pulmonar obstrutiva crônica 2,40% 51,68%IA.15 Septicemia 1,79% 53,47%IIE.05 Transt. Mentais/comport - uso de álcool 1,59% 55,06%IIIB.01 Auto-intox./Lesões auto-provoc. 1,52% 56,58%II.D D. Endócrinas/Metab. 1,52% 58,10%IIA.07 Neop malig da traquéia/brônquios/pulmões 1,52% 59,62%IA.09 Doença de Chagas - Infecção 1,42% 61,04%IA.03 HIV 1,40% 62,44%IIA.03 Neoplasia maligna do estômago 1,34% 63,78%IIA.09 Neoplasia maligna da mama 1,19% 64,97%

Outras Causas 35,03%100,00

%

As situações desafiadoras

1.Trauma Maior- 60 minutos

2.Insuficiência coronariana aguda- 90 minutos

3.AVCI- 4 horas e meia

Modelos de Regionalização de redes de urgência

1.Modelo Metropolitano- Maior concentração de população e de serviços de saúde

2.Modelo Regional com pólo metropolitano bem definido- Desafio de dispersão da resposta

3.Modelo de áreas territoriais grandes com baixa densidade demográfica: ultrapassa fronteiras e é o maior desafiador para a logísticaFonte: Regionalizing emergency care: Summary I.O.M-2010

28

A relação entre escala e acesso

A carteira de serviços:• Os sistemas em rede partem de uma relação dialética entre

concentração e dispersão de serviços• Os serviços que se concentram são os que exigem maior

densidade tecnológica na resposta,• Ex: Hospitais para resposta a trauma maior exigem uma

escala de referência de no mínimo 1 milhão de pessoas(fonte: American College of Surgeons)

• O atendimento de maior volume é de pacientes de baixo risco que em tese não precisam se deslocar

As centrais de regulação também são otimizadas por uma escala populacional mínima

O SISTEMA INCLUSIVO DE ATENÇÃO AO TRAUMAO SISTEMA INCLUSIVO DE ATENÇÃO AO TRAUMAGRAVIDADEGRAVIDADE

Trauma Menor:Outros Pontos

de urgência

Lesões leves e moderadas

Hospitais nível 3 e 4

Lesões moderadas e graves

Hospitais nível 2

Lesões mais gravesHospitais de nível 1

Núm

ero

de P

acie

ntes

Núm

ero

de P

acie

ntes

Fonte: Resources for Optimal Care of the Injured Patient 2006

REDE DE ASSISTÊNCIA AO TRAUMA MAIOR

RECURSOSHOSPITAIS

NÍVEL 1 NÍVEL 2 NÍVEL 3Neurocirurgia

Cirurgia vascular

Angiografia intervencionista

Sobreaviso cirurgias torácica, cardíaca, pediátrica, plástica, bucomaxilo, reimplante

Heliponto com acesso exclusivo

Sala de ressuscitação (Rx móvel e US)

Sala cirúrgica grande porte

Tomografia computadorizada

Cirurgião do trauma

Ortopedista

Emergencista

Cirurgião geral

Anestesiologista

Unidade transfusional

Unidade Terapia Intensiva

Os Modelos de Atenção

Mendes 2010

Agudo Crônico

Oficinas presenciais com gestores e prestadores (6 oficinas)

O diagnóstico O primeiro desenho da rede O plano estratégico A governança A logística A capacitação e incentivo

A execução(2007)

1 USA/ 7 USB

1 USA/ 6 USB

3 USB

2 USA/7 USBComplexo Regulador

1 USB

1 USA/ 4 USB

1 USA/ 6 USB

Janaúba /Monte Azul

Salinas / Taiobeiras

Francisco Sá

Brasília de Minas/São Francisco

Pirapora

Januária/Manga

1 USA/ 6 USB

C. de Jesus

Montes Claros/Bocaiuva

SAMU MACRO NORTESAMU MACRO NORTERegião de abrangênciaRegião de abrangência

USB - Unidade de Suporte Básico

USA - Unidade de Suporte Avançado

Complexo Regulador

Distribuição das unidadesDistribuição das unidades

A CENTRAL DE URGÊNCIA

É estrutura de logística e governança clínicaÉ o centro de comunicação na redeCoordena a resposta pactuada e os recursos

necessários para a melhor resposta na redeÉ únicaTem que ter autoridade sanitáriaFoco no paciente

Central de Regulação – SAMU Central de Regulação – SAMU 192192

Recepção do chamado

Despacho

Regulação MédicaMR

TARM TARMTARMTARM

CO

ORD

ENAÇ

ÃO M

ÉDIC

A

RORO

TARM TARM

MRMR ROMRBM

Central de RegulaçãoCentral de Regulação

Rede de Atenção as Urgências e Rede de Atenção as Urgências e EmergênciasEmergências

Aumento da capacidade- ex: 2007 a região tinha 20 leitos de UTI. Expansão de 90 leitos de UTI.

Investimentos em equipamentos e sistema de informação

Investimentos em reformas Capacitação Modelo de incentivos de acordo com o porte dos

hospitais Desenvolvimento de diretrizes em rede Construção de um novo hospital

Investimentos nos Serviços

-Treinamentos para as bases descentralizadas do SAMU Macro Norte, evitando o deslocamento dos funcionários (Treinamento Admissional, Atualização em Urgência e Emergência, Reciclagem para Médicos, Múltiplas Vítimas,QBRN)

- Treinamento da Rede de Urgência - Portas de Entrada (Hospitais da Macro região, Centros de Saúde, AMANS);

- Treinamento para regionalização do SAMU na região Macro Sudeste e Macro Sul;

NEP – Núcleo de Educação Permanente

NEP – Núcleo de Educação Permanente

NEP – Núcleo de Educação Permanente

Impactos

Redução da Mortalidade em Redução da Mortalidade em GeralGeral

No norte de Minas, a No norte de Minas, a primeira região a primeira região a receber as ações do receber as ações do programa, o resultado programa, o resultado foi a redução de cerca foi a redução de cerca de mil mortes por ano.de mil mortes por ano.

Resultado PreliminaresResultado Preliminares

ChamadosChamados 192192

Fonte: SRSAMU/ Central Telefônica SAMU Macro Norte/ MG (2014)

AtendimentosAtendimentos

Fonte: SRSAMU - SAMU Macro Norte/ MG (2009-2014)

Perfil EpidemiológicoPerfil Epidemiológico

Fonte: SRSAMU - SAMU Macro Norte/ MG (2014)

Perfil EpidemiológicoPerfil Epidemiológico

Fonte: SRSAMU - SAMU Macro Norte/ MG (2014)

Perfil EpidemiológicoPerfil Epidemiológico

Fonte: SRSAMU - SAMU Macro Norte/ MG (2014)

Melhorias - 2014Melhorias - 2014

Os hospitais

Atendimentos de maio a outubro de 2011 Em torno de 142.587 episódios e 121.693

pacientes Uma média de 950 pacientes/dia 3 hospitais em Montes Claros 4 hospitais microrregionais

Fonte: ADW-SES MG Maio a outubro de 2011

Percentual de prioridades

HOSPITAIS

BRAS. DE

MINASPIRAPO

RATAIOBEIR

ASJANAÚB

ASANT

A CASA

HU HAT

Média de atendimentos /dia

88 106 76 75 224 139 127

Internação (média) 4 a

5/dia3 a 4/dia 5 a 6/dia * 30/ dia 15/dia 8 a

10/dia

Tempo R-CR (< 30’) 80,85% 95,17% 96,43% * 68% 78,44% 87,82%

Tempo AD-OBS 116’ 58’ 33’ * 93’ 121’ 138’

Tempo OBS-ALT 183’ 432’ 132’ * 80’ 92’ 142’

Tx Abandono 0,09% 1% 0 * 4% 12% 1%

Com Atendimento Médico

100% 99,48% N/A * 98,86% 49,59% 99,17%

% de maior risco 60% 50% 35% 41% 78% 62% 32%

Hospitais Atendimentos/dia

Prioridade-Maior risco

Obs-triagem(< 15’)

LOS-média

Episódio> 6 horas (%)

Santa Casa 224 - 203 78% - 73%

54% - 75%

2,9 h – 4,1 h

21,1%-13,7%

Aroldo Tourinho

127 - 98 32% - 64%

84 % - 68%

4,6 h – 4,2 h

38% - 34%

Universitário

139-130 62% - 69% 79% - 80% 3,5 h – 5,8 h

27% - 42%

Pirapora 106 - 132 50% - 53% 95% - 92% 8,1 h- 7,3 h

41% - 60%

Brasilia de Minas

88-104 60% - 70% 65% - 67% 5h – 3,6 h 53% - 75%

Comparação entre hospitais 2011-2013

Fonte:ADW SES/MG

Resultado dos modelos univariados de regressão logística para cada prioridade do

protocolo de Manchester

Fonte: Welfane Cordeiro Júnior- tese de mestrado - HSL* P<0,001

632

822 93

0

908

1027

1015

1017 10

69

940 99

3

955 10

02

974

Média de pacientes/dia: 33

DIFICULDADE NA SAÍDA DE PACIENTES DO PS

DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO ATUAL

Fonte: Santa casa de Montes claros

DIAGNÓSTICO

SITUAÇÃO PERMANENTE ATUAL:

Fonte: Santa casa de Montes claros- fevereiro de 2014

RESULTADO FINANCEIRO DO PRONTO SOCORRO (FLUXO DE CAIXA)

ACUMULADO MÉDIACUSTO 11.280.894,21 1.128.089,42

Custo com Pessoal 7.061.262,37 706.126,23

Materiais Variáveis 605.039,26 60.503,93

Materiais Fixos 175.781,49 17.578,15

Custos Gerais 535.690,21 52.369,02

Honorários Médicos 1.150.712,36 115.071,24

Rateios Absorvidos 1.764.408,62 176.440,86

CUSTO DO REAL FATURADO 3,16 3,16

Fonte: Santa casa de Montes claros .Período Analisado: Janeiro a Outubro de 2013

ACUMULADO MÉDIACOBERTURA DO CUSTO 31,66% 31,66%

ACUMULADO MÉDIARECEITA 3.571.394,40 357.139,44

Produção (Ambulatorial)¹ 1.603.937,40 160.393,74Subsídio Urgência e Emergência 1.967.457,00 196.745,70

¹ - Atendimento de Urgência c/ observação até 24 horas em atenção especializada – R$ 12,47;¹ - Atendimento de Urgência em atenção especializada – R$ 11,00;¹ - Administração de Medicamentos em Atenção Especializada – R$ 0,63.

ACUMULADO MÉDIARESULTADO (7.709.499,81) (770.949,98)

DIAGNÓSTICO: FINANCIAMENTO

RESULTADO DAS INTERNAÇÕES VIA PRONTO SOCORRO (VALOR FATURADO)

ACUMULADO MÉDIA

RECEITA 8.210.135,95 1.026.266,99

ACUMULADO MÉDIACUSTO 15.540.865,15 1.942.608,14

Diárias 9.189.679,95 1.148.709,99Procedimentos 3.737.885,07 467.235,63MAT/MED 2.613.300,13 326.662,52

ACUMULADO MÉDIARESULTADO (7.330.729,22) (916.341,15)

ACUMULADO MÉDIA

CUSTO DO REAL FATURADO 1,89 1,89

ACUMULADO MÉDIACOBERTURA DO CUSTO 52,83% 52,83%

DIAGNÓSTICO: FINANCIAMENTO

Fonte: Santa casa de Montes claros .Período Analisado: Janeiro a Outubro de 2013

Reflexões e futuro

Os SUPER HUBS (grandes hospitais) são todos acreditados pela JCAHO e têm resultados clínicos semelhantes ou melhores que hospitais americanos( ex: 1 em cada 200 angioplastias nos EUA precisam de intervenção cirúrgica.No sistema CARE somente 2 complicações aconteceram em 40.000 procedimentos)

O custo da cirurgia cardíaca aberta no Narayana health foi de U$ 3.600,00 . Considerando que o valor pago ao médico na Índia é menor que nos EUA(U$ 1.054,00 x U$ 11.594,00) o custo de uma cirurgia nos EUA poderia ser em torno de U$ 13.700,00(hoje fica em torno de U$ 75.662,00 – U$ 342.087,00) com resultados clínicos semelhantes.

Os resultados

Fonte:Vijay Govindarajan and Ravi Ramamurti- Harvard Business review 2013

Novos modelos de pagamento

66

Fee For Service Modificado (FFS);

Pagamento por Performance (P4P);

Pagamento por Episódio (GDH);

Capitação.

Modelos de Pagamento

1) Potencial para reduzir utilização desnecessária

2) Potencial para aumentar a qualidade da assistência

3) Potencial para indução de integração do sistema

4) Viabilidade operacional

Avaliação por critérios

Avaliação Utilização Qualidade Integração Operação

FFS X XXX

P4P XXX X XX

GDH XX XX XX XX

Capitação XXX XX XXX X

Avaliação

Acesso

Qualidade

Sustentabilidade

Reflexões

Reflexões O modelo é reproduzível, MAS precisa ser

aprimorado. Melhorou acesso, mas impactou pouco na

qualidade e na minha opinião ainda não é sustentável.

É preciso mudar o modelo de descentralização. Modelos municipalistas não combinam com redes integradas.(ex: PPI)

É preciso mudar o modelo de pagamento e conceitos regulatórios( contratos globais determinam o modelo regulatório)

Dogmas do sistema como centrais virtuais de comando são ineficientes em redes integradas. As centrais de urgência têm um papel fundamental de direcionamento de fluxo clínico, sempre pré- combinado.

Unidades não hospitalares só cumprem seu papel adequado se integradas a um dos componentes do sistema(hospitais ou atenção primária)

SEMPRE organizar o sistema com foco no paciente

Reflexões

“Há um tempo em que é preciso abandonar as roupas usadas ...Que já têm a forma do nosso corpo ...E esquecer os nossos caminhos que nos levam sempre aosmesmos lugares ...

É o tempo da travessia ...E se não ousarmos fazê-la ...Teremos ficado ... para sempre ...À margem de nós mesmos...”

Fernando Pessoa

OBRIGADO!welcj@uol.com.br