Doutorandas: Ingrid Tavares Juliana Caldas

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEDEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA

INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA

Introdução A capacidade de manter uma VA segura representa uma habilidade

obrigatória para médicos intensivistas.

Pacientes em UTI apresentam graus variados de hipoxemia, acidose e instabilidade hemodinâmica toleram mal o atraso em estabelecer uma VA.

Condições associadas: hipertensão intracraniana, isquemia miocárdica, sangramento das vias aéreas ou vômitos podem ser agravados na tentativa de intubação.

Muitos fatores complicam a estabilização rápida das VA em pacientes críticos (tornam-se resistentes as tentativas de intubação; apresentam edema de glote; equipe despreparada).

Adotaram abordagens algorítmicas para avaliação de VA e sequência rápida de intubação (SRI).

SRI (vantagens): aumenta o sucesso da intubação em 98% e reduz complicações.

Objetivo: descreve as abordagens padronizadas para avaliação das VA e SRI com a intenção de ampliar o uso dessas técnicas no ambiente da UTI.

Avaliação da via aéreaVia aérea difícil: fatores clínicos que

complicam a ventilação por máscara ou intubação por médicos experientes e habilidosos.

Ventilação difícil: inabilidade de um anestesista treinado em manter uma saturação de oxigênio > 90%, usando máscara facial com O2 a 100%.

Intubação difícil: > 3 tentativas ou > 10 min.

Avaliação da via aéreaPacientes estáveis conseguem tolerar 10 min de

tentativa de intubação, sem sequelas.

Pacientes críticos podem desenvolver efeitos adversos em um tempo mais curto na falta de ventilação ou intubação.

3% dos pacientes críticos falecem dentro de 30 min de intubação de emergência.

As complicações ocorrem em até 78% dos pacientes que requerem intubação de emergência (intubação esofágica [8-18%] e aspiração [4-15%]).

Avaliação de ventilação difícil

Fatores anatômicos e funcionais podem interferir no uso da máscara facial para a ventilação.

Anatômicos:Anormalidades da face, VA superiores e

inferiores.Complacência toracoabdominalObesidade:

Tecido oral redundanteDiminuição da complacência respiratóriaCefalomegalia

Avaliação de ventilação difícil

Funcionais:Alteração do estado mental (perda do tônus

da VA)

Doenças críticas

Medicações (sedativos, BNMs, opióides)

Sedação inadequada, excesso de saliva, manipulação da orofaringe laringoespasmo obstrução da VA

Avaliação de intubação difícilSistema de Classificação Mallampati: Utilizado para avaliação de pacientes em pré-operatório Prediz dificuldade de intubação

Avaliação de intubação difícil

Outros fatores que predizem intubação difícil:Abertura oral < 3 cmExtensão cervical < 35ºGrande comprimento incisivoPescoço curto, grossoPouca translação mandibularPalato estreitoDistância tireomentoniana < 7 cm

Farmacologia da VA avançada

Estimulação da VA com laringoscópio e tubo endotraqueal descarga simpática hipertensão e taquicardia injúria no miocárdio e cerebrovascular em pacientes críticos

Intubação Broncoespasmo e tosse agravo de condições como asma, HIC e HIO

Pré-indutores: Opióides Lidocaína Antagonistas beta-adrenérgicos BNM não despolarizantes

Drogas pré-indutorasOpióides : Fentanil

Efeitos sedativos e analgésicosRápido início de ação e curta duraçãoAtenua a resposta hipertensiva à intubaçãoDerivados (sufentanil e alfentanil) ↓ Taqui e

Hipertensão.Doses altas e infusões rápidas rigidez de parede

torácicaCautela: pacientes em choque grave!Dose: 2-3 mcg/kg

Lidocaína↓ a resposta hipertensiva, reatividade das VA,

previne HIC e diminui a incidência de arritmias.

Drogas pré-indutorasEsmolol

Beta-bloq cardioseletivo Início rápido e curta duraçãoEstudos mostram que é mais efetivo para ↓

taquicardia e hipertensãoIndicações: sinergismo com fentanil; pacientes

neurocirúrgicos com HICCautela: pacientes com risco de hipovolemia

BNMND:Recomendado em pacientes com HIC ou HIO

que irão receber succinilcolina na indução

Agentes indutoresEtomidato

Hipnótico Rápida indução da inconsciênciaNão afeta a PAEfeito protetor no cérebro (reduz fluxo

sanguíneo e consumo de oxigênio)Indicações: hipotensão, politraumatizadoEfeitos adversos: Náuseas, vômitos,

mioclonia e diminuição do limiar convulsivante, supressão adrenal.

Agentes indutoresPropofol

Induz hipnoseEfeitos anticonvulsivantes e antieméticosReduz a PIC e o metabolismo cerebralFacilita a SRIIndicações: traumatismo craniano isolado ou

estado de mal epiléptico, pacientes hemodinamicamente estáveis e com contra-indicação ao uso de succinilcolina ou BNMND

Efeitos adversos: hipotensão

Agentes indutoresQuetamina

Ação rápida - efeitos amnésicos, analgésicos e simpaticomiméticos

Inibe seletivamente o córtex e tálamo e estimula o sistema límbico

“fenômeno de emergência” - alucinações e sofrimento emocional extremo (evitados com benzodiazepínicos)

Efeitos centrais simpaticomiméticos: isquemia cardíaca por aumento do DC e PA aumento do consumo de O2 pelo miocárdio

Vasodilatador cerebral e broncodilatador

Indicações: Asma e DPOC.

Contra-indicações: SCA, HIC, HIO.

Agentes indutoresTiopental sódico

Rápido início de ação (30seg) e meia vida curta Uso limitado na RSI Efeitos: depressor do SNC

Hipotensão secundária a inibição simpática, resultando em diminuição: da contração miocárdica, da resistência vascular periférica e do retorno venoso central

Indicação: normotensos, normovolêmicos, estado epiléptico, controle da HIC

Contra-indicação: pacientes com choque hipovolêmico ou distributivo

Agentes indutoresEscopolamina

Anticolinérgico muscarínico de meia-vida curta

Efeitos sedativos e amnésicosNão produz conseqüências

hemodinâmicasIndicação: choque descompensado Efeitos adversos incluem reações

psicóticas, taquicardia e dilatação papilar profunda

Bloqueadores Neuromusculares - BNMs

Facilitam a laringoscopia e intubação traqueal por causar relaxamento da musculatura esquelética

2 Classes: Despolarizantes: ativam receptores

da AcNão despolarizantes: inibem

receptores da Ac

Agentes despolarizantes: Succinilcolina

Relaxante muscular mais administrado para RSI: início de ação rápido (30 a 60 s) e curta duração (5 a 15 min)

Principais complicações: hipercalemia, alterações no ritmo cardíaco, hipertermia maligna

Agentes despolarizantes: Succinilcolina

Contra-indicações: História pessoal/familiar de hipertermia malignaIntubação ou ventilação com máscara difíceisMiopatiaNeuropatia crônica/AVCSepse > 7 diasDesnervação / lesão por esmagamento > 3 diasGlaucoma de ângulo estreitoQueimaduras graves > 24hLesões oculares penetrantesHipercalemiaDistúrbios da pseudocolinesterase plasmática

Cuidado: DRC! Monitorização rigorosa da hipercalemia

Dose na SRI: 1,5 mg/Kg

Agentes não despolarizantes: Rocurônio

Alternativa à succinilcolina na SRI

Rápido início (1-2 min) e duração intermediária (45-70 min)

Taxa de sucesso de intubação semelhante à succinilcolina

Dose: 0,6-1,0 mg/kg

Os efeitos podem ser revertidos com inibidores da acetilcolinesterase (neostigmina ou edrofônio) e doses vagolíticas de atropina

Contra-indicação absoluta: alergia a drogas neuromusculares aminoesteróides

Manejo da VA na UTIASA (1993/2003): guideline para o manejo da

VA difícil na sala de cirurgia

Walls e col.: Abordagem padronizada para o manejo de VA na

emergênciaSRI: técnica mais utilizada (98,5% de sucesso)

Algoritmos para intubação modificados de Walls e col.:Universal airwayCrash airwayDifficult airwayFailed airway

SRIMaior sucesso e menos complicações

Complicam a SRI: Acidose graveDepleção de vol. IntravascularDescompensação cardíacaLesão pulmonar grave

6 P:PreparaçãoPré-oxigenaçãoPré-medicaçãoParalisaçãoPassagem do tuboCuidados Pós-intubação

SRIPreparação

Necessidade de intubação5-10 minAvaliação da VAPreparação do material

Pré-oxigenação:100% O2 através de máscara por 5 minPacientes alertas: 8 inspirações profundasCria reserva pulmonar de O2 que limita a

dessaturação durante o procedimentoPacientes que não alcançam adequada

oxigenação: VPP

SRIPré-medicação: individualizada/circunstâncias

clínicasProporciona sedação, analgesia e atenuação da

resposta fisiológica2-3 min antes da laringoscopiaIndutores (etomidato) e BNMs (succinilcolina):

imediatamente após pré-oxigenação adequada e pré-indução

Manobra de Sellick: prevenir aspiração e reduzir insuflação gástrica em paciente com VPP

Passagem do tubo:Laringoscopia: visualização das cordas vocaisTubo traqueal, insuflar cuff

SRIPós-intubação:

Confirmar intubação traqueal e oxigenação/ventilação adequadas

Ausculta pulmonar e epigástricaExpansão torácicaDetector de CO2

Verificar cuffFixar tuboRX tóraxGasometria arterial

ConclusãoManejo avançado de VA: habilidade

obrigatória para médicos intensivistas.

Adoção de abordagens algorítmicas e SRI:Melhores taxas de sucesso para a intubação

de emergência em pacientes instáveis Redução das complicações relacionadas ao

controle das VA

SRI: requer uma compreensão completa da fisiologia da intubação e das drogas utilizadas

IntroduçãoControle da via aérea é prioridade

Tubo endotraqueal: prover oxigênio, manter ventilação e reduzir risco de aspiração

Fracasso em garantir uma VA adequada principal causa de morte evitável após o trauma

EAST - Eastern Association for the Surgery of Trauma em 2002: indicações para intubação precoce (EI)

Outras Indicações de intubação (DI)

Objetivo: Avaliar a incidência e resultados da intubação precoce: EI x DI

Materiais e métodos

Análise retrospectiva:1000 pacientes consecutivosCentro de Trauma nível I20 out/2001 a 30 jun/2006

Intubação precoce:Intubação endotraqueal ou via aérea

cirúrgica realizada por qualquer razão em qualquer local dentro do hospital nas primeiras 2h após a chegada.

Decisão de intubação: cirurgião

Materiais e métodos

Intubações foram revistas quanto:Indicação primáriaLocal do procedimentoNível/especialidade do médicoAderência ao protocolo de SRINúmero de tentativasExame de imagem pós-intubaçãoComplicações

Pacientes classificados de acordo com a indicação: EI ou DI

Materiais e métodosEI:

Obstrução de VAHipoventilação ou hipoxemiaParada cardíacaComprometimento cognitivo grave (GCS < 8)Choque hemorrágico grave

DI:Trauma facial ou de pescoço (sem obstrução de

VA)Alteração do estado mental (GCS > 8)CombatividadeDesconforto respiratórioManejo pré-operatório

Resultados10.137 pacientes de trauma avaliados em 56 meses:

1.078 foram intubados (10,6%)78 excluídos55,6% por EI44,4% por DI

ResultadosPacientes intubados por EI apresentaram lesões

mais graves que DI, definidas por um maior ISS (escore de gravidade do trauma) e menor Glasgow na admissão. Eles permaneceram mais tempo internados e tiveram maior taxa de mortalidade

SRI foi utilizada em 96%. Sucesso da intubação foi menor quando foram realizadas por residentes

Complicações: 116 pacientes11,7%: EI11,5%: DI

Discussão1º estudo a avaliar a prática de intubação contra

as recomendações da EAST

Taxa global de intubação: 10% 44% realizadas por DI

Principais indicações: combatividade ou alteração do estado mental, não identificadas pela EAST

Aumento do nº de intubações Implementação do protocolo de SRI pré-hospitalar EAST Guidelines: não trata adequadamente os

pacientes que necessitam de controle da VA que são identificados total ou parcialmente pelas DI.

Altas taxas de intubação bem-sucedida: Adesão ao protocolo SRI

ConclusõesIntubação precoce por EI ou DI é segura e eficaz.

Adesão consistente ao protocolo de intubação pode ter mantido complicações a um mínimo.

EAST Guidelines pode não identificar todos os pacientes que se beneficiariam de intubação precoce após o trauma.

Limitações: Estudo retrospectivo; necessidade de resultados a

longo prazo. Resultados podem não ser relevantes para outros

centros.