a percepção do profissional de saúde sobre a humanização...
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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
A PERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE SOBRE A HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA A GESTANTE DE RISCO
Carolina Werneck de Oliveira
Rio de Janeiro Fevereiro de 2010
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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
A PERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE SOBRE A
HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA A GESTANTE DE RISCO
Carolina Werneck de Oliveira
Dissertação apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Saúde da Criança e da Mulher
Orientador: Marcos Augusto Bastos Dias
Rio de Janeiro Fevereiro de 2010
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Dedico essa dissertação aos meus pais Marlinda Werneck
de Oliveira e José Felipe de Oliveira Filho que constituem
meus exemplos de vida e ao meu noivo Igor Lima de
Farias que sempre me estimulou a dar esse grande
passo. Essas pessoas com muita sabedoria, amor e
dedicação estiveram ao meu lado me encorajando nas
horas difíceis e me aplaudindo nos momentos de glória.
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Agradecimentos:
Ao Prof. Dr. Marcos Augusto Bastos Dias, orientador desta
dissertação, por todo empenho, sabedoria e ensinamento;
A Prof. Dra. Rosa Maria de Araújo Mitre e Prof. Dra. Inês Maria
Menezes dos Santos por aceitarem participar da Banca de
Defesa dessa Dissertação e pelas contribuições tão
importantes na fase de sua construção;
Aos membros do Programa de Pós-Graduação do IFF por
sempre me incentivarem na busca do conhecimento e por sua
dedicação e presteza;
Aos meus familiares e amigos que sempre estiveram presentes
me aconselhando e incentivando com carinho;
Aos profissionais de saúde que participaram dessa pesquisa,
pois sem eles nenhuma dessas páginas estaria escrita;
E a todos que colaboraram direta ou indiretamente para a
elaboração dessa Dissertação de Mestrado.
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Resumo A humanização da assistência ao parto em gestantes de baixo risco vem sendo foco de importante debate em nossa sociedade há várias décadas, entretanto a assistência humanizada às gestantes de risco tem ficado de fora dessa discussão. Este estudo tem como objetivo conhecer a percepção dos profissionais de saúde sobre a humanização da assistência ao parto de gestante de risco. Trata-se de um estudo descritivo, do tipo estudo de caso, com abordagem qualitativa. Foram entrevistados vinte profissionais de saúde que atuam na maternidade do Hospital do Servidores do Estado do Rio de Janeiro, serviço de referência para o atendimento de gestantes de alto risco materno. A técnica empregada para a obtenção dos dados foi a entrevista semiestruturada. Como método de análise dos dados foi utilizada a análise de conteúdo na modalidade temática. Os principais resultados evidenciaram que muitos são os sentidos atribuídos à humanização da assistência à saúde e à humanização da assistência ao parto pelos profissionais de saúde e que, no cotidiano da assistência a gestante de risco, a equipe de saúde se vê tão absorvida pelas situações de emergência e dinâmica acelerada do serviço, que os preceitos da humanização da assistência não são incorporados como filosofia e diretriz da instituição. Questões como a formação dos profissionais, dificuldade no trabalho em equipe e questões na estrutura física da maternidade atuam como fatores que dificultam esse processo. Conclui-se que há necessidade de estimular mudanças na postura dos profissionais de saúde e nas rotinas do serviço, assim como na organização e na estrutura física da maternidade. O estudo aponta ainda que as maternidades de risco constituem locais onde, pelas características da clientela, os preceitos da humanização da assistência ao parto precisam ser discutidos de forma ainda mais aprofundada. Palavras Chaves: Humanização da assistência; Gravidez de alto risco; Parto.
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Abstract The humanization of low risk labor assistance came been discussed trough decades in our society, however the humanized assistance in high risk labor has been put apart of this discussion. This study intends identify the health professionals’ perceptive about the humanization of high risk labor assistance. This is a case study, it uses descriptive with qualitative approach. There were interviewed twenty health professionals’ in a maternity hospital of Rio de Janeiro, specialized of high risk pregnancy. The data collection used an unstructured interview. The data approach was achieved using the thematic analysis technique by the method of contents. From the principal results it was verified that are many means gave to humanized health assistance and humanized labor from health professionals’ and during the daily labor risk assistance, the team involved runs under fast needs and emergencies that humanization philosophy isn’t used as directive. Questions as professional formation, difficulty in teamwork and building structure act as humanization difficulties. Conclude the necessity to promoting changes of health professional posture and daily routine, as well organization and maternity building structure. The study also show that high risk maternities are places where, due characteristic clients, the rules of humanized labor assistance must be deeply discuss. Keywords: Humanization of assistance; Pregnancy, high-risk; Parturition.
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“Nenhum homem é uma ilha, completo em si próprio;
cada ser humano é uma parte do continente, uma parte
do todo.”
John Donne
http://pt.wikipedia.org/wiki/John_Donne
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Sumário
Introdução .......................................................................................................... 9 Justificativa ................................................................................................... 12 Objetivos....................................................................................................... 14
Referencial teórico ........................................................................................... 15 1. A gestação e a gestação de risco............................................................. 152. A humanização da assistência ................................................................. 213. A humanização da assistência ao parto ................................................... 26
Materiais e Métodos ......................................................................................... 31 1. Tipo de estudo e abordagem.................................................................... 312. Os sujeitos da pesquisa............................................................................ 323. Campo da pesquisa.................................................................................. 334. Coleta de dados........................................................................................ 375. A análise dos dados ................................................................................. 38
Questões éticas................................................................................................ 41
Resultados e Discussão................................................................................... 43 Caracterização dos entrevistados................................................................. 43 1a Categoria – A humanização da assistência na perspectiva dos profissionais.................................................................................................. 45
1.1. Humanização da assistência: um conceito em formação................... 45 1.2. Humanização da assistência ao parto: direito da cliente ou característica profissional?........................................................................ 51 1.3. Humanização da assistência a gestante de risco: integralidade ou segurança? ............................................................................................... 56
2a Categoria – A gestação e o parto da mulher de risco e a possibilidade de ser sujeito nestes momentos. ....................................................................... 61 3ª Categoria – A relação da equipe com a gestante de risco e o cotidiano da assistência. ................................................................................................... 83 4ª Categoria – As propostas de mudança para a humanização da assistência .................................................................................................. 100
Conclusão ...................................................................................................... 108
Referências Bibliográficas ............................................................................. 111
Apêndices e anexos ....................................................................................... 116Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e esclarecido....................... 117 Apêndice 2 – Roteiro de entrevista............................................................. 119 Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética .................................................. 121
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Introdução
As práticas e os costumes que envolvem o nascimento e o parto têm
variado ao longo do tempo. Outrora o parto era reconhecido como um evento
natural e relacionado ao universo feminino, no qual a mulher desempenhava
papel ativo e central. Com a institucionalização e medicalização do parto e com
os avanços tecnológicos e biomédicos, ocorreu uma grande mudança no
modelo de assistência ao parto.
A prática da assistência obstétrica no mundo ocidental ao longo das
últimas décadas vem sendo norteada pelo modelo tecnocrático, corrente
hegemônica de pensamento, que associa o parto a um evento de risco, de
caráter intervencionista e biologicista (Davis-Floyd, 2001).
Tem-se, como consequência desse processo, a perda da autonomia da
mulher, a intervenção médica excessiva na fisiologia do processo de
parturição, o afastamento da família e o aumento das taxas de cesariana (Dias
e Deslandes, 2006).
A partir de questionamentos a esses aspectos do modelo tecnocrático,
em especial àqueles feitos pelo movimento feminista, surge a proposta de
adoção de um modelo de assistência à gestação e ao parto capaz de conciliar
o uso adequado da tecnologia existente com o resgate da autonomia da mulher
e com a revalorização dos aspectos sociais e culturais que envolvem o
nascimento (Davis-Floyd, 2001).
O termo “humanização” vem sendo utilizado com frequência no âmbito
da assistência à saúde. Devido a uma preocupação, dentre outras coisas, com
a melhoria da qualidade da assistência obstétrica, muitos projetos de
humanização da assistência ao parto vêm sendo desenvolvidos e essa
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temática ganha visibilidade de alguns segmentos da população, profissionais
de saúde e formuladores de políticas públicas.
O conceito de humanização da assistência ao parto é amplo e “envolve
um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visam à promoção do
parto e do nascimento saudáveis e à prevenção da morbi-mortalidade materna
e perinatal” (Brasil, 2001:9).
A humanização do parto pressupõe a sua concepção como evento
fisiológico no qual, sempre que possível, deve realizar-se o menor número de
intervenções (Organização Mundial de Saúde, 1996), e onde a mulher deve
poder atuar com autonomia. Essa assistência deve ser promovida como um
cuidado baseado nos direitos humanos, sexuais e reprodutivos da mulher
(Rede Feminista, 2002).
A humanização da assistência ao parto expressa, portanto, uma
mudança na forma como o profissional de saúde deve atuar frente a esse
evento, ao mesmo tempo em que pressupõe uma mudança na maneira como o
parto é percebido, passando a ser compreendido como experiência natural e
saudável.
Essa temática vem sendo amplamente discutida quando se refere à
assistência a gestante de baixo risco. Há, contudo, uma lacuna a ser
preenchida quando se fazem as mesmas reflexões para uma gestante de risco.
Apesar da gravidez ser um fenômeno natural e fisiológico e que, na
maioria dos casos, transcorre sem intercorrências, algumas gestantes
apresentam maior probabilidade de uma evolução desfavorável tanto para si
mesmas quanto para o feto, constituindo um grupo chamado de gestantes de
alto risco (Brasil, 2000a).
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Para este estudo, as discussões sobre a gestação de risco foram
voltadas para o risco materno, isto é, para gravidez em que a mulher apresenta
alguma patologia associada. Optamos por essa abordagem, pois o serviço
estudado tem como clientela gestantes de risco materno. É relevante lembrar
que as patologias maternas podem repercutir negativamente sobre a saúde
fetal.
A importância do estudo das gestações de risco decorre do fato de
relacionarem-se com uma maior morbi-mortalidade materna e perinatal,
estando, portanto, associadas à necessidade de uma assistência intensiva,
diferenciada e especializada (Brasil, 2000a). Todo esse cuidado tem como
objetivo tratar e minimizar as condições de risco encontradas, identificar
precocemente complicações e reduzir seu impacto nas taxas de morbidade e
mortalidade materna e perinatal.
Nos serviços de alta complexidade ou que atendem uma clientela de
risco, em geral, o diálogo e a reflexão crítica não encontram espaço devido às
situações contínuas de emergência, gravidade dos pacientes e dinâmica
acelerada do serviço, desviando o foco da atenção que deveria estar no ser
humano (Rolim e Cardoso, 2006).
Por serem locais que concentram grande número de especialistas e
fazem uso intensivo de tecnologia, os aspectos subjetivos e relacionais
envolvidos na assistência não são devidamente valorizados pelos profissionais
de saúde. A humanização da assistência seria, portanto, uma questão
importante nesses ambientes onde pode ocorrer uma excessiva valorização
dos aspectos tecnológicos em detrimento dos aspectos subjetivos e da
interação humana.
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A tradicional formação obstétrica enfatiza as complicações da gestação
e do parto, favorecendo a visão do parto como situação de risco (Dias, 2001) e
gerando atitudes mais conservadoras e resistência a mudanças na assistência
a gestante.
O interesse pelas percepções dos profissionais de saúde advém do fato
do conceito de humanização ainda estar se consolidando (Deslandes, 2006),
estando sujeito a muitas interpretações. Torna-se necessário discutir a forma
como os profissionais apropriam-se desse conceito e como percebem a
humanização da assistência ao parto, especialmente quando associado às
situações de risco.
Dessa forma, temos como objeto de estudo: a percepção do profissional
de saúde sobre a humanização da assistência ao parto de gestante de risco.
Justificativa
A vivência profissional como enfermeira obstetra que atuou em
maternidade de baixo risco e que atualmente trabalha em uma maternidade
federal de alto risco trouxe indagações sobre como a questão do risco materno
e fetal na gestação poderia interferir na assistência e na sua humanização.
Os movimentos pela humanização da assistência a gestante presentes
nessa maternidade de alto risco parecem ser mais tímidos do que em outras
unidades de baixo risco, não se sabe se por dificuldades da instituição em
desenvolver projetos humanizadores voltados para a gestante de risco ou por
falta de envolvimento dos profissionais de saúde nesses projetos.
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Apesar de largamente discutida em publicações oficiais e artigos
científicos, a humanização do parto e nascimento não aborda diretamente
aspectos relativos à sua implantação em situações de risco materno e fetal.
Em pesquisa bibliográfica realizada em janeiro de 2010, na base de
dados da Biblioteca Virtual em Saúde, utilizando-se os descritores
“humanização + gestação + risco”, “humanização + parto + risco” e
“humanização + risco”, encontraram-se, respectivamente, vinte e dois, vinte e
seis e cinquenta e três referências. Muitas dessas referências discutiam a
presença do risco e a qualidade da assistência, não abordando realmente a
humanização associada a risco materno ou fetal. Ao selecionarem-se as
referências de interesse para o estudo, restaram apenas oito artigos.
Ainda assim, os artigos selecionados, bem como publicações oficiais
como “Maternidade segura - assistência ao parto normal: um guia prático” da
Organização Mundial da Saúde e “Gestação de alto risco: manual técnico”,
“Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher”, “Programa de
humanização do parto: humanização no pré-natal e nascimento” e
“HumanizaSus: Política Nacional de Humanização” do Ministério da Saúde não
abordam diretamente aspectos relativos à humanização da assistência ao parto
associada à presença de risco materno e fetal.
Este estudo permite refletir criticamente sobre a humanização da
assistência ao parto e compreender a multiplicidade de fatores envolvidos na
assistência a gestante de risco. Favorece também o entendimento de como os
profissionais de saúde percebem a humanização da assistência ao parto
quando associada a situações de risco.
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Busca-se, assim, colaborar para melhor organização da assistência às
gestantes de risco para que recebam uma assistência especializada e intensiva
e para que se valorizem também os aspectos subjetivos e sociais envolvidos
na gestação e no nascimento, resultando em um cuidado com foco na mulher
como um todo e não apenas em sua gravidez e patologia associada.
Objetivos
Objetivo geral:
Conhecer a percepção dos profissionais de saúde sobre a humanização da
assistência ao parto de gestante de risco.
Objetivos específicos:
• Investigar a percepção do profissional de saúde sobre a humanização da
assistência;
• Conhecer os fatores que favorecem e/ou dificultam a assistência
humanizada em situações de risco materno e fetal na percepção dos
profissionais de saúde.
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Referencial teórico
1. A gestação e a gestação de risco
A gravidez é um fenômeno biológico que repercute no aspecto social,
econômico, emocional, psicológico e sexual da mulher (Oriá et al., 2004).
Durante a gravidez, há alterações no trato reprodutivo, na parede
abdominal, nas mamas, no metabolismo, assim como nos sistemas
cardiovascular, respiratório, renal, gastrointestinal, endócrino, músculo-
esquelético e neurológico. A essas alterações associam-se, ainda, adaptações
como movimento progressivo de aceitação da gravidez, desenvolvimento de
um padrão de comportamento entre as gestantes com exteriorização de
comportamentos de mãe e busca por uma adaptação funcional (Nettina, 2003).
O nascimento de uma criança possui um grande simbolismo para a
mulher e para a família. Promove a necessidade de definição de papéis e
reestruturação em várias dimensões da vida da mulher. Representa o
nascimento de uma “nova” mulher e a transição do status social de “mulher”
para o de “mãe” (Arruda e Marcon, 2007). É também uma fase vital para o
núcleo familiar que pode gerar conflitos, expectativa e ansiedade, ao mesmo
tempo em que favorece o crescimento individual de cada membro e da família
enquanto grupo.
As modificações vividas pelas gestantes fazem surgir uma série de
emoções e sensações que são vivenciadas de forma distinta em cada mulher.
Essas mudanças são acompanhadas de expectativas, ansiedades, medo e
apreensões (Maldonado, 1997). Esses sentimentos estão relacionados ao
novo, ao desconhecido, à responsabilidade por um novo ser e a expectativas
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de transformações no modo de viver da mulher em consequência da chegada
do filho.
Outra questão associada ao medo e apreensões vividos pela mulher
durante a gestação diz respeito ao desconhecimento que muitas mulheres têm
sobre o parto e sobre as alterações físicas decorrentes da gestação. A
medicalização da gravidez e do parto colabora para esse processo, pois
desloca o conhecimento sobre esse evento do universo feminino para o
universo dos profissionais de saúde. Estes podem passar a ter enorme controle
sobre o corpo da mulher e sobre o parto, gerando uma sensação de
passividade, insegurança e medo do desconhecido.
A apreensão frente às mudanças na vida da mulher com o nascimento
do bebê pode gerar sentimentos muitas vezes contraditórios: a vontade de ter
logo o bebê e, ao mesmo tempo, querer prolongar a gestação para adiar a
necessidade de novas adaptações em consequência da chegada do filho
(Lopes et al., 2005).
Conforme se aproxima o parto e a chegada do bebê, a ansiedade
aumenta, pois surgem temores como o medo da morte e da dor no parto
(Soifer, 1992) e de ter um filho morto, doente ou malformado, isto é, de que a
gestação não alcance o resultado esperado.
Todas essas questões devem ser consideradas na assistência à
gestante e tornam-se ainda mais complexas quando se trata de uma gravidez
de risco.
A noção de risco constitui um assunto presente e discutido na vida das
pessoas que passam a ter comportamentos que incorporam essa ideia ou a
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desafiam. Possui referências a questões epidemiológicas e individuais,
podendo ser entendida como uma construção histórica e social (Castiel, 1999).
Proveniente do termo latim riscum, o conceito de risco surge na Idade
Média designando a possibilidade de perigo, compreendido como um ato de
Deus ou como força da natureza, sendo excluída a responsabilidade do ser
humano sobre sua ocorrência. Com a modernização da sociedade, houve
mudanças no significado e na utilização da palavra risco. Durante a década de
80, o conceito de risco torna-se científico, utilizando teorias probabilísticas. Na
década de 90, a noção de risco é ampliada, referindo-se não apenas a
probabilidade de ocorrência de fenômenos da natureza, como também de
eventos relativos à conduta e ação do ser humano, enquanto sociedade. Nessa
perspectiva, risco é um conceito neutro que pode estar associado a um efeito
negativo ou positivo. No final do século 20, a palavra risco passa a ser
comumente utilizada e denota a probabilidade de ocorrência de um evento
sempre desfavorável ou negativo (Lupton, 1999).
Ayres (1997) discorre sobre o desenvolvimento do discurso
epidemiológico do risco em movimentos classificados como epidemiologia da
constituição, epidemiologia da exposição e epidemiologia do risco. Na
epidemiologia da constituição encontram-se as primeiras referências
conceituais ao risco tido como “condição objetiva de sujeição de grupos
populacionais a epidemias específicas ou a experiências desfavoráveis à
saúde no geral” (p.292). Na epidemiologia da exposição, o risco constitui um
conceito que se refere às “condições de suscetibilidade individual
determinantes do comportamento epidêmico das doenças infecciosas” (p.293).
Enquanto na epidemiologia do risco, o conceito passa a designar “chances
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probabilísticas de suscetibilidade, atribuíveis a um indivíduo qualquer de grupos
populacionais particularizados, delimitados em função da exposibilidade a
agentes de interesse técnico ou científico” (p.294).
O conceito de risco evolui assumindo lugar de destaque no discurso
epidemiológico e alcançando a formalização. Deixa de ser uma condição
populacional passando a indicar uma relação determinada entre fenômenos
individuais e coletivos. Por fim, torna-se uma expressão formal e probabilística
de determinados agravos à saúde, assumindo um papel especulativo e
quantitativo. Torna-se evidente que, apesar de sua evolução, a concepção de
risco sempre esteve reduzida a aspectos patológicos.
Existem inúmeras perspectivas pelas quais o fenômeno do risco é
descrito na literatura científica social. A análise feita anteriormente seguiu a
perspectiva realista, a qual defende que o risco existe e pode ser mensurado
independentemente de fatores socioculturais. Uma perspectiva alternativa é a
da construção social, na qual o risco é um produto histórico, social e político
que é inevitavelmente mediado por processos socioculturais (Lupton, 1999).
A palavra risco pode assumir diferentes significados dando margem a
muitas ambiguidades. Traz consigo a ideia de perigo bem como a possibilidade
de sua existência, referindo-se à probabilidade de ocorrência de um evento ou
desfecho desfavorável (Castiel, 1999). O conceito de probabilidade permite
leituras que vão desde o polo objetivo e mensurável ao intuitivo, trazendo
embutida a ideia de incerteza.
A abordagem dos fatores de risco na área da saúde corresponde,
portanto, à predição de morbi-mortalidade.
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A utilização do conceito de risco na área materno-infantil possibilita
predizer determinados danos à saúde, permitindo identificar, dentro do grupo
de mulheres, aquelas que apresentam maior probabilidade de adoecimento ou
morte, sejam para si ou para o feto (Alvarenga, 1984). Isso possibilita
concentrar nessas mulheres os recursos necessários a uma assistência
especializada e intensiva para a proteção à saúde desse grupo de alto risco.
O conceito de risco gravídico surge, portanto, para identificar graus de
vulnerabilidade durante a gestação e direciona a assistência pré-natal e a
assistência ao parto de gestantes identificadas como de risco visando à
redução da morbi-mortalidade materna e perinatal.
O enfoque de risco estabelece um gradiente de necessidades de
cuidados diferenciados para indivíduos de baixo risco e de alto risco. As
necessidades de saúde do grupo de alto risco, de maneira geral, requerem
cuidados diferenciados com equipe de saúde e técnicas mais especializadas
(Brasil, 2000a).
A gravidez de risco impõe, muitas vezes, a necessidade de ajustes na
rotina de vida da mulher e de seus familiares (Maldonado, 1996). Podem
ocorrer restrições quanto a hábitos alimentares e realização de atividades
diárias, bem como restrições do ir e vir e necessidade de hospitalização,
acarretando mudanças na rotina de vida da mulher e da sua família.
Com o diagnóstico de gestação de risco, as mulheres sentem-se
vulneráveis, alteram sua rotina diária e podem sentir-se desamparadas e
inseguras (Santos, 2003).
Para a gestante de risco, os receios e ansiedades comuns da gestação
são intensificados por temores reais relacionados à sua saúde e à do feto.
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“Trata-se não apenas de uma remota possibilidade, mas de uma ameaça concreta de perda. Velhos temores de não estar bem por dentro, de não ser capaz de gerar bons bebês ou de não merecer ter um filho perfeito podem ser dolorosamente confirmados pela realidade” (Maldonado, 1996: 74).
A gestante de risco manifesta vários tipos de emoções. Como as
expectativas da gestação não incluem as complicações, ela sente-se confusa
quanto ao que está acontecendo com seu corpo e sente que está perdendo o
controle sobre a gestação (Knuppel e Drukker, 1996).
A mulher pode vivenciar sentimentos de perda e de impotência por não
conseguir conduzir a gestação de forma esperada, afetando a sua autoestima
por não poder desempenhar o papel de uma maternagem sadia (Arruda e
Marcon, 2007). Dependendo de como essas experiências são elaboradas pela
mulher, esta poderá sofrer um impacto negativo com o nascimento do filho.
A gravidez de risco caracteriza-se, portanto, como um processo
complexo que envolve uma grande diversidade de sentimentos. Às mudanças
fisiológicas da gestação somam-se agora alterações decorrentes da condição
patológica existente. Todas essas alterações influenciam e são influenciadas
por fenômenos psicológicos relacionados à gestação e à condição patológica.
Nesse sentido, a dinâmica da gestação de alto risco decorre da
interação entre a fisiologia da gestação, as características da patologia
associada, a psicologia da gestação e a psicologia da doença (Ziegel e
Crennley, 1985). Todas essas interações devem ser consideradas quando se
deseja prestar uma assistência integral e de qualidade à gestante de risco.
Muitos sentidos são atribuídos à gravidez de risco, mas, ainda hoje, eles
refletem questões associadas à patologia, demonstrando que a gestação de
risco ficou reduzida a fatores fisiopatológicos (Gomes et al., 2001). Tal redução
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não facilita a abordagem de questões relativas à mulher enquanto sujeito,
favorece a medicalização da assistência e reforça a atenção voltada na
condição orgânica em si.
Daí a importância de compreender a mulher como um todo, entender
como ela vivencia a gestação e os vários aspectos envolvidos, a fim de
promover uma assistência integral e humanizada.
2. A humanização da assistência
A humanização da assistência vem sendo amplamente discutida, mas
carece de uma definição que reduza a polissemia que cerca sua utilização.
A necessidade de humanizar a assistência advém da constatação de
que, em algum momento da prática clínica tradicional, a perspectiva da relação
entre profissional de saúde e paciente foi estruturada pela dimensão patológica
e os diversos fatores a ela associados (Souza e Moreira, 2008).
A demanda pela humanização da assistência surge da preocupação
com a melhoria da qualidade da atenção à saúde e com a crítica ao modelo de
atenção existente e suas práticas algumas vezes consideradas desumanas.
São fatores desumanizadores do cuidado: a despersonalização do
usuário/ paciente visto como objeto de intervenção, sem autonomia e reduzido
à sua patologia; a tecnologia como substituta/ intermediadora das relações; as
formas de valoração social manifestas na maneira de tratar determinados
indivíduos ou grupos como se tivessem valor inferior aos demais; a alienação
do paciente tratado como um ser externo, sem vínculos e isolado; as interações
frias e distantes entre profissionais e pacientes em nome da objetividade e
neutralidade biomédica (Deslandes, 2006).
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Ainda hoje a humanização se consolida enquanto conceito e são
gerados muitos questionamentos sobre sua abrangência. Howard (1975)
sugere dois pontos de referência para a conceituação de humanização. O
primeiro é a premissa de que comportamento humanizado é aquele que
preenche a maior parte das necessidades biológicas e psicológicas dos seres
humanos. O segundo diz respeito aos parâmetros sociais e culturais que
definem comportamentos humanizadores ou desumanizadores de acordo com
os valores do humanismo.
Não há uma definição de humanização que dê conta de toda essa
abrangência. Ela pode, contudo, ser entendida como expressão da ética visto
que implica o resgate da dimensão humana nas relações de trabalho,
pressupõe práticas que respeitem a condição de sujeito dos seres humanos e
requer formulação de políticas organizacionais e sociais justas que considerem
os seres humanos e seus direitos (Backes et al., 2006).
A humanização da assistência pode ainda ser compreendida como a
articulação entre a capacidade de oferecer atendimento de qualidade, com o
bom uso de tecnologias e uma proposta de escuta, diálogo e potencialização
de afetos (Deslandes, 2004).
Ao mesmo tempo em que defende o bom uso das tecnologias
disponíveis, a humanização não deixa de lado os aspectos subjetivos e
relacionais envolvidos na assistência. Defende ainda a troca de saberes entre
profissionais e usuários e seu reconhecimento como sujeitos das ações de
saúde.
O importante para a humanização é justamente o diálogo entre os
aspectos técnicos e não técnicos da assistência. “A mútua fecundação entre
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essas dimensões interligadas é que torna possível o caminhar para um plano
de maior efetividade das ações em saúde” (Ayres, 2006: 70).
Nesse sentido, a humanização pressupõe a compreensão do processo
saúde-doença e dos indivíduos também em seus aspectos subjetivos, sociais e
culturais dirigindo-se à produção de saúde que envolverá sempre aspectos
técnicos interligados a não técnicos.
Um importante aspecto da humanização da assistência que deve ser
ressaltado é a integralidade, a qual pode ser definida como a atenção à saúde
dos níveis mais simples aos mais complexos, bem como a compreensão dos
indivíduos e coletividades em sua totalidade e singularidades (Brasil, 1993).
A integralidade também é um termo que aponta para muitos sentidos e
representações, mas que estarão sempre associados às necessidades dos
sujeitos. Permanece como objeto de difícil operacionalização devido à
dificuldade de traduzir o conceito em práticas eficazes.
Pode-se entender a integralidade como princípio orientador das práticas,
princípio norteador das políticas e princípio organizador do trabalho (Mattos,
2001).
Como princípio organizador do trabalho, a integralidade está associada à
capacidade e à sensibilidade dos profissionais de saúde em se confrontarem
com os limites das suas ações e procurarem redefinições de seus processos
de trabalho. Foi ainda incorporada como princípio norteador da política de
saúde no Brasil no contexto de criação do Sistema Único de Saúde (SUS).
Ambos os sentidos aqui apresentados têm em comum uma crítica ao
reducionismo e à objetivação dos sujeitos e uma proposta de abertura ao
diálogo.
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O conceito de integralidade dirige-se, assim, à produção de saúde, à
compreensão do processo saúde-doença como fenômeno complexo e não
restrito a aspectos biológicos, à não padronização e à não fragmentação do
cuidado condenando a concepção mecanicista da atenção à saúde.
No campo das políticas públicas, a temática da humanização ganhou
novo status quando, em maio de 2000, o Ministério de Saúde regulamentou o
Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) e
essa temática é incluída na pauta da 11a Conferência Nacional de Saúde,
realizada em dezembro do mesmo ano. O objetivo fundamental do PNHAH
seria o de aprimorar as relações entre profissionais, entre
usuários/profissionais e entre hospital e comunidade, visando à melhoria da
qualidade e à eficácia dos serviços prestados por essas instituições (Brasil,
2000b).
O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar foi
substituído, em 2004, por uma perspectiva transversal, constituindo uma
política de assistência e gestão, intitulada HumanizaSus: Política Nacional de
Humanização (PNH), e não mais um programa específico.
Essa política traz a humanização como eixo norteador das práticas de
atenção e gestão em todas as instâncias do SUS. Avançando na perspectiva
da transdisciplinaridade, propõe transformações nas relações sociais e na
produção e prestação de serviços à população (Brasil, 2004). Coincide com os
próprios princípios do SUS, enfatizando a necessidade de assegurar atenção
integral à população e estratégias de ampliar a condição de direitos e de
cidadania das pessoas.
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No que diz respeito à saúde da mulher, o Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher (PAISM) constitui a primeira política pública que
indica a integralidade como preceito básico da assistência à mulher. Propõe um
conjunto de diretrizes e princípios norteadores dessa assistência, incluindo
demandas específicas do processo reprodutivo, tornando-se mais tarde
referência para a humanização da assistência ao parto (Dias e Deslandes,
2006).
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) foi
instituído no ano 2000 e tem como objetivo primordial assegurar a melhoria do
acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal e da
assistência ao parto e puerpério na perspectiva dos direitos de cidadania. Vai
ao encontro da necessidade de reduzir as taxas de morbi-mortalidade materna
e perinatal assegurando a mulher o direito de parir de forma segura e com
qualidade (Brasil, 2002).
Esse programa busca consolidar a transformação da assistência à
saúde das mulheres em um atendimento mais digno e de qualidade e promover
o respeito pela condição feminina.
Outra iniciativa política relevante foi o Prêmio Galba Araújo criado em
1999 pelo Ministério da Saúde como forma de certificação e estímulo aos
serviços de excelência na atenção ao parto, com vistas à humanização do
atendimento e incentivo ao parto normal (Dias e Deslandes, 2006).
Políticas locais de humanização têm avançado no sentido da garantia
dos direitos à gestante, colaborando para que ocorram graduais mudanças na
assistência ao parto. Destaca-se, nesse sentido, a lei nº 11.108 de 2005 que
garante às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o
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trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
3. A humanização da assistência ao parto
Considerando que a humanização da assistência se insere no campo
das políticas públicas como aspecto fundamental a ser contemplado e que se
apresenta como meio de qualificação das práticas em saúde, a humanização
da assistência ao parto visa, dentre outras coisas, qualificar a assistência
obstétrica e neonatal.
A humanização do parto é uma expressão que não constitui
propriamente um conceito, mas uma ideia orientadora (Dias e Deslandes,
2006) da assistência à mulher e ao recém-nascido no parto e nascimento.
Refere-se a uma série de políticas públicas promovidas pelo Ministério
de Saúde com o apoio da Organização Mundial de Saúde (OMS), da
Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), de Organizações não
Governamentais (ONGs) e entidades profissionais. Dada a diversidade de
interesses e atores sociais envolvidos, vários conflitos envolvem o significado
de humanização do parto e as formas de assistir a ele.
A humanização da assistência ao parto pode ser compreendida como:
“um conjunto de práticas que visam à promoção do parto e nascimento saudáveis e à prevenção da mortalidade materna e perinatal. Essas práticas incluem o respeito ao processo fisiológico e a dinâmica de cada nascimento, nos quais as intervenções devem ser cuidadosas, evitando-se os excessos e utilizando-se criteriosamente os recursos tecnológicos disponíveis” (Organização Mundial de Saúde, 1996:2).
A humanização do parto pressupõe mudanças nas condutas e nos
procedimentos adotados nos serviços, bem como modificações na atuação dos
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diversos atores sociais envolvidos. Implica que o profissional respeite a
fisiologia do parto, reconheça os aspectos sociais e culturais envolvidos no
nascimento, não intervenha desnecessariamente, estimule a autonomia da
mulher, respeite o seu direito ao exercício de escolhas quanto à assistência e
ofereça apoio emocional à mulher e sua família.
Envolve ainda a qualificação do profissional de saúde para lidar com
aspectos técnicos e subjetivos da assistência, a existência de uma estrutura
física adequada ao atendimento e a garantia de acesso a toda tecnologia
perinatal para que esta possa ser utilizada quando tiver uma indicação precisa
(Dias e Deslandes, 2006).
A atenção humanizada ao parto pressupõe, ainda, a adesão dos
serviços de saúde e dos profissionais às recomendações da Organização
Mundial de Saúde, além da promoção de um cuidado baseado nos direitos
humanos, sexuais e reprodutivos (Rede Feminista, 2002).
Muitos sentidos são atribuídos à humanização do parto: humanização
como a legitimidade científica da medicina ou da assistência baseada na
evidência; humanização como a legitimidade política da reivindicação e defesa
dos direitos das mulheres na assistência ao nascimento; humanização referida
ao resultado da tecnologia adequada na saúde da população; humanização
como legitimidade profissional e corporativa de um redimensionamento dos
papéis e poderes na cena do parto; humanização referida à legitimidade
financeira dos modelos de assistência, da racionalidade no uso dos recursos;
humanização referida à legitimidade da participação da parturiente nas
decisões sobre sua saúde, à melhora na relação profissional de saúde-
paciente; humanização como direito ao alívio da dor (Diniz, 2005).
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Um dos sentidos atribuídos à humanização é o da reivindicação e defesa
dos direitos das mulheres que devem ser garantidos pelos profissionais de
saúde.
É direito das mulheres, assim como de qualquer usuário do serviço de
saúde, receber informações claras, objetivas e compreensíveis sobre
diagnóstico, exames solicitados, procedimentos a serem realizados,
alternativas terapêuticas, tratamento proposto, bem como seus riscos e
benefícios (Diniz, 2003).
A mulher tem direito à sua integridade corporal e a usufruir dos
progressos da ciência (Diniz, 2003). Perpassando por essas questões estão o
direito a serviços de qualidade, a garantia do acesso a recursos técnicos e
medicamentosos, o uso adequado da tecnologia e a não intervenção
desnecessária.
Também é direito da mulher o respeito à sua privacidade, individualidade
e valores culturais, assim como o tratamento digno e não discriminatório (Diniz,
2003). A mulher não deve ser chamada pelo número do leito, patologia,
“mãezinha” ou qualquer outro chamamento que possa ser considerado
desrespeitoso ou que agregue certo teor de impessoalidade à assistência.
Outro direito da mulher é a presença de um acompanhante de sua
escolha no pré-natal e no parto. Apesar de comprovados benefícios, essa não
é uma prática implementada em todos os serviços de saúde.
Os sentidos atribuídos à humanização do parto explicitam uma
reivindicação de legitimidade do discurso e uma proposta a novas
possibilidades de diálogo, de exercício de direitos e de vivência do parto.
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Humanizar a assistência ao parto de gestante de risco é reconhecê-la
como sujeito de sua própria vida e de sua saúde e promover um cuidado
integral a essa mulher num momento de sua vida a partir do qual emergem
questões relativas à gestação e à patologia associada. Questões essas que
envolvem aspectos fisiopatológicos, psicológicos, culturais e sociais e que
precisam ser compreendidas em suas interfaces e em suas repercussões para
a vida e a saúde da mulher.
No cotidiano da maioria das maternidades, os obstáculos à humanização
da assistência ao parto englobam desde aspectos relativos ao acesso ao leito
hospitalar, à inadequação do espaço físico para a presença de acompanhante
no trabalho de parto até a carência de profissionais de saúde sensibilizados
com a proposta de humanização (Dias e Deslandes, 2006).
Apesar de amplamente discutida, a humanização do parto ainda
enfrenta alguns desafios já que pressupõe mudanças no modelo de assistência
ao parto envolvendo modificações na estrutura física e organizacional dos
serviços e nas condições de trabalho, bem como transformações nos modos de
agir da mulher e dos profissionais de saúde.
A efetiva humanização da assistência ao parto estará sempre atrelada à
relação entre a mulher e o profissional de saúde, uma relação entre dois seres
humanos e, portanto, sujeita aos vários aspectos de suas subjetividades (Dias
e Domingues, 2005).
Humanizar a assistência envolve mudanças de comportamento, sendo
um processo dinâmico e complexo, ao qual se oferecem resistências, pois
desperta insegurança ao confrontarem-se os padrões culturais, institucionais e
comportamentais conhecidos (Nogueira-Martins, 2002).
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A resistência à mudança na assistência ao parto perpassa por questões
técnicas e relativas ao sistema de saúde, bem como por percepções,
expectativas, preferências e conveniências de profissionais em relação ao
parto e sua assistência.
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Materiais e Métodos
1. Tipo de estudo e abordagem
Trata-se de um estudo descritivo do tipo estudo de caso com abordagem
qualitativa.
Optou-se pelo estudo descritivo, pois este permite a descrição dos
fenômenos relativos à realidade por meio da observação, descrição e
categorização (Trivinos, 1998).
Em decorrência do grau de complexidade e subjetividade do objeto de
estudo, utilizou-se a abordagem qualitativa, considerada por Minayo (1996) a
mais apropriada ao reconhecimento de situações particulares, grupos
específicos e universos simbólicos.
A abordagem qualitativa é adequada, pois contempla o universo de
significados, crenças e valores, possibilitando a coleta e análise sistemática de
informações subjetivas e propiciando um campo livre ao rico potencial das
percepções. Decidiu-se, portanto, por esse tipo de abordagem para entender
melhor a percepção do profissional de saúde sobre a humanização da
assistência ao parto de gestante de risco.
A percepção pode ser considerada como uma experiência dotada de
significado. O percebido é dotado de sentido e este assume grande importância
na história de vida de cada pessoa, fazendo parte de sua vivência. A
percepção é uma maneira dos seres humanos estarem no mundo (Chauí,
1997).
O estudo de caso foi utilizado como método de pesquisa, pois, como o
caso é sempre bem delimitado, devendo ter contornos claramente definidos,
essa forma de captação dos dados busca retratar a realidade de forma
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completa e profunda. Essa técnica permite a representação de interesses
conflitantes e de diferentes pontos de vista presentes numa mesma situação. O
estudo de caso pode ser definido como:
“um conjunto de dados que descrevem uma fase ou uma totalidade do processo social de uma unidade, em suas várias relações internas e nas suas fixações culturais, quer seja essa uma unidade, uma pessoa, uma família, uma comunidade, uma categoria profissional ou até mesmo uma nação” (Gil, 1991: 59).
2. Os sujeitos da pesquisa
Os sujeitos da pesquisa foram vinte profissionais de saúde concursados
que atuam na assistência à gestante no pré-parto e sala de parto da Unidade
Materno Fetal (UMF) do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
Essa maternidade possui uma equipe de saúde multidisciplinar para
realizar o atendimento à gestante e ao recém-nascido, contando com médicos
obstetras e pediatras, equipe de enfermagem, nutricionista, assistente social e
psicólogo, sendo que esses três últimos profissionais atuam também em outros
setores do hospital.
Não há anestesistas lotados na Unidade Materno Fetal. Esses
profissionais são lotados no Centro Cirúrgico e deslocam-se até a maternidade
para realizar anestesia nas cesáreas e outros procedimentos obstétricos como
curetagem, laqueadura tubária e, raramente, partos vaginais.
Na época da pesquisa, a equipe médica da UMF era formada por 30
obstetras e 34 pediatras com especialização em neonatologia, enquanto a
equipe de enfermagem era composta por 35 enfermeiros e 75 auxiliares de
enfermagem.
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Apesar do concurso para ingresso na unidade exigir apenas a formação
como auxiliar de enfermagem, a maioria desses profissionais são técnicos de
enfermagem. Alguns possuem ainda nível superior e até pós-graduação.
A maternidade em questão constitui-se também como campo de estágio
e residência de enfermagem e médica-obstétrica. Optou-se por não entrevistar
esses profissionais, tendo, como sujeitos, apenas funcionários do serviço
estudado.
Foi utilizado como critério de inclusão o mínimo de dois anos de
experiência na UMF, considerando-se, assim, que os profissionais de saúde
possuem experiência na assistência a gestante de risco dentro da unidade em
questão.
Utilizou-se uma amostra de conveniência que tivesse pelo menos um
membro de cada categoria profissional envolvida na assistência a gestante na
maternidade.
De acordo com o critério de inclusão, disponibilidade e aceitação dos
profissionais em participar do estudo, a amostra foi composta por vinte
profissionais, sendo eles cinco médicos obstetras e três neonatologistas, uma
assistente social, duas nutricionistas, uma psicóloga, cinco enfermeiras e três
auxiliares de enfermagem. Todos concordaram em participar da pesquisa
assinando o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, elaborado de acordo
com a Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (Apêndice 1).
3. Campo da pesquisa
O campo escolhido foi a Unidade Materno Fetal (UMF) do Hospital dos
Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE). Trata-se de uma maternidade
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federal que constitui um serviço terciário do SUS, referência ao atendimento de
gestante de risco, localizado dentro de um hospital geral da cidade do Rio de
Janeiro.
Trata-se de um grande complexo hospitalar que possui 450 leitos de
internação e 20 salas de Centro Cirúrgico. Realiza procedimentos de alta
complexidade e de tecnologia de ponta, além de cirurgias de grande porte. O
atendimento compreende mais de 50 serviços especializados, que cobrem
todas as ocorrências clínicas.
A UMF é voltada ao atendimento de gestantes de alto risco, priorizando-
se o alto risco materno. Possui pré-natal especializado com suporte de todas
as clínicas, UTI neonatal e setor de propedêutica fetal com exames de
ultrassonografia, cardiotocografia e Dopplerfluxometria.
Na maioria dos casos, as gestantes apresentam intercorrências como
hipertensão, diabetes, cardiopatia, anemia hemolítica, leucemia, AIDS, hepatite
e tuberculose. A UMF, em parceria com o Serviço de Doenças Infecto-
Parasitárias e a pediatria, possui um programa especializado no atendimento a
grávidas soropositivas.
Como se trata de um serviço voltado para gestante de risco materno
oriundas do pré-natal do próprio hospital, a maternidade tem um pequeno
número de partos, mas uma elevada taxa de cesárea quando comparada a
outras maternidades do SUS. Realiza, em média, cerca de vinte e quatro
partos vaginais e cinquenta e três cesáreas por mês, segundo o serviço de
estatística do hospital (dados referentes a 2009). Após o parto, são realizadas
consultas de seguimento tanto para as puérperas quanto para os recém-
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nascidos. Na época da pesquisa, aconteciam, em média, 250 consultas de pré-
natal e follow-up pós-parto por mês.
Acredita-se que o perfil da clientela atribui à unidade certas
particularidades. Além da elevada taxa de cesárea, a complexidade do serviço
e as patologias das gestantes estão relacionadas a maior tempo de internação,
necessidade de cuidados mais intensivos e especializados e maior número de
óbitos maternos. Segundo o DATASUS, no ano de 2008, houve cento e dez
óbitos maternos no Estado do Rio de Janeiro e trinta e três no Município.
Nesse mesmo ano, segundo o serviço de estatística do Hospital do Servidores
do Estado, ocorreram quatro óbitos maternos.
O tempo de permanência da maternidade é bastante elevado e, com
certa frequência, algumas gestantes chegam a ficar várias semanas internadas
no serviço. Muitas dessas mulheres não chegam a entrar em trabalho de parto
ou atingir o termo da gestação, uma vez que, frequentemente, são submetidas
a cesarianas, seja por indicação materna ou fetal.
A UMF e a Unidade de Neonatologia formam o Núcleo de Perinatologia
e atuam integradamente para melhor atender as mulheres e os bebês.
Atualmente, o Núcleo possui quatorze leitos para gestantes, doze leitos para
puérpera e recém-nascido, dez de CTI neonatal e vinte de unidade
intermediária, além de um pré-parto com três leitos e um centro obstétrico
composto por uma sala de cesárea e uma sala de parto com duas mesas.
Quando admitidas em trabalho de parto, as mulheres são orientadas a
retirarem suas roupas e pertences pessoais e a utilizarem a camisola do
hospital. Não há uma rotina em relação às informações e orientações que são
dadas à mulher nesse momento. É permitida a presença de um acompanhante
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de escolha da gestante. Já na sala de parto ou de cesárea, as mulheres não
têm a mesma oportunidade. Nas primeiras vinte e quatro horas pós-parto, é
permitida a presença de um acompanhante do sexo feminino. Para pacientes
adolescentes, psiquiátricas, deficientes ou mediante a avaliação da equipe
multiprofissional, a permanência do acompanhante pode ser estendida.
Por ocasião da internação, as mulheres são atendidas pela equipe de
plantão, muitas vezes totalmente desconhecida para elas. A jornada de
trabalho da equipe médica é de vinte horas semanais e da enfermagem, de
trinta horas semanais. Os profissionais são diaristas ou plantonistas. A equipe
médica realiza plantões de doze horas em dias fixos da semana com rodízio
nos finais de semana, enquanto a enfermagem realiza plantões de doze horas
em escala corrida com sessenta horas de descanso.
Exercendo atividade assistencial há, na maioria das vezes, dois
obstetras, alguns residentes de obstetrícia e três enfermeiras e quatro
auxiliares de enfermagem atuando na sala de admissão, enfermaria de
gestante e puerpério, pré-parto e centro obstétrico. Também há, em média,
dois ou três neonatologistas prestando assistência na unidade neonatal,
alojamento conjunto e centro obstétrico.
Na época da pesquisa, eram realizadas reuniões semanais com a
equipe multiprofissional com discussões acerca da rotina e funcionamento da
unidade. Também aconteciam, de segunda a sexta, discussões sobre casos
clínicos por toda a equipe médica.
Na maternidade, nessa mesma ocasião, não eram realizadas
regularmente atividades educativas com as gestantes como sala de espera,
grupo de gestante ou oficinas.
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Embora essa unidade apresente singularidades, consideramos que ela
reflete, mesmo que parcialmente, a realidade da assistência das maternidades
públicas para gestantes de risco, bem como a lógica de ação de seus
profissionais de saúde.
4. Coleta de dados
A técnica empregada para a obtenção dos dados foi a entrevista
semiestrutura, respeitando-se os princípios do consentimento livre esclarecido
e da confidencialidade dos dados.
A entrevista constitui-se do encontro entre duas pessoas, entrevistador e
entrevistado, face a face, a fim de que o primeiro obtenha informações a
respeito de um determinado assunto (Lakatos e Marconi, 2001).
Essa técnica foi utilizada na investigação com o objetivo de coletar
dados e caracteriza-se por reforçar a importância da linguagem e do significado
da fala.
Na análise qualitativa, a entrevista é empregada como instrumento de
coleta de dados porque, por meio da fala, o entrevistado revela seus valores,
sua percepção da realidade, explica o seu sistema de referências, transmitindo
as representações de um grupo em um determinado contexto (Minayo, 1996).
A entrevista semiestruturada combina perguntas abertas e fechadas,
possibilitando que o pesquisado discorra sobre o tema com um pequeno grau
de direção dado pelo entrevistador.
Como instrumento de coleta de dados, foi utilizado um roteiro de
entrevista semiestruturado contendo questionamentos acerca da percepção do
profissional de saúde sobre a humanização da assistência à saúde, a
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humanização do parto e nascimento, a humanização da assistência ao parto
em situações de risco materno e fetal e sobre sua percepção acerca do que
favorece e dificulta a assistência humanizada em situações de risco (Apêndice
2).
Foram incluídos também questionamentos sobre a opinião dos
profissionais de saúde a respeito de aspectos relativos à humanização da
assistência como informação, presença de acompanhante, participação da
parturiente, realização de intervenções e procedimentos e a relação
profissional-clientela.
Para observar a adequação do roteiro de entrevista foi realizado um
teste piloto com dois profissionais de saúde.
As entrevistas foram gravadas em áudio e posteriormente, para a
análise, transcritas de maneira literal pela própria pesquisadora.
5. A análise dos dados
Como método de análise dos dados, foi utilizada a análise de conteúdo,
a qual pode ser definida como:
“um conjunto de técnicas de análise de comunicação visando obter, por procedimentos sistemáticos objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/ recepção das mensagens” (Bardin, 1979: 42).
A análise de conteúdo foi utilizada com o objetivo de realizar uma
descrição objetiva e sistemática do conteúdo da fala, bem como descobrir o
verdadeiro conteúdo expresso pela mensagem. Esse método de análise foi
adequado para o objeto de estudo em questão, visto que objetivava captar,
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através das falas dos entrevistados, suas percepções, crenças e valores sobre
determinado assunto.
Decidiu-se por utilizar a análise de conteúdo na modalidade temática, na
qual o tema é a unidade de registro utilizada. O tema pode ser compreendido
como uma unidade de significado que se liberta naturalmente do texto e em
torno da qual se tira uma conclusão (Bardin, 1979).
A análise de conteúdo temática consiste em “descobrir os núcleos de
sentido que compõem uma comunicação cuja presença ou frequência
signifiquem alguma coisa para o objetivo analítico visado” (Minayo, 1996: 209).
Essa modalidade de análise de conteúdo permite definir o verdadeiro
conteúdo expresso na mensagem pela frequência e/ ou presença de
determinado tema que aponta valores de referência e comportamento
presentes no discurso.
A análise temática abrange as seguintes fases: pré-análise, exploração
do material, tratamento dos resultados obtidos e interpretação.
Na pré-análise, foi organizado todo material a ser analisado, retomadas
as hipóteses e os objetivos iniciais e definidos os indicadores que orientaram a
interpretação. Na exploração do material, os dados foram codificados em
unidades de registro, quantificados, classificados e agregados em categorias.
(Minayo, 1996).
Procedeu-se, assim, à categorização compreendida como classificação
dos elementos constitutivos do conjunto dos textos, por diferenciação e
reagrupamento, o que deu origem a quatro categorias: 1) A humanização da
assistência na perspectiva dos profissionais; 2) A gestação e o parto da mulher
de risco e a possibilidade de ser sujeito nesses momentos; 3) A relação da
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equipe com a gestante de risco e o cotidiano da assistência; 4) As propostas de
mudança para a humanização da assistência.
No tratamento dos resultados obtidos e interpretação, os resultados
foram submetidos a operações estatísticas simples e foi realizada a reflexão da
relação entre os dados produzidos e o quadro teórico e a formulação de
hipóteses explicativas para as categorias que emergiram da análise (Minayo,
1996).
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Questões éticas
A pesquisa foi desenvolvida em consonância com as diretrizes e normas
regulamentares de pesquisa envolvendo seres humanos da Resolução nº 196,
de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), respeitando
os princípios básicos de autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e
equidade.
A fim de garantir o cumprimento das questões éticas em pesquisa, o
estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, recebendo
a aceitação do Comitê em 19 de maio de 2009 (protocolo de aprovação
000.367 – Anexo 1).
A realização da pesquisa também foi autorizada pelo chefe do serviço
após exposição dos seus objetivos e esclarecimentos quanto ao cumprimento
das questões éticas envolvidas em pesquisa com seres humanos.
Outro princípio ético atendido foi o consentimento livre e esclarecido dos
sujeitos da pesquisa, entendido como a anuência em participar do estudo
mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
elaborado de acordo com a Resolução 196 do CNS. Nesse documento foram
explicados os objetivos e natureza do estudo, exposta a autonomia do
pesquisado para aceitar ou recusar-se a participar e garantido o sigilo,
confidencialidade do estudo e privacidade do pesquisado.
O registro dos dados em gravação em áudio foi feito após a
concordância dos informantes e ciência sobre seus objetivos e empregos.
Foi assumido também o compromisso de divulgação dos resultados para
os pesquisados e para a unidade que serviu como cenário do estudo.
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Com o objetivo de preservar a confidencialidade e o sigilo dos dados e a
privacidade dos pesquisados, cada profissional de saúde que participou do
estudo foi identificado pela palavra “entrevistado (a)” associada ao número da
entrevista e à categoria profissional.
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Resultados e Discussão
Caracterização dos entrevistados
A amostra, como dito anteriormente, é composta por vinte profissionais
de saúde, sendo eles cinco médicos obstetras e três neonatologistas, cinco
enfermeiras, três auxiliares de enfermagem, duas nutricionistas, uma assistente
social e uma psicóloga.
A maioria dos entrevistados (17) é do sexo feminino, exceto três
médicos obstetras. A predominância do sexo feminino dentre os trabalhadores
nos hospitais é, principalmente na enfermagem, explicada pelo fato de que, em
várias culturas, a assistência aos doentes e o cuidado com as pessoas ainda
são considerados uma extensão do trabalho da mulher (Pinho, 2002).
Dentre os entrevistados, quatorze (70%) têm mais de cinco anos de
formado, sendo que nove (45%) têm mais de 10 anos e cinco (25%) têm entre
seis e dez anos de formado. O tempo de formado pode ser um indicativo do
tempo de experiência no mercado de trabalho e da maturidade e habilidade do
profissional.
A maior parte dos pesquisados (18) possui pós-graduação. Apenas uma
enfermeira e uma auxiliar de enfermagem não têm especialização. Os demais
auxiliares possuem nível superior e pós-graduação. Este resultado reflete a
especificidade do serviço, que exige, por parte da categoria médica, a pós-
graduação em obstetrícia ou neonatologia. Esse dado também vai ao encontro
da necessidade do mercado de trabalho que exige cada vez mais capacitação
e desenvolvimento dos profissionais.
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Com relação ao tempo de trabalho na área materno infantil, sete dos
pesquisados (35%) têm até cinco anos, outros sete (35%) têm entre seis e dez
anos e seis (30%) têm mais de 10 anos de experiência.
Já no que tange ao tempo de trabalho na Unidade Materno Fetal,
apenas dois (10%) dos entrevistados têm mais de cinco anos, demonstrando
que a amostra é composta por profissionais de saúde relativamente novos no
serviço, sendo sua maioria frutos do concurso realizado pelo Ministério da
Saúde em 2005. Cabe ressaltar que, há mais de dez anos, não havia concurso
público que possibilitasse a aquisição de novos profissionais de saúde para a
UMF e que os concursados de 2005, convocados a partir de 2006, vieram
substituir os trabalhadores cooperativados e temporários que atuavam no setor.
Dentre os pesquisados, dezoito (80%) têm outro emprego, sendo que
destes, seis (30%) têm mais de dois vínculos empregatícios. A maioria dos
profissionais não possui dedicação exclusiva, o que pode estar associado à
menor disponibilidade, empenho e envolvimento com a instituição (Martins et
al., 2006).
Dos vinte entrevistados, dezesseis (80%) definem sua função como
plantonista. Desses dezesseis, treze (65%) são membros da equipe de
enfermagem e médicos obstetras que atuam no pré-parto e centro obstétrico;
os outros três (15%) são neonatologistas, cuja atuação abrange o centro
obstétrico e UTI neonatal. Os demais profissionais (20%) englobam as duas
nutricionistas, uma psicóloga e uma assistente social. Ambas as profissionais
apontam a assistência à gestante como uma das suas funções.
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1a Categoria – A humanização da assistência na perspectiva dos
profissionais.
1.1 - Humanização da assistência: um conceito em formação
A humanização da assistência à saúde vem sendo amplamente
discutida em todo o mundo tendo como marco a década de 70, embora
estudos da década de 50 já revelassem alguma discussão sobre o assunto. No
Brasil, essa temática ganha maior visibilidade, enquanto política pública, em
maio de 2000, quando o Ministério de Saúde regulamentou o Programa
Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) que, em 2004,
foi substituído pela Política Nacional de Humanização (PNH). Muitos estudos já
foram feitos sobre esse tema, mas ainda hoje são gerados muitos
questionamentos sobre sua abrangência.
De maneira geral, quando perguntados sobre sua opinião a respeito da
humanização da assistência, os entrevistados apontaram apenas alguns
aspectos dela. Vários tiveram dificuldade em defini-la de forma mais
abrangente, sendo comum que as falas trouxessem apenas exemplos de
situações ou definições bastante genéricas.
Como afirma Ayres (2006), é preciso reconhecer a existência de uma
imprecisão na definição do conceito de humanização da assistência e a
polissemia que tem cercado a utilização dessa expressão.
Corrobora essa afirmação o fato da humanização da assistência
aparecer no imaginário de alguns dos pesquisados como um tema novo e que
carece de uma definição que diminua a abrangência de sua utilização.
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“Eu acho que é um tema novo.” (Entrevistada 08 – auxiliar de enfermagem)
“Eu acho que o termo humanização ainda tá muito vago. Eu acho que ainda tá sendo aplicado pra coisas distintas e ainda tá muito perdido essa aplicação. Eu acho que bate no que é o conceito de humanização, entende?” (Entrevistada 10 – pediatra)
Para Deslandes (2006), a humanização da assistência tem sido, muitas
vezes, interpretada apenas como um novo modismo ou conceito de ocasião.
Ainda para esta autora, essa temática, na realidade, expressa um debate por
novas possibilidades de organização do cuidado há muito almejado no campo
da saúde. Não se configura, portanto, como um tema novo, mas como um
projeto que surgiu da necessidade de mudar o modelo assistencial vigente.
Esse processo de mudança da assistência envolve diversos interesses e
atores sociais e explica os muitos sentidos atribuídos à humanização da
assistência pelos profissionais de saúde.
Na concepção de alguns entrevistados, a amplitude do conceito motiva
grandes questionamentos teóricos, mas dificulta a aplicação prática de seus
preceitos e, em algumas ocasiões, pode provocar distorções na sua
interpretação como, por exemplo, uma preocupação excessiva com o ambiente
em detrimento do cuidado, como cita uma das pesquisadas.
“Eu acho que o termo humanização ainda tá muito vago. (...) Acham que humanização é botar flor, é liberar todo mundo pra acesso à visita. Ainda tá muito perdido, muito amplo.” (Entrevistada 10 - pediatra)
Chama a atenção o fato de grande parte dos profissionais referir-se à
humanização da assistência como um projeto teórico que, na prática, ainda não
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acontece. Esse distanciamento entre um grande debate teórico e poucas ações
concretas realizadas no cotidiano da assistência talvez esteja relacionado com
a dificuldade dos profissionais de saúde em conseguir traduzir para suas
práticas assistenciais os conceitos debatidos. Como traduzir em ações
integralidade, equidade e autonomia se, muitas vezes, os próprios profissionais
não sabem o que significam na prática?
“Enfim, a gente é exposto a muitos cursos, na própria graduação a gente ouve muito falar de humanização, mas na prática os profissionais não incorporaram isso.” (Entrevistada 06 - enfermeira)
Esse distanciamento entre a teoria e a prática da humanização pode
explicitar uma banalização do conceito e sua não valorização pelos
profissionais de saúde. Para Souza e Moreira (2008), existe uma tendência à
utilização do termo humanização como expressão de diversos interesses em
transformação, o que associado à imprecisão que cerca o conceito, pode
explicar a banalização com que a humanização vem sendo tratada.
Essa banalização reflete-se na baixa capacidade de aplicação dos seus
preceitos no cotidiano da assistência e na fragmentação das práticas, projetos
e atividades ligados a programas de humanização, representando um problema
de inscrição teórico-prática (Benevides e Passos, 2005).
É preciso reconhecer que a humanização carece de uma delimitação
teórica que diminua a abrangência e a possibilidade de distorções na aplicação
de seus preceitos. Vale, no entanto, lembrar que constitui um princípio
orientador das práticas em saúde, visto que as orienta para as necessidades
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da população, não podendo ser delimitado sem o risco da humanização da
assistência ser reduzida a práticas assistenciais isoladas.
Vários pesquisados apontaram a capacidade de “se colocar no lugar do
outro” como um atributo da humanização da assistência. Além disso, também
ressaltaram a necessidade de se olhar o cliente para além da sua patologia,
tentando compreendê-lo de forma integral, incluindo seu contexto pessoal e
social.
“Bom, pra mim é tudo porque você lida com vida humana, então como é que você não vai humanizar o atendimento. A primeira coisa que se tem que ter em mente é se colocar no lugar do outro. Que forma que você gostaria de ser atendido? Mal atendido ou bem atendido nas suas necessidades emocionais, físicas, clínicas e em tudo que você necessita naquele momento.” (Entrevistada 04 – enfermeira)
O conceito de alteridade aparece nas falas dos entrevistados como uma
maneira de compreender as necessidades do indivíduo proporcionando uma
assistência personalizada que contemple os vários aspectos que integram a
saúde.
A necessidade de humanizar a atenção da saúde decorre, dentre outras
coisas, da observação que a relação entre o profissional de saúde e o paciente
vem sendo orientada pela patologia e não pela visão da pessoa em sua
totalidade. De acordo com Souza e Moreira (2008) há uma supervalorização do
corpo biológico em detrimento das experiências sociais e culturais do adoecer
e uma separação da doença de seu caráter de experiência humana.
O termo alteridade deriva da palavra latina alteritas que significa “outro”
e expressa diferença, diversidade. Pressupõe a compreensão do outro e a
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existência de uma consciência moral entre sujeitos que se relacionam,
constituindo um esforço de resgate da cidadania do outro (Boudon e
Bourricaud, 1993).
“Colocar-se no lugar do outro”, para Deslandes (2006), remete a ideia
de tratar o outro como igual, estabelecendo uma relação de empatia e
reciprocidade. A alteridade possibilita, assim, a redução da assimetria existente
na relação entre o profissional de saúde e o paciente, estabelecendo relações
mais igualitárias no ato de cuidar e ser cuidado, com compartilhamento de
decisões e responsabilidades.
Contudo, as falas revelam que a ideia de alteridade não vem
acompanhada de autonomia para a cliente, mas de cuidado atencioso e quase
paternalista.
Também surgiram ideias da humanização como um direito do paciente,
incluindo o acesso ao serviço de saúde, direito a informação e, principalmente,
direito de ser sujeito de seu próprio cuidado.
“O termo humanização na assistência à saúde vem em decorrência das práticas que estavam ocorrendo onde o sujeito estava deixando de ser sujeito, estava sendo só paciente, no sentido daquele que só recebe tratamento, não tendo muita participação, muita voz ativa sobre o próprio corpo”. (Entrevistada 19 – assistente social)
Como apontado por Souza e Moreira (2008), a humanização da
assistência está relacionada à visão do paciente como sujeito e protagonista do
processo de produção de saúde devendo ter seus direitos garantidos pelos
profissionais de saúde.
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O paciente não seria mais reconhecido como objeto de intervenção
destituído de saber e de sentimentos, mas como sujeito de seu corpo e de seu
cuidado, tendo direito à participação e à informação sobre sua saúde, bem
como a garantia do acesso ao serviço de saúde.
A humanização da assistência foi apontada por alguns entrevistados
apenas como um atributo da qualidade do cuidado prestado quando, na
verdade, a proposta vai muito além dessa questão como apontam autores
(Deslandes, 2004; Souza e Moreira, 2008) que têm discutido de forma mais
profunda esse assunto.
“Eu acho que qualquer proposta que vise melhorar a qualidade do atendimento é válida independente do nome que a gente dê a isso, se humanizado ou não.” (Entrevistado 13 - obstetra)
Esses profissionais fazem parte do grupo daqueles que têm dificuldades
em perceber que, na verdade, reduzir a humanização a um atributo da
qualidade da assistência seria desconsiderar o seu papel como orientador e
transformador das práticas em saúde.
O trabalho e a integração da equipe multiprofissional aparecem nas falas
de alguns pesquisados como fatores que podem humanizar e qualificar a
assistência.
“Eu acho que poderia ser melhor. Melhor... vamos dizer assim: eu acho que deveria haver mais, deveríamos ser um grupo mais unido. (...) Em geral eu acho que tem que melhorar tudo: trabalhar em equipe e mais com a paciente. É isso que eu acho.” (Entrevistada 02 – auxiliar de enfermagem)
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O trabalho em equipe possibilita a disponibilidade de diferentes saberes
no atendimento ao paciente promovendo uma visão mais abrangente das suas
necessidades. A interdisciplinaridade pode ser considerada como um aspecto
que contribui para a integralidade do cuidado a qual estará sempre atrelada à
humanização da assistência.
O fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional é apontado pelo
Ministério da Saúde como um princípio norteador da Política Nacional de
Humanização que fomentaria a tranversalidade e a grupalidade (Brasil, 2004).
Se por um lado houve dificuldade de alguns em definir o que seria a
humanização da assistência, por outro muitos foram os sentidos atribuídos à
humanização por parte dos profissionais de saúde entrevistados. É preciso
reconhecer nas diferentes interpretações do termo humanização combinações,
convergências, divergências e mesmo contradições que, com certeza,
repercutem no cotidiano da assistência.
1.2 – Humanização da assistência ao parto: direito da cliente ou
característica profissional?
No que diz respeito à saúde da mulher, o Programa de Humanização no
Pré-natal e Nascimento foi instituído em 2000 com objetivo de melhorar a
qualidade da assistência obstétrica e neonatal. Envolve o uso adequado de
recursos humanos, materiais e tecnológicos, bem como o respeito e a
promoção dos direitos da mulher.
A humanização do parto refere-se a uma série de políticas públicas
promovidas pelo Ministério de Saúde. Muitos projetos vêm sendo
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desenvolvidos dando a essa temática grande visibilidade por parte de alguns
segmentos da população, gestores e profissionais de saúde.
Contrapondo o exposto acima, quando se abordou nas entrevistas a
humanização da assistência ao parto, as falas dos profissionais de saúde
revelaram que, como aconteceu com a proposta de humanização da
assistência em geral, apesar de todos terem algum conhecimento sobre esse
tema, boa parte dos entrevistados apresentou dificuldade em conceituá-lo de
forma mais abrangente, abordando apenas algumas práticas pontuais.
Na assistência ao parto, o termo humanização também vem sendo
utilizado com sentidos diversos. A definição do que seria a humanização da
assistência ao parto e sua abrangência representam um desafio na perspectiva
dos profissionais de saúde. Como citado anteriormente, para Dias e Deslandes
(2006), a humanização do parto nas suas muitas versões não constitui
propriamente um conceito, mas uma ideia orientadora que abarca vários
aspectos do atendimento à mulher e ao bebê.
Alguns profissionais apontaram o respeito à fisiologia de cada
nascimento e a utilização da menor intervenção possível como atributos da
humanização da assistência ao parto.
“E como a gente, enfermeira obstétrica, trabalha com baixo risco, a gente sempre tenta não invadir esse processo.” (Entrevistada 01 – enfermeira)
Isso vai ao encontro do preconizado pela Organização Mundial de
Saúde (1996), que defende o resgate do caráter fisiológico do processo de
nascimento que, na maioria das vezes, deve ocorrer sem nenhuma
interferência em sua evolução natural.
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O corpo da mulher, antes visto como imperfeito e incapaz, agora é
descrito como apto a dar a luz sem a necessidade de intervenções; enquanto o
nascimento, antes visto como um perigo à saúde do recém-nascido, é descrito
como um processo necessário à transição para a vida extra-uterina (Diniz,
2005).
Contudo, para uma das profissionais entrevistadas, ao restringir o
número de intervenções, a humanização pode interferir negativamente na
qualidade da assistência.
“Acho importante sem exageros porque às vezes quer humanizar demais e acaba fazendo mal de outras formas como, por exemplo, deixar o acompanhante o tempo inteiro ou não faz episiotomia de maneira nenhuma porque o parto tem que ser natural e às vezes acaba trazendo algum transtorno e o neném acaba nascendo asfíxico por conta desses exageros.” (Entrevistada 14 - pediatra)
De acordo com Hotimsky e Schraiber (2005), a não realização de
intervenção é muitas vezes interpretada como precariedade do modelo de
atenção, enquanto a noção de parto natural é vinculada à ideia de retrocesso.
Deixar de oferecer, de forma rotineira, para a mulher todo o aparato
tecnológico que a medicina moderna dispõe é interpretado por alguns
profissionais como negar a gestante algo que seria um direito seu,
favorecendo, assim, a desumanização do processo de parturição.
Denota-se uma visão distorcida do conceito de humanização do parto, o
qual, embora defenda o respeito à fisiologia de cada nascimento, não se opõe
ao uso de tecnologias e à realização de intervenções quando necessários.
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A humanização da assistência ao parto, na percepção de alguns
pesquisados, está diretamente relacionada com o acolhimento da mulher e da
família e com a presença do parceiro no momento do parto.
“É importante que o pai entre na sala de parto, que a criança fique mais tempo com a mãe logo após o nascimento.” (Entrevistada 15 – psicóloga)
O acolhimento não corresponde apenas ao pronto-atendimento e à
recepção da mulher. Diz respeito principalmente ao encontro do profissional
com a gestante baseado na escuta atenta às suas dúvidas e desejos e no
direcionamento da assistência, segundo as demandas da gestante.
Outro aspecto da humanização da assistência seria a inserção da família
e do parceiro no acompanhamento do processo de parturição. Para Tarnowski
et al. (2004) a separação da mulher de sua família por ocasião da internação
na maternidade é comprovadamente prejudicial e a participação paterna é
relevante para o desenvolvimento do novo ser e para a consolidação da
família.
É preciso levar em consideração o significado do nascimento para a
família e propiciar seu acolhimento no contexto do parto, promovendo uma
assistência mais humanizada à mulher.
A humanização novamente foi associada à garantia dos direitos da
clientela. A assistência humanizada à gestante foi apontada como sinônimo de
direito à informação sobre sua saúde e a do bebê, direito de escolha informada
quanto à realização de procedimentos e direito à presença de um
acompanhante de escolha da mulher durante todo o processo de parturição.
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“Mas acho que humanizar é isso, é dar a opção dela [gestante] fazer o pré-natal com um médico ou enfermeira que ela queira, ter o direito de entrar em trabalho de parto, ter o acompanhante com ela, ter acesso a informação das coisas que vão ser feitas com ela.” (Entrevistada 12 – obstetra)
As falas dos entrevistados revelaram que as ações humanizadoras ainda
não são uma rotina da instituição, mas principalmente atributo de alguns
profissionais.
“A gente vê profissionais que, não interessa se é público ou particular, se tá cansado ou não, que tratam da mesma forma todo mundo. E tem gente que não, que acha que tá ali só pra trabalhar e que não precisa ter uma ótima relação com a paciente.” (Entrevistada 14 – pediatra)
A humanização da assistência à gestante parece estar relaciona