a importÂncia da conceitualizaÇÃo cognitiva na tcc

A IMPORTÂNCIA DA CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA NA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

* Laís Rosiak * Cláudia Galvão Mazoni

Resumo O presente artigo visa descrever o estudo realizado sobre a importância da Conceitualização Cognitiva no tratamento da abordagem Cognitivo-Comportamental, bem como a integração deste com a prática desenvolvida no local de estágio – Clínica Escola CESAP da Ulbra Guaíba. Para o melhor entendimento será utilizada partes de dialogadas da paciente em psicoterapia, verificando assim a elaboração da conceitualização cognitiva. Palavras-Chave: Conceitualização Cognitiva, Teoria Cognitivo-Comportamental, Avaliação Cognitivo-Comportamental INTRODUÇÃO O presente artigo tem como objetivo apresentar a importância da

Conceitualização Cognitiva realizada na abordagem Cognitivo-Comportamental, pois

esta tem fundamental importância para um melhor entendimento do paciente que se

submete à psicoterapia. Ou seja, é a porta de acesso ao desenvolvimento do tratamento

psicoterápico. A conceitualização é realizada em todos os casos atendidos pelo

terapeuta, porém, para a realização deste artigo será utilizado o caso de uma paciente

com hipótese diagnóstica de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), salientando o

fato de que foram adotados todos os procedimentos éticos necessários, como a

assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, o qual consta informações a

respeito de que o caso poderia ser utilizado como pesquisa, porém mantendo os dados

pessoas do indivíduo em sigilo.

DESENVOLVIMENTO

A Terapia Cognitivo-Comportamental começou a ser desenvolvida por Aaron

Beck no início da década de 60, a partir de insatisfações com as formulações

psicodinâmicas sobre a depressão. É, segundo Beck (1997), uma forma de experimento

individualizado, onde o terapeuta junto com o paciente irá levantar hipóteses que, se

______________________________________________________________________

* Acadêmica do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA Guaíba.

** Supervisora, Psicóloga, Mestre em Ciências Médicas pela FFCMPA, professora da Universidade

Luterana do Brasil – ULBRA Gravataí e Guaíba.

2

confirmadas, serão trabalhadas no processo de terapia, e a cognição é considerada como

sendo o principal componente envolvido nos transtornos psicológicos.

Cada indivíduo construiu, a partir de aprendizados extraídos das experiências ao

longo da vida, um jeito de pensar, sentir e de se comportar, segundo uma conjugação

própria de concepções, idéias, interpretações e pressupostos que se fazem acerca de

como as pessoas e as coisas são, ou seja, os indivíduos são o resultado desse

aprendizado (KNAPP e ROCHA, 2003).

Para Beck (1997), cada transtorno possui um modelo cognitivo, isto é, um modo

próprio de se perceber a realidade. O modelo cognitivo é baseado nas idéias de que os

transtornos psicológicos decorrem de um modo distorcido ou disfuncional do indivíduo

perceber os acontecimentos, o que acaba influenciando tanto o afeto como o

comportamento. Ou seja, os pensamentos modulam e mantêm as emoções disfuncionais

independentemente das suas origens, afetando assim as emoções e os comportamentos.

Na terapia cognitivo-comportamental o início do tratamento é marcado por uma

avaliação abrangente do paciente, tanto cognitiva como comportamental. Esse processo

é parte fundamental para o acesso ao desenvolvimento do tratamento psicoterápico,

sendo de extrema importância ressaltar que é neste processo de avaliação inicial que o

terapeuta irá conhecer as minúcias dos conflitos apontados pelo paciente. Os autores

referem que a avaliação cognitivo-comportamental proporciona um melhor

entendimento do paciente, sendo feito neste processo o levantamento de hipóteses que

irão nortear o tratamento. Este processo inicia-se desde o primeiro contato entre o

paciente e o terapeuta, e tem como duração aproximadamente três a cinco sessões,

refinando esta conceitualização até a última sessão. É nesta etapa que são elaboradas

hipóteses que são confirmadas, desconfirmadas ou modificadas na medida em que

novos dados vão sendo apresentados (CAMINHA e HABIGZANG 2003).

Os principais fatores que devem estar presentes na avaliação de acordo com

Caminha e Habigzang (2003) incluem: a história e situação de vida do paciente;

diagnóstico clínico e sintomas; a existência de experiências traumáticas; o estado geral

de saúde do paciente; a história psiquiátrica e psicoterapêutica; o estado mental e de

humor; recursos de enfrentamento e outras qualidades; caracterização dos problemas e a

conceitualização cognitiva. Outros fatores incluídos por Wright et. al. (2008) incluem os

______________________________________________________________________




3

problemas atuais e fatores estressores que contribuíram para seus problemas

psicológicos ou interferiram em suas habilidades para resolver esses problemas; as

aprendizagens e experiências antigas que contribuíram para seus problemas atuais;

questões situacionais e interpessoais; fatores biológicos, genéticos e médicos; recursos

de enfrentamento e outras qualidades; caracterização dos problemas, padrões típicos de

pensamentos automáticos , emoções e comportamentos; crenças subjacentes; crenças

centrais; situações que geram os comportamentos, bem como a identificação dos

esquemas. Ou seja, é realizada uma elaboração de um mapa de orientação para a

realização do trabalho junto com o paciente.

A conceitualização cognitiva segundo Knapp e Rocha (2003), é a formulação do

caso segundo o modelo cognitivo das emoções, pensamentos e comportamentos e as

suas inter-relações. Para os autores, a conceitualização é a compreensão e formulação

das configurações cognitivas dos indivíduos nos diferentes transtornos mentais, com o

objetivo de melhorar o resultado do tratamento, auxiliando o terapeuta na obtenção de

uma concepção mais ampla e profunda do paciente, em vez de simplesmente vê-lo

como uma coleção de sintomas e diagnósticos psiquiátricos.

O diagrama pode ser utilizado tanto durante a sessão, colaborativamente com o

paciente, como exercício para o terapeuta pensar cognitivamente o paciente, ou ainda

como tarefa de casa para o mesmo. O preenchimento começa tão logo o terapeuta tenha

reunido dados suficientes sobre os pensamentos automáticos, as emoções, os

comportamentos e suas conexões. É no diagrama que será colocado todos os dados

citados anteriormente, sendo que alguns dos dados são identificados através das

situações que o paciente traz para a terapia, e/ou também com a elaboração do auto-

monitoramento. Este diagrama começa a ser feito pela metade inferior, na qual são

preenchidos os espaços relacionados à três situações, contendo os pensamentos

automáticos, as emoções e comportamentos decorrentes desses pensamentos. Já a parte

superior é onde contém os eventos iniciais relevantes, as situações de vida, sendo que

para preenchê-los devemos conversar com o paciente sobre isto (KNAPP e ROCHA,

2003).

Para a formulação do caso deve-se entender alguns conceitos relevantes:

esquemas, crenças e pensamentos automáticos. Os esquemas podem ser definidos como

______________________________________________________________________




4

sendo padrões cognitivos relativamente estáveis que formam uma base para regular as

interpretações de um conjunto particular de eventos ou situações. Eles se desenvolvem

desde a infância, com a interação com os pais/familiares/cuidadores, através da

educação formal e informal, experiências, traumas e sucessos e são elaborados durante

toda a vida. Operam de modo automático e não consciente, e são organizados

hierarquicamente. Os esquemas são formados a partir das crenças centrais, crenças

subjacentes, pensamentos automáticos e reações afetivas, fisiológicas e

comportamentais; essas reações, produto final dos esquemas, reforçam e mantêm a

crença central, logo, a estabilidade e a eficácia do esquema. Funcionam como uma

espécie de filtro, que seleciona as informações, assimilando, priorizando e organizando

aqueles estímulos que sejam consistentes com a estrutura do esquema, e evitando todo o

estímulo que não seja consistente com essa estruturação (BECK, 1997).

Para Young (2003), algumas das características dos esquemas são que estes se

apresentam incondicionais, resistentes a mudanças, são ativados por acontecimentos

ambientais relevantes para o esquema específico e estão ligados a altos níveis de afeto.

Os esquemas têm como conteúdo as crenças que se referem às idéias que a pessoa tem

sobre si mesma, sobre outras pessoas e seus mundos, que são formadas também desde a

infância, sendo globais, rígidas e supergeneralizadas. A pessoa considera essas idéias

como sendo verdades absolutas, exatamente como as coisas “são”. É intraduzível, ou

seja, não há traduções verbais, proposicionais capazes de dar conta de seu sentido. As

crenças centrais influenciam as crenças intermediárias ou subjacentes, estas são atitudes,

regras e pressupostos que guiam o comportamento do indivíduo, como por exemplo:

“se....então”; “já que.....então”. Por fim, ligados às crenças, estão os pensamentos

automáticos, que de acordo com Beck (1997), são os pensamentos rápidos, que não são

resultados de raciocínio, sendo que o indivíduo tende a estar mais ciente da emoção que

os acompanha, fazendo com que estes pensamentos sejam aceitos de maneira não

crítica, ou seja, é o nível mais superficial da cognição. A situação envolve o estímulo

desencadeante que aciona o pensamento automático. Esse pensamento irá gerar uma

emoção, que é a forma como a pessoa se sente devido ao ocorrido. Por fim, ocorre o

comportamento, que é a maneira como a pessoa irá se comportar, a forma de como ela

irá agir devido aos seus pensamentos e emoções.

______________________________________________________________________




5

Portanto, pode-se perceber, através do referido, a grande importância da

conceitualização cognitiva para o tratamento, realizando com a ajuda do paciente um

planejamento adequado, partindo de um entendimento cognitivo deste, com um

planejamento estratégico acurado e eficaz, o que é primordial para um resultado

positivo.

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA PRÁTICA

CLÍNICA: APRESENTAÇÃO DO CASO E.

E., sexo feminino, 33 anos de idade, possui o ensino médio completo e curso

técnico de nutrição. E. é casada há 9 anos, seu marido tem 33 anos, possui o ensino

médio completo, trabalha como técnico em eletrônica, e o casal têm uma fila de 5

meses.

E. buscou a Clínica Escola após a avaliação psiquiátrica a qual indicou uso de

antidepressivo – Fluoxetina e a encaminhou para psicoterapia. E. começou seu

tratamento no ano de 2006, sendo que teve alta uma vez, porém retornou com a queixa

dos pensamentos negativos terem voltado, sentindo-se ansiosa com aspectos referentes à

sua filha e seu marido. Atualmente não faz uso de medicação, e não está trabalhando,

fica em casa, para cuidar de sua filha.

E. chega para tratamento apresentando os seguintes sintomas: ansiedade,

irritação, preocupação exagerada com as pessoas de sua convivência, falta de controle

dos pensamentos obsessivos, sendo que alguns deles estão presentes desde a infância,

como por exemplo, a preocupação com seus familiares e a ansiedade para enfrentar as

diversas situações, como cuidar de sua filha. A paciente tem muitos pensamentos

referentes às pessoas com quem convive, o que a deixa muito ansiosa, ressaltando o fato

de E. apresentar pensamento mágico, e afirma, durante uma sessão, ser muito

supersticiosa, sendo que tem dificuldade para manter diálogo com o marido.

Durante o processo de avaliação, alguns dados trazidos pela paciente foram de

extrema importância para a elaboração do diagrama de conceitualização cognitiva. Por

exemplo, referiu que com 6 anos de idade já pensava em algo ruim com as pessoas, “eu

______________________________________________________________________




6

achava que ia acontecer algo ruim com alguém, e depois de algum tempo acontecia”

(sic). A mesma apresentava preocupações consigo, com todos da sua família, e também

com doenças, quando relatou: “uma vez eu tava sentada no sofá e fui mexer no meu

cabelo e aí saiu um monte de cabelo, já pensei que tava com algo, com uma doença

séria. “Quando eu tinha uns 9, 10 anos meu pai bebia né, ele ia nos bares nos finais de

semana, e eu não queria que ele fosse. Aí chegava sexta-feira e ele ia pro bar, e eu ia

atrás dele, buscava ele. Eu todos os dias pegava um cigarro da carteira dele e escondia,

aí chegava a sexta, na hora que ele queria ir pro bar eu dava os cigarros, aí ele não

precisava ir pro bar. E ele não ia mesmo, ele sempre fazia o que eu pedia. Na

adolescência, na sexta eu chegava a matar aula pra não deixar meu pai ir no bar, aí

quando eu tinha uns 17 anos ele parou de fumar” (sic). A mesma sempre refere se

preocupar muito, “dá raiva, porque eu sei o que eu tenho, sei que invento coisas para me

preocupar, mas não consigo controlar isso, parece que eu faço isso para sofrer” (sic).

Sua ansiedade e preocupação, atualmente giram em torno do marido e da filha. Do

marido, achando que este a está traindo. “Esses dias me deu tanta raiva, mas tanta

raiva....eu fui no computador pra ver se tinha algo lá do meu marido que pudesse ter a

ver com traição”. “Uma vez eu vi ele guardando um papel no bolso da calça dele, e

quando fui lavar roupa não tinha nada, mas quando tirei da máquina eu vi um

papelzinho no bolso, como se fosse de jornal, e eu já pensei que era de uma garota de

programa, mas ele falou que decerto o papel é essas propagandas que entregam na rua

pra gente” (sic).

Inúmeras foram as situações de ansiedade que E. trouxe no decorrer do processo,

entre elas sobre sua filha, onde relatou: “ah...eu me assustei esses dias, eu tava deitada

com ela, e tava meio escurinho sabe, aí do nada eu ouvi um gritinho dela, liguei a luz e

fui ver...e tava com medo que ela tivesse se afinando...mas aí vi que ela raspou a unha

perto do olhinho, e machucou um pouco. Já tava pensando que ela tava se afinando por

nada. É que eu sempre tenho que cortar as unhas dela, porque crescem muito. Mas aí ela

não chorava, e eu não sabia o que fazer pro choro dela sair, peguei ela e comecei a

sacudir ela, pra ver se ela chorava, aí sim ela chorou e eu me acalmei. Eu fiquei com

medo que ela morresse, sei lá, de tá sentindo falta de ar” (sic). Outra situação trazida por

E. foi referente ao seu marido, onde diz: “um dia eu fui no computador ver se tinha algo

______________________________________________________________________




7

do meu marido que pudesse ter a ver com traição né, aí eu pensei que ele pudesse estar

me traindo, fiquei com muita raiva disso” (sic). Por fim, esses relatos auxiliaram na

definição dos esquemas de E. sendo que esta trazia que se sentia culpada em pensar que

algo de ruim poderia acontecer com alguém; que se sentia uma inútil por que queria ter

a vida como a do seu marido, que vai ao trabalho, a academia, etc.; sente-se insegura em

situações referentes a seu marido e/ou sua filha, onde tem medo de que aconteça algo

em que ela não saberá o que fazer. Relata inúmeras vezes que se sentia inútil, onde dizia

“se eu tivesse trabalhando eu ia ficar mais motivada sabe, porque sem trabalhar eu me

sinto uma inútil, eu vejo que meu marido faz tudo o que gosta e eu não” (sic). Relatava

também sobre se sentir culpada, “é que assim, meu marido faz tudo pra mim né,

trabalha, chega em casa, e ainda da banho na nossa filha, lava a louça as vezes, e aí eu

me sinto culpada de ta agindo dessa maneira” (sic). Outros importantes relatos foram os

seguintes: “eu sempre fui muito insegura”...”parece que eu não sirvo pra nada, não

consigo exercer uma função...me sinto fraca por ter que procurar ajuda de uma

psicóloga, eu sinto que não tenho forças suficientes para resolver sozinha as coisas”

(sic).

Esses foram apenas alguns de seus relatos, onde o processo de conceitualização

foi sendo realizado. Após a identificação dos pensamentos, situações, comportamentos,

emoções, esquemas, entre outros, foram elaborados alguns planos de tratamento para a

paciente, de acordo com o que esta apresentava.

CONCLUSÃO

A conceitualização cognitiva é de extrema importância para o melhor

entendimento e visualização do modo como os pacientes funcionam. É uma ferramenta

essencial utilizada por terapeutas que atuam na área cognitivo-comportamental,

auxiliando no planejamento das sessões e na escolha das técnicas adequadas a cada

caso. É também uma forma de avaliar a eficácia da terapia cognitivo-comportamental.

______________________________________________________________________




8

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BECK, Judith S. Terapia cognitiva: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 1997.

(trad. S. Costa).

CAMIHA, Renato M; HABIGZANG, Luísa F. Avaliação Cognitivo-

Comportamental. Organizado por Renato Caminha et. al. Psicoterapias cognitivo-

comportamentais: teoria e prática. São Paulo: Casa do Psicólogo. 2003.

DUARTE, Aline L. C; Nunes, Maria L. T; KRISTENSEN, Christian H. Esquemas

desadaptativos: revisão sistemática qualitativa. Revista Brasileira de Terapias

Cognitivas. 2008, volume 4, número 1.

KNAPP, Paulo. E. cols. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica.

Porto Alegre: Artmed, 2004.

KNAPP, Paulo; ROCHA, Denise Blaya. Conceitualização cognitiva: Modelo de

Beck. Organizado por Renato Caminha et. al. Psicoterapias cognitivo-

comportamentais: teoria e prática. São Paulo: Casa do Psicólogo. 2003.

WRIGHT, Jesse H; BASCO, Monica R; THASE, Michael E. Aprendendo a terapia

cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008.

YOUNG, Jeffrey E. Terapia cognitiva para transtornos de personalidade: uma

abordagem focada em esquemas / Trad. Maria Adriana Veríssimo Veronese. - 3ª

edição - Porto Alegre: Artmed. 2003.

a importÂncia da conceitualizaÇÃo cognitiva na tcc

Documents