14/09/2015 A função cognitiva depois do câncer e tratamento relacionada ao câncer

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Reimpressão Oficial da UpToDate www.uptodate.com © 2015 UpToDate 

Autor Mary-Ellen Meadows, PhD, ABPP

Editor de Seção Patricia A Ganz, MD

Editor-Adjunto Sadhna R Vora, MD

Divulgação: Mary-Ellen Meadows, PhD, ABPP. Nada a divulgar Patricia A Ganz, MD nada a divulgar. Sadhna R Vora, MD nada adivulgar.Colaborador divulgações são revisadas para conflitos de interesse por parte do grupo editorial. Quando encontrado, estes sãoabordados por habilitação por meio de um processo de revisão multi-nível, e através de requisitos para referências a seremfornecidas para suportar o conteúdo. Apropriadamente conteúdo referenciado é exigido de todos os autores e deve conformar àsnormas de UpToDate de evidência.Conflito de política de juros

A função cognitiva depois do câncer e tratamento relacionada ao câncer

Todos os temas são atualizados conforme novas evidências torna-se disponível e nosso processo de revisãoesteja completa.A revisão da literatura atual através de: agosto de 2015. | Este tópico última actualização: 6 de agosto de2014.

INTRODUÇÃO - Existem agora mais de 13 milhões de sobreviventes de câncer nos Estados Unidos e cercade 30 milhões de sobreviventes em todo o mundo. Este número deverá crescer devido a melhorias no rastreiodo cancro, aumento da esperança de vida após o tratamento do câncer definitivo, eo envelhecimento dapopulação. Apesar destas melhorias, os efeitos tardios do tratamento, em particular os relacionados com aquimioterapia, tornaram-se mais preocupante para os pacientes. Estes efeitos tardios podem incluir pacientesque têm denominado "chemobrain" ou "chemofog", que pode persistir em alguns pacientes muito tempo depoisdo tratamento ter terminado.

Este tópico irá discutir mudanças na função cognitiva após o tratamento do câncer, especialmente no tocanteà quimioterapia. Outras questões em survivorship do cancro são discutidos separadamente. (Veja "Visão geraldos cuidados de sobrevivência de câncer para os cuidados primários e os prestadores de oncologia".)

IMPACTO DO CÂNCER E Tratamento do Câncer na função cognitiva - O mecanismo pelo qual osimpactos de câncer e tratamento do câncer de função cognitiva não foi elucidado. Alguns pesquisadorespropuseram que o tratamento do câncer pode mudar a trajetória do envelhecimento cognitivo normal ouacelerar o processo de envelhecimento [1]. Além disso, as questões relativas ao impacto do câncer etratamento do câncer sobre a cognição foram definidos em um modelo pelo qual três fatores, os "solos,sementes, e pesticidas", podem impactar o funcionamento e estrutura do cérebro [2]:

Além disso, a disfunção cognitiva observada em alguns pacientes é provavelmente o resultado de umainteracção entre factores múltiplos. Como exemplo, em uma revisão da literatura, foi discutida a naturezamultifatorial dos déficits cognitivos em pacientes com câncer de mama [3]. Outros factores de quimioterapiaeram consideradas importantes para além do impacto de uma cirurgia ou terapia médica. Estes estadospsicológicos incluídos (por exemplo, depressão, ansiedade), a presença de fadiga ou menopausa, e outrascondições co-mórbidas. Os autores destacaram a necessidade de maiores estudos para compreender melhor adimensão e mecanismo de disfunção cognitiva nessa população.

É importante notar que a incidência de alterações cognitivas (predominantemente devido à quimioterapia) foi

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O "solo" inclui fatores relacionados ao hospedeiro (ou seja, o que os próprios indivíduos fornecer nodesenvolvimento e tratamento reatividade ao câncer), como a genética, a reatividade imune, nutrição ereserva cognitiva.

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A "semente" se refere a fatores relacionados com a doença, incluindo o próprio câncer. Também incluigenética do tumor, mutações, citocinas, e distúrbios paraneoplásicos.

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Os "pesticidas" incluem tratamentos para o câncer. Embora a quimioterapia é utilizada no modelo, pode-se também estender-se incluir tratamentos hormonais e radioterapia (RT). Os mecanismos pelos quais aquimioterapia pode ter impacto na cognição e na função cerebral não são completamente compreendidos.Muitos fatores têm sido sugeridos, mas nenhum são mutuamente exclusivos para o risco.

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realizada principalmente em doentes tratados com malignidades hematológicas ou mama. Estudos anterioresforam retrospectivos e principalmente dentro de um ano em tratamento. Estudos posteriores incluíram projetospotenciais e maior tempo de seguimento. Estudos mais recentes têm tentado identificar fatores de risco para odesenvolvimento de alterações cognitivas relacionadas com a quimioterapia e identificar os mecanismossubjacentes.

Queixas cognitivas específicas - Indivíduos que tenham sido tratados com quimioterapia pode trazer parafora as questões relacionadas com a cognição em uma variedade de maneiras. Como exemplos, as queixasdo paciente retiradas de nossa prática incluem:

Enquanto as queixas podem ser sutis, elas devem ser levadas a sério pelos médicos do paciente eprestadores de serviços médicos. Se as queixas persistem meses após a cessação do tratamento e estãoimpactando a qualidade de um paciente de vida, incluindo o desempenho no trabalho ou em casa, umencaminhamento para avaliação neuropsicológica é indicada a fim de ajudar com o diferencial em relação àetiologia dos problemas cognitivos e para ajudar a orientar a gestão subsequente.

Estudos têm relatado um padrão bastante consistente sobre a experiência de comprometimento cognitivo, detal forma que declínios tendem a ser nos reinos de memória, velocidade de processamento, atenção ecomplexo [4]. No entanto, tem havido uma falta de coerência entre os estudos que avaliam os resultadoscognitivos em pacientes com câncer no que diz respeito à concepção e definição de comprometimentocognitivo. Por exemplo, uma revisão abrangente da literatura destacou as discrepâncias na avaliação dofuncionamento cognitivo, particularmente entre os pacientes que se submeteram à quimioterapia [4]. Essesincluem:

A base etiológica de défices cognitivos em pacientes tratados com quimioterapia não tem sido bemcaracterizado. Em uma revisão, é discutida a importância dos modelos pré-clínicos, e este trabalho está emcurso [5-9].

Uma revisão recente resume a investigação pré-clínica e do impacto destes estudos podem ter sobre otratamento futuro [9]. Os autores sugerem que a administração de vários agentes podem perturbar a barreirasangue-cérebro e sugerem que pode ter implicações sobre a incidência de declínio cognitivo.

AVALIAÇÃO função cognitiva - A avaliação de rotina da função cognitiva (antes ou depois do tratamento)não é uma prática padrão, ea avaliação é normalmente reservada para pacientes nos quais a deterioraçãocognitiva está impactando negativamente a qualidade de vida ou o desempenho funcional.

Em geral, as avaliações são feitas principalmente como parte da pesquisa clínica e não como parte da práticaclínica de rotina. A maioria dos investigadores incluem medidas de funcionamento neuropsicológico quecaracterizam ambos os domínios cognitivos e função intelectual na linha de base, durante o tratamento, e emseguimento [10]. Tal como acontece com a maioria das pesquisas clínicas, controle de viés é importante, oque é feito através do uso de projetos potenciais, incorporando grupos de controle e avaliação para qualquerdeclínio cognitivo em comparação com os valores basais usando medidas validadas.

Há um número de métodos para avaliar as mudanças na função cognitiva. Um exemplo é chamado de índicede mudança confiável (RCI). A DIC é a diferença entre as duas pontuações obtidas de um indivíduo, divididapelo erro padrão da diferença do ensaio utilizado. É uma quantificação de quanto uma pontuação individualmudou e se ou não que a mudança é confiável e clinicamente significativa. Foi inicialmente descrito porJacobson e Truax e uma vez que tem sido utilizada por uma variedade de investigadores. No entanto, outros

"Não tenho blocos de memória completos"●"Minha mente sente como gelatina ..."●"Alguns dias eu me sinto como um ditz"●"Eu não posso multi-tarefa"●"Eu perco meu lugar e atenção ao tentar ler"●

A falta de um padrão definido para definir comprometimento cognitivo●Variabilidade em que foram utilizados testes neuropsicológicos●A gama de análises estatísticas empregadas entre os estudos●

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pesquisadores fizeram ajustes para o índice [11].

A fim de ajudar ainda mais a nossa compreensão dos efeitos tardios cognitivas do tratamento do câncer, umaforça-tarefa internacional propôs um conjunto de testes neuropsicológicos essenciais e as orientaçõesrecomendadas para avaliar a mudança cognitiva e padronizar comprometimento cognitivo [12].Recomendações da Cognição Internacional e Task Force Cancer incluem:

Cancros específicos - disfunção cognitiva pode ser aparente em vários cancros no momento do diagnósticoe pode variar desde tão elevada quanto 90 por cento em pacientes com uma história de um tumor cerebral, de20 a 30 por cento em pacientes adultos com leucemia, a entre 17 e 75 por cento em pacientes após o câncerde mama [13]. Os dados associados com o enfraquecimento cognitivo e estes tumores são discutidas abaixo.

Os tumores cerebrais - Existem poucos estudos avaliando o impacto cognitivo do tratamento de tumorescerebrais, como é difícil dividir as funções do próprio tumor e dos efeitos da irradiação craniana com relação aquaisquer alterações neuropsicológicas. (Veja "complicações tardias de irradiação craniana", na seção "efeitosneurocognitivos '.)

No entanto, como a taxa de sobrevivência livre de doença para esses pacientes melhora com o uso daquimioterapia adjuvante, os resultados cognitivos provavelmente vai se tornar mais importante para avaliar. Oimpacto do tratamento sobre a cognição foi mostrado em um estudo de fase II em doentes com glioblastomarecorrente tratados com bevacizumab (Avastin), os quais foram submetidos a testes neuropsicológicos nalinha de base e cada seis semanas pós-tratamento para avaliar a cognição [14]. Aqueles que mostraram umaresposta objectiva ea sobrevivência ao longo de seis meses mostrou deficiências cognitivas no início doestudo em relação à população geral, mas tinha melhorado pontuações no ponto de tempo de 24 semanas.Aqueles que tiveram a doença progressiva mostrou um declínio.

Malignidades hematológicas - Estudos indicam que a disfunção cognitiva linha de base está presente entreos pacientes encaminhados para transplante de células estaminais de alta dose (HD-SCT), embora muitostenham recebido anteriormente quimioterapia e / ou radiação [15-17]. Como exemplo, em um estudoprospectivo, onde uma definição bastante liberal de declínio cognitivo foi utilizado (desempenho de um desviopadrão abaixo da média em comparação com dados normativos), 58 por cento dos pacientes foramclassificados como tendo um transtorno cognitivo linha de base antes de HD-SCT [ 15]. Estudos deacompanhamento mostraram que a disfunção cognitiva pode melhorar ao longo do tempo [18-24]. Em umestudo prospectivo apresentado no 2013 Sociedade Americana de Hematologia reunião, os pacientessubmetidos full-HD intensidade-SCT eram em maior risco de comprometimento cognitivo em vários domínioscognitivos [25]. Além disso, os investigadores relataram que o comprimento dos telómeros um curto antes dotransplante foi associada com a cognição mais pobre em mulheres, mas não os machos.

Fatores que têm sido implicados em alterações cognitivas incluem reserva cognitiva [22], o nível educacional[20], a doença eo estado de saúde [15,20,22], crônica do enxerto versus hospedeiro e fadiga [20]. Estadoafetivo não tem necessariamente emergiu como um contribuinte para cognitivas modificações / imparidadesem grupos de estudos [17,22], embora em pacientes individuais, isso certamente pode ser um fator.

O câncer de mama - Os efeitos tardios da quimioterapia cognitivas têm sido extensivamente estudado empacientes tratados de câncer de mama. Como exemplos:

Estudos longitudinais em vez de estudos transversais●

Os estudos que incorporam avaliação cognitiva pré-tratamento●

Incorporação de grupos de controlo adequadas (grupos de doenças específicas e de controlo)●

Incentivo para estudos multi-institucionais ou estudos de grupo cooperativos (a fim de aumentar otamanho da amostra)

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Padronização da bateria neuropsicológica utilizado em todos os estudos ea incorporação de medidas deaprendizagem e memória, velocidade de processamento, função executiva e

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Padronização dos critérios para avaliar déficit cognitivo e recomenda maneiras de analisar dadoslongitudinais

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Em um estudo que avaliou pacientes no início do estudo, três semanas após a quimioterapia, e um ano após otratamento, 61 por cento experimentaram um declínio na função cognitiva em comparação com os valoresbasais [26]. Em um ano de follow-up, metade desses pacientes melhoraram, com o restante (cerca de 30 porcento da coorte original) com a continuação, mas estáveis, as imparidades.

Em um estudo longitudinal, declínio na velocidade de processamento foram observados em mulheres tratadascom quimioterapia, em comparação com grupos de controle, notadamente naqueles indivíduos que eram maisvelhas e tinham uma reserva cognitiva menor [27].

Em uma meta-análise de 17 estudos enfocando sobreviventes tratados com quimioterapia padrão dose pormais de seis meses, os autores encontraram evidências de comprometimento cognitivo, principalmente nosdomínios de habilidades verbais e visuo-espaciais [28]. Modificadores relevantes (idade, educação, tempodesde o tratamento, o tratamento hormonal adjuvante) não surgiu como modificadores significativos.

Além quimioterapia, os dados sugerem que a terapia endócrina (por exemplo, moduladores seletivos dosreceptores de estrogênio e inibidores da aromatase) pode impactar negativamente a cognição [29,30]. Noentanto, os dados não foram relatados consistentemente e exigem uma avaliação mais aprofundada [31,32].Estudos de imagem nesta população de doentes também têm sido realizados e fornecem evidência adicionaldo impacto potencial de quimioterapia citotóxica sobre o cérebro [33-38].

Estudos identificaram factores clínicos associados com um maior risco de declínio cognitivo. Em um estudo, afadiga da linha de base, depressão e bem-estar foram preditores funcionais de declínio cognitivo no subgrupode pacientes que apresentaram essas deficiências seguintes quimioterapia. Os indivíduos mais velhos comreserva cognitiva inferior exposta a quimioterapia apresentaram menores escores em testes de velocidade deprocessamento em comparação com controles e um grupo que não tem a quimioterapia [27]. Além disso, ospotenciais fatores moleculares podem prever para uma maior predisposição para dificuldades cognitivas.Embora ainda muito preliminar, apolipoproteína E4 (APOE4) alelo [13,39] e catecol-O-metiltransferase (COMT)-valina genótipo foram identificados [40].

Cancros da infância - Em geral, os indivíduos que foram tratados em uma idade jovem com doses maiselevadas de irradiação craniana pode incorrer em maiores déficits [41]. Felizmente, devido a mudanças nosprotocolos de tratamento, os efeitos cognitivos final em indivíduos tratados para a leucemia tendem a sermenores hoje do que os relatórios originais que remonta ao início de 1980. Múltiplos factores estão associadoscom a incidência relatada de declínio cognitivo, incluindo a idade da criança durante o tratamento e o tipo detratamento recebido. Além disso, a história pré-existente de uma dificuldade de aprendizagem pode fazeralguém mais vulnerável a desenvolver efeitos cognitivos final. Estas questões são particularmente relevantesdado outros dados que sugerem que sobreviventes de câncer infantil pode ter uma incidência crescente defragilidade, o que pode representar um processo de envelhecimento mais rápido em comparação com os seuspares [42].

Em adolescentes e adultos sobreviventes de leucemia linfoblástica aguda (LLA), efeitos tardiosneuropsicológicos podem ser evidentes e parecem ser dependentes de fatores como acima [43]. Em estudosque avaliam os efeitos tardios da quimioterapia (que é utilizado como um sistema nervoso central [SNC]profilaxia), principalmente intratecal metotrexato (MTX-TI), os resultados são variáveis. Há aqueles estudosque encontraram observados déficits cognitivos ou pontuações mais baixas em comparação com dadosnormativos nestes pacientes [26,44], e outros onde não foram observadas grandes déficits [45,46]. Estudosmais recentes têm implicado depleção de folato e elevação homocisteína como possíveis mediadores decomprometimento cognitivo nos todos os sobreviventes [47]. Polimorfismos genéticos (metionina sintase)também têm sido associados com déficits de atenção e velocidade de processamento em todos ossobreviventes tratados com quimioterapia apenas [48].

INTERVENÇÕES - Desde a etiologia do potencial ineficiências cognitivas pós-quimioterapia não está bemestabelecida, é difícil identificar possíveis modificadores. Enquanto isso, as intervenções estão focadas emestratégias comportamentais e abordagens psicofarmacológicas. Uma combinação de ambos os tratamentoscomportamentais e farmacológicos é provável que resulte em melhoria do funcionamento cognitivo e melhoriapercebida na qualidade de vida em sobreviventes de câncer. Além disso, a psicoeducação de pacientes eparceiros tem sido mostrado para ajudar a melhorar o estado afetivo e desenvolver estratégias de

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enfrentamento [49,50].

As intervenções comportamentais - intervenções que visam o desenvolvimento de estratégiascompensatórias para as questões cognitivas antes ou durante o tratamento para o câncer foram estudados empopulações de cancro da mama [51-54] e em crianças tratadas para leucemia [55-57]. No entanto, existempoucos ensaios clínicos randomizados avaliando muitas dessas intervenções em pacientes ou sobreviventesde câncer. Alguns centros de câncer estão agora oferecendo reabilitação cognitiva, quer em grupo ou asconfigurações individuais durante e / ou após o tratamento, a fim de ajudar os pacientes a desenvolverestratégias compensatórias de forma proativa, o que pode não só ajudar a lidar com comprometimentocognitivo, mas também melhorar a aflição.

Exemplos de reabilitação cognitiva e comportamental incluem:

Intervenções farmacológicas - O tratamento farmacológico pode ser uma intervenção adequada, a fim demelhorar a cognição em pacientes previamente tratados para o câncer. No entanto, os dados para apoiar o seuuso são limitados, e não há ensaios clínicos randomizados foram realizados [60-63]. Os exemplos incluem:

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

Relaxamento - Relaxamento e outro treinamento da mente é uma área emergente de interesse. Técnicasde relaxamento à base de mindfulness ensinar as pessoas a concentrar a sua atenção e consciência emsua vida cotidiana como uma forma de gerir as suas emoções e aspectos da cognição. Isso às vezes érecomendada dada a utilidade do tratamento para distúrbios de atenção plena consciência [58]. Apesarde existirem estudos que avaliaram sua utilidade na melhoria da qualidade de vida em pacientes comcâncer [59], não há estudos com vista a sua eficácia em melhorar a cognição em si.

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programas de exercício físico - Embora o exercício físico está associada com uma melhor cognição emuma variedade de estudos (nomeadamente nas crianças e nos adultos mais velhos), os estudos empacientes que se submeteram à quimioterapia estão faltando. Ainda assim, dado os benefícios gerais deexercício nesses pacientes, é uma recomendação razoável para pacientes com problemas cognitivos.(Ver "Os papéis de dieta, atividade física e peso corporal em survivorship do cancro".)

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Terapia ocupacional - Isto é normalmente referido como a reabilitação cognitiva, que geralmente é feitopor alguns fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e neuropsicólogos. (Veja "A reabilitação física parasobreviventes de câncer", na seção "disfunção cognitiva '.)

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programas de treinamento cerebral - programas baseados em computador-formação do cérebro (porvezes referido como neuróbica) procurar utilizar exercícios mentais repetitivos para aumentar odesempenho do cérebro. Estes estão disponíveis comercialmente e podem ser bastante caro.Infelizmente, não há dados prospectivos para informar a sua eficácia em pacientes previamente tratadospara o câncer.

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A psicoeducação - Isto implica educar os pacientes sobre os possíveis efeitos tardios cognitivas detratamento e é importante na transição de pacientes com câncer para sobreviventes de câncer.

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sistema nervoso central (SNC) estimulantes - Modafinil e metilfenidato são dois estimulantes do sistemanervoso central que foram avaliadas em pacientes com declínio cognitivo após o tratamento do câncer[60,62,63]. Os dados limitados sugerem que eles podem melhorar a função cognitiva, embora estudosformais randomizados avaliando especificamente o seu impacto na função cognitiva não foramrealizados.

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Donepezilo - donepezil é um inibidor reversível da acetilcolinesterase indicado para o tratamento dedemência tipo Alzheimer. Em um ensaio clínico de fase II, que incluiu 35 pacientes com um tumor nocérebro, o tratamento com donepezil melhorou significativamente várias áreas da cognição (incluindoatenção / concentração, verbal e memória figural) em 24 semanas comparado com o início [61].

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Para os pacientes com câncer, os efeitos tardios do tratamento, em particular os relacionados com aquimioterapia, podem incluir problemas cognitivos, os quais foram denominados "chemobrain" ou"chemofog". Esses problemas podem persistir em alguns pacientes após o tratamento a longo terminou.

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(Veja "Introdução" acima.)

O mecanismo pelo qual os impactos de tratamento do cancro e cancro da cognição não tem sidointeiramente elucidado. Alguns propõem que o câncer e tratamento do câncer pode ter um efeito adversosobre as alterações cognitivas relacionadas com a idade. Outros têm conceituou a interação como um"solo, sementes e pesticidas" do modelo. Neste modelo (ver "Impacto do câncer e tratamento do câncerna função cognitiva 'acima):

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O "solo" inclui fatores relacionados ao hospedeiro (ou seja, o que os próprios indivíduos fornecer nodesenvolvimento e tratamento reatividade ao câncer), como a genética, a reatividade imune,nutrição e reserva cognitiva.

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A "semente" se refere a fatores relacionados com a doença, incluindo o próprio câncer. Tambéminclui genética do tumor, mutações, citocinas, e distúrbios paraneoplásicos.

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Os "pesticidas" incluem tratamentos para o câncer. Embora a quimioterapia é utilizada no modelo,pode-se também estender-se incluir tratamentos hormonais e radioterapia (RT). Os mecanismospelos quais a quimioterapia pode ter impacto na cognição e na função cerebral não sãocompletamente compreendidos. Muitos fatores têm sido sugeridos, mas nenhum são mutuamenteexclusivos para o risco.

•

A avaliação de rotina da função cognitiva (antes ou após tratamento) não é prática clínica padrão, e aavaliação é reservada para pacientes nos quais disfunção cognitiva é afectam de forma negativa aqualidade de vida ou desempenho funcional. (Veja 'avaliar a função cognitiva "acima.)

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disfunção cognitiva pode ser aparente em vários cancros no momento do diagnóstico e pode variar desdetão elevada quanto 90 por cento em pacientes com um tumor cerebral, de 20 a 30 por cento empacientes adultos com leucemia, a entre 17 e 75 por cento em pacientes com cancro da mama câncer.(Veja 'cânceres específicos "acima.)

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Uma combinação de ambos os tratamentos comportamentais e farmacológicos é provável que resulteem melhoria do funcionamento cognitivo e melhoria percebida na qualidade de vida em sobreviventes decâncer. Além disso, a psicoeducação de pacientes e parceiros tem sido mostrado para ajudar a melhoraro estado afetivo e desenvolver estratégias de enfrentamento. (Veja 'intervenções' acima).

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