diagnóstico da infecção relacionada a dispositivos implantáveis paulo de tarso oliveira e castro...

Diagnóstico da infecção relacionada a dispositivos

implantáveis Paulo de Tarso Oliveira e Castro

CCIH Hospital de Câncer de Barretos

Email: [email protected]

II Simpósio de Controle de Infecção Hospitalar

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis

Próteses ortopédicas

PTQ

PTJ

Próteses vasculares

Válvulas cardíacas

Enxertos vasculares


Infecções representam alto custo

Apresentam alta taxa de morbidade

Tendência ao aumento de pessoas convivendo com dispositivos implantáveis

Infecção relacionada a próteses ortopédicas

Próteses ortopédicas - EUA

PTQ mais de 200.000 / ano

> 1,3 milhões de pessoas têm uma prótese articular

> 4,4 milhões de pessoas têm pelo menos uma fixação interna

Clin. Infec. Dis. 2001:33 (Suppl.2) S94-106

A incidência de IRDI é baixa ( < 1-2%)

PTQ 2,3/1000 artroplastias / ano*

PTJ 5,9/1000 artroplastia /ano*

Biocompatibilidade e segurança dos materiais


*Infection 31 2003, no 2 , 99-108


Infecção em próteses ortopédicas

Patogênese e categorias clínicas

Início

Patogênese

Etiologia

Gravidade

Agudo

< / = 3 meses

Intraop

ECN, S aureus

Mod/grave

Subagudo

> 3 m / < 12 m

Intraop/hemat

ECN, P acnes

Leve/Mod

Tardia

> / = 12 meses

Hemat

S aureus, Strepto, BGN

Grave

Fonte: Prevention and Control Nosocomial Infections, 3rd ed., Wenzel, RP

Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106

Etiologia das infecções relacionadas a próteses ortopédicas 1985- 19941985- 1994

Microrganismo

Gram positivos

ECN

S.aureus

Strepto, grupo viridans

Strepto, grupo D

Outros

BGN

E coli

Proteus

P aeruginosa

Anaeróbios

Candida sp

No de isolados

194

75

72

12

21

12

487

10

21

10

20

1Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4th ed.

%

71,2%

27,7%

26,6%

4,4%

7,7%

4,8%

17,7%

2,6%

3,7%

7,7%

7,4%

0,4%


Diagnóstico clínico laboratorial radiológico


Fatores que dificultam o diagnóstico

Manifestações clínicas inespecíficas

Nenhum teste pré-op apresenta sensibilidade e especificidade que permiti concluir o diagnóstico



Sinais /alterações de alerta

Dor

RX: “Soltura” de algum componente

Aumento da VHS e PCR

Punção articular

Cintilografia



Manifestações clínicas

Categoria

Precoce

Tardia

Hematogênica

Inicio

< / = 2-4 sem

/ = 1 mês

2 anos

Sinais e sintomas

Dor, febre, rubor calor

Início insidiso, dor persistente

Febre, dor , calor, rubor, edema




Infection 31 2003, no 2 , 99-108

Diagnóstico de imagem


Clin Infec Dis. 1998; 27: 1247-54

Critérios diagnósticos

1. Secreção purulenta ao redor da prótese e isolamento do mesmo germe em 2 ou + amostras e AP + (congelação)



JAMA 1998; 279 1537-41

Cin Infect Dis 1992; 14: 1251-3


2. Sinais e sintomas sistêmicos de infecção sem evidência de outro foco, secreção purulenta na articulação ou ao redor do implante e pelo menos 1 patógeno na aspiração ou material coletado no intra-op



*Widmer AF Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106

**J Bone Joint Surg Am 1999, 81: 672-83


3. Sinais e sintomas de infecção relacionada ao implante com uma cultura positiva e AP +*

4. Presença de fístula comunicando com a prótese**



Diagnóstico microbiológico


Fatores que dificultam o diagnóstico

Baixo inóculo

Uso de antimicrobiano antes da coleta

Má posicionamento da agulha

Anestésico localPunção


Diagnóstico microbiológico

Widmer AF Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106

Zimmerli, W Infection 2003, (31) 2, 99-108

Cultura no intra-operatório

Coletar apenas se suspeita de infecção

Coletar material para histopatologia

Coletar 3 fragmentos

Pensar em anaeróbio

Cultivar implante se disponível

Infecção em próteses ortopédicasDiagnóstico

histopatológico X microbiológico

Prótese

Quadril

Joelho

Sensibilidade

67%

100%

Especificidade

93%

96%

VPP

67%

82%

VPN

93%

100%

Banti DM, Clin Orthop 2002; 401, 230-8

Infecção em próteses ortopédicasDiagnóstico

histopatológico X microbiológico

Conclusão:

Histopatologia é um método válido para diagnóstico de PTJ, mas não para PTQ

Banti DM, Clin Orthop 2002; 401, 230-8


Próteses vasculares

Válvulas cardíacas

Enxertos vasculares


279.000 válvulas artificiais foram implantadas

460.000 pessoas estavam com marcapasso

Moss AJ, National Center for Health Statiscs 1990

Próteses cardíacas - EUA 1988

Incidência de infecção relacionada a próteses cardíacas

Tipo de prótese

Válvula cardíaca

1 ano pós-op.

5 anos pós-op.

10 anos pó-op.

Enxerto vasc.

MC permanente

% de pacientes com infecção

1,5

3,0

5,0

0,77-7,0

1-6Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4th ed.

Manifestações clínicas de infecção relacionada a próteses cardíacas

Febre

Embolizações sistêmicas

Alterações da ausculta

Manifestações clínicas de infecção relacionada a próteses cardíacas

Anemia

Leucocitose

Hematúria

Petéquias


Ecocardiograma convencional

Ecocardiograma transesofágico

Diagnóstico de imagem

Etiologia das infecções relacionadas a próteses valvulares cardíacas

Microrganismo

ECN

S.aureus

BGN

Strepto (não entreococo)

Enterococo

Fungos

Diphiteroids

Total (n)

</= </= 12 meses

56,9%

6,9%

4,2%

1,4%

2,8%

5,6%

5,6%


>/= >/= 12 meses

22,7%

11,4%

2,3%

27,2%

9,1%

2,3%

2,3%

44

Etiologia das infecções relacionadas a próteses valvulares cardíacas

Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4th ed.

Microrg. relacionados a surtos

Aspergillus ssp

Penicillium ssp

Mycobacteruium fortutitum

S .epidermidis

E. cloacae, S.maltophilia, Legionella ssp

C. tropicalis, C. parapsilosis, Rhodococcus

Contaminação sala

Contaminação sala

Contam. intrínsica

Staff

Sol. cardiopl. , transd. de pressão

Equipamento de bypass cardíaco

Fonte

Etiologia das infecções relacionadas a prótese aortofemoral

Microrganismo

ECN

S.aureus

BGN

Strepto (não entreococo)

Enterococo

Fungos

Diphiteroids

Total (n)

</= 4</= 4 meses

-

25%

75%

-

25%

-

-


>/= 4>/= 4 meses

48,4%

6,5%

25,8%

6,5%

-

-

-

31

Coleta de material para diagnóstico microbiológico

Comunicação entre o médico e o microbiologista é primordial

Guardar isolados

Pacientes com culturas negativas e que estejam recebendo ATBs usar meio especial

Manter incubação por 2-3 semanas (fungemia ou Haemophilus ssp, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Legionella, Brucella)

Coleta de material para diagnóstico microbiológico em vigência de surto

Cultura de sangue da máquina de circulação extra corpórea após cada cirurgia

Cultura prospectiva da prótese imediatamente antes de ser implantada

Cultura da solução cardioplégica

Cultura do staff (Staphylococcus)

Critérios diagnósticos de infecção relacionada a enxertos vasculares

Hemocultura é menos sensível que para endocardite

Evidências de mal funcionamento do enxerto: hematoma, hemorragia, exteriorização do enxerto

Sepsis

Drenagem de secreção purulenta

Critérios microbiológicos diagnósticos de infecção relacionada a dispositivos vasculares

Exame direto

Cultura

Vegetação

Prótese

Pus

Êmbolo

Muito obrigado pela atenção!

Paulo de Tarso Oliveira e Castro

CCIH Hospital de Câncer de Barretos

Email: [email protected]

II Simpósio de Controle de Infecção Hospitalar

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