Controle de Infecções Controle de Infecções

Hospitalares na Terapia Hospitalares na Terapia

IntensivaIntensiva

Dra Dominique Thielmann

Infectologista

� Diagnósticos da América - RJ

� Infecto Conssultoria em CCIH - Hospital Pró Cardíaco – RJ

� Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião - RJ

Portaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da SaúdePortaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da Saúde

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIHComissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH

Estrutura da CCIH

� Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos serviços

médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia, administração.médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia, administração.

� Membros executores - representam o SCIH e são responsáveis pela vigilância,

elaboração e execução das ações de controle de infecção.

OO queque éé InfecçãoInfecção HospitalarHospitalar (IH)(IH) ??

� Infecção adquirida dentro do ambiente hospitalar (>48h de

internação hospitalar), podendo manifestar-se durante a

internação do paciente ou após a sua alta hospitalar.

Fatores que contribuem para a aquisição de IH

� Condições básicas do paciente

� Tempo de hospitalização

� Frequência de procedimentos invasivos

Utilização de antimicrobianos / imunossupressores� Utilização de antimicrobianos / imunossupressores

� Escassez de recurso material e humano

� Falta de atenção / má qualificação dos profissionais

� Ausência de um programa de controle das infecções hospitalares

Infecções hospitalares:Controlar é possível?

Controle do

ambiente

Uso racional de

antimicrobianosambiente antimicrobianos

Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH

Controle do

ambiente

Uso racional de

antimicrobianos

Infecções hospitalares:Controlar é possível?

Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH

ControleControle dodo ambienteambiente -- MedidasMedidas BásicasBásicas::

�� HigienizaçãoHigienização dada mãosmãos

� Retirar adereços durante o horário de trabalho

� Lavagem básica ou simples das mãos - antes e após:

� prestar cuidados aos pacientes em geral

� atos fisiológicos pessoais

� usar luvas de procedimentos

� Tempo mínimo de 15 segundos.

� ÁLCOOL GEL – DESINFECÇÃO DAS MÃOS

PrecauçõesPrecauções básicasbásicas ee específicasespecíficas

� Precauções básicas (universais)

� Indicadas sempre, independente do diagnóstico do paciente.

Controle do ambiente Controle do ambiente

� Precauções específicas

� Indicadas de acordo com o modo de transmissão do agente

infeccioso: Contato (direto x indireto), Aérea, Gotículas

� Limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos

� Realizar os procedimentos com máxima atenção

� Respeitar as técnicas assépticas

�� VigilânciaVigilância microbiológicamicrobiológica –– bactériasbactérias multirresistentesmultirresistentes (MR)(MR)

Controle do ambiente Controle do ambiente

Acinetobacter: Mecanismos de Resistência

NEJM 358;12 Mar 20,2008

The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections • CID 2008:46 (15 January)

Importância da terapia empírica inicial - Escolha do ATB

Kollef (1999)

Luna (1997)

Rello (1997)

Ruiz (2000)Escolha Inicial Inadequada

Escolha Incial adequada

0 20 40 60 80 100

Alvarez-Lerma (1996)

Dupont (2001)

Mortalidade (%)

Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.

Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.

Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362.Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394.

ANTIBIÓTICOS

RE•Invasão •Superuso

DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA

RESISTÊNCIA BACTERIANARESISTÊNCIA BACTERIANA

RESISTÊNCIA

•Invasão

•Hospedeiros suscetíveis

•Imunodepressão

•Superuso

•Uso inadequado

•Pressão seletiva

SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25

Fatores de Risco para Patógenos MR:

� Terapia antimicrobiana prévia (3 meses anteriores)

� Tempo de hospitalização atual ≥ 5 dias

� Internação em Unidade de Terapia Intensiva

� Alta incidência de resistência antimicrobiana em determinado setor do hospital� Alta incidência de resistência antimicrobiana em determinado setor do hospital

� Programa de Diálise

� Doença ou terapia imunossupressora

� Asilos, homecare, “hospital dia”

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005

� Devemos considerar todos os mobiliários e aparelhos de um paciente colonizado por MDR, igualmente

colonizados!

� Por isso, todo equipamento deve ser manuseado de forma a prevenir a transmissão do microrganismo para

o profissional de saúde, para o ambiente e para os outros pacientes.

� Os equipamentos não críticos (aparelho de pressão, termômetro, estetoscópio) devem ser restritos a este

paciente.

Compreensão do problemaCompreensão do problema

DISSEMINAÇÃODISSEMINAÇÃOEMERGÊNCIA

RESISTÊNCIARESISTÊNCIA

DISSEMINAÇÃODISSEMINAÇÃOEMERGÊNCIA

Pressão seletiva de Pressão seletiva de antibióticosantibióticos

Medidas básicas de Medidas básicas de controle de IHcontrole de IH

Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious DiseasesDivision of Healthcare Quality Promotion

Controle do

ambiente

Uso racional de

antimicrobianos

Infecções hospitalares:Controlar é possível?

Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH

Pneumonia Associada à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (VAP)Ventilação Mecânica (VAP)

VAP – Definições:� VAP: pct em ventilação mecânica (VM) no momento

ou dentro de 48 horas antes do início do quadro.

� Não há tempo mínimo de ventilação necessário para

ser considerada VAP.

� Ventilador: equipamento para assistir ou controlar a � Ventilador: equipamento para assistir ou controlar a

respiração continuamente, via traqueostomia ou tubo

endotraqueal, inclusive o período de desmame.

� Obs.: equipamentos de expansão pulmonar NÃO são

considerados ventiladores, exceto se acoplado via

traqueostomia ou tubo endotraqueal.

Introdução - VAP

� Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva

� Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica

� Principais fatores de risco descritos: duração da VM, pneumopatia crônica, sepse, SARA,

doença neurológica, trauma, uso prévio de antimicrobianos, hemotransfusão

� Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70%

Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto, � Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto,

necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada.

� Aumento de morbidade: tempo CTI, tempo VM, custo.

� Diagnóstico tardio: pior prognóstico

� Diagnóstico incorreto: tratamento desnecessário

•Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005•Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006•The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999•Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002•The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008

Classificação da VAP:

Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de infectologia - 2006

� Chegada de um microrganismo àtraquéia por aspiração de patógenosorofaríngeos ou pela passagem desecreções contendo bactérias emtorno do balonete do tuboendotraqueal;

FisiopatogeniaFisiopatogenia

endotraqueal;

� Colonização local;

� Invasão tecidual ���� ocorre quando asdefesas mecânicas (epitélio ciliar emuco) e celulares (PMN, macrófagos,linfócitos e citocinas) do hospedeirosão superadas = início da infecção.

Fonte dos patógenosEquipamentos, ar, água, medicamentos,

mãos do profissional de saúde

Colonização

Fatores hospedeiro:

gravidade doença de

base, cirurgias

Fatores tratamentoUso ATB, ventilação invasiva,

medicamentos

Reservatórios Embolização

Vias aéreas

inferiores

Aspiração de secreção orofaringe ou redor do

TOT

Hematogênica Translocação bacteriana

Inoculação direta

Reservatórios colonizadores (orofaringe,

estômago, seios da face)

Embolizaçãobiofilme infectado

interior TOT

Pneumonia

� Anamnese e exame físico

� Radiografia de tórax

� Gasometria arterial, hemograma e bioquímica

� Coleta de hemoculturas (sensibilidade é baixa: 8 a 20% )

VAP VAP -- Recomendações diagnósticas:Recomendações diagnósticas:

� Avaliação de abordagem de derrame pleural volumoso ou com suspeita de

empiema

� Coleta de amostra QUANTITATIVA de secreção do trato respiratório inferior

(aspirado traqueal ou BAL) antes do início do ATB. Só coletar amostra para

cultura em caso de suspeita de infecção!!!

American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56

� Rx-tórax: Infiltrado pulmonar novo ou em progressão

+

� 2 dos 3 critérios:

ESTRATÉGIA CLÍNICA – IDSA e TSA (Johanson criteria)

� Febre > 38ºC

� Leucocitose ou leucopenia

� Secreção traqueobrônquica purulenta

American Thiracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56

Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies

Variável e combinação de variáveisSensibilidade

% (n)

Especificidade

% (n)

Valor Preditivo

Positivo % (n)

Valor Preditivo

Negativo % (n)

Radiografia de tórax 92 (12/13) 33 (4/12) 60 (12/20) 80 (4/5)

Leucocitose 77 (10/13) 58 (7/12) 67 (10/15) 70 (7/10)

Febre 46 (6/13) 42 (5/12) 46 (6/13) 42 (5/12)

Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. Thorax 1999; 54(10):867-873

Secreção purulenta 69 (9/13) 42 (5/12) 56 (9/16) 56 (5/9)

Radiografia de tórax + 1 dos 3 critérios 85 (11/13) 33 (4/12) 58 (11/19) 67 (4/6)

RadiografiaRadiografia dede tóraxtórax ++ 22 dosdos 33 critérioscritérios 69 (9/13)69 (9/13) 75 (9/12)75 (9/12) 75 (9/12)75 (9/12) 69 (9/13)69 (9/13)

Radiografia de tórax + todos 3 critérios 23 (3/13) 92 (11/12) 75 (3/4) 52 (11/21)

Melhor critério clinico para orientar início de terapia empírica.

Parâmetro Parâmetro ValorValor PontosPontos

1- Temperatura ºC≥≥≥≥36,5 ≤≤≤≤ 38,4≥≥≥≥38,5 ≤≤≤≤ 38,9≥≥≥≥39 ou ≤≤≤≤ 36

012

2- Leucometria

≥≥≥≥4000 ≤≤≤≤ 11000

<4000 ou >11000

+ Formas jovens

012

Escore clínico de infecção pulmonar Escore clínico de infecção pulmonar –– CPIS modificadoCPIS modificado

3- Sec. traqueal purulenta

AusentePresente

Abundante/Nova e Purulenta

012

4- PAO2/FIO2 ( mmHg)240

<240 sem SARA02

5- Radiografia de tórax

Sem infiltrado/progressãoInfiltrado não alveolarInfiltrado alveolar

012

Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

CPIS >6

Antibioticoterapia

CPIS ≤≤≤≤ 6

Antibioticoterapia e

Escore clínico de infecção pulmonar Escore clínico de infecção pulmonar –– CPIS modificadoCPIS modificado

Comparado ao padrão ouro: Sensibilidade: 72-77% e Especificidade: 42-85%.

Comparado ao BAL: Sensibilidade: 30-89% e Especificidade: 17-80%

Antibioticoterapia

E reavaliar em 3 dias

CPIS >6

Tratar como pneumonia

Antibioticoterapia e

reavaliar em 3 dias

CPIS ≤≤≤≤ 6

Considerar susper o ATB

(Não altera mortalidade)

Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

Possíveis causas de febre, infiltrado pulmonar e taquipnéia:

� SARA

� TEP e infarto pulmonar;

� Hemorragia pulmonar;

� ICC e hipervolemia iatrogênica;

Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia?

Michael Klompas, MD

� ICC e hipervolemia iatrogênica;

� Pneumonite por drogas;

� Atelectasia;

� Metástase pulmonar;

� Pneumonia relacionada a ventilação mecânica - VAP

� Sobreposição de 2 condições: bacteremia por cateter em paciente com Neo pulmonar.

JAMA, April 11, 2007—Vol 297, No. 14

INFECÇÃO DAINFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEACORRENTE SANGUÍNEARELACIONADA A CATETER VASCULARRELACIONADA A CATETER VASCULAR

(ICS(ICS--RC)RC)

� Os cateteres vasculares são indispensáveis na prática da assistência em saúde!!!

� Diversas finalidades: HV, medicamentos, hemoderivados, NPT, QT, hemodiálise,monitorização hemodinâmica, exames contrastados, etc.

� Cateteres de curta x longa permanência.

� A aderência microbiana e a colonização dos cateteres vasculares dependem da interação dealguns fatores.alguns fatores.

� ICS-RC:

� Aumento da morbidade � prolonga hospitalização em média 12 dias

� Aumento da mortalidade � em até 35%, variável de acordo com a gravidade do doente

� Aumento dos custos hospitalares� até U$ 34 mil por episódio.

• COLONIZAÇÃO DO CATETER

• INFECÇÃO LOCAL RELACIONADAA CATETER

DEFINIÇÕES DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOS DEFINIÇÕES DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOS

CATETERES VASCULARESCATETERES VASCULARES

•• INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER (ICSINFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER (ICS--RC)RC)

•CVC presente no momento ou 48 horas antes do início do evento infeccioso

•NÃO há tempo mínimo de instalação do cateter para que a infecção seja considerada

relacionada a este dispositivo

•Sinais e sintomas de infecção sistêmica estão presentes

Patogênese das ICSPatogênese das ICS--RCRC

ETIOPATOGENIA DAS ICSETIOPATOGENIA DAS ICS

UNIDADES DE TTO X TAXA DE ICSUNIDADES DE TTO X TAXA DE ICS--RCRC

FatoresFatores AssociadosAssociados com com InfecçãoInfecção emem PacientesPacientes com com CateterCateterVenosoVenoso Central Central

�� ColonizaçãoColonização no local RR 13,2no local RR 13,2

�� TromboseTrombose --

�� DificuldadeDificuldade nana inserçãoinserção RR 5,4RR 5,4�� DificuldadeDificuldade nana inserçãoinserção RR 5,4RR 5,4

�� PoliuretanoPoliuretano RR 0,2RR 0,2

�� EritemaEritema no local de no local de inserçãoinserção RR 4,4RR 4,4

Maki & Mermel. Hospital Infections, 1998

Controle do

ambiente

Uso racional de

antimicrobianos

Infecções hospitalares:Controlar é possível?

Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica:

Medidas de PrevençãoMedidas de Prevenção

Intervenções efetivas

Programa de Controle de Infecção Hospitalar

Monitorar infecções em UTI

Via oral para tubo traqueal e gástrico

Evitar reintubação

Não permitir acúmulo de condensado nos circuitos ventilatórios (drenagem

programada)

Aspiração subglótica continuaAspiração subglótica continua

Manter pressão do cuff adequada

Higienização das mãos entre pacientes

Cabeceira elevada (30° a 45°)

Nutrição via enteral (evitar NPT)

Intervenções efetivas em cenários selecionados

Clorexidina oral (pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ���� meta-análise)

Descontamiação digestiva seletiva em situações de surto de MR

Intervenções sem impacto

Troca rotineira do circuito ventilatório

Troca diária umidificador

Fisioterapia ventilatória

Uso rotineiro de profilaxia ATB, clorexidina oral, descontaminação seletiva do trato

digestivo

Intervenções de efetividade indeterminada

Mudança postural (camas cinéticas com benefício em pcts cirúrgicos e neurocirúrgicos)

Prevenção de úlcera gástrica com sulcrafato

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

Implementação do “Ventilator Bundle”- Bundle da VAP

� O QUE É UM BUNDLE? É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS

DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma

determinada infecção hospitalar

� Intervenções práticas: fácil aplicabilidade

� Deve-se MEDIR a adesão as medidas do pacote: “TUDO ou NADA”

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

Implementação do “Ventilator Bundle”- Bundle da VAP

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

Infecção da Corrente Sanguinea Relacionada ao

Cateter Vascular:

Medidas de Prevenção

� Usar apenas quando necessário

� Usar o cateter correto

� Cuidados na inserção

ICS-RC: Medidas de Prevenção

� Cuidados na inserção

� Protocolos de manutenção

� Retirar assim que possível

Inserção de cateteres venosos centrais - IA:

> Risco infecção > Risco infecção �������� >> nível de precauções de barreira necessárionível de precauções de barreira necessário

• Higiene das mãos com clorexidina ou PVPI degermante.

• Uso de precauções de barreira máxima (máscara, gorro, capote e luvas estéreis, campos

Higiene das Mãos e Técnica Asséptica Higiene das Mãos e Técnica Asséptica -- IAIA

estéreis ampliados).

• Diminuição da tx de ICS-RC em até 6 vezes.

Local de Inserção do CVC Local de Inserção do CVC -- IAIA

� FATORES:

• Risco de tromboflebite

• Densidade da flora microbiana cutânea no local (PRINCIPAL)

���� Risco de infecção em adultos: extremidades inferiores >

superiores.superiores.

Escolha do sítio de inserçãoEscolha do sítio de inserção::

1ª opção 1ª opção ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ subcláviasubclávia2ª opção 2ª opção ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ jugularjugular3ª opção 3ª opção ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ femuralfemural

4ª opção 4ª opção ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ dissecção venosadissecção venosa

ConsiderarConsiderar: experiência do profissional, características do paciente : experiência do profissional, características do paciente

AntissepsiaAntissepsia da pele da pele -- IAIA

ClorexidinaClorexidina alcoólicaalcoólica >> PVPI 10% > álcool 70%>> PVPI 10% > álcool 70%

� O QUE É UM BUNDLE?

� É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA

CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma

determinada infecção hospitalar.

Bundle do CateterBundle do Cateter

� OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER:

� Reduzir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter

vascular central nos diversos setores do hospital.

� MEDIDAS:

1. Degermação correta das mãos antes do procedimento: técnica e uso

de clorexidina degermante;

2. Escolha do sítio de punção: VEIA SUBCLÁVIA;

Bundle do CateterBundle do Cateter

2. Escolha do sítio de punção: VEIA SUBCLÁVIA;

3. Paramentação estéril máxima (máscara, gorro, luvas e capote estéreis,

campo estéril ampliado);

4. Limpeza da pele: CLOREXIDINAALCOÓLICA;

5. Reavaliação diária da necessidade de manter o cateter.

Controle do

ambiente

Uso racional de

antimicrobianos

Infecções hospitalares:Controlar é possível?

Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH

Desafio no Uso de AntimicrobianosDesafio no Uso de Antimicrobianos

Uso de antimicrobianos

ResistênciaFalência de tratamento antimicrobiano

Medidas para Prevenção e Controle de Microrganismos ResistentesMedidas para Prevenção e Controle de Microrganismos Resistentes

É o emprego adequado de antibiótico para a resolução da infecção

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOUSO RACIONAL DE ANTIBIÓTICO

É o emprego adequado de antibiótico para a resolução da infecção

e

para o controle da resistência bacteriana no hospital.

Apoio diagnósticoPerfil microbiológico

Prevenção e controlede Infecção nosocomial

Otimização da

Política e uso racional de antibióticos

Otimização daAntibioticoterapia

FarmacodinâmicaFarmacocinética

� Concentração inibitória mínima (CIM ou MIC)

� Definição por isolado;

Importante marcador da potência do antibiótico!

Conceitos em Microbiologia:Conceitos em Microbiologia:

� Importante marcador da potência do antibiótico!

� Ponto de corte ou Breakpoint - Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

� MIC de Referência para definição de resistência ou sensibilidade;

� Concentração sérica é o referencial.

Distribuição da potência antimicrobiana Distribuição da potência antimicrobiana in vitroin vitro

Número de microrganismos População bacteriana

CIM (µg/mL)S I RS = Susceptível

I = IntermediárioR = Resistente

75

100

Farmacocinética dos Antibióticos Farmacocinética dos Antibióticos –– Conceitos:Conceitos:

Conc

Dependem do Antibiótico

Dependem do patógeno

mg/ml

0

25

50

T

Sangue Tecido CBM CIM

Dependem do patógeno

FARMACODINÂMICAFARMACODINÂMICA

� Relaciona a concentração do fármaco com sua atividade antimicrobiana;

� Classificação dos antibióticos:

� Tempo-dependentes;� Tempo-dependentes;

� Concentração-dependentes.

Relação entre crescimento ou morte bacteriana com o tempo de Relação entre crescimento ou morte bacteriana com o tempo de exposição à crescentes concentrações do atbexposição à crescentes concentrações do atb

controle

Doses

sub-inibitórias

estático

bactericida

t

UFC

sub-inibitórias

Uso Racional de Antibiótico

� Indicação:

� Evitar o uso desnecessário;

� Tempo de uso menor possível.

� Finalidade:

� Profilaxia ou Tratamento.

� Condições do paciente:

� História de alergia, Comorbidade, Idade,

Gravidez, Obesidade, Presença de prótese.

ImportânciaImportância

�� Eficácia do tratamento ou Eficácia do tratamento ou

Gravidez, Obesidade, Presença de prótese.

� Fatores da infecção:

� Escolha empírica adequada e ajuste após

cultura: antibiograma e MIC

�Fatores do antibiótico:

� Posologia mais eficaz;

� Evitar associação desnecessária

�Controle de nível sérico

da profilaxiada profilaxia

��Minimizar efeitos colateraisMinimizar efeitos colaterais

��Minimizar custosMinimizar custos

�� Combater a resistência Combater a resistência

bacterianabacteriana

VAP - Tratamento e resposta ao tratamento:

� Resposta ao tratamento: melhora CLÍNICA inicia após 48-72 horas do início do ATB

(não trocar esquema nesse período, exceto se piora ou isolado germe não

contemplado)

� Duração do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias são tão eficazes

quanto 14-15 dias, com poucas exceções discutíveis. (ex: P. aeruginosa,

Acinetobacter spp.)

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005

Otimizando o uso dos betalactâmicos

� Utilizar doses elevadas nas infecções graves

� Reduzir o intervalo das doses para atbs com ½ vida curta

�� Otimizar a exposição:Otimizar a exposição:

� Meta bactericida %Tempo > MIC para BGN:

60% – 70% para cefalosporinas� 60% – 70% para cefalosporinas

� 50% para penicilinas

� 40% para carbapenemas

� Infusão prolongada – ex: meropenem

� Infusão contínua (24h) – ex: pip/tazo

Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação Bacteriana Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação Bacteriana Máxima Máxima P. aeruginosaP. aeruginosa

100

90

80

70

60

0.5 h infusão

1.0 h infusão

2.0 h infusão

3.0 h infusãoDistribuição das CIM 60

50

40

30

20

10

0

0,01

%%

1 10 100

MIC (mg/L)MIC (mg/L)

3.0 h infusãoDistribuição das CIM

Distribuição das CIM

de P. aeruginosa para

meropenem

Drusano G. et al. Usado com permissão.

Guide de Vanco – IDSA 2009:

- Parâmetro de PK/PD - alvo: AUC/MIC > 400. Em pct com função renal normal e posologia

habitual de vanco, cepas com MIC > 2,0, o alvo de AUC/MIC NÃO CONSEGUE SER

ATINGIDO: considerar terapia alternativa.

- Dose inicial: calcular pelo peso real do paciente, inclusive pcts obesos. Dose de Manutenção:

Monitorar nível sérico de antimicrobiano

ajustar pelo nível sérico do vale. Pacientes muito graves: pode utilizar dose de ataque de 25–30

mg/kg para atingir alvo + rápido, seguido de 15–20 mg/kg a cada 8–12 h.

-Infusão contínua x intermitente: sem benefício comprovado

-Nível sérico: monitorar nível do vale (nível de pico é inferior). Primeira medida: realizar

imediatamente antes da quarta dose de vanco. Alvo de vale, pp infecções graves: 15–20

mg/L.

Controle do

ambiente

Uso racional de

antimicrobianos

Conclusão... Infecções hospitalares:Controlar é possível?

Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH

Sim!!!Sim!!!