“A DEFESA DO CONSUMIDOR NA SAÚDE SUPLEMENTAR”

Polyanna Carlos da Silva

São Paulo, agosto de 2010

QUEM É A PROTESTE?

• A PRO TESTE é uma OSCIP – Organização da Sociedade Civil de A PRO TESTE é uma OSCIP – Organização da Sociedade Civil de Interesse Público, entidade civil sem fins lucrativos, apartidária e Interesse Público, entidade civil sem fins lucrativos, apartidária e economicamente independente.economicamente independente.

• É a maior entidade de defesa do consumidor, independente, da É a maior entidade de defesa do consumidor, independente, da América Latina, com mais de 240 mil membros ativos.América Latina, com mais de 240 mil membros ativos.

• Nossa Missão: Nossa Missão: Elevar, por todos os meios ao nosso alcance, os Elevar, por todos os meios ao nosso alcance, os padrões de defesa do consumidor no Brasil. padrões de defesa do consumidor no Brasil.

• Publicação mensal – Revista Pro Teste (92 números)Publicação mensal – Revista Pro Teste (92 números)

• Publicação bimestral – Dinheiro & Direitos (26 números)Publicação bimestral – Dinheiro & Direitos (26 números)

Atuação da PROTESTE na Saúde Suplementar

• Membro da Câmara de Saúde Suplementar da ANS;

• Participação efetiva nas Câmaras Técnicas instituídas pela ANS, tais como: Rol de Procedimentos, Reajuste, Portabilidade, Regulamentação dos Artigos 30 e 31;

• Participação e contribuições constantes nas Consultas Públicas referentes à Saúde Suplementar;

• Realização de pesquisas e testes sobre os planos e seguros de saúde presentes no mercado.

Saúde Suplementar à Luz do Direito do Consumidor

Incidência do Código de Defesa do Consumidor nos planos privados de assistência à saúde:

• Conceito da Lei 9656/98 = Plano privado de assistência à saúde como contrato de consumo

• Peculiaridade: bens jurídicos “saúde” e “vida” – Princípio da dignidade da pessoa humana

Saúde Suplementar à Luz do Direito do Consumidor

CDC como Lei Geral principiológica, respeitando os seguintes direitos:

Vulnerabilidade do consumidor

Direitos básicos: informação; proteção da vida, saúde e segurança; prevenção e reparação de danos

Interpretação pró consumidor

Nulidade absoluta de cláusulas contratuais abusivas

Princípios e Direitos do Consumidor

Harmonia

Direito do Consumidor – Status Constitucional

Interpretação da legislação em consonância com os dispositivos constitucionais:

Princípio da dignidade da pessoa humana

Tutela Constitucional da Saúde e dos consumidores

Nova hermenêutica: concepção contemporânea de contrato

Função social do contrato

Boa-fé objetiva

Pesquisa PROTESTE Maio de 2010

A PROTESTE encomendou da Empresa LIPE PESQUISAS uma pesquisa de abrangência nacional, com amostragem de aproximadamente 10.000 associados. Foram realizadas 500 entrevistas efetivas com associados ou domiciliados à residência dos associados, com mais de 18 anos, com plano (ou seguro) de saúde individual ou coletivo, clientes de empresas com rede própria ou rede credenciada.

Objetivos Pesquisa

• Os objetivos foram:

1) aferir o tempo médio para agendar consultas e procedimentos ambulatoriais;

2) saber sobre a negativa de autorização e;

3) verificar se os usuários de operadoras e seguradoras de saúde conseguem perceber, espontaneamente, os crescimento da rede de médicos, hospitais e laboratórios.

Resultados Pesquisa

• A pesquisa apontou que o tempo de agendamento de consultas na especialidade de clínica geral pode levar até 210 dias e de cardiologia até 180 dias, tempo extremamente elevado.

• A pesquisa ainda revelou que o tempo médio de agendamento para o clientes de plano ou seguro de saúde individual é menor do que para os clientes de planos coletivos.

• Nos planos individuais o consumidor leva, em média, 14 dias para agendamento de consulta e 6 (seis) dias para agendamento de procedimento ambulatorial/exame. Já nos planos coletivos, aquele tempo sobe para 16 dias e esse para 9 dias.

• Dentre os entrevistados, 9% disseram que já teve pedido de autorização negado. A maioria dessas negativas foi para Ortopedia (19%), seguida de Cardiologia (16%) e Ginecologia (14%). Das negativas, 72% foram para procedimentos ambulatoriais, 23% para cirurgias e 2% em ambos os casos.

Dados do Setor

Dados do Setor

• Existem hoje 989 operadoras registradas, com 41.635,617 beneficiários de planos privados de assistência médica-hospitalar, com ou sem assistência odontológica.

• Resultados Programa de Qualificação da ANS: apenas 25,2% das operadoras do segmento médico-hospitalar foram classificadas nas faixas mais altas do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar ("0,60 a 0,79"; e "0,80 a 1,00").

• Essa situação fica ainda mais grave quando constatado que mais de 40% dos consumidores de planos de saúde médico-hospitalares são atendidos atualmente por operadoras consideradas insatisfatórias ou ruins.

Fonte: www.ans.gov.br

Conclusão Pesquisa Reivindicação PROTESTE

• Inexistência de um indicador que revele qual é a proporção ideal entre o número de segurados de uma empresa, os equipamentos disponíveis e os estabelecimentos e profissionais destinados ao atendimento dos segurados.

• Dificuldades dos consumidores no agendamento de consultas e procedimentos

• Reivindicação: necessidade de criação de um parâmetro que determine a relação mínima entre a quantidade de segurados e o tamanho da rede.

Câmaras TécnicasANS

• Reajuste

• Portabilidade

• Regulamentação dos Artigos 30 e 31

O Foco deve ser a Melhoria da Saúde Suplementar para Todos

• Chamar a atenção para atendimento às necessidades dos consumidores;

• respeito à sua dignidade, saúde e segurança;

• proteção de seus interesses econômicos;

• melhoria da qualidade de vida;

• transparência e harmonia entre consumidores e fornecedores.

Obrigada!