A construção de um novo modelo de remuneração para a saúde suplementar São Paulo, 26 de maio de 2011

Desafios da Saúde

•  Pressão constante sobre os custos §  Incorporação de novas tecnologias §  Envelhecimento da população §  Freqüência e duração dos tratamentos §  Falta de racionalização dos recursos disponíveis

•  Fragmentação da Assistência §  Informação gerada em diversas fontes §  Falta o “elo” da informação §  Atenção não centrada no paciente

•  Gestão da Doença •  Aumento da expectativa dos beneficiários •  Meio Ambiente

Desafios da Saúde

•  Incentivos desalinhados §  Os incentivos aos pagantes os

transforma em adversários dos pacientes e prestadores

§  Os incentivos aos pacientes desestimulam a sensibilidade em relação aos custos

§  Os incentivos aos prestadores estimulam o excesso de investimentos

§  O modelo de remuneração dos prestadores incentiva o aumento dos custos

Desafios da Saúde

•  Modelo de Negócios é Falho §  Informalidade (não contratualização)

§  Gestão da desconfiança

Conflito

Prestador de

serviços

Operadora

ANS

Insatisfação Generalizada

Construir relações de confiança entre operadoras e prestadores.

Dilema do Prisioneiro

•  Dois suspeitos, A e B, são presos pela polícia. A polícia tem provas insuficientes para os condenar, mas, separando os prisioneiros, oferece a ambos o mesmo acordo: se um dos prisioneiros, confessando, testemunhar contra o outro e esse outro permanecer em silêncio, o que confessou sai livre enquanto o cúmplice silencioso cumpre 10 anos de sentença. Se ambos ficarem em silêncio, a polícia só pode condená-los a 6 meses de cadeia cada um. Se ambos traírem o comparsa, cada um leva 5 anos de cadeia. Cada prisioneiro faz a sua decisão sem saber que decisão o outro vai tomar, e nenhum tem certeza da decisão do outro. A questão que o dilema propõe é: o que vai acontecer? Como o prisioneiro vai reagir?

Galinha

•  Chama-se "galinha" devido ao jogo de corridas de carros homónimo. Dois jogadores correm um contra o outro para uma aparente colisão frontal: o primeiro a desviar-se da trajectória é o galinha. Ambos os jogadores evitam o choque (cooperam) ou continuam com a trajectória (desertam).

Parcerias: vantagens para ambos

Efeitos desejados das novas sistemáticas de remuneração

Reduzir imprevisibilidade

Sem surpresas desagradáveis

O combinado não sai caro!

Redução de conflitos

É preciso reduzir os custos de transação.

Independente do tamanho do outro

SISTEMA DE SAÚDE DE ALTA PERFORMANCE

Como alcançar?

Prestadores de Serviços

Alta Performance

Informação

Remuneração

Qualificação

Informação

Remuneração

Qualificação

Estrutura para Melhoria da Qualidade

•  Medidas (Informação) §  Prestadores conhecendo sua performance e realizar

comparações (benchmark)

•  Capacidade/Conhecimento para Melhorar (Qualificação)

§  Prestadores sabendo como melhorar sua performance

•  Alinhamento de incentivos para melhoria (Reconhecimento e Remuneração)

§  Prestadores motivados para melhorar

ISQua – The Commonwealth Fund

Qualidade dos Prestadores de Serviços

Programa de Qualificação

dos Prestadores de Serviços

Monitoramento de Indicadores de Qualidade

GRUPO DE TRABALHO SOBRE REMUNERAÇÃO DE HOSPITAIS

RODADA DO RIO DE JANEIRO

Rodada do Rio de Janeiro

•  Tratou das diretrizes e dos rumos a serem adotados pelas operadoras e hospitais na implementação de sistemáticas de remuneração dos serviços prestados;

•  Reuniões ocorreram nos dias 28/01/10, 26/02/10, 09/04/10, 07/05/10 e 11/06/10;

•  ANS é facilitadora. Participaram: §  ABRAMGE §  ANAHP §  CMB §  CNS §  FBH §  FENASAÚDE §  UNIDAS §  UNIMED do Brasil

Contexto Atual

•  Fee-for-service conta aberta;

•  Neste modelo, todos os insumos e serviços são discriminados detalhadamente quando da apresentação da conta hospitalar à operadora;

•  Grandes áreas administrativas para análise dessas contas nas Operadoras e Prestadores;

•  Resumindo: o setor possui uma lógica de remuneração que privilegia uma relação de custo/benefício inadequada, com custos administrativos elevados e que não geram valor agregado na produção dos melhores resultados de saúde para os beneficiários.

Fatores Indutores da Mudança

•  Custos de Transação Crescentes;

•  Custo da Desconfiança;

•  Distorção de Propósitos;

•  Resolução CMED Nº 3;

•  Necessidade de Mudanças Estruturais;

Premissas das Novas Sistemáticas

•  Tangibilização dos Serviços;

•  Sustentabilidade;

•  Multiplicidade das Formas de Remuneração;

•  Engajamento dos Médicos;

•  Ajuste de Risco;

•  Livre Concorrência;

•  Remuneração por desempenho;

•  Contratualização;

•  Padronização.

Sistemáticas para a Saúde Suplementar

EventoHospitalar

Previsibilidadedos processosassistenciais

Diária Global

Pacote

Conta-aberta Aprimorada

Baixa

Alta

Evento Cirúrgico

Evento Clínico

EventoHospitalar

Previsibilidadedos processosassistenciais

Diária Global

Pacote

Conta-aberta Aprimorada

Baixa

Alta

Evento Cirúrgico

Evento Clínico

Assuntos para as rodadas seguintes

•  Amplitude das informações, enviadas às OPS e, por sua vez, à ANS;

•  Perfil da auditoria médica;

•  Autorizações;

•  Incorporação tecnológica;

•  Critérios de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro;

•  Definição de diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas;

•  Freqüência dos procedimentos;

•  Extensão dos insumos sujeitos a padronização;

•  Políticas de aquisição de materiais;

•  Extensão/nível de detalhe de tabelas;

•  Evolução dos custos x custo-efetividade; e

•  Indicadores de desempenho.

GRUPO DE TRABALHO SOBRE REMUNERAÇÃO DE HOSPITAIS

RODADA DE SÃO PAULO

Conta-aberta aprimorada

•  Regras gerais para composição da conta hospitalar §  Diária Hospitalar

—  Apartamento/enfermaria —  Unidade Intermediária/Semi-Intensiva

—  UTI Adulto —  UTI Infantil/pediátrico —  UTI Neonatal —  Hospital Dia —  Diária de isolamento de apartamento, enfermaria ou para

transplante —  Diária de isolamento de UTI adulto, infantil/pediátrico ou

neonatal —  Diária de berçário

Diária Hospitalar Apartamento / Enfermaria

•  Compreende: §  Aposentos com móveis padronizados (cama, berço);

§  Roupa de cama e banho para o para o acompanhante (no caso de apartamento privativo com direito a acompanhante) conforme padrão interno;

§  Higienizações concorrente e terminal, incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente;

§  Dieta do paciente por via oral, exceto as dietas enterais industrializadas (via: sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via oral) e suplementos especiais;

§  ...

Diária Hospitalar Apartamento / Enfermaria

•  Não compreende: §  Despesas do acompanhante (alimentação, telefonemas,

etc.);

§  Dietas industrializadas, por sonda, cateter ou via oral;

§  Enfermagem particular - que deverão ser cobradas diretamente do usuário;

§  Medicamentos;

§  Hemocomponentes e Hemoderivados;

§  Equipamentos e aparelhos para tratamento ou diagnóstico;

§  ...

Conta-aberta aprimorada

•  Regras gerais para composição da conta hospitalar §  Taxas de sala

—  Taxa de sala de centro cirúrgico e obstétrico —  Taxa de sala de endoscopia

—  Taxa de sala de imobilização gessada —  Taxa de sala de imobilização não gessada —  Taxa de sala de quimioterapia ambulatorial —  Taxa de sala de pequenos procedimentos

§  Outras taxas —  Taxa de repouso em pronto-socorro —  Taxa de sala de sessão de inalação

—  Taxa de sala de hemodinâmica/angiografia e hemodiálise

Política de aquisição de OPME

•  Resoluções do CFM

•  Resoluções da ANS

•  Manual de recepção de materiais

•  Codificação padronizada

Metodologia para Migração de Margens

Natureza da Receita 2005 2006 2007 2008 2009

Diárias e Taxas 32,9% 31,7% 33,1% 30,3% 29,4%Insumos Hospitalares (1) 44,4% 44,8% 46,3% 48,6% 50,9%SADT 11,6% 12,0% 11,1% 12,6% 11,6%Outras de serviços 3,4% 3,0% 2,9% 2,5% 3,2%Outras operacionais 7,7% 8,5% 6,6% 6,0% 4,8%

Fonte: SINHA - ANAHP, 2009.

Evolução da Distribuição da Receita por Natureza (em %)

(1) Insumos Hospitalares incluem: materiais hospitalares, medicamentos e gases medicinais.

Conceito da Migração de Margens

•  A migração de preços não é uma simples compensação da redução dos preços de materiais e/ou outros insumos, por uma aumento, na mesma proporção, dos valores de diárias e taxas;

•  Considerando que os resultados (seja pelo conceito de Margem de Contribuição, ou Resultado Operacional) são muito diferentes em cada linha de receita/atividade do Hospital, o processo de migração pode ser conceituado como: §  É o processo de redução dos preços de materiais e/ou

outros insumos, que é compensado por um aumento nos valores de diárias e taxas que mantenha a Margem de Contribuição ou Resultado Operacional do Hospital, no contrato com cada operadora de planos de saúde.

Reajuste dos Serviços

•  O “Rumo” acordado indica, claramente, que as alterações nos modelos de remuneração terão, como conseqüência, alguma transferência de risco das operadoras para os hospitais;

•  Portanto, em prol da sustentabilidade de todos os elos da cadeia de serviços do setor, é fundamental que os critérios e as regras de reajuste sejam contratualizadas e façam parte dos acordos de valores (tabelas compactas e preços fixos – pacotes e diárias globais).

Cronograma básico

Jul/2011 – Fim Rodada

de São Paulo

Dez/2011 – Fim Rodada de Pacotes e Diárias Globais

Dez/2012 – Fim Piloto

de implantação do modelo.

Considerações Finais

•  Grupo de Trabalho teve impacto da CMED nº 3, mas já foi superado!;

•  Apresentação de propostas no GT não gera obrigações contratuais imediatas entre as partes;

•  GT é o local para debate de idéias, conta com a facilitação da ANS;

•  É um modelo de boas práticas;

•  Construção do futuro de setor: Alguém vai ficar de fora?

Adversários => Parceiros

•  Construir relações de confiança

Muito obrigado!

Carlos Eduardo Figueiredo Gerente de Relações com Prestadores de Serviços

Diretoria de Desenvolvimento Setorial

(21) 2105-0386

carlos.figueiredo@ans.gov.br