Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas

A Adopo da

Hospitais Pblicos em Portugal

Presidente Reitor da Universidade Tcnica de Lisboa

Vogais Doutor Jos Antnio Oliveira Rocha, proEconomia e Gesto da Universidade do Minho

Doutor Juan Pedro Mozzicafreddo, professor catedrtico d

Superior de Cincias do Trabalho e da Empresa; Doutor Joo Abreu de Faria Bilhim, professor catedrtico do Instituto

Superior de Cincias Sociais e Polticas da Universidade Tcnica de Lisboa;

Doutor Lus Manuel Borges Gouveia, professor associado com agregao

da Universidade Fernando Pessoa; Doutora Carla Macom agregao do Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas da Universidade Tcnica de Lisboa;

Doutor Ricardo Joo Magro Ramos Pinto, professor Instituto Superior de Cincias Sociaide Lisboa.

em Cincias Sociais na especialidade

Doutoranda Orientador

Co-Orientador

Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas

Universidade Tcnica de Lisboa

A Adopo da eHealth nos Hospitais Pblicos em Portugal

1996 2007 da Universidade Tcnica de Lisboa

Doutor Jos Antnio Oliveira Rocha, professor catedrtico da Escola de Economia e Gesto da Universidade do Minho;

Doutor Juan Pedro Mozzicafreddo, professor catedrtico dSuperior de Cincias do Trabalho e da Empresa;

Abreu de Faria Bilhim, professor catedrtico do Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas da Universidade Tcnica de

Doutor Lus Manuel Borges Gouveia, professor associado com agregao da Universidade Fernando Pessoa;

Doutora Carla Margarida Barroso Guapo da Costa, professoracom agregao do Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas da Universidade Tcnica de Lisboa;

Doutor Ricardo Joo Magro Ramos Pinto, professor Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas da Universidade Tcnica

Tese de Doutoramento Cincias Sociais na especialidade de Administrao

Maria Helena Gonalves Costa Ferreira Monteiro

Professor Doutor Joo Abreu de Faria Bilhim Professor Doutor Ricardo Joo Magro Ramos Pinto

Lisboa 2010

Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas

Universidade Tcnica de Lisboa

fessor catedrtico da Escola de

Doutor Juan Pedro Mozzicafreddo, professor catedrtico do Instituto

Abreu de Faria Bilhim, professor catedrtico do Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas da Universidade Tcnica de

Doutor Lus Manuel Borges Gouveia, professor associado com agregao

professora associada com agregao do Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas da

Doutor Ricardo Joo Magro Ramos Pinto, professor associada do s e Polticas da Universidade Tcnica

de Administrao Pblica Maria Helena Gonalves Costa Ferreira Monteiro

Bilhim Ricardo Joo Magro Ramos Pinto

i

NDICE

Relao de Figuras v

Relao de Quadros viii

Lista de Abreviaturas x

Agradecimentos xiv

Resumo xv

Abstract xvi

1 INTRODUO 1

2 EHEALTH E O CONTEXTO PBLICO 7

2.1 Contexto 7

2.2 Sector Pblico e Sector Privado Servios Pblicos 10

2.3 Modelos de Estado e Administrao Pblica 18

2.3.1 Estado Liberal at 1880 18

2.3.2 Estado Providncia de 1880 at 1919 e de 1919 at 1929 21

2.3.3 Estado Providncia de 1929 a 1945 27

2.3.4 Estado Providncia de 1945 a 1975 1980 30

2.3.5 Estado Providncia a partir de 1980 ou Estado Managerial ou Gestionrio at 1990

33

2.3.5.1 As abordagens e tcnicas de gesto aplicadas com sucesso no sector privado e largamente difundidas em 1982

36

2.3.5.2 Resultantes das teorias da Public Choice Escola de Cambridge 39

2.3.6 O Estado Gestionrio de 1990 at 2000 New Public Management (NPM) 46

2.3.7 O Novo Estado Gestionrio a partir de 2000 The New Public Governance (NPG)

52

2.4 Alguns marcos dos Servios de Sade em Portugal 61

3 OS SISTEMAS E AS TECNOLOGIAS DE INFORMAO E COMUNICAO (TIC) PARA A SADE

71

3.1 Os Sistemas e as Tecnologias de Informao e Comunicao (TIC) 71

3.1.1 Conceitos fundamentais 71

3.1.2 Eras tecnolgicas 74

3.1.3 A evoluo dos sistemas de informao 81

3.1.4 Classificao dos sistemas de informao 88

ii

3.1.5 A integrao de perspectivas e o futuro 93

3.2 As tecnologias de informao e comunicao e a sade 95

3.2.1 A informtica mdica 95

3.2.2 A informtica na sade 100

3.2.3 eHealth (eSade ou Sade em Linha) 102

3.2.4 As instituies prestadoras de cuidados de sade em transformao e as TIC 108

3.2.5 O sistema de informao de um hospital os vrios subsistemas 115

3.3 As TIC e a sade em Portugal 122

3.3.1 O programa operacional da sade - Sade XXI 122

3.3.2 Os dados do INE em relao utilizao de tecnologias de informao e da comunicao nos hospitais

129

3.3.3 O Plano Tecnolgico da Sade 138

4 A ADOPO ORGANIZACIONAL DOS SISTEMAS E TECNOLOGIAS DE INFORMAO

144

4.1 A difuso das inovaes conceitos, teorias e modelo 144

4.1.1 Inovao e difuso das inovaes 144

4.1.2 Teorias de adopo e difuso das inovaes 148

4.1.3 Diffusion of innovations theory DOI theory 150

4.1.4 TAM- Technology Acceptance Model e outras teorias sobre a adopo de tecnologias pelos indivduos

153

4.2 O Processo de deciso de uma inovao a perspectiva do indivduo 156

4.3 O Percurso da implementao de uma inovao a perspectiva do indivduo 160

4.3.1 O caminho a percorrer 161

4.3.2 As capacidades para inovar existentes na organizao 162

4.4 O Processo de deciso de uma inovao a perspectiva da organizao 164

4.4.1 Caractersticas das organizaes que contribuem para uma maior rapidez na adopo das inovaes tecnolgicas pelas organizaes

166

4.5 A implementao das tecnologias de informao e comunicao nas organizaes

169

4.5.1 O Percurso do processo de inovao numa organizao 170

4.6 Investigao cientfica sobre a adopo de TIC alguns caminhos 171

5 METODOLOGIA DE INVESTIGAO 176

5.1 Apresentao Geral da Metodologia seguida 176

5.1.1 O ponto de partida e a procura do tema 176

iii

5.1.2 A confirmao da problemtica a sistematizao do tema de investigao 177

5.1.3 Primeiras Exploraes 186

5.1.4 Os passos seguintes uma sntese 188

5.2 A pergunta de partida e as hipteses formuladas 191

5.3 O percurso metodolgico da investigao 192

5.4 O modelo de anlise A taxonomia da eHealth 196

5.4.1 A decomposio das solues eHealth 196

5.4.2 Definies das solues e tecnologias eHealth 199

5.5 O modelo de anlise -- As variveis dependentes 208

5.6 O modelo de anlise As variveis independentes 209

5.6.1 Envolvente externa 210

5.6.2 Contexto interno 215

5.7 O modelo de anlise Os dados necessrios investigao 223

5.7.1 Dados fundamentais 223

5.7.2 Situaes possveis no processo de entrevista 225

5.8 A observao - Os instrumentos de captao dos dados 226

5.9 A observao A construo da amostra e o processo de obteno dos dados 228

6 ANLISE, RESULTADOS E DISCUSSO 231

6.1 O Percurso da Anlise, os Objectivos Especficos e os Mtodos Utilizados 231

6.1.1 Contexto e Conceitos 231

6.1.2 Percurso e Objectivos da Anlise dos Dados 233

6.2 Dados de Base, Definio e Codificao de Variveis 235

6.3 Anlise Global da Evoluo Temporal da Adopo das Tecnologias eHealth 243

6.4 Comportamento da Adopo de Tecnologias eHealth pela 1 Vez e sua Discusso

248

6.4.1 Conceitos 248

6.4.2 Anlise da Antiguidade da Adopo 1 Vez 250

6.4.3 Anlise do Ritmo da Adopo 1 Vez 255

6.4.4 Anlise da Dinmica da Adopo 1 Vez - Anlise de Correspondncia 258

6.5 Comportamento da Evoluo / Expanso de Tecnologias eHealth e sua Discusso

279

6.6 Comportamento da Manuteno / Continuao de Tecnologias eHealth e sua Discusso

283

6.7 Anlise da Influncia dos Factores Organizacionais nas Tomadas de Deciso sobre a Adopo das Tecnologias eHealth e sua Discusso

287

iv

6.7.1 Anlise Geral 287

6.7.2 Anlise Detalhada Abordagem e Questes 289

6.7.3 Resultados da Anlise Detalhada - Influncia dos Factores sobre os Tipos de Deciso ao Longo do Tempo

292

6.7.4 Anlise Detalhada - Influncia dos Factores sobre as diferentes Tecnologias eHealth independentemente dos Tipos de Deciso e do Tempo

305

6.7.5 Anlise Detalhada - Influncia dos Factores sobre as diferentes Tecnologias eHealth por Tipos de Deciso e independentemente do Tempo

308

7 CONCLUSES 320

7.1 O processo de adopo de eHealth nos Hospitais, em Portugal, de 1996 a 2007

322

7.2 Os factores que tiveram influncia nas tomadas de deciso da adopo da eHealth nos Hospitais, em Portugal, de 1996 a 2007

325

7.3 Resposta s Hipteses de partida 327

7.4 Sugestes de reas e temas a desenvolver em processos de investigao subsequentes

331

8 BIBLIOGRAFIA 333

9 ANEXOS 1

Anexo 1 Taxonomia e-Health 2

Anexo 2 Documentos de recolha de dados 3

Anexo 3 Carta-convite 20

Anexo 4 Lista geral dos hospitais 22

Anexo 5 Lista dos hospitais visitados 29

Anexo 6 Anlise de Correspondncia 30

Anexo 7 Anlise de Factores de Influncia nas Decises sobre a Adopo de eHealth

42

7.1 Resultados com todas as situaes todas as decises para todos os perodos temporais (1996 a 2007)

43

7.2 Resultados com todas as situaes todas as decises para o perodo 1996 - 2002 48

7.3 Resultados com todas as situaes todas as decises para o perodo 2003 - 2004 52

7.4 Resultados com todas as situaes todas as decises para o perodo 2005 2007 56

7.5 Resultados com as decises de Adopo para todos os perodos temporais 1996 - 2007 60

v

Relao de figuras

Figura 1 Evoluo dos Sistemas de Sade Europeus da era da proteco social era da governao (Sakellarides, 2003)

61

Figura 2 Datas relevantes no percurso da Gesto da Sade em Portugal 64

Figura 3 O percurso da Gesto da Sade Cuidados de Sade Primrios (1996-2003)

69

Figura 4 O percurso da Gesto da Sade Hospitais (1996-2003) 70

Figura 5 Componentes do Sistema de Informao (Carrasqueiro & Monteiro, e-Health strategic planning defining the e-Health services portfolio, 2008)

73

Figura 6 Eras das Arquitecturas TIC (Laudon & Laudon, 2007) 81

Figura 7 Modelo do Processo de Definio da Estratgia de SI-TIC (Ward & Peppard, 2002, p. 341)

88

Figura 8 As Componentes Bsicas de uma Organizao (Mintzberg, 2004-3 ed) 88

Figura 9 As relaes entre Negcio, SI e TIC (Ward & Peppard, 2002, p. 41) 94

Figura 10 Nveis de Complexidade - Informtica Mdica (Bemmel & Musen, 1997, p. 11)

97

Figura 11 Ecossistema da Sade (European-Comission & Empirica, 2008, p. 16) 101

Figura 12 Categorias da eHealth (Carrasqueiro & Monteiro, e-Health strategic planning defining the e-Health services portfolio, 2008)

102

Figura 13 Transaces eHealth (Carrasqueiro & Monteiro, e-Health strategic planning defining the e-Health services portfolio, 2008)

103

Figura 14 Cadeia de Valor (ao nvel macro) da Prestao de Cuidados de Sade (European-Comission & Empirica, 2008)

109

Figura 15 Cadeia de Valor Prestao Cuidados de Sade (Porter & Teisberg, Redefining Health Care - Creating Value-Based Competition on Results, 2006, p. 204)

114

Figura 16 Enquadramento dos Processos nas TIC num Hospital (desenvolvido pelo autor 2009)

120

Figura 17 Os vrios Subsistemas de Informao de um Hospital (desenvolvido pelo autor 2009)

121

Figura 18 5 Etapas - Processo de Deciso da Inovao - Individuo (Rogers, Diffusion of Innovations (Fifth Edition), 2003, p. 170)

152

Figura 19 5 Etapas - Processo de Inovao Organizao (Rogers, Diffusion of Innovations (Fifth Edition), 2003, p. 421)

153

Figura 20 TAM-Technology Acceptance Model (Davis, 1989) 154

Figura 21 UTAUT - Unified Theory of Acceptance and Use of Technology (Venkatesh, 2003)

155

vi

Figura 22 Curva de Adopo de Inovaes de Rodgers 163

Figura 23 Fases e Etapas da Investigao em Cincias Sociais (Quivy & Campenhoudt, 2005-4ed. (1995-1ed), p. 27)

176

Figura 24 Ecossistema da Sade (European-Comission & Empirica, 2008, p. 16) 197

Figura 25 Modelo de anlise - Variveis independentes 210

Figura 26 Documento de recolha de dados 227

Figura 27 Esquema de Constituio dos Ficheiros 243

Figura 28 Grfico I-1 Adopo pela 1 vez de tecnologias por tipo de tecnologia (4 perodos)

251

Figura 29 Grfico I-2 - Adopo pela 1 vez de tecnologias por tipo de tecnologia (3 perodos)

252

Figura 30 Grfico I - 3 - Adopo pela 1 vez de tecnologias por tipo de tecnologia (2 perodos)

253

Figura 31 Grfico I 4 - Adopo pela 1 vez de tecnologias por tipo de tecnologia at 2007

253

Figura 32 Quadro de Integrao A adopo pela 1 vez 254

Figura 33 Grfico II 1 - Ritmos de Adopo 1 vez 1996-2002 256

Figura 34 Grfico II 2 - Ritmos de Adopo 1 vez 2002-2004 257

Figura 35 Grfico II 3 - Ritmos de Adopo 1 vez 2005-2007 257

Figura 36 Grfico III Mapa Perceptual Anlise Correspondncia Tecnologias eHealth e Perodos Temporais

265

Figura 37 Mapa Perceptual Anlise Correspondncia Tecnologias eHealth e Perodos Temporais com PAS e POEC em modo suplementar

272

Figura 38 Grfico III 1 Tecnologias existentes em 1996-2002 277

Figura 39 Grfico III 2 Tecnologias existentes at final 2004 277

Figura 40 Grfico III 3 Tecnologias existentes at final 2007 277

Figura 41 Grfico IV-1 Evoluo Expanso de Tecnologias eHealth perodo 1996-2002 em %

281

Figura 42 Grfico IV-2 Evoluo Expanso de Tecnologias eHealth perodo 2003-2004 em %

281

Figura 43 Grfico IV-3 Evoluo Expanso de Tecnologias eHealth perodo 2005-2007 em %

281

Figura 44 Grfico V -1 Manuteno/Continuao de Tecnologias eHealth perodo 1996-2002 em totais de tecnologias nesse estdio

285

Figura 45 Grfico V-2 Manuteno/Continuao de Tecnologias eHealth perodo 2003-2004 em totais de tecnologias nesse estdio

285

Figura 46 Grfico V-3 Manuteno/Continuao de Tecnologias eHealth perodo 2005-2007 em totais de tecnologias nesse estdio

285

Figura 47 Grfico Diferenas para todos os tipos de deciso e perodo de 1996 293

vii

a 2007 (%)

Figura 48 Grfico - Diferenas para todos os tipos de deciso e perodo de 1996 a 2002 (%)

294

Figura 49 Grfico - Diferenas para todos os tipos de deciso e perodo de 2003 a 2004 (%)

295

Figura 50 Grfico - Diferenas para todos os tipos de deciso e perodo de 2005 a 2007 (%)

297

Figura 51 Grfico - Influncia dos Factores Internos sobre os tipos de Tecnologias eHealth

305

Figura 52 Grfico Influncia dos Factores Externos sobre os tipos de Tecnologias eHealth

307

Figura 53 Grfico Influncia dos Factores Internos sobre a deciso de Adoptar pela 1 vez para os diversos tipos de Tecnologias eHealth

309

Figura 54 Grfico Influncia dos Factores Externos sobre a deciso de Adoptar pela 1 vez para os diversos tipos de Tecnologias eHealth

310

Figura 55 Grfico Influncia dos Factores Internos sobre a deciso de Continuar a Usar para os diversos tipos de Tecnologias eHealth

313

Figura 56 Grfico Influncia dos Factores Externos sobre a deciso de Continuar a Usar para os diversos tipos de Tecnologias eHealth

315

Figura 57 Grfico Influncia dos Factores Internos sobre a deciso de Evoluir ou Expandir para os diversos tipos de Tecnologias eHealth

317

Figura 58 Grfico Influncia dos Factores Externos sobre a deciso de Evoluir ou Expandir para os diversos tipos de Tecnologias eHealth

318

viii

Relao de quadros

Quadro 1 Diferenas entre Administrao Pblica e Administrao Privada (Bilhim, 2000, p. 32)

12

Quadro 2 Diferenas Sector Pblico Sector Privado (Willcoks & Harrow, 1992, p. XXI)

13

Quadro 3 Arrangements Pblico e/ou Privado em relao ao Produtor do Servio

14

Quadro 4 Racionalidade Managerial (Gestionria) vs Racionalidade Jurdica 16

Quadro 5 (Christopher Hood, 1991, A Public Management for all Seasons pp. 2-3)

45

Quadro 6 Comparao entre uma burocracia tradicional, de tipo weberiana, e uma burocracia virtual. (Fountain, 2001, pp. 60-61)

54

Quadro 7 Elementos chave em relao Administrao Pblica Tradicional (AP) e a Nova Gesto Pblica (NGP)

59

Quadro 8 Hospitais com computador 130

Quadro 9 Tipo de equipamentos e servios informticos utilizados pelos hospitais

130

Quadro 10 Tipo de actividades informatizadas nos hospitais 131

Quadro 11 Hospitais com ligao Internet 132

Quadro 12 Tipos de actividades realizadas com recurso Internet pelos hospitais 133

Quadro 13 Hospitais com actividades de telemedicina 133

Quadro 14 Tipo de actividades de telemedicina 134

Quadro 15 Tipos de produtos encomendados pelos hospitais atravs da Internet 134

Quadro 16 Plataformas utilizadas pelos hospitais na realizao de encomendas atravs da Internet

134

Quadro 17 Hospitais que efectuaram pagamentos online pelas encomendas realizadas atravs da Internet

135

Quadro 18 Hospitais que tm presena na Internet 135

Quadro 19 Hospitais com stio na internet 135

Quadro 20 Recursos utilizados na implementao, manuteno e actualizao dos stios na Internet dos hospitais

136

Quadro 21 Tipo de funcionalidades do stio na Internet em funcionamento 136

Quadro 22 Tipo de funcionalidades do stio na Internet em planeamento 137

Quadro 23 Razes indicadas pelos hospitais para no disporem de presena na Internet

138

Quadro 24 Tabela das Teorias de adopo de TIC por indivduos e por organizaes

149

ix

Quadro 25 Tipologia das Solues eHealth 207

Quadro 26 Hospitais visitados 228

Quadro 27 Codificao Dados Originais 236

Quadro 28 Dados Recodificados 238

Quadro 29 Transformao das Variveis Originais em Novas Variveis 241

Quadro 30 TABELA I Distribuio das tecnologias adoptadas, por perodo e por tipo de deciso

244

Quadro 31

TABELA II - Tecnologias adoptadas pela 1 vez, por perodo e ainda no adoptadas at ao final de 2007

246

Quadro 32 TABELA III - Tecnologias existentes e no existentes, por perodo 247

Quadro 33 Tabela de Correspondncia Tecnologias eHealth e Perodos Temporais

260

Quadro 34 Tabela Permutada de acordo com a Dimenso 1 267

Quadro 35 Tabelas de Correspondncia e Correspondncia Permutada com PAS e POEC em modo suplementar

271

Quadro 36 Tabela Frequncias estdio de Evoluo/Expanso 280

Quadro 37 Tabela Frequncias estdio de Manuteno/Continuao 284

Quadro 38 TABELA IV Resultados Globais dos Factores por Perodos em Fraco/Nulo e Forte/Muito Forte (%)

289

Quadro 39 Fora da Influncia dos Factores por Tipos de Deciso (%) 292

Quadro 40 Totais de Adopes por Perodos e por Factores 299

Quadro 41 Totais de Manutenes/Continuao por Perodos e por Factores 300

Quadro 42 Totais de Evolues /Expanses por Perodos e por Factores 301

Quadro 43 Fora da Influncia dos Factores por Tipos de Deciso de 1996 a 2002 (%)

302

Quadro 44 Fora da Influncia dos Factores por Tipos de Deciso de 2003 a 2004 (%)

303

Quadro 45 Fora da Influncia dos Factores por Tipos de Deciso de 2005 a 2007 (%)

304

x

Lista de abreviaturas

3D Trs dimenses ACES Agrupamentos de Centros de Sade ACSS ACM

Administrao Central do Sistema de Sade Association for Computing Machinery

ADT Admission, Discharges and Transfers APDSI Associao para a Promoo e Desenvolvimento da Sociedade da

Informao API Aplication Programming Interfaces ARS Administrao Regional de Sade B2B Business-to-Business BI Business Intelligence BPM Business Process Management CCS Contact Center Services CE Comunidade Europeia CIO Chief Information Officer CRM Customer Relationship Management CSP Centros de Sade Primrios CSTAT Committee on Statistics CSTP Committee for Scientific and Technological Policy CTH Consulta a Tempo e Horas DEC Digital Equipment Corporation DG INFSO Directorate General Information Society and Media DM Data Mining DOI Diffusion of Innovation DSS Decision Support System (s) DSTI Directorate for Science, Technology and Industry DW Data Warehouse ECG Electrocardiograma EDI Electronic Data Interchange EHR Electronic Health Record (s) EIS Executive Information Systems EMP Electronic Medical Prescription EPE Entidades Pblicas Empresariais ERM External relationship Management Systems ERP Enterprise Resource Planning EU European Union EUA Estados Unidos da Amrica FEDER Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional FP Framework Programme (s) FSE Fundo Social Europeu GARM General Administration and Resource Management GDH Grupos de Diagnsticos Homogneos

xi

GIS Geographic Information Systems HCP Health Cluster Portugal - Plo de Competitividade da Sade HDSS Health Decision Support Systems HIS Hospital Information System HRMS Human Resources Management Systems I&D Investigao e Desenvolvimento IBM International Business Machines Corporation ICCP Committee for Information, Computer and Communications

Policy ICT Information and communication technology(ies ) IDC International Data Corporation, uma subsidiria da IDG -

International Data Group IEEE Institute of Electrical and Electronics Engineers IGIF Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade IIS Imagiology Information Systems IMS Information Management System INE Instituto Nacional de Estatstica INTERNIST INTERNIST-I was a broad-based computer-assisted diagnostic

tool developed in the early 1970s at the University of Pittsburgh as an educational experiment.

IT Information technology ITU International Telecommunication Union KMS Knowledge Management Systems KSR Knowledge Support and Research Systems LAN Local Area Network LIC Lista de inscritos para cirurgia LIS Laboratory Information Systems LSI Large scale integration MCDT Meios Complementares de Diagnstico e de Teraputica MIS Management Information System NHS National Health Service OCDE Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico OCDE/DSTI/ICCP/IE A document from the Committee for Information, Computer and

Communications Policy: The Impact of the Crisis on ICTS and their role in the Recovery

OECD Organisation for Economic Co-operation and Development OMS Organizao Mundial de Sade OTC Over-The-Counter PACS Picture Archiving and Communication System PAS Patient Administration Systems PC Personal Computers PD Processamento de Dados PHSI Public Health Systems Integration PIS Pharmacy Information Systems POEC Physician Order Entry and Communication

xii

POSI Programa Operacional Sociedade da Informao PPP Parcerias Pblico Privadas PRACE Programa de Reestruturao da Administrao Central do Estado PTS Plano Tecnolgico da Sade PWC PriceWaterhouseCoopers QCA Quadro Comunitrio de Apoio R Rede RIS Rede de Informao da Sade RNE Registos Nacionais de Entidades de Sade RNP Registos de Profissionais de Sade RNU Registos Nacionais de Utentes SA Sociedade Annima SAM Servio de Aco Mdica SAN Storage Area Network SCM Supply Chain Management SEI Software Engineering Institute SES Secretrio de Estado da Sade SI Sistema (s) de Informao SI/TIC Sistemas de Informao/Tecnologias de Informao e

Comunicao SIDA/HIV Sndrome da Imunodeficincia Adquirida/Human

Immunodeficiency Virus SIGIC Sistema Integrado de Gesto de Inscritos em Cirurgia SIGLIC Sistema Integrado de Gesto da Lista de Inscritos para Cirurgia SIIS Sistema de Informao Integrada da Sade SINUS Sistema de Informao dos Centros de Sade SNOMED Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine

International SNS Servio Nacional de Sade SOA Service-Oriented Architecture SONHO Sistema Integrado de Informatizao Hospitalar SPA Sector Pblico Administrativo SPSS Statistical Package for the Social Sciences SUCH Servios de Utilizao Comum nos Hospitais TAM Technology Acceptance Model TAMII Technology Acceptance Model II TCP Transmission Control Protocol TCP/IP Transmission Control Protocol/Internet Protocol TED Transferncia electrnica de dados TI Tecnologias de Informao TIC Tecnologias de Informao e Comunicao TLE Tele-Education (e-Learning) TLM Telemedicine TPB Theory of Planned Behavior TRA Theory of Reasoned Action

xiii

TUE Tratado da Unio Europeia UMIC Unidade de Misso Inovao e Conhecimento (agora, Agncia

para a Sociedade do Conhecimento)

USF Unidades de Sade Familiar UTAUT Unified Theory of Acceptance and Use of Technology VLSI Very Large Scale Integration WAN Wide Area Network WBS Work Breakdown Structure WEBC Web Based Services to Citizen WEBP Web Based Services to Professionals WHO World Health Organisation WPSTI Eurostat Working Party on Science, Technology and Innovation

Statistics WWW World Wide Web

xiv

Agradecimentos

O esprito humano constitui um todo indissocivel. Sem razo a paixo cega. Sem a paixo

que anima o desejo e o projecto, a razo no leva a parte alguma.

Joo Bilhim

Cincia da Administrao, pag.141

A vida corre atrs de objectivos, com disciplina e esforo, com entusiasmo e energia, dando e

recebendo, percorrendo caminhos j seguidos por quem admiramos e constitui o nosso

exemplo.

Encontramos a fora para seguir a luzmas no nos iludamos no o faramos sem a

amizade dos nossos amigos, sem o respeito e o apoio dos nossos colegas e sem o amor da

nossa famlia.

Foi assim que aconteceu.

A todos os meus mestres, meus amigos e meus colegas o meu obrigado.

Aos pais, irmo, marido, filhas e netos o meu obrigada.

E ao Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas dedico este meu projecto.

xv

Resumo

Os Hospitais Pblicos so instituies que prestam servios pblicos aos cidados. Ao longo

do tempo e dos vrios modelos da gesto pblica os Hospitais Pblicos tm vindo a

configurar e a adoptar inovaes ao nvel de estruturas, processos, tecnologias, profisses e

lideranas. Actualmente, no contexto de uma Nova Governao Pblica, os Servios de Sade

so uma das vertentes que merecem a maior ateno dos Governos, das Administraes

Pblicas e Privadas e da Sociedade em geral. Neste contexto, as Tecnologias de Informao e

Comunicao na Sade (eHealth) assumem um papel de extrema importncia. esperado que

as solues eHealth tragam mais eficcia e qualidade prestao de servios de sade, para

bem dos cidados e dos profissionais de sade; a Sociedade em geral espera que se

desenvolvam nesta rea inovaes tecnolgicas que permitam uma atitude de maior

preveno em relao doena e ainda que tais solues conduzam a uma gesto mais eficaz

dos recursos financeiros na Sade.

Em particular, nos Hospitais Pblicos so tomadas decises no sentido de se usarem solues

eHealth. O desafio que encetmos com esta investigao foi o de aumentar o conhecimento

sobre os factores que influenciaram essas decises nos Hospitais Pblicos em Portugal, entre

1996 e 2007.

nossa convico que este conhecimento pode contribuir em si mesmo para uma

confirmao das abordagens de adopo da eHealth nos Hospitais Pblicos em Portugal e

que, por outro lado, pode abrir campo a vrios ramos de investigao relacionados com a

utilizao e impacto das TIC no ecossistema da Sade em Portugal e com a comparabilidade

com situaes equivalentes em pases de maior ou menor utilizao de solues eHealth.

Desenvolvemos uma tipologia de 16 categorias de solues eHealth; desenvolvemos um

modelo de anlise com 10 factores internos e externos com possvel influncia nos processos

decisrios dos Hospitais Pblicos sobre estas temticas; construmos um documento para

recolha de informao directamente dos responsveis por estas decises nos Hospitais;

convidmos os Hospitais Pblicos a participarem neste estudo; visitmos quinze Hospitais

Pblicos distribudos pelo Pas e, por fim, recolhemos e analismos as respostas obtidas.

Conclumos que as decises sobre a adopo de eHealth nos Hospitais Pblicos em Portugal

tm sido influenciadas principalmente por factores internos, sendo os seguintes os de maior

impacto: a dimenso do hospital, a orientao para a qualidade na prestao dos servios de

sade e, mais recentemente, a descentralizao da gesto e a preparao dos profissionais para

usarem as novas solues. Os factores externos tm tido uma influncia muito reduzida ou

mesmo praticamente nula. Tambm conclumos que o peso da influncia dos diversos

factores varia de acordo com a especificidade da categoria de solues eHealth.

xvi

Abstract

Public Hospitals are institutions that provide public services to citizens. Over time and under

different models of public administration, Public Hospitals have set up and adopted

innovations in structures, processes, technologies, professions and leadership. Presently, in

the context of a New Public Governance, Health Services is one of the aspects that deserve

greater attention from Governments, Public and Private Administrations and from the Society

as a whole. In this context, Information and Communication Technologies in Health (eHealth)

play a critically important role. It is hoped that eHealth solutions will bring greater efficacy

and quality to health services supplying, for the benefit of both citizens and health

professionals; the whole Society expects this area to develop technological innovations that

will allow a more preventive attitude towards disease and also that such solutions will lead to

a more effective management of financial resources in Health.

In particular, in Public Hospitals decisions are being made towards the use of eHealth

solutions. The challenge with which we began this research was to increase knowledge about

the factors that influenced such decisions in Public Hospitals in Portugal, between 1996 and

2007.

We believe that this knowledge may in itself contribute to confirm the approaches to the

adoption of eHealth in Public Hospitals in Portugal and that, moreover, it may open the field

to many branches of research related to the use and impact of ICT in the Health ecosystem in

Portugal and to comparability with similar situations in countries with greater or lesser use

of eHealth solutions.

We have developed a typology of 16 categories of eHealth solutions; we developed an

analysis model with 10 internal and external factors with possible influence in decision

making processes in Public Hospitals on these themes; we set up a document to collect

information directly from those responsible for such decisions in hospitals; we invited Public

Hospitals to participate in this study; we visited fifteen Public Hospitals throughout the

country and, finally, we collected and analyzed the collected answers.

We conclude that decisions on the adoption of eHealth in Public Hospitals in Portugal have

been influenced mainly by internal factors, the following having greatest impact: the size of

the hospital, the quality trend in supplying health services and, more recently, the

decentralization of management and the training of professionals to use the new solutions.

The external factors have had very little (or virtually none) influence. We also reached the

conclusion that the weight of the influence of the different factors varies according to the

specific type of eHealth solutions.

1

1. INTRODUO

Como referido por Helen Margetts no seu artigo sobre Electronic Government: A

Revolution in Public Administration? At the beginning of the twenty-first century, electronic

government is a clear theme of public administration. There is no doubt that the presence of

ICTs both inside government and among society more generally brings a continual

source of change to public organizations. E mais adiante lana o desafio e a dvida Even in

the age of Internet and the dramatic new possibilities offered by Web-based technologies for

transforming government-citizen and government-business relationships, the influence of

ICTs remains unpredictable and uncertain with a range of viable scenarios for the future

(Margetts, 2007, p. 243).

Neste contexto foi nossa opo de investigao abordar a eHealth e a Administrao Pblica,

nomeadamente a adopo da eHealth no mbito dos Hospitais Pblicos.

O tema da eHealth constitui hoje, a nvel mundial e particularmente na Europa, um enorme

desafio e um compromisso entre todos os estados membros.

Assumimos, para definio de eHealth ou e-Sade (sade em linha), a seguinte: A aplicao

das tecnologias de informao e comunicao a todas as funes que intervm no sector da

sade.

Esta definio foi a usada na Communication from the commission to the council, the

European parliament, the European economic and social committee and the committee of the

regions e-Health making healthcare better for European citizens: An action plan for a

European e-Health Area-2004 (Communication from the Commission to the Council, 2004,

p. 4).

Consideramos que, entre as mltiplas definies disponveis (Hans, Rizo, Murray, & Jadad,

2005) (Monteiro, 2007, pp. 51-52), esta a que traduz de forma mais sinttica a verdadeira

extenso do termo e do conceito, na ptica em que os pretendemos abordar. Estamos a incluir

nesta definio todo um conjunto de solues de cariz fsico e lgico que fazem parte do

domnio dos Sistemas de Informao (SI) e das Tecnologias de Informao e Comunicao

(TIC). Estas solues redes, ferramentas, produtos e servios correm em contextos

aplicacionais que fazem uso da Internet, mas que a ultrapassam largamente; por isso, de forma

2

ainda mais sinttica, podemos dizer que a eHealth diz respeito a Transaces Electrnicas 1na

rea da Sade.

A aplicao das tecnologias de informao e comunicao nesta rea tem impactos sociais,

polticos e econmicos ao nvel dos indivduos, dos profissionais de sade e da sociedade em

geral. Segundo a Declarao de Praga (Prague Declaration-eHealth 2009 Conference

Declaration , 2009), para os Cidados e Profissionais da Sade a eHealth promete trazer mais

eficcia e qualidade prestao de servios de sade, atravs de novas ferramentas e novas

possibilidades na aplicao dos cuidados de sade; para a Sociedade em geral a eHealth vai

contribuir para acelerar inovaes nas reas conjuntas da sade e tecnologias; e para a

Economia em geral a eHealth vai trazer solues com enormes poupanas se for

convenientemente implementado, conduzindo a transformaes nas cadeias de fornecimento e

modelos de gesto das entidades que fazem parte do ecossistema da sade.

O aumento da procura de servios de sade tende a ultrapassar o aumento da oferta, tendo em

conta o nvel de envelhecimento da populao, a crescente incidncia das doenas crnicas e

os avanos em conhecimentos mdicos e em equipamentos tecnolgicos. Estes so os

principais impulsionadores da procura de servios de sade na Europa. Os recursos

financeiros disponveis para satisfazer este crescimento da procura so limitados. Para

equilibrar essa crescente disparidade, numa realidade de recursos escassos, os desafios esto

colocados na melhoria do desempenho e da capacidade do lado da oferta. Segundo os

resultados do estudo European eHealth IMPACT (Stroetmann, Jones, Dobrev, & Stroetmann,

2006) atravs do stio www.ehealth-impact.eu e dos vrios estudos EHR IMPACT 2

disponveis no stio www.ehr-impact.eu, as solues de eHealth com bons resultados podem

contribuir substancialmente para melhorar a qualidade, o acesso e a eficincia dos

cuidados de sade e, desta forma, aumentar a capacidade do lado da oferta.

Esta temtica eHealth concilia vrias reas do conhecimento e vrios desafios estamos

perante o desenvolvimento e implementao de solues tecnolgicas com recurso a TIC para

vrias comunidades sociais distintas, a saber:

1 Transaco Electrnica segundo a definio apresentada no Glossrio da Sociedade da Informao (APDSI, 2007, p. 110) num contexto de Engenharia de Software corresponde a dados, elementos de controlo, sinais, eventos ou alteraes de estado que causem ou iniciem uma aco ou sequncia de aces. 2 Nota do autor sobre a origem destes Estudos The EHR IMPACT study is commissioned by DG INFSO and Media, unit ICT for Health.

3

O Cidado enquanto Possuidor de sade, enquanto Doente por falta de sade, enquanto

Utente do Servio Nacional de Sade, enquanto Familiar de outrem com mais ou menos

sade; enquanto Participante de Redes Sociais com influncia na preveno da sade, etc.

Os Prestadores de Servios de Sade Organizaes Pblicas ou Privadas ou Pblico-

Pprivadas ou ainda do Terceiro Sector, responsveis pela produo e prestao de servios de

sade. Nestas organizaes encontramos diferentes profissionais de sade de especializao

Clnica (Mdico, Enfermeiro, Tcnico de Sade especializado, ); com especializao

dirigida para o acompanhamento dos enfermos ou seus familiares; profissionais

administrativos e financeiros, e outros mais ou menos indiferenciados consoante as diferentes

actividades desenvolvidas nestas organizaes. Neste sector inclumos tambm as entidades

de solidariedade social no acompanhamento das pessoas com necessidades especiais

quaisquer que sejam os motivos das mesmas.

Os Responsveis pela Governao e Regulamentao da Sade - Organizaes a quem

compete a definio da estratgia e planeamento das politicas pblicas na sade e/ou com

impacto na sade, a monitorizao da implementao das polticas, a avaliao dos resultados

das polticas e planos de aco e as organizaes mais dirigidas para a regulamentao das

actividades das prticas clnicas, farmacologia, etc.

As Comunidades de Investigao Universidades e outras Organizaes que se dedicam

investigao no campo da Sade - Especialidades Clnicas, Farmacologia, Equipamentos,

Mtodos e Tcnicas, Tecnologias de Informao e Comunicao ao servio da Sade, etc.

A estes grupos sociais podemos ainda associar outros grupos tais como, a indstria

farmacutica (vertente da comercializao e distribuio), a indstria dos equipamentos

mdicos, a indstria das TIC de mbito geral e especfico para a sade, a indstria dos

analistas e consultores na rea da sade e a indstria da distribuio na rea da sade.

Todos estes grupos sociais esto profundamente envolvidos e activos na transformao do

sector da Sade. A utilizao da Internet, das telecomunicaes e de solues integradas

como por exemplo os dispositivos mveis que j utilizamos , tem vindo a provocar grandes

transformaes na sociedade, impulsionando mais conhecimento, mais capacidade,

inteligncia e inovao nas actividades de todos os dias incluindo mais hipteses de bem-estar

para os cidados. Esta realidade seria impensvel sem tais meios e, sempre que vivel

comparar custos com mecanismos utilizados anteriormente, eles so consideravelmente mais

baixos. Segundo as Concluses do Conselho Europeu de 12.12.2008, As TIC fornecem

infra-estruturas e ferramentas essenciais para a criao, a partilha e a difuso do

4

conhecimento. Reforam a capacidade de inovao de todos os sectores e contribuem

para mais de 40% do crescimento geral de produtividade (COM(2009)116, 2009, p. 2).

No sector da Sade, apesar de existirem mltiplas experincias e aplicaes das recentes

tecnologias de informao e comunicaes como podemos observar nos diversos projectos

apresentados no Relatrio ICT for Health desenvolvido pela Comisso Europeia em 2007

(EC, 2007) , quer em extenso quer em profundidade de aplicao, ainda estamos longe de

uma aplicao sistemtica, abrangente, integrada e eficaz destas tecnologias.Como podemos

observar pelas palavras iniciais escolhidas para o contexto e enquadramento do stio ERH

IMPACT entre a realidade actual e as expectativas percebidas e previstas para a eHealth ainda

vai uma distncia muito grande

The promise of ICT in healthcare is that it facilitates networking, citizen-centered

information sharing and exchange, transparency, and collaboration between different

stakeholders. Healthcare professionals should be more empowered in their role of providing

healthcare. Electronic Health Records (EHRs), in particular, are expected to facilitate

seamless continuation of healthcare provision involving various specialists at different

locations and across the whole healthcare chain as needed. eHealth also allows the

individual citizen to become more independent, more proactive, and a more responsible

partner in the system. By being able to access easily the information about their condition,

treatment options and health choices, citizens will be more empowered. This should help to

maximize health and optimize healthcare provision.

Evidence shows that ICT-supported healthcare, or more generally eHealth, indeed has the

potential to help achieve these improvements and contain cost explosions by enabling

healthcare providers to use their resources to better effect, thus expanding their capacity and

performance to meet increasing demand.3

No contexto dos vrios grupos sociais acima identificados, h um subgrupo com uma enorme

influncia na prestao de servios de sade no contexto dos Sistemas de Sade em todos os

pases e que so as instituies hospitalares, quer sejam pblicas quer sejam privadas. Os

Hospitais vo ter de utilizar mais intensamente solues eHealth de vrias naturezas e

finalidades, para conseguirem dar resposta procura de servios de sade de forma integrada

3 Karl A. Stroetmann, Tom Jones, Alexander Dobrev, Veli N. Stroetmann, "eHealth is Worth it - The economic benefits of implemented eHealth solutions at ten European sites", Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2006 (56 pp. - ISBN 92-79-02762-X), available online: http://www.ehealth-impact.org

5

com os outros Hospitais e com os outros servios, quer sejam os servios de cuidados

primrios, quer sejam os servios de cuidados especializados e/ou continuados, pblicos ou

privados, situados ou no nos mesmos pases. Os Hospitais Pblicos do Servio Nacional de

Sade em Portugal, por exemplo, constituem um subgrupo social onde as transformaes vo

ter de acontecer mais intensamente nos prximos anos e uma das diversas vertentes

impulsionadoras para tal a eHealth. A eHealth uma das inovaes tecnolgicas que vem

entre outros problemas organizacionais dar resposta ao estrangulamento ou exigncia

estrutural (Bilhim J. A., 2001, p. 295) dos Hospitais Pblicos.

Segundo Bilhim (Bilhim J. A., 2001, p. 294) Os estudos sociolgicos sobre inovao

tecnolgica, em ambiente organizacional, esto bastante marcados pelo debate volta do grau

de determinao, associado s variveis tecnolgica e social. No , pacificamente aceite,

uma posio de interaco, inter-relao e mtua dependncia, entre estas duas variveis. O

debate extrema-se, muitas vezes, em torno da determinao de uma varivel sobre a outra. E

mais adiante Uma inovao apenas adoptada por um sistema quando este tem

capacidade para a receber e ainda o problema da inovao e mudana anda sempre

associado ao primum mobile. A sua busca, incessante e continuamente renovada, permite

hoje reunir as diversas teorias fundamentalmente ao redor de trs grandes modelos:

evolucionista e desenvolvimentista; da acumulao; e do equilbrio. (Bilhim J. A., 2001, pp.

294-296). Quer as foras da mudana e inovao se encontrem mais no interior da

organizao (modelo evolucionista e desenvolvimentista) ou se expliquem mais pela

acumulao ou subtraco de elementos na organizao (modelo da acumulao) ou ainda,

atravs de um equilbrio e simbiose das anteriores (modelo do equilbrio) onde o tempo se

encarregar de ajudar a fornecer o caminho para incorporar processos contraditrios num

equilbrio instvel, em virtude de procurar integrar fontes internas e externas da mudana

organizacional (Bilhim J. A., 2001, pp. 296-297) as transformaes organizacionais vo

ocorrer e cada caso ser o seu prprio caso.

As transformaes organizacionais so fortemente estimuladas por influncias de diversas

naturezas e origens (Bilhim J. A., 2001, pp. 419-420) (Rogers, 2003-5th ed (1962 - 1st ed))

(Mintzberg, 2004-3 ed) (Willcoks & Harrow, 1992, p. 170). Para distinguir e correlacionar

estas influncias com as transformaes organizacionais, vrios autores ao longo do tempo e

entre os principais contam-se Rogers (1983,1995); Moore and Benbasat (1991); Bandura

(1986); Davis (1989); Venkatesh (2000); Ajzen (1991); Venkatesh et al. (2003); Kwon and

Zmud (1987) e Swanson (1994) - tm identificado diversssimos factores, que tm vindo a

6

analisar recorrendo a abordagens de investigao qualitativas e/ou quantitativas envolvendo

neste caso tcnicas de inferncia estatstica que vo demonstrando evidncias, com graus de

certeza aceitveis, das ligaes entre as mudanas e os factores tal como apresentado por

Jeyaraj et al no seu artigo A review of the predictors, linkages, and biases in IT innovation

adoption research (Jeyaraj, Rottman, & Lacity, 2006). O Sistema de Sade constitudo por

Entidades distintas, que esto interligadas e profundamente relacionadas com a comunidade

externa. A influncia mtua. Como Joo Bilhim refere em relao ao sistema de I&D para

Portugal (Bilhim J. A., 1995), tambm o diagnosticar os factores organizacionais

impulsionadores da utilizao de novas formas de estar e agir na rea da Sade, permite

entender a aco presente mas orientar tambm a viso prospectivamente para o futuro.

No Sistema Nacional de Sade e mais objectivamente nos Hospitais Pblicos so

tomadas decises no sentido de se usarem solues eHealth.

Aumentar o conhecimento sobre o que pode influenciar esta tomada de deciso

adopo de solues eHealth - um aspecto que pode e deve ajudar a percepo, a

preparao e o planeamento da transformao do sector da sade.

Com esta investigao, pretendemos dar visibilidade a alguns dos factores internos e

externos que contriburam e influenciaram a deciso da adopo de solues eHealth nos

Hospitais Pblicos em Portugal, de 1996 a 2007.

Aplicmos nesta investigao a metodologia de investigao em Cincias Sociais preconizada

por Raymond Quivy (Quivy & Campenhoudt, 2005-4ed. (1995-1ed)).

7

2. EHEALTH E O CONTEXTO PBLICO

2.1 Contexto

A Sade em Linha que designamos por eHealth engloba, como j apresentmos

anteriormente, todas as actividades e servios que digam respeito sade e que se

concretizem com recurso a transaces electrnicas.

Encontramos a eHealth, nos sectores pblico que o primeiro sector, no privado que o

segundo sector e cada vez mais no terceiro sector que agrega as iniciativas privadas de

utilidade pblica. Mais ainda, a eHealth dadas as suas caractersticas de funcionamento em

linha actua integrando actores de todos os sectores e os cidados.

Neste captulo faremos uma pequena explorao sobre eHealth e o Sector Publico como

enquadramento ao mbito da investigao a que nos propusemos e que envolve a eHealth e os

Hospitais Pblicos.

A sade em linha uma das fontes de prestao de servio pblico usada hoje com uma

enorme dinmica e expectativa de expanso aos nveis da investigao - de novas

tecnologias e servios e ainda dos ambientes da sua aplicao; da produo - das tecnologias

e servios j aprovadas pelas instituies regulamentadoras e adoptadas numa perspectiva

econmica, social e poltica; e da utilizao das mesmas pelos grupos sociais a que se

destinam.

No existem limites a estes desenvolvimentos e inovaes, mas os objectivos estabelecidos

foram reafirmados na recente reunio de 15/03/2010 donde resultou uma nova carta de

compromisso sobre eHealth assinada por todos os estados membros eHealth Ministerial

Declaration: European Co-operation on eHealth (eHealth, 2010) e que faz sobressair

Aps a adopo pela Conselho EPSCO4 das Concluses sobre cuidados de sade

seguros eficientes atravs da eHealth, ns 5reconhecemos que as Tecnologias de

4 Employment, Social Policy, Health and Consumer Affairs Council EPSCO Council. Faz parte do Conselho Europeu para estas temticas. 5 Ministers and High Level Representatives responsible for eHealth

8

Informao e Comunicao (TIC) para a Sade (eHealth) uma ferramenta para

melhorar a qualidade do servio e a segurana do paciente, para modernizar os

sistemas nacionais de sade, para aumentar a sua eficincia e torn-los melhor

adaptados s necessidades individuais dos cidados, pacientes, profissionais da sade e

aos desafios de uma sociedade a envelhecer.

A importncia de assegurar que o desenvolvimento de TIC nos cuidados de sade,

para ter xito, tem de ser acompanhado pelas necessrias reformas organizacionais,

orientadas pela liderana e apoiadas por capacidades adequadas.

Daqui emergiram vrios pontos de natureza social, econmica e poltica a focar e fortalecer

numa perspectiva de colaborao entre os estados, tais como:

Compromisso poltico e estratgico

- Usar a eHealth como um instrumento para atacar os objectivos e prioridades dos

cuidados de sade, tanto a nvel europeu como nacional ()

Construindo a confiana e a aceitao

- Avaliar a eHealth, tanto quanto possvel de maneira estandardizada, no que toca a

resultados de sade, eficincia de benefcios e custos, incluindo a segurana dos

pacientes, acessibilidade dos cuidados e qualidade destes;

- Desenvolver e apoiar mais o envolvimento dos fornecedores de cuidados de sade,

profissionais da sade, pacientes e suas organizaes representativas, de modo a

encorajar a conscincia e o desenvolvimento da eHealth; ()

Trazer claridade legal e tica e assegurar a proteco dos dados pessoais de sade

- Criar e apoiar mecanismos que permitam a troca de informaes acerca das

disposies actuais para o licenciamento, acreditao e regulao dos servios de

eHealth, para permitir o desenvolvimento da eHealth e propor melhorias ()

Resolver questes de interoperabilidade

- Resolver barreiras legais, regulatrias e organizacionais interoperabilidade da

eHealth ()

9

Ligar a poltica da eHealth competitividade, inovao e pesquisa, assim como s

polticas de coeso e incluso

- Promover mais colaborao entre a Comisso Europeia e os Estados Membros, para

apoiar a implementao de objectivos e prioridades de sade usando a eHealth

- Promover a criao de redes e a cooperao entre fornecedores pblicos no processo

de desenvolvimento de solues de ICT para a sade, para aprender com as melhores

prticas e para incorporar os padres ICT nos requisitos para os sistemas de eHealth

- Fortalecer os elos entre as polticas da UE para a sade, pesquisa e inovao,

competitividade e desenvolvimento regional, incluindo critrios relevantes para o

desenvolvimento da eHealth naquelas iniciativas europeias, nacionais e regionais. ()

Em concluso, ns6:

- Pedimos coordenao de poltica entre as vrias reas em que a eHealth pode ter

impacto sobre a sade dos cidados, de modo a reforar os benefcios para os

pacientes, os sistemas de cuidados de sade e a sociedade.

- Reconhecemos a necessidade de sinergias mais fortes com reas de poltica como a

competitividade, a pesquisa e o desenvolvimento regional, tanto a nvel europeu como

nacional

- Alertamos para a importncia da eHealth a ser sublinhada no quadro da Agenda

Digital

- Temos como objectivo o uso de ferramentas de TIC para a sade para subir os

benefcios para os pacientes, sistemas de cuidados de sade e sociedade. Por isso

damos as boas vindas a aces em larga escala ao nvel europeu para ligar a

pesquisa, a inovao e o desenvolvimento e convidamos a Comisso a relatar os

progressos efectuados nesta rea. Esses tipos de aces podero contribuir para

abordar questes tais como exequibilidade tcnica, certeza legal, conscincia e casos

de negcio convincentes.

- Reconhecemos a importncia de envolver todos os stakeholders no planeamento

estratgico, validao e implementao da eHealth.

6 Ministers and High Level Representatives responsible for eHealth

10

Como podemos reconhecer a eHealth est no mago da prestao de servios pblicos e

privados na rea da sade e o seu desenvolvimento est integrado e profundamente

dependente das caractersticas que hoje se exigem aos modelos de gesto dos Estados cuja

ltima configurao designada por Nova Governao Pblica.

Neste captulo vamos desenvolver o enquadramento terico que nos levou Nova

Governao Pblica fazendo um pequeno percurso pelos vrios modelos de Estados e

respectivas abordagens Administrao Pblica em cada perodo.

A concepo e a prestao de servios pblicos so uma das finalidades dos Estados.

A eHealth faz parte desta realidade e com este enquadramento pretendemos por um lado:

Deter um quadro de leitura que nos permita interpretar e apreciar os fundamentos e os

alvos da carta de compromisso - eHealth Ministerial Declaration: European Co-operation

on eHealth - que acabmos de apresentar, e por outro,

Sustentar a investigao a que nos propusemos porquanto reconhecemos a importncia de

entender os possveis factores de deciso que esto em cima das mesas dos responsveis

dos hospitais pblicos quando decidem sobre a adopo destas tecnologias com as

correspondentes transformaes internas e externas na prestao dos servios de sade

nos seus Hospitais.

2.2 Sector Pblico e Sector Privado Servios Pblicos

Segundo Marcelo Caetano (Caetano, 1968, p. 1068) o servio pblico o modo de actuar da

autoridade pblica a fim de facultar, por modo regular e contnuo, a quantos dele caream, os

meios idneos para satisfao de uma necessidade colectiva individualmente sentida. Assim

a prestao de um servio pblico aparece sempre que o Estado se responsabiliza por fornecer

de forma directa ou indirecta, servios de interesse geral aos cidados ou seja para satisfazer

determinadas necessidades colectivas.

Um servio pblico prestado pelo sector pblico isoladamente ou pelo sector pblico em

colaborao com o sector privado e/ou o sector cooperativo e social. Pela Constituio da

11

Repblica Portuguesa (CRP) temos pela alnea b) do Artigo 80 da CRP Coexistncia do

sector pblico, do sector privado e do sector cooperativo e social de propriedade dos meios de

Produo e ainda pela alnea c) liberdade de iniciativa e de organizao empresarial no

mbito de uma economia mista 7 (Canotilho & Moreira, 2005, pp. 59-60) .

Hoje em dia um papel cada vez mais determinante na prestao de servios pblicos para a

comunidade o papel atribudo ao terceiro sector que inclui as iniciativas privadas de

utilidade pblica com origem na sociedade civil. Esta colaborao j conhecida desde o

sculo XIX, no apoio a doentes e envelhecidos, mas nos dias de hoje esperam-se novas

oportunidades de co-produo e inovao na conjugao de esforos entre a governao

pblica e este terceiro sector, como apresentado por Pestoff e Bransen no seu artigo Public

Governance and the Third Sector: Opportunities for Co-Production and Innovation (Osborne,

2010, pp. 223-236).

Convm neste ponto relembrar as diferenas entre a administrao no sector pblico e a

administrao no sector privado e reconhecer que existem diferenas quanto ao objecto,

quanto ao fim e quanto aos meios utilizados, como refere Bilhim (Bilhim, 2000, p. 32) que

cita Freitas do Amaral, o qual no seu Curso de Direito Administrativo (1993) diz embora

tenham em comum o serem ambas administrao, a administrao pblica e a administrao

privada distinguem-se todavia pelo objecto sobre que incidem, pelo fim que visam prosseguir,

e pelos meios que utilizam.

Podemos sintetizar da seguinte forma estas diferenas.

7 Uma "sociedade de economia mista" uma sociedade na qual h colaborao entre o Estado e privados, ambos reunindo recursos para a realizao de uma finalidade, sempre de objectivo econmico. Sociedade de economia mista uma pessoa jurdica de direito privado e no se beneficia de isenes fiscais ou de foro privilegiado. O Estado poder ter uma participao maioritria ou minoritria; entretanto, mais da metade das aces com direito a voto devem pertencer ao Estado. A sociedade de economia mista uma sociedade annima, e os seus funcionrios so regidos pela legislao do trabalho. Diferem as Empresas Pblicas onde o capital 100% pblico. Difere tambm das Sociedades Annimas onde o Estado tem participao minoritria, pois nestas o controle da actividade privado.

12

Quadro 1 - Diferenas entre Administrao Pblica e Administrao Privada (Bilhim,

2000, p. 32)

DIFERENAS

Com base em Freitas do

Amaral Curso de Direito

Administrativo 1993 p41

Administrao Pblica Administrao Privada

Quanto ao Objecto Trata das necessidades

Colectivas, assumidas como

tarefas e responsabilidades

prprias da colectividade

Trata das necessidades

Individuais

Quanto ao Fim Prossegue o interesse Pblico

Prossegue fins particulares,

individuais

Quanto aos Meios Utiliza o comando unilateral,

forma de acto normativo

(regulamento administrativo)

Forma de deciso concreta

(acto administrativo)

Utiliza o Contrato Civil

instrumento jurdico tpico da

administrao privada -

baseado no princpio de

igualdade das partes

Tambm Farnham e Horton citados por Bilhim (Bilhim, 2000, p. 34) apresentam estas

diferenas da seguinte forma:

O Sector Pblico dirigido pelos Polticos e o Sector Privado dirigido pelo

Mercado;

O Sector Pblico tem por orientao satisfazer as exigncias polticas, como um meio

para se atingir integrao poltica e estabilidade social e o Sector Privado tem por

orientao satisfazer as necessidades dos clientes como meio para se alcanar lucros.

Ainda, seguindo Willcocks e Harrow no seu livro Rediscovering Public Services Management

(Willcoks & Harrow, 1992, p. XXI) citado por Bilhim (Bilhim, 2000, p. 33) as diferenas

entre estes sectores em 1992 eram assim reconhecidas:

13

Quadro 2 - Diferenas Sector Pblico Sector Privado (Willcoks & Harrow, 1992, p. XXI)

Servios Pblicos

Sector Privado

1. Regulamentao; Cdigos de Conduta 1. Conselho de Administrao; enquadramento condicionado pelo planeamento da empresa

2. Necessidades com origem na gesto da economia nacional

2. Indicadores de mercado

3. Relativa transparncia da administrao e da tomada de deciso; nfase sobre os representantes

3. Relativo secretismo; nfase sobre a confidencialidade do negcio

4. Pblico atento; uma base ampla de Regulamentares subsidirios

4. Foco nos accionistas e na gesto de stakeholders

5. Mltiplos Valores e Objectivos: - Servio - Interesse Pblico - Equidade - Profissionalismo - Participao do Utente - Trocas Complexas

5. Relativamente Restritos

6. Principal fonte de recursos Impostos 6. Principal fonte de recursos: Receitas Operacionais e Emprstimos

7. Ampla Responsabilidade

7. Responsabilidade Restrita

8. Dar resposta s orientaes polticas e aos horizontes (de curto prazo)

8. No h uma sobreposio poltica nacional/local real; menos constrangimentos artificiais em tempo

9. Objectivos sociais primordiais: segurana, educao, sade,

9. Objectivo primordial: Lucro

10. Indicadores de desempenho complexos e discutveis

10. Sobretudo medidas quantitativas de carcter financeiro

11. Directivas polticas ambguas: complexidade na implementao dessas polticas

11. Politicas relativamente menos ambguas

As variantes na prestao dos servios pblicos tm acompanhado os diversos modelos de

Estado e as vrias teorias que os sustentam ao longo dos tempos.

Hugo Silvestre no seu livro Gesto Pblica Modelos de Prestao no Servio Pblico

(Silvestre, 2010, p. 176) apresenta um quadro de Emanuel Savas 8(2000) onde podemos

8 Emanuel Savas 2000 - Privatization and Public Private Partnership NewYork pp 66

14

observar uma variedade de configuraes possveis de Arrangements Pblico e/ou Privado

em relao ao Produtor do Servio tambm ele Pblico e/ou Privado na prestao de Servios

Pblicos comunidade.

Quadro 3 - Arrangements Pblico e/ou Privado em relao ao Produtor do Servio

Arrangements Prestao Pblico

Arrangements Prestao Privado

Produtor dos Servios Pblicos Pblico

Servios do Governo Acordos -Intergovernamentais

Governo de venda

Produtor dos Servios Pblicos Privado

Contratos Franchise Concesso

Mercado livre Servios voluntrios Self-service Vouchers

De facto perante esta multiplicidade de opes queremos ressaltar como o faz Bilhim (Bilhim,

2000, p. 35) que consideramos que a diferena fundamental entre administrao privada e

administrao pblica se situa ao nvel do enquadramento ou seja, a administrao pblica

est inserida num conjunto de restries impostas pelo carcter jurdico-poltico que a

envolve a administrao pblica est marcada pela supremacia do direito e da natureza

poltica dos seus fins.

Recordando o artigo 266 (Canotilho & Moreira, 2005, pp. 165,166) da Constituio da

Repblica Portuguesa (CRP) sobre os princpios fundamentais da Administrao Publica

confirmamos o seu posicionamento jurdico-poltico:

1. A Administrao Pblica visa a prossecuo do interesse pblico, no respeito pelos

direitos e interesses legalmente protegidos dos cidados.

2. Os rgos e agentes administrativos esto subordinados Constituio e lei e

devem actuar, no exerccio das suas funes, com respeito pelos princpios da

igualdade, da proporcionalidade, da justia, da imparcialidade e da boa f.

E recordando o artigo 269 que trata do regime da funo pblica da Administrao Pblica e

o artigo 271 que trata da responsabilidade dos funcionrios e agentes confirmamos uma vez

15

mais a envolvente jurdica a que esto sujeitos os trabalhadores da Administrao Pblica no

exerccio das suas funes (Canotilho & Moreira, 2005, pp. 167,168,169). Relembrando o

primeiro ponto do artigo 269:

1. No exerccio das suas funes, os trabalhadores da Administrao Pblica e demais

agentes de Estado e outras entidades pblicas esto exclusivamente ao servio do

interesse pblico, tal como definido, nos termos da lei, pelos rgos competentes da

Administrao. ()

E relembrando o primeiro ponto do artigo 271:

1. Os funcionrios e agentes do Estado e das demais entidades pblicas so

responsveis civis, criminal e disciplinarmente pelas aces ou omisses praticadas no

exerccio das suas funes e por causa desse exerccio de que resulte violao dos

direitos ou interesses legalmente protegidos dos cidados, no dependendo a aco ou

procedimento, em qualquer fase, de autorizao hierrquica ()

Confirmamos a envolvente e constrangimentos jurdico-poltico que esto subjacentes ao

funcionamento da Administrao Pblica. Este contexto leva os funcionrios a agir de acordo

com uma racionalidade jurdica e no entanto, as iniciativas gestionrias dos modelos de gesto

do sector privado que, desde fins de 70, integraram progressivamente os modelos de gesto da

Administrao Pblica fazem com que as instituies e seus funcionrios adquiram

simultaneamente uma atitude e postura marcada por uma racionalidade managerial ou

gestionria que se apresenta com caractersticas totalmente diferentes das da racionalidade

Jurdica.

Chevalier e Loschak 9em 1982 j apresentaram estas diferenas num artigo muito divulgado e

citado por Oliveira Rocha e onde este sublinha (Rocha, 2009, p. 38) Estamos em presena

de duas filosofias, lgicas e modelos diferentes e at mesmo, contraditrios que do origem a

duas concepes distintas de gesto pblica.

9 Artigo de Jacques Chevalier e Danile Loschak de 1982 Racionalit Juridique et Racionalit Mangriale

dans lAdministration Franaise. Revue Franaise de ldministration Publique Vol 24-n4.

16

Quadro 4 Racionalidade Managerial (Gestionria) vs Racionalidade Jurdica

Racionalidade Jurdica

Racionalidade Managerial (Gestionria)

Legitimidade Fundada na Regularidade dos Processos

Eficcia das Aces

Primazia Dos Meios

Dos Fins

Prioridade Estabilidade das estruturas formais da organizao

Adaptao s Mudanas e Inovao

Modo de Raciocnio

Analtico, Linear e Dedutivo (= lgica jurdica)

Sinttico, Sistemtico, Teleolgico (= lgica da eficcia da aco)

Concepo da Organizao

Fechada, funcionando segundo lgica prpria

Aberta ao ambiente e em adaptao constante

Autoridade Hierarquizao; ordens unilaterais emitidas do cume da pirmide

Delegao de Poderes; iniciativa e incitamento negociao

Controlo Sobre o respeito das regras; fase logicamente terminal dum processo linear

Sobre os resultados obtidos; existncia de feedback permanente, a fim de ajustar a aco aos seus objectivos

A Nova Governao Pblica o mais recente modelo de gesto pblica que temos vindo a

viver desde 2000, com ritmos e intensidades distintas consoante as regies e os pases, e

mesmo dentro do mesmo pas com dinmicas diferentes consoante os Ministrios.

Este modelo concentra novas lgicas de funcionamento, tais como: processamento em rede e

em redes de redes, contnua articulao, negociao e contratualizao entre inmeras partes,

necessidade de profunda colaborao entre mltiplos actores, necessidade de diferentes tipos

de liderana consoante as estratgias e culturas organizacionais dos ns das redes, orientao

a resultados e continua avaliao dos mesmos, continua avaliao ao desempenho das equipas

que os desenvolvem ou operam, continuas exigncias de qualidade em contextos de recursos

limitados, continuo fortalecimento de competncias dos funcionrios e de todos os

profissionais que se movimentam nestes ecossistemas pblicos/privados de acordo com as

responsabilidades atribudas e os objectivos estabelecidos.

Neste novo mundo procura-se e fortalece-se igualmente a convivncia das lgicas anteriores

jurdica e gestionria - consoante o contexto, o foco da aco ou interveno

poltica/pblica/privada. Um exemplo destas novas oportunidades as Parcerias Pblico

Privadas (PPP).

17

A rea da Sade tem vindo a ser um actor muito particular neste novo modelo de gesto

pblica, em todos os pases, na procura e experimentao de solues organizacionais e

clnicas na prestao de servios pblicos de sade (cuidados primrios, hospitalares mais

ou menos especializados e cuidados continuados) como assistimos s reformulaes dos

vrios modelos de assistncia na sade nos pases escala global (Mark & Scott, 1992) .

Na rea da sade o crescimento das despesas pblicas com a sade tem sido muito galopante

na ltimas dcadas o que arrasta srios problemas de sustentabilidade financeira para os

Estados. Apenas alguns exemplos tais como, os medicamentos, as inovaes tecnolgicas e

biomdicas, novas doenas crnicas, o envelhecimento da populao que arrasta por sua vez o

tratamento de doenas crnicas por perodos mais vastos, e por outro lado, a falta da

capacidade de resposta das seguradoras e sistemas de apoio social inclusive os Servios

Nacionais de Sade nos pases onde ele existe. As exigncias dos cidados em relao ao

acesso aos servios de sade uma vertente que ainda dbil mas vai crescer num prximo

futuro.

No meio deste cenrio, a eHealth uma nova alternativa na prestao de servios pblicos de

sade com gradientes tecnolgicos diferentes, em muitas das situaes mais baratas e com

mais capacidades, por se estar a usar transaces electrnicas na Internet, sobre redes de

banda larga, e enfim, tendo por expectativas o espao global para fornecer servios ou dele

receber servios.

Neste cenrio os aspectos de regulamentao comercial e jurdica na prestao de servios em

espaos locais, regionais ou globais so uma outra rea de grande transformao nos Estados.

Os factores de deciso sobre a adopo ou no da eHealth so temas de grande relevo para as

economias dos Estados. Passamos agora a fazer um percurso sucinto sobre os vrios modelos

de Estado e sobre os respectivos modelos de Administrao Pblica para melhor situarmos a

investigao a que nos propusemos.

18

2.3 Modelos de Estado e Administrao Pblica

2.3.1 Estado Liberal at 1880

A ideologia liberal 10 no sculo XVIII tem desenvolvimentos muito fortes que conduzem

Declarao de Independncia na Amrica em 1776 11e Constituio Americana12 em 1787 e

Revoluo Francesa em 1789. Com a Revoluo Francesa proclamada a Declarao dos

Direitos do Homem e do Cidado, que em muitos de seus artigos corresponde a uma

declarao liberal. O lema da revoluo o lema liberal: Liberdade, Igualdade, e

Fraternidade. Ao mesmo tempo que livres (Liberdade) os homens so iguais nos seus direitos

fundamentais (Igualdade) e ao mesmo tempo unidos e responsveis uns pelos outros,

comprometidos com o desenvolvimento e aperfeioamento social (Fraternidade).

Num Estado Liberal o papel do Estado reduzido ao mnimo indispensvel ao funcionamento

do sistema poltico e defesa dos direitos individuais do cidado.

Um Estado Liberal caracteriza-se por ter uma interveno mnima na economia e na

sociedade em geral ficando apenas a seu cargo misses de propriedade, liberdade e segurana

(o poder de polcia).

Bilhim recorda que Para o Estado Liberal do sculo XVIII a economia no precisava de ser

regulada artificialmente por meio de comandos exgenos. O mercado podia reagir sobre os

10 A palavra "liberal" deriva do latim liber ("livre", ou "no escravo") e est associada com a palavra

"liberdade", e a palavra liberalismo significa a vontade livre da maioria 11 4 Julho 1776 Declarao de Independncia elaborada por uma comisso encabeada por Thomas

Jefferson, inspirou-se nas tradies polticas inglesas (liberais), afirmando que o governo institudo pelos homens para proteger os direitos a vida, liberdade e busca da felicidade; e quando esses direitos so ameaados por um governo tirnico e opressor, o povo tem o direito de se revoltar contra ele e estabelecer um novo governo. Wikipdia -15 de Abril de 1010.

12 Criar uma nova organizao poltica, com um governo central capaz de assegurar o mximo de liberdade dos

cidados e de autonomia dos estados. Em Maro de 1787, uma conveno com delegados estaduais especialmente eleitos elaborou em Setembro a Constituio dos EUA. Aprovada pelos estados em 1787-1788, ela entrou em vigor em Maro de 1789 e at hoje continua em vigor (com o tempo recebeu acrscimos ou emendas de novos artigos). A Constituio de 1787 substituiu os Artigos da Confederao e procurou compatibilizar o poder central e os poderes estaduais, assim como estabelecer os mecanismos capazes de preservar os direitos individuais frente aos direitos pblicos ou colectivos. Inspirada no Iluminismo, a Constituio criou nos EUA um regime liberal sob a forma de uma repblica presidencialista com trs poderes (executivo, legislativo e judicirio), garantindo, porm, a maior autonomia estadual possvel. Wikipdia 15 de Abril de 2010.

19

factores de perturbao e reequilibrar o funcionamento dos mecanismos econmicos. A

regulao era inerente prpria economia. A mquina funcionava naturalmente sozinha no

precisando de qualquer regulao. (Bilhim, 2000, p. 59) .

Alguns dos principais influenciadores desta ideologia foram David Hume13, Montesquieu14 e

Adam Smith15. Este ltimo com a sua famosa obra An Inquiry into the Nature and Causes of

the Wealth of Nations usualmente conhecida por The Wealth of Nations (Riqueza das

Naes) de 1776 apresenta solues para as questes ligadas ao comrcio e aos sistemas de

economia poltica, muito sentidas at data com as presses dos modelos feudais e

mercantilistas. Adam Smith analisou a diviso do trabalho como um factor muito poderoso no

sentido de propulsionar a economia.

As sugestes de Adam Smith foram: o papel do governo no deveria ter uma interveno em

reas onde o lucro no poderia ser a motivao e h que prevenir / impedir que os indivduos

usem a fora ou a fraude para alterarem a livre competio, comrcio e produo. Assim, ao

Estado caberia proteger as pessoas contra a violncia externa, proteger as pessoas das

injustias e das opresses feitas por outros e por fim desenvolver e manter instituies e obras

de utilidade pblica que dada a sua dimenso nunca seriam lucrativas individualmente.

Defendia que os governos deveriam intervir fiscalmente apenas em reas onde no tivessem

impacto nos custos econmicos, argumentando que era a produo de riquezas e no o total

de ouro que representava a "riqueza" de uma nao. A frase, muito conhecida, e que torna

muito claro o seu pensamento diz "Assim, o mercador ou comerciante, movido apenas pelo

seu prprio interesse egosta (self-interest), levado por uma mo invisvel a promover algo

que nunca fez parte do interesse dele: o bem-estar da sociedade".

13 David Hume (1711-1776) foi um filsofo e historiador escocs. Ao lado de Adam Smith e Thomas Reid uma

das figuras mais importantes do chamado iluminismo escocs, sendo frequentemente considerado como um dos maiores escritores e filsofos de lngua inglesa. Fundador do empirismo moderno com Locke e Berkeley. Wikipdia 15 Abril 2010.

14 Charles de Montesquieu, (castelo de La Brde, prximo a Bordus) (1689-1755), foi um poltico, filsofo e escritor francs. Ficou famoso pela sua Teoria da Separao dos Poderes - Legislativo, o Executivo e o Judicirio na sua obra O esprito das leis de 1748, actualmente consagrada em muitas das modernas Constituies internacionais. Wikipdia 15 Abril 2010.

15 Adam Smith (1723 - 1790) foi um economista e filsofo escocs. Teve como cenrio para a sua vida o atribulado sculo das Luzes, o sculo XVIII. o pai da economia moderna, e considerado o mais importante terico do liberalismo econmico. Wikipdia 15 Abril 2010.

20

Era esperado que, com a no interveno estatal, com o resultado da aco da "mo invisvel"

equilbrio do mercado entre a procura e a oferta com o correspondente ajustamento de

preos - e a satisfao das necessidades humanas pela diviso do trabalho, o preo das

mercadorias deveria descer e os salrios deveriam subir.

No Estado Liberal as intervenes directas dos Estados na produo de bens e de servios

foram crescendo medida que se tornavam opes globais da colectividade.

Assim e de acordo com os impactos das progressivas inovaes tecnolgicas (estamos nos

sculos XVIII, XIX a avanar para o sculo XX) esta produo de bens e servios pelo Estado

restringe-se, na generalidade dos pases europeus, aos investimentos em infra-estruturas de

interesse geral, aos servios de correios e de comunicaes, aos servios de transportes

ferrovirios, s imprensas nacionais, s manufacturas de material de guerra a aos monoplios

dos tabacos e dos fsforos (fontes de receitas fiscais). E tambm, servios mais dirigidos ao

cidado tal como os servios de distribuio de gua, electricidade e gs.

Segundo Bilhim, A actividade econmica do Estado distinta, por natureza, da sua funo

como legislador e administrador da coisa pblica era, ento, entendida como actividade

excepcional. luz da doutrina liberal, os poderes pblicos deviam abster-se de actuar como

agentes econmicos, sob pena de falsearem as leis do mercado. Da que as suas intervenes

s fossem, em princpio, admitidas quando justificadas pela existncia de falhas do

mercado. Por exemplo, a incapacidade do mercado de produzir bens ou servios de interesse

geral em quantidades ou condies adequadas (preo, universalidade, ) os monoplios

naturais (caminhos de ferro, telecomunicaes, ) e actividades que constitussem o

prolongamento natural da aco de um servio publico administrativo (caso das imprensas

nacionais e do fabrico de equipamentos para as foras armadas) (Bilhim, 2000, pp. 67-68).

Segundo Arthur Schelesinger Jr.16, no seu artigo "Liberalism in America: A Note for

Europeans",17 escrito em 1962

16 Arthur Meier Schlesinger Jr. (1917 2007) was a Pulitzer Prize and American historian and social critic

whose work explored the liberalism of American political leaders including Franklin D. Roosevelt, John F. Kennedy, and Robert F. Kennedy. He served as special assistant and "court historian" to President Kennedy from 1961 to 1963. He wrote a detailed account of the Kennedy Administration, from the transition period to the president's state funeral, titled A Thousand Days. In 1968, he actively supported the presidential campaign of

21

"quando a crescente complexidade das condies industriais requereram aumento da

interveno do governo de maneira assegurar oportunidades mais igualitrias, a tradio

liberal, com f no seu objectivo em vez de seu dogma, alterou sua viso do estado. e

emergiu a concepo do Estado de bem-estar social, onde o governo nacional tinha a

obrigao expressa de manter altos nveis de emprego na economia, supervisionar os padres

de vida e trabalho, regular os mtodos de competio empresarial, e de estabelecer padres

compreensivos de segurana social" (Schlesinger Jr, 1962, p. 3)

Sob o ponto de vista da interveno do Estado na economia passamos de um Estado

abstencionista no sculo XIX para um Estado intervencionista no sculo XX.

A vertente da Administrao Pblica at 1880

Na Amrica e na Europa, neste perodo, assistimos a vrios modelos de estados onde

encontramos o Estado Liberal Tradicional e outros No Liberais. As vertentes administrativas

necessrias a cada Estado eram desempenhadas por pessoas recrutadas pelos rgos de poder

e que passavam a ser seus servidores -- Igreja, Rei, Imperador e Repblicas j institudas -

enquanto estes o determinassem.

Nos Estados Liberais as actividades administrativas do Estado focavam a execuo de tarefas

consentneas com as responsabilidades assumidas pelos Estados.

As pessoas que as desempenhavam eram escolhidas e dispensadas de acordo com os

interesses directos dos representantes dos rgos de poder.

2.3.2 Estado Providncia de 1880 at 1919 e de 1919 at 1929

Este novo modelo de estado vai surgindo progressivamente sobre o modelo anterior, estado

liberal clssico ou tradicional e tambm designado por liberalismo laissez-faire, com o

estabelecimento das primeiras medidas sociais, de carcter assistencial - residual orientado

por ideologias humanitrias e de progresso social.

Senator Robert F. Kennedy until Kennedy's assassination in the Ambassador Hotel on June 5, 1968, and wrote the biography Robert Kennedy and His Times several years later. Wikipdia em 15 Abril 2010. 17 Traduo do autor

22

Surge legislao sobre acidentes de trabalho na Alemanha (1881) e em Frana (1898) que visa

proteger o trabalhador em face de risco de incapacidade total, como refere Mozzicafredo

Com efeito, o acidente de trabalho no j encarado como sendo da responsabilidade do

indivduo ou da empresa, mas sim da sociedade no seu conjunto. Trata-se por um lado da

socializao da responsabilidade individual e, como tal, a sociedade que institui formas de

reduo das incertezas motivadas pelo desenvolvimento. Por outro lado instaura uma relao

contratual de proteco social entre o Individuo e o Estado passando esta solidariedade

institucional a ser uma das dimenses bsicas da prtica poltica e da racionalidade

institucional que estrutura o moderno Estado Providncia (Mozzicafredo, 2000, p. 6).

No inicio do sculo XX vo surgindo esquemas de segurana social bsicos nos pases mais

industrializados da Europa.

A Frana, a Inglaterra e a Alemanha seguiram lgicas diferentes mas destinadas aos mesmos

fins. Com Bismark na Alemanha entre 1883 e 1889 e com William Beveridge em 1942

estabeleceram-se as primeiras experincias que esto na origem dos modelos que foram sendo

sucessivamente adoptados pelos sistemas de segurana social dos diferentes pases e ainda

hoje sustentam discusses e tendncias.

Na Frana seguiu-se uma lgica de assistncia residual fornecimento de recursos s

camadas mais desfavorecidas da populao.

A Alemanha com Bismark inicia a obrigatoriedade de seguros de doena para os operrios da

indstria mais desfavorecidos em termos de rendimentos e o seguro de velhice - invalidez que

institui o primeiro sistema obrigatrio de reformas.

A Inglaterra com William Beveridge seguiu uma lgica nacional com o Social Insurance and

Allied Services cuja inteno era garantir uma segurana econmica regular ao indivduo, em

situaes de velhice, doena, desemprego e invalidez. Outros pases industrializados na

Europa seguiram o mesmo caminho nos incios do sculo XX ou seja, foram introduzindo

seguros de acidentes de trabalho, seguros de doena, seguros de velhice - invalidez e seguros

de desemprego.

23

De salientar como refere Mozzicagrefo que a matriz institucional do Estado Providncia, na

sua dimenso social, no se faz de forma linear e pacfica, mas segundo uma srie de crises,

rupturas das relaes sociais e conflitos de interesses. (Mozzicafredo, 2000, p. 7).

Esta conflituosidade integra as dimenses social, poltica e econmica.

A introduo dos mecanismos da segurana social entendida por Flora e Alber como citado

por Mozzicafredo (Flora & Alber, 1984) como uma funo dos efeitos combinados do

crescimento dos problemas socioeconmicos do desenvolvimento e o aumento da presso

poltica, como resultado da mobilizao social dos trabalhadores, medida em torno dos

indicadores de aces sindicais e percentagens de votos obtidos pelos partidos baseados em

correntes sociais-democratas e socialistas.

A interveno do estado na dimenso econmica de forma formal aparece em 1919, aps a I

Guerra Mundial, na Constituio alem da Repblica de Weimar de modelo parlamentarista

democrtico, onde se introduz uma seco especialmente dedicada ao enquadramento da

vida econmica. At esta altura a interveno dos Estados na vertente econmica e social era,

quando existia, rara, indirecta e, normalmente, reflexo de intervenes com finalidades de

proteco social (Bilhim, 2000, p. 59), como j referimos antes.

A interveno do Estado na economia nos EUA acontece mais vivamente a partir de 1930

com as iniciativas geradas pelo New Deal 18de forma a contrariar os efeitos da grande

depresso americana promovendo a criao de empregos - a produo gerada com as infra-

estruturas industriais construdas e a laborar j no tinha procura compatvel com a oferta por

volta de 1930.

Keynes 19 apresentou os seus pensamentos sobre a necessidade de mudar em sesses pblicas

(em Oxford 1924 e em Berlim 1926) subordinadas ao ttulo The end of laissez faire que foi

18 O New Deal foi o nome dado srie de programas implementados nos Estados Unidos da Amrica entre 1933 e 1937, sob o governo do Presidente Franklin Roosevelt, com o objectivo de recuperar e reformar a economia norte-americana, e ajudar os prejudicados pela Grande Depresso. 19 John Maynard Keynes (1883 -1946), foi um economista britnico cujas ideias influenciaram a macro economia moderna, tanto na teoria quanto na prtica. Ele defendeu uma poltica econmica de Estado intervencionista, atravs da qual os governos usariam medidas fiscais e monetrias para mitigar os efeitos adversos dos ciclos econmicos - recesso, depresso e booms. As suas ideias serviram de base para a escola de pensamento conhecida como economia keynesiana. A sua obra Teoria Geral do Emprego, do Juro e da Moeda foi publicada pela primeira vez em 1936. considerado uma das mais importantes obras de literatura econmica, tendo lanado os conceitos sobre a macroeconomia (viso a longo prazo dos ciclos econmicos; o no -

24

disponibilizado em texto. Neste texto (Keynes, 1926, p. 13) Keynes salienta Our problem is

to work out a social organization which shall be as efficient as possible without offending our

notions of a satisfactory way of life e termina We need a new set of convictions which

spring naturally from a candid examination of our inner feelings in relation to the outside

facts.

Keynes considerava que o desemprego estava ligado insuficincia de consumo combinada

com a insuficincia de investimento e que o papel do Estado deveria passar a ser o

estimulador destas duas funes com vista a aumentar a procura global efectiva atravs da

poltica da despesa pblica e da poltica oramental, nomeadamente fiscal, monetria,

creditcia e da poltica de desenvolvimento das obras pblicas. O que ficou conhecido como

a equao keynesiana (Mozzicafredo, 2000, pp. 7-8).

A vertente da Administrao Pblica de 1880 at 1919 e