PROPEDUTICA NEUROLGICA

Anamnese: comum aparecer queixas como cefalia, confuso mental, tontura, vertigem, alterao de coordenao,

dor lombar, sensibilidade e motricidade (HPMA).

Quanto HPMA deve-se perguntar sobre:

Quando e como a doena se instalou;

Quadros sbitos? sugerem processos infecciosos como meningites e encefalites;

Quadros de evoluo lenta? sugerem degeneraes (esclerose mltipla, ataxia de Freidreich);

Hemiplegia sbita? sugere doena cerebrovascular;

Hemiplegia progressiva + sinais de hipertenso intracraniana? sugere processos expansivos;

Cefalia sbita? pode significar desde uma enxaqueca at um sangramento aneurismtico;

Fratura de Base de Crnio: Sinal de Guaxinim + Rinorria (sada de lquido cerebroespinal pelo nariz) + equimose na

regio mastidea.

Localizao da Leso: localizar a leso um fundamento na Propedutica Neurolgica.

1. Leso do Crtex Cerebral: alterao motora apresenta paresia

contralateral do neurnio motor lado lesado, alterao sensitiva

apresenta parestesia e anestesia contralateral ao lado lesado, reflexos

tendinosos profundos esto aumentados. EX: AVC cortical.

2. Leso de Tronco: alterao motora apresenta paresia

contralateral e dficits dos pares cranianos, alterao sensitiva

apresenta-se varivel, reflexos esto aumentados. Ex: tumor.

3. Leso de Medula: alterao motora apresenta paresia

freqentemente contralateral, alterao sensitiva apresenta dficit

sensitivo seguindo o dermtomo, reflexos esto aumentados. Ex:

traumas, tumor (faz compresso medular).

4. Leso de Substncia Cinzenta/Gnglios da Base: alterao

motora apresenta lentificao dos movimentos, rigidez e tremor, no

h alterao na sensibilidade, reflexos esto normais ou diminudos.

Ex: Doena de Parkinson.

5. Leso de Cerebelo: alterao motora apresenta hipotonia,

ataxia, nistagmo e disdiadococinesia, no h alterao sensitiva e os

reflexos esto normais ou diminudos. Ex: tumor, AVC cerebelar.

OLHOS DE GUAXINIM RINORRIA

1. Leso de Corno Anterior: alterao motora apresenta

paresia e atrofia, alterao sensitiva apresenta-se intacta,

reflexos esto diminudos. Ex: poliomelite, esclerose lateral

amiotrfica.

2. Leso de razes e Nervos espinais: alterao motora

apresenta paresia, atrofia e fasciculao, h dficits sensitivos

graduais e corresponde ao dermtomo. Ex: hrnias de disco,

lombar.

3. Mononeuropatia: alterao motora apresenta paresia e

atrofia, a perda sensitiva anloga ao nervo, reflexos esto diminudos. Ex: traumas.

4. Polineuropatias: a alterao motora apresenta paresia e atrofia (mais distais do que proximais), h dficits

sensitivos do tipo luva/bota, reflexos esto diminudos. Ex: diabetes, alcoolismo.

5. Leso na juno neuromuscular: alterao motora apresenta mais fatigabilidade do que paresia, a

sensibilidade preservada, reflexos esto normais. Ex: Miastemia grave.

6. Leso nos msculos: alterao motora apresenta paresia mais proximal do que distal, a sensibilidade est

preservada, reflexos esto normais ou diminudos. Ex: distrofia muscular.

EXAME FSICO NEUROLGICO:

A. Exame neuropsicolgico: Mini-mental

organizado em orientao, registro de dados, ateno e

clculo, memria, linguagem, nomeao, repetio,

compreenso, leitura e escrita. Tambm leva em conta o

nvel scio-econmico.

NVEL DE CONSCINCIA NA ESCALA DE GLASGOW: dado

pontos para respostas verbais, motoras e abertura ocular.

Mnimo de 3 pontos: morte enceflica.

Mximo de 15 pontos: totalmente consciente.

Glasgow < 8: o nvel de conscincia baixo o suficiente a

ponto de comprometer o gatilho respiratrio. DEVE-SE

INTUBAR O PACIENTE!

ATITUDES CLSSICAS NO LEITO:

Hemiplegia: o membro plgico apresenta rotao

externa (fica cado, jogado).

Rigidez de Decorticao: ocorre em caso de AVCs

isqumicos grandes. Rotao interna e extenso dos

membros inferiores, flexo dos braos, dos punhos e dedos com aduo do membro superior.

Rigidez de Descerebrao: ocorre, por exemplo, na meningite. Os dentes apresentam-se cerrados, os braos

estendidos, rgidos e hiperpronados e os membros inferiores estendidos.

B. Exame da Motricidade: Avalia fora e tnus muscular.

A fora muscular avaliada em graus:

Grau V: fora normal

Grau IV: movimentao normal, mas com fora muscular diminuda

Grau III: consegue vencer a fora da gravidade

Grau II: no vence a gravidade, movimentos de lateralizao

Grau I: esboo de contrao muscular

Grau 0: paralisia total O PARAPLGICO

O exame realizado para verificar a fora muscular dividida em 2 etapas:

Primeiro pede-se para o paciente realizar um movimento (de forma espontnea) levante os

braos!/dobre as pernas!.

Depois se faz a prova de fora. Pede-se para que o paciente realize um movimento e o mdico faz uma fora

contrria. Nessa etapa deve-se fazer a comparao com o membro homlogo e descrever a fora dos dois

lados.

MANOBRA DE MINGAZZINI - O paciente posto em decbito dorsal, com as coxas e as pernas fletidas em 90, ento

solicita que o mesmo mantenha a posio. Ser positivo se a posio for mantida por pouco tempo, caindo ou

oscilando, na perna o dficit do quadrceps e na coxa o dficit do psoas. A manobra de Mingazzini para membros

superiores verifica dficit motor da musculatura dos membros superiores. O paciente na posio sentada ou de p,

estende os membros superiores, afasta os dedos, com a mo pronada lhe solicitado que mantenha a posio. Ser

positivo se houver um membro partico, que oscilar e abaixar lenta e progressivamente.

MANOBRA DE BARR - O paciente deita em decbito ventral, flete as pernas sobre as coxas, num ngulo de 90, e lhe

solicitado que mantenha a posio. Ser positivo quando a perna comear a oscilar ou cair (imediata ou

progressivamente), evidenciando o dficit.

PARESIA

Essas manobras quantificam discretas paresias.

PARESIA = fraqueza

PLEGIA = incapacidade total de realizar um movimento

Monoparesia/monoplegia 1 membro

Diparesia/diplegia = 2 membros ou face

Paraparesia/paraplegia = 2 membros inferiores

Hemiparesia/hemiplegia = 1 lado do corpo completa/incompleta proporcionada/desproporcionada:

predomnio braquial/predomnio crural

Tetraparesia/tetraplegia = 4 membros

TNUS MUSCULAR: hipertonia/normotonia/hipotonia

Movimentao passiva, avaliando a resistncia

SINAL DA RODA DENTEADA uma hipertonia plstica.

SINAL DO CANIVETE uma hipertonia espstica.

SNDROME PIRAMIDAL uma hipertonia espstica.

SNDROME CEREBELAR hipotonia.

Leses musculares ou motoneurnios inferiores uma hipotonia.

C. REFLEXOS: podem ser divididos em superficiais e profundos.

# SUPERFICIAS:

Reflexo cutneo-plantar: Sinal de Babinski patgeno no adulto - leso do

trato corticoespinal ou at 1 ano de idade (o que normal).

Reflexos cutneo-abdominais: superior, mdio, inferior - abolido na Sd.

piramidal. A movimentao da cicatriz umbilical normal. A sua ausncia

patolgica.

Reflexo cremastrico

Reflexo de Hoffmann: aperta a unha e o patolgico abrir e estender os dedos.

Reflexo de Oppenheim: igual ao Sinal de Babinski.

Reflexo de Gordon: igual ao Sinal de Babinski.

Reflexo de Chaddock.

Todos os reflexos citados so para verificar Sndrome Piramidal em caso de AVCs.

# PROFUNDOS:

Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2

Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4

Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador - L2 L4

Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1

Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6

Reflexo bicipital - n. msculocutneo - C5 a C6

Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8

Sinal do clnus - sd piramidal

GRADUAO DE REFLEXOS:

SNDROME DO NEURNIO MOTOR SUPERIOR:

SNDROME DO NEURNIO MOTOR INFERIOR:

D. SENSIBILIDADE:

# SUPERFICIAL:

Ttil: algodo seco, gaze ou pincel

Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba)

Trmica: tubo com gua quente (15C)

# PROFUNDA:

Palestesia: sensao vibratria com diapaso nas eminncias sseas

Sensibilidade cintico-postural (posio da articulao, coordenao e marcha)

Pressrica: tendes/estruturas steo-articulares

Dor profunda: NO SE FAZ NO PACIENTE CONSCIENTE.

Esterognosia: capacidade de identificar um objeto pelo tato.

E. EQUILBRIO:

# ESTTICO:

ROMBERG:

Parado, com os ps juntos e paralelos

Leves empurres, braos esticados

Fechamento dos olhos

# DINMICO:

Marcha com olhos abertos e fechados

Caminhar encostando o hlux no calcanhar a cada passo

MARCHAS PATOLGICAS:

Marcha em bloco Parkinson

Marcha ebriosa - ataxia cerebelar

Marcha talonante - ataxia sensitiva

Marcha "em estrela" - ataxia vestibular

Marcha a pequenos passos - ataxia frontal

Marcha escarvante - dficit de flexo dorsal do p - leso de nervo fibular ou citico ou raiz de L5

Marcha ceifante - sd piramidal

F. COORDENAO - Manobras:

Prova ndex-nariz

Prova ndex-ndex

Prova calcanhar-joelho

Diadocosinesia

SINAL DE IRRITAO MENNGEA E RADICULAR:

Sinal de Brudzinski - flexo passiva do pescoo pelo examinador com leve flexo das coxas e joelhos pelo

paciente. SINAL PARA IRRITAO MENNGEA.

Sinal de Kernig - paciente em DDH com coxas semi-fletidas, examinador tenta estender as pernas e paciente

sente dor. SINAL PARA IRRITAO MENNGEA E COMPRESSO RADICULAR EM ADULTOS.

Sinal de Lasgue - dor lombar irradiada para regio posterior do MI, quando este elevado passivamente pelo

examinador, que com a outra mo impede a flexo do joelho. SINAL DE COMPRESSO RADICULAR.

PARES DE NERVOS CRANIANOS:

1. Nervo Olfatrio Para verificao de sua funo oferece ao paciente substancias com os odores

conhecidos, caf, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos fechados. Paciente com distrbio do

comportamento sugere leso do 1 nervo, lobo frontal. Paciente pode apresentar cacosmia, anosmia,

hiposmia.

2. Nervo ptico examinado atravs de:

Acuidade Visual - Snell

Campo Visual

Fundoscopia

Uma leso pode levar o paciente a se queixar de ambliopia, amaurose, hemianopsia.

3. Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI So examinados em conjunto, pois tem

como funo a motilidade dos globos oculares, inerva tambm os msculos elevadores plpebra,

investigao semiolgica pode ser sistematizada:

a. Motilidade Extrnseca: Exame bandeira inglesa. Para paciente inconsciente manobra da boneca.

b. Motilidade Intrnseca: A pupila normalmente circular e seu dimetro o resultado do funcionamento

equilibrado entre os dois sistemas autonmicos, simptico eparassimptico. Irregularidade do contorno

pupilar, Discoria; aumentado midrse; diminudo miose; igualdade do dimetro isocoria, desigualdade

anisocoria. Seu exame realizado por feixe luminoso e convergncia ocular. analisado o reflexo

fotomotor direto, consensual e de acomodao, este ultimo na aproximao de um objeto.

4. Nervo Trigmeo V um nervo misto constitudo por varias razes, sua examinao avalia-se a Raiz

motora, msculos da mastigao, observando deslocamento mandibular, atrofia, dificuldade da

lateralizao mandibular. As Razes sensitivas as quais compreende o nervo oftlmico, maxilar e

mandibular, sensibilidade geral da face, reflexo crneo-palpebral tambm pode ser utilizado e o

masseteriano, Reflexo na mandbula leso do nervo, abre a boca, a mandbula desvia para o lado lesado.

5. Nervo Facial VII examinado utilizando os msculos da mmica da face, solicitando ao paciente franzir a

testa, fechar a plpebra, mostrar os dentes. E gustao 2/3 anterior da lngua. Importante diferenciar as

paralisias do Facial, sendo ela perifrica ou central apresentando as seguintes diferenas: mover o rosto e

movimentao ou no concomitante do olho.

Reto medial - aduo - III

Reto superior - elevao - III

Reto inferior abaixamento -III

Oblquo inferior - III

Oblquo superior - IV

Reto lateral - abduo VI

LESO DO OCULOMOTOR:

Estrabismo divergente

Elevao e abaixamento oculares impossibilitados

Ptose palpebral

Midrase fixa (anisocoria)

Paralisia Central metade contra lateral da face inferior afetada.

Paralisia Perifrica Toda heme face homo lateral atingida. (sinal de Bell)

6. Nervo Vestbulococlear VIII formado por duas razes uma para a audio e a vestibular para

o equilbrio.

Raiz Coclear Avaliada voz cochichada. Prova de rine a qual utiliza o diapaso. Teste de Rinne positivo,

conduo ssea maior rea, no mastide. Hipocusia de algum lado.

Raiz vestibular - quando acometida aparece na anamnese muitos sinais como nuseas, vmitos, desequilbrio,

e estado vertiginoso. Em sua investigao verifica- se nistagmo horizontal, desvio lateral durante a marcha, desvio

postural e prova de Romberg, paciente caminhando um pe atrs do outro, desequilbrio para o lado lesado.

7. Nervo Glossofarngeo IX e Vago X Observa o posicionamento da vula e do vu palatino, leso isolada o

Vago e que envolve apenas o ramo larngeo superior determina razovel disfonia. Reflexo do vomito ao

colocar no palato o abaixador, tem valor se diferente nos lados (sensibilidade).

8. Nervo Acessrio XI - Essencialmente motor observa-se elevao dos ombros, e apoiando a testa do

paciente pede se para fazer fora, lado lesado esternocleidomastideo hipotnico.

9. Nervo Hipoglosso XII Exclusivamente motor, sua inspeo feita pela analise da protruso da lngua.

Quando a lngua est para fora da boca, ela desvia para o lado comprometido. Dentro da boca, ela desvia

para o lado so.