ROTEIRO DO EXAME NEUROLÓGICO

Instrumentos e materiais necessários

Oftalmoscópio

Estetoscópio

Lanterna

Café/Tabaco

Trena

Martelo

Diapasão

Algodão

Agulha

Tubos de ensaio (quente-frio)

Doce/Sal/Amargo/Ácido

Exame Neurológico

Diagnóstico sindrômico

Diagnóstico topográfico

Diagnóstico etiológico

Exame Neurológico

Perguntas:

Em que nível está localizada a lesão?

Qual o tipo da lesão?

Apresenta efeito de massa?

Qual o caráter da lesão?

Qual a origem da lesão?

Qual sistema está comprometido?

Etapas do Exame Neurológico

Função cortical difusa

Função hemisférica específica

Nervos cranianos

Coordenação motora

Função motora

Função sensitiva

Reflexos

Equilíbrio e marcha

COMPONENTS OF THE NEUROLOGIC EXAMINATION

For the beginner, even remembering all of the components of the neurologic exam can be difficult. Memorizing the first letter of the seven main sections of the exam (M C M C R S G) may be helpful for avoiding omissions when first learning the examination:

Mental statusCranial nervesMotorCoordinationReflexesSensoryGait and station

FUNÇÃO CORTICAL DIFUSA

Nível de consciênciaNormalDeprimidaHiperalerta

Alerta

Letargia (“abre os olhos após chamado, olha, responde e volta ao sono”).

Obnubilação (“abre os olhos após sacudido, olha, responde confusamente e lentamente, e volta ao sono”).

Torpor (“acordado apenas por estímulos dolorosos e volta ao sono quando o estímulo cessa”)

Coma (“permanece com os olhos fechados, não emite respostas evidentes a estímulos”).

Conteúdo da consciência

Função cognitiva (mini mental state)

Orientação

Conhecimento

Memória

Percepção e julgamento

Concentração

Cálculo

Pensamento abstrato

Fluência verbal

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MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL

ORIENTAÇÃO Pontos

• Dia da semana (1 ponto)

• Dia do mês (1 ponto)

• Mês (1 ponto)

• Ano (1 ponto)

• Hora aproximada (1 ponto)

• Local específico (andar ou setor) (1 ponto)

• Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto)

• Bairro ou rua próxima (1 ponto)• Cidade (1 ponto)• Estado (1 ponto)

MEMÓRIA IMEDIATA Pontos

• Fale 3 palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao

paciente pelas 3 palavras. Dê 1 ponto para cada resposta correta

Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as

aprendeu, pois mais adiante você irá perguntá-las novamente.

ATENÇÃO E CÁLCULO Pontos

• (100 - 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente

(1 ponto para cada cálculo correto)

(alternativamente, soletrar MUNDO de trás para frente)

EVOCAÇÃO Pontos

• Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente

(1 ponto por palavra)

LINGUAGEM Pontos

• Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos)

• Repetir "nem aqui, nem ali, nem lá) (1 ponto)

• Comando: "peque este papel com a mão direita, dobre ao meio

e coloque no chão (3 pontos)

• Ler e obedecer: "feche os olhos" (1 ponto)

• Escrever uma frase (1 ponto)

• Copiar um desenho (1 ponto)

ESCORE: máximo 30

Pontuação Escolaridade Diagnóstico< 24< 18< 14

Altamente escolarizadoGinásioAnalfabeto

Possível demênciaPossível demênciaPossível demência

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FUNÇÃO HEMISFÉRICA ESPECÍFICA

Hemisfério dominante

Linguagem

Compreensão

Repetição

Nominação

Leitura

Escrita

Afasias

Fluência

Compreensão

Repetição

Escrita

Nominação

Hemisfério não-dominante

Orientação visio-espacial

Grafestesia

Estereognosia

Percepção espacial do corpo contra-lateral (hemiassomatognosia)Orientação espacialDuplo estímulo simultâneo

Extinção sensitivaExercício com relógioApraxia ideomotora

NERVOS CRANIANOS

Olfatório (I)

Utilização de substâncias aromáticas

Café/Tabaco

Erva-doce

Formas sintomáticas

Hiposmia/Anosmia/Parosmia

Óptico (II)

Acuidade visual

Campo visualTeste de confrontaçãoTeste de ameaça

Fundo de olho

Visão de cores

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Reflexos pupilares (II e III)

Pupila: forma, tamanho, posição, reflexos

Constricção pupilarReflexo fotomotor diretoReflexo consensualReflexo de acomodação

* Pupila de Argyll-Robertson Reage à acomodação e não à luz – lesão no tectum do mesencéfalo* Pupila de Marcus-Gunn Reage ao reflexo consensual e não à luz direta – lesão da retina, nervo

óptico, quiasmo óptico ou trato óptico

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Controle dos movimentos extra-oculares (III, IV e VI)Exame da motilidade ocular (paralisias, nistagmo)Exame da pupila: forma, tamanho, posição, reflexosIII (reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior)IV (oblíquo superior)VI (reto lateral)

DiplopiaConjugaçãoReflexo óculo-cefálico (olhos de boneca)Nistagmo

Nervo trigêmeo (V)

Sensibilidade facial (parte sensitiva)

V1, V2 e V3

Reflexo corneano

Testa V e VII

Reflexo nasopalpebral e superciliar

Testa II e VII

Função motora (inspeção/palpação)

Músculos mastigatórios (execução de movimentos de mastigação)

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Movimentos faciais (VII)

Inspeção: assimetria da face, desvio da comissura labial, abertura ocular, sulcos naso-labiais e marcas fisionômicas

Execução de movimentos com a musculatura facial (enrugar a testa, abrir a boca amplamente, mostrar os dentes, assobiar, etc.)

Reflexos: corneano, nasopalpebral, superciliar

Parte sensitiva: 2/3 anteriores da língua

Paralisia facial central

Paralisia facial periférica

Paralisia facial bilateral

Simetria facial

Fraqueza facial bilateral

Reflexo nasopalpebral

Testa VII e II

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Audição (VIII) (vestíbulo-coclear)

Ramo coclear

Percepção área do som – estímulos sonoros junto ao ouvido externo com oclusão do lado não examinado

Percepção óssea do som – provas de Rinne, Weber, Schwabach

Ramo vestibular

Nistagmo espontâneo

Provas do nistagmo provocado (calórica e rotatória)

Prova do desvio do índice de Barany

Prova de Rombert

Acuidade auditiva

Teste de RinneSurdez sensório-neuralSurdez de condução

Teste de Weber

Função vestibular

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Glossofaríngeo (IX)

Sensibilidade do 1/3 posterior da língua

Inspeção da cavidade oral

Postura da úvula

Parede posterior da faringe (sinal da cortina de Vernet)

Avaliação com pronúncia da letra A (deslocamento da parede faríngea – simétrica/assimétrica)

Reflexos: faríngeo, velopalatino

Vago (X)

Exame do véu do paladar (assimetria/simetria)

Exame da laringe (voz)

Reflexo: velopalatino

Glossofaríngeo (IX) & Vago (X)

Elevação do palatoDiga “ah”

Reflexo do vômitoAferente IX e Eferente X

Função sensorialTocar palato mole

Qualidade da vozRouquidão

9

Acessório (XI)

Inspeção muscular (esternocleidomastóideo, trapézio)

Motilidade dos músculos mencionados acima

Esternocleidomastóideo

Trapézio

Hipoglosso (XII)

Inspeção, palpação e exploração da motilidade da língua

Paralisia da hemi-língua

Atrofia ou fasciculações da língua

COORDENAÇÃO MOTORA

Hemisférios cerebelares

Coordenação de movimentos finos, fala, direção e intensidade de forças

Controle ipsilateral

Teste dedo-nariz dismetria

Teste tornozelo-joelho-tíbia

Estalar de dedos

Movimentos alternados rápidos disdiadococinesia

Desenhar espiral

Coordenação da fala Fala escondida

Vermis cerebelar

Estabilidade postural

Manobra de retropulsão

Manobra de inclinar o corpo para frente, para trás e para os lados, levantando-se da cama sem o auxílio das mãos

Ortostase e marcha

Base alargada

Ataxia

Tremor cefálico

Em pé, com os pés juntos, postura, oscilações e dança dos tendões

Dar leves empurrões para frente e para trás e para os lados

Avaliar com os olhos fechados e olhos abertos

Teste de Romberg

Manter os braços estendidos com olhos abertos e fechados

Caminhar em linha reta, mudar de direção, com os olhos fechados e abertosCaminhar encostando o calcanhar nos artelhos (tandem)

Caminhar na ponta dos pés

Caminhar apoiado no calcâneo

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Gânglios da base

Sistema extra-piramidal

Bradicinesia/Hipercinesia

Dissociação de movimentos

Postura desarmônica

Controle de movimentos (tremor e coréia)

Testes de coordenação motora

Girar ao seu redor

Desenhar espiral

Retropulsão

FUNÇÃO MOTORA

Tônus muscular

Inspeção: semiflexão, hipotonia

Palpação: trofismo muscular

Movimentação passiva: sentir a resistência muscular ao estiramento passivo: Sinal da Roda Dentada, Sinal do Canivete.

Examinar os MMSS e MMII separadamente

Comparar os hemicorpos

Volume muscular

Atrofia

Fasciculações

Hipertrofia

Força muscular

Contração muscular contra força ou gravidade

Execução de movimentos de extensão e flexão, contra a gravidade e contra a resistência nos miótonos comparando bilateralmente

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Manobra de Mingazzini, Barret (MMII)

Manobra de Mingazzini, Hachinski, Babinski (MMSS) e manobra dos braços estendidos.

Força muscular – Pontuação5 – Força completa4 – Movimento contra gravidade e resistência3 – Movimento contra gravidade2 – Movimento sem gravidade1 – Contração palpável mas com pouco movimento visível0 – Sem contração

Funções motoras integradas (Apraxias)Apraxia construtiva (perda dos gestos normalmente organizados, tais como desenhar, modelar ou copiar modelos).Apraxia ideomotora (dificuldade ou incapacidade de realizar gestos simples, como pegar na orelha ou bater três vezes sobre a mesa).Apraxia ideatória (capacidade de realizar gestos simples isoladamente, mas ao serem reunidos em um ato complexo, perdem ou reduzem a capacidade de realizá-los em uma seqüência lógica e harmoniosa. Como pegar o copo em uma bandeja, despejar a água, levar o copo à boca e beber a água).Apraxia do vestir (dificuldade ou incapacidade para executar os atos habituais de despir-se ou vestir-se).Apraxia da marcha (dificuldade da marcha, em especial o seu início.).Apraxia bucolinguofacial (alteração dos gestos da mímica facial, da boca e da língua. O paciente não consegue realizar atos simples, como mostrar a língua ou os dentes, sorrir ou beijar).

FUNÇÃO SENSITIVA

Grandes fibras e funções da coluna dorsal

Sensibilidade vibratória

Sensibilidade de posição

Teste de Romberg

Teste dedo-dedo

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Pequenas fibras e funções espinotalâmicas

Sensibilidade térmica

Sensibilidade dolorosa

Sensibilidade tátil-leve

Testar bilateral e comparativamente o maior número de dermátomos possíveis, procurando avaliar o nível sensitivo, quando houver indicação, descobrir o nível mais próximo possível.

Sensibilidade superficial:

Táctil

Dolorosa

Térmica

Sensibilidade profunda:

Pressão (barestesia e barognosia)

Vibratória (palestesia)

Sentido das atitudes segmentares (batiestesia)

Cinetoestesia

Estatoestesia

Sensibilidade dolorosa profunda (sensibilidade dos músculos e tendões a compressão profunda)

Sensibilidade superficial e profunda combinadas

Estereognosia

Grafestesia

Funções sensitivas integrativas

Astereognosia (não reconhecer objetos pelo toque)

Agrafestesia (não reconhecer número ou letra escrito na mão)

Ausência de discriminação de dois pontos(astereognosia em que o paciente percebe a estimulação de dois pontos como se fosse um ponto único)

Alestesia (estimulação tátil de um membro que é percebido pelo membro do lado oposto nas símdromes de negligência)

Negligência unilateral (notório prejuízo na percepção de uma das metades do espaço egocêntrico em decorrência de lesão contralateral)

Anosognosia (desconhecimento completo da própria deficiência, é a falta de registro do paciente da hemiplegia, cegueira ou amnésia, após um insulto de AVC)

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REFLEXOS

Reflexo tendinoso profundo

Escala

4 – Muito vivo (clonus)

3 – Vivo

2 – Normal

1 – Mínimo

0 – Ausente

Reflexo tendinoso profundo

Reflexo biciptal (C5-C6)

Reflexo triciptal (C7-C8)

Reflexo patelar (L3-L4)

Reflexo aquileu (S1-S2)

Flexores dos dedos

Estilorradial

Adutores da coxa

Masseteriano

Mentoniano

Reflexos superficiais

Cutâneoplantar

Cutâneo-abdominal

Reflexos

Sinal de Babinski

Lesão do trato piramidal

Disfunção cerebral difusa

Sinais de liberação frontal

Graspping

Sinal de sugar

Sinal glabelar

Reflexos patológicos

Lesão neurônio motor superior

Perda da inibição

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EQUILÍBRIO E MARCHACaminharCaminhar sobre a ponta dos pésCaminhar sobre os calcanharesCaminhar em tandem

Tipos de marchaMarcha com pé caído (steppage)Marcha cerebelarMarcha sensório-atáxicaMarcha hemiplégicaMarcha paraplégicaMarcha distróficaMarcha parkinsonianaMarcha apráxicaMarcha antálgicaMarcha coréica

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Inspiração/Expiração Diafragma C3C4Elevação do Omoplata Trapésio C3C4Depressão do Omoplata Trapésio C3C4Abdução + Rotação Superior da Escápula

Grande denteado C5C6C7

Abdução + Rotação Inferior da Escápula Rombóide C5 + Trapésio C3C4Flexão do Ombro Deltóide C5C6 + Coracobraquial C7Extensão do Ombro Deltóide C5C6 + Grande dorsal C7C8 +

Grande redondo C5C6C7C8Abdução do Ombro Deltóide + Supraespatular C5C6Adução do Ombro Grande peitoral + Grande dorsal

C5C6C7C8D1Abdução Horizontal do Ombro Deltóide C5C6Adução Horizontal do Ombro Grande peitoral porção clavicular C5C6C7Adução do Ombro a 30º Grande peitoral porção externa C7C8D1Rotação Externa do Ombro Infraespinhoso + Pequeno redondo C5C6Rotação Interna do Ombro Subescapular C5C6 + Grande peitoral +

Grande dorsal C5C6C7C8Flexão Antebraço Bíceps + Branquial anterior C5C6Extensão Antebraço Tríceps C7C8Supinação Antebraço Bíceps + Curto Supirador C5C6Pronação Antebraço Pronador redondo C6 + Pronador quadrado

C8D1Flexão Punho Grande palmar C6 + Cubital anterior C8D1Extensão Punho 1º e 2º radiais externos C6C7 + Cubital

posterior C7Flexão Metacarpo Falange Lumbricóides C6C7C8 + Interósseos dorsaisFlexão Interfalangiana Proximais e Distais

Flexor superior + profundo C7C8D1

Extensão e Articulação Metacarpofalangiana

Extensor comum + Extensor indicador C7

Abdução Dedos Interósseos dorsais + Adutor mínimo C8Adução Dedos Interósseos palmares C8Flexão Polegar Flexor curto C7C8 + Flexor longo C8D1Abdução Polegar Abdutor longo e curto polegar C6C7Adução Polegar Adução polegar C8Oponência Oponente polegar e mínimo C6C7C8Elevação Pélvis Quadrado lombar D12L1L2Flexão Coxa Psoas L2L3Extensão Coxa Grande glúteo L5S1S2 Semitendinoso

L4L5S1S2S3Abdução Coxa Glúteo médio L4L5S1Adução Coxa Grande adutor L3L4 + Médio adutor L3L4Rotação Externa Coxa Obturador interno externo S1S2S3-L3L4

quadrado L5S1 + Piramidal da pélvis S1S2Rotação Interna Coxa Pequeno glúteo + Tensor fascia lata L4L5S1Flexão Perna Bíceps crural L4L5S1S2 + Semitendinoso +

Semimembranoso L4L5S1S2S3Extensor Perna Vasto interno externo + Retoanterior + Crural

L2L3L4Flexão Plantar Pé Gêmeos + Sóleo S1S2Dorsiflexão Pé Tibial anterior L4L5S1Rotação Interna Pé em Flexão Tibial posterior L5S1

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Rotação Externa Pé em Flexão Peroneiro lateral grande e pequeno L4L5S1Flexão Artelhos Flexores dos artelhos L5S1Abdução Artelhos Pé Interósseos dorsais + Abdutor artelho grande

e adutor pequenoAdução Artelhos Interósseos plantares

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