UNIVERSIDADE DE TAUBAT

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA II

ROTEIRO DE EXAME FSICO

1. ECTOSCOPIA

REQUISITOS NECESSRIOS PARA UMA AVALIAO ADEQUADA:

LOCAL ADEQUADO

ILUMINAO CORRETA

POSIO DO PACIENTE (sentado / deitado / de p / andando)

PARTE A SER EXAMINADA DESCOBERTA

ESTADO GERAL: BOM, REGULAR ou MAL.SINAIS DE SOFRIMENTO: Expresso facial (dor) / agitao / dificuldade respiratria / sudorese.FASCIES:

Incaracterstica (normal)

Caracterstica (vrias doenas hipocrtica / renal / basedowinana / mixedematosa / cushingide / paralisia facial perifrica / miastnica / acromeglica )NVEL DE CONSCINCIA E ORIENTAO: Consciente / diminuio do nvel de conscincia (escala de Glasgow exame neurolgico) / inconsciente

Orientado ou desorientado no espao (alopsiquicamente) / orientado ou desorientado em relao a si mesmo (autopsiquicamente)

ESCALA DE GLASGOW

ABERTURA OCULARespontnea4

ao comando verbal3

dor2

ausente1

RESPOSTA MOTORAobedece comandos6

localizadoo a dor5

flexo inespecfica (retirada)4

flexo hipertnica3

extenso hipertnica2

sem resposta1

RESPOSTA VERBALorientado e conversando5

desorientado e conversando4

Palavras inapropriadas3

Sons incompreensveis2

Sem resposta1

FALA E LINGUAGEM

disfonia / dislalia / disartria / disfasia

ATITUDE E DECBITO PREFERIDO

Indiferente e ativa ou passiva

Preferida voluntria (ortopneica / genupeitoral / de ccoras / atitudes em decbito)

Preferida involuntria (opisttono / em gatilho / torcicolo )

ESTADO DE HIDRATAO

Turgor da pele ( sinal da prega discreto ou acentuado)

Umidade das mucosas (mucosa jugal na juno com a gengiva)

Presena do filme lacrimal (olhos brilhantes ou opacos)ESTADO DE NUTRIO

Peso (abaixo / dentro dos valores mnimos normais)

Musculatura (hipotrfica / eutrfica)

Panculo adiposo (escasso / preservado)

Pele (seca e rugosa ao tato - aspecto de lixa / macia e sedosa) Cabelos (secos, finos e quebradios e de colorao mais clara - desnutrio proteca / brilhantes e sedosos) Fotofobia, hemeralopia e xeroftalmia (deficincia de vitamina A)BITIPO

brevilneo / normolneo / logilneo

DESENVOLVIMENTO FSICO

Altura

Peso

ndice de massa corporal (IMC)

MUCOSAS

Descoramento +1 a +4 (mucosa palpebral)

Cianose +1 a +4 (mucosa labial e lingual)

Ictercia +1 a +4 (mucosa conjuntival / frnulo lingual)PELE E FNEROS

A) PELE

- Colorao palidez (generalizada / localizada)

eritema (generalizado / localizado)

cianose (generalizada / localizada)

ictercia (generalizada / localizada)

- Umidade

seca / mida

- Textura fina / spera / enrugada

- Espessura

atrfica / hipertrfica

- Sensibilidade Hipoalgesia/ hiperalgesia

B) CABELOS

implantao (feminide - hipogonadismo / hirsutismo - andrognica)

distribuio (alopcia / calvcie)

brilho

hidratao

C) PLOS

distribuio e quantidade (hirsutismo / hipertricose / queda)

D) UNHAS

Forma (Unha em vidro de relgio / coilonquea)

Colorao (Palidez / Cianose)

Superfcie (leuconiquias / pontos hemorrgicos na regio subungueal) / Distrofia

Implantao (separao da unha e do leito ungueal na margem distal - Unhas de Plummer)

Regies perifricas unha (Paronquea - processo inflamatrio)E) EDEMA

Localizado ou generalizado(Investigar a face e a regio sacral -pacientes acamados)

Intensidade +1 a +4

Sinal do cacifo / godet

Consistncia (Mole - recente / duro prolongado)

Temperatura da pele (normal / quente - processo inflamatrio / frio - comprometimento da circulao arterial)

Sensibilidade da pele (doloroso inflamatrio / indolor - comprometimento da circulao venosa)

Textura e Espessura da pele (lisa e brilhante - edema recente e intenso / pele espessa - edema de longa durao / pele enrugada - diminuio do edema)

2. CABEATamanho e forma do crnio

normocfalo / macrocefalia (hidrocefalia, acromegalia, raquitismo) / microcefalia (hereditria, toxoplasmose congnita)2.Posio e movimentos

Desvio de posio (torcicolo) / Movimentos anmalos (tiques, Sinal de Musset - Insuficincia artica , movimentos coreicos)3.Superfcie e couro cabeludo

Salincias (tumores, ndulos - glndulas sudorparas e sebceas) / Depresses (Afundamento - trauma) / Fontanela anterior (crianas) - hipertensa (hidrocefalia, meningite) ou hipotensa (desidratao)

Couro cabeludo - Cicatrizes de traumas ou cirurgias / Leses dermatolgicas (piodermites, eczemas, micoses) 4.Exame Geral da face

Assimetria - Paralisia facial central (acidentes vasculares enceflicos) / paralisia facial perifrica (infeco do ouvido mdio, Paralisia de Bell, Sndrome de Ramsey-Hunt - causada pelo vrus do herpes zoster na orelha) / Tumoraes (abscessos dentrios, edema de Quincke, parotidite - caxumba) 5.Exame dos olhos

Sobrancelhas (madarose hansenase, hipotireoidismo)

Plpebras Xantelasma / Ptose palpebral uni ou bilateral / lagoftalmo / blefarite / Hordolo (folculo) / calzio (glndula sebcea)

Clios triquase - entrpio / ectrpio

Fenda palpebral Exoftalmia (hipertireoidismo) / enoftalmia unilateral (Sndrome de Claude Bernard Horner)

Conjuntiva hiperemia (conjuntivite / glaucoma) / ptergio Esclera azul (osteogenese imperfeita) / amarelada ictercia)

Crnea anel branco-acinzentado (arco senil) / anel castanho-esverdeado (anel de Kayser-Fleischer doena de Wilson) / anel branco (hiperparatireoidismo)

Cristalino subluxao (sndrome de Marfan) / opacificao (catarata) Pupilas midrase / miose / reflexo fotomotor e de convergncia (sistema nervoso)

Retina - fundo de olho (oftalmoscpio) 6.Exame do nariz

Rinofima / nariz em sela / rubincudez / batimentos de asa do nariz 7.Exame dos lbios

Deformidades (lbio leporino) / Queilite 8.Exame da cavidade bucal

Estomatites aftosa, herptica / Manchas de Koplik / leucoplasias / vesculas dolorosas

Lngua - saburrosa / seca / lisa / pilosa e preta / framboesa / geogrfica / escrotal / macroglossia / glossite / trmula / desviada

Gengivas hipertrofia Dentes Estado de conservao / Dentes de Hutchinson / bruxismo 9.Exame otorrinolaringolgico3. SINAIS VITAISA) PRESSO ARTERIALTCNICA DE AFERIO

PACIENTE: Paciente em repouso por pelo menos 3 a 5 minutos; Absteno de fumo ou cafena por pelo menos 30 minutos; Local tranquilo; Brao selecionado deve estar livre de vestimentas, relaxado, com a palma da mo para cima e mantido na altura do corao independente da posio de medida (sentado, deitado ou em p), que deve ser anotada juntamente com o valor.OBSERVADOR: Deve ser treinado e estar numa posio confortvel.

EQUIPAMENTO: Coluna de mercrio ou aneride Semi-automticos (auscultatrio ou oscilomtrico) EXECUO: LOCALIZAR A ARTRIA BRAQUIAL COLOCAR O MANGUITO 2 cm ACIMA DA FOSSA CUBITAL

1.MTODO PALPATRIO:

PALPAR O PULSO RADIAL

INSUFLAR O MANGUITO AT DESAPARECER O PULSO RADIAL

DESINSUFLAR LENTAMENTE. QUANDO REAPARECE O PULSO = PRESSO SISTLICA

2.MTODO AUSCULTATRIO COLOCAR O ESTETO NA ARTRIA BRAQUIAL

INSUFLAR O MANGUITO AT 30 mmHg ACIMA DO VALOR ENCONTRADO PELO MTODO PALPATRIO

DESINSUFLAR LENTAMENTE AT O ESVAZIAMENTO COMPLETO

Medir a PA em ambos os braos

Realizar medidas nas posies deitada, sentada e em p, com intervalo de tempo entre elas.

A PA pode ser medida nas coxas, porm com manguitos especiais.

Anotar os valores sem arredondar ( os aparelhos de presso tem marcao de 2 em 2 mmhg). PROBLEMAS TCNICOS:

RUDOS BAIXOS OU INAUDVEIS: Lugar errado do esteto, falta de contato com a pele, manguito sem contato, ingurgitamento venoso por insuflaes repetidas;

Como melhorar: levantar o brao antes e durante a insuflao do manguito, insuflar e pedir para o paciente abrir e fechar a mo.

ARRITMIAS: Realizar vrias medidas e tirar uma mdia.

Anotar que a medida aproximada.

PACIENTE OBESO OU MUITO MAGRO Ter o manguito adequado.ANLISE DOS RESULTADOS:

1. HIPERTENSO:

SISTLICADIASTLICA

NORMAL< 120< 80

PR-HIPERTENSO120 13980 89

HIPERTENSO

Estgio 1140 15990 99

Estgio 2> 160> 100

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 2. HIPERTENSO ARTERIAL SISTLICA ISOLADA: idosos por esclerose dos vasos arteriais.3. SNDROME DO AVENTAL BRANCO: nveis tensionais elevados somente no momento da consulta mdica

4. PRESSO CONVERGENTE/DIVERGENTE:Presso diferencial = PA sistlica PA diastlica. Valor normal = 30 a 60 mmHg.

Presso diferencial < 30 mmHg = PRESSO CONVERGENTE ( hipotenso arterial aguda, estenose artica, derrame pericrdico, pericardite constrictiva e insuficincia cardaca).

Presso diferencial > 60 mmHg = PRESSO DIVERGENTE (sndromes hipercinticas, insuficincia artica e esclerose senil dos grandes vasos).5. HIPOTENSO ORTOSTTICA: queda > 20 mmHg na PA sistlica

queda > 10 mmHg na PA diastlicaB) FREQUNCIA CARDACA PALPAO DA ARTRIA RADIAL OU CARTIDA PODE SER FEITA TAMBM ATRAVS DA AUSCULTA CARDACA

PALPAR POR 1 MINUTO ou 30s E MULTIPLICANDO O VALOR POR 2 VALOR NORMAL: 60 a 100 bpm AVALIAR: ritmo / intensidade (cheio/fino)C) FREQUNCIA RESPIRATRIA OBSERVAO DO MOVIMENTO RESPIRATRIO (sem que o paciente perceba p/ex continuar como se estivesse contando a FC) OU COM A MO ESPALMADA SOBRE O TRAX. CONTAGEM DURANTE 1 min OU 30s, MULTIPLICANDO O VALOR ENCONTRADO POR 2.

VALOR NORMAL: 12 a 16 irpmD) TEMPERATURAVALOR MXIMO NORMAL: 37, 2 oC = temperatura axilar

37, 6 oC = temperatura oral

temperatura retal = + 0,4 oC / 0,5 Oc IDOSOS TEM TEMPERATURA CORPORAL MAIS BAIXA4. PESCOO

INSPEO

Pele fstulas ganglionares (tuberculose e micoses) e branquiais (crianas tero proximal do ECM)

Subcutneo Edema em pelerine (obstruo da veia cava superior), gnglio de troisier (carcinoma do estmago / linfomas)

Atitude normal esttica (posio mediana da cabea) e dinmica (flexo / extenso / rotao / lateralidade)

Atitudes anormais posies viciosas (torcicolo / hiperlordose cervical com anteriorizao da cabea comum no idoso) / pesquisa de rigidez de nuca (ativa e passiva)

Pulsaes arteriais aneurisma de cartida (tumorao pulstil na borda anterior do ECM) / dana das artrias (pulsaes amplas e rpidas das cartidas e da aorta na frcula - insuficincia artica) JUGULARES Turgncia (Aparece em decbito dorsal e desaparece a 45 graus fisiolgico) / estase jugular (Pulstil ICC / no pulstil (tumores pice pulmonar)

TIREIDE - Bcio difuso (aumento simtrico) / Nodular (aumento assimtrico)PALPAO

TRAQUIA SINAL DE OLIVER (aneurisma de arco artico) AORTA SINAL DE HALL (aneurisma de arco artico) / FRMITO (estenose de vlvula artica)

TIREIDE Volume / Consistncia / Sensibilidade / Superfcie / Frmitos / Temperatura da pelePALPAO POSTERIOR:

Polegares apoiados nas bordas posteriores dos ECM

Paciente flexiona a cabea para o lado a ser palpado

Dedos indicador e mdio do lado a ser palpado afastam o ECM que se encontra relaxado pela flexo do pescoo

Dedos indicador e mdio da mo oposta empurram o lobo contra-lateral

Dedos indicador e mdio que esto sobre o lobo a ser palpado deslizam sobre ele Repete-se tudo no lado oposto

PALPAO ANTERIOR:

Deve ser evitada em virtude da menor sesibilidade palpatria dos polegares, quando comparado com os dedos indicador e mdio. GNGLIOS Tamanho / Consistncia / Mobilidade / Sensibilidade / Alts. da pele / reas de drenagem (Tumores de mama / TGI / pulmo)PERCUSSO

PESQUISA DE DOR (Col.Cervical / Musculatura martelo de percusso)AUSCULTA

RUDOS VASCULARES - Veias Jugulares (Rumor venoso -Hipertireoidismo / anemia) / Cartidas (Sopros obstrues / Estenose artica)

TIREIDE Sopro (hipertireoidismo) 5. TRAX

A) INSPEO DO TRAX

SEMIOTCNICA

- POSIO DO PACIENTE E DO EXAMINADOR

- CONDIES DE ILUMINAO

- NECESSIDADE DE DESPIR A REA A SER EXAMINADA

ESTTICA - ITENS AVALIADOS

1. DESCRIO DO TEGUMENTO (leses de pele, edema, circulao venosa colateral)

2. FORMAS NORMAIS DO TORAX - brevilneo, normolneo e longilneo

3. FORMAS PATOLGICAS DO TRAX (chato, em tonel ou barril, infundibuliforme (peito escavado ou trax de sapateiro), cifoescolitico, ciftico, escolitico, cariniforme (peito de pombo ou em quilha de navio)

4. MAMAS E AROLAS MAMRIAS

5. GNGLIOS SUPRACLAVICULARES - gnglio de Troisier

6. DESCRIO COMPARATIVA DAS REGIES DO TRAX PELAS FACES ANTERIOR, LATERAIS E POSTERIOR: abaulamentos e suas causas / retraes e suas causas

DINMICA - ITENS AVALIADOS

1. TIPOS RESPIRATRIOS - costal superior, toracoabdominal (costoabdominal)

2. RITMOS RESPIRATRIOS ANORMAIS - ritmo de Cheyne - Stokes, ritmo de Biot, ritmo de Kussmaul, ritmo de Cantani, respirao suspirosa

3. FREQNCIA RESPIRATRIA

4. EXPANSIBILIDADE RESPIRATRIA

5. TIRAGEM 6. ABAULAMENTO EXPIRATRIO / SINAL DE LEMOS TORRESB) PALPAO ITENS AVALIADOS

1. TCSC

- EDEMA - EM PELLLERINE ( compresso da veia cava superior) / EM COURACE (disseminao linfgena metasttica do cncer de mama)

- ENFISEMA SUBCUTNEO- rompimento de bolha de ar no enfisema / pneumotrax

2. EXPANSIBILIDADEDO TRAX

- LOBOS PULMONARES SUPERIORES - manobra de Rualt (face posterior do torax) / regies infraclaviculares (face anterior)

- LOBOS PULMONARES INFERIORES (FACE ANTERIOR E POSTERIOR)

ANORMALIDADES DA EXPANSIBILIDADE TORCICA - DIMINUIO BILATERAL DA EXPANSAO TORACICA

- DIFUSA (APICE E BASE) - enfisema pulmonar / esclerodermia / senilidade- PICES - processo infeccioso ou cicatricial do pice pulmonar- BASES - gravidez / ascite / obesidade / derrame pleural bilateral- DIMINUIO UNILATERAL DA EXPANSAO DO TORAX

- DIFUSA - atelectasia / pneumotrax / derrame pleural volumoso / pleuridinia / dor toracica por traumatismo- BASE - hepatomegalia / derrame pleural / esplenomegalia- AUMENTO DA EXPANSIBILIDADE - geralmente compensador (vicarincia)3. DETECO DE FRMITOS (VIBRAES)

FRMITO BRNQUICO

- broncoespasmo / secreo nos brnquios / estenose brnquica

- modifica-se ou desaparece com a tosse provocada ou com inspiraes vigorosas

FRMITO PLEURAL

- MAIS PERCEPTVEL NAS REGIES ONDE H MAIOR MOVIMENTAO DAS PLEURAS (regies inferiores do trax, prximo s linhas axilares anteriores e posteriores)

- AUMENTA COM A PRESSO MANUAL

- GERALMENTE ACOMPANHADO DE DOR

FRMITO TRACO-VOCAL

- FISIOLOGICO:

mais intenso nas regies interescpulo-vertebral direita e regio infraclavicular direita

mais forte nos homens do que nas mulheres devido ao timbre de voz mais grave

- FTV DIMINUDO: QUALQUER ANORMALIDADE QUE DIFICULTE OU IMPEA A TRANSMISSO DO SOM ORIGINADO NA LARINGE: pneumotrax / enfisema pulmonar / atelectasia / disfonias (rouquido)

- FTV AUMENTADO OBSERVADO QUANDO HA AUMENTO DA DENSIDADE DO PARNQUIMA PULMONAR (HEPATIZACAO / CONDENSACAO) : pneumonias / infarto pulmonar

C) PERCUSSAO DO TORAX AVALIAR OS SONS OBTIDOS TIPOS DE SONS DETECTADOS PERCUSSO DO TRAX

- SOM CLARO PULMONAR tecido pulmonar

- SOM SUBMACIO tecido pulmonar sobreposto a orgo macio

- SOM MACIO pulmo condensado / orgo macio / liquido

- SOM TIMPNICO ar livre ou orgo ocoD) AUSCULTA DO TORAX ITENS AVALIADOS

- AUSCULTAR:

1. RUDOS RESPIRATRIOS NORMAIS

2. RUDOS RESPIRATRIOS ANORMAIS

3. O ATRITO PLEURAL

4. A VOZ E A TOSSE

5. OS RUDOS ADVENTCIOS

RUDOS RESPIRATRIOS ANORMAIS- MODIFICAES DA RESPIRAO VESICULAR

DIMINUIO DA INTENSIDADE pacientes no colaborativos / enfisema / dor torcica / obesidade

AUMENTO DA INTENSIDADE exercucio fsico / crianas / pessoas magras / vicarincia

PROLONGAMENTO DO COMPONENTE EXPIRATRIO enfisema / crises de asma

ATRITO PLEURAL QUALQUER PROCESSO PATOLGICO QUE TORNE AS PLEURAS RUGOSAS E SPERAS inflamaes agudas (pleurite) / seqelas de inflamaes (paquipleuris)

LOCAL base do trax / faces lateral e posterior

MAIS INTENSO NA INSPIRAO

GERALMENTE DOLOROSO

AUMENTA COM A PRESSO DO ESTTOSCPIO

FREQENTEMENTE TEM FRMITO

A VOZ E A TOSSE - (broncofonia percepo da voz)

BRONCOFONIA tcnica

auscultar regies simtricas do trax enquanto o paciente pronuncia 33

BRONCOFONIA ANORMAL

DIMINUIO enfisema / derrame pleural / pneumotrax

AUMENTO condensaes BRONCOFONIA AUMENTADA (pectorilquia)

- FNICA : paciente fala 33 em voz alta - condensaes superficiais

- FONA: paciente fala 33 sussurrado condensaes profundas

- EGOFONIA: paciente fala a e ouvimos eeeee limite superior dos derrames pleurais (achatamento do brnquio bico de clarineta)

RUDOS ADVENTCIOS ESTERTORES

SECOS

RONCOS intensos / frmito brnquico / ins e expiratrios / secreo espessa aderida parede do brnquio / mudam ou desaparecem com a tosse SIBILOS intensos / agudos / ins e expiratrios / espasmo brnquico / edema da mucosa brnquicaMIDOS

CREPTANTES (ALVEOLARES) lquido intra-alveolar / bolhas finas / sempre no final da inspirao / nunca expiratrios / no desaparecem nem se modificam com a tosse SUBCREPTANTES (BRNQUIOS E BRONQUOLOS) lquido em brnquios e brnquolos / diminuem ou desaparecem com a tosse ESTERTORES SUBCREPTANTES (BRNQUIOS E BRONQUOLOS) QUE NO SE ALTERAM COM A TOSSE = BRONQUIECTASIAS6. PRECRDIO

PROJEO DO CORAO E VASOS DA BASE:

BASE CARDACA- 2 espao intercostal Direita e esquerdaPICE CARDACO- extremidade inferior do ventrculo esquerdoVASOS DA BASE - aorta, artria pulmonar, veia cava superior

EXAME REALIZADO INICIALMENTE EM DECBITO DORSAL. EM SITUAES ESPECFICAS DURANTE O EXAME USAR O DECBITO LATERAL ESQUERDO E A POSIO SENTADA COM O TRAX PROJETADO PARA FRENTE.

INSPEO E PALPAO simultnea

PARMETROS ANALISADOS:

- pesquisa de abaulamentos/ retraes

- anlise do ictus cordis (choque da ponta do ventrculo esquerdo)

- anlise de batimentos ou movimentos (visveis ou palpveis)

- pesquisa de frmito cardiovascular

OBSERVAR A REGIO DE FORMA FRONTAL E TANGENCIAL

1. PESQUISA DE ABAULAMENTOS e RETRAES

aneurisma da aorta

cardiomegalia (principalmente direita)

derrame pericrdico

alteraes da caixa torcica: cifoescoliose, pectus escavatum

cicatrizes de toracotomia

2. ICTUS CORDIS

CARACTERISTICAS A DESCREVER:

localizao

extenso

mobilidade

ritmo

freqncia

intensidade e forma de impulso

QUANDO ICTUS SE ENCONTRA INVISVEL E IMPALPVEL, REAVALIAR EM DLE OU EM POSIO SENTADO COM O TRAX PROJETADO PARA FRENTE.

Portadores de enfisema/ obesidade/ musculatura muito desenvolvida/ mamas muito grandes

LOCALIZAO:varia de acordo com

BIOTIPO

NORMOLNEO: linha hemiclavicular E no 5o EIC

BREVELINEO: desloca-se para fora e para cima

LONGILNEO: desloca-se para dentro e para baixo

IDADE: altura varia com a idade

ESTADO NUTRICIONAL: magros X obesos/ edemaciados

CICLO RESPIRATRIO; desce na inspirao e sobe na expirao

DECBITO: mobilidade de aproximadamente 3 cm para cada lado

DESLOCAMENTOS PATOLGICOS:

- dilatao e/ou hipertrofia cardaca: dependendo do ventrculo dilatado o IC se desloca mais para fora ou para dentro.

- cifoescoliose

- derrame pleural

- enfisema/atelectasia

- aumento do volume abdominal

EXTENSO: normal entre 1 a 2 polpas digitais. Dilatao do ventrculo esquerdo > 2 polpas.

INTENSIDADE e FORMA:

FORTE: pessoas magras, aps exerccio, emoes, hipertiroidismo

GRANDE INTENSIDADE: hipertrofia do VE DIMINUIO DA INTENSIDADE: afastamento do corao da parede anterior do trax: Inspirao/ Enfisema Pulmonar/ Derrames Pleurais

FORMA HIPERTROFIA do VE: grande aumento na intensidade (choque brusco) e mais curto em durao ICTUS CUPULIFORME

DILATAO do VE: amplo em relao rea de contato e longo na durao ICTUS GLOBOSO

MOBILIDADE

a) Marca-se o local do choque com o paciente em decbito dorsal

b) Com o paciente em decbito lateral D e E, o examinador marca o local do ictus

NORMAL: ictus desloca-se 1 a 2 cm com as mudanas de posio

3. BATIMENTOS VISVEIS

OBSERVAR A REGIO PRECORDIAL E REAS VIZINHAS: MOVIMENTOS VISVEIS E/OU PALPVEIS

retrao sistlica apical (hipertrofia VD)

B3 e B4 palpveis (dupla impulso no ictus)

levantamento em massa do precrdio (hipertrofia VD)

choques valvulares (bulhas hiperfonticas)

FISIOLGICO: exerccio/emooes/crianas PATOLGICO: hipertenso arterial e/ou pulmonar

pulsao epigstrica (pulsao da aorta, hipertrofia VD)

pulsao supra-esternal (pulsao da crossa da aorta)

4. PESQUISA DE FRMITOS

SENSAO TTIL DETERMINADA POR VIBRAES PRODUZIDAS NO CORAO OU NOS VASOS.

COMPARA-SE SENSAO DE PALPAR O DORSO DE UM GATO QUE RONRONA.

OS FRMITOS CORRESPONDEM AOS SOPROS.

AVALIAR:

Localizao Usa-se como referncia as reas de ausculta

Situao no ciclo cardaco Verificar se coincide ou no com o pulso carotdeo

Intensidade Avaliada em cruzes (+ a ++++)

AUSCULTA CARDACA

FOCOS DE AUSCULTA:

TRICSPIDE: parte baixa do esterno, junto ao BEE

MITRAL: junto ao ictus cordis ARTICO: segundo espao intercostal direito, no bordo esternal

PULMONAR: segundo espa intercostal esq., no bordo esternal

ARTICO ACESSRIO: terceiro espao intercostal esquerdo

POSIO: decubito dorsal/ decubito lateral esquerdo/ sentado com torx para frente

MANOBRAS: respirao, Valsalva, hand-grip, drogas vasoativas

MANOBRA RESPIRATRIA

TIL PARA ANLISE DOS COMPONENTES DA B2 E DOS SOPROS DA TRICSPIDE

INSPIRAO Diminuio da presso intrapleural Aumento do retorno venoso para as camaras direitas

Prolongamento da sstole do VD Atraso no fechamento da valva pulmonar

Atraso no retorno venoso para o AE

Encurtamento da sstole do VE Fechamento precoce da valva artica MANOBRA DE VALSALVA: expirao forada contra a glote fechada. Diminui o retorno venoso para o corao.

( sopro de cardiomiopatia hipertrfica e PVM

EXERCCIO: h aumento do DC e do fluxo nas cmaras esquerdas.

( sopro de insuficincia mitral POSIO DE CCORAS (AGACHADO): h diminuio do retorno venoso e aumento da resistncia vascular perifrica.

( sopro de insuficincia mitral MANOBRA DE HANDGRIP ISOMTRICA ( IM, Iao, EM, B3 e B4

ROTINA PARA AUSCULTA

CARACTERIZAR O RITMO AVALIAO DA FREQUNCIA CARDACAAUSCULTA DE 1 MINUTO NO FOCO MITRAL IDENTIFICAR SE 2T ou 3T E MARCAR A B1SINCRONIZAR B1 COM PULSO CAROTDEO CARACTERIZAR B1: intensidade e desdobramento ANLISE NOS FOCOS MITRAL E TRICSPIDE CARACTERIZAR B2: intensidade e desdobramento ANLISE NOS FOCOS ARTICO E PULMONAR RUDOS ADICIONAIS (B3 e B4, estalidos e clicks)ATENO PARA O USO DA CMPANULA E DAS DIFERENTES POSIES SOPROSLOCALIZAR A SITUAO NO CICLO CARDACODESCREVER TODAS AS SUAS CARACTERSTICASATENO PARA AS DIVERSAS POSIESATENO PARA MANOBRAS RESPIRATRIAS ATRITOSDESCREVER SE PRESENTE OU AUSENTE

CARACTERIZAR A PRIMEIRA BULHA: bulha que coincide com o pulso carotdeo. A B1 TEM TIMBRE MAIS GRAVE E DURAO UM POUCO MAIOR QUE A B2. PODE SER IMITADA USANDO-SE A EXPRESSO TUM A B2 VEM DEPOIS DO MENOR SILNCIO (SSTOLE), SEU TIMBRE MAIS AGUDO E SUA DURAO MENOR QUE A B1. USA-SE A EXPRESSO TPARA AUSCULTAR B1: com o diafragma no pex e no 4o eic esquerdo

PARA AUSCULTAR B2: com o diafragma/campnula no 2o/ 3o eic esquerdo com paciente deitado/sentado e respirao tranquila (analisar a inspirao mxima).

PRIMEIRA BULHA

COMPONENTES: M1 e T1

ESSES 2 COMPONENTES SO SEPARADOS POR 20 a 30 ms (o ouvido humano capaz de perceber quando > 20 ms)

Quando os dois componentes so audveis separadamente ( DESDOBRAMENTO

O INTERVALO PR INFLUENCIA O DESDOBRAMENTO.

QUANTO MAIOR O PR MAIOR O DESDOBRAMENTO.

O DESDOBRAMENTO DE B1 MAIS AUDVEL JUNTO AO APNDICE XIFIDE

NO CONFUNDIR COM B4 DESDOBRAMENTO PATOLGICO: BRD atrasa ainda mais a sstole do VD

Estenose tricspide, CIA, Ebstein SEGUNDA BULHA

COMPONENTES: A2 e P2 O INTERVALO ENTRE OS 2 COMPONENTES < 20 ms NA EXPIRAO. NA INSPIRAO, COM O ( DO RETORNO VENOSO PARA CMARAS DIREITAS, A2-P2 > 20 ms, PORTANTO AUDVEL ( DESDOBRAMENTO FISIOLGICO

DESDOBRAMENTO PATOLGICO: AMPLO: audvel na expirao e aumenta na inspirao. Ocorre por atraso no fechamento da pulmonar, por exemplo no BRD.

AMPLO e FIXO: mesmo intervalo A2-P2 na ins e expirao. PARADOXAL: h um atraso no fechamento artico por BRE ou hipertenso grave (aguda). Na expirao o componente P2 vem antes do A2, mas na inspirao, com o atraso do P2 eles se fundem.

TERCEIRA BULHA

OCORRE POR:

1. Aumento do fluxo nas valvas AV: exerccio dinmico, insuficincia mitral, febre, anemia, hipertiroidismo.2. Disfuno sistlica do VE CARACTERSTICAS:

RUDO DE BAIXA FREQUNCIA MELHOR AUDVEL COM A CMPANULA DO ESTETO, NOS FOCOS APICAIS E COM O PACIENTE EM DECBITO LATERAL ESQUERDO.TUM-T-TUM__TUM-T-TUM__TUM-T-TUM__TUM-T-TUM QUARTA BULHA

OCORRE POR:

1. Reduo da complacncia do ventrculo esquerdo (disfuno diastlica): hipertenso arterial, hipertenso pulmonar, estenose artica ou pulmonar, miocardiopatia hipertrfica, doena coronariana 2. Normal em pacientes idosos CARACTERSTICAS ACSTICAS SEMALHANTES A B3TUM-TUM-T__TUM-TUM-T__TUM-TUM-T__TUM-TUM-T

RITMO DE GALOPE ritmo trplice por B3 patolgica

ESTALIDOS E CLICKSESTALIDOS (DIASTLICOS): RUDO DE ALTA FREQUNCIA DECORRENTE DA ABERTURA DE VALVAS ESTENTICAS. MELHOR AUDVEL COM O DIAFRAGMA, NA PORO INFERIOR DO BEE.

MITRAL protodiastlico, melhor audvel no 3 e 4 EICE BEE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2 bulha e da 3 bulhaEstenose MitralDesaparece quando h acentuada calcificao e/ou hipertenso pulmonar

TRICSPIDE de tonalidade mais alta e menos forte que o mitral, varia com a inspirao profunda ficando mais ntido, mais audvel no BEE e ocasionalmente no BED. Diferenciar do desdobramento da 2 bulhaEstenose tricspideCLICKS (SISTLICOS): RUDO DE ALTA FREQUNCIA, SECO, AGUDO, SITUADO NO MEIO OU FIM DA SSTOLE. DECORRENTE DE ABERTURA VALVAR. FREQUENTEMENTE ASSOCIADO AO PROLAPSO DA VALVA MITRAL. PROTOSSISTLICOS ARTICO: audvel no 3 e 4 EIC, no BEE. No se altera com a respirao. EAo, HAS, PULMONAR: audvel no 2 e 3 EIC, no BEE. Varia com a respirao. EP, Hipertenso Pulmonar DE VALVAS ARTIFICIAIS: intensidade varia com o tipo de valva

MESO E TELESSISTLICOS: alta frequncia, secos e variam com manobras. PVM SOPROS

RESULTADO DO FLUXO TURBULENTO DE SANGUE, QUE PRODUZ UMA SRIE DE VIBRAES NAS ESTRUTURAS CARDACAS FATORES PRESENTES NA PRODUO DOS SOPROS: fluxo sanguneo aumentado atravs de valvas normais ou anormais; fluxo antergrado atravs de valvas com restrio da abertura; fluxo retrgrado atrabs de uma valva incompetente; diminuio da viscosidade sangunea CARACTERSTICAS SEMIOLGICAS situao no ciclo cardaco: sistlicos / diastlicos / contnuos durao: proto / meso / tele/ holo localizao: foco de ausculta com maior intensidade irradiao: axila (mitral), pescoo (aortico) intensidade: + pouco percebido; 2+ ausculta sem dvida; 3+ e 4+ frmito e irradiao; timbre e tonalidade: TIMBRE: ejetivo ou spero; aspirativo ou regurgitante; em ruflar FORMA : crescendo-decrescendo ou em diamante; decrescente TONALIDADE: agudo; grave modificao com a respirao: inspirao aumenta sopros do lado direito variao com posio/exerccio :DLE (mitral); torax fletido (aortico)1. INSUFICINCIA MITRALsituao no ciclo cardaco: sistlicodurao: holossitlicolocalizao: mais intenso no foco mitralirradiao: para axila e dorsointensidade : classificao em ++++timbre e tonalidade: regurgitativoconfigurao: em plateaumodificao com a respirao: no2. INSUFICINCIA TRICSPIDEsituao no ciclo cardaco: sistlicodurao: holossitlicolocalizao: no foco tricspideirradiao: beeintensidade : classificao em ++/+++timbre e tonalidade: regurgitativoconfigurao: em plateaumodificao com a respirao: sim (Rivero-Carvallo)3. ESTENOSE ARTICAsituao no ciclo cardaco: sistlicodurao: mesossitlicolocalizao: mais intenso no foco articoirradiao: para pescoo e infra clavicularintensidade : classificao em ++++timbre e tonalidade: ejetivo, rudeconfigurao: crescendo-decrescendomodificao com a respirao: no4. PROLAPSO MITRALsituao no ciclo cardaco: sistlicodurao: meso/ telessitlicolocalizao: foco mitralirradiao: sem irradiaointensidade : classificao em + a ++timbre e tonalidade: regurgitativoconfigurao: em plateauvariao com posio ou exerccio: sim5. ESTENOSE MITRALsituao no ciclo cardaco: diastlicodurao: meso/ telediasitlicolocalizao: foco mitralirradiao: para axilaintensidade : classificao em ++++timbre e tonalidade: em ruflarconfigurao: em crescendomodificao com a respirao: no6. INSUFICINCIA ARTICAsituao no ciclo cardaco: diastlicodurao: proto/mesodiasitlicolocalizao: foco artico acessrioirradiao: para o piceintensidade : classificao em ++++timbre e tonalidade: aspirativoconfigurao: em decrescendomodificao com a respirao: no7. SOPRO INOCENTEA grande maioria dos sopros funcionais sistlica (ocasionalmente sopros diastlicos e contnuos podem ser normais)

Mais comuns na criana e no adolescente

Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes

Curtos, podendo se estender at a mesossstole

Mais audveis na borda esternal mdia e no foco pulmonar

ATRITO PERICARDICO

um rudo extracardaco devido a pericardite serofibrinosa

Situao e localizao variveis; intensidade aumenta com aumento da presso do esteto; timbre como couro rangendo.

7. ABDOMEN

DIVISO EM SEGMENTOS: 1. HIPOCONDRIO DIREITO fgado, vescula biliar e flexura heptica do colo; 2. EPIGSTRIO fgado, estomago e colo transverso; 3. HIPOCNDRIO ESQUERDO estomago, bao e flexura esplenica do colo; 4. FLANCO DIREITO colo ascendente; 5. MESOGASTRIO intestino delgado, colo transverso, duodeno e pancreas; 6. FLANCO ESQUERDO colo descendente; 7. FOSSA ILIACA DIREITA ceco, apendice, ovario direito; 8. HIPOGASTRIO utero aumentado, bexiga cheia; 9. FOSSA ILIACA ESQUERDA colo sugmoide.INSPEO - ALTERAES GLOBAIS DA FORMA E VOLUME / ABAULAMENTOS LOCALIZADOS / CARACTERSTICAS DA PELE / PLOS / CIRCULAO VENOSA SUPERFICIAL / CONTRAES VISVEIS DE VSCERAS OCAS / DIMINUIO DOS MOVIMENTOS RESPIRATRIOS DO ABDOME / PULSAES VISVEIS / ALTERAES DA CICATRIZ UMBILICALA. ALTERAES GLOBAIS DA FORMA E VOLUME

a. ABDOME GLOBOSO obesidade, distenso gasosa, gravidez, ascite de grande volume

b. ABDOME EM AVENTAL / ABDOME PENDULAR obesidade, tumores abdominais

c. ABDOME EM BATRQUIO ascite de pequeno e mdio volume

B. ABAULAMENTOS LOCALIZADOS

a. distenso de segmentos do tubo digestivo / visceromegalias acentuadas / tumores intra-abdominais de grande tamanho / hrnias e eventraesC. CARACTERSTICAS DA PELE

a. CICATRIZES cirrgicas e traumticas

b. ESTRIAS gravdicas, da ascite, da obesidade e da doena de cushing (violceas)

c. MANCHAS de halsted (equimose periumbilical), cullen (equimose periumbilical) e gray- turner (equimose nos flancos)

D. PLOS

a. DISTRIBUIO DOS PLOS PUBIANOS masculino (losango) / feminino (tringulo)

b. HIPERTRICOSE constitucional / sndromes de virilizao

c. DISTRIBUIO PILOSA FEMININA NO HOMENS hiperestrogenismo por falta de conjugao do estrgeno natural pela insuficincia hepatoctica. E. CIRCULAO VENOSA SUPERFICIAL

a. TIPO PORTA acompanha a sndrome de hipertenso porta. o fluxo de sangue da regio supra umbilical para cima e da regio infra umbilical para baixo. pode apresentar-se com o aspecto de cabea de medusa. CAUSAS: obstruo da veias supra-hepticas (sndrome de budd-chiari), cirroses, fibroses hepticas e obstrues da veia porta.

b. TIPO CAVA SUPERIOR acomete o tronco e a parte superior do abdome. o fluxo do sangue de cima para baixo. CAUSAS: tumores do mediastino, tumores do pice pulmonar, aneurismas da aorta e invaso da veia cava por neoplasias.

c. TIPO CAVA INFERIOR a circulao colateral distribui-se na parede lateral do tronco e razes dos mmii. a direo do fluxo de baixo para cima.

d. TIPO PORTOCAVA difere da cava inferior porque nesse caso a quantidade de veias superficiais visveis maior, em virtude do obstculo ser nos sistemas porta e cava. a direo do fluxo tambm de baixo para cimaF. CONTRAES VISVEIS DE VSCERAS OCAS

a. CONTRAES PERISTLTICAS DE LUTA - na existncia de qualquer obstculo progresso do bolo alimentar, so visveis as contraes peristlticas de luta na parede abdominal, espontaneamente ou provocadas, quer por pequenos golpes dados no abdome ou por aplicao de substncias frias (prova do ter).

b. a direo das ondas peristlticas importante auxiliar na identificao do local da obstruo, por exemplo, uma onda peristltica no flanco direito, progredindo de baixo para cima sugere obstruo do intestino grosso e, em sentido contrrio sugere obstruo do intestino delgado.

G. DIMINUIO DOS MOVIMENTOS RESPIRATRIOS DO ABDOME

a. DISTENSO ABDOMINAL ACENTUADA ascite, meteorismo.

b. DEFESA em caso de peritonite para no exacerbar a dor.

H. PULSAES VISVEIS

a. pulsao normal da aorta

b. aneurisma da aorta abdominal

c. tumor ou cisto pancreticoI. ALTERAES DA CICATRIZ UMBILICAL

a. PROTUSO ascite ; hrnia umbilical

b. DESLOCAMENTO para cima: tumoraes plvicas / para baixo: tumoraes intrabdominais altas / para o lado: tumoraes intrabdominais do lado oposto.

c. TUMORAES NA CICATRIZ UMBILICAL inflamatrias / neoplsicas (ndulo de sister mary joseph) / hrnias

AUSCULTA - EFETUADA ANTES DA PALPAO E DA PERCUSSO PARA EVITAR A MODIFICAO DOS RUDOS ABDOMINAIS ; EM CONDIES NORMAIS OCORREM RUDOS AGUDOS, DE LOCALIZAO VARIVEL E DE APARECIMENTO IMPREVISVEL A CADA 5-10 SEGUNDOS, DECORRENTES DOS LQUIDOS E GASES CONTIDOS NO TGI;

AUSCULTE NOS QUATRO QUADRANTES E NO EPIGSTRIOOBJETIVOS

NA SUSPEITA DE LEO PARALTICO OU ADINMICO quando no se ouve os rudos abdominais . o chamado silncio abdominal. o leo adinmico comum em todas as sndromes dolorosas do abdome, sendo mais freqentes nas clicas nefrticas e biliares. Nas intervenes cirrgicas do abdome muito comum o leo adinmico, ocorrendo no poi, com durao varivel de 3 a 8 dias. NA OCLUSO INTESTINAL os rudos hidroareos tornam-se mais intensos e com timbre metlico (rudos de luta) so constitudos de borborigmos e gargarejos, que podem ser ouvidos distncia, alm de serem acompanhados de dor em clica, que ao cessar atenuam os rudos. esses rudos vo rareando na sua freqncia, at que desaparecem na fase evolutiva correspondente ao edema e necrose da parede comprometida pelo sofrimento circulatrio. NAS DIARRIAS - os rudos tornam se mais intensos e mais freqentes em funo do aumento do peristaltismo. AUSCULTA DE SOPROS DECORRENTES DO ESTREITAMENTO DA LUZ DE UM VASO - as artrias renais e aorta abdominal. AUSCULTA DO CORAO FETAL - a partir do quinto ms de gestao e, s vezes, do sopro placentrio com o estetoscpio obsttrico TIPOS DE RUDOS ABDOMINAIS: RONCOS rudos graves decorrente da movimentao de gases.

BORBORIGMO rudos agudos.

GARGAREJO rudos decorrentes da movimentao de lquidos e gases, como se fossem bolhas grossas se rompendo. normalmente so episdicos. vascolejo rudo obtido pela sucuo lateral do abdome. origina-se comumente no estmago em decorrncia de estase gstrica provocada por obstruo do piloro. seu valor semiolgico mais relevante quando auscultado 3 a 4 horas aps a ltima refeio. PATINHAO rudo semelhante ao que se obtm percutindo uma superfcie lquida com a mo espalmada. mais freqente no estmago. mesmo significado que o vascolejo. pesquisa-se colocando a mo direita espalmada no epigstrio e comprimindo bruscamente.

PRICPIOS GERAIS DA PALPAO

RELATIVOS AO PACIENTE paciente em decbito dorsal com o travesseiro sob a cabea e os ombros para relaxar a musculatura abdominal.

braos estendidos ao longo do corpo e pernas estendidas pode se colocar um travesseiro sob os joelhos do paciente para relaxar ainda mais a musculatura abddominal.

respirar tranqilamente com a boca entreaberta.

descobrir inteiramente o abdome, inclusive as regies inguinais.RELATIVOS AO MDICOa. colocar-se direita do paciente, salvo em situaes especiais.

b. manter os braos relaxados a fim de no perder a percepo ttil

c. aquecer as mos.

d. usar a regio palmar dos dedos e palma da mo.

e. em caso de dor, iniciar a palpao sempre em local oposto ao da mesma. a fim de detectar o local doloroso pea ao paciente que tussa, estufe e encolha o abdome caso exista irritao peritoneal, o indivduo acusar dor em determinado local por ocasio das manobras.

f. distrair a ateno do paciente a fim de evitar a contrao voluntria.

g. observar as reaes do paciente enquanto executa a palpao.

PALPAO SUPERFICIAL DEFINICAO a que se destina superfcie cutnea da parede e, no mximo at 1 a 2 cm de profundidade para percepo da parede muscular.INFORMAES OBTIDAS ATRAVS DA PALPAO SUPERFICIAL:

TENSO DA PAREDE a resistncia da parede pode ser voluntria ou involuntria. esta ltima geralmente indica irritao peritoneal e persiste aps manobras de relaxamento da parede uma manobra til para caracterizar resistncia voluntria consiste em pressionar a parte inferior do esterno com a mo esquerda e palpar o abdome com a mo direita, pois quando o paciente altera a respirao contra a presso torcica, relaxar a musculatura abdominal.

SENSIBILIDADE os processos inflamatrios da parede cutnea ou muscular provocam dor localizada, facilmente identificada, por constituir um tipo de dor superficial.

a hiperestesia cutnea, entretanto, ocorre quando h processo inflamatrio profundo, seja das vsceras ou do peritnio. quando a defesa generalizada chama-se abdome em tbua.

PONTOS DOLOROSOS gstrico, cstico biliar, apendicular (ponto de mcburney), esplnico e os ureterais

SINAL DE BLUMBERG diz-se que positivo quando a dor for mais intensa retirada da mo que palpou. decorre de inflamao do peritnio.SIGNIFICADO DOS PONTOS DOLOROSOS: PONTO GSTRICO clica biliar, doenas do estmago e duodeno

PONTO CSTICO OU BILIAR localiza-se no ponto de encontro do rebordo costal direito com a borda externa do msculo reto abdominal. pesquisar o sinal de murphy PONTO APENDICULAR (PONTO DE MCBURNEY ) localiza-se no tero distal da linha que une a espinha ilaca ntero-superior direita ao umbigo. PONTO ESPLNICO localiza-se no incio do tero distal do rebordo costal esquerdo. dor neste local causada pelo infarto esplnico.

PONTOS URETERAIS localizam-se na borda lateral dos msculos retos abdominais, em duas alturas: no cruzamento da linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha horizontal que passa pelas espinhas ilacas ntero-superiores. ocorre nas clicas renais, quando h migrao do clculo pelo ureter. CONTINUIDADE DA PAREDE a. HRNIAS MAIS COMUNS umbilicais, epigstricas, inguinais, incisionais.

b. DISTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - a distase a separao dos msculos. no tem saco hernirio, nem anel palpvel.

SEMIOTCNICA DA PALPAO SUPERFICIAL: SEMPRE DELICADA - MAIS SUPERFICIALMENTE PARA AVALIAR HIPERESTESIA E MAIS PROFUNDAMENTE PARA AVALIAR A TONICIDADE MUSCULAR

MO DIREITA ESPALMADA

MOVIMENTOS RPIDOS E ROTATRIOS

PALPAR REGIES SIMTRICAS, COMPARANDO-AS.DORES REFERIDAS: COLECISTITE OMBRO DIREITO

DOR PLEURTICA FLANCO DIREITO OU ESQUERDO

CLICA RENAL E APENDICITE REGIO ESCROTAL

DOR DO INFARTO DO MIOCRDIO EPIGSTRIOPULSAES:

EPIGSTRICAS VENTRCULO DIREITO HIPERTROFIADO OU AORTA ABDOMINAL.

ANEURISMA DE AORTA ALM DA PULSAO OCORRE ALTERAO DA FORMA DO VASO OU PRESENA DE UMA MASSA PALPVEL.

NOS IDOSOS A AORTA ABDOMINAL COSTUMA SER ENDURECIDA E TORTUOSA.PALPAO PROFUNDA OBJETIVO:AVALIAR OS ORGOS INTRA-ABDOMINAIS E A EXISTNCIA DE MASSAS OU TUMORAES. SEMIOTCNICA DA PALPAO PROFUNDA: PACIENTE EM DECBITO DORSAL, PERNAS EM EXTENSO E DESCRUZADAS, BRAOS AO LONGO DO CORPO, OMBROS E PESCOO APOIADOS NO TRAVESSEIRO.

MDICO DIREITA OU ESQUERDA DO PACIENTE.

MOS ESTIRADAS E OBLQUAS, DEDOS EM GARRA OU NO A TTICA MAIS UTILIZADA. COORDENAR A MOVIMENTAO DAS MOS COM OS MOVIMENTOS RESPIRATRIOS - APROFUNDAR AS MOS NA INSPIRAO E DESLIZAR DURANTE A EXPIRAO.EXAME DE TUMORES:a) correlacionar a sede do tumor com a rea de projeo dos rgos intra-abdominais.

b) CONSISTNCIA os tumores malignos geralmente so mais duros.

c) SENSIBILIDADE os tumores de origem inflamatria so mais dolorosos palpao. os tumores malignos geralmente so indolores, pois comumente so de crescimento mais lento.

d) PULSATILIDADE pode ser aneurisma da aorta ou estar situado sobre ela.

e) MOBILIDADE RESPIRATRIA acentuada nos tumores que acometem as vsceras prximas do diafragma (fgado, bao e estmago) ou tumores que estejam aderidos a esses rgos. os tumores retroperitoneais tm pouca mobilidade respiratria.

f) METSTASES os implantes metastticos em gnglios perifricos de neoplasias malignas do aparelho digestivo se fazem, predominanatemente, na fossa supraclavicular esquerda (estmago e pncreas) e regio inguinal (clon e reto).

EXAME DOS RGOS:1. FGADO - CARACTERSTICAS DO FGADO NORMAL:

a) BORDA ANTERIOR FINA, LISA E MOLE

b) SUPERFCIE LISA

c) INDOLOR

d) FRANCA DESCIDA INSPIRATRIA

e) NO SE PALPA A CHANFRADURA HEPTICA NA PROJEO DA VESCULA BILIAR MTODOS PALPATRIOS: MATHIEU - mdico sentado no leito com o dorso voltado para a cabea do paciente; mos paralelas, dedos em garra; iniciar na fossa liaca, acompanhando a linha axilar anterior; esperar a borda do fgado na inspirao.

LEMOS-TORRES - mdico sentado na cama, do lado direito com o dorso voltado para os ps do paciente / mo esquerda do mdico faz presso na transio lombocostal / mo direita segue a linha axilar anterior, sempre esperando a descida inspiratria do fgado.ANALISAR A BORDA E A SUPERFCIE E INFORMAR SUAS CARACTERSTICAS QUANTO :

DISTNCIA DO REBORDO COSTAL NA LHC

ESPESSURA FINA/ROMBA

SUPERFCIE LISA/IRREGULAR

CONSISTNCIA DIMINUDA, NORMAL OU AUMENTADA

SENSIBILIDADE INDOLOR/DOLOROSA2. VESCULA BILIAR: S PALPVEL EM CONDIES PATOLGICAS

REGRA DE CURVOISIER VESCULA PALPVEL NA PRESENA DE ICTERCIA SUGERE

NEOPLASIA MALIGNA

SINAL DE MURPHY COLELITASE/COLECISTITE CRNICA

3. BAO: NORMALMENTE O BAO NUNCA PALPVEL

BAO AUMENTADO COM BORDA MOLE, DOLOROSA E CORTANTE doenas infecciosas agudas: mononucleose, febre tifide e hepatite por vrus

BAO A DOIS OU TRS DEDOS DO REBORDO COSTAL, COM BORDA DURA, ROMBA INDOLOR processos crnicos: malria, esquistossomose, linfomas GRANDES ESPLENOMEGALIAS malria, leucemia mielide crnica, cirrose heptica e reticulossarcoma do bao.

MTODO DE PALPAO DO BAO: MATHIEU paciente em dld ou posio de shuster; mdico sentado de costas para a cabea do paciente; mos em garra; palpar desde a linha axilar mdia, no flanco esquerdo at o hipocndrio esquerdo.

4.CECO SINAL DE ROVSING a mobilizao dos gases para o ceco provoca dor. quando bem ntido bastante sugestivo de apendicite.PERCUSSO - OBJETIVOS:PESQUISA DE ASCITE - MACICEZ MVEL DE DECBITO / SEMICRCULOS DE SKODA / SINAL DO PIPAROTEAVALIAO DOS AUMENTOS DE VOLUME ABDOMINAL DELIMITAO DAS REAS DE MACICEZ

AVALIAO DE DOR NA REA DE PROJEO RENAL PUNHO-PERCUSSO DE MURPHY / SINAL DE GIORDANO

8. EXTREMIDADES

EXAME VASCULAR VENOSO

INSPECAO

HIPERPIGMENTACAO (a hemoglobina que permanece no interior tissular transforma-se em hemossiderina, que d colorao castanha pele dermatite ocre)

VEIAS VARICOSAS

LIPODERMATOESCLEROSE (alterao devido substituio progressiva da pele e do tecido subcutneo pela fibrose)

ULCERA VENOSA geralmente aparecem na face medial da perna, prximas ao malolo medial

Bordos irregulares

rasas, com base vermelha e exsudato sero-hemtico ou seropurulento

pigmentao ao redorPALPACAO LIPODERMATOESCLEROSE (alterao devido substituio progressiva da pele e do tecido subcutneo pela fibrose)

EDEMA DEPRESSVEL (mais evidente na perna sintomtica)

SINAL DE HOMANS: dorsoflexo do p

EXAME VASCULAR ARTERIAL

INSPEO

ALTERAES TRFICAS ATROFIA DA PELE PELE BRILHANTE E LISA

DIMINUIO DO TECIDO SUBCUTNEO QUEDA DE PLOS ALTERAES UNGUEAIS ATROFIA, UNHAS QUEBRADIAS OU HIPERQUERATSICAS

MODIFICAES DA COR DA PELE: PALIDEZ CIANOSE ERITROCIANOSE RUBOR FENMENO DE RAYNAUD LIVEDO RETICULAR CUTIS MARMORATA

ALTERAES TRFICAS Calosidades lceras Sufuses hemorrgicas Bolhas Gangrena mida - limites imprecisos, dolorosa e com sinais flogsticos e edema diabetes, tromboangete obliterante.Acompanha-se de secreo purulenta de extremo mau cheiro

Gangrena seca - Bem delimitada / sulco de delimitao / Dolorosa durante sua instalao / Caracterstica das ocluses arteriais

UNHAS HIPERTRFICAS / HIPERQUERATSICAS TRFICAS / NORMAIS CIANOSE QUANTIFICAR EM CRUZES LOCALIZAOLESES ELEMENTARES DA PELE DESCREVERPALPAO

MODIFICAES DA TEMPERATURA DA PELEFRIALDADE DA PELE CASOS AGUDOS - A TOPOGRAFIA DA FRIALDADE SERVE PARA SE AVALIAR O NVEL DA OBSTRUO, O GRAU DO VASOESPASMO E A MAGNITUDA DA CIRCULAO COLATERAL PREEXISTENTE

CASOS CRNICOS MENOR QUEDA DA TEMPERATURA DA PELE

CARACTERSTICAS DA ARTRIA NORMAL: a artria normal retilnea, mole, de superfcie lisa e uniforme e no d a sensao de relevo na compresso ou no movimento de lateralidade e seu decurso regular, sem dilataesPALPAO DOS PULSOS SEMIOTCNICA

TODA E QUALQUER PALPAO DEVER SER FEITA COM O MNIMO DE COMPRESSO, COM MAIS DE UMA POLPA DIGITAL

DEVEM SER PALPADAS, NA ORDEM, AS SEGUINTES ARTRIAS:

ARTRIA RADIAL: O PULSO radial palpado na goteira radial, entre a apfise estilide do rdio e o tendo dos flexores

ARTRIA BRAQUIAL:

ARTRIA CARTIDA: na borda anterior do esternocleidomastoideo, com ligeira flexo da cabea para o lado que est sendo palpado

AORTA ABDOMINAL: PALPAR com as duas mos do epigstrio at dois dedos abaixo do umbigo

AS ILACAS DIREITA E ESQUERDA so palpadas desde o limite inferior da aorta at a profundidade das fossas ilacas

ARTRIAS FEMORAIS: o paciente deve estar em decbito dorsal. So palpadas logo abaixo do ligamento inguinal

ARTRIAS POPLTEAS: so palpadas no centro da face posterior dos joelhos colocados em ligeira flexo

ARTRIAS TIBIAIS ANTERIORES E POSTERIORES: T.ANTERIOR - na face anterior do tornozelo entre os tendes do msculo tibial anterior. T.POSTERIOR - imediatamente atrs do malolo interno

ARTRIA PEDIOSA: para dentro do tendo do tibial anterior

CARACTERSTICAS DOS PULSOS:

CARACTERSTICAS PALPATRIAS AVALIADAS NA ARTRIA RADIAL

- ESTADO DA PAREDE ARTERIAL- FREQNCIA- RITMO

- AMPLITUDE

- TENSO

- TIPOS DE ONDA

- COMPARAO COM O LADO HOMLOGO

ESTADO DA PAREDE ARTERIAL;

PAREDE ARTERIAL NORMAL - lisa / sem tortuosidades / facilmente deprimvel

TRAQUIA DE PASSARINHO / MEDIOSCLEROSE DE MNCKEBERG - esclerose da camada mdia das artrias de mdio calibre

MANOBRA DE OSLER PALPAO DA ARTRIA RADIAL APS INSUFLAO DO MANGUITO ACIMA DA PRESSO SISTLICA

POSITIVA - quando a artria radial permanece palpvel,mas sem pulso aps insuflar o manguito acima da presso sistlica

IMPORTNCIA responsvel pelo registro de pseudo-hipertenso em idosos - artria radial endurecida

FREQUENCIA

DFICIT DE PULSO EXTRA-SISTOLIA VENTRICULAR E FIBRILAO ATRIAL ineficcia de um certo nmero de sstoles ventriculares, conseqente falta de enchimento ventricular

RITMO

INTERVALOS E AMPLITUDES IGUAIS = PULSOS REGULARES

INTERVALOS E AMPLITUDES VARIVEIS = PULSOS IRREGULARES

FIBRILAO ATRIAL o intervalo e a amplitude variam a todo momento

comum a ocorrncia de dficit de pulso, principalmente quando a fc alta

AMPLITUDE

DEPENDE DO GRAU DE EJEO VENTRICULAR SISTLICA E DA RESISTNCIA PERIFRICA

TIPOS DE AMPLITUDE PULSO AMPLO insuficincia artica / hipertenso arterial

PULSO PEQUENO estenose artica / hipotenso arterial/obstruo perifrica PULSO MEDIANO normal

COMPARAO COM O LADO HOMOLOGO

PRINCIPAL PARMETRO A SER AVALIADO NO EXAME DOS PULSOS PERIFRICOS

- diminuio da amplitude ou ausncia de pulso ocluso parcial ou total de uma artria

- presena de frmito obstruo ou fstula artriovenosa

DESIGUALDADE DE PULSOS PERIFRICOS CAUSAS1. AUSNCIA OU DESIGUALDADE NA AMPLITUDE DO PULSO DAS PEDIOSAS, DAS TIBIAIS POSTERIORES E ANTERIORES E DAS POPLTEAS - aterosclerose 2. AUSNCIA DOS PULSOS DAS FEMORAIS OU DE UMA ARTRIA FEMORAL (E DA POPLTEA, TIBIAIS ANTERIORES E POSTERIORES DO MESMO LADO) aterosclerose / embolia / trombose arterial aguda

3. DIMINUIO OU AUSNCIA DE PULSO DE TODAS AS ARTRIAS DOS MMII - coarctao da aorta / sndrome de Lerich (trombose da aorta abdominal distal)

4. DESIGUALDADE DOS PULSOS RADIAIS E BRAQUIAIS OU AUSNCIA DE UM DELES anomalias congnitas / aterosclerose / aortite sifiltica / doena de takayasu (hiperplasia da ntima na croa e na aorta torcica)

5. DESIGUALDADE OU AUSNCIA DOS PULSOS CAROTDEOS aterosclerose / aortite sifiltica

6. AUMENTO DA AMPLITUDE DE QUALQUER ARTRIA aneurisma localizado

AUSCULTA: pesquisar sopros