67284387 manual de tecnicas rm

A ressonncia magntica uma das ferramentas mais sofi sticadas de imagem utilizadas rotineiramente na prtica clnica. O aparelho de RM consiste em dois componentes principais: o m em si (alm de outros sistemas de hardware) e o software usado para operar o sistema. O software gera muitas dife-rentes sequncias de pulsos que os radiologistas e tcnicos manipulam de acordo com cada paciente.

A fi m de fornecer diagnsticos ideais aos pacientes, a compreenso completa das sequncias de pulso em RM faz-se necessria. Alm disso, a relao entre as sequncias de pulso/fsica no contexto de segurana do paciente colabora de maneira signifi cativa para o resultado fi nal, alm de oferecer ao mdico e ao tcnico imagens de alta qualidade e com maior preciso diagnstica.

A RM o nico mtodo de diagnstico por imagem em que os parmetros de imagem podem ser facilmente alterados de paciente para paciente. O poder desta tecnologia depende, essencialmente, do conhecimento e da aplicao adequada de seus fundamentos. O domnio do tema um desafi o, e auxiliar no atendimento de pacientes que se submetem a este exame.

David A. Bluemke, MD, PhDDirector, Radiology and Imaging Sciences, Clinical Center

Senior Investigator, National Institute of Biomedical Imaging and BioengineeringNational Institutes of Health, Bethesda, MD

A obteno de diagnsticos clnicos precisos por meio de imagens por ressonncia magntica, como todo processo radiolgico, consiste em inmeras atividades bem defi nidas, executadas por diferentes profi ssionais ou sistemas, em diversos servios de RM.

Alm dos conhecimentos tericos e prticos, outros importantes tpicos como treinamento, qualidade e segurana dos procedimentos, dos profi ssionais e dos pacientes, bem como manuseio adequado dos equipamentos e controle de qualidade so desenvolvidos neste livro de maneira clara e didtica.

O Manual de Tcnicas em Ressonncia Magntica, fruto do conhecimento e da vivncia profi ssional dos autores, representa uma importante contribuio para a literatura mdica radiolgica brasileira. Destinado a tcnicos e tecnlogos, a estudantes de radiologia e, certamente, de grande interesse para mdicos-radiologistas e fsicos especializados na rea mdica, este manual traz, alm dos fundamentos e das tcnicas bsicas, as tecnologias e os conhecimentos mais recentes na rea.

Os autores

Manual de Tcnicas em RM.indd 1Manual de Tcnicas em RM.indd 1 1/10/2010 19:23:541/10/2010 19:23:54

MTRM CADERNO 0.indd 30MTRM CADERNO 0.indd 30 2/10/2010 00:36:512/10/2010 00:36:51

Atlas de Anatomia RadiogrficaAntnio Mendes Biasoli Jr.

Diagnstico de Neuroinfeco com Abordagem dos Exames do Lquido Cefalorraquidiano e NeuroimagemMarzia Puccioni-Sohler

Manual de Posicionamento RadiogrficoAntnio Mendes Biasoli Jr.

Manual de Tcnicas em Tomografia ComputadorizadaEdvaldo Severo dos SantosMarcelo Souto Nacif

Manual Prtico de Ultra-sonografia em Obstetrcia e GinecologiaFlvio A. Prado VasquesAntonio F. MoronCarlos G. V. Murta

Perguntas e Respostas Comentadas de Tcnicas RadiogrficasAntnio Mendes Biasoli Jr.

OUTROS TTULOS DE INTERESSE

Saiba mais sobre estes e outros ttulos em nosso site: www.rubio.com.br

Propedutica da Vitalidade FetalFlvio A. Prado VasquesAntonio F. MoronCarlos G. V. Murta

Radiologia e Diagnstico por Imagem AbdomeSBR (Sociedade Brasileira de Radiologia)

Radiologia e Diagnstico por Imagem Aparelho RespiratrioSBR (Sociedade Brasileira de Radiologia)

Tcnicas RadiogrficasAntnio Mendes Biasoli Jr.

Perguntas e Respostas Comentadas de Radiologia e Diagnstico por ImagemMarcelo Souto NacifRicardo Andrade F. de Mello


Editores

Fernanda Guimares Meireles Ferreira

Marcelo Souto Nacif


Manual de Tcnicas em Ressonncia Magn ca

Copyright 2011 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-7771-076-8

Todos os direitos reservados. expressamente proibida a reproduodesta obra, no todo ou em partes,sem a autorizao por escrito da Editora.

Produo e CapaEquipe Rubio

Editorao EletrnicaTrio Studio

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Manual de tcnicas em ressonncia magn ca / editores Fernanda Guimares Meireles Ferreira,Marcelo Souto Nacif . Rio de Janeiro : Editora Rubio, 2011.

Vrios colaboradores.Bibliografi a.ISBN 978-85-7771-076-8

1. Imagem de ressonncia magn ca 2. Ressonncia magn ca Diagns co.3. Ressonncia magn ca Tcnicas. I. Ferreira, Fernanda Guimares Meireles. II. Nacif, Marcelo Souto.

10-10584 CDD 616.07548

ndices para catlogo sistem co:1. Ressonncia magn ca : Tcnicas : Medicina

616.07548

Editora Rubio Ltda.Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 Castelo20021-120 Rio de Janeiro RJTelefax: 55 (21) 2262-3779 2262-1783E-mail: [email protected]

Impresso no BrasilPrinted in Brazil


Agradeo, em especial, ao grande amigo Fernando Fernandes Paiva, pelas in-meras horas de discusso, explicao, reviso, bem como pelo constante apoio.

Sou grata, tambm, a todos que me incen varam e contriburam, de alguma forma, para a realizao deste livro, entre eles: Alexandre Ferreli, Flvio Leandro Gomes, Gustavo Aor, Lus Antonio de Andrade Mendona, Mrcio Bernardes, Mary Kleinman, Moacyr Nunes e o querido professor Ney Vernon Vugman, responsvel pelo meu primeiro contato com a res-sonncia magn ca.

Por fi m, agradeo Dra. Fernanda Tovar-Moll e a toda a equipe do Ins tu-to DOr, que me ins gam a estudar, aprender e crescer profi ssionalmente.E dedico este livro aos meus pais, que sempre alimentaram minha mente e corao e con nuam a cuidar muito bem de ambos.

Fernanda Meireles Ferreira

Ao Dr. David A. Bluemke, por me receber na Radiologia do Na onal Ins -tutes of Health Bethesda (EUA) e me apoiar na minha solidifi cao como pesquisador.

Ao Dr. Joo A. C. Lima, por me receber na Cardiologia da Johns Hopkins School of Medicine Bal more (EUA) e me garan r conhecimentos atua-lizados e slidos em imagem cardiovascular.

Ao Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Univer-sidade Federal Fluminense (UFF), por me proporcionar tempo para dedi-cao aos ps-doutorados no Exterior.

Ao Centro Universitrio Serra dos rgos (FESO), por me concre zar como professor tular da ins tuio aps esta longa jornada de dedica-

Agradecimentos


o ao estudo como aluno e ao ensino como professor. Minha gra do, em especial, ao Professor Lo de Oliveira Freitas.

Aos Professores Alair Augusto S. M. D. dos Santos e Edson Marchiori, amigos e principais mo vadores da minha caminhada acadmica.

Ao Professor Carlos Eduardo Rochi e, amigo e incen vador da minha jornada internacional.

minha famlia e Carolina Benvegnu Nahime, por me valorizarem nas pequenas coisas e no dia a dia.

Marcelo Souto Nacif


Editores

Fernanda Guimares Meireles FerreiraGraduada em Fsica com Habilitao em Fsica Mdica pela Universidade Fe-deral do Rio de Janeiro (UFRJ).

Bolsista da CAPES/DAAD no Programa UNIBRAL na Technische Fachhochs-chule Berlim, Alemanha (2004/2005).

Auxiliar de Pesquisa em Ressonncia Magn ca do Ins tuto DOr de Pesquisa e Ensino, RJ.

Bolsista da CNPq como Auxiliar de Pesquisa em Ressonncia Magn ca do Centro Nacional de Bioimagem (CENABIO) do Ins tuto Nacional de Cincia e Tecnologia de Biologia Estrutural e Bioimagem (INBEB) da UFRJ.

Marcelo Souto NacifProfessor Titular de Radiologia do Curso de Medicina do Centro Universitrio Serra dos rgos (FESO) Terespolis, RJ.

Professor-Assistente do Departamento de Radiologia da Universidade Fede-ral Fluminense (UFF) Niteri, RJ.

Subcoordenador da Ps-Graduao em Radiologia e Diagns co por Ima-gem (Lato Sensu) do Ins tuto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.

Mestre (ngio-RM) e Doutor (RM Corao) em Medicina/Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Vice-Presidente (Cardiovascular) da Sociedade Brasileira de Radiologia (SBR) (2008/2010).


Visi ng Fellow (Cardiac MRI and CT) do Texas Heart Ins tute Saint Lukes Episcopal Houston Texas, EUA.

Post Doc Fellow (Cardiac MRI and CT) do Na onal Ins tutes of Health Clini-cal Center Bethesda Maryland, EUA.

Post Doc Fellow (Cardiac MRI and CT) da Johns Hopkins University Cardiolo-gy Division Bal more Maryland, EUA.

Mdico-Radiologista do Hospital de Clnicas de Niteri (HCN) e da Pro Echo Niteri, RJ e da Plani So Jos dos Campos, SP.

Membro da Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT).

Membro da Society for Cardiovascular Magne c Resonance (SCMR).

Membro da Radiological Society of North America (RSNA).


Alair Augusto Sarmet Moreira Damas dos SantosMestre e Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia (binios 2004-2005 e 2006-2007).Professor Adjunto e Chefe do Servio de Radiologia do Hospital Universitrio An-tnio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF). MBA Execu vo em Sade pelo Ins tuto de Ps-Graduao e Pesquisa em Admi-nistrao (Coppead) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro do Conselho Consul vo da Sociedade Brasileira de Radiologia (SBR) e das Comisses de Ensino e Telerradiologia da SBR e do Colgio Brasileiro de Ra-diologia e Diagns co por Imagem (CBR).

Antnio Carlos Pires Carvalho Professor do Departamento de Radiologia e Diagns co por Imagem da Faculda-de de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)/Hospital Uni-versitrio Clemen no Fraga Filho (HUCFF).Mestre e Doutor em Medicina (Radiologia) pelo Departamento de Radiologia e Diagns co por Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)/Hospital Universitrio Clemen no Fraga Filho (HUCFF).Livre-Docente pela Universidade do Rio de Janeiro (UNIRIO).Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagns co por Imagem (CBR).

Carlos Eduardo Rochi eLivre-Docente e Doutor pela Universidade de So Paulo (USP).Coordenador da Ps-Graduao em RM e TC Cardiovascular do Ins tuto do Co-rao (InCor) da FMUSP.

Colaboradores


Post Doc Fellow (Cardiac MRI and CT) da Johns Hopkins University Cardiology Division Bal more Maryland, EUA.Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagns co por Imagem (CBR) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Cris na Asvolinsque Pantaleo FontesProfessora-Assistente do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Niteri, RJ.Professora da Ps-Graduao em Radiologia e Diagns co por Imagem (Lato Sensu) do Ins tuto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.Mestre em Medicina/Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Mdica-Radiologista do Hospital de Clnicas de Niteri (HCN), da Pro Echo Niteri e do Labs Niteri, RJ.Membro da Radiological Society of North America (RSNA).

Fernanda Guimares Meireles FerreiraGraduada em Fsica com Habilitao em Fsica Mdica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Bolsista da CAPES/DAAD no Programa UNIBRAL na Technische Fachhochschule Berlim, Alemanha (2004/2005).Auxiliar de Pesquisa em Ressonncia Magn ca do Ins tuto DOr de Pesquisa e Ensino, RJ.Bolsista da CNPq como Auxiliar de Pesquisa em Ressonncia Magn ca do Cen-tro Nacional de Bioimagem (CENABIO) do Ins tuto Nacional de Cincia e Tecno-logia de Biologia Estrutural e Bioimagem (INBEB) da UFRJ.

Flvio Leandro GomesTcnlogo em Radiologia.Especialista em Aplicao de Ressonncia Magn ca.Ps-Graduao em Docncia ao Ensino Superior pela Universidade Estcio de S (UNESA), RJ.Professor-Gestor de Ressonncia Magn ca da UNESA, RJ.Coordenador do Curso de Extenso em Ressonncia Magn ca da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).


Herick SavionePs-Graduao em Docncia no Ensino Superior.Graduao em Tecnologia em Radiologia pelo Centro Federal de Educao Tec-nolgica de Minas Gerais. Applica on em RM e TC da Siemens Medical Brasil e Coordenador do Curso de Qualifi cao em RM e TC do Centro Tecnolgico Novo Rumo.

Joo Paulo Kawaoka Matushita JuniorPs-Graduando em Radiologia e Diagns co por Imagem (Lato Sensu) do Ins tu-to de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.

Marcio BernardesGerente Tcnico de Ressonncia Magn ca da Clnica de Diagns co por Ima-gem (CDPI), RJ.Especialista em Aplicao de Ressonncia Magn ca.Coordenador do Curso de Extenso em Ressonncia Magn ca da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Marcelo Souto NacifProfessor Titular de Radiologia do Curso de Medicina do Centro Universitrio Serra dos rgos (FESO) Terespolis, RJ.Professor-Assistente do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Niteri, RJ.Subcoordenador da Ps-Graduao em Radiologia e Diagns co por Imagem (Lato Sensu) do Ins tuto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.Mestre (ngio-RM) e Doutor (RM Corao) em Medicina/Radiologia pela Univer-sidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Vice-Presidente (Cardiovascular) da Sociedade Brasileira de Radiologia (SBR) (2008/2010).Visi ng Fellow (Cardiac MRI and CT) do Texas Heart Ins tute Saint Lukes Epis-copal Houston Texas, EUA.Post Doc Fellow (Cardiac MRI and CT) do Na onal Ins tutes of Health Clinical Center Bethesda Maryland, EUA.Post Doc Fellow (Cardiac MRI and CT) da Johns Hopkins University Cardiology Division Bal more Maryland, EUA.


Mdico-Radiologista do Hospital de Clnicas de Niteri (HCN) e da Pro Echo Nite-ri, RJ e da Plani So Jos dos Campos, SP.Membro da Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT).Membro da Society for Cardiovascular Magne c Resonance (SCMR).Membro da Radiological Society of North America (RSNA).

Michelle Tannus LimaMdica-Radiologista do Hospital de Clnicas de Niteri (HCN) e da Pro Echo Ni-teri, RJ.Sta da Ps-Graduao em Radiologia e Diagns co por Imagem (Lato Sensu) do Ins tuto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.

Teresa Cris na Sarmet dos SantosProfessora da Ps-Graduao em Radiologia e Diagns co por Imagem (Lato Sensu) do Ins tuto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.Mdica-Radiologista do Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) da Univer-sidade Federal Fluminense (UFF) Niteri, RJ.Mdica-Radiologista do Hospital de Clnicas de Niteri (HCN) e da Pro Echo Niteri, RJ.


O livro Manual de Tcnicas em Ressonncia Magn ca representa uma importante contribuio para a literatura mdica radiolgica brasilei-ra. com grande sa sfao que observamos um nmero crescente de livros editados por autores nacionais em nossa especialidade, muitos com qualidade superior aos importados ou traduzidos disponveis no mercado nacional.

O crescimento dessa especialidade no Brasil est relacionado com o bom ensino da radiologia nas universidades e nos servios voltados para a educao e formao mdica e, tambm, com o interesse dos profi ssio-nais em buscar aperfeioamento no Exterior.Pode-se observar a quan dade e a qualidade das publicaes cien fi cas brasileiras nas revistas de maior impacto, revelando maior projeo do Pas e melhorando, assim, sua posio na produo cien fi ca nesta l ma dcada se comparado a outros pases.

Na rea de livros did cos especializados, a presena do autor nacional muito destacada, sendo evidente a preferncia dos leitores por obras de autores mdicos brasileiros conhecidos na especialidade em detrimento das obras importadas.

Este livro rico pelo seu contedo voltado para radiologistas e profi s-sionais da rea de diagns co por imagem com interesse em ressonncia magn ca.

O texto, alm de claro e obje vo, enriquecido por ilustraes de alta qualidade, e certamente tornar-se- uma referncia para a realizao de exames de ressonncia magn ca no Pas.

Os autores o mdico-radiologista Marcelo Nacif, atualmente fellow no Johns Hopkins e no NIH, e a sica Fernanda Ferreira demonstraram

Prefcio


conhecimento profundo do tema, bem como das necessidades dos profi s-sionais que atuam em clnicas e hospitais.

A Editora Rubio realizou um trabalho de alta qualidade na apresenta-o do texto e na reproduo das imagens e ilustraes, essencial para que esta obra seja acolhida pelo mercado editorial.

Cumprimento os autores e a Editora Rubio pelo esforo realizado em disponibilizar obra com contedo de tamanha qualidade, cujo propsito orientar os profi ssionais da rea quanto execuo bem-sucedida dos exames de ressonncia magn ca.

Giovanni Cerri GuidoProfessor Titular de Radiologia da Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).Diretor-Geral do Ins tuto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP).

Presidente do Conselho Diretor do Ins tuto de Radiologia (InRad).


O poder das tcnicas de imagem em medicina aumenta a cada dia, sublinhando nossa capacidade como humanos de confiar e agir com base no que vemos. Vrias reas da medicina dependem diretamente da nossa capacidade de representar no s a morfologia e funo de sistemas de rgos do corpo humano, como tambm a estrutura de seus tecidos e, mesmo, a composio bioqumica de seus compo-nentes. A medicina cardiovascular, por exemplo, tem o histrico de seu progresso ligado diretamente ao desenvolvimento de mtodos de imagem que propiciaram o advento de revascularizao com base no desenvolvimento de angiografia coronariana por raios X para orientar a conexo de artrias e o posicionamento de bales e stents no caso de interveno por cateter. Neurologia, ortopedia, pneumologia e gas-trenterologia tm seus processos clnicos centrados no diagnstico feito por imagem, que identificado por mdicos norte-americanos como um dos progressos tecnolgicos mais importantes desde a d-cada de 1990.

Entre todas as modalidades de imagem, a ressonncia magntica ocupa um lugar nico. Alm de no requerer uso de radiao ionizan-te, dispe da versatilidade necessria para a exploraco diagnstica completa de rgos do corpo humano, inclusive os sistemas cardiovas-cular e nervoso, com seus desafios prprios em termos de estrutura, morfologia e funo.

A combinao de mtodos de imagem e espectroscopia cria a pos-sibilidade de visualizao de processos extremamente complexos para a deteco de neoplasia e de medidas do fluxo de sangue e do movi-mento do corao. A ressonncia magntica funcional habilita a carac-

Apresentao


terizao das fibras que conectam diferentes partes do crebro e, em um futuro no to distante, poder ser utilizada para avaliar mecanis-mos intrnsecos da mente humana, no apenas para fins de investi-gao cientfica como aplicada no momento, mas para o diagnsti-co clnico e o acompanhamento de pacientes com processos mentais patolgicos.

Marcelo Nacif e Fernanda Meireles Ferreira organizaram um livro pioneiro, mas, sobretudo, oportuno para o preenchimento de um v-cuo atual de informao importante. O radiologista que usa a res-sonncia magntica para o diagnstico de uma mirade de situaes clnicas encontrar neste manual um guia lgico de mtodos, tcnicas e princpios fsicos necessrios para a compreenso do que constitui e de como esse exame deve ser utilizado na prtica mdica contem-pornea. Alm de radiologistas, mdicos que requerem o exame e dependem dos seus resultados para o manejo clnico dos seus pa-cientes tero aqui uma abordagem compreensvel e, mesmo sem um treinamento mais profundo de tcnicas radiolgicas, podero utiliz--la para a compreenso maior das tcnicas e dos princpios envolvidos na aquisio de imagens por ressonncia magntica.

Muito importante tambm, este manual serve no apenas como referncia para aqueles j estabelecidos profissionalmente, mas de particular valor para o estudante que deseja um conhecimento maior sobre mtodos de imagem e para o residente em radiologia ou outras especialidades que dependem da ressonncia magntica. O fato de ter sido concebido pela associao de uma fsica e de um radiologista, ambos brasileiros, com dedicao ao ensino, ao conhecimento tcni-co e capacidade cientfica j amplamente documentados em tantos outros trabalhos anteriores adiciona uma dimenso nova e interes-sante ao livro, que aborda uma tecnologia de ponta, da maneira como deve ser usada em nossa realidade.

Este manual revela-se, portanto, um trabalho de referncia e ser utilizado primariamente como fonte atualizada de conhecimentos es-pecficos sobre o significado e as tcnicas envolvidas na cincia e na arte de imagem por ressonncia magntica. Em razo de sua flexibi-


lidade e potencial, o mtodo cria uma margem significativa que per-mite criatividade ao lado do rigor tcnico. Deve ser lido e estudado conforme sua estrutura, ou seja, de acordo com a sequncia lgica de seus captulos.

Joo A. C. Lima, MD, FACCDivision of Cardiology, Johns Hopkins University School

of Medicine, Bal more, MD


: razo giromagn ca ABNT: Associao Brasileira de Normas TcnicasACR: American College of RadiologyADC: coefi cientes de difuso aparente apparent di usion coe cientAFOV: campo de viso assimtrico assimetric fi eld of viewAI: ngulo de inclinaoALNICO: liga de alumnio, nquel e cobaltongio-RM: angiografi a por ressonncia magn caAnvisa: Agncia Nacional de Vigilncia SanitriaAP: anteroposteriorARM: angiografi a por ressonncia magn caARM-PC: ngio-RM por contraste de fase ARM phase contrastARM-SD: ngio-RM por subtrao digitalARM-TOF: ngio-RM com tempo de voo ARM me of fl ightATM: ar culao temporomandibularAVE: acidente vascular enceflicoAVEi: acidente vascular enceflico do po isqumicoB0: potncia do campo magn coBOLD: contraste dependente do nvel de oxigenao do sangue blood oxigen level-dependent contrastBPM: ba das por minuto beats per minute

*Como no h ainda no Brasil um consenso para traduo de termos nessa rea, deixamos muitas abreviaturas com o signifi cado apenas em ingls.

Abreviaturas


CA: agente de contraste contrast agentCBR: Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagns co por ImagemCCIP: cateteres centrais de insero perifricaCHM: UK Commission on Human MedicinesCHMP: Commi ee for Medicine Products for Human UseCho: colina Cine-RM: cinerressonncia magn caCr: crea naCSI: imagem do deslocamento qumico chemical shi imagingCTE: comprimento do trem de ecosdB: decibeldB/dt: taxa de mudana no campo magn coDIL: declnio (ou decaimento) de induo livreDP: densidade de prtonsDRC: doena renal crnicaDTI: imagem do tensor de difuso di usion tensor imagingDTPA: die lenotriamino pentac co marcado com tecncio-99mDWI: imagem ponderada em difuso di usion weighted imagingECD-99mTc: dmero e lcisteinato marcado com tecncio-99mECG: eletrocardiogramaEDR: limite dinmico estendido (parmetro que permite operar com 32 bits) ex-tended dynamic rangeEPI: tcnica de imagem ecoplanar echo planar imagingEPO: eritropoe naET: trem de eco echo trainETL: espaamento do trem de ecos echo train lenghtFASTCARD: ga ng cardaco rpido fast cardiac ga ngFAT SAT: saturao de gordura fat satura onFAT SUP: supresso de gordura fat supressionFC: compensao de fl uxo fl ow compensa onFDA: Food and Drug Administra onFEM: fora eletromotrizFFE: GRE ultrarrpida fast fi eld echo


FFT: transformada rpida de Fourier fast Fourier transformFGRE: gradiente-eco rpido fast gradient-echoFID: decaimento da induo livre free induc on decayFIESTA: fast imaging employing steady state acquisi onFLAIR: inverso-recuperao com atenuao lquida fl uid a enuated acquision in inversion recoveryFLASH: sequncia gradiente-eco rpida com pequenos ngulos de excitao fast low angle shotfMRI: ressonncia magn ca funcional func onal magne c resonance imagingFOV: campo de viso fi eld of viewFSE: spin-eco rpida fast spin echoFSN: fi brose sistmica nefrognicaFT: transformada de Fourier Fourier transformFWHM: largura mxima a meia altura full width at half maximumG: GaussGd: gadolnioGD-DOTA: gadoterato de meglumina gadoterate meglumineGD-DTPA: gadopentetato de dimeglumina gadolinium diethylene triamine penta-ace d acidGD-DTPA-BMA: gadodiamida gadodiamideGEMS: gradiente-eco de mul detectores gradiente echo mul sliceGln: glutaminaGlu: glutamato GRASE: gradiente-eco e spin-eco gradient and spin echoGRASS: gradient recalled acquisi on in steady stateGRE: gradiente-ecoH2: hidrognioHASTE: sequncia rpida spin-eco de acionamento nico half fourier single shot turbo spin echoHe: hlioIEC: Interna onal Electrotechnical CommissionIEP: imagem ecoplanarINMETRO: Ins tuto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade IndustrialIR: inverso-recuperao inversion recovery


IRC: insufi cincia renal crnicaIT: tempo de inverso inversion meLAVA: liver acquisi on volume accelera onLCR: lquido cafalorraquidianoMAV: malformao arteriovenosaMC: meio de contrasteMCBO: meios de contraste de baixa osmolalidadeMC-Gd: meios de contraste base de gadolnioMERGE: mul ple echo recombined gradient echoMESS: mul ple echo single shot MHz: mega-hertzML: magne zao longitudinalmI: mioinositolMIP: projeo de intensidade mxima maximum intensity projec onMOTSA: angiografi a com cortes fi nos ml plos superpostos mul ple overlapping thin-slab acquisi onMPGR: (sequncia de pulsos que representa a combinao de sequncia gradien-te-eco com spin-eco e adquire dados sequencialmente e no de corte a corte) mul -planar gradient recalled acquisi on in the steady stateMPRAGE: magne za on prepa red rapid gradient echo MRS: espectroscopia por ressonncia magn ca magne c resonance spectroscopyMSMP: obteno de imagem mul sseo e mul fase mul -slice, mul -phase imagingMSSP: obteno de imagens mul corte e de fase nica mul -slice, single phase imagingMT: transferncia de magne zao magne za on transfermT: militeslaNAA: N-ace laspartatoNEX: nmero de excitaesNf: nmero de codifi caes de faseNP: no envolvimento da imagem na direo da fase no phasePACS: sistema de comunicao e arquivamento de imagens picture archiving communica on systemsPC: contraste de fase phase contrast


PCA: angiorressonncia por contraste de fase phase contrast angiographyPD: densidade de prtons proton density PE: codifi cao de fase phase encoding PET: tomografi a por emisso de psitrons positron emission tomographyPmax: intensidades de pixel mximasPmin: intensidades de pixel mnimasPMRS: espectroscopia de prtons por ressonncia magn ca proton magne c resonance spectroscopyppm: partes por milhoPRESS: espectroscopia com resoluo pontual point resolved spectroscopyPROBE: exame do crebro por espectroscopia de prtons proton brain examina onPSD: base de dados de uma sequncia pulse sequence databasePSIR: inverso-recuperao sensvel fase phase sensi ve inversion recoveryPWI: imagem ponderada por perfuso perfusion weighted imagingrCBF: fl uxo sanguneo cerebral rela vo rela ve cerebral blood fl owrCBV: volume sanguneo cerebral rela vo rela ve cerebral blood volumeRF: radiofrequnciaRFG: ritmo de fi ltrao glomerularRL: direita/esquerda right/le RM: ressonncia magn caRMC: ressonncia magn ca cardacaRMf: ressonncia magn ca funcionalrMTT: tempo de trnsito mdio rela vo rela ve mean transit meRNM: ressonncia nuclear magn caROI: regio de interesse region of interestROPE: codifi cao de fase ordenada da respirao respiratory ordered phase encodingRSR: relao sinal-rudorTTP: tempo de pico rela vo rela ve me to peakSAR: taxa de absoro especfi ca specifi c absorp on rateSAT: saturaoSE: spin-eco spin-echoSENSE: sensi vity encoding


SI: superior-inferiorSPAIR: seleo espectral atenuada de sequncia IR spectral selec on a enuated inversion recoverySPECT: tomografi a por emisso de fton nico single photon emission computed tomographySPGR: gradiente-eco reduzido spoiled gradient recalledSPIR: spectral presatura on inversion recoverySSFP: precesso livre no estado estacionrio steady state free precessionSSTSE: sequncia spin-eco de acionamento nico single shot turbo spin echoST: espessura de corte slice thicknessSTIR: inverso-recuperao com tempo de inverso curto short TI inversion recoverySUS: Sistema nico de SadeT: teslaT1: tempo 1 de relaxaoT1WI: imagem ponderada em T1T2*: tempo 2 estrela de relaxaoT2: tempo 2 de relaxaoT2WI: imagem ponderada em T2TC: tomografi a computadorizadaTE: tempo de ecoTEef: tempo de eco efe voTFE: gradiente-eco rpida turbo fi eld echoTFG: taxa de fi ltrao glomerularTI: tempo de inversoTOF: tempo de voo me of fl ightTOF-2D: tempo de voo bidimensional me of fl ight bidimensionalTOF-3D: tempo de voo tridimensional me of fl ight tridimensionalTR: tempo de repe oTRF: parmetro de ajuste do pulso de radiofrequncia tailored radio frequencyTSE: turbo spin-ecoU: uniformidade da imagemUS: ultrassonografi aVBw: largura de banda varivel variable bandwidth


VE: ventrculo esquerdoVENC: velocidades de codifi cao do sinal velocity encodingVIBE: volumetric interpolated breath hold examina onVIBRANT: volume imaging for breast assessmentVME: vetor da magne zao efe vaVoxel ckness: espessura do corteW0: frequncia de precessoWL: frequncia de Larmor


1 Introduo, 1 Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif 2 Histrico, 5 Antnio Carlos Pires Carvalho Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif 3 Princpios Bsicos, 15 Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif

4 Meios de Contraste e Reaes Adversas, 41 Michelle Tannus Lima Cris na Asvolinsque Pantaleo Fontes Fernanda Meireles Ferreira Teresa Cris na Sarmet dos Santos Marcelo Souto Nacif

5 Instrumentos e Equipamentos, 73 Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif

Sumrio


6 Qualidade da Imagem, 91 Fernanda Meireles Ferreira Flvio Leandro Gomes Marcio Bernardes Marcelo Souto Nacif

7 Como Lidar com Artefatos, 113 Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif

8 Segurana, 127 Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif 9 Angiografi a por Ressonncia Magn ca, 159 Marcelo Souto Nacif Fernanda Meireles Ferreira Alair Augusto S. M. D. dos Santos

10 Ressonncia Magn ca Cardaca e suas Principais Tcnicas, 181 Marcelo Souto Nacif Fernanda Meireles Ferreira Carlos Eduardo Rochi e

11 Avanos em Neuroimagem, 195 Joo Paulo Kawaoka Matushita Junior Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif

12 Protocolos Bsicos, 215 Marcelo Souto Nacif Fernanda Meireles Ferreira


13 Miniatlas de Planejamento dos Exames e Anatomia Aplicada Ressonncia Magn ca, 261 Marcelo Souto Nacif Fernanda Meireles Ferreira Herick Savione

Anexo Acrnimos em Ressonncia Magn ca, 415

ndice Remissivo, 421


1Captulo

Introduo


Marcelo Souto Nacif

MTRM_TRIO-01.indd 1MTRM_TRIO-01.indd 1 01/10/2010 14:24:0101/10/2010 14:24:01

INTRODUO

Desde 1982, o uso da imagem por ressonncia magn ca (RM) cresce de ma-neira exponencial e migra rapidamente de um contexto de pesquisa para um contexto clnico, superando a rapidez de evoluo de qualquer outra tcnica de aquisio de imagens.

Em 1997, o American College of Radiology (ACR) introduziu a cer fi ca-o para as instalaes de servios de RM nos EUA com base nas exigncias con das em suas publicaes e, somente em 2001, criou um documento de orientao para prticas seguras em RM. Este documento foi revisado, modificado e atualizado em 2007 em decorrncia de relatos detalhados de incidentes adversos envolvendo pacientes, equipamentos e funcion-rios de diversos servios de RM.

No Brasil, no h normas publicadas pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) ou pelo Ins tuto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial (INMETRO) acerca de assuntos per nentes qualidade da imagem e segurana em RM. No entanto, de acordo com o Programa Norma vo Brasileiro, na ausncia de normas nacionais publicadas so vlidas as normas internacionalmente reconhecidas.

O Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagns co por Imagem (CBR), seguindo a tendncia de cer fi cao promovida pelo ACR, lanou um programa de quali-fi cao dos servios de diagns cos de RM no Brasil que requer o cumprimento de uma srie de exigncias para aprovao, tais como: exigncias a respeito do


Manual de Tcnicas em Ressonncia Magntica4

corpo clnico, do corpo tcnico e da avaliao de exames, mais especifi camente de crnio (incluindo espectro, difuso e perfuso), de angiorressonncia, de -gado, de ombro e de coluna cervical, todos com os respec vos laudos e com os parmetros das sequncias bem discriminados. Alm disso, a aprovao ainda conta com o cumprimento de exigncias feitas pela Vigilncia Sanitria, ou seja, o Selo de Qualidade concedido pelo CBR reconhece apenas a estrutura do servi-o de RM clnica ou hospital , bem como as imagens e os laudos dos exames. No h critrio estabelecido em relao a testes para avaliao do equipamento de RM nem regulamento para segurana, no somente do paciente, mas igual-mente dos acompanhantes e dos profi ssionais do servio, mesmo aqueles que, ocasional ou raramente, se encontram sobre os efeitos do campo magn co.

Assim, observando a importncia atribuda segurana no cenrio inter-nacional e a insipincia desta preocupao na realidade brasileira, fi ca eviden-te a necessidade de sistema zar procedimentos de segurana em nosso pas.

No intuito de oferecer um panorama da u lizao desta tecnologia pelo Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, os dados ob dos pelo Ministrio da Sade (2001) evidenciam aumento de mais de 200% (de 22.421 para 83.943) na realizao de procedimentos de RM no perodo de 1998 a 2000.

Segundo dados do Ins tuto Brasileiro de Geografi a e Esta s ca (IBGE), em 1999 havia 289 equipamentos de RM instalados no Brasil; em 2005, este nmero aumentou para 549, sendo a regio Sudeste a detentora da maior quan dade de equipamentos de RM (311), seguida pelas regies Nordeste (88), Sul (87), Centro-Oeste (45) e Norte (18). Esses dados comprovam que a ressonncia magn ca est ganhando destaque na rea de diagns co por imagem; portanto, fundamental conhecer as propriedades sicas deste exame e os cuidados bsicos em um servio de RM.

LEITURA RECOMENDADAAmerican College of Radiology (ACR). MRI Accredita on Program requirements. ACR Technical

Standart for Diagnos c Medical Physics Performance Monitoring of Magne c Resonance Imaging (MRI) Equipment, 1999 (h p://www.acr.org).

Colgio Brasileiro da Radiologia. Normas bsicas para inscrio no programa de selo de qualidade em ressonncia magn ca. Informa vo do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagns co por Imagem. 2002, 177(nov.). So Paulo.



O mais an go experimento biolgico em RM de que se tem no cia foi realizado na Universidade de Stanford (EUA), logo aps a descoberta do fen-meno, quando Bloch obteve um forte sinal de RM ao inserir o dedo na bobina de radiofrequncia de seu espectrmetro.

No perodo entre 1950 e 1970, a RM foi desenvolvida e u lizada para an-lises moleculares sicas e qumicas.

Em 1970, o mdico norte-americano Raymond Damadian observou que havia em ratos diferenas signifi ca vas na resposta excitao magn ca entre os tecidos normais e aqueles com tumores malignos quando ambos eram bombardeados por um pulso de RF ressonante, j que emi a dois pos de sinais diferentes medida que os momentos dos dipolos magn cos dos tecidos relaxavam para o equilbrio.

Esses sinais variavam em suas caracters cas de contraste na imagem, na dependncia de o tecido ser saudvel ou no, pois a clula saudvel menos permevel ao fl uxo de gua que a clula doente, com movimentos de gua mais abruptos, de modo que as taxas de relaxamento so mais curtas. J a clula doente rela vamente maior e tem uma membrana mais fi na e mais permevel gua. O fl uxo de entrada e sada da gua geralmente livre e

Figura 2.1 (A e B) Felix Bloch (A) e Edward Purcel (B) receberam o Prmio Nobel de Fsica em 1952 pelo desenvolvimento de novos mtodos de medio precisa do

magnetismo nuclear


Princpios Bsicos 19

(equao 3.4)

em que, como mostra a equao 3.1, a razo entre as grandezas vetoriais a constante escalar .

Subs tuindo a l ma equao, temos:

(equao 3.5)

Alm do valor de 0, a equao 3.5 indica que o sen do da precesso o mesmo do campo magn co. Este fenmeno conhecido como Preces-so de Larmor1 (Figura 3.2), e 0 corresponde frequncia de Larmor em unidades de megahertz (MHz).

Par ndo para conceitos qun cos, a direo do campo magn co est co, arbitrada como a direo z do sistema de coordenadas, a direo na qual est

0 = (/L) |B|

0 = B0

1 Precesso de Larmor: demonstrada pelo sico irlands Joseph Larmor, corresponde alterao da veloci-dade do movimento giratrio.

Figura 3.2 Precesso de Larmor


Princpios Bsicos 25

Pela relao de Larmor, o campo de induo magn ca experimenta-do pelos prtons determina a frequncia de precesso; portanto, as no homogeneidades dos campos magn cos locais produziro frequncias precessionais ligeiramente diferentes, ocasionando perda de coerncia ou defasagem transversa (Figura 3.7). Essa perda de coerncia traduz-se na perda da corrente induzida na bobina receptora de RF; portanto, o sinal de RF detectado pela bobina ser muito menor do que se es vesse em fase, para uma mesma DP.

Figura 3.6 O decaimento do T2 corresponde deteriorao da magnetizao transversal em razo da interao dos campos magnticos individuais dos ncleos. Todos

os ncleos giram inicialmente em fase (como indicado pela posio similar das

faixas escuras na parte inferior de cada crculo); em seguida, movimentam-se fora

de fase (com as faixas escuras em posies diferentes)

Figura 3.7 A deteriorao de T2* o decaimento da magnetizao transversal por causa da heterogeneidade do campo magntico, em que alfa = fl ip angle (ngulo de inclinao) e B0 = campo magntico externo



Como esse declnio depende de imperfeies do campo magn co e no do paciente, esse efeito T2* contm poucas informaes teis a respeito da amostra e eliminado com a aplicao de um pulso de RF de 180 graus aps a aplicao do pulso de RF de 90 graus. Esta uma das razes para a necessi-dade de se manter alta homogeneidade no campo magn co principal.

Como dito anteriormente, durante o pulso de 90 graus, perde-se a mag-ne zao longitudinal; em outras palavras, ganha-se magne zao transver-sa (Figura 3.8) e, aps o pulso de 180 graus, o comportamento inverso, ou seja, recupera-se a magne zao longitudinal.

Por defi nio, T2 (ms) o tempo necessrio para reduzir a magne zao transversa (plano xy) a 37% de seu valor original aps o pulso de RF de 90

Figura 3.8 Recuperao do vetor da magnetizao longitudinal (pulso de 180 graus)


Meios de Contraste e Reaes Adversas 69

* O Op mark s u lizado nos EUA.FSN: fi brose sistmica nefrognica.Fonte: adaptada de Karam MAH. Risco de fi brose sistmica nefrognica com o uso de contraste base de gado-

lnio em doena renal crnica. J Bras Nefrol 2008; 30(1):66-71.

Nome Estrutura qumica

Vias de eliminao

LigaoCarga

proteicaRelato de

FSNGenrico Comercial

Gadodiamida Omniscan Linear Renal No No inica Sim

Gadoversetamida Op mark* Linear Renal No No inica Sim

Gadopentato de dimeglumina

Magnevist, Magnograf

Linear Renal No Inica Sim

Gadopentato de dimeglumina

Mul Hance Linear97% renal3% biliar

5Captulo

Instrumentos e Equipamentos


Marcelo Souto Nacif


INTRODUO

Neste captulo so descritos os equipamentos necessrios para completar o pro-cesso de produo de imagens por ressonncia magn ca (RM). Apesar da va-riedade de sistemas de obteno de imagem por RM disponvel, os instrumentos tm os mesmos subsistemas bsicos (Figura 5.1), que podem ser divididos em:

Magneto principal. Bobinas de gradientes de campo magn co. Transmissor e receptor de radiofrequncias (RF). Processador de imagens. Sistema de computadores.

Figura 5.1 Componentes bsicos e a arquitetura de um sistema de ressonncia magntica



Cada um desses componentes desempenha um papel especfi co e funda-mental na RM, dispondo de parmetros e opes de desempenho par culares.

MAGNETO PRINCIPAL

A funo deste componente formar um campo magn co est co unifor-me, sobre o qual se superpem os gradientes do campo magn co e os pul-sos de RF necessrios para a obteno das imagens.

um equvoco supor que a dimenso do campo magntico define completamente o desempenho de um sistema de RM. Embora influencie objetivamente o desempenho das mquinas, os demais componentes po-dem prestar maior ou menor contribuio em algumas situaes. De fato, no caso dos modernos instrumentos de RM, o tipo e a fora do magneto principal so apenas alguns dos fatores que contribuem para a qualidade final da imagem.

Atualmente, dispe-se de trs principais pos de magnetos para a gera-o do campo magn co principal: (1) magnetos permanentes, (2) magnetos resis vos e (3) magnetos supercondutores (Tabela 5.1).

Magnetos permanentesOs magnetos permanentes so cons tudos por grandes blocos de material ferromagn co, que conservam o magne smo aps serem expostos a outro campo magn co. O material mais comumente u lizado para a sua produ-o uma liga de alumnio, nquel e cobalto, conhecida como ALNICO, com aspecto semelhante ao de uma ferradura simples.

Magnetos Eixo do campo Limite do campo Custo Campos marginais

Permanente Ver cal ou horizontal

0,3T Baixo Baixos

Resis vos Horizontal 0,2T Mdio Mdios

Supercondutores Horizontal 3T ou mais Alto Altos

Tabela 5.1 Caractersticas dos principais tipos de magnetos

T: tesla (unidade do Sistema Internacional para medidas de induo magn ca e de densidade de fl uxo magn co.


Instrumentos e Equipamentos 81

Figura 5.4 (A a C) Modelo Symphony da Siemens 1,5T (aparelho do Hospital de Clnicas de Niteri RJ) (A); Verio da Siemens de 3T (B) e Achieva da Phillips de 3T (C). (Imagens cedidas pelo Departamento de Radiologia do National Institutes of Health/Clinical Center [Bethesda, EUA])



Figura 5.7 (A a C) Bobinas de arranjo de fase so bobinas mltiplas que trabalham de forma conjugada reproduzindo o sinal de uma regio com melhor RSR


Instrumentos e Equipamentos 89

Bobinas de quadraturaSo duas ou mais bobinas de super cie (Figura 5.8), conjugadas de forma que se obtenha simultaneamente o sinal de uma mesma regio. Apresentam RSR melhor se comparadas s bobinas de super cie comuns.

Unidade de controle de pulsosAs bobinas de gradiente so a vadas e desa vadas muito rapidamente e em momentos precisos durante o procedimento de exame do paciente.

Figura 5.8 (A e B) Exemplos de bobinas de quadratura para exames de crnio



Dessa forma, as regies fora do campo de viso so erroneamente codifi -cadas e aparecem dobradas e em cima da estrutura examinada, sobrepon-do-se a esta l ma, como mostra a Figura 7.1.

Uma das maneiras de se suprimir o artefato de dobra tornar o FOV su-fi cientemente grande para incluir toda a rea a ser estudada. Uma segunda maneira, mostrada na Figura 7.2, trocar a direo da frequncia e da fase, para que a fase seja codifi cada na menor direo da dimenso da rea de estudo. A vantagem que essa orientao possibilita a u lizao de uma matriz retangular com menos codifi caes de fase e com a mesma resoluo espacial. No entanto, este mtodo tambm tambm pode produzir outros ar-tefatos (imagens fantasmas, artefato de deslocamento qumico), o que limita a sua u lidade.

Em especial no plano coronal, o FOV menor do que a imagem a ser es-tudada, e isso pode causar no s o artefato de dobra, mas tambm criar um po de interferncia conhecido como artefato de moir ou de franja. A homo-geneidade do campo principal sobre o FOV degrada as bordas, causando uma

Figura 7.1 Imagem de artefato de dobra


Como lidar com Artefatos 117

diferena de fase nas mesmas. A sobreposio dos sinais de um lado ao outro do corpo, com fases mal combinadas, produz o artefato de moir.

Artefato de ponto (herringbone)Gradientes aplicados em um ciclo muito elevado, como os gradientes da imagem ecoplanar, podem gerar pontos de dados ruins, ou um ponto de rudo no espao-k com intensidade muito alta ou muito baixa. A convo-luo desse ponto com toda a informao restante da imagem durante a transformada de Fourier (FFT, do ingls fast Fourier transform) resulta em listras escuras na imagem.

O deslocamento do ponto de rudo do centro do espao-k determina a formao angular das faixas e a distncia entre as mesmas, ao passo que a intensidade do ponto determina a rigidez do artefato.

O ponto de rudo geralmente ocorre em razo da perda de conexes eltricas ou do rompimento das interconexes em uma bobina de RF; normalmente um artefato transiente, que pode se tornar crnico se no for reparado.

Figura 7.2 Resultado das trocas de direo da frequncia e da fase em artefato de dobra



o campo magn co resultante, sendo chamada de paramagn ca. No se-gundo caso, tem susce bilidade magn ca nega va e enfraquece o campo magn co resultante, sendo chamada diamagn ca.

O artefato de susce bilidade magn ca, mostrado na Figura 7.4, comu-mente encontrado na presena de ar, metal, clcio ou meio de contraste ga-dolnio concentrado; aparece como hipointensidade focal de sinal envolvida por um halo hiperintenso, e pode estar associada distoro da anatomia dos tecidos circunjacentes.

Vrios mtodos podem reduzir ou modifi car os artefatos de susce bilida-de magn ca:

Sequncias spin-eco so menos propensas a esses artefatos do que as sequncias gradiente-eco e sequncias ecoplanares.

Modifi car a direo da codifi cao da frequncia e da fase provoca mo-difi cao tambm na direo dos artefatos de susce bilidade magn ca, mas sem os eliminar.

Figura 7.3 Exemplo de artefato de excitao cruzada



Um curto TE resulta em menos tempo para a defasagem do sinal e reduz perdas. Alm disso, podem ser empregados um voxel menor, largura de banda maior, e at mesmo realizar o exame em equipamento com campo magn co de menor intensidade.

Artefatos de movimentoA movimentao do paciente durante a aquisio da imagem geralmen-te produz um artefato considervel na imagem, que aparece como um borro ou como a formao de outra imagem no sentido da codificao da fase.

Fantasmas (ghost) ou borres (blurring) nas imagens so os mais frequen-tes artefatos em RM. Os artefatos de movimento resultam principalmente de dois efeitos: view-to-view e within-view.

O primeiro efeito (view-to-view) decorre da movimentao que acontece durante a aquisio de nveis de codifi cao de fase, e leva a uma reconstru-o da imagem ao longo do eixo de fase. Quando o movimento peridico

Figura 7.4 Exemplo de artefato de suscetibilidade magntica



(ou seja, ocorre de maneira regular) o resultado completa ou incompleta replicao dos tecidos em movimento, sendo este artefato comumente cha-mado de fantasma.

Movimentos fi siolgicos que costumam resultar em artefatos fantasmas incluem movimentos respiratrios, como mostra a Figura 7.5, e outros, como ba mentos cardacos e pulsao arterial.

A intensidade dessas imagens fantasmas torna-se mais extrema com a intensidade e a amplitude dos movimentos.

Figura 7.5 Exemplos de artefato de movimento


Segurana 141

Os treinamentos devem ser realizados por um sico mdico ou por enge-nheiros do prprio fabricante do aparelho de RM. Funcionrios de diferentes nveis devem ser treinados de acordo com as seguintes especifi caes:

Nvel 1: todos os funcionrios de uma filial onde haja equipamento de RM.

Nvel 2: pessoal de limpeza, de manuteno e de recepo. Nvel 3: mdicos, anestesistas, profi ssionais de enfermagem, tcnicos de

tomografi a computadorizada (TC) e de radiologia.

Figura 8.6 Pacientes com queimaduras resultantes de acidentes em exames de RM


Segurana 145

distncia adequada do sistema de RM pode ser sufi ciente para proteger a operao do aparelho e ajudar a evitar que o mesmo seja atrado, provo-cando o efeito mssil.

Uma fonte primria de interaes adversas entre o sistema de RM e os mo-nitores fi siolgicos tem sido a interface entre o paciente e o equipamento, que geralmente exige um cabo condutor ou outro equipamento que, prximo ao sis-tema, pode ser uma fonte potencial de queimaduras para o paciente. Em virtude

Figura 8.8 A falta de orientao do pessoal do servio de RM pode causar acidentes envolvendo aparelhos e objetos presos no magneto



disso, podem ser seguidas algumas recomendaes para se evitar a ocorrncia de possveis acidentes:

Remover quaisquer disposi vos do ori cio do magneto no necessrios para o procedimento.

Posicionar o paciente de modo a impedir o contato direto de sua pele com o ori cio do magneto ou com uma bobina de super cie de RF. Fazer uso de acolchoamento no condutor com espessura mnima de 0,6cm entre a pele do paciente e o ori cio do magneto, como mostra a Figura 8.9.

Usar somente bobinas de RF aprovadas que no estejam danifi cadas e verifi car a integridade do isolamento eltrico dos componentes ou dos acessrios do disposi vo.

Posicionar todos os cabos e fi os de derivaes dos aparelhos de monito-rao que faam contato com o paciente de tal modo que no formem alas condutoras.

Posicionar os cabos de RF descendo pelo centro e diretamente para fora do ori cio, sem enrol-los nem dobr-los.

Digitar o peso correto do paciente para prevenir exposio excessiva RF.

Figura 8.9 Coxins utilizados para prevenir o contato direto do paciente com o orifcio do aparelho, evitando queimaduras e mantendo o paciente em uma posio correta



PC usam-se os desvios de fase (Figura 9.6) induzidos pela velocidade para dis nguir-se o fl uxo sanguneo do tecido circundante (tecido estacionrio).

Como o contraste do fl uxo sanguneo e do tecido estacionrio relacio-nado com a velocidade do sangue, mais do que com o tempo 1 de relaxao (T1) desse tecido, este mtodo possibilita supresso dos tecidos estacion-rios e condies para medidas quan ta vas da velocidade do sangue.

Assim como a ARM-TOF, a ARM-PC aplica-se tanto aquisio bidimensio-nal quanto tridimensional. A tcnica 2D proporciona tempos de aquisio de imagens aceitveis (1 a 3 minutos) e informaes sobre a direo do fl uxo. J a tcnica 3D u lizada para planos fi nos, con guos ou sobrepostos, o que reduz a defasagem intravoxel, possibilitando a observao de vasos em qual-quer direo, com completa supresso do fundo da imagem.

As aquisies 2D s vezes no podem ser reformatadas e vistas em outros planos de imagem, mas as imagens de aquisies em 3D podem ser reforma-

Figura 9.5 Tcnica MOTSA. Vrios volumes do tecido de interesse a ser estudado so excitados separadamente, em sequncia, e depois reconstrudos, diminuindo a

saturao indesejada


Angiografi a por Ressonncia Magntica 169

tadas em vrios planos; a grande desvantagem da ARM-PC em 3D o tempo de exame que pode ser de 15 minutos ou mais.

A ngio-RM por PC pode ser sensvel ao fl uxo vagaroso em pequenos va-sos, alm de servir para enfa zar estruturas arteriais. A escolha do sistema vascular a ser estudado se faz a par r da escolha de diferentes velocidades de codifi cao do sinal (VENC, do ingls, velocity encoding). Velocidades de codifi cao altas enfa zam estruturas arteriais, e velocidades baixas enfa -zam estruturas venosas.

Pode-se dizer genericamente que, quando os prtons tm velocidades de fl uxo diferentes em um mesmo voxel, acumulada uma srie de mudanas de fase ou defasamento.

Existem vrias estratgias tcnicas para se alterar a representao do sinal nas ngio-RM, para se obter uma melhora na qualidade das imagens. Um pa-rmetro importante j mencionado o VENC, que pode variar em cen metros por segundo. Outra forma seria a u lizao de meio de contraste paramagn- co. A Tabela 9.2 resume as vantagens e desvantagens da ARM-PC.

Figura 9.6 (A e B) Princpios bsicos das aquisies da tcnica de PC: so emitidos dois pulsos de saturao opostos um ao outro, funcionando como um sistema de

resultantes. Nos spins mveis (A), representados pelo sangue, a resultante diferente de zero, levando a um vetor que corresponde a um desvio de fase. J no

tecido estacionrio (B) a resultante igual a zero (ilustrao idealizada pelo autor)



ngio-RM com gadolnio a principal forma de estudo vascular u lizada atualmente; representa a imagem do fl uxo sanguneo dentro do vaso, sendo bastante diferente da an-giografi a convencional, que demonstra o lmen do vaso.

A necessidade de estudo do parnquima de um rgo ou da perfuso, alm do estudo arterial, faz com que alguns conceitos bsicos sejam fi xados para que se detecte a presena de leses focais. Sendo assim, no exame dos rins, por exemplo, e na fase pr-contraste das imagens em T1, o crtex renal discretamente hipe-rintenso em relao medula. Esse sinal elevado, todavia, depende da idade do paciente e do seu estado de hidratao. Em T2, a medula renal, por conter mais gua do que o crtex, aparece discretamente hiperintensa. Por isso, a tcnica de imagem em T1 com supresso de gordura atualmente a preferida, pois tem maior acuidade na deteco de pequenas leses renais.

Para o estudo arterial, as GRE so especialmente teis, pois o uso de tem-pos de repe o extremamente baixos determina melhor supresso do si-nal tecidual e maior velocidade de aquisio. A aquisio mais rpida torna possvel a obteno dos dados em formato volumtrico tridimensional, com grande bene cio nas reconstrues de ps-processamento.

Uma sequncia tridimensional GRE ultrarrpida, como a fast fi eld echo (FFE), a tcnica mais adequada para o estudo de ngio-RM. A potncia ou a capacidade dos gradientes disponveis e a intensidade do campo magn co interferem na reduo do tempo de repe o (TR). Equipamentos mais mo-dernos, com gradientes efi cientes, podem levar a tempos de repe o de apro-ximadamente 3ms.

Tabela 9.2 Vantagens e desvantagens da angiorressonncia por PC

Vantagens Desvantagens

Codifi cao de inmeras velocidades, o que possibilita a seleo de fl uxos lentos e rpidos

Tempo de eco longo

Excelente supresso no fundo da imagem Efeitos de turbulncia

Intensidade de sinal relacionada com a velocidade de fl uxo

Sensibilidade a movimentos

Artefatos e distoro (susce bilidade)


Ressonncia Magntica Cardaca e suas Principais Tcnicas 191

demora a lavar, criando uma concentrao diferencial elevada entre os dois tecidos. Na associao com as diferenas de concentrao do contraste, a se-quncia de pulso em que se usa IR demonstra as diferenas de intensidade do sinal na imagem RM, gerando uma excelente relao contraste-rudo do mio-crdio normal e do miocrdio lesionado. Em seres humanos com infarto do miocrdio, a sequncia tardia no estudo do miocrdio aps injeo de gado-lnio pode no apenas detectar e quan fi car a fi brose miocrdica, como tam-bm avaliar a viabilidade do miocrdio. Isso pode antever a recuperao fun-cional das anormalidades contrteis da parede do VE aps a revascularizao.

O realce miocrdico tardio transformou-se no melhor mtodo no invasivo para avaliao de fi brose ou necrose miocrdica causadas por infarto do mio-crdio, agudo ou crnico, ou por outras doenas no isqumicas (Figura 10.7).

A anlise quan ta va por planimetria pode ser executada a fi m de se ob-ter em massa do VE e a extenso total do realce tardio, apresentadas como porcentagens da massa do VE, nas imagens em eixo curto em realce tardio. Uma anlise semiquan ta va u lizada para avaliao da transmuralidade do realce tardio no modelo do segmento padro 17 do VE. A transmuralidade miocrdica do realce geralmente classifi cada como menor que 25%, 25% a 50%, 50% a 75% e menor que 75% da rea visual de cada segmento que realado. Alm disso, cada segmento pode ser classifi cado como tendo um de quatro pos padres predominantes do realce miocrdico: subendocrdico, mesocrdico, subepicrdico e transmural.

Figura 10.7 (A a C) Trs diferentes imagens de realce tardio. IR sensvel fase (PSIR) no eixo curto de um corao normal (A); IR fl ash segmentado (B); e IR de pulso nico (single shot) (C). As imagens B e C mostram um infarto no territrio da coronria descendente anterior com sinais de obstruo microvascular



Figura 10.8 Imagem de fl uxo mostrando as variaes entre o fl uxo na aorta ascendente e na aorta descendente

Mapa de velocidadeUma variante do gradiente eco a tcnica de contraste de fase (PC) , usada para medir diretamente o fl uxo, l para se quan fi car a gravidade do re-gurgitamento valvar e da estenose, es mar o tamanho da derivao, e avaliar a gravidade da estenose vascular arterial. Os pacientes com doena cardaca podem benefi ciar-se com esta tcnica, par cularmente para medidas do vo-lume regurgitante valvar e da via de sada do VE (Figura 10.8).



ESPECTROSCOPIA POR RESSONNCIA MAGNTICA (ERM)

A ERM mostra a distribuio dos metablitos cerebrais com base no desvio qumico dos prtons em seu interior, que uma propriedade determinada pelo ambiente qumico dos prtons em questo.

O histrico da RM est focado no estudo espectral, como podemos obser-var nestes breves comentrios:

Com estudos realizados desde 1946, Felix Bloch (da Universidade de Stan-ford), com a teoria do magne smo, e Edward Purcell (Harvard), com a anlise qumica por espectroscopia, ganharam o Nobel de Fsica em 1952.Com seus estudos iniciaram-se as pesquisas e os avanos que hoje so to

Figura 11.4 Perfuso cerebral por RM. Observar o mapa com padro de perfuso normal e simtrico em ambos os hemisfrios cerebelares. Atravs desses mapas podemos

calcular os volumes sanguneos que passam pelo encfalo e compar-los entre

as diversas regies do parnquima. Esta sequncia muito til na anlise de

tumores e do acidente vascular enceflico (AVE)



Figura 11.6 Paciente do sexo feminino com doena de Alzheimer. Espectroscopia mostrando reduo do NAA e elevao do MI. Taxa MI/NAA elevada

Figura 11.5 Espectroscopia por RM normal

Colina (Cho): um marcador de proliferao celular. Em casos de tumores ou doenas infecciosas, seu traado espectral estar elevado. Na curva, esse traado encontra-se localizado em 3,2ppm (Figura 11.7).


Avanos em Neuroimagem 213

CONSIDERAES FINAIS

A neuroimagem um tpico em constante ebulio e crescimento; o que torna di ceis a compreenso e o acompanhamento de sua evoluo. Muitos dados so oriundos de pesquisas iniciais e precisam ser validados. No entan-to, j dispomos de dados que podem ser u lizados no dia a dia com preciso.

LEITURA RECOMENDADABitar R, Leung G, Perng R, Tadros S, Moody AR, Sarrazin J,et al. MR pulses sequences: what

every radiologist wants to know but is afraid to ask. Radiographics 2006; 26:513-37.

Brant WE, Helms CA. Fundamentos de radiologia e diagns co por imagem. 3 ed. Rio de Janei-ro: Guanabara Koogan, 2008. p. 3-52.

Dong Q, Welsh RC, Chenevert TL, Carlos RC, Maly-Sundgren P, Gomez-Hassan DM, et al. Cli-nical applica ons of di usion tensor imaging. J Magn Reson Imaging 2004; 6(19):6-18.

Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin MB, Crues III JV. Clinical magne c resonance imaging. Phila-delphia: Saunders Elsevier, 2006.

Me ler Jr FA, Guiberteau MJ. Essen als of nuclear medicine imaging. 5. ed.. Philadelphia-PA, EUA: Elsevier 2006; 4:53-73.

Mitchell DG, Burk DL Jr, Vinitski S, Ri in MD. The biophysical basis of ssue contrast in extra-cranial MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1987; 149:831-7.

Pouwels PJW, Frahm J. Regional metabolite concentra ons in human brain as determined by quan ta ve localized proton MRS. Magn Reson Med 1998; 39:53-60.

Vilanova A, Zhang S, Kindlmann G, Laidlaw D. An Introduc on to Visualiza on of Di usion Ten-sor Imaging and its Applica ons. In: Weickert J, Hagen H (eds.). Visualiza on and image processing of tensor fi elds. Springer Verlag, 2006. p. 121-53.

Observao: ler o manual dos aparelhos.



Siglas, abreviaes e termos

Ingls Traduo e/ou explicao

ADC apparent di usion coe cient

coefi cientes de difuso aparente

AFOV assimetric fi eld of view campo de viso assimtrico

AP anteroposterior

Bandwidth largura de banda

BOLD blood oxigen level-depen-dent contrast

contraste dependente do nvel de oxigenao do sangue

CINE imagens geradas para visualizaes dinmicas da anatomia (p. ex., corao)

COR coronal coronal

CSI chemical shi imaging imagem do deslocamento qumico

DTI di usion tensor imaging imagem do tensor de difuso

DWI di usion weighted imaging imagem ponderada em difuso

EDR extended dynamic range limite dinmico estendido (parmetro que permite operar com 32 bits)

EPI echo planar imaging imagem ecoplanar

ET echo train trem de eco

FAT SAT fat satura on saturao de gordura

FC fl ow compensa on compensao de fl uxo

Feet First ps primeiro

FGRE fast gradient-echo gradiente-eco rpido

FLAIR fl uid a enuated acquision in inversion recovery

inverso-recuperao com atenuao lquida

Flip angle ngulo de inclinao

FOV fi eld of view campo de viso

FSE fast spin echo sequncia rpida

Gap intervalo (espao entre os cortes)

GD-DOTA gadoterate meglumine gadoretato meglubina

GRE gradient-echo gradiente-eco

GRASS Gradient recalled Acquisi- on in steady state

HASTE half-fourier single shot turbo spin echo

Sequncia rpida spin-eco de acionamento nico

Head coil bobina de crnio

Tabela 12.1 Siglas, abreviaes e termos usuais em protocolos de RM



Encfalo

Protocolo geral SE T1 axial TSE T2 axial e COR FLAIR axial Difuso axial GRE T2* axial Aps contraste: SE T1 axial (caso haja leso, fazer nos 3 planos)

Observao Para protocolos especfi cos de neuroimagem, como abuso de drogas ilcitas, doena de Alzheimer, au smo, crise convulsiva, demncia, depresso, doenas dos corpos de Lewi, esquizo-frenia, hidrocefalia, doena de Parkinson, entre outros, basta acrescentar outras sequncias ao protocolo geral

Exemplo: esclerose

ml pla

FLAIR sagital fi no (3mm com gap de, no mximo, 10%) SE T1 axial e sagital fi no com MT ps-contraste

Aspectos tcnicos

especfi cos

Posio: head fi rst (decbito dorsal) Bobina: head coil Sequncias u lizadas: axial T1; axial T2; axial com transferncia de

magne zao SPGR; coronal T1 e coronal T2; sagital T1; sagital T2 (o protocolo ser direcionado dependendo do po de patologia do paciente)

Planejamento de corte: cobrir todo o crnio, com angulao para-lela ao corpo caloso (joelho, esplnico)

Localizador: 3 planos modo 2D Espessura de corte: 5mm Gap: 1mm FOV: 24 18cm Phase FOV: 1 Autoajuste de frequncia: gua (water) No de cortes: 5 Tempo de scan: 19s

Axial FLAIR Sequncia de pulsos: IR Opes de imagens: FC, VBw, Fast TE: 130 TR: 8.400 TI: 2.100 Bandwidth: 15.63 FOV: 24 18cm Espessura de corte: 5mm Gap: 2,5mm

CRNIO


Protocolos Bsicos 221

Encfalo

Axial FLAIR

(con nuao)

Matriz: 256 160 NEX: 1 Direo de frequncia: A/P Autoshim No de cortes: 20 Tempo de scan: 3:22s

Axial T2 FSE Sequncia de pulsos: SE Opes de imagens: FC, VBw, Fast TE: 102 TR: 4.500 ET: 22 Bandwidth: 31.25 FOV: 24 18cm Espessura de corte: 5mm Gap: 2,5mm Matriz: 320 224 NEX: 2 Direo de frequncia: A/P Phase FOV: 0.75 Autoshim Phase Correct No de cortes: 20 Tempo de scan: 1:17s

Coronal T2 FSE Sequncia de pulsos: SE Opes de imagens: FC, VBw, Fast TE: 102 TR: 4.500 ET: 22 Bandwidth: 31.25 FOV: 24 18cm Espessura de corte: 5mm Gap: 2,5mm Matriz: 320 224 NEX: 2 Direo de frequncia: S/I Phase FOV: 0.75 Autoshim Phase Correct No de cortes: 20 Tempo de scan: 1:17s

Axial T1 SE Sequncia de pulsos: SE Opes de imagens: FC, VBw, Fast TE: minimum

CRNIO



CRN

IO

Flu

xo li

qur

ico

Fig

ura

13.

4 P

lane

jam

ento

da

imag

em tr

ansv

ersa

l ao

aque

duto

. n

eces

srio

util

izar

o p

lano

sa

gita

l. O

obj

etiv

o

ter

a im

agem

do

aque

duto

com

o um

per

feito

cr

culo

, com

o ne

ste

exem

plo.

No

pod

e se

r um

a im

agem

ov

al o

u ob

lqua


Miniatlas de Planejamento dos Exames e Anatomia... 267

Fig

ura

13.

5 P

s-p

roce

ssam

ento

do u

xo li

qur

ico.

C

urva

ver

mel

ha r

epre

sent

ando

a v

aria

o

dura

nte

a s

stol

e e

a di

sto

le e

, em

azu

l, m

edid

a s

lida

na p

onte

mos

tran

do n

o

have

r co

rrel

ao



Fig

ura

13.

42

Pla

neja

men

to s

agita

l. C

orte

s or

ient

ados

pa

rale

lam

ente

ao

eixo

med

ular

, var

rend

o os

cor

pos

med

ular

es, o

s fo

ram

es d

e co

njug

ao

e a

med

ula

TRA

X

Col

una

Tor

cic

a (D

orsa

l)



Fig

ura

13.

62

Pla

neja

men

to c

oron

al

MEM

BRO

S SU

PERI

ORE

S

Mo



Fig

ura

13.

70

Pla

neja

men

to r

adia

l do

cora

o.

Bas

eia-

se

no e

ixo

curt

o ba

sal.

So

rea

lizad

os q

uatr

o pl

anos

dis

tinto

s. O

prim

eiro

, am

arel

o,

a

via

de s

ada

do

vent

rcu

lo e

sque

rdo.

O

seg

undo

, azu

l,

o qu

atro

cm

eras

. O

terc

eito

, ver

mel

ho,

o e

ixo

long

o du

as

cm

eras

ver

dade

iro, c

om o

fga

do e

mba

ixo

e o

pulm

o e

m c

ima

(isso

sig

nifi c

a qu

e o

plan

o cr

uza

os s

egm

ento

s in

ferio

res

e an

tero

late

ral d

a ba

se a

o p

ex).

O q

uart

o,

verd

e,

o e

ixo

long

o du

as c

mer

as

verd

adei

ro c

om o

est

mag

o em

baix

o e

a ar

tria

pul

mon

ar e

m c

ima

(isso

sig

nifi c

a qu

e o

plan

o cr

uza

os s

egm

ento

s in

ferio

r e

ante

rior

da b

ase

ao

pex)

CORA

O



Fig

ura

13.

76

Pla

neja

men

to a

xial

MAM

A


ndice Remissivo

MTRM_BOOK.indb 421MTRM_BOOK.indb 421 01/10/2010 22:11:3301/10/2010 22:11:33

AAbdome, 243Acidente(s), 151- envolvendo aparelhos e objetos presos no magneto, 145- ocorrido com uma maca pela falta de conheci-mento e de preparo do pessoal, 152- por efeito mssil ferromagn co, 151, 153- provocado por carrinhos de anestesia deixados nas proximidades do magneto, 144- provocado por uma cadeira de rodas, 151- provocado por uma enceradeira deixada nas proximidades do magneto, 154- queimaduras resultantes de, 141- vascular enceflico, diagns co de, 203Acrnimos, 415-420Adenocarcinoma de pulmo, 208Agentes de contraste (v. Contraste, meios de)Alergia aos meios de contraste, 48Aliasing, artefato de ou de artefato de dobra, 115Alinhamento, precesso e ressonncia, 17Allegra, 53Alzheimer, doena de, 206

ndice Remissivo

American College of Radiology, 3, 54, 149Anestesia, sedao e, 52Aneurismas, 188Angiografi a por ressonncia magn ca, 159-179- arterial crnio, 255- car das e vertebrais, 257- consideraes tcnicas, 175- limitaes, 176- meio de contraste paramagn co, 172- - como u lizar, 173- - - aquisio da imagem em ml plas fases, 175- - - deteco autom ca do bolo de contraste, 174- - - dose-teste, 173- - - ga lho fl uoroscpico, 174- tcnicas usadas em, 163- - com gadolnio, 170- - de contraste de fase, 166- - MOTSA, 166- - tempo de voo, 163- - - 2D, 165- - - 3D, 166Antebrao, 240



An -histamnicos, 52Aorta, 258- abdominal e ilacas, 259- torcica, 258Aparelho urinrio, 247Apneia, 238Artefatos, 106- como lidar com, 113-125- - aliasing ou artefato de dobra, 115- - de deslocamento qumico, 119- - de excitao cruzada ou cross talk, 120- - de fl uxo, 125- - de movimento, 122- - de ponto, 117- - de susce bilidade magn ca, 120- - de zebra, 118- - de zper, 118- - gibbs, 118- ocorrncia de, 110- tcnicas de reduo de, 106Artria(s), 258- car das, 209- pulmonar, 258Ar culao, 234- esternoclavicular, 237, 239- temporomandibular, 234Asma, 44Astrocitoma de baixo grau, 207

BBacia, 261Bloch, Felix, 10Bobina(s), 36- de arranjo de fase, 86- de esforo, 80- de gradiente do campo magn co, 80- de quadratura, 89- de super cie, 86- de volume, 85- e relao sinal-rudo, 107- gradientes, 36- receptoras, 84- sistema de, de radiofrequncia, 84

- transmissoras, 84- unidade de controle de pulsos, 89Bolsa escrotal, 248Brao, 239Bradicardia, 63Broncospasmo, 47, 62

CCadeiras de rodas, acidente por efeito mssil fer-romagn co provocado por uma, 151Cmaras cardacas, 188Campo(s)- de viso, 32, 102, 106- magn co, 135- - est cos, 135- - gradiente de, 34- - - que variam com o tempo, 136- - - sistemas de bobinas de, 80- marginais e magnetos supercondutores, 80Car das, 209, 257Carpo, tnel do, 241Cateteres centrais de insero perifrica, meios de contraste atravs de, 65Crebro, metstases cs cas no, 208Cinerressonncia magn ca acoplada ao eletro-cardiograma, 186Claustrofbicos, consideraes sobre segurana para casos de, 150Cccix, 251Cdigo de ca Mdica, 45Colngio, 246Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagns co por Imagem, 3Colina, elevao de, 207Coluna, 251- cervical, pescoo e, 236- lombar, 251Computadores, sistema de, processadores de imagem e, 90Consen mento informado, termo de, 147Consequncias da ressonncia, 22Contraste da imagem, 94- ngulo de inclinao, 98


67284387 manual de tecnicas rm

Documents