5 6 7 8 9 10 11 12 - plano de saúde · pré-requisitos obrigatórios para o início do tratamento...

CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PESSOA JURÍDICA 110A

CLÁUSULAS ASSUNTO PÁGINA

1 QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2 QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

3 OBJETO DO CONTRATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

4 NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS . . . . . . . . . . . . 2

5 CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

6 TIPO DE CONTRATAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

7 ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

8 ÁREA DE ATUAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

9 CONDIÇÕES DE ADMISSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

10 CONCEITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

11 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

12 EXCLUSÕES CONTRATUAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

13 MECANISMOS DE REGULAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

14 DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

15 REEMBOLSO DE DESPESAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

16 DAS CARÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

17 OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

18 DO LOCAL, DATA E FORMA DE PAGAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

19 DURAÇÃO DO CONTRATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

20 RESCISÃO/SUSPENSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

21 REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANO COLETIVO . . . . . . . . . . . . . 17

22 CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

23 FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

24 REAJUSTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

25 DISPOSIÇÕES GERAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

26 FORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24


QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

1.1 – AMIL Assistência Médica Internacional S.A., registrada na AgênciaNacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº 32.630-5, qualificada naSolicitação de Adesão e neste ato devidamente representada na forma deseus atos constitutivos, doravante designada CONTRATADA.

QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE

2.1 – CONTRATANTE é a pessoa jurídica qualificada e identificada conformedados constantes na Solicitação de Adesão, que é parte integrante desteinstrumento contratual e que mantém, na condição de BENEFICIÁRIOS,população que com ela mantém vínculo de caráter empregatício ouestatutário.

2.2 – ACONTRATANTE deve incluir na data de início da vigência deste contrato,no mínimo 3 (três) BENEFICIÁRIOS entre titulares e dependentes e até o máximode 99 (noventa e nove) BENEFICIÁRIOS, sendo essa quantidade mínimacondição para início e manutenção do contrato.

2.3 – É BENEFICIÁRIO titular a pessoa habilitada como tal na Solicitação deAdesão, ou que venha a ser incluída posteriormente, que mantenha com aCONTRATANTE relação empregatícia ou estatutária, de acordo com ascondições previstas neste contrato.

2.4 – É BENEFICIÁRIO dependente direto, a pessoa vinculada ao BENEFICIÁRIOtitular, tal como definido na cláusula que trata das condições de admissão, noitem 9.1.

2.5 – No conjunto, BENEFICIÁRIOS titulares e BENEFICIÁRIOS dependentes serãodenominados, simplesmente, BENEFICIÁRIOS.

2 CLÁUSULA SEGUNDA

1 CLÁUSULA PRIMEIRA

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OBJETO DO CONTRATO

3.1 – O presente contrato tem por objeto a cobertura de custos pelaCONTRATADA das despesas com os procedimentos de AssistênciaOdontológica, prestados por terceiros aos BENEFICIÁRIOS indicados pelaCONTRATANTE e nas condições de cobertura estabelecidas no presentecontrato, e de acordo com o estipulado no plano contratado em obediênciaao que estabelece a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e suaregulamentação.

3.2 – Fazem parte deste contrato todos os seus anexos, aditivos e regulamentos,bem como a Tabela Amil de Procedimentos Odontológicos, a redecredenciada Amil Dental definida no plano contratado e os documentoscomprovantes de pagamento.

NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

4.1 – O plano da CONTRATADA, abaixo indicado, assegura a coberturade custos de despesas odontológicas na rede credenciada, mediantepagamento por conta e ordem do BENEFICIÁRIO e/ou em prestadoresde serviços não credenciados, através de reembolso, tudo de acordo como plano ora definido pelo BENEFICIÁRIO, no momento da assinatura daSolicitação de Adesão.

4.2 – A escolha da opção será feita pela CONTRATANTE quando da assinaturado contrato, exclusivamente no plano oferecido na Solicitação de Adesãodescrito a seguir.

4.2.1 – PLANO DENTAL I - assegura aos BENEFICIÁRIOS a cobertura integralde custos das despesas odontológicas, desde que os dentistas e demaisserviços envolvidos no atendimento ao BENEFICIÁRIO façam parte darede credenciada daCONTRATADA, para os benefícios que compõem oplano, conforme descrito na cláusula 11.2.

3 CLÁUSULA TERCEIRA

4 CLÁUSULA QUARTA

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CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS

PLANOS DE REDE CREDENCIADA

5.1 – Para obter o atendimento, o BENEFICIÁRIO escolherá o seu dentista a partirda listagem constante do Orientador Odontológico Amil.

5.2.1 – A rede credenciada a que se refere este contrato é aquelacomposta de dentistas, serviços de radiologia, laboratórios de análisesclínicas e clínicas de urgência que constam da relação dos profissionaiscadastrados pela CONTRATADA.

5.2.2 – A abrangência geográfica da rede credenciada é aquela quecorresponde aos municípios relacionados no seu OrientadorOdontológico.

5.2.3 – A cobertura de custos das despesas com o atendimento na redecredenciada, assegurada neste contrato, será realizada através depagamento direto ao prestador de serviço pela CONTRATADA.

5.2.4 – Nos planos de rede credenciada, a CONTRATADA fará oreembolso das despesas com atendimento de urgência comprovada,nas cidades onde não haja dentistas ou clínicas de urgênciacredenciadas, respeitando-se as normas administrativas para concessãode reembolso, conforme descrito na cláusula 15.1.

5.2.5 – A tabela a que se refere este contrato é a Tabela Amil deProcedimentos Odontológicos, no que diz respeito aos seus códigos,nomenclatura e quantidade de Índices Odontológicos (IOs).

5.2.6 – Os BENEFICIÁRIOS poderão utilizar a rede credenciada semnecessidade de pagamento direto ao dentista, observando os direitoscontratuais. Nesse caso o pagamento será efetuado integralmente aodentista pela CONTRATADA, não podendo o BENEFICIÁRIO usufruir dobenefício de reembolso.

5 CLÁUSULA QUINTA

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TIPO DE CONTRATAÇÃO

6.1 – O tipo de contratação deste plano éColetivo Empresarial, ou seja, aqueleque oferece cobertura de atenção prestada à população delimitada evinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA

7.1 – Com base na Lei nº 9.656/98 e regulamentações, as coberturas previstasneste contrato serão efetuadas em toda a rede credenciada na abrangênciageográfica especificada para cada plano listado na cláusula terceira emconsonância com a classificação estabelecida na RCD nº 100 da ANS, de 6 dejunho de 2005, ou outra que venha a sucedê-la, cujo conteúdo pode serencontrado no site da ANS: www.ans.gov.br.

7.2 – A CONTRATADA fornecerá Orientador Odontológico Amil Dental, paracada tipo de plano, contendo a lista de todos os prestadores credenciados –consultórios odontológicos (dentistas), clínicas odontológicas, laboratórios deanálises clínicas e serviços de radiologia, de acordo com as especialidades, àsquais o BENEFICIÁRIO poderá ter acesso sem reembolso de despesas.

7.2.1 – No plano com abrangência geográfica Grupo de Municípios,estarão relacionados no Orientador Odontológico os municípioscobertos.

7.3 – A tabela a que se refere este contrato é a Tabela Amil de ProcedimentosOdontológicos.

ÁREA DE ATUAÇÃO

8.1 – As áreas de comercialização do plano contratado são somenteaquelas onde a CONTRATADA possua filiais operacionais ou sede com área deatuação na região, conforme disposto no Anexo I da RDC nº 77, de 17 de julhode 2001, cujos produtos comercializados são os que estão vigentes naépoca da contratação.

6 CLÁUSULA SEXTA

7 CLÁUSULA SÉTIMA

8 CLÁUSULA OITAVA

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CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

9.1 – São considerados BENEFICIÁRIOS deste contrato todos os que foremexpressamente nomeados pela CONTRATANTE e cadastrados pelaCONTRATADA, de acordo com as normas estabelecidas neste contrato.

9.2 – ÀCONTRATADA é concedido o prazo de 15 (quinze) dias, contados a partirdo recebimento da Solicitação de Proposta Contratual ou da Solicitação deInclusão de BENEFICIÁRIOS, para proceder à aceitação desta propostacontratual ou da referida inclusão de BENEFICIÁRIOS, prevalecendo, após aaceitação, a data de inclusão indicada na solicitação mencionada.

9.3 – Poderão ser incluídos como BENEFICIÁRIOS deste contrato as pessoasfísicas que mantenham vínculo de caráter empregatício ou estatutário com aCONTRATANTE.

9.4 – São considerados BENEFICIÁRIOS dependentes diretos, com relação aoBENEFICIÁRIO titular, podendo ser incluídos apenas no mesmo plano doBENEFICIÁRIO titular, as seguintes pessoas:

a)Esposa(o) ou companheira(o), comprovada a relação estávelpelos documentos pertinentes, respeitado o conceito de famíliaprevisto no art. 226, parágrafo 3º da Constituição da RepúblicaFederativa do Brasil.

b) Os filhos(as) solteiros(as) com menos de 40 (quarenta) anos.

9.5 – Podem ser incluídos, ainda, como BENEFICIÁRIOS deste contrato osBENEFICIÁRIOS dependentes agregados. São considerados BENEFICIÁRIOSdependentes agregados, em relação ao BENEFICIÁRIO titular:

a)pai e mãe;

b) sogra viúva ou solteira;

c) irmãos(ãs) solteiros(as).

9.6 – São equiparados aos filhos, para fins deste contrato, os menores adotadosjudicialmente, os enteados e os tutelados, na forma da lei.

9.7 – Em caso de inscrição pelo BENEFICIÁRIO, de filho(s) natural(is) ou de filho(s)adotivo(s), menores de 12 (doze) anos de idade, serão aproveitados os mesmosperíodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO, desde que sua inclusão

9 CLÁUSULA NONA

5


seja expressamente solicitada pela CONTRATANTE à CONTRATADA no prazomáximo de 30 (trinta) dias, respectivamente, a contar do nascimento e daadoção. A extinção da adoção confere à CONTRATADA o direito de exclusãodo BENEFICIÁRIO do plano contratado.

9.8 – Com relação aos BENEFICIÁRIOS vigem ainda as seguintes disposições:

a)Os dependentes, para serem incluídos no contrato, dependerãoda participação do BENEFICIÁRIO titular no plano de assistênciaodontológica.

b)Sem prejuízo das declarações feitas pela CONTRATANTE eBENEFICIÁRIO, as quais devem observar a boa-fé objetiva, aCONTRATADA poderá solicitar à CONTRATANTE, a qualquer tempo, osdocumentos comprobatórios da legitimidade da pessoa jurídica e dacondição de elegibilidade do BENEFICIÁRIO, tais como, porém nãolimitados a somente estes: atos constitutivos, inscrições no órgãocompetente, documentos que comprovem o grau de parentesco dosdependentes, certidão da sentença de adoção, entre outros.

9.9 – A CONTRATANTE, quando do cadastramento, deverá indicar os nomes eclassificação dos BENEFICIÁRIOS, sejam eles titulares, dependentes diretos ouagregados, bem como a respectiva data de nascimento e o grau deparentesco.

9.9.1 – A CONTRATADA fornecerá identificação específica aosBENEFICIÁRIOS incluídos no contrato, que os habilitará ao uso dosbenefícios previstos no seu plano. A CONTRATADA poderá, a seu critério,cobrar pelo fornecimento dessa documentação.

9.9.2 – Nenhuma indicação de BENEFICIÁRIO terá valor se não constarda declaração escrita da CONTRATANTE, aprovada pela CONTRATADA.

9.9.3 – ACONTRATANTE se obriga a informar àCONTRATADA e a promoveras respectivas inclusões e exclusões cadastrais no prazo de até 30 (trinta)dias da ocorrência de alteração na qualificação/condição dosdependentes, tais como: nascimento ou casamento de filho do titular.

9.9.4 – A CONTRATANTE será responsável pelo pagamento dascontraprestações mensais dos BENEFICIÁRIOS classificados comoestagiários, bemcomopela utilização correta do sistemadaCONTRATADA.

9.9.5 – As inclusões ou exclusões cadastrais obedecerão, além doprevisto neste contrato e seus termos aditivos, às normas administrativasda CONTRATADA.

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9.9.6 – As exclusões cadastrais somente serão autorizadas em casos deperda das condições de elegibilidade dos BENEFICIÁRIOS. Os ônusdecorrentes de utilização indevida do sistema por BENEFICIÁRIO excluídodo contrato serão de responsabilidade exclusiva da CONTRATANTE,ficando a CONTRATADA autorizada, desde logo, a efetuar a cobrança àmesma dos custos incorridos.

9.10 – O BENEFICIÁRIO incluído no curso do contrato somente terá direito àcobertura, nos termos e limites do plano definido, a partir do primeiro dia útilposterior à movimentação cadastral que o tiver incluído, devendo serobservados os prazos estipulados na cláusula das Carências.

9.11 – No caso de extinção automática do contrato ou na hipótese deencontrar-se o contrato no decurso do prazo da denúncia prévia para suaextinção, não será permitida qualquer movimentação cadastral até o efetivocancelamento do mesmo.

CONCEITOS

10.1 – Para fins deste contrato, considera-se:

10.1.1 – Consulta inicial, aquela destinada a exames e diagnóstico paraelaboração do plano de tratamento.

10.1.2 – Consulta de urgência, aquela caracterizada por sofrimentointenso, que justifique um atendimento imediato, tais como: curativoe/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial; curativo em casode odontalgia aguda/pulpectomia/necrose; imobilização dentáriatemporária; recimentação de trabalho protético; tratamento dealveolite; incisão e drenagem de abscesso extra e intraoral; reimplantede dente avulsionado.

10.1.3 – Consulta para condicionamento, o tempo despendido paraadaptação do cliente de até 7 (sete) anos de idade ao ambiente clínicodo consultório e consequentemente aceite a execução dosprocedimentos que forem necessários, de acordo com a cobertura doplano contratado.

10.1.4 – Procedimentos para diagnóstico e controle de atividade dasdoenças bucais, aqueles realizados pelo clínico geral ou odontopediatranas consultas iniciais do tratamento odontológico, com o objetivo deidentificar e controlar as verdadeiras causas das doenças bucais, sendo

10 CLÁUSULA DÉCIMA

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pré-requisitos obrigatórios para o início do tratamento cirúrgico ourestaurador, nos casos em que houver indicação. Ex.: controle de placae aplicação de flúor, entre outros.

10.1.5 – Prazo mínimo de validade, o tempo aceitável para que ummesmo procedimento seja realizado novamente, tendo em vista asnormas técnicas e os padrões odontológicos aceitos. Esses prazospoderão ser alterados mediante indicação técnica pertinente e estãoindicados entre parênteses ao lado dos respectivos procedimentos, noManual de Utilização, que é parte integrante deste contrato.

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

11.1 – A cobertura se dará nos limites do plano definido, em regime de pré-pagamento, observando-se, entre outros, a área de abrangência estabelecidano contrato e as hipóteses previstas pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar – ANS e vigente à época do evento; sendo certa, ainda, essacobertura, desde que realizada nos limites do contrato.

11.2 – Este contrato prevê cobertura de custos odontológicos para os seguintesprocedimentos:

11.2.1 – Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS, que pode serconsultado através dos sites www.ans.gov.br ou www.amil.com.br.

11.2.2 – Procedimentos adicionais descritos a seguir:

Exame radiodôntico com 14 radiografias.

Enxerto gengival por região.

Retalho gengival com enxerto ósseo.

Correção de tuberosidade.

Rizectomia.

Rizectomia com obturação retrógrada.

Mumificação pulpar.

11 CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA

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Reembasamento de prótese.

Conserto de prótese remetido ao laboratório.

Conserto de prótese realizado no consultório.

Mantenedor de espaço em acrílico.

Mantenedor de espaço com banda.

Mantenedor de espaço com coroa.

Mantenedor de espaço com arco lingual.

Clareamento de dentes desvitalizados.

Consulta para curativo pós-cirúrgico.

EXCLUSÕES CONTRATUAIS

12.1 – O presente contrato não prevê cobertura de custos ou reembolso, EMQUALQUER HIPÓTESE, para os eventos que se seguem:

12.1.1 – Todo e qualquer procedimento que necessite de internaçãohospitalar ou atendimento domiciliar, exceto a cobertura de honoráriose materiais quando, por imperativo clínico, for necessária estruturahospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol deProcedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

12.1.1.1 – Caracteriza-se o imperativo clínico por atos que se impõem emfunção das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dosriscos decorrentes de uma intervenção.

12.1.1.2 – O cirurgião-dentista e o médico assistente deverão justificar anecessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimentoodontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente,assegurando as condições adequadas para a execução dosprocedimentos, assumindo as responsabilidades pelos atos praticados.

12.1.1.3 – Estão excluídos desta cobertura os honorários da equipemédica e estrutura hospitalar, bem como os materiais hospitalares ecirúrgicos utilizados na execução desses procedimentos.

12 CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA

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12.1.2 – Procedimentos que não estejam descritos neste contrato naocasião da assinatura do mesmo.

12.1.3 – Procedimentos para correção estética e de problemasdecorrentes de atos ilícitos ou de risco consciente provocados peloBENEFICIÁRIO, entre outros: ingestão de bebida alcoólica e/ou uso dedrogas, entorpecentes ou psicotrópicos; atentado contra a vida eprocedimentos não éticos e/ou consequências.

12.1.4 – Tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos e/oumateriais importados não reconhecidos pelo órgão oficialgovernamental.

12.1.5 – Implantes e transplantes.

12.1.6 – Procedimentos prestados por dentistas não credenciados, excetoconsulta de urgência conforme descrito na cláusula 15.1.

12.1.7 – Exames de laboratório, exceto os que constam no Rol deProcedimentos Odontológicos da Agência Nacional de SaúdeSuplementar – ANS vigente à época do evento.

12.1.8 – Procedimentos ortodônticos e/ou ortopédicos.

12.1.9 – Procedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial, constante do Rolde Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de SaúdeSuplementar – ANS na Segmentação Assistência Médica, vigente àépoca do evento e suas despesas hospitalares.

12.1.10 – Procedimentos não autorizados por consultoria odontológica.

12.1.11 – Procedimentos de prótese que não constem no Rol deProcedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANSvigente à época do evento.

12.1.12 – Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

12.1.13 – Quaisquer atendimentos em caso de conflitos, calamidadepública, comoções internas, guerras, revoluções ou qualquer outracausa que atinja maciçamente a população.

12.1.14 – Igualmente não haverá qualquer cobertura para as despesasou custos decorrentes da ausência do BENEFICIÁRIO à consulta porele marcada.

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MECANISMOS DE REGULAÇÃO

13.1 – O BENEFICIÁRIO será atendido por dentistas credenciados pelaCONTRATADA, relacionados no Orientador Odontológico, em conformidadecom o plano contratado, mediante hora marcada. A data e a hora daconsulta serão determinadas por iniciativa do BENEFICIÁRIO e de acordo como dentista.

13.2 – Orientamos que todo BENEFICIÁRIO inicie seu atendimento através doclínico geral ou do odontopediatra (no caso de crianças até 12 anos de idade).

13.3 – O clínico geral ou odontopediatra escolhido realizará, ao iniciar otratamento, consultas de avaliação e diagnóstico, visando ao controle daatividade das doenças bucais.

13.4 – Sem negligenciar o efetivo controle da atividade das doenças bucais, oclínico geral ou odontopediatra poderá iniciar a execução dos procedimentosrestauradores, caso necessário, e/ou encaminhar para avaliação/tratamentonas diversas especialidades da odontologia, sempre em conformidade com oplano contratado.

13.5 – A qualquer momento o BENEFICIÁRIO poderá ser encaminhado pelaCONTRATADA para consultas de avaliação, destinadas a verificar o bomandamento do tratamento, manutenção do padrão de qualidade, aferiçãodo nível de saúde bucal, dirimir dúvidas técnicas e/ou liberação de pedido dereembolso, sendo esta(s) consulta(s) de caráter obrigatório. Tais consultas serãorealizadas por consultores odontológicos da CONTRATADA.

13.6 – O ônus decorrente da ausência do BENEFICIÁRIO a qualquer consultaserá de sua exclusiva responsabilidade, ficando facultado ao dentista o direitode cobrar o equivalente a 1 (uma) consulta de urgência cujo valor seguirá o daTabela Amil de Procedimentos Odontológicos.

13.7 – A CONTRATADA possui normas para a solicitação e autorização préviade procedimentos odontológicos, conforme descrito no Manual de Utilização,objetivando o adequado cumprimento do contrato.

13 CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA

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DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS

14.1 – O direito de credenciamento e descredenciamento de dentistas, serviçosde radiologia, laboratórios de análises clínicas, e clínicas de urgência é decompetência exclusiva da CONTRATADA, que o usará sempre com o objetivode melhoria da qualidade do sistema para os seus BENEFICIÁRIOS.

14.2 –OOrientadorOdontológico será atualizadoanualmente pelaCONTRATADA.

REEMBOLSO DE DESPESAS

15.1 – A CONTRATADA reembolsará as despesas com o atendimento deurgência comprovada, desde que ocorrido no território nacional e somenteem cidades onde não haja rede credenciada. O valor do reembolso serácorrespondente ao mesmo procedimento descrito na Tabela Amil deProcedimentos Odontológicos.

15.2 – Os reembolsos previstos neste contrato serão calculados de acordo coma Tabela Amil de Procedimentos Odontológicos e as normas administrativas daCONTRATADA, mediante a apresentação de documentos (recibos) e laudosodontológicos, indispensáveis em seus originais, conforme definido a seguir,visando sempre cálculos corretos para o cumprimento deste contrato, e emconformidade com o plano contratado:

– recibo ou nota fiscal com a especificação do(s) procedimento(s)executado(s) na consulta;

– nome do BENEFICIÁRIO atendido;

– nome do titular ou responsável pelo contrato;

– valor unitário dos procedimentos em moeda corrente;

– assinatura do responsável pela realização do atendimento (dentista);

– CPF/CNPJ, CRO e ISS do dentista ou clínica;

– data da realização do evento.

14 CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA

15 CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA

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15.3 – Dados necessários do cliente: CPF do titular do plano, conta bancária,nome e número do banco, nome e número da agência bancária.

15.4 – Os documentos (recibos e laudos) deverão ser entregues ou enviados àCONTRATADA, no prazo de até 12 (doze) meses, contados a partir da data emque ocorrer o evento odontológico.

15.5 – O reembolso de que trata esta cláusula será efetuado em um prazo de15 (quinze) dias úteis, contados da data de entrega da documentaçãocompleta na central de reembolso da CONTRATADA.

15.6 – Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios quepermitam o cálculo correto do reembolso, a CONTRATADA poderá solicitar doBENEFICIÁRIO a documentação, informações complementares ou períciasobre o procedimento a ser reembolsado, no prazo de até 10 (dez) dias úteis,após a chegada da documentação respectiva, o que acarretará um novoprazo de até 15 (quinze) dias úteis a partir do cumprimento das solicitações.

15.7 – Os valores aprovados para reembolso serão pagos à pessoa identificadacomo titular do plano, sendo indispensável a apresentação do seu CPF, emobediência às normas estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal doMinistério da Fazenda.

DAS CARÊNCIAS

16.1 – Carência é o período ininterrupto durante o qual o BENEFICIÁRIO nãoterá direito a determinadas coberturas previstas no contrato, exceto urgências.

16.1.1 – Para os contratos firmados com número de participantes igualou superior a 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS, e enquanto mantida essaquantidade mínima, não poderá ser exigido o cumprimento de prazosde carência, desde que o BENEFICIÁRIO formalize o pedido de ingressoem até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo ou de suavinculação à pessoa jurídica contratante.

16.1.2 – Ressalvadas as hipóteses acima, a aplicação de carência seráfeita sempre em conformidade com os limites, as condições e o início davigência estabelecido no plano contratado, sendo contado do ingressodo BENEFICIÁRIO no contrato; sendo os seguintes os prazos de carência:

a)24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de urgência.

16 CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA

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b)60 (sessenta) dias para consultas, procedimentos para diagnósticodas doenças bucais, radiologia, periodontia, dentísticarestauradora, odontopediatria, cirurgia, endodontia e manutençãode próteses removíveis.

c) 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos de prótese.

OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE

17.1 – São obrigações da CONTRATANTE:

a)Pagar a primeira mensalidade, acrescida dos encargos para aimplantação.

b)Pagar de acordo com o estabelecido pela CONTRATADA,relativamente ao local, forma e data de pagamento, a prestaçãomensal calculada de acordo com o número de BENEFICIÁRIOSinscritos no plano contratado e conforme especificado no termoaditivo, anexado ao presente contrato.

c) Promover a devolução ao término do contrato ou exclusão deBENEFICIÁRIO, dos documentos da CONTRATADA em poder dosBENEFICIÁRIOS que permitem o uso do sistema, em especial, a carteirade identificação, responsabilizando-se pelas utilizações indevidas.

17.2 – Todos os BENEFICIÁRIOS inscritos no contrato deverão permanecer porum período mínimo de 12 (doze) meses, porém nunca antes de 6 (seis) mesesda data da realização do último procedimento, exceto em caso de demissãocomprovada.

17.3 – ACONTRATANTE é responsável, juntamente com aCONTRATADA, pelo fielcumprimento deste contrato, no seu todo ou parte, e no que diz respeito a seusdireitos e deveres, devendo comunicar à CONTRATADA toda e qualquerirregularidade observada.

17 CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA

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DO LOCAL, DATA E FORMA DE PAGAMENTO

18.1 – Todos os pagamentos serão feitos pelaCONTRATANTE àCONTRATADA, deacordo com as condições definidas em termo aditivo ao presente contrato,sem prejuízo das demais cláusulas contratuais.

18.2 – Nenhum pagamento será reconhecido como feito à CONTRATADA, se aCONTRATANTE não possuir comprovantes devidamente autenticados porbanco ou agência autorizada pela CONTRATADA.

18.3 – As mensalidades serão corrigidas nos termos, valores e periodicidadeautorizada pela legislação vigente na época do reajuste, ou na datadeterminada pelo órgão governamental competente.

18.3.1 – Na inexistência de normas legais que regulamentem o reajustede preços, este será calculado de acordo com a variação dos custosodontológicos no período avaliado.

18.4 – O valor por BENEFICIÁRIO cadastrado ou excluído fora do prazo serácobrado integralmente na fatura subsequente à alteração cadastral, nãoimplicando justificativa para atraso de pagamento qualquer divergência queocorra na relação de BENEFICIÁRIOS, devendo a fatura ser paga pelo valorapresentado e os acertos realizados no faturamento seguinte.

18.5 – Os impostos e demais encargos que incidam ou venham a incidir sobreamensalidade ou contrato serão da responsabilidade daCONTRATANTE, desdeque a lei assim estabeleça.

18.6 – A CONTRATANTE em atraso de pagamento de qualquer de suasmensalidades fica sujeita a aplicação de multa de 2% (dois por cento) e jurosde mora. Após 10 (dez) dias de atraso, poderá importar, ainda, na suspensãoda cobertura. Realizado o pagamento, fica certo que não haverá coberturados custos ou reembolso das despesas com os procedimentos ou eventosiniciados ou ocorridos durante o período de atraso.

DURAÇÃO DO CONTRATO

19.1 – O período de vigência do contrato será de 12 (doze) meses, contados apartir da data da sua assinatura.

18 CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA

19 CLÁUSULA DÉCIMA NONA

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19.2 – O contrato tem renovação automática e por prazo indeterminado, apartir do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ouqualquer outro valor no ato da renovação, bem como a incidência dequalquer período adicional de carências.

RESCISÃO/SUSPENSÃO

20.1 – Suspensão do contrato. A CONTRATANTE, em atraso de pagamentosuperior a 10 (dez) dias de qualquer de suas contraprestações pecuniárias, ficacom o direito à cobertura e ao reembolso suspensos para todos os benefícioscontratuais.

20.2 – Para fins de extinção do contrato, fica certo entre as partes que:

20.2.1 – O presente contrato poderá ser extinto por qualquer das partes,imotivadamente, após a vigência do período de 12 (doze) meses, desdeque haja prévia notificação da outra parte com antecedência mínimade 60 (sessenta) dias.

20.2.2 – O contrato poderá ser extinto unilateralmente pelaCONTRATADA,caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias porperíodo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12(doze) meses de vigência do mesmo, ou no caso de fraude.

20.2.3 – O contrato estará automaticamente extinto, se o número deBENEFICIÁRIOS no contrato se tornar inferior a 3 (três) BENEFICIÁRIOS,ainda que não completos 12 (doze) meses de vigência, sendo facultadoaos BENEFICIÁRIOS, a transferência para um produto individual, nasbases e condições vigentes do produto individual, inclusive comrelação a preço.

20.2.4 – Poderá aCONTRATANTE extinguir o contrato, ainda, nas hipótesesde omissão de informações ou fornecimento de informações incorretasou inverídicas pela CONTRATANTE, para auferir vantagens próprias oupara seus BENEFICIÁRIOS, hipóteses essas reconhecidas como violaçãoao contrato e ao princípio da boa-fé objetiva.

20.2.5 – Nas hipóteses de extinção por fraude ou violação contratual,não fica afastada a possibilidade da CONTRATADA buscar indenizaçãopelos prejuízos que tiver ou que vier a ter com a coberturaindevidamente concedida, sem prejuízo de outras medidasjudicialmente cabíveis.

20 CLÁUSULA VIGÉSIMA

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REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANO COLETIVO

Demitido

21.1 – Desde que haja opção da CONTRATANTE e havendo comprovação queo BENEFICIÁRIO titular contribuiu para o plano contratado, em decorrência deseu vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contratode trabalho, sem justa causa, o direito de manter sua condição deBENEFICIÁRIO e de seus dependentes a ele vinculados, nas mesmas condiçõesde cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contratode trabalho, desde que assuma junto à CONTRATANTE o pagamento integraldas contraprestações pecuniárias, observadas as exigências do art. 30 daLei nº 9.656/98, e a Resolução Consu nº 20 e suas alterações.

21.1.1 – A CONTRATANTE poderá, a seu critério, manter os demitidos queoptarem por exercer esse direito previsto no art. 30 da Lei nº 9.656/98,vinculados ao presente contrato, assumindo a responsabilidade decobrar destes a contraprestação pecuniária correspondente ao planoescolhido pelo BENEFICIÁRIO demitido.

21.2 – O período de manutenção da condição de BENEFICIÁRIO será de umterço do tempo de contribuição ao plano, ou sucessores, com um mínimoassegurado de 6 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

21.3 – A condição de BENEFICIÁRIO assegurada deixará de existir, quando daadmissão do BENEFICIÁRIO titular em outro emprego.

21.4 – O titular que não participar financeiramente do plano, durante o períodoquemantiver o vínculo empregatício, não terá direito à permanência no plano.

21.5 – Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não éconsiderado contribuição a coparticipação do BENEFICIÁRIO, única eexclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilizaçãodos serviços de assistência odontológica.

Do aposentado

21.6 – Desde que haja opção pela CONTRATANTE e havendo comprovaçãoque o BENEFICIÁRIO titular contribuiu para o plano contratado pelo prazomínimo de 10 (dez) anos, em decorrência de seu vínculo empregatício, ao seaposentar, terá o direito de permanência na qualidade de BENEFICIÁRIO e dos

21 CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA

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seus dependentes inscritos, nas mesmas condições de cobertura assistencial deque gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assumajunto àCONTRATANTE o pagamento integral das contraprestações pecuniárias,conforme art. 31 da Lei nº 9.656/98 e Resolução Consu nº 21 e suas alterações.

21.6.1 – A CONTRATANTE poderá, a seu critério, manter os aposentadosque optarem por exercer esse direito previsto no art. 31 da Lei nº 9.656/98,vinculados ao presente contrato, assumindo a responsabilidade decobrar destes a contraprestação pecuniária correspondente ao planoescolhido pelo BENEFICIÁRIO aposentado.

21.7 – Na hipótese de contribuição pelo então empregado, por período inferiora 10 (dez) anos, é assegurado o direito de manutenção como BENEFICIÁRIO, àrazão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma opagamento integral do plano.

21.8 – Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aosdependentes cobertos pelo plano privado coletivo de assistência à saúde, nostermos do disposto neste contrato.

21.9 – O direito assegurado ao BENEFICIÁRIO não exclui vantagens obtidaspelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

21.10 – Havendo a rescisão do presente instrumento por qualquer das partes,acarretará a rescisão de todos os contratos existentes entre as partes, inclusiveno que se refere aos contratos de BENEFICIÁRIOS inativos, cabendo àCONTRATANTE a responsabilidade de propiciar que estes BENEFICIÁRIOSacompanhem o grupo de BENEFICIÁRIOS ativos, em qualquer outranegociação, conforme disposto no parágrafo 2º do art. 2º das ResoluçõesConsu nos 20 e 21.

21.11 – Na hipótese de cancelamento do benefício, os BENEFICIÁRIOS, deverãooptar, em até 30 (trinta) dias após o cancelamento do contrato, por ingressarem um plano individual da CONTRATADA, nos termos da Resolução Consunº 19, desde que:

a)A CONTRATADA comercialize e disponha de um plano individual.

b)O BENEFICIÁRIO titular se responsabilize integralmente pelopagamento de suas contraprestações pecuniárias e de seusdependentes.

c)O valor da contraprestação pecuniária corresponda ao valor databela vigente, na data de adesão ao plano individual.

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21.11.1 – O empregador deve informar ao empregado sobre o cancelamentodo benefício em tempo hábil ao cumprimento do prazo de opção disposto nacláusula 21.11.

CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

22.1 – A suspensão ou exclusão de BENEFICIÁRIOS somente poderá ser realizadamediante pedido por escrito da CONTRATANTE, no período da movimentaçãocadastral conforme assinalado na Solicitação de Adesão.

22.2 – A CONTRATANTE obriga-se a proceder à devolução do cartão deidentificação destinado ao uso do sistema, pertencente ao(s) BENEFICIÁRIO(S)excluído(s).

22.3 – A CONTRATADA poderá, ainda, excluir ou suspender a assistênciaodontológica do BENEFICIÁRIO titular e/ou seus dependentes,independentemente da vigência contratual, e sem a necessidade deanuência da CONTRATANTE nos seguintes casos:

a)Prática, pelo BENEFICIÁRIO, de fraude, quaisquer omissões, falsidade,inexatidão ou erro nas declarações ou documentação decorrentesda utilização indevida do contrato, mediante procedimentoadministrativo específico.

b)Fornecimento pelo BENEFICIÁRIO ou CONTRATANTE, de informaçõesincompletas e/ou inverídicas, quando aplicável, do BENEFICIÁRIOtitular e seus dependentes, conforme modalidade contratual,mediante procedimento administrativo específico.

c) Prática de infrações pelo BENEFICIÁRIO ou CONTRATANTE com oobjetivo de obtenção de vantagem ilícita, para si ou para outrem.

d)Perda dos vínculos do BENEFICIÁRIO titular com a pessoa jurídicaCONTRATANTE.

e) Perda dos vínculos de dependência no caso de BENEFICIÁRIOdependente.

22.4 – As exclusões cadastrais implicarão perda imediata do direito dacobertura do atendimento.

22 CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA

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22.5 – Independentemente das consequências e responsabilidades legais, noscasos comprovados de fraude, o BENEFICIÁRIO titular e seus dependentesperderão quaisquer direitos dos benefícios previstos neste contrato, assim comoda devolução de qualquer quantia paga.

22.6 – A CONTRATANTE deverá comunicar aos BENEFICIÁRIOS inscritos no planodaCONTRATADA sobre a extinção do contrato, informando-os, ainda, caso nãohaja continuidade do benefício com outra operadora de planos odontológicos,sobre o direito de optarem pela possibilidade de contratação do planoindividual, com aproveitamento das carências já cumpridas, desde que aopção ocorra no período de até 30 (trinta) dias contados a partir da data derescisão ou do desligamento do BENEFICIÁRIO e que aCONTRATANTE esteja emdia com o pagamento de suas faturas mensais.

FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

23.1 – Este contrato tem sua formação de preço preestabelecida entreCONTRATANTE e CONTRATADA, com fundamento nas declarações daCONTRATANTE, sendo o pagamento da contraprestação pecuniária efetuadopela CONTRATANTE antes da possibilidade de utilização das coberturascontratadas.

Pagamento da contraprestação pecuniária

23.2 – O pagamento da contraprestação pecuniária (mensalidade),decorrente deste contrato, é de responsabilidade da CONTRATANTE, e esta seobriga a pagar à CONTRATADA, e será devida por si, pertinente a toda apopulação incluída e aceita na movimentação cadastral, sendo certo que ovalor estipulado, nesta data, corresponde ao número de BENEFICIÁRIOSindicados na Solicitação de Adesão.

23.2.1 – Os contratos que vierem a ser celebrados com a administraçãopública direta ou indireta obedecerão aos termos do respectivo Edital eà Lei nº 8.666/93.

23.2.2 – Caso a CONTRATANTE não receba a sua fatura ou outroinstrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento,deverá comunicar àCONTRATADA. A qualquer momento, a segunda viapoderá ser impressa através do site www.amil.com.br.

23 CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA

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23.2.3 – O não recebimento da fatura ou outro instrumento de cobrançanão desobriga a CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazode vencimento mensal.

23.2.4 – Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data dovencimento da contraprestação pecuniária, de acordo com a data daassinatura da Solicitação de Adesão, ou no primeiro dia útil subsequentequando o vencimento ocorrer em feriado ou que não haja expedientebancário, sendo reconhecido como comprovante de pagamentoqualquer documento determinado pela CONTRATADA.

23.2.5 – O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atrasoconstituirá mera tolerância, não implicando novação contratualou transação.

23.2.6 – O preço por BENEFICIÁRIO cadastrado ou excluído fora doperíodo predeterminado na Solicitação de Adesão será cobradointegralmente na fatura subsequente à alteração cadastral, nãoimplicando justificativa para o atraso de pagamento qualquerdivergência que ocorra na relação de BENEFICIÁRIOS, devendo afatura ser paga pelo valor apresentado e os acertos realizados nofaturamento seguinte.

23.2.7 – Em casos de atraso no pagamento das contraprestaçõespecuniárias, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de2% (dois por cento), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, semprejuízo na sua atualização monetária.

23.2.8 – O pagamento da contraprestação pecuniária referente a umdeterminado mês, não significa estarem pagos ou quitados débitosanteriores.

23.2.9 – É obrigação da CONTRATANTE pagar as contraprestaçõespecuniárias de acordo com o estabelecido pela CONTRATADA,relativamente ao local, à forma e à data de pagamento, calculadas deacordo com o número de BENEFICIÁRIOS inscritos no plano escolhido econforme o previsto na Solicitação de Adesão.

23.2.10 – Os impostos e demais encargos que venham a incidir sobrea contraprestação pecuniária ou o contrato serão da responsabilidadeda CONTRATANTE.

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23.2.11 – Nenhum pagamento será reconhecido como feito àCONTRATADA, se a CONTRATANTE não possuir comprovantesdevidamente autenticados por banco ou escritório central autorizadopela CONTRATADA.

REAJUSTE

24.1 – Reajuste anual

24.1.1 – O valor da contraprestação pecuniária e a tabela de preçospara novas adesões terão reajuste financeiro, anualmente, de acordocom a variação do IPCA (índice de preços ao consumidor ampliado)apurado no período de 12 (doze) meses consecutivos, tomando-se porbase a variação ocorrida nomês anterior à contratação e omês anteriorao aniversário do contrato, de forma que as partes tenham oconhecimento da variação ocorrida, aprovada e divulgada pela mídiaem geral sendo vedada a aplicação de percentuais de reajustesdiferenciados dentro de um mesmo plano.

24.1.2 – Independentemente do reajuste financeiro, poderá incidir,cumulativamente, o reajuste técnico, quando, mediante demonstrativo,a CONTRATADA comprove que, nos 12 (doze) meses anteriores, houvedesequilíbrio igual ou superior a 60% (sessenta por cento) na relaçãocusto x receita, incidindo, desta maneira, o percentual necessário paraque se obtenha o equilíbrio econômico-financeiro, frise-se, de 60%.

DISPOSIÇÕES GERAIS

25.1 – Fazem parte do presente contrato seus anexos e regulamentos, bemcomo a Solicitação de Adesão, o Orientador Odontológico Amil Dental com arede credenciada da CONTRATADA definida pelo tipo de plano contratado, oManual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS e o Guiade Leitura Contratual – GLC, os recibos de pagamento e o Rol deProcedimentos Odontológicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS, disponibilizados pela CONTRATADA à CONTRATANTE, desde o início dastratativas que resultaram na celebração do presente, independentemente desua disponibilização no site www.amil.com.br, com suas atualizações.

25 CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA

24 CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA

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25.1.1 – O Rol de Procedimentos Odontológicos tem sua atualização soba responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do sitewww.amil.com.br.

25.2 – Será de responsabilidade da CONTRATANTE, entregar ao BENEFICIÁRIOtitular, previamente à assinatura do contrato de adesão, o Manual deOrientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, que poderá serdisponibilizado em material impresso ou através de mídia digital.

25.3 – Será de responsabilidade da AMIL o envio ao BENEFICIÁRIO titular doGuiade Leitura Contratual - GLC, que poderá ser disponibilizado em materialimpresso ou através de mídia digital, junto com o cartão de identificação.

25.4 – A autorização, por parte da CONTRATADA, de eventos não previstos ouexcluídos neste contrato não confere à CONTRATANTE direito adquirido e/ouextensão da abrangência de coberturas do presente contrato, caracterizandomera liberalidade da CONTRATADA.

25.5 – Caso haja a obrigatoriedade de coberturas extracontratuais, ainda quepor força de decisão judicial ou por procedimento administrativo, caberá àCONTRATANTE reembolsar a CONTRATADA por todo e qualquer valor que estavenha a despender, incluindo o valor da condenação, das custas, despesasprocessuais e honorários advocatícios. Nas referidas ações e procedimentosadministrativos, a CONTRATADA poderá denunciar a lide à CONTRATANTE, se equando permitido pela lei do processo.

25.6 – A tolerância ou a demora da CONTRATADA em exigir da CONTRATANTE ocumprimento de quaisquer das obrigações aqui previstas, ou mesmo a suaomissão quanto a tais questões, não será considerada novação, podendo,conforme o caso, a qualquer tempo, ser exigido seu cumprimento.

25.7 – Não é admitida a presunção de que a CONTRATADA ou a CONTRATANTEpossam ter conhecimento de circunstâncias que não constem deste contrato,ou de comunicações posteriores por escrito.

25.8 – Conforme o disposto pela RDC nº 64, de 10 de abril de 2001, e RN nº 21,de 12 de dezembro de 2002, ambas da Agência Nacional de SaúdeSuplementar – ANS, o envio de informações relativas à assistência prestada aosconsumidores de planos privados de assistência à saúde, permanecem sobresponsabilidade da CONTRATADA, através de seu Coordenador Médico deInformações em Saúde, devidamente cadastrado pela CONTRATADA junto àAgência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que, resguardadas asprerrogativas e obrigações profissionais desse Coordenador, responde pelaomissão ou incorreção dos dados solicitados, sempre objetivando a garantia desigilo médico das informações do usuário.

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25.9 – As divergências de natureza odontológica sobre o atendimento previstono presente contrato serão dirimidas por uma Junta Odontológica constituídapor 3 (três) membros, sendo um nomeado pela CONTRATANTE, outro pelaCONTRATADA e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados ede comum acordo entre CONTRATADA e CONTRATANTE. Além disso:

a)Se não houver acordo quanto à escolha do dentista desempatador, asua designação será solicitada ao presidente de uma das Sociedadesda Classe sediada na localidade do escritório da CONTRATADA.

b)Cada uma das partes pagará os honorários do dentista que designar,os do terceiro serão pagos pela CONTRATANTE e CONTRATADA, empartes iguais.

25.10 – O direito à cobertura de custos e/ou de reembolso de procedimentosque sejam incluídos pela CONTRATADA em sua tabela, após a assinatura destecontrato, somente serão incorporados, em novo termo aditivo, após aadequação dos valores pagos à nova realidade dos riscos deste contrato. Osnovos procedimentos incluídos serão alocados nas carências de acordo comsua classificação na Tabela Amil de Procedimentos Odontológicos.

25.11 – Os casos omissos deverão ser resolvidos entre as partes, sendo objeto denovo termo aditivo ao presente contrato.

25.12 – Integram-se ao presente contrato todos os seus aditivos e anexos(Orientador Odontológico, Manual de Utilização e cartão de identificação),bem como os comprovantes de pagamento e o quadro resumo.

FORO

26 – Fica eleito o Foro de domicílio da CONTRATANTE, para dirimir as questõesoriundas do presente contrato.

26 CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA

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ANOTAÇÕES


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ANOTAÇÕES


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ANOTAÇÕES

5 6 7 8 9 10 11 12 - plano de saúde · pré-requisitos obrigatórios para o início do tratamento...

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