O PARTOGRAMA PARTE III:

MANUAL DO ORIENTADOR

(PRELIMINAR)

PARTOGRAMA DA OMS ADAPTADO PARA O PARANÁ PELA SESA E COMITÊ ESTADUAL DE MORTALIDADE MATERNA

TRADUÇÃO: HEITOR PASSERINO NETO CURITIBA 1999

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MANUAL DO ORIENTADOR 1. INTRODUÇÃO Este manual do orientador pretende ajudá-lo a ensinar o uso do partograma da O.M.S. Para que isto seja alcançado, você precisa entender os princípios que o norteiam e ter a adequada experiência prática do acompanhamento do trabalho de parto com o partograma da O.M.S. Você precisa estar familiarizado com as informações dos “Princípios e Estratégias” e do “Manual do Usuário”. As pessoas que atendem o trabalho de parto e que estejam aprendendo o uso do partograma, precisam ter cópias do “Manual do Usuário” e deverão consultá-lo durante o curso de introdução que você está lecionando. 1. OBJETIVOS Você e os participantes do curso, precisam entender o que estão tentando alcançar e isto deve estar claro quando o curso terminar. O objetivo primordial é reduzir a incidência do trabalho de parto prolongado e obstruído, pelo reconhecimento precoce e, desta forma, reduzir as complicações decorrentes destas condições. Para que isto seja alcançado, a aplicação do partograma precisa ser entendida e os participantes devem alcançar os seguintes objetivos (também listados no Manual do Usuário):

OBJETIVOS PARA OS PARTICIPANTES Após completar o curso de treinamento, os participantes devem estar aptos a: • Entender o conceito do partograma. • Anotar as observações corretamente no partograma. • Entender a diferença entre fase latente e fase ativa do trabalho de parto. • Interpretar um partograma preenchido e reconhecer qualquer desvio da

normalidade. • Monitorar a progressão do trabalho de parto, reconhecendo a necessidade de ação

no tempo apropriado e decidir quanto ao encaminhamento. • Explicar o significado do partograma.

. Presume-se que você e os participantes têm experiência em cuidar de

gestantes em trabalho de parto e isto deve incluir o conhecimento do exame vaginal para avaliar a dilatação cervical. A fisiologia do trabalho de parto e atendimento básico em enfermagem não são revisados neste manual, exceto quando são de particular relevância para o uso do partograma. A maior parte do que os participantes vão aprender não será um acontecimento novo. Eles aprenderão como usar o conhecimento e sabedoria que possuem para melhor cuidar das mulheres em trabalho

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de parto. Use o conhecimento deles para conduzí-los da parte que já sabem para a que desconhecem a respeito das características do partograma.

Este guia facilitador é dividido em diversas unidades, para ajudá-lo a construir o entendimento do partograma e o seu uso. Cada unidade é iniciada pelo sumário dos objetivos do ensino e conclui com os objetivos do aprendizado que precisam ser adquiridos pelos participantes. Também estão incluídas sugestões de exercícios para ajudar no entendimento de cada unidade.

2. UMA VISÃO GERAL É importante não perder de vista os objetivos do curso e do uso do partograma. Enquanto trabalha através das unidades, lembre-se de que o partograma é uma ferramenta de avaliação e interpretação da progressão do trabalho de parto. Sua característica central é a anotação gráfica da dilatação cervical, mas a descida da cabeça fetal e a atividade uterina são também indicadores da progressão do trabalho de parto. O partograma também detecta outros problemas que apareçam na mãe e no feto durante o trabalho de parto. Fique também seguro de que o cuidado individual e a atenção para cada mulher em trabalho de parto sejam enfatizados. O cuidado do trabalho de parto é mais do que somente o partograma. 4. UNIDADE 1: INTRODUZINDO O PARTOGRAMA

OBJETIVOS DO ENSINO 1. Tornar os participantes cientes das observações que são feitas durante o

trabalho de parto e anotadas no partograma; 2. Introduza a idéia do partograma e para o que serve; 3. Discuta o exame das gestantes antes de iniciar o partograma.

Material requerido: • Um manual do usuário para cada participante. • Quadro negro, giz ou flipchart e canetas. 4.1 – GRUPO DE DISCUSSÃO Procure saber de onde vêm os participantes, que problemas eles encontram nas gestantes em trabalho de parto e como eles atuam (presentemente) com os problemas do trabalho de parto prolongado. Isto irá conduzí-lo e ao grupo, a um conhecimento mútuo e apreciar as situações e problemas uns dos outros. Discuta o particular problema dos longos e difíceis trabalhos de parto e o que pode acontecer, especialmente a ruptura uterina, hemorragia pós-parto, sepse puerperal e fístula vésico-vaginal.

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Conduza a discussão para que seja feita uma lista de “todas” as observações que eles correntemente fazem em uma gestante em trabalho de parto. Liste-as num quadro negro como eles as mencionaram e divida-as em grupos lógicos (como no manual do usuário). Isto levará o grupo a perceber que eles já fazem muito do que é requerido pelo partograma e dará a eles a confiança para prosseguirem. Descubra como os participantes fazem presentemente as suas anotações das observações e assegure-se de que eles entendem o significado de cada observação. 4.2 – INTRODUZINDO O PARTOGRAMA Você agora estará pronto para introduzir a idéia do partograma como uma maneira de identificar o problema do trabalho de parto prolongado, através da anotação das observações de um modo particular. Agora incentive os participantes a lerem as sessões 4 e 5 do Manual do Usuário. Explique que eles não precisam se preocupar em entender todos os objetivos neste estágio. 4.3 – PROCURANDO CASOS ESPECIAIS Neste estágio, será útil rever a sessão 3 do Manual do Usuário: “Quem não pode ter um partograma“. Estimule os participantes a listarem problemas que possam ser identificados antes do início do trabalho de parto ou durante o mesmo e que necessitem uma ação especial. Os exemplos incluirão: • Estatura muito baixa; • Hemorragia ante-parto; • Pré-eclâmpsia e eclâmpsia severa; • Sofrimento fetal; • Cesariana anterior; • Anemia; • Gestação múltipla; • Apresentação anômala; • Trabalho de parto prematuro; • Trabalho de parto obstruído. Quando admitida em trabalho de parto, toda gestante deve ser examinada quanto aos problemas acima citados e, caso indicado, uma ação apropriada deve ser desenvolvida. Esta ação dependerá do problema e da situação local e poderá incluir a imediata transferência do paciente para o hospital ou a um parto imediato. Os participantes precisam aprender a questionar-se sobre cada gestante:

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Pode esta mulher ser acompanhada e continuar o trabalho de parto aqui? • Se a resposta é não, uma ação apropriada precisa ser tomada. • Se a resposta é sim, comece o partograma.

O partograma pode ser usado para monitorar a progressão do trabalho de parto em todas as gestantes, a menos que uma ação imediata seja indicada. O partograma pode ser de particular utilidade no trabalho de parto em casos de apresentação pélvica, gravidez múltipla e cesariana anterior. Discuta brevemente a conduta dos casos especiais, de acordo com a situação local.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao final da unidade 1, o participante estará capacitado a: 1. Conhecer o partograma e para o que serve; 2. Listar as observações normalmente detectadas no trabalho de parto; 3. Listar os casos especiais para os quais o partograma não será apropriado.

5. UNIDADE 2: MEDINDO A DILATAÇÃO CERVICAL NO TRABALHO DE PARTO

OBJETIVOS DO ENSINO 1. Ensinar a medida da dilatação cervical no trabalho de parto, pelo exame vaginal; 2. Ensinar a diferença entre fase ativa e latente do trabalho de parto; 3. Ensinar a frequência do exame vaginal no trabalho de parto.

Materiais requeridos: • Quadro negro ou flipchart. • Quadro de medidas cervicais. Esta unidade 2 será uma revisão para aqueles participantes já familiarizados com a dilatação cervical durante o trabalho de parto. Todavia, dois importantes novos conceitos serão introduzidos: 1. A diferença entre fase latente e fase ativa do trabalho de parto. 2. O entendimento do índice normal de dilatação cervical. O Manual do Usuário não é necessário para esta unidade, com exceção do anexo I.

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5.1 – EXAME VAGINAL Como sempre, inicie pelo conhecido e conduza-os a novas informações. Primeiramente, relembre aos participantes desta regra importante:

Uma mulher que tenha tido uma hemorragia ante-parto não poderá ter um exame vaginal.

O partograma da dilatação cervical não poderá ser iniciado nestes casos, enquanto não tenha sido afastada a possibilidade de existir uma placenta prévia. Descubra através de discussão, qual a experiência que os participantes têm do exame vaginal no trabalho de parto: • Qual a frequência dos exames vaginais durante o trabalho de parto? • Que informações eles obtêm? • Com que rapidez eles esperam que o colo dilate? Escreva as informações em um quadro negro do modo que você as obtêm. Isto pode incluir: • Apresentação; • Dilatação cervical; • Bolsa; • Palpação da coluna; • Posição da parte palpada; • Apagamento do colo ( diminuição ); • Moldagem dos ossos; • Natureza do líquido amniótico. Discuta a razão pela qual todas essas coisas devam ser examinadas. Pergunte aos participantes, qual informação eles consideram ser a mais importante (isto pode ser feito por um escrutínio secreto: cada participante escreve sua escolha em um pedaço de papel, que pode ser coletado e apurado. Isto ajuda a manter a classe interessada). A informação mais importante é a dilatação cervical. Este é o modo mais confiável de acompanhar a progressão do trabalho de parto, mesmo considerando que outros itens descobertos no exame vaginal são também importantes. Neste estágio, você poderá ter problemas com alguns participantes que tenham mais experiência do que os outros. Caso eles desejem discutir de forma mais detalhada os problemas como a bolsa ou a moldagem encontrada no exame vaginal, é melhor deixar esta discussão para mais tarde no curso e concentrar-se na dilatação cervical, que é a característica central do partograma.

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5.1.1 – QUADROS DE MEDIDAS CERVICAIS Assegure-se de que os participantes entendem o conceito da medição da dilatação cervical em centímetros. Construa um ou diversos quadros de medidas cervicais em madeira, plástico ou cartolina, com anéis de diferentes dilatações (de 1 a 10cm, cortados no material). Veja o anexo 1 do Manual do Usuário. Assegure-se de que todos os participantes têm ou estão capacitados a fazer tais quadros para o seu próprio uso. 5.1.2 – EXPERIÊNCIA PRÁTICA Seria o ideal se cada participante pudesse realizar exames vaginais supervisionados em gestantes em trabalho de parto, durante o curso. Encorage-os a comparar os seus achados de exame cervical com o quadro de dilatações, para adquirirem uma medição precisa da dilatação do colo. 5.2 – IDENTIFICANDO AS FASES LATENTE E ATIVA NO TRABALHO DE PARTO Os participantes saberão que o trabalho de parto se inicia vagarosamente, muitas vezes com diversas contrações fracas. De repente, iniciam-se as contrações fortes e o trabalho de parto progride rapidamente. Deixe claro que este começo vagaroso equivale ao início da dilatação cervical até 3cm. Isto é chamado de fase latente do trabalho de parto. Contrações fortes o suficiente para causar desconforto na fase latente do trabalho de parto, não podem durar mais do que 8h, todavia poderão durar dias de contrações fracas e irregulares antes que se desencadeie o TP. Fase latente = trabalho de parto inicial: abaixo de 3cm de dilatação e 8h ou menos de duração. Fase ativa = parte principal do trabalho de parto: de 3 a 10cm de dilatação a 1cm/h ou mais rápido. Os participantes precisam entender que a fase ativa do trabalho de parto poderá parecer mais difícil para a gestante, por serem mais fortes as contrações. Mas quanto maior a progressão alcançada, as contrações tornam-se mais rápidas e eficientes. Enfatize que o partograma os auxiliará a identificar aquelas gestantes nas quais a fase latente do trabalho de parto está demorando muito ou a fase ativa está progredindo muito vagarosamente. Muitos participantes estarão cientes disto e vão querer discutir. Na primigesta, o colo geralmente estará totalmente apagado quando é alcançada a dilatação de 3cm, o que poderá não acontecer na multípara. Nestes casos, uma vez alcançados os 3cm de dilatação e estando a mulher em trabalho de parto com contrações, o trabalho de parto passa a ser considerado como fase ativa. Para o propósito do partograma da O.M.S., foi decidido que somente a dilatação poderá determinar a mudança da fase latente para a fase ativa do trabalho de parto.

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Enfatize que a maior parte das mulheres em trabalho de parto que tenham passado da fase latente para a fase ativa, estarão com mais de 3cm de dilatação. 5.3 – FREQUÊNCIA DOS EXAMES VAGINAIS Você já tomou conhecimento de quantos exames vaginais os participantes executam durante um trabalho de parto. Agora pergunte com que frequência os exames deveriam ser efetuados para saber quão bem o trabalho de parto está progredindo, tendo em mente o que eles acabaram de aprender. Incentive-os a aceitar que o intervalo correto entre dois exames vaginais é de 4h. • Eles entendem os problemas associados com exames vaginais mais frequentes?

- Desconforto para a mãe. - Perigo de introduzir uma infecção.

• E o problema associado com um exame menos frequente?

- Retardo no diagnóstico da progressão lenta do trabalho de parto. OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao final da unidade 2, o participante será capaz de: 1. Entender como avaliar a dilatação cervical no trabalho de parto, usando a tábua de

avaliação cervical e, caso possível, ter tido alguma experiência prática supervisionada;

2. Entender a diferença entre as fases ativa e latente do trabalho de parto e quão rapidamente cada uma deverá progredir;

3. Saber com que frequência os exames vaginais deverão ser efetuados e porquê. 6. UNIDADE 3: ANOTANDO A DILATAÇÃO CERVICAL NO GRÁFICO

OBJETIVOS DO ENSINO 1. Ensinar como os gráficos podem recordar as mudanças num certo período de

tempo; 2. Ensinar como anotar a dilatação cervical no gráfico, na hora do exame.

Material requerido: • Gráficos de crescimento fetal, um para cada participante; • Gráficos (papel impresso); • Lápis e borrachas.

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Nesta unidade, os participantes serão introduzidos no conceito de como anotar a dilatação cervical no gráfico. Eles precisam estar capacitados a fazer isso corretamente ou não poderão usar o partograma. Gráficos são uma maneira de recordar a mudança de posição ou o lugar de alguma coisa em um período de tempo. A maior parte dos participantes estará familiarizada com o uso das tabelas de crescimento da criança. A marcação da dilatação cervical é muito semelhante. 6.1 – UNIDADE 3 – EXERCÍCIOS 6.1.1 – ANOTANDO O PESO DA CRIANÇA POR IDADE Caso os participantes estejam familiarizados com isto, pratique anotando o peso da criança por idade na tabela de crescimento. Tente obter uma tabela de crescimento em branco, um lápis e uma borracha para cada participante. Leia os seguintes exemplos ou anote-os em um quadro e peça aos participantes que os transfiram para a tabela de peso por idade da criança. Verifique se cada um está anotando corretamente na tabela. 1. Peso ao nascer: 3,0Kg

1 mês: 3,5Kg 2 meses: 4,0Kg 3 meses: 4,5Kg 4 meses: 5,0Kg

2. Peso ao nascer: 3,0Kg 4 meses: 5,0Kg 6 meses: 6,0Kg 12 meses: 10,5Kg 2. Peso ao nascer: 4,0Kg

3 meses: 6,0Kg 9 meses: 8,5Kg

12 meses: 10,0Kg Outros exemplos podem ser feitos. Enfatize que o peso situa-se no eixo vertical e muda em um período de tempo (meses) no eixo horizontal. 6.1.2 – ANOTANDO A DILATAÇÃO CERVICAL Agora os participantes poderão praticar a marcação da dilatação cervical no tempo em um gráfico (não o partograma que é muito complicado neste estágio). Caso cada participante tenha uma folha de gráfico (sendo necessário, eles podem fazê-lo desenhando as linhas), um lápis e uma borracha, diversos exemplos podem ser anotados no mesmo papel.

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Primeiro eles deverão marcar as horas ao longo da linha horizontal da base e os centímetros ao longo da linha vertical (do lado esquerdo). A dilatação cervical é aferida a cada 4h. Especifique as diferentes dilatações nos horários definidos e assegure-se de que os participantes estão anotando corretamente. Anote você mesmo em um gráfico no quadro negro, para que todos vejam. 1. Na admissão 2cm Após 4h 4cm Após 8h 8cm 2. Na admissão 1cm Após 4h 2cm Após 8h 4cm Após 9h 9cm 3. Na admissão 3cm Após 4h 2cm Após 8h 3cm Após 12h 8cm Outros exemplos podem ser feitos, mas neste estágio, assegure-se de que eles farão gráficos que demonstrem o padrão normal do trabalho de parto, como todos os exemplos acima. 6.1.3 – DISCUSSÃO Os participantes deverão olhar o padrão dos gráficos que eles desenharam. Os exercícios foram escolhidos para mostrar o padrão típico de um trabalho de parto normal. Assegure-se de que os participantes entendam que 1 quadrado no gráfico representa 1 cm de dilatação para cima e 1h do tempo ao longo da base. Tendo visto estas duas coisas, isto os ajudará a entender a próxima unidade, a qual trará o que foi aprendido nesta unidade e nas que a precederam.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao final da unidade 3, os participantes estarão aptos a: 1. Entender como um gráfico recorda a mudança de alguma coisa no tempo; 2. Anotar no gráfico a dilatação cervical no tempo.

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7. UNIDADE 4: ANOTANDO A DILATAÇÃO CERVICAL NO PARTOGRAMA

OBJETIVOS DO ENSINO 1. Rever e combinar o conhecimento aprendido nas unidades 2 e 3; 2. Ensinar a anotação da dilatação cervical no partograma; 3. Aprender a reconhecer no partograma o padrão normal das fases latente e ativa do

trabalho de parto.

Material requerido: • Quadro negro, retroprojetor e flanelógrafo. • A parte central do partograma com a marcação da fase latente e a linha de alerta. • Partograma. • Lápis e borrachas. Agora os participantes deverão ter um entendimento firme das duas diferentes fases do trabalho de parto e de como anotar a dilatação cervical no gráfico. Eles poderão agora, aplicar este conhecimento no partograma. 7.1 – ENTENDENDO O PARTOGRAMA Uma cópia da parte central do partograma (veja fig. III.2) deve ser desenhada em um quadro negro ou projetada com um retroprojetor ou usado um flanelógrafo, para ajudá-lo a ensinar esta unidade.

Fig. III.2 Relembre aos participantes o que eles aprenderam nas unidades prévias: • A fase latente dura até 8h; • Na fase ativa o colo deverá dilatar 1cm/h ou mais;

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• Lembrar o formato dos gráficos que eles traçaram na última unidade; • Cada quadrícula do gráfico representa 1cm na vertical e 1h na horizontal. 7.2 – QUANDO INICIAR O PARTOGRAMA O grande trabalho multicêntrico com o partograma da O.M.S. mostrou como é importante que o partograma seja iniciado somente quando a mulher estiver em trabalho de parto. O critério usado neste trabalho e mostrado na seção 5.1.1 do Manual do Usuário, precisa ser fortemente enfatizado. • Na fase latente, as contrações têm que ser 2 ou mais em 10 minutos; cada uma com

duração de 20 segundos ou mais. • Na fase ativa, as contrações têm que ser 1 ou mais em 10 minutos, cada uma

durando 20 segundos ou mais. A importância disto é novamente enfatizada no Manual do Usuário e deverá ser discutida posteriormente, quando você estiver ensinando a unidade 5. O partograma não poderá ser começado se a mulher não estiver em trabalho de parto. Agora, construa um partograma no quadro negro. Neste estágio não desenhe a linha de ação. Mostre como a linha preta larga enfatiza todos os quatro pontos acima. O nome da linha de alerta não é importante neste estágio, mas mostre como ela se move a 1cm/h, unindo os ângulos opostos das quadrículas. Gaste algum tempo para assegurar-se de que os participantes entenderam esta característica antes de iniciar a anotação da dilatação cervical, conquanto eles possam considerar ser mais fácil o aprendizado através da prática, anotando as dilatações cervicais no gráfico. Os participantes deverão agora, ler e estudar a seção 5.1.2 do Manual do Usuário, dedicando uma atenção especial à parte central do partograma, onde as dilatações cervicais são anotadas graficamente. Eles deverão ignorar a linha de ação e outras características do partograma no presente momento. 7.3 – ANOTANDO A DILATAÇÃO CERVICAL NA ADMISSÃO Ensine aos participantes como anotar a dilatação cervical na admissão no local correto, seguindo a seguinte ordem: 1. Faça o exame vaginal e meça a dilatação cervical. 2. Decida se o trabalho de parto está na fase latente (dilatação cervical 0 a 2cm) ou na

fase ativa (dilatação cervical igual ou maior que 3cm). 3. Coloque um sinal (cruz, X, ), para marcar a dilatação cervical no local correto do

partograma. - Caso o colo esteja na fase latente (menos que 3 cm), coloque o sinal na hora

zero (linha da esquerda do gráfico). - Caso o colo esteja na fase ativa (3cm ou mais) coloque o sinal na linha de alerta

sobre o número correto de cm (3 a 10cm). Use o quadro negro ou flanelógrafo para demonstrar os diversos horários. 4. Veja a hora do exame vaginal e anote na quadrícula na próxima hora ou meia hora

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abaixo do sinal que já foi colocado (sinal de dilatação). Cientifique que outras rotinas devem ser anotadas no partograma na mesma hora, mas que inicialmente você se concentrará na anotação da dilatação cervical. 7.3.1 – EXERCÍCIOS Caso seja possível, dê a cada participante diversos partogramas em branco ou então um partograma, mais lápis e borracha. Apresente diversas dilatações cervicais e assegure-se de que cada treinando está anotando corretamente no seu partograma a primeira dilatação apresentada. Não discuta a anotação das subsequentes dilatações cervicais, enquanto todos os participantes não tiverem anotado a primeira dilatação de forma correta. 7.4 – ANOTANDO AS DILATAÇÕES CERVICAIS SUBSEQÜENTES Ensine aos participantes as seguintes regras: 1. Faça o exame vaginal a cada 4h para avaliar a dilatação cervical. 2. Marque com uma flecha a hora do próximo exame (no partograma). Quando o

participante estiver familiarizado com o uso do partograma, isto não será necessário. 3. Anote este dilatação cervical no partograma. Trabalhos de parto que estejam na fase ativa na hora da admissão ou que permaneçam na fase latente, deverão ser anotados com facilidade, mas dê exemplos dos diversos casos, no quadro negro ou no flanelógrafo. 7.4.1 – OUTROS EXEMPLOS Somando-se aos seus próprios exemplos, os participantes deverão estudar aqueles da seção 5.1.2 do Manual do Usuário. 7.4.2 – EXERCÍCIOS Defina as dilatações cervicais em um espaço de 4h e peça aos participantes para que as anotem nos partogramas. Assegure-se de que as dilatações que você definiu estejam ambas na fase latente ( 0 – 2cm ), ou então ambas na fase ativa ( 3 – 10cm ). Assegure-se também de que as dilatações que você definiu como na fase ativa, estarão na ou à esquerda da linha de alerta (por exemplo: com uma progressão de dilatação de 4 cm em 4h). 7.5 – ANOTANDO A TRANSFERÊNCIA DA FASE LATENTE PARA A FASE ATIVA Agora os participantes estarão ansiosos em saber como anotar um trabalho de parto que se move da fase latente para a fase ativa em menos de 8h e há necessidade de falar sobre a transferência. No primeiro exame que mostre que o trabalho de parto está na fase ativa, a dilatação cervical deve ser anotada sobre a linha de alerta.

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Na prática, isto significa que os treinandos precisam aprender a seguinte regra:

Na primeira vez em que a dilatação cervical seja igual ou maior do que 3cm, anote-a na linha de alerta.

Diga-lhes que estudem a fig. II.4 e as observações nela contidas (Manual do Usuário) e discutam juntos o que aconteceu. Assegure-se de que eles entenderam os seguintes passos: 1. Na admissão o trabalho de parto estava na fase latente. 2. O trabalho de parto estava na fase ativa 4h mais tarde e após anotar esta dilatação

cervical, ela foi transferida de imediato para a linha de alerta, onde o trabalho de parto precisa ser anotado.

3. A hora ( 18:00 ) foi transferida para o local certo. 4. Enfatize que todas as outras anotações foram transferidas para suas novas

posições no partograma. 7.6 – UNIDADE 4 – EXERCÍCIOS Os participantes necessitam agora, praticar diversos exercícios para assegurar-lhes que tenham um firme domínio da técnica da anotação da dilatação cervical durante o trabalho de parto normal. Diga-lhes para anotarem corretamente os seguintes achados, fazendo um partograma separado para cada caso: 1. Admitida às 16:00h com dilatação cervical de 1cm. Às 20:00h : 2cm. 2. Admitida às 09:00h com dilatação cervical de 5cm. Às 13:00h: 9cm. 3. Admitida às 02:00h com dilatação cervical de 1cm.

Às 06:00h: 2cm. Às 10:00h: 4cm. Às 14:00h: 8cm.

4. Admitida às 05:00h com dilatação cervical de 3cm. Às 09:00h: 9cm. 5. Admitida às 18:00h com dilatação cervical de 2cm.

Às 22:00h: 5cm. Às 02:00h: 10cm.

6. Admitida à 01:00h com dilatação cervical de 01cm. Às 05:00h: 2cm. Às 09:00h: 8cm.

7. Admitida às 16:00h com dilatação cervical de 2 cm. Às 20:00h: 2cm. Às 24:00h: 3cm. Às 04:00h: 7cm.

8. Admitida às 22:00h com dilatação cervical de 1cm. Às 02:00h: 10cm.

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Caso você faça outros exemplos, assegure-se de que eles ilustrem o TP normal, isto é, fase latente de 8 h ou menos e fase ativa com um índice de dilatação de 1 cm/h e assim manter-se à esquerda da linha de alerta. Estes exercícios podem ser feitos da maneira inversa, com você ilustrando diversos partogramas de TP normal e pedindo aos participantes para escrever ou falar o que os gráficos representam para eles:

1. A que horas foi o exame vaginal? 2. Quais eram as dilatações cervicais nos diversos horários? 3. Em que fase está o TP?

7.6.1 DISCUSSÃO

Enfatize aos participantes de que até agora eles estiveram trabalhando com parto normal, com a fase latente menor do que 8 horas e a fase ativa progredindo a 1 cm/h ou mais. Deste modo, os sinais de dilatação da fase latente não deverão, normalmente, ultrapassar para além da linha larga de 8h no partograma e os sinais da fase ativa também não deverão, normalmente, ultrapassar para além da linha de alerta. Estes pontos são enfatizados ao final da seção 5 do Manual do Usuário e os participantes deverão ler e aprender estes “Pontos Importantes”.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao final da unidade 4, os participantes estarão aptos a: 1. Saber o padrão normal das fases latente e ativa do trabalho de parto; 2. Anotar corretamente, no partograma, a progressão da dilatação cervical do trabalho

de parto normal.

8. UNIDADE 5: ANOTANDO OUTROS SINAIS DA PROGRESSÃO DO TRABALHO DE PARTO

OBJETIVOS DO ENSINO 1. Descrever o exame vaginal para avaliar o nível da cabeça fetal e ensinar como

anotar no partograma; 2. Ensinar a avaliar e a anotar as contrações uterinas; 3. Rever todos os aspectos de avaliação da progressão do trabalho de parto, no

partograma.

Materiais requeridos: • Pelve e boneca ou craneo fetal • Partogramas • Lápis e borrachas

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• Papel quadriculado • Quadro negro 8.1 DISCUSSÃO Conquanto seja a dilatação cervical o sinal mais importante da progressão do T.P. e a sua anotação seja a parte central do partograma, temos outros sinais importantes: • Contrações uterinas • Descida da cabeça fetal Isto está escrito de maneira compreensível nas seções 5.1.3 e 5.1.4 do Manual do Usuário, mas os participantes não deverão ler estas páginas por enquanto. Antes de ensinar a respeito desses importantes sinais ou dizer-lhes para lerem as páginas citadas, pergunte aos participantes quais são as suas idéias quanto ao acompanhamento da progressão do T.P., além da avaliação da dilatação cervical; discuta com eles as suas respostas. Conduza a discussão em direção das duas características que você vai explorar com eles. 8.2 DESCIDA DA CABEÇA FETAL Alguns participantes poderão estar familiarizados com o conceito do acompanhamento da descida do polo cefálico pelo método de DeLee mas mesmo assim reveja com eles. Eles também necessitarão que seja falado sobre a anotação do nível do polo cefálico no partograma.

• Em algumas gestantes o polo cefálico não desce na pelve até uma fase mais adiantada do parto e você deverá levar isto em conta.

• Lembre aos participantes que a bexiga deverá estar vazia quando a altura do polo cefálico for medida.

8.2.1 ENSINO PRÁTICO Tente obter um modelo de pelve e o de um feto (boneca) para melhor demonstrar (fig. II.6 e II.7 no manual do usuário) e para que os participantes possam estudar. Procure, também, conseguir uma clínica de atendimento de pré-natal, onde os participantes possam praticar a palpação do nível do polo cefálico em gestantes no final da gravidez. 8.2.2 ANOTANDO A DESCIDA DA CABEÇA NO PARTOGRAMA

Isto está ilustrado na Fig.II.8 do Manual do Usuário. Ensine aos participantes as seguintes regras:

1. Examine a mobilidade do polo cefálico antes de cada exame vaginal (normalmente 1 vez a cada 4 h);

2. Anote no partograma a altura do polo cefálico, pelo método de DeLee;

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3. Anote com um O no partograma. Isto significa que cada vez que for anotada a dilatação cervical, também será anotada com O o nível do polo cefálico;

4. Quando o sinal da dilatação cervical é transferido para a linha de alerta, no momento em que o TP entra na fase ativa, o sinal O também deve ser transferido;

5. A cabeça deverá descer normalmente durante o TP e dessa maneira você a sentirá cada vez mais baixaaa no canal de parto. Isto significa que enquanto o sinal da dilatação cervical sobe no gráfico, o sinal O do nível da cabeça fetal deverá descer no gráfico. O sinal O jamais poderá subir no gráfico – isto não acontece no TP. A Fig. II.8 no Manual do Usuário ilustra todos esses pontos.

8.2.3 EXERCICIOS

a) Caso seja possível, peça aos participantes que façam um exame vaginal e avaliem em que plano de DeLee se encontra o polo cefálico.

b) Peça aos participantes para anotarem os vários níveis do polo cefálico em seus partogramas. Dite números representando diversas dilatações cervicais e níveis de descida da cabeça fetal e peça aos treinandos que marquem ambos no mesmo partograma.

8.3 CONTRAÇÕES UTERINAS Pergunte aos participantes como eles avaliam as contrações uterinas e como as anotam. Muitos irão sugerir a avaliação da força das contrações. Deixe claro de que isto é muito difícil de avaliar, pois diferentes gestantes sentirão de maneiras diferentes as contrações de mesma intensidade. É melhor anotar características que possam ser avaliadas cuidadosamente com o uso de um relógio, tais como: • Com que frequência aparecem as contrações? (FREQUÊNCIA) • Quanto tempo elas permanecem? (DURAÇÃO) Caso os atendentes do TP mudem, as anotações continuam a ser feitas do mesmo modo e são comparáveis. A seção 5.1.4 do Manual do Usuário descreve estas características e de como anota-las no partograma. Diga aos participantes para que leiam estas páginas.

A frequencia e duração das contrações uterinas precisam ser avaliadas quando do início do partograma. Uma revisão das regras de como se deve iniciar o partograma está descrita na unidade 4. 8.3.1 ANOTANDO AS CONTRAÇÕES NO PARTOGRAMA

Ensine as seguintes linhas mestras: 1. As contrações uterinas são avaliadas e anotadas no partograma com uma

frequência maior do que as da dilatação cervical e do nível da cabeça fetal: a cada hora na fase latente e a cada meia hora na fase ativa do TP.

2. Avalie as contrações nos últimos 10 min. de cada hora ou de cada meia hora.

3. Conte o total de contrações em 10 min. e meça em segundos quanto tempo cada uma permanece (Frequência e Duração).

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4. Preencha uma quadrícula no partograma, para cada uma das contrações contadas nos 10 min. e anote na hora correspondente ao exame (até 5 contrações).

5. Quanto mais tempo dure a contração, mais forte (escuro) deverá ser o preenchimento das quadrículas.

8.3.2 EXERCÍCIOS Para não desperdiçar um grande número de partogramas em branco, prepare diversas folhas com quadrículas (ou use papel quadriculado) para que os participantes anotem as contrações, podendo também ser usado o quadro negro para esse fim.

1. Diga-lhes o número de contrações em 10 min. e quanto dura cada uma. Peça aos participantes que façam as anotações de acôrdo.

2. Faça o exercício reverso, preenchendo os quadrículos e pedindo aos participantes que interpretem o significado.

3. Faça algumas contrações curtas e sem frequência para que os participantes possam decidir se a mulher está em TP e se o partograma precisa ser iniciado.

A figura 11.10 no Manual do Usuário ilustra a anotação das contrações junto com outras anotações. Os participantes deverão estudá-la agora. 8.4 UNIDADE 5 – EXERCÍCIOS

Os participantes já aprenderam agora a anotar no partograma todas as observações da progressão do TP normal, sendo um bom momento para fazer uma revisão. Isto será feito de um modo melhor, dando aos participantes dois tipos de exercícios: preencher partogramas e interpretar partogramas preenchidos. As questões podem ser revertidas quando você preenche um partograma com as anotações contidas nos exercícios e a seguir pede aos participantes que façam a interpretação.

Para cada um dos casos descritos, preencha as informações no partograma e responda às seguintes questões:

1. Quanto tempo passou desde a admissão da mulher em TP? 2. Em que fase do TP ela está? 3. Em que hora é esperada a dilatação completa? 4. Quando deverá ser feita a próxima avaliação com toque vaginal? 5. Quando deverá ser avaliada a altura da cabeça fetal? 6. Com que frequência deverá ser avaliada a dinâmica uterina?

Trace um padrão das contrações entre as avaliações, onde haja mais do que

um caso. CASO 1: Sra. A, admitida às 4:00 h

-Nível da cabeça: plano de DeLee 0 -Dilatação cervical: 5 cm -Contrações: 3 em 10 min., com duração de 50 Seg. cada uma. CASO 2: Sra. B, admitida às 20:00 h -Nível da cabeça: plano de DeLee –2

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-Dilatação cervical: 2 cm -Contrações: 2 em 10 min., com duração de 25 Seg. cada uma. Às 24:00 h: -Nível da cabeça +1 no método de DeLee -Dilatação cervical: 3 cm -Contrações: 4 em 10 min., com duração de 45 seg. cada uma. CASO 3: Sra. C, admitida às 21:00 h -Nível da cabeça: plano de DeLee –3 -Dilatação cervical: 6cm -Contrações: 3 em 10 min., com duração de 30 seg. cada uma. À 1:00 h: -Nível da cabeça: plano vulvar -Dilatação cervical: 10 cm -Contrações: 4 em 10 min., com duração de 55 seg. cada uma. CAS0 4: Sra. D, admitida às 10:00 h -Nível da cabeça: plano de DeLee –4 -Dilatação cervical: 1 cm -Contrações:2 em 10 min., com duração de 20 seg. cada uma. Às 14:00 h: -Nível da cabeça: plano de DeLee –2 -Dilatação cervical: 2 cm -Contrações: 2 em 10 min., com duração de 30 seg. cada uma. Às 18:00 h: -Nível da cabeça: plano de DeLee 0 -Dilatação cervical: 4 cm -Contrações: 3 em 10 min., com duração de 35 seg. cada uma. Às 22:00 h: -Nível da cabeça: plano vulvar -Dilatação cervical: 9 cm -Contrações: 5 em 10 min., com duração de 50 seg. cada uma. Outros exemplos similares podem ser feitos.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao final da unidade 5 os participantes terão que ser capazes de: 1. Saber quando iniciar um partograma, nas fases latente e ativa do TP; 2. Avaliar a progressão do TP normal, pela medida da dilatação cervical, descida da

cabeça fetal e contrações uterinas; 3. Saber com que frequência fazer as avaliações; 4. Anotar os dados de modo correto, no partograma; 5. Entender as diferenças entre fase latente e fase ativa do TP.

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9. UNIDADE 6: ANOTANDO AS CONDIÇÕES FETAL E MATERNA

OBJETIVOS DO ENSINO 1. Discutir as observações das condições fetal e materna; 2. Ensinar como as observações são anotadas no partograma; 3. Rever todos os aspectos das anotações do TP normal no partograma.

Materiais requeridos: • Partogramas • Craneo fetal e pelve • Quadro negro ou flipchart. A principal regra do partograma é ajudar no reconhecimento precoce do trabalho de parto prolongado, sendo também uma concisa e completa memória de todas as observações rotineiras do TP. Ele é uma anotação do evento no tempo real, facilitando uma revisão rápida do padrão do TP. No transcurso da unidade 6 você precisa ensinar aos participantes como anotar as observações das condições fetal e materna durante o TP. A maior parte das informações precisam ser revistas e eles precisam aprender onde e como anotá-las no partograma. 9.1 A CONDIÇÃO FETAL (Veja a seção 5.2 do Manual do Usuário). Discuta com os participantes sobre como eles avaliam a condição fetal no TP, a frequência com que eles fazem as observações e como eles costumam anotar os dados encontrados. Escreva no quadro negro os pontos principais encontrados na discussão. Eles deverão, necessariamente, incluir:

• Índice do batimento cárdio-fetal • Estado do líquido amniótico • Cavalgamento dos ossos do craneo fetal

Discuta a importância de cada um. Todos os treinandos deverão estar familiarizados com os dois primeiros. Alguns poderão desconhecer a moldagem (cavalgamento dos ossos do craneo fetal). Para ensinar o que é a moldagem, tente obter um modelo de craneo fetal e se possível, examinar a cabeça de um recém-nascido. Mostre como os ossos são separados e podem ser comprimidos uns contra os outros durante o TP, quando o craneo passa pela pelve materna. Assegure-se de que os participantes entendam a diferença entre céfalo-hematoma (bossa) e moldagem, conquanto cada um possa ser um sinal de TP

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prolongado ou de possível desproporção. É praticamente impossível avaliar o grau de moldagem enquanto não houver uma dilatação de 4 cm. Alguns participantes poderão estar inseguros quanto à sua capacidade para avaliar a moldagem. Assegure de que em alguns casos é difícil mesmo para pessoas com experiência e que quanto mais capazes eles se tornarem em avaliar a dilatação cervical da maneira correta, estarão ampliando suas capacidades de detectar um TP anormal usando o partograma. Os participantes precisarão rever a seção 5.2.3 do Manual do Usuário. Discuta qualquer problema que eles tenham em entender esta unidade. 9.1.1 ANOTANDO A CONDIÇÃO FETAL NO PARTOGRAMA Enfatize que a condição fetal é anotada na parte de cima do partograma.

• Batimento cardíaco fetal (BCF): anote a cada meia hora. Tendo entendido como anotar a dilatação cervical no gráfico, os participantes não deverão ter dificuldade em anotar o BCF. Caso seja necessário reveja a unidade 3 que descreve como anotar os dados no gráfico.

• Líquido amniótico: anote de 4 em 4 h, por ocasião do exame vaginal. A qualquer tempo se houver mudança no aspecto do líquido amniótico, como tornar-se meconial.

• Moldagem: pesquise e anote a cada exame vaginal. Assegure-se de que todos os participantes sejam capazes de anotar a condição fetal de maneira correta, no partograma. As abreviações a serem usadas estão explicadas na seção 5.2.3 do Manual do Usuário.

Relembre aos participantes que quando o TP se move da fase latente para a fase ativa, todas as anotações precisam ser transferidas ao mesmo tempo.

A figura II.11 ilustra isto, no Manual do Usuário. 9.1.2 CONDUTA NO SOFRIMENTO FETAL Os treinandos levantarão questões, neste estágio, sobre o que fazer quando qualquer das observações da condição fetal for anormal. Aproveite para discutir o assunto com eles. A ação varia dependendo da situação local. As ações possíveis podem ser resumidas em:

• Observação • Transferência • Parto

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9.1.3 RUPTURA ARTIFICIAL DAS MEMBRANAS (RAM)

Enquanto é discutido o líquido amniótico, são levantadas questões sobre a ruptura artificial das membranas (RAM) no TP. Isto é discutido na seção 7 do Manual do Usuário. A conduta e os protocolos são diferentes de local para local e em geral deve-se falar sobre a conduta adotada no serviço. 9.2 A CONDIÇÃO MATERNA

Antes que esse assunto seja lido no Manual do Usuário (seção 5.3) pergunte

aos participantes quais as observações que eles fazem rotineiramente na gestante em TP e como eles as anotam. Liste-as no quadro negro.

Discuta o porque de fazer tais observações e os índices de normalidade delas. Os treinandos deverão ler sobre o assunto no Manual, para revisarem as observações que devem ser feitas.

9.2.1 ANOTANDO A CONDIÇÃO MATERNA NO PARTOGRAMA

Demonstre que as observações maternas são anotadas na parte de baixo do

partograma. Enfatize que voces viram e discutiram todas as partes do partograma, exceto a linha de ação, e o que a princípio parecia difícil e confuso é agora claro e fácil de acompanhar.

9.2.2 MEDICAMANTOS, FLUIDOS E.V. E OCITOCINA

Muitos participantes podem não ter acesso a eles mas quando são usados, seu uso deve ser anotado no local apropriado do partograma. Demonstre para eles. A não ser os analgésicos, não se deve normalmente usar medicamentos, ocitocina ou fluidos endo-venosos. A ocitocina e o seu uso serão discutidos posteriormente na seção 7 da parte II.

9.3 UNIDADE 6. EXERCÍCIOS

1. Peça aos participantes para listarem todas as observações das condições fetal e materna e com que frequência elas devem ser anotadas;

2. Assegure-se de que os participantes sabem anotar corretamente no partograma, ditando dados como o batimento cárdio-fetal, condição do líquido amniótico e a pressão sanguínea. Observe se as anotações foram feitas corretamente;

3. Construa de forma gradual um partograma completo no quadro negro ou no flanelógrafo, ditando as observações e pedindo aos participantes que as anotem no desenho. Este tipo de exercício é gratificante e ajuda a clarear áreas problemáticas;

4. Consiga prontuários de TP sem partograma e veja se os participantes são capazes de fazer partogramas para eles. Isto é, de um modo geral, difícil mas pode ajudar muito na compreensão do partograma. Também

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demonstrará o quão bem o partograma dá uma visão clara e concisa do TP;

5. Onde for possível, faça com que os participantes observem gestantes em TP e anotem os dados no partograma. Eles estarão capacitados a preencher um partograma completo. Neste estágio, escolha gestantes com TP normal.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO

Ao final da unidade 6 os participantes estarão capacitados a: 1. Saber quais observações são feitas para acompanhar as condições fetal e materna

no TP; 2. Anotar corretamente no partograma as condições fetal e materna; 3. Reconhecer qualquer anormalidade nas anotações das condições fetal e materna e

ser capaz de discutir a ação requerida para solucioná-la; 4. Fazer todas as anotações necessárias no partograma de uma gestante em TP

normal.

10. UNIDADE 7: USANDO O PARTOGRAMA PARA O RECONHECIMENTO DO TP ANORMAL

OBJETIVOS DO ENSINO 1. Ensinar o reconhecimento do TP prolongado, usando as linhas de alerta e ação; 2. Discutir outros problemas do TP; 3. Discutir as opções de conduta no TP com problemas.

Materiais requeridos: • Quadro negro • Partogramas • Lápis e borrachas

Os participantes deverão possuir agora o conhecimento suficiente para fazer observações no partograma e deverão estar totalmente cientes do padrão partográfico do TP normal.

Esta unidade ensina o reconhecimento do trabalho de parto prolongado

usando o partograma e sugere possíveis ações nos diferentes estágios. Outros problemas do TP são discutidos de maneira sumária.

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10.1 TRABALHO DE PARTO PROLONGADO

Revisão da unidade 2. Lembre aos participantes sobre os seguintes fatos importantes: • Só poderá iniciar o partograma se as contrações forem de um mínimo de 2

em 10 minutos e cada uma durando mais que 20 seg.(na fase latente); ou 1 em 10 min., cada uma durando mais que 20 seg. (na fase ativa).

• A fase latente do TP não poderá ser mais longa do que 8 horas. • Na fase ativa do TP o colo deverá ter uma dilatação de 1 cm/hora ou mais. No partograma isto significa que a linha em negrito das 8 h da fase de

latência (linha de alerta) não deverá ser cruzada e, na fase ativa, a dilatação não deverá ultrapassar para a direita da linha de alerta.

10.1.1 FASE LATENTE PROLONGADA

Os participantes deverão ler e estudar a seção 6.1 do Manual do Usuário. Caso o TP não tenha alcançado a fase ativa após 8 h de observação, a fase

latente é considerada prolongada. Uma decisão precisa ser tomada quanto a uma conduta posterior. Esta

decisão dependerá das condições locais mas, normalmente, as ações possíveis são as seguintes:

• Em uma casa de parto: transferir para a unidade hospitalar de referência. • Em um hospital: continue a observar ou • Ruptura das membranas e condução do parto. Discuta estas ações com os participantes, dentro do contexto da situação

local.

10.1.2 FASE ATIVA PROLONGADA

Quando a dilatação cervical se move para a direita da linha de alerta, é um aviso de que o TP está lento e de que poderá haver problema.

Neste estágio, desenhe a linha de ação no partograma. Mostre como a linha de ação se inicia 4 h para a direita da linha de alerta e se move a 1 cm/h unindo os cantos das quadrículas.

Caso a dilatação continue a progredir vagarosamente e alcance a linha de ação no partograma, o TP será perigosamente vagaroso e será necessário uma tomada de decisão definitiva sobre que ação desencadear.

Ensine aos participantes:

• O movimento para a direita da linha de alerta significa atenção: transfira a gestante da casa de parto para o hospital.

• Alcançar a linha de ação significa possível perigo: uma decisão é requerida sobre a conduta posterior (usualmente por um obstétra ou outro médico)

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Os participantes deverão, agora, ler e estudar a seção 6.2 e 6.3 do Manual do Usuário.

10.2 CONDUTA NA PROGRESSÃO ANORMAL DO TP

O partograma da OMS oferece um aviso precoce sobre o TP com progressão lenta e também indica quando será necessário intervir.

As situações e disponibilidades locais variam enormemente e cada área pode desenvolver seus planos de conduta. O protocolo de conduta descrito na seção 7 do Manual do Usuário foi usado com sucesso em um estudo multicêntrico do partograma da OMS e é recomendado em muitos locais. Os participantes deverão ler estas páginas.

Discuta com eles quais as opções que são apropriadas em suas condições locais. Dependendo do nível dos participantes, certos aspectos de conduta podem ser discutidos em detalhe. A possibilidade da ruptura artificial das membranas (RAM) requer uma discussão particular. O protocolo recomenda RAM na fase ativa a qualquer tempo, particularmente caso a dilatação se mova para a direita da linha de alerta.

10.3 RECONHECENDO OUTROS PROBLEMAS NO TP

O partograma é desenhado para o reconhecimento do TP prolongado mas outros problemas podem aparecer durante um TP que esteja progredindo normalmente. Discuta que problemas poderão ser. Convide os participantes a darem sugestões, escrevendo uma lista no quadro negro ou então convidando-os a escrever suas próprias listas para então comentar suas respostas. Os problemas que possivelmente sejam incluidos são:

• Aumento da pressão sanguínea • Retenção urinária • Proteinúria • Sangramento • Sofrimento fetal • Febre • Taquicardia • Cetonúria • Cabeça alta persistente • Diagnóstico de gemelaridade ou de má apresentação A não ser o último, todos podem ser diagnosticados pelas anotações do

partograma. Enfatize isto aos participantes. Também é importante acentuar que o TP obstruido pode ocorrer mesmo que o TP não seja prolongado. Preste atenção especial em uma cabeça que permaneça alta.

Comente de maneira breve a conduta para cada um dos problemas. Isto dependerá muito da situação local. Geralmente quando estes problemas são detectados em uma casa de parto (sem uma completa disponibilidade obstétrica) está indicada a transferência para o hospital de referência, quando possível.

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10.4 UNIDADE 7 EXERCÍCIOS

Os participantes deverão completar partogramas demonstrando TP prolongado. A seguir apresente exemplos nos quais haja dilatação cervical. Como anteriormente, os exercícios poderão ser feitos de maneira reversa, pedindo aos participantes para interpretarem partogramas preenchidos. Os participantes estarão aptos a completar os exercícios do final do manual do usuário.

1. Admitida às 8:00 h, com dilatação cervical de 4 cm

Às l2:00 h, 6 cm Às16:00 h, 7 cm

2. Admitida às 14:00 h, com dilatação cervical de 1 cm Às 18:00 h, 2 cm Às 22:00 h, 2 cm

3. Admitida às 22:00 h, com dilatação cervical de 4 cm Às 2:00 h, 8 cm Às 6:00 h, 9 cm

4. Admitida às 5:00 h, com dilatação cervical de 2 cm Às 9:00 h, 3 cm Às 13:00 h, 5 cm Às 17:00 h, 7 cm

5. Admitida Às 3:00 h, com dilatação cervical de 1 cm Às 7:00 h, 5 cm Às 11:00 h, 9 cm Às 13:00 h, ainda sem ter o parto

Após anotar cada dilatação os participantes deverão decidir quais destas opções deverão ser executadas:

• Esperar 4 h e fazer outro exame vaginal? • Transferir para o hospital? • Decidir uma conduta posterior baseada em um exame cuidadoso?

OBJETIVOS DO ENSINO Ao final da unidade 7 os participantes estarão aptos a : 1. Saber quando iniciar o partograma; 2. Entender e completar todas as partes do partograma; 3. Descrever todas as anormalidades no TP; 4. Saber como reconhecer o TP prolongado no partograma; 5. Saber quando transferir uma gestante em TP da casa de parto para o hospital; 6. Ter algum conhecimento de possíveis opções de conduta durante o TP prolongado.

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