ENFISEMA SUBCUTÂNEO, PNEUMOTÓRAX... Quintana et al. RELATOS DE CASOS

132 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 51 (2): 132-134, abr.-jun. 2007

Enfisema subcutâneo, pneumotórax epneumomediastino após tonsilectomia

Emphysema subcutaneous, pneumothorax andpneumomediastinum after tonsillectomy

RELATOS DE CASOS

FELIPE SIMÕES LOPES DE QUINTA-NA – Acadêmico de Medicina da UFPEL.TÚLIO SCHEIN WENZEL – Mestre emOtorrinolaringologia pela UFRGS-RS. Pro-fessor Regente da disciplina de Otorrinola-ringologia da UFPEL.MIGUEL ÂNGELO DA COSTA QUINTA-NA – Mestre em Fisiologia pela FURG. Pro-fessor Adjunto de Anestesiologia da UFPEL.

Serviço de Otorrinolaringologia (UFPEL).

� Endereço para correspondência:Felipe Simões Lopes QuintanaAv. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 455696080-000 – Pelotas, RS – Brasil� (53) 32285378 / 81240541� felipeslquintana@hotmail.com

Recebido: 19/10/2006 – Aprovado: 22/5/2007

RESUMO

Várias complicações podem estar relacionadas a procedimentos cirúrgicos na área decabeça e pescoço. O pneumomediastino, pneumotórax e enfisema subcutâneo estão des-critos em menor número de casos, em relação às demais complicações. Nesses procedi-mentos, constata-se importante o cuidado com a técnica cirúrgica, evitando manobrascirúrgicas agressivas, além de parcimônia no uso de máscaras de oxigênio sob pressãopositiva e intubação. Este estudo relata um caso de enfisema subcutâneo, pneumotórax epneumomediastino, com aparecimento 48 horas após tonsilectomia palatina, e discutepossíveis mecanismos, morbidade, formas de prevenção e tratamento.

UNITERMOS: Tonsilectomia, Complicações, Enfisema Subcutâneo, Pneumotórax, Pneu-momediastino.

ABSTRACT

Several complications can be related to surgical approaches of the head and neckareas. Subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediastinum are describedin a small number of cases, among others. In these surgeries, a careful surgical techniqueapproach is of utmost importance, and aggressive surgical maneuvers should be avoided.Caution should be taken with the use of oxygen masks for positive pressure ventilationduring anesthesia recovery and intubation. This study reports a case of pneumomediasti-num, pneumothorax and subcutaneous emphysema that appeared 48 hours after palatetonsillectomy and discusses possible mechanisms, morbidity, ways of prevention and treat-ment.

KEYWORDS: Tonsillectomy, Complications, Emphysema Subcutaneous, PneumothoraxPneumomediastinum.

I NTRODUÇÃO

A tonsilectomia encontra-se atual-mente como uma das principais cirurgiasrealizadas nos hospitais brasileiros, ten-do maior prevalência sobre a populaçãopediátrica. Apesar de não apresentar altorisco ao paciente, não está isenta de com-plicações. Em maior incidência, estãodescritos: o hematoma, a celulite, o an-gioedema e a reação alérgica (2).

O enfisema subcutâneo de face epescoço é uma rara complicação dastonsilectomias, que resulta da entradapatológica de ar dentro de tecidos departes moles e cavidades do corpo (1).Foi descrito como decorrente de pro-

cedimentos traumáticos de face e pes-coço, nos quais está presente a oxige-nação sob pressão positiva (4).

O caso relatado é da ocorrência deenfisema subcutâneo, pneumotórax epneumomediastino, com aparecimen-to 48 horas após tonsilectomia palati-na, tendo como objetivo a discussãodos possíveis mecanismos, morbidade,formas de prevenção e tratamento.

R ELATO DO CASO

Jovem de 17 anos, sexo masculino,branco, submetido a tonsilectomia pordiagnóstico de angina crônica. O ato ci-

rúrgico foi realizado sob anestesia ge-ral com intubação orotraqueal, comlaringoscópio de lâmina curva, sob vi-são direta. Sedação com midazolan(5 mg) via oral. A indução anestésicafoi realizada com tyopental (5 mg/kg)e fentanil (0,1 µg/kg), associados àsuccinilcolina (1 µg/kg). Manutençãoanestésica com Enflurane com venti-lação controlada de forma manual. Atécnica utilizada foi a de dissecçãoromba, com incisão do pilar anteriorcom bisturi lâmina 12 a cerca de 3 mmde seu rebordo. A hemostasia foi reali-zada mediante a compressão de umagaze por alguns segundos na loja amig-daliana, seguida de sutura com fio ab-sorvível (categute 2.0). Não houvequalquer intercorrência durante o atooperatório.

Passadas 8 horas, o paciente retor-nou à sala operatória agitado, tossindode forma intensa e com sangramentosignificativo. O paciente foi reintuba-do e submetido a revisão cirúrgica. Aoexame especular, foram identificadospequenos focos de sangramento, queforam cauterizados. Permaneceu nasala de recuperação à noite para con-trole de sinais vitais e sangramento. Nomemorial descritivo feito pela enfer-magem, os dados assinalados foramque o paciente com freqüência tossiade forma vigorosa, sem a presença desecreção sanguinolenta justificável. Os

10-45-enfisema_subcutâneo_pneumotórax.pmd 22/08/2007, 11:03132

ENFISEMA SUBCUTÂNEO, PNEUMOTÓRAX... Quintana et al. RELATOS DE CASOS

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 51 (2): 132-134, abr.-jun. 2007 133

dados da saturação da hemoglobina(oximetria de pulso) permaneceramentre 97 e 99%, tendo sinais vitais es-táveis. Pela manhã, foi liberado para oandar.

Medicado com analgésico (dipiro-na), antibiótico (cefalotina), antiemé-tico (metoclopramida), permaneceucom tosse seca e sem secreções até ofinal da tarde. Concomitante à tosse,foi observado discreto aumento do vo-lume na região anterior do pescoço,acompanhado de crepitações, que seestendeu para a área mentoniana, facee região torácica posterior no decorrerdas horas. Também foi observadadispnéia sem estridor respiratório.

A radiografia de tórax póstero-an-terior constatou câmara de pneumotó-rax no compartimento superior esquer-do e enfisema mediastinal bilateral,além de difícil avaliação da região api-cal pulmonar direita, devido à super-posição de enfisema subcutâneo exten-so. Faringe e traquéia apresentavam-se sem anormalidades (Figura 1).

Na evolução pós-operatória houveredução progressiva do enfisema sub-cutâneo, com regressão completa ao

final do 6o dia. Constatação de respi-ração normal e resolução do pneumo-mediastino no exame radiológico.

D ISCUSSÃO

Em cirurgias de cabeça e pescoço,o pneumotórax, pneumomediastino eenfisema subcutâneo constituem pro-cessos benignos e autolimitados e cos-tumam ocorrer no período transopera-tório ou imediatamente ao período pós-operatório.

Segundo a literatura, o enfisemasubcutâneo iatrogênico de face e depescoço pode ocorrer por técnica ci-rúrgica intempestiva, equipamento ina-propriado, como brocas de alta com-pressão de ar, tonsilectomia palatinacom a dissecção rude da cápsula ton-silar e sutura rígida na ligadura dosvasos hemorrágicos. Principalmentequando o paciente é submetido à ven-tilação com pressão positiva de oxigê-nio na recuperação anestésica (7).

O pneumomediastino foi primeira-mente descrito como complicação trau-mática de tonsilectomia palatina em

1819, por Laennec. Suas causas maisfreqüentes são as secundárias ao au-mento de pressão intratorácica, comomanobra de Valsalva, tosse, espirros,vômitos ou algum outro tipo de even-to que gera pressão positiva (1).

Causas menos freqüentes incluemextração dentária e ato de tocar instru-mentos.

Nos casos em que ocorre a pene-tração de ar sob pressão, o mecanismose dá por passagem de maneira pro-gressiva e volumosa através da muco-sa. Assim, o ar passa pelo músculoconstritor superior da faringe e facil-mente chega à fácia cervical profun-da, atingindo o mediastino pelo estrei-to mediastinal superior (9).

Já nos casos secundários ao aumen-to de pressão intratorácica, como namanobra de Valsalva, o mecanismoocorre por estiramento e dissecção nãohomogênea da bainha dos vasos e brôn-quios. Se a dissecção for da periferiaem direção ao hilo, haverá um pneu-momediastino; se for do hilo em dire-ção à periferia, teremos um pneumo-tórax.

Dispnéia, disfagia, dor torácica,cianose e crepitação cutânea sincroni-zada com a sístole cardíaca (sinal deHamman) indicam pneumomediastino(9).

O diagnóstico diferencial deve in-cluir: hematoma, angioedema, celuli-te e reação alérgica (2).

Ademais, deve-se lembrar sempreda possibilidade de coexistência demediastinite descendente necrotizante,cujo foco de infecçäo primário é oriun-do da boca ou da orofaringe e repre-senta uma das formas mais agressivasde infecção. Para a maioria dos pacien-tes, o diagnóstico é tardio e feito quan-do a sepse já está instalada. Estudosrecentes mostraram uma mortalidadede 40%, mesmo após o advento da an-tibioticoterapia (10).

Outra causa de pneumomediastinonão menos importante é a laceraçãopós-emética com perfuração esofági-ca, também chamada de síndrome deBoerhaave, que ocorre subitamente egera risco de vida, devendo ser descar-tada (12).

Figura 1 – Pós-operatório com 48 horas de evolução, evidenciando enfisema sub-cutâneo extenso em região cervical e assinalado pneumotórax à esquerda em ra-diografia póstero-anterior de tórax.

10-45-enfisema_subcutâneo_pneumotórax.pmd 22/08/2007, 11:03133

ENFISEMA SUBCUTÂNEO, PNEUMOTÓRAX... Quintana et al. RELATOS DE CASOS

134 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 51 (2): 132-134, abr.-jun. 2007

Grande parte dos casos de pneumo-mediastino relatados tem resolução es-pontânea sem causar seqüela signifi-cativa. Entretanto, em alguns casos ra-pidamente ocorrem situações que au-mentam o risco de vida, incluindopneumotórax hipertensivo, mediastini-te, tamponamento cardíaco e obstruçãobrônquica (2-5).

Na maioria dos casos relatados, oquadro de enfisema subcutâneo começaa se resolver depois de três a quatro diasde tratamento de suporte, com o tempode permanência do inchaço variando de8 a10 dias até a total resolução.

A cirurgia para descompressão deenfisemas maiores pode piorar o qua-dro, não sendo prática corriqueira.

O tratamento é conservador, commonitoramento da atividade cardía-ca, respiração e prescrição de anti-bióticos. Devem ser feitos esclareci-mentos quanto à natureza e o cursobenigno dos enfisemas subcutâneose orientações quanto às condutas aserem tomadas caso haja retorno doenfisema ou dificuldade respiratória.Em casos graves, a intubação orotra-queal e traqueostomia estão indicadas.

C ONCLUSÃO

Entre as complicações das amigda-lectomias, o enfisema subcutâneo de

face e pescoço, o pneumotórax e opneumomediastino, apesar de infre-qüentes e de evolução geralmente sa-tisfatória, representam ainda comomor-bidades de difícil prevenção e diag-nóstico. Como conduta preventiva,constatam-se importantes os cuidadoscom a técnica cirúrgica e a ventilaçãosob pressão positiva. Como alternati-va para prevenção de um novo pneu-motórax, está indicada a cirurgia tora-coscópica, já que a radiografia de tó-rax pré-operatória com presença deblebs subpleurais apicais pode eluci-dar o dilema diagnóstico.

AGRADECIMENTOS

Especial agradecimento a MiguelQuintana, anestesiologista do Hos-pital Beneficência Portuguesa dePelotas, profissional de suma im-portância na realização deste tra-balho.

R EFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS

1. FERGUSON CC, MCGARRY PM,BECKMAN IH, BRODER M. Surgicalemphysema complicating tonsillectomyand dental extraction. CMAJ. 1955;72:847-848.

2. CHEN S, LIN F, CHANG K. Subcuta-neous emphysema and pneumomedias-tinum after dental extraction. Am J EmergMéd 1999; 17(7): 678-80.

3. WATANABE K, KUNITOMO M, YA-MAUCHI Y. Subcutaneous emphysemaafter tonsillectomy: a case report. J Ni-ppon Med Sch 2004; 71(2).

4. KOGAN I, CELLI B. Pneumomediasti-num in a 63-year-old woman with asthmaexacerbation. Am Coll Chest Physic2000; 117(6), 1778-81.

5. MARIONI G, DE FILIPPIS C, TREG-NAGHI A. Cervical emphysema andpneumomediastinum after tonsillectomy:it can happen. Otolaryngology HeadNeck Surgery 2003 Feb; 128(2):298-300.

6. NAHIELI O, NEDER A, ASHKELONI. Iatrogenic pneumomediastinum afterendonic therapy. Oral Surg Oral MédPathol 1991; 71:177-80.

7. BUCKLEY MJ, TURVEY TA, SCHU-MAN SP. Orbital emphysema causingvision loss after a dental extraction.

8. STEWART AE, BREWSTER DF,BERNSTEIN PE. Subcutaneous emphyse-ma and pneumomediastinum complica-ting tonsillectomy. Otolaryngology HeadNeck Surgery 2004; 130:1324-1327.

9. CASTIGLIA YMM, MACHADO PRA,AMORIN RB et al. Enfisema subcutâ-neo pós-operatório. Relato de casos. VerBrás Anestesiol, 1993;43:205-207.

10. PIZZATO LG, SILVA NETO LB,MARTINS FILHO SC. Serviço de Ci-rurgia Torácica do Hospital Säo Lucas– PECRS. Infecções descendentes ne-crotizantes do mediastino 15:191-9,1994. ilus.

11. RODRÍGUEZ LJ, DUTTO S, MAFFEIDA. Síndrome de Boerhaave: presenta-ción de un caso. 64(4):309-312, 2000. ilus.

10-45-enfisema_subcutâneo_pneumotórax.pmd 22/08/2007, 11:03134