1 hernias discais e espondiloses residente: dr douglas gonsales (r3) orientador: dr alessandro a....

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HERNIAS DISCAIS E HERNIAS DISCAIS E

ESPONDILOSESESPONDILOSES

Residente: Dr Douglas Gonsales (R3)Residente: Dr Douglas Gonsales (R3)

Orientador: Dr Alessandro A. CavicchioliOrientador: Dr Alessandro A. Cavicchioli

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DOR LOMBAR - DOR LOMBAR - EpidemiologiaEpidemiologia

70-80% dos indivíduos apresentam lombalgia Causa + comum de limitação laborativa até os 45 anos

2a. causa de consultas médicas

3a. causa de cirurgia

15% recebe diagnóstico preciso 70% associa-se dor em MI

47% referida

23% radicular

7% se cronifica 1% requer tratamento prolongado/cirurgia

Waddell, G. Br J Hosp Med 28, 1982Stump, P. Dor, 2006

3Stump, P. Dor, 2006

DOR LOMBAR AGUDADOR LOMBAR AGUDAaté 2 semanasaté 2 semanas

Dor após esforços ou movimentos habituaisClínica

Contratura muscular e postura antálgica ponto-gatilho piora com tosse e esforço Lasègue +

Causas Miofascial e músculo-aponeurótica Discal Fraturas osteoporóticas

Tratamento Analgésicos + AINEs

Derivados opióides Repouso relativo

4Stump, P. Dor, 2006

DOR LOMBAR CRÔNICADOR LOMBAR CRÔNICA> 3 meses> 3 meses

6-8% dos pacientes = 85% dos custos com lombalgias

Causas Discal Instabilidade segmentar Síndrome das articulações interapofisárias Lombalgias funcionais

Difícil diagnóstico Elevada associação com fatores psicossociais

Deformidades gravesTratamento

Analgésicos + AINEs e opióides SOS Multidisciplinar

Reabilitação, acupuntura, psicoterapia

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SÍNDROMES SÍNDROMES DE DE

DOR DISCOGÊNICADOR DISCOGÊNICA

u Hérnia de discoHérnia de disco

u Instabilidade segmentarInstabilidade segmentar

Listese, fratura, escoliose e iatrogênica

u Doença discal degenerativaDoença discal degenerativa

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DOENÇA DISCAL LOMBARDOENÇA DISCAL LOMBAR

u FisiopatologiaFisiopatologiadesidratação + alt. degenerativas do disco

redução da altura do disco

maior perda

núcleo ânulot t

degeneração discal hérnia discal

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HÉRNIA DISCALHÉRNIA DISCAL

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HERNIA DISCAL LOMBARHERNIA DISCAL LOMBAR

u ClínicaClínica lombociatalgia

alterações sensitivo-motoras radiculares

hiporreflexia

sinal de Lasègue (83% - Lewis. J Neurosur. 1987)

distúrbio esfincteriano retencao urinaria

1-18% (Wein A J. 1998)

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SEMIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINALSEMIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINAL

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HERNIA DISCAL LOMBARHERNIA DISCAL LOMBAR

u Síndromes clínicasSíndromes clínicas L3-4 L4

reflexo patelar extensão perna sensib. maléolo medial

L4-5 L5 flexão dorsal do pé sensib. hálux

L5-S1 S1 reflexo aquileu flexão plantar do pé sensib. lat. pé

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Hernia Discal Cervical

u C4-52%

u C5-619%

uC6-769%

u C7-T110%

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HERNIA DISCAL CERVICAL

u Exame Fisicosinal Spurling

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Hernia Discal Toracica

u Epidemiologia

0,25-0,75% das hernias discais3-5 decada (80%)75% sao abaixo de T8

sintomas: Dor (60%), sensibilid. (23%), motora (18%).

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u Exames complementaresExames complementares

Rx rotina

TC ou RM de escolha

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u Tratamento clínicoTratamento clínico 6-8 semanas

Melhora em 85%

Repouso relativo

Fisioterapia Analgésica, postural, hidroterapia, exercícios

isométricos

Medicamentos Analgésico

Miorrelaxante

AINE

Clínica de dor

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RML inicial RML após tratamento clínico

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u Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoIndicaçõesIndicações

Dor de predomínio radicular Dor de predomínio radicular

intratávelintratável6 semanas de tratamento clínico6 semanas de tratamento clínico

Déficit neurológico significativoDéficit neurológico significativomotor progressivo*motor progressivo*

Síndrome de cauda eqüina*Síndrome de cauda eqüina** Urgente ate 48h Carragee et al. Spine 31, 2006

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HÉRNIA DISCAL LOMBARHÉRNIA DISCAL LOMBARu CirurgiaCirurgia

Microdiscectomia lombar

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Hernia Discal Lombar

u Cirurgias

microdiscectomia

laminectomia e discectomia padrao

discectomia percutanea automatica sucesso 37%

discectomia percutanea endoscopica sucesso ??

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Hernia Discal Cervicalu Cirurgia

Discectomia Cervical Anterior com Fusao C3-7 Fusao

Fazer: mielopatia, lesao osteofitica Opcional: jovem, hernia lateral

Descompressao Cervical Posterior indicacao: multiplos discos com mielopatia,

associado a estenose cervical, cantor profissional (lesao NLR)

Laminotomia Posterior indicacao: monorradiculopatia, pescoco

curto e cantor profissional 23

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Hernia Discal Toracica

u CirurgiaLaminectomia Posterior Mediana

Tumor posterior.

Costotransversectomia hernia discal Lateral

Transtoracico disco toracico ou fratura em explosao

toracica24

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DOENÇA DISCAL DOENÇA DISCAL

DEGENERATIVA DEGENERATIVA

LOMBARLOMBAR

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DOENÇA DISCAL DEGENERATIVADOENÇA DISCAL DEGENERATIVA

u ClinicaClinicalombalgia

progressiva

dor referida

hipersensibilidade lombar

pode associar-se Alteração de força e sensibilidade no(s) mi(s), ↓ peso e apetite, alterações emocionais,

cefaléia, nauseas

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u RxRx redução de 1 ou 2 espaços discais osteófitos esclerose da placa cartilaginosa vácuo

u TCTC osteófitos estenose esclerose da placa cartilaginosa vácuo

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u RMRM

disco hipo-intenso (T2) fissura do ânulo fibroso (T2-Ga) alteração de sinal da vértebra

adjacente (hipo)Horton, WC. Spine 17S, 1992

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DEGENERAÇÕES DISCAISDEGENERAÇÕES DISCAISu Tratamento clínicoTratamento clínico

Repouso moderado Durante as crises

Reabilitação física hidroterapia + natação alongamento estabilização do tronco c/ exercícios isométricos

Medicação AINE relaxante muscular antidepressivo tricíclico

Clínica de dor

Zdeblick, TA. In: Rothman-Simeone. The Spine. 1999

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DOR DISCOGÊNICADOR DISCOGÊNICA

u Tratamento cirúrgico = objetivoTratamento cirúrgico = objetivo Eliminar o foco de dor no disco lesado

retirando o disco degenerado Foco da dor discogênica

eliminando a movimentação do segmento acometido ???

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u IndicacaoDor lombar crônica e severa

Refratária ao tratamento conservador

Com ou sem irradiação para os mmii

Espondilolistese (grau I e II)

Doença discal degenerativa

Hérnia discal recorrente que requer fusão

Cifose lombar (1 ou 2 níveis)

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DOR DISCOGÊNICADOR DISCOGÊNICAu Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico

Fusão póstero-lateral (Fusão póstero-lateral (PLFPLF))

PLF + fusão intersomática posterior (PLF + fusão intersomática posterior (PLIFPLIF) )

PLF + fusão intersomática transforaminal (PLF + fusão intersomática transforaminal (TLIFTLIF))

Fusão intersomática anterior (Fusão intersomática anterior (ALIFALIF))

Disco artificial via anterior (Disco artificial via anterior (artroplastiaartroplastia))

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Espondilolistese + DD PO TLIF L5-S1

Rx em perfil

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DISCO ARTIFICIAL VIA ANTERIORDISCO ARTIFICIAL VIA ANTERIOR

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u Tratamento clínico > 1 anoTratamento clínico > 1 anoRepouso moderadoReabilitação, fisioterapia/hidroterapiaClínica de dorMedicamentos

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ESPONDILOLISTESEESPONDILOLISTESE

LOMBARLOMBAR

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ESPONDILOLISTESEESPONDILOLISTESE

u DefiniçãoDefiniçãoSpondylo = vértebra

Olisthesis = escorregamento Herbiniaux, 1782 (obstetra belga)

Escorregamento de uma parte da coluna

vertebral sobre outra A vértebra escorregada leva toda a coluna

vertebral acima com ela

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Classificação da Classificação da Espondilolistese lombar Espondilolistese lombar (Newman)

Congênita (displásica) Anormalidade da junção lombosacral

Ístmica Lise da pars interarticularis

Degenerativa Instabilidade segmentar, degeneração do disco e

facetas Traumática

Fratura aguda da faceta L5-S1 Patológica

Alterações do gancho ósseo por doença local ou sistêmica

Pós-operatória Relacionada à cirurgia no mesmo nível ou adjacente

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Espondilolistese lombarEspondilolistese lombar

u Clínica Clínica Dor

Lombar

Ciática

Alterações neurológicas Parestesia ou fraqueza em mmii

Distúrbio de esfíncter

Cifose lombosacral e encurtamento do tronco

Alteração da marcha

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u Exames complementaresExames complementares

Rx AP, perfil (estático e dinâmico) e oblíquo

Cintilografia Identificar lise aguda da pars

TC Estudo da parte óssea

RM Avaliar o disco

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u Tratamento clínicoTratamento clínico<50% de listese

Orientação física/postural Evitar atividade com muita sobrecarga Fisioterapia Clínica de dor Colete

Curtos períodos Evitar atividade com muita sobrecarga

Ginástica, remo, tênis, luta, levantamento de peso, etc

Cirurgia Se não melhorar com tratamento clínico >50% de listese

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Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

u IndicaçõesIndicaçõesDor não responsiva e

incapacitanteCompressão neural

Déficit motorDeformidade acentuada ou em

progressão

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OBRIGADO!!!

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1 hernias discais e espondiloses residente: dr douglas gonsales (r3) orientador: dr alessandro a....

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