DOI: 10.30928/2527-2039e-20192298 _______________________________________________________________________________________Relato de caso

_____________________________________ 1 Hospital Nossa Senhora das Graças, Serviço de Cirurgia do Tórax, Curitiba, PR, Brasil. 2 Faculdades Pequeno Príncipe, Curso de Medicina, Curitiba, PR, Brasil.

Relatos Casos Cir. 2019;5(3):e2298

TRATAMENTO VIDEOTORACOSCÓPICO DA HÉRNIA DE MORGAGNI DE APRESENTAÇÃO TARDIA VIDEOTHORACOSCOPIC TREATMENT OF LATE-ONSET MORGAGNI HERNIA Juliano Mendes de Souza1; Jaqueline Surek2; Paula Cristina Corrêa2.

INTRODUÇÃO

As hérnias diafragmáticas são defi-nidas como comunicação entre as cavida-des abdominal e torácica, com a presença ou não de conteúdo abdominal no tórax, podendo ser de origem congênita ou trau-mática1-3.

A hérnia de Morgagni é uma entida-de clínica rara, responsável por 2% a 4% das hérnias diafragmáticas congênitas1,4,5. Esta etiologia ocorre devido à falha da fusão embriológica das porções costal e esternal do diafragma, anterior à linha média (posi-ção retroesternal), criando o chamado fo-rame de Morgagni6 podendo haver conteúdo herniário. Na presença deste, pode ser en-contrado cólon transverso, intestino delga-do ou o fígado, os quais podem estar conti-dos em saco herniário ou não1,7. Sua distri-buição anatômica prevalece em 90% dos

casos a direita, 8% a esquerda e cerca de 2% em casos bilaterais8,9.

A maioria permanece assintomática e é detectada incidentalmente em investiga-ções radiológicas, embora alguns adultos desenvolvam sintomas inespecíficos como dispneia, tosse, dor esternal, dispepsia e volvo gástrico, obstrução intestinal ou mesmo estrangulamento7,9. Devido à sua etiologia congênita, as hérnias de Morgagni raramente são consideradas no diagnóstico diferencial desses sintomas em adultos9.

Radiografias de tórax, enema de bá-rio, tomografia computadorizada (TC) e exames de ressonância magnética (RM) são úteis no diagnóstico7. Em pacientes com hérnia de Morgagni, o tratamento cirúrgico é o mais indicado para evitar complicações futuras como obstrução visceral ou estran-gulamento4,7,9.

RESUMO As hérnias de Morgagni são defeitos diafragmáticos congênitos raros, localizados em sua região ante-rior, mais frequentemente à direita. A maioria dos pacientes permanece assintomática, sendo o seu achado um evento incidental em exames de imagem do tórax. Em adultos, dificilmente é considerada como um diagnóstico diferencial pela inespecificidade dos sintomas. Relata-se o caso de um paciente masculino com 71 anos de idade, que apresentou queixa de dor precordial progressiva de característi-ca não anginosa. Na investigação por imagem (radiografia e tomografia computadorizada de tórax), foi evidenciado o defeito diafragmático. O tratamento cirúrgico realizado foi por via toracoscópica, com três portais de 5mm, sem incisão de trabalho. Houve sutura primária do defeito, sem utilização de prótese, com pontos transfixando a parede e sepultados no subcutâneo. Em acompanhamento por dois anos, o paciente permaneceu assintomático e com exames de imagem sem recidiva do defeito. Descritores: Hérnias Diafragmáticas Congênitas. Toracoscopia/métodos. Adulto. ABSTRACT Morgagni hernias are rare congenital diaphragm defects, located more frequently at anterior and right aspect of the diaphragm. Most patients remain asymptomatic, and their finding is an incidental event on chest imaging. In adults, it is hardly considered as a differential diagnosis due to non-specific symptoms. The case presented is from a 71 years old man with a progressive non-anginal chest pain. X-Ray and CAT scans revealed the right diaphragm defect. The surgical treatment was performed tho-racoscopically with three 5mm portals, without working incision. The defect was closed with transfi- xing interrupted suture. In a two years follow up, the patient stayed asymptomatic with no evidence of recurrence. Keywords: Hernias, Diaphragmatic, Congenital. Thoracoscopy/methods. Adult.

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RELATO DO CASO Homem, 71 anos, admitido no pronto

atendimento de um hospital devido à quei-xa de dor precordial não anginosa e dis-pneia aos grandes esforços. Foi realizado eletrocardiograma e dosagem de enzimas cardíacas apresentando ritmo sinusal e ní-veis séricos dentro dos limites de normali-dade. A radiografia de tórax evidenciou uma protrusão herniária à direita, que le-vantou a hipótese de hérnia de Morgagni, conforme as figuras 1 e 2.

Figura 1. Radiografia de tórax em incidência póstero-anterior evidenciando o defeito diafrag-mático a direita e conteúdo herniário no interior do tórax.

Figura 2. Radiografia de tórax em incidência lateral evidenciando o defeito diafragmático an-terior e conteúdo herniário no interior do tórax.

Na sequência, a tomografia compu-tadorizada de abdome confirmou o diagnós-tico ao revelar uma herniação de omento e cólon, com um volume de 200ml e cerca de 5cm de extensão do defeito diafragmático, conforme observado nas figuras 3 e 4.

Figura 3. Tomografia computadorizada de tórax com corte sagital evidenciando o defeito dia-fragmático anterior e conteúdo herniário no interior do tórax.

Figura 4. Tomografia computadorizada de tórax com corte coronal evidenciando o defeito dia-fragmático à direita e conteúdo herniário no interior do tórax.

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A correção cirúrgica foi realizada por videotoracoscopia, utilizando três portais de 5mm e ótica a 30 graus. O saco herniário foi dissecado e reduzido, sendo possível identificar as bordas do diafragma. Não fo-ram evidenciados sinais de isquemia teci-dual. Foi realizada a síntese primária do defeito, sem necessidade de utilização de prótese. Pontos separados de poliglactina 1 transfixando a parede foram realizados, com os nós sepultados no subcutâneo con-forme a Figura 5.

Figura 5. Detalhamento técnico da cirurgia rea-lizada. A. Apresentação do defeito diafragmáti-co. B. Posicionamento dos pontos transfixando a parede com os nós sepultados no subcutâneo.

O pós-operatório ocorreu sem inter-corrências, e o paciente recebeu alta dois dias após o procedimento. Em período de dois anos de acompanhamento pós-operatório, permaneceu assintomático e com radiografia de controle sem evidências de alterações. DISCUSSÃO

Devido a sua natureza congênita, as hérnias de Morgagni são consideradas uma etiologia pediátrica10, mas já foram descri-

tos na literatura poucos casos envolvendo adultos, como no relato apresentado. Al-guns fatores como obesidade, constipação intestinal crônica, trauma, gravidez e tosse crônica podem favorecer o aparecimento dessa doença devido ao aumento da pres-são intra-abdominal que pode levar à hér-nia e a um possível quadro sintomático2,8,11. Na grande maioria dos casos, o paciente apresenta-se assintomático, podendo, no entanto, apresentar sintomas como dor re-troesternal, dor abdominal, náuseas, vômi-tos e dispneia3,4.

Neste relato, o paciente possuía ida-de avançada e nenhuma outra comorbidade associada, ao contrário dos casos já relata-dos, já que a hérnia permaneceu assinto-mática até seu diagnóstico incidental em uma radiografia torácica11, devido à queixa de dor precordial não anginosa e dispneia. Por raramente ser diagnosticada na fase adulta, ela abrange entre os seus diagnósti-cos diferenciais: lipoma, lipossarcoma, me-sotelioma pleural e tumores anteriores da parede torácica7. Dessa forma, foi solicitada uma tomografia computadorizada, já que esta é uma ferramenta mais sensível que a radiografia de tórax, uma vez que fornece detalhes anatômicos da hérnia e de seu conteúdo, e que acabou corroborando com a suspeita diagnóstica11. Além disto, ela foi evidenciada no lado direito, o que confirma as maiores predominâncias em relação ao lado acometido2,11.

A correção cirúrgica é o único trata-mento estabelecido para hérnia de Morgag-ni; no entanto, devido à raridade desta do-ença, ainda não há amplamente um con-senso na literatura sobre o melhor padrão cirúrgico para a terapêutica4. A amplitude das técnicas cirúrgicas atualmente disponí-veis incluem abordagens por laparotomia, torácica aberta via esternotomia mediana ou toracotomia e técnicas minimamente invasivas, incluindo laparoscopia e toracos-copia3,4,8,11. Existem várias vantagens e desvantagens associadas a cada abordagem na reparação da hérnia.

Neste relato, a intervenção escolhida foi a cirurgia via toracoscopia sem utiliza-ção de incisão de trabalho. Por via total-mente toracoscópica, foi realizada a dissec-ção, redução do saco herniário e reparo do defeito diafragmático. Como um método minimamente invasivo, a toracoscopia pode permitir maior liberdade durante a explora-ção do saco herniário, além de oferecer uma

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maior precisão e controle durante a dissec-ção de aderências intratorácicas4,11. Possi-bilita dessa forma, tanto um menor trauma cirúrgico, quanto um menor estigma da cicatriz cirúrgica quando comparado às cirurgias convencionais4. Tudo isso propor-ciona um menor tempo de hospitalização e contribui para o retorno precoce às ativida-des habituais dos pacientes. Ademais, ela é a técnica mais apropriada quando há sus-peita de outras lesões intratorácicas ou re-corrência de uma hérnia diafragmática, evento esse muito raro11.

Assim, deve-se ter em mente que o reparo cirúrgico minimamente invasivo é factível em adultos e evita complicações decorrentes da hérnia mesmo em casos as-sintomáticos4,11. REFERÊNCIAS 1. Santos E, Ribeiro S. Hérnia diafrag-

mática congénita - artigo de revisão. Acta Obstet Ginecol Port [Internet]. 2008;2(1):25-33. Available from: http://www.fspog.com/fotos/editor2/1_ficheiro_227.pdf

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Recebido em: 06/07/2019 Aceito para publicação: 25/07/2019 Conflito de interesses: Não Fonte de financiamento: Não Endereço para correspondência: Juliano Mendes de Souza E-mail: prof.julianomendes@gmail.com