ADRIANA APARECIDA FREGONESE

Gestantes de Alto Risco com e sem histórico de óbito

fetal ou neonatal: sintomas de ansiedade e depressão,

capacidade para o relacionamento com o feto e

estratégias de enfrentamento

Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutora em Ciências da Saúde.

SÃO PAULO 2014

ADRIANA APARECIDA FREGONESE

Gestantes de Alto Risco com e sem histórico de óbito

fetal ou neonatal: sintomas de ansiedade e depressão,

capacidade para o relacionamento com o feto e

estratégias de enfrentamento

Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutora em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde (versão corrigida)

Orientadora: Profa. Dra. Wilma Carvalho Neves Forte

Coorientadora: Profa. Dra. Wilze Laura Bruscato

SÃO PAULO 2014

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Fregonese, Adriana Aparecida Gestantes de alto risco com e sem histórico de óbito fetal ou neonatal: sintomas de ansiedade e depressão, capacidade para o relacionamento com o feto e estratégias de enfrentamento./ Adriana Aparecida Fregonese. São Paulo, 2014.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientadora: Wilma Carvalho Neves Forte Co-orientadora: Wilze Laura Bruscato 1. Psicologia 2. Gravidez de alto risco 3. Ansiedade 4. Depressão

5. Enfrentamento BC-FCMSCSP/34-14

.

Dedicado a todas as gestantes de alto risco

Para retribuir um pouco de tudo que aprendo com elas

Sempre presente, que tudo impregna,

Que tudo conhece, eterno, sem motivo ou causa.

Maior que os maiores.

Menor que os menores.

Começas tua jornada como uma partícula de inteligência.

Alimento, imagens, lembranças e desejos,

Transformam-te em células, olhos, ouvidos e carne.

Curvando-te para trás dentro de ti mesmo,

Crias sempre, vez após vez.

Deepak Chopra

Agradecimentos

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela possibilidade

de praticar os desafios da ciência.

À minha orientadora Prof.ª Drª Wilma Carvalho Neves Forte, pela

disponibilidade em investir e acreditar em meus projetos de pós-graduação,

sempre cuidadosa, dedicada ao trabalho, com quem aprendo a alimentar

sonhos e manter o foco. Como pessoa e profissional é indispensável em minha

caminhada.

À minha coorientadora Prof.ª Drª Wilze Laura Bruscato, pela dedicação

minuciosa na elaboração de todas as etapas desse trabalho. Por ter me

ensinado a pensar grande e a trabalhar nos detalhes para atingir o objetivo.

Simplesmente, uma pessoa imprescindível para o meu crescimento pessoal e

profissional.

À equipe médica da Gestação de Alto Risco, em especial ao Profº Drº

José Júlio de Azevedo Tedesco (in memoriam), que me acolheram

efetivamente como membro da equipe, dividindo reflexões, discussões,

informações, conhecimento teórico e experiência prática.

Às psicólogas Prof.ª Drª Maria Lúcia Livramento e a Prof.ª Drª

Glaucia Rosana Guerra Benute que gentilmente aceitaram participar da

banca no exame de qualificação desse trabalho, com muita habilidade e

profissionalismo me conduziram para a organização, primeiramente interna, e

posteriormente do conteúdo e forma dessa pesquisa.

À Prof.ª Drª Lilian de Paiva Rodrigues Hsu que, além de suas

contribuições para a lapidação desse trabalho no exame de qualificação,

compartilha comigo diariamente experiências emocionais, espirituais e

reflexões sobre a vida.

Ao Serviço de Psicologia que me oferece possibilidades infinitas de

aprendizado e crescimento.

Às queridas colegas psicólogas com quem compartilho grandes

reflexões e pequenos detalhes: Ana Paula Sabatini de Melo Braga, Andrea

Cristina Silva, Danielle Lopes Palermo, Flavia Fusco Barbour, Renata

Pereira Condes, Sandra Rodrigues dos Reis e Vivian Azevedo Amaral

Braguini, agradeço o todo o apoio logístico e afetivo durante a elaboração

desse trabalho. Sem vocês teria sido muito difícil.

À principal fonte promotora da minha vida em todos os sentidos: meus

amados pais Inês Marinelli Fregonese e José Antônio Fregonese, que me

sustentaram em seus desejos e permitiram o aparecimento dos meus.

Ao meu irmão Anderson José Fregonese e meu sobrinho Lucas

Fregonese, pelo incentivo e reconhecimento dos meus esforços.

À Rodrigo Nalio Pricoli que me ensinou a não temer meus desejos, a

aquietar a ansiedade e apostar na grandiosidade das sementes.

À amiga Carolina Castelli de Paula, que vivenciou comigo os

momentos de intenso investimento no percurso da pós-graduação, sempre me

motivando e ajudando a pensar sobre as questões envolvidas no mundo

materno infantil.

À Profª Drª Maria Luisa Louro de Castro Valente, que me apresentou

e me conduziu rumo aos conhecimentos da Psicologia da Gestação durante a

graduação. Admirável como pessoa, professora e orientadora.

SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO

2 – REVISÃO DE LITERATURA

2.1 – Gestação de Alto Risco

2.2 – Quando a morte acontece no lugar do nascimento

2.3 – Ansiedade e Depressão

2.4 – Capacidade para o relacionamento com o feto (Relações objetais)

2.5 – Estratégias de enfrentamento

2.6 – Comunicação psicofisiológica entre mãe e feto

3 - OBJETIVOS

3.1 - Geral

3.2 - Específicos

4 – CASUÍSTICA E MÉTODO

4.1 - Desenho de estudo

4.2 - Amostra

4.3 - Critérios de inclusão

4.4 - Critérios de exclusão

4.5 - Instrumentos

4.6 - Procedimentos

4.7 - Tratamento dos Dados

5 - RESULTADOS

5.1 – Dados sociodemográficos

5.2 – Antecedentes obstétricos

5.3 – Gestação atual

5.4 – Histórico e repercussões frente à perda

5.5 – Ansiedade, depressão, relações objetais e recursos de enfrentamento

6 – DISCUSSÃO

01

03

03

07

16

20

28

31

36

36

36

36

36

36

36

37

37

39

39

41

41

46

48

65

73

77

7 – CONCLUSÕES

ANEXOS

8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

APROVAÇÃO ÉTICA

93

95

107

1 – INTRODUÇÃO

A maternidade compõe a história temporal e atemporal de cada gestante com

inúmeras particularidades. Cada relato de paciente convoca vários saberes e a

compreensão demanda aspectos distintos e ao mesmo tempo integrados, é

necessário analisá-los em um universo de variáveis.

O presente estudo é fruto de profundas inquietações a respeito de cada

história que ouvi ao longo de muitos anos trabalhando com ginecologia, obstetrícia e

pediatria. Eu me recordo do primeiro contato com a enfermaria obstétrica, ainda na

graduação, em um hospital público. Uma paciente muito jovem me questionou

porque ela ainda tinha “barriga de grávida” se o bebê já havia nascido. Naquele

momento, percebi que informação ou orientação não bastavam para amenizar a

expressão de choque daquela paciente. Fui buscar as respostas na literatura

científica e percebi que essa busca não se finda, outras perguntas surgem e

alimentam o desejo por outras descobertas. Assim, essa temática tão complexa e

desafiadora foi se configurando em minha vida profissional.

Diante da grande demanda de uma instituição hospitalar, a Psicologia

necessita criar possibilidades de atuação e assistência que contemplem parte das

necessidades das equipes multiprofissionais, contribuindo com intervenções

associadas com o tratamento médico. Considerando que a etiologia das doenças é

multifatorial a abordagem terapêutica também depende da integração dos aspectos

emocionais e físicos. A gestação de alto risco envolve muitos sentimentos, crenças,

anseios, medos e expectativas e o trabalho psicológico com essa população pode

contribuir, preventivamente, para a saúde física e mental da futura criança e da

relação que cada mãe irá estabelecer com seu filho.

No contexto prático da minha atuação assistencial com essa população

específica, algumas questões ganharam relevância quando percebi que elas se

repetiam, sendo comuns para muitas mulheres. Frequentemente as pacientes com

histórico de perda fetal ou neonatal me surpreenderam com relatos de dor frente à

perda, ou várias perdas, concomitantes com a alegria da gestação atual,

extremamente idealizada. O pouco tempo transcorrido entre uma gestação

malograda e a gestação atual chamou minha atenção inúmeras vezes. Outro fator

2

que também se destacou foi a religiosidade como suporte e depositária de todas as

esperanças. Para outras pacientes as relações familiares e sociais pareciam

fornecer esse suporte.

Assim, como pesquisadora, percebi a necessidade de compreender como as

reações emocionais em gestação, subsequente ao óbito fetal ou neonatal, se

manifestam e as relações existentes com características de personalidade e a

utilização de estratégias de enfrentamento. O objetivo deste estudo foi de investigar

sintomas de ansiedade e depressão em gestantes de alto risco com e sem histórico

de óbito fetal, a capacidade para o relacionamento com o feto atual e as estratégias

de enfrentamento diante do alto risco. Para construir o entendimento teórico das

questões observadas na prática assistencial foi realizado um levantamento de

literatura contemplando as repercussões emocionais frente ao alto risco,

hospitalização e perda, ansiedade e depressão em gestantes, a formação da

capacidade para o relacionamento e estratégias de enfrentamento. A teoria

psicanalítica e os modelos psicodinâmicos derivados dela foram utilizados para a

compreensão e interpretação dos dados obtidos nessa pesquisa.

3

2 – REVISÃO DE LITERATURA

A maternidade é um direito, um dever, uma obrigação?

Poderá existir uma humanidade sem filhos?

Raquel Soifer

2.1 - Gestação de Alto Risco

Toda gestação traz em si risco para a mãe ou para o feto. Quando esse risco

é potencialmente maior ocorrem as chamadas gestações de alto risco. O Ministério

da Saúde define a gestação de alto risco como aquela na qual a vida ou saúde da

mãe e/ou feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem atingidas que

as da média da população considerada (Brasil, 2000).

Os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes

grupos: o primeiro engloba as características individuais e condições sócio-

demográficas desfavoráveis como idade menor que 17 e maior que 35 anos,

situação ocupacional que gera esforço físico, carga horária intensa, rotatividade de

horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos e estresse. A

situação conjugal insegura, baixa escolaridade e condições ambientais

desfavoráveis também influenciam. Assim como, altura menor que 1,45 m, e peso

inferior a 45 kg ou acima de 75 kg e dependência de drogas lícitas ou ilícitas (Brasil,

2000).

O segundo grupo de fatores de risco contempla a história reprodutiva anterior

à gestação atual como morte perinatal explicada e inexplicada, recém-nascido com

crescimento retardado, pré-termo ou malformado, abortamento habitual,

esterilidade/infertilidade. Também são considerados o intervalo interpartal menor

que 2 anos ou maior que 5 anos, a nuliparidade e multiparidade, síndrome

hemorrágica ou hipertensiva e cirurgia uterina anterior (Brasil, 2000).

As doenças obstétricas na gestação atual caracterizam o terceiro grupo de

fatores de risco. Os diagnósticos importantes são: desvio do crescimento uterino,

número de fetos e volume de líquido amniótico, trabalho de parto prematuro,

4

gravidez prolongada, ganho ponderal inadequado, pré-eclâmpsia, eclâmpsia,

diabetes gestacional, amniorrexe prematura, hemorragias da gestação,

aloimunização e óbito fetal (Brasil, 2000).

No quarto grupo de fatores de risco estão as intercorrências clínicas, tais

como a hipertensão arterial, cardiopatias, pneumopatias, nefropatias,

endrocrinopatias, hemopatias, epilepsia, doenças infecciosas, doenças autoimunes

e ginecopatias (Brasil, 2000).

Segundo Jackson, Ganiats (1999) os óbitos fetais a partir da 22a semana de

gestação são considerados como natimortalidade e os óbitos neonatais menores

que sete dias de vida são denominados de neomortalidade precoce. Contudo, outras

definições são usadas para definir nascido vivo e natimorto (Cartlidge, Stewart,

1995; Gourbin, Masuy-Stroobant, 1995; Richardus et. al, 1997). Para natimorto são

usados dois critérios: idade gestacional de 24 semanas ou 28 semanas e/ou peso a

partir de 500g, fetos com peso inferior a 500g são considerados como aborto

(Richardus et. al, 1997). Quanto ao óbito neonatal, a maioria dos estudos considera

apenas aqueles com menos de sete dias, havendo, no entanto, autores que

advogam a inclusão de todos os óbitos neonatais (menos de 28 dias) no cálculo da

mortalidade perinatal (Cartlidge, Stewart, 1995). Jackson, Ganiats (1999) levantaram

a discussão sobre a extinção do termo mortalidade perinatal já que, pelo menos nos

países desenvolvidos, os determinantes da natimortalidade vêm-se distinguindo

cada vez mais dos da neomortalidade.

Toda gestação também traz em si um desafio emocional adaptativo. Para que

o processo se desenvolva saudavelmente a gestação demanda que a mulher realize

a ligação afetiva com o feto e encontre gratificações no processo gestacional. O ciclo

gravídico-puerperal constitui-se em um período crítico e biologicamente determinado

de transição e potencial desenvolvimento psíquico da mulher. Caracteriza-se pelo

estado temporário de instabilidade devido às grandes perspectivas de mudanças

envolvidas (Tedesco, 1997; Quayle, 1997; Maldonado, 2000).

A maternidade é momento de transição, de mudança de identidade, que faz

parte do processo normal do desenvolvimento, é período crítico de passagem e

acompanhado biologicamente por mudanças metabólicas complexas. Essas

transformações acompanham-se de equilíbrio instável devido às grandes

5

perspectivas de alterações, havendo necessidade de novas adaptações e

reajustamentos interpessoais e intrapsíquico. A solução elaborada pelo indivíduo

para superar uma crise pode ser saudável ou doentia, implicando em um novo nível

de integração e amadurecimento da personalidade, ou maior grau de desintegração,

desorganização e desajustamento da personalidade (Maldonado, 2000).

O rótulo de gestação de alto risco representa maior problema emocional e

pessoal para a grávida, a família e a equipe de saúde. A identificação de fator de

risco intensifica as dificuldades de adaptação e acrescenta inúmeras outras

emoções ao quadro. Frente ao fator de risco surge o medo em relação ao filho e a si

própria. Como consequência, altera-se o nível de satisfação e envolvimento com os

cuidados médicos, aflorando atitudes negativas, ansiedade elevada,

comportamentos regressivos, hostilidade, exigências, controles excessivos,

desinteresse ou passividade frente ao tratamento. A ansiedade é favorecedora do

aparecimento de problemas relacionados com a evolução clínica da gravidez e

parto. Quando não controlada também dificulta o ajustamento emocional e propicia

efeitos indesejáveis na dupla mãe e bebê, que repercutem no desenvolvimento

emocional e cognitivo da futura criança (Tedesco, 1997).

A maternidade é adiada muitas vezes em detrimento de outros desejos e

como consequência entram em cena os fatores de risco, como a idade materna

avançada. A mulher contemporânea vive em um mundo que a obriga a grandes e

constantes transformações e como consequência, também necessita aprender a

lidar com suas dificuldades e potencialidades em direção a um amadurecimento e

evolução psíquica (Soifer, 1980; Macedo,1987; Souza, 1997; Maldonado, 2000).

As evoluções tecnológicas e científicas das ciências médicas diminuíram a

mortalidade materna e perinatal, no entanto a morbidade para os aspectos

psicológicos aumentou muito. As internações sucessivas, por vezes prolongadas, o

repouso no leito e os controles rígidos com dieta e cuidados físicos levam à melhora

do quadro clínico materno e fetal, mas podem alterar drasticamente o equilíbrio

emocional, as relações interpessoais e a dinâmica familiar. Na gravidez de alto risco

afloram emoções como censura (a si mesma ou a outros pelos problemas atuais),

punição (por acontecimentos do passado), sentimentos de falha e incapacidade

(para desenvolver o papel de mãe). Negar a realidade também é um recurso

6

emocional freqüentemente utilizado pelas pacientes, principalmente porque o feto

corre riscos de não sobreviver. Da mesma forma o sentimento de culpa é frequente

e decorrente da crença de que a própria gestante é responsável pela situação de

risco, principalmente se a mulher apresentava fator de risco pré-existente à

gestação. Nesse contexto de doença pré-existente a mulher passa a se ver como

diferente em relação a outras grávidas e, como consequência, há perda da

autoestima. A gestante com baixa autoestima pode sentir-se incompetente e incapaz

de manter o desenvolvimento saudável da gravidez (Tedesco, 1997; Quayle, 1997).

Considerando toda intensidade emocional que permeia o processo

gestacional, qualquer fator de risco diagnosticado pode se configurar como um

evento estressor. Na análise dos aspectos emocionais envolvidos na assistência à

gestação de alto risco, outros fatores também são considerados como agentes

estressores: a hospitalização, a família e a equipe de saúde. A hospitalização pode

ser tomada como o principal dos cuidados obstétricos e representa verdadeiro

desafio adaptativo para a mulher e sua família, representa a conscientização da

doença e suas conseqüências, o que gera medo em relação à sua saúde e em

relação à saúde e desenvolvimento do feto. Quando a mulher tem outros filhos,

emerge a culpa por deixá-los sozinhos ou submetidos aos cuidados de outros, e o

sentimento de incapacidade de desempenhar o papel de mãe. Ao longo do processo

pode surgir raiva em relação ao feto, pois a ligação afetiva com outros filhos é ainda

muito mais forte. Essas reações emocionais fazem ressurgir a ambivalência entre

querer e não querer a gestação, movimento este comum no início da gestação, mas

que pode se reinstalar de forma ampliada. Para as mulheres com fator de risco pré-

existente a hospitalização confronta suas condições clínicas estáveis anteriormente

e reacende ansiedade, desconfiança e raiva e, muitas vezes, essas reações são

direcionadas para a equipe de saúde. As mulheres sem fator de risco prévio são

surpreendidas com o diagnóstico no curso da gestação e, caracteristicamente,

podem exibir os sinais clássicos de reação de luto. Na gravidez de alto risco, o luto

resulta da “morte” da gravidez idealizada e livre de intercorrências (Tedesco, 1997;

Quayle, 1997).

No que se refere à família como fator de estresse, além do distanciamento

dos filhos, a grávida hospitalizada ainda precisa administrar, em maior ou menor

grau, as reações do companheiro. Por vezes, ele sente-se excluído do processo,

7

recebe poucas informações e pouca atenção da equipe de saúde, pode também

reagir com ansiedade, culpa, raiva, ressentimento, censura e preocupação, muitas

vezes exerce resistência ao tratamento e solicita alta ou troca de equipe atendente.

Soma-se a esse cenário a alteração da dinâmica familiar. Com a ausência da

companheira o pai assume a responsabilidade pelas tarefas domésticas, cuidados

com outros filhos e eventuais dificuldades financeiras quando a mulher é também

provedora da casa. Todas essas reações, maternas e paternas, podem gerar

desacertos e desencontros desestabilizando a dinâmica familiar (Tedesco, 1997;

Quayle, 1997).

Frente a todo esse contexto se encontra a equipe de saúde que necessita

amparar e administrar a paciente em todos os sentidos. Inúmeras dificuldades

surgem na rotina dos profissionais de saúde: problemas no trato com a

paciente/familiares, reações de agressividade, censura e hostilidade que podem ser

projetados nos profissionais, demandas administrativas e institucionais, gravidade

de cada paciente, desfecho feliz ou triste dos casos, tomada de decisões,

comunicação de notícias difíceis, dentre outras. O estresse da gestante/familiares se

sobrepõe, muitas vezes, ao estresse da equipe de saúde, fechando-se, assim, um

círculo que constringe e imobiliza a todos (Tedesco, 1997; Quayle, 1997).

Em geral, as reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco podem

ser transitórias, decorrentes do processo de adaptação. No entanto, o não

ajustamento mobiliza mecanismos de defesa como a negação, a regressão e a

racionalização que podem dificultar a adesão ao tratamento e a piora do nível de

estresse (Tedesco, 1997; Quayle, 1997).

2.2 - Quando a morte acontece no lugar do nascimento

Logo no início da gravidez a mulher se depara com uma criança imaginada.

Isto geralmente ocorre a partir do segundo trimestre da gestação quando é possível

perceber os movimentos fetais. O filho imaginário nasce do pensamento materno,

sendo portador de “mensagens” e de valores transmitidos de geração em geração.

Como exemplo citamos a escolha do nome, que não foge a essa regra. Quando se

escolhe um nome de um personagem amado ou tido como herói, admirado, ou até

8

mesmo o nome de outra criança já falecida ou de um parente, o filho imaginário se

reveste dessa identidade emprestada e se torna um portador desse personagem.

Também ocorre freqüentemente, com muitos casais, o desejo de ter um filho como

solução para uma crise conjugal, ou seja, a futura criança já vem ao mundo com

uma missão que também não lhe compete: unir os pais. Portanto, quando a criança

nasce, os pais se confrontam com o bebê e com uma dupla referência: o imaginado

e o real. As futuras crianças podem chegar ao mundo com uma responsabilidade

que não pertence a elas, já que serão depositárias das fantasias idealizadas dos

pais. Os pais inundam-se de esperanças e podem pensar que todos os seus

problemas se resolverão com a chegada do futuro filho, que aparece como um

salvador, quase como divino. O investimento emocional no filho pode vir a ser muito

grande. A futura criança é extremamente idealizada e a quebra repentina desta

idealização, pode trazer consequências muito sérias para a vida psíquica dos pais e

da criança. Os novos pais identificam-se com o bebê gerando expectativas e

anseios com relação ao papel de pais e às características da criança (Soifer, 1980;

Costa, Katz, 1992; Rosenberg, 1994).

Quando há óbito concreto do feto ou do neonato, assim como em situações

de abortamento, fica impossível aplicar a capacidade materna. A morte acontece no

lugar do nascimento. Morte do bebê concreto e da mãe daquele bebê. É necessário

fazer novas adaptações. A realidade é recebida com grande choque. Os pais podem

sentir mais do que a perda do filho, também podem perder a fé na medicina e nos

médicos e em sua própria capacidade de produzir um bebê normal. Aumentando

ainda mais as dificuldades, as sociedades industrializadas perderam a familiaridade

diária com a morte e o luto, tornando os cidadãos mal preparados para lidar com

essa situação trágica. A morte de fetos ou natimortos costuma ser tratada como um

não evento, não há velório e nem rituais de despedida. (Bowlby 1985; Quayle, 1997;

Enkin et al, 2005; Parkes, 2009).

É comum mulheres não divulgarem a gravidez antes das doze semanas de

gestação. Caso sofram abortamento, o sigilo as protege da exposição do sofrimento.

A mulher pode ainda nunca superar o luto, considerando a tristeza como fidelidade

ao filho morto. O fracasso na elaboração do processo de luto é frequente e conduz a

severas dificuldades. Do mesmo modo é necessário considerar as características de

personalidade do enlutado antes da perda, como aspectos de fragilidade emocional

9

e dificuldades de suportar frustrações que podem intensificar o processo de luto. A

expressão dos sentimentos nessas situações é fundamental para o desenvolvimento

do processo de luto. Somente existirá luto quando tiver existido um vínculo que

tenha sido rompido. O luto é a resposta da separação, o rompimento do laço afetivo

(Bowlby 1985; Quayle, 1997; Enkin et al, 2005; Parkes, 2009).

A morte de alguém se configura como a vivência da morte em vida. É

vivenciar a experiência de morte que não é a própria, mas é sentida como se uma

parte da pessoa morresse, uma parte ligada pelos vínculos estabelecidos. A perda e

a sua elaboração são elementos contínuos no processo de desenvolvimento

humano, de forma irreversível rompe os vínculos e evoca sentimentos fortes. A

perda é vivenciada conscientemente e muitas vezes mais temida do que a própria

morte. A morte de maneira inesperada apresenta a potencialidade de

desorganização, paralisação e impotência (Kovács, 2002).

Não é correto afirmar que luto é uma doença, já que será vivido por todos,

mais cedo ou mais tarde. O luto é classificado como um processo e não como um

estado, o que dificulta colocá-lo entre as categorias de doenças. O luto pode não

causar dor física, mas causa desconforto e geralmente altera funções e comumente

é confundido com depressão (Parkes, 1998).

O processo de luto é definido por um conjunto de reações diante de uma perda.

Bowlby (1985) elencou quatro fases do processo de luto:

1) Fase de choque com duração de algumas horas ou semanas, que pode vir

acompanhada de manifestações de desespero ou raiva.

2) Fase de desejo e busca do objeto perdido, com duração de meses ou anos. A

raiva também pode estar presente provocando o desespero, inquietação, insônia

e preocupação. A raiva pode ser potencializada quando o enlutado se sente

responsável pela perda. Manifestações como irritabilidade ou profunda amargura

expressam a raiva. Enquanto persistir a raiva é sinal de que a perda não foi

aceita. Essa raiva pode ser transferida para a equipe médica que confirma a

realidade da perda.

3) Fase de desorganização e desespero. A tristeza profunda é sentida quando

ocorre a constatação da perda definitiva, muitas vezes acompanhada de desejo

de morte, desinteresse pela vida sem o objeto perdido.

10

4) Fase de início de organização. Constata-se a perda definitiva e a necessidade

de recomeçar uma nova vida. Podem ocorrer novas escolhas baseadas nas

características do objeto perdido.

O processo de luto é gradual, o tempo é variável de pessoa para pessoa e,

em alguns casos, pode durar anos. Todos os aspectos e reações descritos nas

quatro fases podem se apresentar concomitantemente, independentemente da fase

vivenciada, e retornar mesmo no período de organização. Com o passar do tempo

essas reações e sentimentos tendem a ocorrer com menos freqüência. O final do

processo é a possibilidade de sentir paz e disponibilidade para novos investimentos.

A perda é considerada um momento de crise, que será enfrentada de acordo com as

características de personalidade que o indivíduo já possuía (Bowlby 1985).

Kovács (2002) alerta que, durante o período de elaboração do luto, podem

ocorrer distúrbios na alimentação ou sono, quadros somáticos e doenças graves

podendo se configurar como depressão reativa ou até um quadro mais grave. Em

alguns casos o processo de luto pode muito tempo dependendo do investimento

afetivo no objeto perdido. Quanto maior o investimento afetivo maior será a energia

necessária para o desligamento. Outros fatores psicológicos e sociais podem afetar

o desenvolvimento da elaboração do luto, como as condições sócio-econômicas,

ausência de companheiro e de rede de apoio familiar, no caso de gestantes a

existência ou não de outros filhos, a idade reprodutiva que a mulher se encontra e as

condições clínicas para futura gestação.

Um processo de luto pode ocorrer por morte de um ser humano, de um

animal de estimação, por separação conjugal, amputação de um membro do corpo,

doença incurável, doença degenerativa, aposentadoria, demissão, envelhecimento,

catástrofes. Duas vertentes implicam no processo de luto: tempo e intensidade. Não

há tempo certo para um processo de luto se finalizar e também não existe tipo de

luto pior, ou melhor, que outro (Bromberg, 1994; Kovács, 2002).

O luto normal ou saudável se define pela aceitação e modificação do mundo

externo e a conseqüente modificação do mundo interno com a reorganização dos

vínculos que permaneceram. Para Kovács (2002) quando os processos patológicos

assumem caráter irreversível tornam-se parte integrante da vida do indivíduo.

Pessoas com características de personalidade de dependência nas relações com

outras pessoas são mais predispostas ao luto patológico, quando sofrem uma perda

11

de alguém significativo, experienciam uma mudança na autoimagem, fragilizando-se

e sentindo desamparo.

Quando ocorre aborto, óbito fetal ou neonatal o luto frequentemente não é

reconhecido, muitas vezes pela própria equipe de saúde que “esconde” o feto para

que a mãe não o visualize, principalmente quando há malformação fetal ou

prematuridade extrema. É comum as pacientes serem “consoladas” com falas que

tentam diminuir a intensidade da dor destacando a não existência de vínculo ou

convivência com o feto/bebê. No caso de abortamento há a crença errônea de que a

dor é proporcional ao tempo de gestação. Mesmo no processo de luto normal há

uma dinâmica mais profunda relacionada com a qualidade e a intensidade dos

sentimentos presentes nesse momento, produzindo sofrimento e ansiedade.

Considerando o feto como parte do corpo da grávida, é pertinente destacar o

narcisismo presente nesse contexto (Quayle, 1997; Freitas, 2000).

Narcisismo é uma característica normal de todos os seres humanos, está

relacionado com o desenvolvimento da libido e com o processo pelo qual o indivíduo

assume a imagem de seu próprio corpo como sua. Trata-se de um aspecto

fundamental para a constituição de sujeito é a forma como uma pessoa trata a si

mesma baseada nos cuidados que foram apreendidos na relação com sua mãe. O

narcisismo é muito importante durante o processo gestacional, pois o amor e outros

sentimentos direcionados ao feto são narcísicos, o bebê faz parte do corpo materno.

A ocorrência de aborto ou óbito fetal provoca uma profunda dor narcísica. Muitas

mulheres não visualizam e nem tocam em seus filhos, filhos que foram objetos

concretos de investimento narcísico, tão internalizados e tão imateriais quando se

vão. A perda da autoestima é ligada à dor narcísica ou luto narcísico (Mathelin,

1999).

Para Mathelin (1999) Quando a grávida prepara o enxoval para seu bebê ela

“fabrica, para além da roupa, os braços, as pernas, a imagem do corpo do bebê na

cabeça da mãe, o que lhe permite conceber uma representação de seu filho. A

criança toma corpo, cresce, cria formas, não só no ventre da mãe, mas na sua fala,

no seu desejo” (p.66). Se houver uma gestação subsequente à perda, sem

elaboração da perda, pode ser bem difícil criar esse corpo de bebê. Para se

defender do sofrimento, a grávida pode negar ao feto atual o espaço para ele tomar

corpo em seu imaginário. O nascimento de um filho saudável alimenta o

12

investimento da mãe em si mesma, enquanto a perda fere narcisicamente. No caso

de perdas consecutivas o luto é ainda mais difícil. Quando o feto atual se encontra

em situação de risco e a medicina não consegue lhe dar a garantia desejada, a

grávida reencontra o “fantasma” e o trauma se instala ou é revivido. Quando uma

pessoa se encontra frágil narcisicamente ela vivencia o desamparo. “Para que o

bebê deseje viver é preciso que sua mãe o deseje primeiro” (p.66).

No Brasil, os autores que investigaram as repercussões emocionais do óbito

fetal ou neonatal, concordam que o processo de construção da identidade materna

sofre brusca interrupção gerando sentimentos de fracasso e impotência. O projeto

de vida, os desejos, as fantasias relacionadas ao bebê dão lugar a outros

sentimentos quando ocorre a perda: vazio, culpa e fracasso. Nasce não o filho, mas

o inesperado e necessário processo de luto. A antecipação de nova gestação é

frequentemente utilizada como estratégia de elaboração do luto, acompanhada da

fantasia de que outra gestação trará a sensação de casais saudáveis física e

emocionalmente, capazes de gerar filhos. Todos os autores concordam que o

adiamento da próxima gestação, pelo menos por um ano, pode proporcionar maior

bem estar psicológico devido à diminuição de sintomas do luto (Kennell, Klaus,

1992; Quayle, 1997; Bartilotti, 1998; Neto, Aquino, 2000; Santos et al, 2004; Binotto,

2005; Enkin et al, 2005; Goulart et al, 2005; Meyer, Carvalho, 2007).

Na literatura internacional as pesquisas concluem que pais e mães vivenciam

a perda de forma dolorosa, mas para as mulheres a angústia aparenta ser de maior

intensidade. Os homens tendem a ignorar a situação, o quê pode levá-los ao

isolamento e à não comunicação entre o casal. A mulher tende a recorrer ao

pensamento positivo e à religião, podendo ser vista pelo homem como

extremamente emocional. O descompasso de expectativas entre o casal pode levar

ao rompimento matrimonial. Os indicadores de sintomatologia depressiva também

são maiores para a população de mulheres. Todos os autores concordam que há

grande probabilidade do aparecimento de sintomas depressivos e ansiosos intensos

até seis meses após a perda, tanto para mulheres como para os homens, e a

necessidade de tratamento especializado. Outros sintomas predominantes são:

insônia, medos persistentes, cansaço excessivo, dores de cabeça, pesadelos e

medo de colapso emocional. Os estudos mostram sentimentos de culpa e de

13

responsabilidade pessoal pelo óbito associados aos sintomas de ansiedade e

depressão.

Por outro lado, mulheres com boa autoestima demonstram significativamente

baixo sentimento de culpa e de responsabilidade pelo óbito. A ausência da criança é

profundamente sentida como se fosse retirada uma parte do corpo. Ocorrem

também as dificuldades de separação entre mãe e bebê morto, saúde e doença,

produções boas e ruins. É consenso entre os autores que o processo de indução do

parto não deve ser apressado, o transcorrer natural desse procedimento proporciona

a adaptação emocional da mulher para conhecer e se despedir do bebê. Familiares

e amigos não sabem como dar suporte ao casal enlutado, fato que acarreta o

isolamento social e sentimento de inadequação ao casal, ou tratam a perda como

insignificante e subvalorizada. A perda por aborto espontâneo é usualmente vista

como natural e incapaz de promover tensão emocional. É como se a mulher

devesse sentir alívio por expulsar um feto que seria malformado. Normalmente os

sintomas não são expressos de imediato, por isso, seguem após alta hospitalar

trazendo riscos maiores de desequilíbrio psicológico futuro. A dor física que

normalmente acompanha a experiência de perda desaparece dentro de alguns

meses, a dor emocional, no entanto, pode prosseguir por anos (Klock et al, 1997;

Nikcevic et al, 1998; Brier, 1999; Franche, Mikail, 1999; Andajani-Suthahjo,

Manderson, 2004; Hsu et al, 2004; Trulson, Radestad, 2004; Burgoine et al, 2005;

St John et al, 2006; Badenhorst, Hughes, 2007).

Os estudos científicos, tanto nacionais quanto internacionais, sinalizam que

são imprescindíveis, para o tratamento dos pais, informações detalhadas sobre as

causas do óbito fetal ou perinatal, incluindo os problemas fisiológicos e psicológicos

implicados em futura gestação. Uma gestação subseqüente pode ser exaustiva do

ponto de vista psicológico, os pais necessitam de orientação quanto ao alto grau de

ansiedade envolvida nesse momento. A ansiedade é um fator psicológico importante

que aumenta as chances de novas perdas. A construção de vínculos afetivos fica

comprometida principalmente se ocorreram perdas subsequentes. A expressão dos

sentimentos em relação à morte e a participação nos rituais de despedida estão

intimamente relacionadas com o decorrer do processo de enlutamento adequado,

independentemente do contexto social ou cultural dos países (Neto, Aquino, 2000;

Andajani-Suthahjo, Manderson, 2004; Hsu et al, 2004; Santos et al, 2004; Trulson,

14

Radestad, 2004; Binotto, 2005; Burgoine et al, 2005; Enkin et al, 2005; Goulart et al,

2005; Meyer, Carvalho, 2007; St John et al, 2006; Badenhorst, Hughes, 2007).

Heller (1999) defende que as mães implicadas na situação de luto narcísico

apresentam risco potencial de perturbações no vínculo afetivo com os bebês

nascidos subsequentemente. A relação entre perda perinatal e as gestações

subseqüentes foi publicada, primeiramente, por Bourne, Lewis (1984), ponderando

suas observações clínicas sobre os riscos psicológicos ligados a questões

emocionais maternas observadas na interação com o bebê nascido. Os autores

afirmam que o contato com a realidade ajuda na futura aceitação da perda, desde

que respeitado o desejo e o preparo da mãe para esse momento de visualizar o

filho. As emoções, nesse encontro, podem ser muito intensas porque ele envolve

grande sofrimento. De qualquer forma, é importante para as mães conhecerem seus

filhos. O fato de não terem gerado um bebê com êxito ataca a autoestima e pode

criar, no imaginário, a imagem de um bebê feio e deformado. Mesmo quando os

bebês apresentam malformação, a imagem mental pode ser muito pior e

aterrorizante não condizente com a realidade. É comum a comparação entre a dor

da perda do bebê com a perda de algum membro da família, é o luto não por alguém

concretamente conhecido, mas por um bebê imaginário, que já possui laços afetivos

e espaço na composição familiar. Os familiares mais próximos, como os avós,

podem ser convidados a ter contato com o bebê, já que todos precisam elaborar o

luto.

Poznanski (1972) descreveu o termo “Síndrome da Criança de Substituição”

após ter estudado famílias com gestações subseqüentes à perda de uma criança. A

nova criança pode nunca ser capaz de atender às expectativas dos pais e corre o

risco de se tornar o alvo de qualquer raiva não resolvida dos mesmos. Desses

estudos se derivou outro termo: “Síndrome da Criança Vulnerável” decorrente da

distorção da percepção materna que produz superproteção e hipervigilância em

relação à saúde e segurança da criança. Esse contexto espelha as dificuldades

emocionais presentes nos processos de separação e individuação desses pais para

com seus filhos. Por sua vez, as dificuldades emocionais implicam em repercussões

diretas no desenvolvimento da autonomia da criança.

Com relação às mulheres gestantes com histórico de perdas fetais, aborto ou

neonatais Couto, et al (2009) estudaram 240 gestantes, na cidade de Campinas,

15

divididas em 120 mulheres com antecedentes gestacionais adversos (aborto

espontâneo recorrente, óbito fetal, prematuridade ou óbito neonatal precoce) e 120

sem esses antecedentes. O estudo investigou a qualidade de vida, ansiedade e

depressão. Os autores concluíram que mulheres com antecedentes adversos

parecem ter pior qualidade de vida e mais sintomas de ansiedade e depressão

durante a gestação subseqüente quando comparadas com mulheres sem

antecedentes.

Freire, Chatelard (2009) publicaram o resultado da experiência clínica em

atendimentos grupais de sala de espera, com gestantes, com histórico de perda

anterior à gestação atual, que aguardavam consulta de pré-natal. As autoras narram

as experiências de perda dessas mulheres e fazem uma reflexão de como elas

podem superar o luto e se tornar aptas a investir em nova gestação. Elas concluem

que por defesa, medo de reviver a perda anterior, estas mulheres não apresentam

envolvimento afetivo com a gravidez, com os bebês e consigo mesmas. Esses

mecanismos de defesa são acompanhados por sintomas como fantasias em relação

ao bebê, baixa autoestima e traços melancólicos. Algumas mulheres se negam a

comprar o enxoval ou escolher o nome e não “conversam” com seus bebês. As

autoras concluem que há explicitamente falta de investimento neste objeto “bebê”.

Por necessidade de defesa as pacientes fazem uso dos mecanismos como a

negação, formação reativa e racionalização.

Alguns autores defendem, para essa população de mulheres, o seguimento

assistencial em quatro eixos: o efeito do processo de enlutamento na gravidez atual;

os mecanismos de enfrentamento utilizados durante a gravidez; a formação da

identidade parental e os riscos para a síndrome da criança de substituição ou

criança vulnerável. Todos concordam que o luto não resolvido ou não vivenciado de

forma adequada influencia diretamente as relações de parentalidade da futura

criança. Identificaram altos índices de sintomas ansiosos e depressivos nas

gestantes de seus estudos. No entanto, para as perdas precoces (abortamento) os

níveis foram menores em comparação com gestantes com perdas tardias, após 22

semanas de gestação (Cote-Arsenault, Mahlangu, 1999; Franche, Mikail, 1999;

Condon, 2000; Armstrong, 2002).

16

Blackmore et al (2011) em estudo longitudinal com gestantes com histórico de

perda em gestação anterior, avaliaram sintomas de ansiedade e depressão durante

a gestação, oito semanas após o nascimento e trinta e três meses após o parto.

Todas as gestações foram bem sucedidas e os bebês nascidos a termo. Os autores

concluíram que os níveis de ansiedade e depressão se mantiveram durante todo o

estudo, se mostrando um padrão persistente que continua após o nascimento de

uma criança subsequente saudável.

2.3 - Ansiedade e Depressão

Diante do contexto de desequilíbrio psicológico entram em cena com maior

intensidade os sintomas ansiosos e ou depressivos. A ansiedade é um sinal de

alerta frente à sensação de uma ameaça de perigo. Ela faz parte da vida e é

experimentada de modo singular e pessoal frente às situações novas e

desconhecidas. A ansiedade é uma reação natural frente ao adoecimento, ou seja, é

uma resposta temporária esperada diante do estresse (Botega et al, 2002; Cabrera,

Sponholz, 2002). No entanto, em determinadas condições ela se traduz como um

sintoma patológico mental ou orgânico podendo chegar aos transtornos de

ansiedade (Cabrera, Sponholz, 2002). Para Dalgalarrondo (2000) ansiedade é um

estado de humor desconfortável, uma inquietação interna desagradável, um mal-

estar físico e psíquico e que muitas vezes não se apresenta visível. Também se

caracteriza pela apreensão negativa em relação ao futuro e pode se intensificar à

medida do desenrolar de exames e diagnósticos no caso de doença física.

Historicamente a saúde mental da gestante nunca foi assistida com muita

atenção pelos profissionais da saúde, certamente devido à crença popular de a

gravidez ser um período de bem estar e tranquilidade para as mulheres e baixo risco

para doenças psiquiátricas. No entanto, dados epidemiológicos apontam que a

prevalência de transtornos de humor e ansiosos são maiores no período gestacional

em relação ao período pós-parto, com isso a gravidez não protege as mulheres do

adoecimento mental. A ansiedade pode ser patológica quando é desproporcional à

situação que a desencadeia, ou quando não existe um motivo específico para o seu

aparecimento, ou ainda, quando é uma resposta inadequada à determinada

17

ameaça, em virtude de sua intensidade ou duração (Evans et al, 2001; Heron et al,

2004; Limlomwongse et al, 2006).

Frente ao desequilíbrio psicológico e fisiológico destaca-se também a

depressão, que atualmente é um problema de saúde pública, que afeta 50 milhões

de pessoas no mundo todo e representa a primeira causa de incapacidade entre

todos os problemas de saúde. É considerada patológica quando aparecem sinais e

sintomas com duração e gravidade que levam a uma perda significativa da

capacidade funcional do indivíduo. Caracteriza-se por uma multiplicidade de

sintomas afetivos (tristeza, choro fácil, apatia, irritabilidade e desesperança),

instintivos e neurovegetativos (fadiga, desânimo, insônia ou hipersonia, perda ou

aumento de apetite, diminuição da libido e da resposta sexual e perda de prazer),

ideativos (pessimismo, ideias de culpa, ideias de morte e ideação suicida) e

cognitivos (déficit de atenção, concentração e memória). Estão envolvidos também a

autovaloração (baixa autoestima, sentimento de insuficiência e autodepreciação) e a

psicomotricidade (lentificação do movimento, diminuição da fala, tendência a

permanecer na cama o dia todo, recusa à interação pessoal). As pessoas

depressivas têm visões pessimistas do futuro, manifestam maior submissão e uma

predominância marcante de sentimentos de culpa, inutilidade e derrota, com

alteração global das atividades e ideação de atos autolesivos ou de suicídio.

Sintomas psicóticos, idéias delirantes de culpa e ideação paranóide podem estar

presentes (Dalgalarrondo, 2000).

Diversos pesquisadores, nacionais e internacionais, investigaram a

associação entre complicações obstétricas e sintomas de ansiedade e depressão

em mães de bebês nascidos a termo. As mulheres diagnosticadas com desordem de

ansiedade pré-natal apresentaram maior probabilidade de complicações obstétricas

durante a gravidez. Por sua vez, as complicações atuaram como estressores

crônicos durante a gestação. A ansiedade materna foi considerada como fator de

risco ao desenvolvimento normal do feto. Fetos de mães com alto nível de

ansiedade apresentaram altas taxas de batimentos cardíacos quando comparados

aos fetos de mães com baixo nível de ansiedade. A ansiedade materna pré-natal e a

depressão materna pós-natal contribuíram na predição de problemas

comportamentais e emocionais em crianças avaliadas aos quatro anos de idade.

Também, mães que apresentaram ansiedade e depressão em níveis altos, tiveram

18

filhos com maior probabilidade para desenvolver depressão e transtornos de

comportamento na adolescência. Em relação à ansiedade materna e

desenvolvimento do bebê, os estudos apontaram que quanto mais alto os escores

maternos mais baixos são os escores de desenvolvimento dos bebês. Além disso,

altos níveis de ansiedade pré-natal foram associados a pensamentos negativos e

preocupações, estresse elevado e dificuldades de manejo do mesmo. Mães

apresentaram maiores índices de ansiedade quando comparados com os índices

dos pais. Altos níveis de ansiedade parecem interagir com altos níveis de

depressão, potencializando, assim, as dificuldades emocionais na dupla mãe e bebê

(Allen, et al, 1998; Ponirakis et al, 1998; Feldman et al, 1999; Monk et al, 1999;

Pinelli, 2000; Zanardo, Freato, 2001; O’Connor et al, 2002; Verdoux et al, 2002).

A gestação e o puerpério são períodos caracterizados por inúmeras

alterações, de todas as ordens, que podem refletir diretamente na saúde mental das

mulheres. Diversas questões ainda estão em aberto no que se refere a um tema tão

amplo. É sabido que a presença de ansiedade e depressão na gestação está

associada a sintomas depressivos no puerpério. Durante a gestação os níveis de

estrógeno e progesterona são superiores àqueles vistos nas mulheres fora do

período gestacional e esse fator pode estar envolvido nas alterações de humor que

ocorrem nessa fase. A queda brusca desses hormônios no pós-parto estaria

envolvida na etiologia da depressão puerperal (Bloch et al, 2003; Faisal-Cury, Rossi,

2007).

A instabilidade de humor e o surgimento de ansiedade são comuns durante a

gravidez, quase todas as mulheres admitem preocupações relativas ao

desenvolvimento do bebê, de maneira especial quando há histórico de aborto,

malformações ou natimorto. Além disso, o maior ou menor grau de aceitação da

gravidez por parte do ambiente social reforça ou não a tendência da mulher para a

maternidade. As náuseas e vômitos evidenciam a gestação e adquirem maior ou

menor intensidade de acordo com o grau de aceitação da maternidade em si e

podem esconder ansiedades específicas como sentimento de incapacidade da

mulher em assumir o papel materno. A grávida pode experimentar ampla variedade

de emoções que incluem introversão, passividade, mudanças bruscas de humor,

inquietação, irritabilidade e preocupação, todas elas reflexos da ansiedade instalada.

Em geral esses sintomas são transitórios na medida em que a gestação avança, no

19

entanto, a ansiedade não controlada pode levar a desajustamento emocional para

com a gravidez e a relação mãe e filho com efeitos indesejáveis no desenvolvimento

emocional e cognitivo da criança (Soifer, 1980; Langer, 1981; Tedesco, 1997;

Botega, Dias, 2006).

Estudos mostram que durante a gestação até 70% das pacientes apresentam

sintomas depressivos, sendo que de 10 a 16% realmente desenvolvem a doença. O

início da depressão durante a gravidez é habitualmente não identificado devido à

sobreposição de sintomas gestacionais. São comuns sintomas de fadiga, alterações

do sono, de peso e da libido, tanto na depressão quanto na gestação. A depressão

pós-parto pode ser a continuação de uma doença com início na gestação, no

entanto, grande número de estudos enfoca a depressão no puerpério e poucos

trabalhos estudam a depressão durante a gestação. Associada à dificuldade de

identificação de sintomas, as mulheres apresentam tendência a não aderirem ao

tratamento. Quando a mãe não é tratada pode acarretar prejuízo ao

desenvolvimento fetal, pois se a mulher apresenta diminuição de apetite,

consequentemente o ganho de peso pode ficar abaixo do esperado, acarretando,

entre outras coisas, baixo peso fetal ao nascer. Quando a gestante apresenta

doença crônica prévia à gestação, muitas vezes, as alterações fisiológicas podem se

exacerbar, como conseqüência, altera-se o nível de satisfação frente à gestação e

afloram atitudes negativas. Ter dois ou mais filhos foi apontado como fator de risco,

assim como a situação conjugal das gestantes, especificamente o fato de ser

solteira e não morar com um companheiro, é um fator de risco para a depressão

durante a gestação, interpretado pelas mulheres como ausência de suporte social do

pai da criança. Também foi encontrada associação entre ocupação e transtornos

depressivos em gestantes (Nonacs, Cohen, 2002; Ryan et al, 2005; Botega, Dias,

2006; Rich-Edwars et al, 2006; Grant et al, 2008; Vesga-Lopez et al, 2008; Faisal-

Cury et al, 2009; Pereira et al, 2009; Lancaster et al, 2010; Almeida et al, 2012).

Diante disso, o sofrimento emocional materno repercute em seu entorno, na

família e na equipe de saúde que necessitam administrar todas essas variáveis.

Quando a grávida traz consigo a vivência de luto, concomitante com a gestação,

pode ser difícil para a equipe de saúde identificar e diferenciar os sintomas de

ansiedade e depressão.

20

2.4 - Capacidade para o relacionamento com o feto (Relações objetais)

É primordial para o processo gestacional que a mulher se relacione com o

feto, considerando seus pensamentos e sentimentos, bons e ruins, suas

expectativas, positivas e negativas e a evolução da gravidez, com ou sem

intercorrências. Assim, entra em cena o modo como os sujeitos se relacionam com o

mundo externo por meio de suas características individuais internas. É importante

ressaltar, para esse estudo, a influência do modo de relação que cada indivíduo

estabelece com seu mundo. Esse modo de relação estará envolvido no processo

gestacional e excepcionalmente no processo de luto quando houver perda do filho.

O termo relação aqui trata da interação entre o indivíduo e outra pessoa, logo

um relacionamento interpessoal. Considerando os pressupostos da Psicanálise cada

indivíduo desenvolve sua capacidade para relacionamentos indicando atitudes e

comportamentos que podem se referir a pessoas reais ou imagens mentais. A

Psicanálise reconhece que as primeiras relações do ser humano, quando bebê,

compõem a pedra fundamental da personalidade. A interação da figura materna com

o bebê é que propicia toda a organização das estruturas psíquicas (Bruscato, 2001).

A vida de interação com a figura materna se inicia imediatamente após o

nascimento. A vida do bebê varia entre a fome, o frio e outros estímulos

desagradáveis e o sono e a saciedade. Os estímulos desagradáveis geram um

estado de tensão que cessa quando o bebê é atendido em suas necessidades. O

bebê, no primeiro momento, não percebe o mundo externo, e sim, apenas, sua

própria tensão ou o aumento e a diminuição desta. A manutenção de sua vida

depende integralmente dos cuidados maternos (Fenichel, 2000).

De início o bebê perceberá a tensão como “alguma coisa dentro”,

posteriormente, com a percepção de que existe um objeto para acalmar essa tensão

haverá também a percepção de “alguma coisa fora”. O termo objeto é usado para

designar uma pessoa ou coisa física, real. O objeto pode ser animado ou inanimado,

mas é externo. Sua contrapartida na mente do sujeito é um objeto interno, com

atributos do objeto externo, que também é chamado de representação objetal.

Quando o bebê desejar algo capaz de gratificar suas necessidades, mas ausente

naquele momento, acontecerá a primeira percepção de um objeto. Portanto, a fome

21

e a saciedade são responsáveis pelos primeiros sinais de representação objetal

(Fenichel, 2000; Bruscato, 2001).

O termo relacionamento objetal pode ser usado para distinguir o que é

externo e o que é interno na interação entre o indivíduo e outra pessoa, ou seja, no

relacionamento interpessoal. A experiência que se tem do objeto interno é

profundamente dependente da experiência que se tem do objeto externo, o objeto

interno é como espelho da realidade. A interação entre mãe e bebê cria na mente da

criança a primeira representação interna, não só de uma outra pessoa, mas da

própria relação. A qualidade dessa relação materno filial se tornará a matriz para o

desenvolvimento das futuras estruturas psíquicas. O termo relação objetal pode ser

reservado para o fenômeno psicológico relacionado às representações de objeto na

mente humana. Deste modo, as relações objetais estão presentes desde as

relações primitivas da criança até os relacionamentos complexos do adulto. Os

aspectos de relacionamentos de satisfação de necessidades do bebê, tanto bons

como ruins, proporcionados pela mãe, são preservados pelo bebê tornando-se parte

do seu eu. Esse processo é chamado de internalização. A partir das internalizações

o indivíduo gradualmente assumirá as funções originalmente supridas por outros, da

dependência total do bebê para a independência total do adulto. Quando a

diferenciação da mãe é alcançada, a criança pode formar outras identificações, com

outras pessoas e ou objetos, preparando o terreno para a autonomia e

independência. A identificação é o processo pelo qual a criança adquire as técnicas

que a mãe utiliza para cuidar dela, antes de conseguir separar-se dela e tornar-se

um indivíduo independente (Mahler, Gosliner, 1955; Ainsworth, 1969; Bruscato,

2001).

A Teoria das Relações Objetais constitui um sistema de explicação baseado

na premissa de que a mente é constituída de elementos tomados de fora,

primariamente aspectos do relacionamento com outras pessoas. O desenvolvimento

do ego (eu) e a maturação dos relacionamentos objetais são dependentes um do

outro. O bebê, e seu cérebro em desenvolvimento, deve interagir com um ambiente

responsivo para que o desenvolvimento do cérebro e da personalidade ocorra

satisfatoriamente (Kandel, 1999; Bruscato, 2001).

22

O conceito de escolha de objeto foi descrito primeiramente por Freud (1905)

para descrever que ao objeto cabe uma única condição que é proporcionar alívio

das tensões (fome, frio, desconfortos do bebê). No decorrer de sua obra Freud fez

vários acréscimos à Teoria das Relações Objetais. No texto Três Ensaios sobre a

Teoria da Sexualidade (1905) discute detalhadamente as relações mãe e filho como

uma relação complementar, o crescimento e desenvolvimento psicológico do bebê

são essencialmente dependentes do estabelecimento e progressivo desdobramento

das relações objetais. No texto Inibições, Sintomas e Ansiedade (1926) Freud

acrescenta ao objeto a tarefa de regular a ansiedade no bebê. E em Luto e

Melancolia (1917) ele descreve como após uma perda, busca-se continuar

recebendo gratificação do objeto perdido, internalizando-o. Desta forma o sujeito

continua a se relacionar com o objeto, agora como um objeto interno. O enlutado

não só internaliza o objeto, mas se identifica com ele, faz da imagem do objeto uma

parte de si mesmo, desta forma desenvolvendo a sua identidade.

A Teoria das Relações Objetais foi muito bem definida na Psicanálise

Freudiana clássica e todas as outras teorias partiram daí, seja em oposição ou em

extensão das ideias de Freud. Assim, o conceito de estruturas psíquicas operando

em um mundo interno, como resultado das relações com os objetos externos,

constitui a base sobre a qual todas as sucessivas contribuições para essa teoria

foram desenvolvidas. Desde a década de 30 especialmente na Grã-Bretanha, as

relações objetais tornaram-se o enfoque principal da Escola de Relações Objetais,

tendo como sua principal representante Melanie Klein. Klein e seus seguidores

reforçaram a importância das relações precoces para o desenvolvimento humano.

Heinz Hartmann também contribuiu na modificação do modelo pulsional para

acomodar novas informações sobre o papel das relações objetais. Em 1946, Anna

Freud dedicou sua atenção ao ego e às suas tentativas de lidar com os conflitos e

manter sua integridade através de um aumento crescente de séries elaboradas de

mecanismos de defesa. William Ronald Dodds Fairbairn, nas décadas de 50 e 60,

propôs novos entendimentos sobre o direcionamento da libido, constituição da

personalidade, estados psicopatológicos, objetos internos e relação com os objetos

(Fairbairn, 1980; Hamilton, 1989; Tyson, Tyson, 1993; Greenberg, Mitchell, 1994;

Mitchell, 2000; Bruscato, 2001; Figueiredo, 2003).

23

Donald Woods Winnicott, também nas décadas de 50 e 60, contribuiu para o

desenvolvimento da Teoria das Relações Objetais com os conceitos de ambiente

assegurador (holding), de objeto transitório (transitional object) e de mãe

suficientemente boa (good enough mother) que reflete o reconhecimento da

importância da mãe para o desenvolvimento do bebê. Winnicott defende que o bebê

é intensamente relacionado com o objeto desde o nascimento, entretanto nasce com

o potencial para uma individualidade singular de personalidade que pode ser

desenvolvida no contexto de um ambiente assegurador. O ambiente assegurador

deve ser proporcionado por uma mãe suficientemente boa, cuja função é de

propiciar ao bebê uma proximidade continente enquanto lhe permite o

desenvolvimento da autonomia. Winnicott é concordante com as ideias de Otto

Kernberg sobre a qualidade das relações objetais que depende em grande parte da

integração da identidade, o que engloba o conceito de continuidade temporal que

um indivíduo tem de si mesmo e dos outros. Os dois autores defendem a

importância das relações objetais para o desenvolvimento saudável ou patológico do

bebê (Kernberg, 1980; Winnicott, 2000).

Winnicott considera os objetos internos como representações mentais, a

criança internaliza as funções maternas de tal forma que pode se autoconfortar e se

separar de seus pais. Para ele o objeto não se trata de mecanismo de descarga

pulsional e sim de uma questão de relacionamento. Ele cria o conceito de “unidade

mãe/bebê” e afirma que o ponto de referência de estudo não devem ser os

processos que ocorrem apenas dentro da criança, mas no campo relacional entre a

criança e o cuidador (Winnicott, 1975).

Em suma, as primeiras relações objetais são interações entre as

necessidades desenvolvimentais da criança e os cuidados maternos oferecidos pela

figura de cuidado, separados de satisfação pulsional. Sendo extremamente imaturo,

o bebê é pressionado por suas necessidades existenciais a buscar algo que ele não

sabe o que é; no entanto, como nada existe para além dele, o que ele procura é algo

nele mesmo. Quando o ambiente, em comunicação eficaz com o bebê, fornece

aquilo que atende às suas necessidades, a criança vivencia a experiência ilusória de

que criou um objeto adequado às suas necessidades. Assim, do ponto de vista do

bebê o mundo é criado por ele (Winnicott, 2000).

24

Logo, a Teoria das Relações Objetais ganha força sobre a concepção na qual

o indivíduo adquire capacidade de criar significados de acordo com seus próprios

padrões de vinculação, se engajando nas relações com um outro (Ogden, 1983).

René A. Spitz, na década de 50, foi o pioneiro nas pesquisas sobre

observação de bebês. Considerando os pressupostos de Freud e os estudos de

Hartmann, Spitz se baseou em observações diretas e experimentais com crianças

para construir suas ideias sobre a Teoria das Relações Objetais. Dedicou-se com

muita atenção aos estágios precoces das relações de objeto chamando de gênese

das relações objetais. No início o recém nascido está em estado de não

diferenciação ou estágio não objetal “não há distinção clara entre psique e soma,

entre dentro e fora, entre pulsão e objeto, entre “eu” e “não eu” (Spitz, 1991, p.32).

O ciclo seqüencial de ação-reação-ação no quadro das relações mãe e filho

cria no mundo exclusivo do bebê um clima emocional específico, uma experiência

singular para cada ser humano. A reciprocidade mãe e bebê é um processo não

verbal complexo e significativo, com influências tanto para a mãe como para o bebê,

insere um diálogo afetivo de duas vias que irá além da ligação da díade (Spitz,

1991).

Spitz (1991) também enfatizou o tema das relações objetais do ponto de vista

da anormalidade. Primeiramente, vale resumir a definição de normalidade nas

relações objetais. As relações entre mãe e filho envolvem dois indivíduos

completamente diferentes, o que satisfaz a mãe é completamente diferente do que

satisfaz a criança. Para o conceito de relações objetais normais é importante

destacar que tanto a mãe quanto a criança sejam satisfeitas. O fato de a mulher

gerar, dar à luz e criar um bebê a coloca em um relacionamento diferente de todos

os outros, o investimento no feto é ao mesmo tempo um investimento reservado ao

próprio corpo da mãe, denominado de catexia narcisista. Após o parto a mãe deve

passar por um processo gradual de separação de seu próprio corpo com o bebê.

“Por muito tempo, qualquer conquista do bebê será sua própria realização e

qualquer deficiência do bebê será seu fracasso” (p.151).

Os desconfortos do puerpério, traduzidos pelas dores, decorrentes do parto,

mais as dificuldades frente à amamentação, entrarão direta ou indiretamente nos

sentimentos maternos em relação ao bebê. Esses eventos normalmente

25

representam uma vantagem ou desvantagem na relação da dupla, tudo irá depender

da dinâmica de personalidade da mãe e dos significados que serão atribuídos a tais

eventos. Além disso, um número grande de fatores contribui para esse quadro:

idade materna, relação com seus pais, o sexo da criança e também, tão importante

quanto, sua relação com o pai do bebê. Para Spitz “o pai do bebê é o ponto

culminante da primeira relação objetal da mãe. Ele é, em última instância, o produto

das vicissitudes das relações objetais vividas pela mãe, desde as primeiras relações

pré-objetais dela com o seio, desde a formação do objeto libidinal na pessoa da mãe

dela e a transposição para o pai na fase edipiana, até sua plena realização, seu

amante e marido, o pai da criança” (p.152). Esse relacionamento com o pai do bebê

pode sofrer alterações após o nascimento. Com a presença real do filho os pais

podem competir entre si, o pai se sentir rejeitado e excluído da dupla ou a mãe ter a

necessidade de excluir o pai. O bebê é para a mãe o principal objeto de amor e,

antes de tudo, uma fonte de satisfação. As satisfações que a mãe pode obter são

determinadas por vários elementos, desde a personalidade da mãe até a

capacidade do bebê em adaptar-se às circunstâncias da realidade exterior.

O bebê está em rápido processo de desenvolvimento, passando por várias

mudanças. Assim a natureza e a forma de satisfação que as relações objetais são

demandadas mudarão gradualmente em cada nível sucessivo do desenvolvimento.

Nos recém-nascidos as relações satisfatórias serão satisfações de necessidades

mais próximas da fisiologia do que da psicologia. À medida que o bebê cresce as

respostas da mãe facilitam e possibilitam a integração do processo de

amadurecimento. Por sua vez, esse desenvolvimento expande as exigências da

criança em relação às satisfações ofertadas pelas relações objetais, sob a forma de

interações circulares, segundo Spitz (1991). “Nunca é demais frisar nem repetir que

as relações objetais ocorrem como uma interação constante entre dois parceiros

diferentes, mãe e filho; que um provoca a resposta do outro; que essa relação

interpessoal cria um campo de forças constantemente em mudança. Talvez se

possa dizer que as relações objetais que satisfazem mãe e filho são relações nas

quais operam forças, no sentido de ambos se completarem, de maneira não só a se

proporcionarem satisfação, mas também de modo que um deles, ao obter a

satisfação, possa proporcioná-la ao outro. O que é o relacionamento amoroso senão

26

a satisfação completa das relações objetais?”. Essa proposição também é

transposta para os relacionamentos entre o casal na vida adulta (Spitz, 1991, p.153).

Assim, mãe e bebê, unidos por tantas coisas tangíveis e intangíveis estão

expostos à possibilidade de uma quebra de sintonia. Quando a mãe, por quaisquer

motivos, ficar em desarmonia com seu ambiente, será inevitável que seu próprio

desacordo se reflita no desenvolvimento do bebê, dado que ela é o parceiro ativo e

dominante e a criança, pelo menos no início, é a receptora passiva. Spitz considera

que as “influências psicológicas prejudiciais são a conseqüência de relações

insatisfatórias entre mãe e filho” (p.154). Por sua vez, as relações insatisfatórias são

patogênicas. Spitz (1991) dividiu em duas categorias as relações insatisfatórias:

a) Relações inadequadas entre mãe e filho: do ponto de vista qualitativo a

mãe não seria capaz de oferecer ao filho uma relação normal, principalmente por

conta de suas características de personalidade, significado do filho, aceitação ou

rejeição da maternidade, comportamento materno que expressa hostilidade com a

criança, superpermissividade ou “superproteção” ansiosa da mãe, momento de vida

da mãe, maior ou menor ansiedade em ser assertiva como mãe, capacidade de

estabelecer regras e limites à criança, alterações cíclicas de humor da mãe,

capacidade de interpretar as necessidades da criança, entre outras. Ele denominou

esse grupo de “distúrbios das relações objetais” e suas conseqüências como

“doenças psicotóxicas da primeira infância”.

b) Relações insuficientes entre mãe e filho: do ponto de vista quantitativo

quando a criança é privada de suas relações com sua mãe, por ausência física dela,

sem um substituto adequado, é privada, portanto, de relações objetais com prejuízo

direto no desenvolvimento. Spitz denominou essa categoria de “doenças de carência

psicogênica” ou “doenças de carência afetiva”. Nesse contexto os primeiros

sintomas que a criança apresenta são: comportamento de retraimento choroso,

perda de peso, insônia e suscetibilidade a resfriados. Após três meses, em média, o

choro é substituído por um tipo de rigidez da expressão facial. Para Sptiz a

sintomatologia e a expressão facial lembram muito adultos com diagnóstico de

depressão, razão pela qual ele denominou esse conjunto de reações de “depressão

anaclítica”. Se a criança retorna aos cuidados maternos em um período de três a

cinco meses é possível recuperar esse estado. No entanto, se no decorrer do

27

primeiro ano de vida as crianças forem privadas de todas as relações objetais, por

um período maior que cinco meses, elas apresentarão sintomas irreversíveis.

Outro autor de destaque nesse cenário foi John Bowlby. Apesar de ter sido

supervisionado por Melanie Klein e influenciado principalmente por Freud e Spitz,

desenvolveu uma visão diferente da concepção psicanalítica sobre a Teoria das

Relações Objetais. Bowlby, insatisfeito com as teorias tradicionais, buscou nova

compreensão em campos como a biologia, a psicologia do desenvolvimento e a

etiologia. Apresentou um modelo teórico que enfatiza que as crianças reagem a

eventos da vida real e não a fantasias inconscientes. Foi influenciado pelos estudos

de Mary Ainsworth, psicóloga norte-americana que se dedicou ao estudo da

psicologia do desenvolvimento e ficou conhecida por seu trabalho em apego

emocional. Posteriormente Bowlby desenvolveu a chamada “Teoria do Apego” e

publicou um estudo completo em três volumes “Apego, Separação e Perda”. O

apego estaria ligado não apenas às possibilidades da mãe em nutrir o bebê, não só

à satisfação como parte de uma herança arcaica cuja função é a sobrevivência da

espécie. Sugere que há reações de luto por parte da criança quando ocorre a

separação com a mãe, e essas reações seriam a demonstração explícita do

surgimento do apego primário (Greenberg, Mitchell, 1994).

Para Bowlby (1985) os padrões de relacionamento com os cuidadores

gerarão “modelos de apego”, que por sua vez, são desenvolvidos em nossa história

e integrados em nossa estrutura de personalidade na forma de modelos internos de

funcionamento. Esse modelo interno de funcionamento determinará as

características que um indivíduo utiliza para reagir a determinadas situações de vida.

Esse fato reforça a existência, na visão de Bowlby, de forte ligação entre as

experiências do indivíduo com seus pais e a capacidade para estabelecer vínculos

afetivos na vida adulta (Greenberg, Mitchell, 1994).

A teorização de Bowlby foi criticada pelos psicanalistas. No entanto, Golse

(2004) defende que o apego representa o papel de ponte entre a teoria das pulsões

e a teoria das relações de objeto. Bowlby e Winnicott são concordantes ao tratar da

importância das experiências de aproximação e distanciamento na formação do

psiquismo e diferenciação eu-outro. Abreu (2005) revisando a teoria do apego

também frisa a importância da experiência física da criança pequena com relação

28

aos cuidados maternos, fato que influencia diretamente na construção do “eu

corporal” e está associado ao seu “eu psíquico”.

A história da Psicanálise vem beneficiando temas diferentes de acordo com

os acontecimentos sociais e culturais ao longo das décadas, vários movimentos

psicanalíticos deixaram de lado a ênfase freudiana à sexualidade para focalizar

outros temas, como as relações de objeto. É fato que os modelos de funcionamento

emocional da criança tendem a se repetir durante toda a sua vida adulta. A soma

das experiências infantis, das características de personalidade de cada indivíduo e

do contexto de vida se sobrepõem no processo de construção da identidade

materna e nas respostas às separações ou perda de algo (Soifer, 1980).

Na vida adulta, durante a gestação, a mulher passa por um processo natural

de revisão dos modelos de relação com as figuras materna e paterna. Essa revisão

das relações é imprescindível para a futura relação que será estabelecida com o

filho. São avaliados os aspectos satisfatórios e os insatisfatórios (ganhos e perdas)

do relacionamento com os próprios pais e sobrepostos na relação com o filho. A

maternidade é o momento de mudança de identidade e envolve a necessidade de

reajustes (Soifer, 1980).

A repercussão emocional decorrente de uma situação de óbito fetal ou

neonatal dependerá da intensidade do investimento afetivo que a mulher depositou

no bebê. Ou seja, durante o processo gestacional o bebê caracteriza-se por um

novo objeto de relação, na vida subjetiva da mulher, que será internalizado de

acordo com os padrões de relações objetais estabelecidos na dinâmica psíquica de

cada mulher. Assim, o significado do filho, as reações frente às frustrações e a

dinâmica das relações objetais determinarão o desenrolar do processo gestacional e

do processo de luto quando houver perdas. No processo de luto entra em cena um

modelo de relação não com o bebê, mas com a dor pela ausência deste.

2.5 – Estratégias de enfrentamento

No contexto social a gravidez é associada a expectativas alegres e

considerada como um momento de plenitude na vida da mulher. As mulheres

surpreendidas com o diagnóstico de gestação de alto risco passam por um processo

29

adaptativo constante, em muitos casos, com internações sucessivas, dietas

rigorosas e repouso prolongado. A gestante necessita mobilizar recursos

psicossociais em esforço adaptativo para lidar com o estresse decorrente do

adoecimento e hospitalização. Esse processo de mobilização emocional é chamado

de enfrentamento e seu objetivo é promover a adaptação às situações que se

modificam conforme a doença e as etapas do tratamento.

Vale conceituar que o estresse psicológico se caracteriza como a relação

entre o indivíduo e o contexto ambiental, quando é percebida por ele como indo

além daquela possível de ser suportada, excedendo seus recursos pessoais e

ameaçando seu bem estar. Por sua vez o estresse pode se tornar positivo

(eustresse) ou negativo (distresse) de acordo com a percepção e a interpretação de

cada pessoa. O eustresse motiva e estimula o indivíduo a lidar com a situação. O

distresse pode intimidar o indivíduo promovendo a fuga das situações estressoras

(Folkman, 1984).

O modo como cada pessoa lida com o estresse tem importância crucial na

busca e manutenção do equilíbrio emocional. Esse processo é denominado como

coping, termo de origem na língua inglesa que foi traduzido para o português como

respostas de enfrentamento. Para alguns autores o estudo do enfrentamento ou

coping constitui uma área problemática pela falta de clareza conceitual e por

problemas metodológicos. Não há consenso entre os estudiosos sobre o conceito de

enfrentamento (Gimenes, 1997; Cerqueira, 2000; Peçanha, 2008). Uma das

definições mais utilizadas é a de Folkman, Lazarus (1985) que se refere ao

enfrentamento como um conjunto de estratégias utilizadas pelos indivíduos com o

objetivo de manejar situações estressantes. Todos concordam que há uma

complexidade envolvida nesse construto multidimensional.

Por ser coping um processo de interação entre indivíduo e ambiente, sua

função é administrar (reduzir/minimizar/tolerar) a situação estressora, mais que

controlá-la ou dominá-la. A exposição freqüente, intensa e crônica ao estresse está

associada a numerosos efeitos diversos na saúde física e mental. O processo de

enfrentamento do estresse tem duas importantes funções que merecem destaque,

embora os autores tenham nomeado um número maior de funções: regular a

resposta emocional aos eventos estressantes - este é o enfrentamento focado na

30

emoção; e controlar ou alterar o problema que causou o distresse - este é o

enfrentamento focado no problema. As estratégias centradas na emoção englobam

mecanismos de defesa como a negação, a repressão, o isolamento e a fuga por se

tratar de esforços intrapsíquicos. Nenhuma estratégia de enfrentamento é superior a

outra na lida com o estressor, cada uma apresenta vantagens e desvantagens que

dependem do indivíduo, de seu grupo social e de sua doença (Folkman, 1984;

Folkman, Lazarus, 1985; Gimenez, Queiros, 1997).

Beutler, Moos (2003) relacionam enfrentamento ao estresse considerando

duas formas de concepção, como situacional e como traço. Na forma situacional, o

enfrentamento aparece como resposta frente ao contexto de estresse, que pode

variar ao longo do tempo e de acordo com as situações vivenciadas. Essa

concepção se fundamenta na teoria cognitiva. Na forma de traço, prevalece a ideia

de uma disposição para responder de determinada maneira reportando a uma

característica de permanência como estilo de personalidade. A teoria psicanalítica

fundamenta essa concepção.

Para pesquisadores as estratégias de enfrentamento colocadas em prática no

processo de adaptação ao estresse são inúmeras. A compreensão da experiência

do adoecimento, em estudos científicos, demanda do pesquisador uma avaliação

ampla. É necessário ponderar a natureza do evento estressor, os recursos

disponíveis para lidar com a situação, os fatores pessoais de história de vida, as

crenças religiosas, suas relações familiares, o contexto sociocultural e os fatos

relacionados à doença em questão, como tratamento, prognóstico e relacionamento

com a equipe de saúde. As pesquisas na área tendem a focalizar processos de

enfrentamento apoiados na teoria cognitiva, por sua vez, estudos sobre estilos ou

traços de enfrentamento costumam ser fundamentados de acordo com a teoria

psicanalítica. Não há superioridade de um referencial teórico sobre o outro, o que

importa é avaliar a funcionalidade das estratégias de enfrentamento no contexto de

cada pessoa e sua doença (Gimenes, 1997; Cerqueira, 2000; Peçanha, 2008).

Os autores também divergem quanto à classificação e função das estratégias

de enfrentamento, na literatura elas são divididas em duas amplas categorias que

fazem referência a padrões diretos ou indiretos. As estratégias diretas se relacionam

com a utilização de habilidades para resolução de problemas e envolve o indivíduo

31

em alguma ação, focalizando no problema. As estratégias indiretas, por sua vez,

agem mentalmente modificando a forma do indivíduo as experimenta no mundo

interior, focalizando na emoção. Nem sempre as estratégias diretas são melhores do

que as indiretas, essas últimas podem ser funcionais quando o indivíduo se ajusta a

situações que não podem ser resolvidas de imediato. Em geral, há concordância no

sentido de que o enfrentamento é efetivo quando serve para amenizar os

sentimentos desconfortáveis, associados a ameaças ou perdas.

As condições crônicas de saúde são fontes de vários estressores sobrepostos

à gestação como regime de tratamento e mudanças no estilo de vida. Os

estressores são enfrentados de acordo com o significado que eles têm para os

envolvidos, e a saúde emocional dessas mulheres dependerá também do resultado

do processo de enfrentamento. Na teoria de estresse e enfrentamento, estima-se

que o segundo amenize os efeitos do primeiro e favoreça o processo adaptativo.

Fatores que trazem alto grau de estresse numa gestação são: gravidez

extremamente desejada ou indesejada, infertilidade prévia, abortamento e perdas

fetais, histórico de perdas significativas ao longo da vida, mulheres sem filhos vivos,

ausência de suporte social e mau enfrentamento de perdas (Folkman, Lazarus,

1985; Miller, 1992; Trentini, Silva, 1992; Brier, 1999).

Na busca dos estudos publicados sobre o tema dessa pesquisa não foram

identificados trabalhos relacionando gestantes de alto risco hospitalizadas, com e

sem histórico de perdas, com recursos de enfrentamento.

2.6 - Comunicação psicofisiológica entre mãe e feto

Outro ponto que merece destaque é a comunicação psicofisiológica entre

mãe e feto que acontece durante todo o período gestacional. No cenário científico

despontam estudos, acerca do psiquismo pré-natal, que buscam ampliar os

conhecimentos sobre a vida emocional do ser humano, principalmente no que se

refere ao feto, dando origem a um ramo denominado de Psicologia Pré-Natal. O

ambiente intrauterino é fonte constante de estimulação fetal, sendo passível de

sofrer influências maternas. Com o advento da ultrassonografia, da fotografia

intrauterina e o desenvolvimento da psiconeuro-endócrino-imunologia, modificou-se

32

a visão de que o feto vive isolado em um estado de satisfação e felicidade plena

indiferente ao mundo externo (Golfeto, 1993; Piontelli, 1995; Wilheim, 1997; Caron

et al, 2000).

É importante destacar que, desde as primeiras descrições dos movimentos

fetais, realizadas pelo obstetra austríaco Emil Reinold, em 1971, vários aspectos do

comportamento fetal passaram a ser observados e analisados. Percebeu-se que o

feto não é um ser passivo, interage com seu meio mediante atividades que não são

desprovidas de objetivos e o preparam, em certa medida, para a vida extrauterina.

Estudos realizados na década de 80 apontam a continuidade de funções neurais da

vida pré-natal à pós-natal decorrente da ampla gama de funções previamente

adaptadas, sobretudo durante a primeira metade da gestação. O feto responde a

estímulos táteis, de pressão, cinestésicos, gustativos e dolorosos, sobretudo a

capacidade e a sensibilidade auditiva são utilizadas para o estabelecimento de perfis

de reatividade no diagnóstico pré-natal. O feto não só ouve como discrimina

diferentes síbalas, memoriza sons e músicas, prefere a voz da mãe em detrimento a

de outras pessoas (Bunduki, Quayle, 1997; Busnel, 2002).

Os estudos sugerem a existência de uma continuidade, entre as vidas intra e

extrauterina, maior do que se supunha. Freud (1926), embora não tenha abordado

diretamente a temática, faz menção à existência de fantasias relacionadas com a

vida intrauterina e com o nascimento. Ele afirma que “há muito mais continuidade

entre a vida intrauterina e a primeira infância do que nos permite saber a

impressionante censura do nascimento” (p.162). Posteriormente, outros

psicanalistas também contribuíram para a discussão assinalando a existência de

inscrições pré-natais no psiquismo (Rascovsky, 1960; Rank, 1961; Bion, 1992).

Segundo Piontelli (1995), desde o início da vida intrauterina é possível

observar a presença de padrões comportamentais e, inclusive, evidências de

elementos interacionais entre pares de gêmeos, que se mantêm de forma

característica após o nascimento. A autora realizou estudo longitudinal descritivo do

comportamento fetal, em exames ultrassonográficos, durante todo o período

gestacional e seguiu com observações comportamentais e psicanalíticas depois do

nascimento até, aproximadamente, os quatro anos de vida das crianças. O objetivo

do estudo foi de integrar dados observacionais e psicanalíticos e investigar a

33

existência ou não de padrões reativos e comportamentais antes e após o

nascimento. Souza-Dias (1995) também relata a existência de vida emocional no

feto. Acrescenta que o estado emocional da gestante e a qualidade do vínculo com

seu parceiro exercem grande influência nas reações motoras fetais, sendo os

movimentos fetais tomados como forma de comunicação não verbal.

Para Golfeto (1997) a personalidade se desenvolve em função da sequência

de acontecimentos pré e perinatais, sendo que “há evidência que a história de cada

ser humano se inicia a partir do nascimento de cada célula germinativa que traz em

si registros feitos por meio de memórias bioquímicas” (p.35). O autor considera ainda

que o feto não é um ser reflexivo, mas que percebe os estímulos internos e externos

e que há uma relação entre ele, a mãe e o ambiente. E, ainda, nem tudo que

acontece com a mãe no período gestacional determina de maneira decisiva o futuro

da criança. O feto, com suas potencialidades inatas, pode, de certa forma, se

defender das agressões maternas e do meio extrauterino.

Wilheim (1997) argumenta que, atualmente, são os aspectos traumáticos da

vida intrauterina que despertam o interesse dos psicanalistas, que entendem ser

este o lugar gênese de diversas psicopatologias. O feto é capaz de expressar seus

sentimentos de agrado e desagrado a partir de seus comportamentos,

movimentando-se. A comunicação mãe e feto é uma via de mão dupla, uma vez que

os movimentos do bebê ganham interpretação e sentido para a mãe, como exemplo:

chutes são entendidos como agressão ou como sinal de vitalidade do feto. A autora

descreve que a comunicação mãe e feto se dá por meio de três vias: a fisiológica, a

via empática e a do comportamento.

A via fisiológica é responsável por veicular as emoções maternas ao bebê.

Quaisquer substâncias ingeridas pela mãe são passadas ao feto pela placenta,

assim como as alterações neuro-hormonais ou de pressão arterial também irão

repercutir sobre o estado neurofisiológico do feto. Em outras palavras, seu estado

emocional é semelhante ao estado emocional da mãe. Os neuro-hormônios,

genericamente também chamados de catecolaminas, são lançados na corrente

sanguínea da mãe e chegam ao feto pelo cordão umbilical. Quando a mãe se

encontra em estado emocional de maior tensão ou estresse, produz maiores

quantidades de adrenalina, serotonina, oxitocina, epinefrina e dopamina,

34

substâncias chamadas de catecolaminas. As catecolaminas uma vez lançadas na

corrente sanguínea produzem sensações psicológicas associadas ao temor e à

angústia. O feto sentirá a mesma perturbação emocional sentida pela mãe: temor e

angústia (Wilheim, 1997).

Outros estados emocionais maternos também são responsáveis por

alterações neuro-hormonais que irão afetar o bebê, são eles: tristeza profunda,

depressão ou melancolia. Nesse caso as alterações bioquímicas atuam

principalmente na elevação do cortisol. Nos estados de depressão e de melancolia,

além do feto ser afetado fisiologicamente/emocionalmente, ocorre outro agravante

que é a entrega da mãe à depressão. Assim, entra em cena a via empática de

comunicação, a mãe em tristeza profunda deixa de estar afetivamente disponível

para investir em seu bebê. Se o estado emocional da mãe não favorece a

disponibilidade afetiva, ela retira sua libido do contato com o feto, deixando-o só. “A

disponibilidade afetiva da mãe é fundamental para que ocorra o desenvolvimento

psicoafetivo do indivíduo, de célula a feto, de feto a bebê, de bebê a criança” (p.66).

Para a autora as falhas na comunicação durante o período pré-natal irão construir

imprints traumáticos e seus efeitos se propagarão vida afora (Wilheim, 1997).

Wilheim (1997) defende que as perturbações emocionais são inevitáveis e

fazem parte do processo adaptativo de qualquer gestante. Mas é importante que as

mesmas desenvolvam recursos para abrandar ou neutralizar os efeitos negativos.

Esses recursos se efetivam pela via empática de comunicação entre mãe e bebê.

Eles se traduzem pela dedicação, em algum momento do dia, da mãe para seu

bebê, em ações como: acariciar a barriga, cantarolar, ouvir música relaxante para

ambos, contar histórias para o feto, tomar um banho de banheira, ou seja, qualquer

ação que produza uma intimidade e cumplicidade da dupla, portanto, momentos de

tranquilidade sem os efeitos do estresse. Quando a mãe vivencia perturbações

constantes ou estresse crônico, o feto é tomado por sensações de pânico ou

angústia profunda e como ainda não possui recursos para discriminar, ele fica

entregue às sensações de ameaça de aniquilamento. A comunicação empática é

imprescindível para restituir ao feto a sensação de segurança, otimismo e

esperança, reassegurando, desde esse momento, a existência de vínculo de vida

entre ambos. Em resumo, o investimento libidinal da mãe é imprescindível para o

bebê desde o início da vida biológica. “Os sentimentos negativos de abandono,

35

desamparo, pessimismo, desesperança, desconfiança têm suas raízes fincadas na

experiência pré-natal” (p.68). Para Wilheim (1997) as marcas deixadas se

constituem em imprints negativos ou “núcleos geradores de pessimismo e

desesperança” (p.68). As repercussões desse episódio de início da vida serão

sentidas ao longo do desenvolvimento, a angústia registrada no pré-natal será

reproduzida em sinais negativos do tipo: “não sou desejado”, “não sou querido”, “não

sou aceito”, “não sou acolhido”, “não pertenço”.

Apesar de todo esse pano de fundo, vale lembrar, segundo Spitz (1991) que o

afeto materno é capaz de criar um clima favorável, um mundo completo de

experiências vitais para a criança, “portanto a atitude emocional materna, seus

afetos, é que servirão para orientar os afetos do bebê e conferir a qualidade de vida

à experiência do bebê” (p.155).

Contudo, o período de instabilidade ou de crise durante a gestação,

principalmente no alto risco, não termina no parto. Estende-se ao puerpério, pois

esse é o momento que ocorre a assimilação e o desempenho do papel e da função

materna. A vivência do puerpério proporciona o estabelecimento da relação com o

bebê e com todos os ajustamentos e tarefas que lhe são peculiares. Quando ocorre

a interrupção abrupta da gestação, o concepto prematuro ou sem vida corresponde

à quebra de todas as expectativas. A ausência do filho concreto confirma fantasias

de incapacidade de gestar e albergar a vida. Frequentemente ficam as marcas e as

cicatrizes emocionais. A maioria das mulheres não se lembra ou não valoriza tal

acontecimento porque teme expor sua dor e ser responsabilizada pelo fato. Porém,

esse sofrimento se prolonga pelo tempo dificultando o processo de luto (Quayle,

1997).

Todo esse panorama teórico descrito é vivenciado na rotina hospitalar, pelas

equipes de saúde, e se soma a outras dificuldades enfrentadas na assistência direta

a essa população específica. Esse estudo pretende investigar elementos que

orientem a assistência dos profissionais da saúde e os auxiliem a elaborar

intervenções mais eficazes e profiláticas.

36

3 - OBJETIVOS

3.1 - Geral:

- Investigar sintomas de ansiedade e depressão em gestantes de alto risco com e

sem histórico de óbito fetal ou neonatal, a capacidade para o relacionamento com o

feto e as estratégias de enfrentamento diante do alto risco.

3.2 - Específicos:

- Caracterizar sociodemograficamente a amostra;

- Avaliar e comparar a associação entre as variáveis sociodemográficas, sintomas de

ansiedade e depressão, capacidade para o relacionamento com o feto atual e

estratégias de enfrentamento entre as gestantes com histórico de perda fetal ou

neonatal e as gestantes sem histórico de óbito fetal ou neonatal.

4 – CASUÍSTICA E MÉTODO

4.1 - Desenho do estudo: quantitativo, transversal e descritivo.

4.2 - Amostra: Participaram do estudo 56 gestantes, como amostra de

conveniência, hospitalizadas em Enfermaria de Alto Risco do Departamento de

Obstetrícia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo - Hospital Central. As 56 gestantes foram divididas em dois grupos: 24

pacientes com histórico de aborto, óbito fetal ou neonatal, em gestação anterior,

para composição do Grupo 1 e 32 pacientes sem histórico de aborto, óbito fetal ou

neonatal para composição do Grupo 2.

4.3 – Critérios de inclusão:

Grupo 1: gestantes hospitalizadas em enfermaria de alto risco, acima de 18

anos; com no mínimo uma gestação anterior; com histórico de aborto, óbito fetal,

natimorto ou óbito neonatal (até 28 dias de vida) de gestação anterior;

independentemente da idade gestacional da perda; independentemente do tempo

transcorrido do óbito; independentemente do tempo de hospitalização e da idade

gestacional atual; com diagnóstico de doença obstétrica ou pré-existente, exceto

37

doença oncológica; independentemente do grau de instrução, todavia com

condições de expressar seu consentimento por meio de assinatura.

Grupo 2: gestantes hospitalizadas em enfermaria de alto risco, acima de 18

anos; com no mínimo uma gestação anterior; sem histórico de aborto, óbito fetal,

natimorto ou óbito neonatal (até 28 dias de vida); independentemente do tempo de

hospitalização e da idade gestacional atual; com diagnóstico de doença obstétrica

ou pré-existente, exceto doença oncológica; independentemente do grau de

instrução, todavia com condições de expressar seu consentimento por meio de

assinatura.

4.4 - Critérios de exclusão:

Foram excluídas as gestantes com funções psíquicas comprometidas;

gestantes com diagnóstico de malformação fetal na gestação atual ou doença

oncológica, as primigestas, as gestantes que não desejaram participar do estudo e

aquelas sem condições de expressar seu consentimento por meio de assinatura.

4.5 - Instrumentos:

a) Ficha sociodemográfica: elaborada para esta finalidade específica, baseada na

ficha de uso de rotina do Serviço de Psicologia da Santa Casa de São Paulo. A ficha

sociodemográfica recolheu informações como idade, escolaridade, estado civil,

composição familiar, antecedentes obstétricos, reações emocionais frente ao

adoecimento, hospitalização e gestação (Anexo I).

b) HAD - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (Hospital Anxiety and

Depression Scale – HAD, Zigmond, Snaith, 1983). A HAD possui sua versão em

português validada por Botega et al (1998). É um instrumento utilizado tanto para

rastreamento diagnóstico, quanto para medir a gravidade de ansiedade e depressão.

É uma escala de auto-preenchimento com sete itens para ansiedade e sete para

depressão. A pontuação em cada subitem pode ir de 0 a 21. As pontuações acima

de sete são sugestivas de quadros de ansiedade e depressão (Anexo II).

c) EMEP - Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas: elaborada por

Vitaliano et al (1985), adaptada para a população brasileira por Gimenes, Queiroz

(1997) e validada por Seidl, Trócolli, Zannon (2001). A EMEP mensura estratégias

de enfrentamento em relação a estressores específicos, englobando pensamentos e

38

ações das quais as pessoas fazem uso para lidar com as demandas internas ou

externas. Contém 45 itens, distribuídos em quatro fatores: enfrentamento focalizado

no problema, enfrentamento focalizado na emoção, busca de práticas religiosas e

busca de suporte social. As respostas são dadas em escala Likert que variam de 1 a

5 pontos (1 = Eu nunca faço isso; 5 = Eu faço isso sempre). Os escores mais

elevados indicam maior utilização de determinada estratégia de enfrentamento

(Anexo III).

d) Teste BORRTI – Forma O (Bell Object Relations and Reality Testing Inventory,

Bell, 1995), com versão em português validada por Bruscato (1998). Trata-se de um

inventário baseado em pressupostos psicanalíticos, planejado para ser usado em

indivíduos acima de 16 anos, que avalia relações objetais. O BORRTI – Forma O é

um instrumento planejado para ser autoadministrável. Ele consiste de 45 itens, nos

quais o sujeito responde “Verdadeiro” ou “Falso”, de acordo com sua experiência

mais recente. É composto por quatro subescalas:

- Alienação: indica falta de confiança básica nos relacionamentos, perda do valor do

relacionamento interpessoal, falta de habilidade para conseguir proximidade, crença

de que os relacionamentos são desagradáveis e que os outros lhe desapontarão,

crença de não ter com quem compartilhar os sentimentos e os pensamentos mais

íntimos.

- Vinculação Insegura: indica sofrimento nas experiências de relacionamento

interpessoal, insegurança nos relacionamentos próximos, sensibilidade à rejeição,

preocupações em ser amado ou aceito, desejo desesperado de proximidade. Os

relacionamentos podem surgir como resultado de uma busca dolorosa de segurança

e não do prazer de conviver com um outro separado e único, culpa, preocupação e

ciúme levam a vínculos intensamente sado masoquistas.

- Egocentrismo: indica a desconfiança da motivação do outro, os outros podem ser

manipulados para objetivos próprios, crença em que a cooperação para objetivos

comuns é impossível, porque cada um só pensa em si mesmo e alguém tentará

humilhar e derrotar qualquer um outro se tiver a oportunidade. Ver a si mesmo

alternadamente ou como onipotente ou como impotente e sob o controle da alguma

força invencível.

39

- Incapacidade Social: indica timidez, nervosismo, incerteza sobre como agir com

pessoas do sexo oposto, inabilidade para fazer amigos, insegurança social,

ausência de relacionamentos próximos, ajustamento sexual insatisfatório,

relacionamentos, principalmente com pessoas do sexo oposto, imprevisíveis e

desconcertantes (Bruscato, 1998) (Anexo IV).

4.6 - Procedimentos: A coleta de dados foi iniciada após a avaliação do Projeto

pela Comissão Científica do Serviço de Psicologia, pela Comissão Científica do

Departamento de Obstetrícia e Ginecologia e aprovação do Comitê de Ética em

Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo. As pacientes foram selecionadas de acordo com os critérios de inclusão a

partir da admissão na enfermaria de Patologia Obstétrica. Foram convidadas a

participar do estudo e receberam informações sobre os objetivos da pesquisa e o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo V), elaborado conforme a

Resolução NO 196 de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, em

duas vias, sendo uma via entregue à paciente. Após a concordância em participar do

estudo e assinatura do TCLE cada paciente foi submetida aos instrumentos. A ficha

sociodemográfica foi aplicada pela pesquisadora. O Teste BORRTI, as escalas HAD

e EMEP são autoaplicáveis, mas a pesquisadora acompanhou passo a passo todas

as pacientes para esclarecer as dúvidas. Para as pacientes semialfabetizadas a

pesquisadora fez a leitura e auxiliou na compreensão dos instrumentos, para

garantir o mesmo entendimento das questões para todas as pacientes.

4.7 - Tratamento dos dados: Os dados foram analisados primeiramente de acordo

com a recomendação dos autores dos instrumentos, posteriormente foram

organizados em banco de dados do pacote estatístico SPSS Windows (Statistical

Package for Social Scienes), versão 13.0.

A análise estatística foi realizada em dois estágios com níveis crescentes de

dificuldade. Inicialmente, através da estatística descritiva, foi realizada uma análise

exploratória para verificar as medidas de tendência central e de dispersão,

averiguando se a distribuição da amostra era normal em todas as variáveis

analisadas, para que os pressupostos para testes paramétricos fossem compatíveis

e para que as inferências feitas a partir dos dados fossem válidas. Este

procedimento forneceu ainda a análise descritiva das frequências. Em seguida,

40

análises univariadas foram utilizadas explorando cada uma das variáveis

sociodemográficas relevantes para o estudo, em relação às variáveis psicológicas

contidas em todos os instrumentos: HAD, EMEP e BORRTI – Forma O, para verificar

a distribuição destes em cada uma delas e para estudos de estatística inferencial

das amostras. O teste t de Student foi usado para comparar as médias de cada um

dos escores para os dois grupos (com perda e sem perda). A análise de variância

(ANOVA) foi utilizada como uma extensão do teste t, com o objetivo de testar a

hipótese de que as várias médias obtidas em algumas das variáveis eram iguais

para cada grupo e para examinar o relacionamento entre os escores dos

instrumentos e um conjunto de variáveis sociodemográficas, na tentativa de verificar

as contribuições individuais de cada uma destas variáveis nos escores e estabelecer

se o valor das variáveis resposta era função dos valores de uma ou mais das

variáveis preditoras ou explicativas. Para todos os testes estatísticos deste estudo,

arbitrou-se o nível de significância em ≤ 0,05.

41

5 - RESULTADOS

5.1 – Dados sociodemográficos

Com relação aos dados sociodemográficos coletados, temos que, a média

de idade das pacientes do Grupo 1 (com perda) é de 34,3 anos (DP=5,9), variando

entre idade mínima de 22,7 anos e idade máxima de 42,1 anos. Três pacientes

(12,5%) se encontram na faixa etária entre 19 e 25 anos, uma paciente (4,2%) está

entre 26 e 30 anos, sete pacientes (29,2%) se concentram na faixa etária entre 31 e

35 anos, nove pacientes (37,5%) estão entre 36 e 40 anos e quatro pacientes

(16,7%) acima de 40 anos. Para o Grupo 2 (sem perda) a média de idade é de 33,5

anos (DP=6,3), variando entre idade mínima de 19,1 anos e idade máxima de 44,3

anos. Quatro pacientes (12,5%) estão na faixa etária entre 19 e 25 anos, cinco

pacientes (15,6%) se encontram entre 26 e 30 anos, dez pacientes (31,3%)

compreendem a faixa etária entre 31 e 35 anos, oito pacientes (25%) estão entre 36

e 40 anos e cinco pacientes (15,6%) acima de 40 anos. Esses dados podem ser

visualizados na tabela 1.

Tabela 1: Idade

Grupo 1 (n=24)

(com perda)

Grupo 2 (n=32)

(sem perda)

Variáveis Categorias Frequência % Frequência %

Média de idade

G1 = 34,3 (DP=5,9)

Idade mínima = 22,7

Idade máxima = 42,1

G2 = 33,5 (DP=6,3)

Idade mínima = 19,1

Idade máxima = 44,3

Entre 19 e 25 anos

Entre 26 e 30 anos

Entre 31 e 35 anos

Entre 36 e 40 anos

Acima de 40 anos

03

01

07

09

04

12,5

4,2

29,2

37,5

16,7

04

05

10

08

05

12,5

15,6

31,3

25

15,6

42

Para o Grupo 1 (com perda) duas pacientes (8,3%) são naturais da região

norte do Brasil, três (12,5%) são da região nordeste, dezessete (70,8%) são

provenientes da região sudeste e duas pacientes (8,4%) são naturais da região sul

do país. Quanto à raça, catorze pacientes (58,3) são brancas, quatro pacientes

(16,7%) são negras e seis pacientes (25%) são pardas. Com relação à

escolaridade sete pacientes (29,2%) possuem ensino fundamental incompleto, seis

pacientes (25%) cursaram até o ensino fundamental completo, sete pacientes

(29,2%) possuem ensino fundamental incompleto, duas (8,3%) apresentam ensino

médio completo e duas pacientes (8,3%) possuem ensino superior incompleto.

Cinco pacientes (20,8%) se declaram solteiras quanto ao estado civil, doze

pacientes (50%) estão casadas, cinco pacientes (20,8%) são conviventes e duas

(8,4%) são divorciadas. Quanto ao número de uniões conjugais doze pacientes

(50%) estão na primeira união, sete pacientes (29,2%) se encontram na segunda

união, quatro pacientes (16,7%) estão na quarta união e uma paciente (4,2%)

possue mais de quatro uniões conjugais.

No Grupo 2 (sem perda) catorze pacientes (43,8%) são naturais da região

nordeste, quinze (46,9%) são provenientes da região sudeste e três pacientes

(9,4%) são naturais da região sul do Brasil. Para a cor da pele, dezessete pacientes

(53,1%) são da raça branca, seis (18,8%) são negras e nove pacientes (28,1%) são

pardas. Quanto à escolaridade, quatro pacientes (12,5%) são semialfabetizadas,

dez pacientes (31,3%) possuem ensino fundamental incompleto, cinco (15,6%)

cursaram o ensino fundamental completo, nove pacientes (28,1%) apresentam

ensino médio incompleto, uma (3,1%) completou o ensino médio e três pacientes

(9,4%) possuem ensino superior incompleto. Oito pacientes (25%) afirmaram serem

solteiras quanto ao estado civil, oito (25%) estão casadas, onze pacientes (34,4%)

são conviventes e cinco (15,6%) estão divorciadas. Para o número de uniões

conjugais, temos que, dezesseis (50%) estão na primeira união, quatro pacientes

(12,5%) se encontram na segunda união conjugal, nove (28,1%) referiram três

uniões conjugais, duas pacientes (6,3%) estão na quarta união e uma paciente

(3,1%) possui mais de quatro uniões.

A tabela 2 mostra esses dados.

43

Tabela 2: Naturalidade, raça, escolaridade, estado civil e número de uniões conjugais

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Variáveis Categorias Frequência % Frequência %

Naturalidade Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

02

03

17

02

8,3

12,5

70,8

8,4

-

14

15

03

-

43,8

46,9

9,4

Raça Branca

Negra

Parda

14

04

06

58,3

16,7

25

17

06

09

53,1

18,8

28,1

Escolaridade Semialfabetizada

Ensino fundamental incompleto

Ensino fundamental completo

Ensino médio incompleto

Ensino médio completo

Ensino superior incompleto

-

07

06

07

02

02

-

29,2

25

29,2

8,3

8,3

04

10

05

09

01

03

12,5

31,3

15,6

28,1

3,1

9,4

Estado civil Solteira

Casada

Convivente

Divorciada

05

12

05

02

20,8

50

20,8

8,4

08

08

11

05

25

25

34,4

15,6

Uniões conjugais Uma

Duas

Três

Quatro

Mais de quatro

12

07

-

04

01

50

29,2

-

16,7

4,2

16

04

09

02

01

50

12,5

28,1

6,3

3,1

Quanto à situação ocupacional, no Grupo 1 cinco pacientes (20,8%) estão

desempregadas, nove pacientes (37,5%) se encontram empregadas, duas pacientes

44

(8,3%) exercem atividade autônoma, sete pacientes (29,2%) são do lar e uma

paciente (4,2%) obtém renda por outras atividades. Para a variável número de

pessoas residentes na casa, para duas pacientes (8,3%) são apenas duas

pessoas, para três pacientes (12,5%) são três pessoas, para seis pacientes (25%)

residem quatro pessoas na mesma casa, para sete pacientes (29,2%) são cinco

pessoas e seis pacientes (25%) convivem com mais de cinco pessoas na casa. A

renda familiar para duas pacientes (8,3%) está em até um salário mínimo, dez

pacientes (41,7%) vivem com a renda familiar entre dois e três salários mínimos,

onze pacientes (45,8%) contam com a renda familiar entre três e cinco salários

mínimos e uma paciente (4,2%) relata mais de cinco salários mínimos de renda

familiar. Para a variável religião quatro pacientes (16,7%) se dizem indefinidas,

onze pacientes (45,8%) são católicas, seis pacientes (25%) se declaram evangélicas

e três pacientes (12,6%) se referem em outras religiões. Quanto ao tabagismo,

quinze pacientes (62,5%) não fazem uso de tabaco e nove pacientes (37,5%) são

fumantes.

Para o Grupo 2 (sem perda) a situação ocupacional de distribui da seguinte

forma: cinco pacientes (15,6%) estão desempregadas, treze pacientes (40,6%) se

encontram empregadas, sete pacientes (21,9%) extraem renda de atividade

autônoma, cinco pacientes (15,6%) são do lar e duas pacientes (6,3%) conseguem

renda por outras atividades. Quanto ao número de pessoas residentes na casa,

duas pacientes (6,3%) residem em apenas duas pessoas, outras duas pacientes

(6,3%) residem em três pessoas na mesma casa, cinco pacientes (15,6%) moram

em quatro pessoas, oito pacientes (25%) estão em até cinco pessoas na mesma

casa e para quinze pacientes (46,9%) são mais de cinco pessoas. Para seis

pacientes (18,8%) a renda familiar é de um salário mínimo, dezessete pacientes

(53,1%) possuem renda entre dois e três salários mínimos e nove pacientes (28,1%)

contam com renda entre três e cinco salários mínimos. Quanto à religião, seis

pacientes (18,8%) se dizem indefinidas, doze pacientes (37,5%) são da religião

católica, sete pacientes (21,9%) são evangélicas e sete pacientes (21,9%) são

distribuem em outras religiões. Para a variável tabagismo, dezessete pacientes

(53,1%) se dizem não fumantes e quinze pacientes (46,9%) admitem o consumo de

cigarros. Esses dados podem ser visualizados na tabela 3.

45

Tabela 3: Situação ocupacional, número de pessoas residentes na casa, renda familiar, religião e tabagismo

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Variável Categorias Frequência % Frequência %

Situação ocupacional Desempregada

Empregada

Autônoma

Do lar

Outros

05

09

02

07

01

20,8

37,5

8,3

29,2

4,2

05

13

07

05

02

15,6

40,6

21,9

15,6

6,3

Pessoas residentes na casa Duas pessoas

Três pessoas

Quatro pessoas

Cinco pessoas

Mais de cinco pessoas

02

03

06

07

06

8,3

12,5

25

29,2

25

02

02

05

08

15

6,3

6,3

15,6

25

46,9

Renda familiar Até um salário mínimo

Entre dois e três salários mínimos

Entre três e cinco salários mínimos

Mais de cinco salários mínimos

02

10

11

01

8,3

41,7

45,8

4,2

06

17

09

-

18,8

53,1

28,1

-

Religião Indefinida

Católica

Evangélica

Outras

04

11

06

03

16,7

45,8

25

12,6

06

12

07

07

18,8

37,5

21,9

21,9

Tabagismo Não

Sim

15

09

62,5

37,5

17

15

53,1

46,9

Para os dados sociodemográficos, descritos até o momento, não houve

significância estatística na comparação das médias entre Grupo 1 (com perda) e

Grupo 2 (sem perda). Com relação aos dados com significância estatística na

comparação de médias entre os grupos, destacou-se a variável cohabita com o pai

do bebê. Para o Grupo 1 (com perda) a média é de 1,83 (DP=0,38) e para o Grupo

2 (sem perda) a média é de 1,59 (0,50). A tabela 4 mostra esses dados.

46

Tabela 4: Dados sociodemográficos com significância estatística

Variável G1 (com perda)

n=24 (42,9%)

G2 (sem perda)

n=32 (57,1%)

t Teste

p

Cohabita com o pai do bebê Média (DP)

1,83 (0,38)

Média (DP)

1,59 (0,50)

2,038

0,046

5.2 – Antecedentes obstétricos

Com relação ao número de gestações para o Grupo 1 (com perda), temos

que, treze pacientes (54,2%) são tercigestas, sete pacientes (29,2%) estão na

quarta gestação, uma paciente (4,2%) é quintagestas, duas pacientes (8,3%) são

sextigestas e uma paciente (4,2%) é septigesta. Quanto ao histórico de doenças

anteriores à gestação atual dezoito pacientes (75%) não possuem histórico de

adoecimento e seis (25%) adoeceram antes da gestação atual. Quanto à doença

obstétrica em gestação anterior dezessete pacientes (70,8%) não adoeceram

durante a gestação e sete (29,2%) possuem histórico de adoecimento durante a

gestação anterior. Para o Grupo 2 (sem perda) o número de gestações de distribui

da seguinte forma: sete pacientes (21,9%) estão na segunda gestação, onze

pacientes (34,4%) se encontram na terceira gestação, cinco pacientes (15,6%) são

quartagesta, cinco pacientes (15,6%) vivenciam a quinta gestação, uma paciente

(3,1%) se encontra na sexta gestação e três pacientes estão acima de sete

gestações. Para a variável histórico de doenças anteriores à gestação atual

dezenove pacientes (59,4%) não possuem histórico de adoecimento e treze (40,6%)

apresentam histórico de adoecimento antes da gestação atual. Quanto à doença

obstétrica em gestação anterior vinte e duas pacientes (68,8%) não adoeceram

durante a gestação e dez (31,3%) referem adoecimento durante a gestação anterior.

Esses dados podem ser visualizados na tabela 5.

47

Tabela 5: Número de gestações, histórico de doenças anteriores à gestação e doença obstétrica em gestação anterior

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Variável Categorias Frequência % Frequência %

Número de gestações (incluindo a atual)

Secundigesta

Tercigesta

Quartagesta

Quintagesta

Sextigesta

Septigesta

Acima de sete

-

13

07

01

02

01

-

-

54,2

29,2

4,2

8,3

4,2

-

07

11

05

05

01

-

03

21,9

34,4

15,6

15,6

3,1

-

9,4

Histórico de doenças anteriores à gestação atual

Não

Sim

18

06

75

25

19

13

59,4

40,6

Doença obstétrica em gestação anterior Não

Sim

17

07

70,8

29,2

22

10

68,8

31,3

Para a variável número de filhos vivos, catorze pacientes (58,3%), do

Grupo 1 (com perda), possuem pelo menos um filho vivo, quatro pacientes (16,7%)

têm dois filhos vivos, duas pacientes (8,3%) apresentam três filhos vivos, uma

paciente (4,2%) têm quatro filhos vivos, uma paciente (4,2%) possui mais de cinco

filhos vivos e duas pacientes (8,3%) não possuem filhos vivos. Para vinte e duas

pacientes (91,7%) não consta histórico de tentativa de aborto ao longo da vida

reprodutiva (sem sucesso), duas pacientes (8,3%) tentaram praticar aborto pelo

menos uma vez. Para o Grupo 2, quanto ao número de filhos vivos, oito pacientes

(25%) possuem pelo menos um filho vivo, onze pacientes (34,4%) têm dois filhos

vivos, quatro pacientes (12,5%) apresentam três filhos vivos, cinco pacientes

(15,6%) têm quatro filhos vivos, uma paciente (3,1%) possui cinco filhos vivos e três

pacientes (9,4%) possuem mais de cinco filhos vivos. Para trinta pacientes (93,8%)

não consta histórico de tentativa de aborto ao longo da vida reprodutiva (sem

48

sucesso), uma paciente (3,1%) tentou praticar aborto pelo menos uma vez e uma

paciente (3,1%) tentou a prática de aborto duas vezes ao longo da vida reprodutiva.

Esses dados estão organizados na Tabela 6.

Tabela 6: Número de filhos vivos e tentativa de aborto ao longo da vida reprodutiva

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Variáveis Categorias Frequência % Frequência %

Número de filhos vivos Um

Dois

Três

Quatro

Cinco

Mais de cinco

Nenhum

14

04

02

01

-

01

02

58,3

16,7

8,3

4,2

-

4,2

8,3

08

11

04

05

01

03

-

25

34,4

12,5

15,6

3,1

9,4

-

Tentativa de aborto ao longo da vida reprodutiva (sem sucesso)

Nenhuma

Uma

Duas

22

02

-

91,7

8,3

-

30

01

01

93,8

3,1

3,1

Para os dados sobre os antecedentes obstétricos não houve significância

estatística na comparação das médias entre Grupo 1 (com perda) e Grupo 2 (sem

perda).

5.3 - Gestação atual

Quanto à doença obstétrica atual, para o Grupo 1 (com perda), oito

pacientes (33,3%) apresentaram a doença antes de engravidarem e dezesseis

(66,7%) adoeceram durante a gestação atual. Com relação à idade gestacional,

quatro pacientes (16,7%) estão entre vinte e vinte e cinco semanas de gestação,

onze pacientes (45,9%) se concentram entre vinte e seis e trinta semanas

49

gestacionais e nove pacientes (37,6%) estão entre trinta e uma e trinta e nove

semanas de gestação.

Oito pacientes (33,3%) apresentaram diagnóstico de Hipertensão Arterial

Sistêmica (HAS), cinco pacientes (20,8%) foram diagnosticadas com trabalho de

parto prematuro, três pacientes (12,5%) possuem alteração no volume de líquido

aminiótico, duas pacientes (8,3%) apresentam doença respiratória, duas pacientes

(8,3%) foram hospitalizadas devido à doença autoimune, uma paciente (4,2%)

apresenta doença infecciosa, cinco pacientes (20,8%) foram diagnosticadas com

Diabetes Mellitus e duas pacientes (8,3%) com cardiopatias. Ainda quanto ao

diagnóstico, vinte pacientes (83,3%) apresentam apenas um diagnóstico e quatro

pacientes (16,7%) sobrepõem mais de um diagnóstico na gestação atual. Com

relação à presença de sintomas, nove pacientes (37,5%) não apresentam sintomas

e quinze pacientes (62,5%) relatam a presença de sintomas.

Para o Grupo 2 (sem perda), quanto à variável doença obstétrica atual,

doze pacientes (37,5%) apresentaram a doença antes de engravidarem e vinte

(62,5%) adoeceram durante a gestação atual. Com relação à idade gestacional,

cinco pacientes (15,6%) se encontram entre vinte e vinte e cinco semanas de

gestação, onze pacientes (34,4%) estão entre vinte e seis e trinta semanas

gestacionais e dezesseis pacientes (50%) se concentram entre trinta e uma e trinta e

nove semanas de gestação.

Para dez pacientes (31,3%) o diagnóstico de alto risco foi Hipertensão

Arterial Sistêmica (HAS), cinco pacientes (15,6%) foram diagnosticadas com

trabalho de parto prematuro, cinco pacientes (15,6%) apresentam alteração no

volume de líquido aminiótico, uma paciente (3,1%) foi hospitalizada por doença

respiratória, seis pacientes (18,8%) apresentam doença autoimune, uma paciente

(3,1%) foi diagnosticada com doença infecciosa, três pacientes (9,4%) apresentam

Diabetes Mellitus e uma paciente (3,1%) com diagnóstico de cardiopatia. Ainda

quanto ao diagnóstico, vinte e oito pacientes (87,5%) apresentam apenas um

diagnóstico e quatro pacientes (12,5%) sobrepõem mais de um diagnóstico na

gestação atual. Com relação à presença de sintomas, treze pacientes (40,6%) não

50

apresentam sintomas e dezenove pacientes (59,4%) relatam a presença de

sintomas. Esses dados podem ser visualizados na tabela 7.

Tabela 7: Doença obstétrica atual, idade gestacional, diagnóstico e presença de sintomas

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Variável Categorias Frequência % Frequência %

Doença obstétrica atual Prévia à gestação

Gestacional

08

16

33,3

66,7

12

20

37,5

62,5

Idade gestacional De 20 a 25 semanas

De 26 a 30 semanas

De 31 a 39 anos

04

11

09

16,7

45,9

37,6

05

11

16

15,6

34,4

50

Diagnóstico HAS

Trabalho de parto prematuro

Volume de líquido amniótico

Doença respiratória

Doença autoimune

Doença infecciosa

Diabete Mellitus

Cardiopatia

Apenas um diagnóstico

Mais de um diagnóstico

08

05

03

02

02

01

05

02

20

04

33,3

20,8

12,5

8,3

8,3

4,2

20,8

8,3

83,3

16,7

10

05

05

01

06

01

03

01

28

04

31,3

15,6

15,6

3,1

18,8

3,1

9,4

3,1

87,5

12,5

Presença de sintomas Não

Sim

09

15

37,5

62,5

13

19

40,6

59,4

Para o Grupo 1 (com perda) a compreensão do diagnóstico e

consequências para a saúde materna se apresenta da seguinte forma: seis

pacientes (25%) compreendem adequadamente, dezesseis pacientes (66,7%)

apresentam compreensão parcial e duas pacientes (8,3%) apresentam

compreensão inadequada. Com relação à compreensão do diagnóstico e

51

consequências para a saúde do bebê nove pacientes (37,5%) compreendem

adequadamente, doze pacientes (50%) apresentam compreensão parcial e três

pacientes (12,5%) compreendem inadequadamente. Para dezessete pacientes

(70,8%) a adesão ao tratamento é adequada, seis pacientes (25%) aderem

parcialmente ao tratamento e para uma paciente (4,2%) a adesão ao tratamento é

inadequada. Quanto ao pré-natal atual dezessete pacientes (70,8%) realizam

adequadamente, cinco pacientes (20,8%) realizam de forma parcial e duas

pacientes (8,3%) realizam de forma inadequada.

Para o Grupo 2 (sem perda) a compreensão do diagnóstico e

consequências para a saúde materna, cinco pacientes (15,6%) compreendem

adequadamente, dezessete pacientes (53,1%) apresentam compreensão parcial e

dez pacientes (31,3%) apresentam compreensão inadequada. Com relação à

compreensão do diagnóstico e consequências para a saúde do bebê sete

pacientes (21,9%) compreendem adequadamente, dezessete pacientes (53,1%)

apresentam compreensão parcial e oito pacientes (25%) compreendem

inadequadamente. Para dezesseis pacientes (50%) a adesão ao tratamento é

adequada, catorze pacientes (43,8%) aderem parcialmente ao tratamento e para

duas pacientes (6,3%) a adesão ao tratamento é inadequada. Quanto ao pré-natal

atual dezessete pacientes (53,1%) realizam adequadamente, doze pacientes

(37,5%) realizam de forma parcial e três pacientes (9,4%) realizam de forma

inadequada.

Para a variável compreensão do diagnóstico e consequências para a

saúde materna e para a saúde do bebê foi solicitado às pacientes um relato

conforme seu próprio entendimento, cada relato foi comparado com o diagnóstico da

paciente e avaliado pela pesquisadora quanto à adequação. As variáveis adesão ao

tratamento e pré-natal atual foram caracterizadas pelas próprias pacientes quanto

à adequação. Foi solicitado às pacientes uma análise considerando a frequência nas

consultas de pré-natal, a realização dos exames solicitados, os cuidados com a dieta

alimentar, o uso de medicamentos e as dificuldades de seguir as orientações

médicas.

A tabela 8 mostra esses dados.

52

Tabela 8: Compreensão do diagnóstico, adesão ao tratamento e pré-natal atual

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Variável Categorias Frequência % Frequência %

Compreensão do diagnóstico e consequências para a saúde materna

Adequada

Parcial

Inadequada

06

16

02

25

66,7

8,3

05

17

10

15,6

53,1

31,3

Compreensão do diagnóstico e consequências para a saúde do bebê

Adequada

Parcial

Inadequada

09

12

03

37,5

50

12,5

07

17

08

21,9

53,1

25

Adesão ao tratamento Adequada

Parcial

Inadequada

17

06

01

70,8

25

4,2

16

14

02

50

43,8

6,3

Pré-natal atual Adequado

Parcial

Inadequado

17

05

02

70,8

20,8

8,3

17

12

03

53,1

37,5

9,4

Para onze pacientes (45,8%) do Grupo 1 (com perda) a gestação para a

mãe foi planejada e desejada, para doze pacientes (50%) a gestação não foi

planejada, mas é desejada e para uma paciente (4,2%) a gestação não foi planejada

e não é desejada. Quanto à gestação para o pai do bebê, na visão da mãe, dez

pacientes (41,7%) relatam que a gestação foi planejada e desejada, uma paciente

(4,2%) afirma que a gestação foi planejada e é indesejada pelo pai do bebê, para

onze pacientes (45,8%) a gestação não foi planejada, mas é desejada pelo pai do

bebê e para duas pacientes (8,3%) a gestação não foi planejada e não é desejada

pelo pai do bebê.

No Grupo 2 (sem perda) a gestação para a mãe foi planejada e desejada,

para quinze pacientes (46,9%) a gestação não foi planejada, mas é desejada e para

treze pacientes (40,6%) e a gestação não foi planejada e não é desejada para

53

quatro pacientes (12,5%). Quanto à gestação para o pai do bebê, na visão da mãe,

dez pacientes (31,3%) relatam que a gestação foi planejada e desejada, doze

pacientes (37,5%) afirmam que a gestação não foi planejada, mas é desejada pelo

pai do bebê e para dez pacientes (31,3%) a gestação não foi planejada e não é

desejada pelo pai do bebê. A tabela 9 organiza esses dados.

Tabela 9: Planejamento e desejo pela gestação

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Variável Categorias Frequência % Frequência %

Gestação para a mãe Planejada e desejada

Não planejada e desejada

Não planejada e indesejada

11

12

01

45,8

50

4,2

15

13

04

46,9

40,6

12,5

Gestação para o pai do bebê Planejada e desejada

Planejada e indesejada

Não planejada e desejada

Não planejada e indesejada

10

01

11

02

41,7

4,2

45,8

8,3

10

-

12

10

31,3

-

37,5

31,3

No Grupo 1 (com perda), para a variável sentimentos autoidentificados

frente à evolução da gestação, temos que, oito pacientes (33,3%) não se sentem

confiantes e dezesseis pacientes (66,7%) apresentam confiança frente à evolução

da gestação, dezesseis pacientes (66,7%) não sentem angústia e oito pacientes

(33,3%) relatam esse sentimento, quinze pacientes (62,5%) não referem tristeza

frente à evolução da gestação e nove pacientes (37,5%) apresentam tristeza,

dezenove pacientes (79,2%) não se sentem tranquilas e cinco pacientes (20,8%)

referem tranquilidade, dezesseis pacientes (66,7%) não apresentam dúvidas frente à

evolução da gestação e oito pacientes (33,3%) demonstram dúvidas. No Grupo 2

(sem perda) dezessete pacientes (53,1%) não se sentem confiantes e quinze

pacientes (46,9%) apresentam confiança frente à evolução da gestação, vinte e três

pacientes (71,9%) não referem angústia e nove pacientes (28,1%) relatam esse

sentimento, vinte e uma pacientes (65,6%) não sentem tristeza frente à evolução da

54

gestação e onze pacientes (34,4%) apresentam tristeza, vinte e uma pacientes

(65,6%) não se sentem tranquilas e onze pacientes (34,4%) relatam tranquilidade,

vinte e três pacientes (71,9%) não apresentam dúvidas frente à evolução da

gestação e nove pacientes (28,1%) possuem dúvidas. Esses dados podem ser

visualizados na tabela 10.

Tabela 10: Sentimentos autoidentificados frente à evolução da gestação

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Variável Categorias Frequência % Frequência %

Confiança Não

Sim

08

16

33,3

66,7

17

15

53,1

46,9

Angústia Não

Sim

16

08

66,7

33,3

23

09

71,9

28,1

Tristeza Não

Sim

15

09

62,5

37,5

21

11

65,6

34,4

Tranquilidade Não

Sim

19

05

79,2

20,8

21

11

65,6

34,4

Dúvidas Não

Sim

16

08

66,7

33,3

23

09

71,9

28,1

Com relação aos dados sobre os sentimentos autoidentificados frente à

evolução da gestação obtivemos significância estatística na comparação de

médias entre os grupos, em duas variáveis:

Para a variável medo a média é de 1,71 (DP=0,46) para o Grupo 1 (com

perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,41 (DP=0,50).

Para a variável ansiedade a média é 1,79 (DP=0,41) para o Grupo 1 (com

perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é 1,47 (DP=0,51).

Os dados podem ser visualizados na tabela 11.

55

Tabela 11: Sentimentos autoidentificados frente à evolução da gestação com significância estatística

Variável G1 (com perda)

n=24 (42,9%)

G2 (sem perda)

n=32 (57,1%)

t Teste

p

Medo Média (DP)

1,71 (0,46)

Média (DP)

1,41 (0,50)

2,333

0,024

Ansiedade Média (DP)

1,79 (0,41)

Média (DP)

1,47 (0,51)

2,619

0,011

Quanto aos dados sobre os sentimentos autoidentificados frente à

movimentação fetal, três pacientes (12,5%) do Grupo 1 (com perda) não sentem

alegria e vinte e uma pacientes (87,5%) relatam alegria frente à movimentação fetal,

dezessete pacientes (70,8%) não sentem tristeza e sete pacientes (29,2%)

apresentam esse sentimento, dezoito pacientes (75%) não referem angústia e seis

pacientes (25%) confessam sentir angústia frente à movimentação fetal, cinco

pacientes (20,8%) não apresentam felicidade e dezenove pacientes (79,2%) se

sentem felizes, vinte e duas pacientes (91,7%) não referem solidão e duas pacientes

(8,3%) sentem solidão frente a movimentação fetal, dezoito pacientes (75%) não

apresentam tranquilidade e seis pacientes (25%) se sentem tranqüilas, dezenove

pacientes (79,2%) não demonstram irritação e cinco pacientes (20,8%) se sentem

irritadas quando o bebê se movimenta.

Para o Grupo 2 (sem perda) sete pacientes (21,9%) não sentem alegria e

vinte e cinco pacientes (78,1%) relatam alegria frente à movimentação fetal, vinte e

oito pacientes (87,5%) não sentem tristeza e quatro pacientes (12,5%) apresentam

esse sentimento, vinte e sete pacientes (84,4%) não relatam angústia e cinco

pacientes (15,6%) referem sentir angústia frente à movimentação fetal, dez

pacientes (31,3%) não apresentam felicidade e vinte e duas pacientes (68,8%) se

sentem felizes, vinte e nove pacientes (90,6%) não referem solidão e três pacientes

(9,4%) sentem solidão frente a movimentação fetal, dezoito pacientes (56,3%) não

apresentam tranquilidade e catorze pacientes (43,8%) se sentem tranqüilas, vinte e

sete pacientes (84,4%) não demonstram irritação e cinco pacientes (15,6%) se

56

sentem irritadas quando o bebê se movimenta. Os dados estão organizados na

tabela 12.

Tabela 12: Sentimentos autoidentificados frente à movimentação fetal

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Variáveis Categorias Frequência % Frequência %

Alegria Não

Sim

03

21

12,5

87,5

07

25

21,9

78,1

Tristeza Não

Sim

17

07

70,8

29,2

28

04

87,5

12,5

Angústia Não

Sim

18

06

75

25

27

05

84,4

15,6

Felicidade Não

Sim

05

19

20,8

79,2

10

22

31,3

68,8

Solidão Não

Sim

22

02

91,7

8,3

29

03

90,6

9,4

Tranquilidade Não

Sim

18

06

75

25

18

14

56,3

43,8

Irritação Não

Sim

19

05

79,2

20,8

27

05

84,4

15,6

Com relação aos dados sobre os sentimentos autoidentificados frente à

movimentação fetal que apresentam significância estatística, na comparação de

médias entre os grupos, se destacaram três variáveis.

Para a variável ansiedade a média é de 1,83 (DP=0,38) para o Grupo 1 (com

perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,53 (DP=0,51).

Para a variável medo a média é de 1,79 (DP=0,41) para o Grupo 1 (com

perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,25 (DP=0,44).

57

Para a variável incerteza a média é de 1,58 (DP=0,50) para o Grupo 1 (com

perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,31 (DP=0,47).

A tabela 13 mostra os dados.

Tabela 13: Sentimentos autoidentificados frente à movimentação fetal com significância estatística

Variável G1 (com perda)

n=24 (42,9%)

G2 (sem perda)

n=32 (57,1%)

t Teste

p

Ansiedade Média (DP)

1,83 (0,38)

Média (DP)

1,53 (0,51)

2,547

0,014

Medo Média (DP)

1,79 (0,41)

Média (DP)

1,25 (0,44)

4,671

0,000

Incerteza Média (DP)

1,58 (0,50)

Média (DP)

1,31 (0,47)

2,067

0,043

Quanto aos dados sobre o investimento afetivo no bebê, no Grupo 1 (com

perda) dez pacientes (41,7%) demontram investimento no bebê, catorze pacientes

(58,3%) apresentam investimento afetivo parcial (dados obtidos por meio de

observação direta da pesquisadora durante a aplicação dos instrumentos).

Com relação ao preparo de enxoval onze pacientes (45,8%) investem no

preparo, onze pacientes (45,8%) o realizam parcialmente e duas pacientes (8,3%)

não preparam enxoval para seu bebê.

Dezesseis pacientes (66,7%) apresentam sentimentos de segurança e

capacidade para cuidar do bebê e oito pacientes (33,3%) demonstram

parcialmente (dados obtidos por meio de observação direta da pesquisadora durante

a aplicação dos instrumentos).

Com relação ao desejo de ter outros filhos, nove pacientes (37,5%) não

apresentam esse desejo e quinze pacientes (62,5%) idealizam uma futura gestação.

58

Para quinze pacientes (62,5%) o relacionamento com a figura materna é

satisfatório, para sete pacientes (29,2%) o relacionamento é parcialmente

satisfatório e para duas pacientes (8,3%) é insatisfatório.

Quanto às alterações negativas no relacionamento conjugal após a

concepção, sete pacientes (29,2%) negam alterações negativas e para dezessete

pacientes (70,8%) há presença de alterações negativas.

No Grupo 2 (sem perda) a variável investimento afetivo no bebê se

apresenta da seguinte forma: dezesseis pacientes (50%) demonstram esse

investimento no bebê, quinze pacientes (46,9%) apresentam investimento afetivo

parcial e uma paciente (3,1%) não demonstra investimento afetivo no bebê.

Com relação ao preparo de enxoval dezenove pacientes (59,4%) investem

no preparo, dez pacientes (31,3%) o realizam parcialmente e três pacientes (9,4%)

não preparam enxoval para seu bebê.

Vinte e uma pacientes (65,6%) apresentam sentimentos de segurança e

capacidade para cuidar do bebê, nove pacientes (28,1%) demonstram

parcialmente e para duas pacientes (6,3%) é ausente.

Com relação ao desejo de ter outros filhos, dezenove pacientes (59,4%)

não apresentam esse desejo e treze pacientes (40,6%) idealizam ter outros filhos.

Para vinte pacientes (62,5%) o relacionamento com a figura materna é

satisfatório, para cinco pacientes (15,6%) o relacionamento é parcialmente

satisfatório e para sete pacientes (21,9%) é insatisfatório.

Quanto às alterações negativas no relacionamento conjugal após a

concepção, onze pacientes (34,4%) afirmam não haver alterações negativas e vinte

e uma pacientes (65,6%) reconhecem a presença de alterações negativas.

A tabela 14 expõe esses dados.

59

Tabela 14: Relação afetiva com o bebê, com a figura materna e com o pai do bebê

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Variáveis Categorias Frequência % Frequência %

Investimento afetivo no bebê

Presente

Parcial

Inexistente

10

14

-

41,7

58,3

-

16

15

01

50

46,9

3,1

Preparação de enxoval Existente

Parcial

Inexistente

11

11

02

45,8

45,8

8,3

19

10

03

59,4

31,3

9,4

Sentimentos de segurança e capacidade para cuidar do bebê

Presente

Parcial

Ausente

16

08

-

66,7

33,3

-

21

09

02

65,6

28,1

6,3

Desejo de ter outros filhos Não

Sim

09

15

37,5

62,5

19

13

59,4

40,6

Relacionamento com a figura materna

Satisfatório

Parcial

Insatisfatório

15

07

02

62,5

29,2

8,3

20

05

07

62,5

15,6

21,9

Alterações negativas no relacionamento conjugal após a concepção

Não

Sim

07

17

29,2

70,8

11

21

34,4

65,6

Com relação aos dados sobre relação afetiva com o bebê, com a figura

materna e com o pai do bebê obtivemos significância estatística na comparação de

médias entre o Grupo 1 (com perda) e Grupo 2 (sem perda), em duas variáveis.

Para a variável relacionamento satisfatório com o pai do bebê a média é

de 1,54 (DP=0,93) para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a

média é de 2,28 (DP=1,20).

Para a variável categorias de alterações no relacionamento conjugal,

temos três sub categorias: distanciamento afetivo, diminuição do sentimento de

60

confiança no parceiro e diminuição do sentimento de união. Para

distanciamento afetivo a média é de 1,17 (DP=0,38) para o Grupo 1 (com perda) e

para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,47 (DP=0,51). Para diminuição do

sentimento de confiança no parceiro a média é de 1,33 (DP=0,48) para o Grupo

1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,06 (DP=0,025). Para

diminuição do sentimento de união a média é de 1,17 (DP=0,38) para o Grupo 1

(com perda). Para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,41 (DP=0,50). A tabela 15

mostra esses dados.

Tabela 15: Relacionamento satisfatório com o pai do bebê e alterações no relacionamento com o pai do bebê com significância estatística

Variável G1 (com perda)

n=24 (42,9%)

G2 (sem perda)

n=32 (57,1%)

t Teste

p

Relacionamento satisfatório com o pai do bebê

Média (DP)

1,54 (0,93)

Média (DP)

2,28 (1,20)

-2,599

0,012

Alterações no relacionamento conjugal: distanciamento afetivo

Média (DP)

1,17 (0,38)

Média (DP)

1,47 (0,51)

-2,547

0,014

Alterações no relacionamento conjugal: diminuição sentimento de confiança no parceiro

Média (DP)

1,33 (0,48)

Média (DP)

1,06 (0,25)

2,745

0,008

Alterações no relacionamento conjugal: diminuição sentimento de união

Média (DP)

1,17 (0,38)

Média (DP)

1,41 (0,50)

-2,038

0,046

Outra categoria de dados coletados diz respeito às reações emocionais

frente ao diagnóstico de alto risco. No Grupo 1 (com perda) catorze pacientes

(58,3%) não apresentam irritação frente ao diagnóstico e dez pacientes (41,7%)

reagem com irritação. Seis pacientes (25%) não sentem medo e dezoito pacientes

(75%) demonstram reação de medo. Nove pacientes (37,5%) não sentem ansiedade

frente ao diagnóstico de alto risco e quinze pacientes (62,5%) reagem com

ansiedade. Vinte e uma pacientes (87,5%) não relatam solidão e três pacientes

(12,5%) sentem solidão. Vinte e uma pacientes (87,5%) não reagem com

tranquilidade e três pacientes (12,5%) demonstram tranqüilidade frente ao

61

diagnóstico de alto risco. Para o Grupo 2 (sem perda) vinte e seis pacientes (81,3%)

não referem irritação frente ao diagnóstico e seis pacientes (18,8%) reagem com

irritação. Dezesseis pacientes (50%) não sentem medo e dezesseis pacientes (50%)

demonstram essa reação. Onze pacientes (34,4%) não sentem ansiedade frente ao

diagnóstico de alto risco e vinte e uma pacientes (65,6%) reagem com ansiedade.

Vinte e oito pacientes (87,5%) não relatam solidão e quatro pacientes (12,5%)

sentem solidão. Vinte e seis pacientes (81,3%) não reagem com tranquilidade e seis

pacientes (18,8%) demonstram tranquilidade. Esses dados podem ser visualizados

na tabela 16.

Tabela 16: Reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Irritação

Não

Sim

Frequência

14

10

%

58,3

41,7

Frequência

26

06

%

81,3

18,8

Medo

Não

Sim

06

18

25

75

16

16

50

50

Ansiedade

Não

Sim

09

15

37,5

62,5

11

21

34,4

65,6

Solidão

Não

Sim

21

03

87,5

12,5

28

04

87,5

12,5

Tranquilidade

Não

Sim

21

03

87,5

12,5

26

06

81,3

18,8

Com relação aos dados sobre reações emocionais frente ao diagnóstico

de alto risco obtivemos significância estatística na comparação de médias entre o

62

Grupo 1 (com perda) e Grupo 2 (sem perda), em três variáveis. Para a variável

incerteza a média é de 1,79 (DP=0,41) para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo

2 (sem perda) a média é de 1,53 (DP=0,51). Para a variável tristeza a média é de

1,63 (DP=0,49) para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média

é de 1,19 (DP=0,40). Para a variável angústia a média é de 1,58 (DP=0,50) para o

Grupo 1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,22 (DP=0,42).

Esses dados estão dispostos na tabela 17.

Tabela 17: Reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco com significância estatística

Variável G1 (com perda)

n=24 (42,9%)

G2 (sem perda)

n=32 (57,1%)

t Teste

p

Incerteza Média (DP)

1,79 (0,41)

Média (DP)

1,53 (0,51)

2,112

0,039

Tristeza Média (DP)

1,63 (0,49)

Média (DP)

1,19 (0,40)

3,560

0,001

Angústia Média (DP)

1,58 (0,50)

Média (DP)

1,22 (0,42)

2,951

0,005

Quanto às reações emocionais frente à hospitalização, vinte e duas

pacientes (91,7%) do Grupo 1 (com perda) referem não sentir alegria frente à

hospitalização e duas pacientes (8,3%) se sentem alegres. Quatro pacientes

(16,7%) não reagem com ansiedade e vinte pacientes (83,3%) demonstram

ansiedade frente à hospitalização. Vinte e duas pacientes (91,7%) não sentem

felicidade e duas pacientes (8,3%) se sentem felizes. Quinze pacientes (62,5%) não

se sentem solitárias e nove pacientes (37,5%) relatam solidão frente à

hospitalização. Vinte pacientes (83,3%) não reagem com tranquilidade e quatro

pacientes (16,7%) demonstram tranqüilidade. Vinte e uma pacientes (87,5%) não se

irritam frente à hospitalização e três pacientes (12,5%) apresentam irritação. No

Grupo 2 (sem perda) vinte e sete pacientes (84,4%) referem não sentir alegria frente

à hospitalização e cinco pacientes (15,6%) se sentem alegres. Cinco pacientes

(15,6%) não reagem com ansiedade e vinte e sete pacientes (84,4%) demonstram

63

ansiedade frente à hospitalização. Trinta pacientes (93,8%) não sentem felicidade e

duas pacientes (6,3%) se sentem felizes. Dezessete pacientes (53,1%) não se

sentem solitárias e quinze pacientes (46,9%) relatam solidão frente à hospitalização.

Vinte e sete pacientes (84,4%) não reagem com tranquilidade e cinco pacientes

(15,6%) demonstram tranqüilidade. Vinte e sete pacientes (84,4%) não se irritam

frente à hospitalização e cinco pacientes (15,6%) apresentam irritação. Esses dados

podem ser visualizados na tabela 18.

Tabela 18: Reações emocionais frente à hospitalização

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Alegria

Não

Sim

Frequência

22

02

%

91,7

8,3

Frequência

27

05

%

84,4

15,6

Ansiedade

Não

Sim

04

20

16,7

83,3

05

27

15,6

84,4

Felicidade

Não

Sim

22

02

91,7

8,3

30

02

93,8

6,3

Solidão

Não

Sim

15

09

62,5

37,5

17

15

53,1

46,9

Tranquilidade

Não

Sim

20

04

83,3

16,7

27

05

84,4

15,6

Irritação

Não

Sim

21

03

87,5

12,5

27

05

84,4

15,6

64

Com relação aos dados sobre reações emocionais frente à hospitalização

obtivemos significância estatística na comparação de médias entre o Grupo 1 (com

perda) e Grupo 2 (sem perda), em quatro variáveis. Para a variável tristeza a média

é de 1,79 (DP=0,41) para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a

média é de 1,22 (DP=0,42). Para a variável angústia a média é de 1,63 (DP=0,49)

para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,28

(DP=0,46). Para a variável medo a média é de 1,71 (DP=0,46) para o Grupo 1 (com

perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,44 (DP=0,50). Para a variável

incerteza a média é de 1,88 (DP=0,34) para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo

2 (sem perda) a média é de 1,41 (DP=0,50). Os dados estão organizados na tabela

19.

Tabela 19: Reações emocionais frente à hospitalização com significância estatística

Variável G1 (com perda)

n=24 (42,9%)

G2 (sem perda)

n=32 (57,1%)

t Teste

p

Tristeza Média (DP)

1,79 (0,41)

Média (DP)

1,22 (0,42)

5,078

0,000

Angústia Média (DP)

1,63 (0,49)

Média (DP)

1,28 (0,46)

2,659

0,009

Medo Média (DP)

1,71 (0,46)

Média (DP)

1,44 (0,50)

2,082

0,042

Incerteza Média (DP)

1,88 (0,34)

Média (DP)

1,41 (0,50)

3,966

0,000

Quanto à observação da paciente sobre atitudes de familiares durante a

hospitalização, para o Grupo 1 (com perda) temos que, vinte e uma pacientes

(87,5%) não sentem distanciamento afetivo de familiares e três pacientes (12,5%) se

lamentam dessa atitude. Seis pacientes (25%) não se sentem superprotegidas e

dezoito (75%) relatam superproteção de familiares. Dez pacientes (41,7%) não

referem acolhimento afetivo por parte de familiares e catorze pacientes (58,3%) se

sentem acolhidas. Vinte e três pacientes (95,8%) não se sentem banalizadas por

65

familiares e uma paciente (4,2%) percebem essa banalização durante a

hospitalização. No Grupo 2 (sem perda) vinte e oito pacientes (87,5%) não sentem

distanciamento afetivo de familiares e quatro pacientes (12,5%) se lamentam dessa

atitude. Doze pacientes (37,5%) não se sentem superprotegidas e vinte (62,5%)

relatam superproteção de familiares. Onze pacientes (34,4%) não referem

acolhimento afetivo por parte de familiares e vinte e uma pacientes (65,6%) referem

acolhimento. Vinte e nove pacientes (90,6%) não se sentem banalizadas por

familiares e três paciente (9,4%) percebem essa banalização durante a

hospitalização.

Tabela 20: Atitudes de familiares durante a hospitalização

G1 (n=24)

(com perda)

G2 (n=32)

(sem perda)

Distanciamento afetivo

Não

Sim

Frequência

21

03

%

87,5

12,5

Frequência

28

04

%

87,5

12,5

Superproteção

Não

Sim

06

18

25

75

12

20

37,5

62,5

Acolhimento afetivo

Não

Sim

10

14

41,7

58,3

11

21

34,4

65,6

Banalização

Não

Sim

23

01

95,8

4,2

29

03

90,6

9,4

5.4 – Histórico e repercussões frente à perda (Grupo 1)

Para o Grupo 1, com histórico de aborto, óbito fetal, natimorto e óbito

neonatal, temos que, duas pacientes (8,3%) apresentam histórico de aborto

espontâneo uma única vez, doze pacientes (50%) tiveram óbito fetal uma vez,

duas pacientes (8,3%) vivenciaram óbito fetal duas vezes, sete pacientes (29,2%)

66

tiveram a experiência de natimorto, cinco pacientes (20,8%) apresentaram óbito

neonatal uma vez, uma paciente (4,1%) vivenciou óbito neonatal duas vezes.

Quanto às causas de óbito fetal, uma paciente (4,1%) atribuiu à síndrome

fetal, três pacientes (12,5%) à doença materna e dez pacientes (41,6%) não

souberam responder. Para as causas de natimorto, cinco pacientes (20,8%)

atribuíram a causa do óbito à prematuridade e duas pacientes (8,3%) não souberam

responder. Para as causas de óbito neonatal, duas pacientes (8,3%) justificam o

óbito por doença materna e quatro pacientes (16,7%) não souberam responder.

Esses dados estão apresentados na tabela 21.

Tabela 21: Histórico de aborto, óbito fetal, natimorto e óbito neonatal (n=24)

Aborto espontâneo

Uma vez

Óbito fetal

Uma vez

Duas vezes

Natimorto

Uma vez

Óbito neonatal

Uma vez

Duas vezes

Frequência

02

12

02

07

05

01

%

8,3

50

8,3

29,2

20,8

4,1

Causas de óbito fetal

Síndrome fetal

Doença materna

Não sabe

01

03

10

4,1

12,5

41,6

Causas de natimorto

Prematuridade

Não sabe

05

02

20,8

8,3

Causas de óbito neonatal

Doença materna

Não sabe

02

04

8,3

16,7

67

Com relação à perda na gestação anterior, doze pacientes (50%)

apresentaram óbito fetal, sete pacientes (29,2%) tiveram óbito neonatal e cinco

pacientes (20,8%) relatam natimorto como perda anterior.

Quanto ao contato com o bebê após o óbito, onze pacientes (45,8%) não

tiveram contato, oito pacientes (33,4%) realizaram apenas contato visual com o bebê

e cinco pacientes (20,8%) realizaram contato físico.

Com relação ao motivo do não contato, sete pacientes (29,2%) não

desejaram o contato, três pacientes (12,3%) justificam o não contato por

impedimento da equipe de saúde, dez pacientes (41,6%) relatam que não foram

consultadas e também não se manifestaram e para quatro pacientes (16,7%) o não

contato se justifica pelo baixo peso e tamanho do bebê.

Os dados podem ser visualizados na tabela 22.

Tabela 22: Perda na gestação anterior, contato com o bebê após o óbito e motivo do não contato (n=24)

Perda na gestação anterior

Óbito fetal

Óbito neonatal

Natimorto

Frequência

12

07

05

%

50

29,2

20,8

Contato com o bebê após o óbito

Nenhum

Visual

Físico

11

08

05

45,8

33,4

20,8

Motivo do não contato

Não desejou

Equipe não permitiu

Não foi consultada e não se manifestou

Bebê menor que 500g

05

03

08

03

20,8

12,5

54,2

12,5

68

Para a variável tempo transcorrido da última perda até a gestação atual,

dez pacientes (41,6%) engravidaram em menos de seis meses após a perda, doze

pacientes (50%) engravidaram entre seis meses e um ano após a perda e duas

pacientes (8,2%) engravidaram pelo menos um ano após a perda.

Quanto ao período em que a paciente se sentiu em luto, seis pacientes

(25%) relatam que em nenhum momento se sentiram enlutadas, nove pacientes

(37,5%) se sentiram em luto entre três e seis meses após a perda, seis pacientes

(25%) se sentiram em luto até um ano após a perda e três pacientes (12,5%)

permaneceram enlutadas por mais de um ano.

Os dados estão organizados na tabela 23.

Tabela 23: Tempo transcorrido entre a última perda até a gestação atual e período que a paciente se sentiu em luto (n=24)

Tempo transcorrido entre a última perda até a gestação atual

Menos de seis meses

Entre seis meses e um ano

Mais de um ano

Frequência

10

12

02

%

41,6

50

8,2

Período em que a paciente se sentiu em luto

Em nenhum momento

Entre três e seis meses

Até um ano

Mais de um ano

06

09

06

03

25

37,5

25

12,5

Com relação às repercussões após a perda, na variável desejo de

engravidar imediatamente, vinte pacientes (83,4%) apresentaram esse desejo e

quatro pacientes (16,6%) não desejaram engravidar imediatamente. Quanto à

variável desejo concretizado, catorze (58,3%) não concretizaram a gravidez

imediatamente e dez pacientes (41,6%) engravidaram logo após a perda.

Quanto às alterações na vida após o óbito, dez pacientes (41,6%) relatam

que não sentiram alterações e catorze pacientes (58,3%) afirmam que ocorreram

alterações em suas vidas após o óbito. A tabela 24 mostra os dados.

69

Tabela: 24: Repercussões após a perda (n=24)

Desejo de engravidar imediatamente

Presente

Ausente

Frequência

20

04

%

83,4

16,6

Desejo concretizado

Não

Sim

14

10

58,3

41,6

Alterações na vida após o óbito

Não

Sim

10

14

41,6

58,3

Dentre as alterações na vida após o óbito, a variável relacionamento

conjugal não sofreu modificações para dezoito pacientes (75%) e para seis

pacientes (25%) houveram alterações no relacionamento conjugal. Para a variável

sexualidade, sete pacientes (29,2%) não sentiram alterações e dezessete pacientes

(70,8%) afirmam alteração na vida sexual. Para a variável dificuldade de

concentração, treze pacientes (54,2%) não apresentaram alteração e onze

pacientes (45,8%) sentiram dificuldade de concentração após o óbito.

Quanto às dores de cabeça e no corpo, dezoito pacientes (75%) não

apresentam essa queixa e para seis pacientes (25%) esses sintomas se fizeram

presente após a perda. Com relação à variável sono, seis pacientes (25%) afirmam

nenhuma alteração no sono e dezoito pacientes (75%) constataram alteração. Para

a variável relacionamento familiar, quinze pacientes (62,5%) não sentiram

alteração após o óbito e nove pacientes (37,5%) sofreram alterações no

relacionamento familiar após o óbito. Com relação à adaptação ao trabalho, treze

pacientes (54,2%) não identificaram diferença e onze pacientes (45,8%) relatam que

houve dificuldades de adaptação ao trabalho. Para dezesseis pacientes (66,6%)

não consta alteração na variável cansaço constante e para oito pacientes (33,4%)

há alteração quanto à sensação de cansaço constante após a perda. Esses dados

estão apresentados na tabela 25.

70

Tabela 25: Alterações na vida após o óbito (n=24)

Relacionamento conjugal

Não

Sim

Frequência

18

06

%

75

25

Sexualidade

Não

Sim

07

17

29,2

70,8

Dificuldade de concentração

Não

Sim

13

11

54,2

45,8

Dores de cabeça e no corpo

Não

Sim

18

06

75

25

Sono

Não

Sim

06

18

25

75

Relacionamento familiar

Não

Sim

15

09

62,5

37,5

Adaptação ao trabalho

Não

Sim

13

11

54,2

45,8

Cansaço constante

Não

Sim

16

08

66,6

33,4

Onze pacientes (45,8%) não identificam outras alterações na vida após o

óbito e treze pacientes (54,2%) relatam outras alterações após o óbito, além das

descritas na tabela anterior. Com relação à variável alterações persistentes há

mais de seis meses, dez pacientes (41,6%) não sentiram alterações por mais de

71

seis meses após o óbito e catorze pacientes (58,4%) afirmam que as alterações

persistiram por mais de seis meses. Os dados podem ser visualizados na tabela 26.

Tabela 26: Outras alterações na vida após o óbito e tempo de duração (n=24)

Alterações na vida após o óbito – outras

Não

Sim

Frequência

11

13

%

45,8

54,2

Alterações persistentes há mais de seis meses

Não

Sim

10

14

41,6

58,4

Quanto aos recursos utilizados no processo de luto, para seis pacientes

(25%) a religião não foi um recurso utilizado e para dezoito pacientes (75%) a

religião foi um recurso utilizado no processo de luto.

A variável apoio familiar não foi um recurso utilizado para oito pacientes

(33,4%) e para dezesseis pacientes (66,6%) foi utilizado como recurso no luto. Com

relação ao apoio social vinte pacientes (83,4%) não utilizaram esse recurso e

quatro pacientes (16,6%) utilizaram o apoio social como recurso para o luto.

Quatro pacientes (16,6%) não utilizaram o recurso não pensar nem falar e

vinte pacientes (83,4%) empregaram esse recurso no processo de luto.

Engravidar novamente não foi um recurso utilizado para onze pacientes

(45,8%) e para treze pacientes (54,2%) esse recurso foi empregado.

Para a variável intensificar o trabalho, dezenove pacientes (79,2%) não

fizeram uso desse recurso e cinco pacientes (20,8%) empregaram esse recurso no

processo de luto.

Os dados estão organizados na tabela 27.

72

Tabela 27: Recursos utilizados no processo de luto (n=24)

Recursos utilizados no processo de luto – religião

Não

Sim

Frequência

06

18

%

25

75

Recursos utilizados no processo de luto – apoio familiar

Não

Sim

08

16

33,4

66,6

Recursos utilizados no processo de luto – apoio social

Não

Sim

20

04

83,4

16,6

Recursos utilizados no processo de luto – não pensar nem falar sobre

Não

Sim

04

20

16,6

83,4

Recursos utilizados no processo de luto – engravidar novamente

Não

Sim

11

13

45,8

54,2

Recursos utilizados no processo de luto – intensificar o trabalho

Não

Sim

19

05

79,2

20,8

Com relação à variável culpabilidade pelo ocorrido, doze pacientes (50%)

não apresentam sentimento de culpa pelo óbito e doze pacientes (50%) se sentem

culpadas pelo ocorrido. Nove pacientes (37,5%) acreditam que não poderia ter feito

algo para evitar a perda e quinze pacientes (62,5%) referem que poderiam ter feito

algo para evitar a perda. Vinte pacientes (83,4%) relataram não sentir raiva do bebê

e para quatro pacientes (16,6%) esse sentimento esteve presente após o óbito. Dez

pacientes (41,7%) alegam não sentir raiva do destino e catorze pacientes (58,3%)

confessam sentir raiva do destino. Para dezoito pacientes (75%) não é presente o

sentimento de raiva de si mesma e para seis das pacientes (25%) há presença do

sentimento de raiva de si mesma. A tabela 28 organiza esses dados.

73

Tabela 28: Sentimento de culpa e raiva pelo óbito (n=24)

Culpabilidade pelo ocorrido

Não

Sim

12

12

50

50

Poderia ter feito algo para evitar a perda

Não

Sim

09

15

37,5

62,5

Raiva do bebê

Não

Sim

20

04

83,4

16,6

Raiva do destino

Não

Sim

10

14

41,7

58,3

Raiva de si mesma

Não

Sim

18

06

75

25

5.5 – Ansiedade, Depressão, Capacidade para o Relacionamento e Recursos de

Enfrentamento.

Com relação aos dados sobre Ansiedade e Depressão obtivemos

significância estatística na comparação de médias entre os grupos. Para o Grupo 1

(com perda), para a variável Ansiedade, a média é de 12,00 (DP=3,93) e para o

Grupo 2 (sem perda) a média é de 8,41 (DP=5,35).

Para a variável Depressão, o Grupo 1 (com perda) obteve média de 10,29

(DP=3,91) e para o Grupo 2 (sem perda) a média foi de 7,09 (DP=3,11).

A tabela 29 mostra esses dados.

74

Tabela 29: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD)

Variável G1 (com perda)

n=24 (42,9%)

G2 (sem perda)

n=32 (57,1%)

t Teste

p

Ansiedade Média (DP)

12,00 (3,93)

Média (DP)

8,41 (5,35)

3,397

0,001

Depressão Média (DP)

10,29 (3,91)

Média (DP)

7,09 (3,11)

2,545

0,011

Para a variável Capacidade para o Relacionamento, temos quatro fatores

que agrupam as categorias não patológico e patológico para as relações objetais,

são eles: Alienação, Vinculação Insegura, Egocentrismo e Incapacidade Social.

Para o Grupo 1 (com perda), no Fator Alienação, dezesseis pacientes

(66,7%) não apresentam relações objetais patológicas. No Fator Vinculação

Insegura quinze pacientes (62,5%) pontuaram relações objetais patológicas. No

Fator Egocentrismo treze pacientes (54,2%) apresentam relações objetais

patológicas. No Fator Incapacidade Social doze pacientes (50%) não demonstram

relações objetais patológicas e as outras doze pacientes (50%) demonstram

relações objetais patológicas.

Para o Grupo 2 (sem perda), no Fator Alienação, dezenove pacientes

(59,4%) apresentam relações objetais patológicas. No Fator Vinculação Insegura

dezesseis pacientes (50%) não apresentam relações objetais patológicas e

dezesseis pacientes (50%) pontuaram relações objetais patológicas. No Fator

Egocentrismo vinte e três pacientes (71,9%) demonstram relações objetais

patológicas. No Fator Incapacidade Social vinte e duas pacientes (68,8%) não

indicam relações objetais patológicas.

Para esses dados sobre Capacidade para o Relacionamento não houve

significância estatística na comparação das médias entre Grupo 1 (com perda) e

Grupo 2 (sem perda). Os dados estão apresentados na tabela 30.

75

Tabela 30: Teste BORRTI – forma O (Relações objetais)

Grupo 1 (n= 24)

(com perda)

Grupo 2 (n= 32)

(com perda)

Categorias

Fator Alienação

Não patológico

Patológico

Frequência

16

08

%

66,7

33,3

Frequência

13

19

%

40,6

59,4

Fator Vinculação Insegura

Não patológico

Patológico

09

15

37,5

62,5

16

16

50

50

Fator Egocentrismo

Não patológico

Patológico

11

13

45,8

54,2

09

23

28,1

71,9

Fator Incapacidade Social

Não patológico

Patológico

12

12

50

50

22

10

68,8

31,3

Quanto aos dados sobre Recursos de Enfrentamento, não obtivemos

significância estatística na comparação de médias entre os grupos. Como resultados

verificamos que, para o Grupo 1 (com perda), uma paciente (4,2%) utiliza o recurso

de enfrentamento focalizado no problema, oito pacientes (33,3%) fazem uso do

recurso de enfrentamento focalizado na emoção, onze pacientes (45,8%) utilizam o

recurso de enfrentamento focalizado no pensamento fantasioso/religiosidade e

quatro pacientes (16,7%) recorrem ao recurso de enfrentamento focalizado na busca

por suporte social.

Para o Grupo 2 (sem perda), duas pacientes (6,3%) fazem uso do recurso de

enfrentamento focalizado no problema, dezoito pacientes (56,3%) utilizam o recurso

de enfrentamento focalizado na emoção, seis pacientes (18,8%) empregam o

recurso de enfrentamento focalizado no pensamento fantasioso/religiosidade e seis

76

pacientes (18,8%) recorrem ao recurso de enfrentamento focalizado na busca por

suporte social.

Esses dados podem ser visualizados na tabela 31.

Tabela 31: Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (EMEP)

Grupo 1 (n= 24)

(com perda)

Grupo 2 (n= 32)

(sem perda)

Categorias de enfrentamento

Focalizado no problema

Frequência

01

%

4,2

Frequência

02

%

6,3

Focalizado na emoção

08

33,3

18

56,3

Focalizado no pensamento fantasioso / religiosidade

11

45,8

06

18,8

Focalizado na busca por suporte social

04

16,7

06

18,8

77

6 – DISCUSSÃO

No contexto prático da minha atuação assistencial fui surpreendida,

frequentemente, por pacientes com histórico de perda fetal ou neonatal,

relatando a dor da perda anterior e as estratégias utilizadas como recurso para

suportar e administrar as reações emocionais que surgiam no decorrer do

processo gestacional. Na minha leitura, como psicóloga, o desejo de a nova

gestação terminar com sucesso ressoava como uma exigência dessas

mulheres em provar a si mesmas sua capacidade em ser mãe, ao mesmo

tempo em que sucumbiam frente às intercorrências. Somado a isso, observei

que muitas pacientes recorriam à religiosidade com uma conotação de súplica

frente ao desespero. Além disso, a maioria das pacientes com histórico de

perda se apresentava visivelmente mais fragilizada emocionalmente, com

autoestima prejudicada, em comparação com as pacientes sem histórico de

perda. O processo de adaptação emocional se mostrava mais difícil para as

pacientes com histórico de perda. O pouco tempo transcorrido entre uma

gestação malograda e a gestação atual também ganhou destaque, com

frequência, no relato dessas pacientes.

Sabendo que muitas reações são consideradas normais e esperadas

frente ao alto risco e hospitalização e de maior intensidade em comparação

com a gestação de baixo risco, escolhi estudar essa população dividindo as

pacientes em um grupo com histórico de perda e outro grupo sem histórico de

perda. O intuito foi comparar essas reações emocionais e obter elementos para

refletir sobre como uma perda em gestação anterior pode repercutir na vida

emocional dessas mulheres. As estratégias relatadas por elas para suportar e

amenizar o sofrimento eram as mais variadas possíveis e não se mostravam

funcionais no processo adaptativo. Uma possível explicação poderia ser

apoiada em características de personalidade envolvidas na eleição dessas

estratégias de enfrentamento, dificultando o equilíbrio emocional e

intensificando os sintomas de ansiedade e depressão.

Na literatura psicológica é mais do que consagrada a importância da

relação mãe e filho e suas vicissitudes para o desenvolvimento emocional do

78

bebê até a fase adulta. A teoria das Relações Objetais, há mais de cem anos,

abarca o estudo da capacidade para o relacionamento humano desde as

primeiras relações no início da vida. No que diz respeito às pesquisas

científicas com gestantes de alto risco, considerando esse corpo teórico da

Psicologia, não foram encontrados estudos publicados que investigaram a

capacidade para o relacionamento humano nessa população. Da mesma forma

as pesquisas publicadas sobre estratégias de enfrentamento em gestantes de

alto risco não contemplam as pacientes em gestação subsequente à perda. Os

estudos publicados fazem referência à gestação de alto risco decorrente de

diagnóstico de mal formação fetal. Diante disso foram selecionados os

instrumentos de investigação, adaptados e validados para a população

brasileira e considerados adequados para investigação em Psicologia

Hospitalar, e que pudessem responder às questões não encontradas nas

publicações científicas.

Considerando os dados coletados que apresentam significância

estatística na comparação de médias entre o Grupo 1 (com perda) e Grupo 2

(sem perda), o primeiro tema que se apresenta nos dados sociodemográficos é

o fato das pacientes cohabitarem ou não com o pai do bebê. Foi observado que

no Grupo 1 (com perda) as mulheres cohabitam mais com os parceiros do que

no Grupo 2 (sem perda). Esse dado nos reporta para outra variável, também

com significância estatística, que diz respeito ao relacionamento com o pai do

bebê. As mulheres do Grupo 1 (com perda) apresentam um relacionamento

com o pai do bebê menos satisfatório do que as mulheres do Grupo 2 (sem

perda). Esse estudo não pretendeu investigar as particularidades desses

relacionamentos, no entanto podemos refletir sobre esse dado.

Somado a isso mulheres do Grupo 1 (com perda) apresentam outro

dado que nos chama a atenção, apesar de não apresentar significância

estatística, julgamos pertinente para essa reflexão, do ponto de vista de

dinâmica emocional. No teste BORRTI que mede a capacidade para os

relacionamentos (relações objetais) o Grupo 1 (com perda) apresentou

relações objetais patológicas, para a maioria das pacientes, no fator Vinculação

Insegura. Esse fator indica sofrimento nas experiências de relacionamento

79

interpessoal, insegurança nos relacionamentos próximos, sensibilidade à

rejeição, preocupações em ser amado ou aceito, desejo desesperado de

proximidade e os relacionamentos podem surgir como resultado de uma busca

dolorosa de segurança e não do prazer de conviver com um outro separado e

único, culpa, preocupação e ciúme que levam a vínculos intensamente sado

masoquistas (Bruscato, 2001).

Diante disso, parece-nos que esses relacionamentos ganham

significados ou necessidades para o Grupo 1 (com perda), do ponto de vista da

dinâmica emocional, de se manterem mesmo que insatisfatoriamente. As

relações objetais patológicas também indicam que essas mulheres possuem

poucos recursos emocionais para ajustar esses relacionamentos de forma mais

adequada. Essa dinâmica emocional é responsável por mantê-las insatisfeitas,

ao mesmo tempo em que sofrem para manter esse relacionamento

insatisfatório. Outro dado importante, com significância estatística, no Grupo 1

(com perda) é a diminuição do sentimento de confiança no parceiro após a

descoberta da gestação atual.

A gestação se configura como um processo de alterações e ajustes em

vários níveis, emocionalmente a descoberta da gestação remete

imediatamente às relações que se sobrepõem no psiquismo feminino, filha-

mulher-mãe. Esses papéis são reconsiderados e analisados resultando na

aceitação da gravidez e na tendência da mulher para a maternidade (Soifer,

1980). Nesse momento também entra em cena uma nova relação: com o feto.

Um novo objeto estampa o cenário e os modos de se relacionar com o mundo

e com as coisas, de cada mulher.

O fato de a gestação acontecer no corpo feminino traduz para a mulher

que esse novo objeto de relação faz parte dela. Considerando que, para as

mulheres do Grupo 1 (com perda) seus relacionamentos com os companheiros

são insatisfatórios, a gravidez pode ser a possibilidade de uma nova relação

com maior grau de satisfação e, sintomaticamente, diminui o sentimento de

confiança no parceiro com a expectativa de que a nova relação possa lhe

80

ofertar menos frustrações e mais gratificações de acordo com as demandas e

expectativas maternas em seus relacionamentos interpessoais.

Além disso, essa dinâmica emocional materna tentará conduzir essa

relação com o bebê após o nascimento de acordo com suas necessidades

particulares de relacionamento. De acordo com Spitz (1991) o que satisfaz a

mãe é completamente diferente do que satisfaz a criança. Para o conceito de

relações objetais normais é muito importante que tanto a mãe quanto a criança

sejam satisfeitas. O investimento no feto, durante a gestação, é ao mesmo

tempo um investimento no próprio corpo. Após o parto a mãe deve passar por

um processo gradual de separação de seu próprio corpo com o bebê. Tudo

dependerá da dinâmica de personalidade da mãe e dos significados atribuídos

a todos os eventos que surgirão dessa nova relação. A relação com o pai do

bebê é produto das relações objetais vivenciadas pela mãe ao longo de sua

história, se esse relacionamento sofre alterações significativas ainda no

processo gestacional, o vínculo com o bebê pode ganhar um status de que o

bebê trará as satisfações e gratificações que estão ausentes no relacionamento

com o pai do bebê.

As alterações no relacionamento com o pai do bebê são mais comuns

de acontecer após o nascimento, o pai pode se sentir rejeitado ou excluído da

dupla. O bebê é para a mãe o principal objeto de amor. No entanto, as relações

objetais patológicas no Fator Vinculação Insegura nos sugerem que essas

mulheres apresentam dificuldades e inseguranças em ponderar suas reações e

atitudes frente ao companheiro, buscando sempre no outro as respostas para

suas necessidades de forma dependente. A mutualidade no relacionamento

fica comprometida quando se espera que o outro conduza a relação. A

diminuição do sentimento de confiança sugere que a gestação promova e

oferte essa “garantia” de retorno afetivo de forma mais intensa, porque o feto é

parte do corpo da grávida e, após o nascimento, poderá ser o filho que

atenderá às necessidades maternas.

Ao contrário do Grupo 1 (com perda) as mulheres do Grupo 2 (sem

perda) cohabitam menos com o pai do bebê, novamente outro dado nos chama

81

a atenção com relação à variável relacionamento com o pai do bebê. As

mulheres do Grupo 2 (sem perda) apresentam maior distanciamento afetivo e

diminuição do sentimento de união com o parceiro, com significância estatística

em comparação com o Grupo 1 (com perda). Recorremos novamente ao teste

BORRTI para refletir sobre o Grupo 2 (sem perda), a maioria das mulheres do

Grupo 2 apresentam relações objetais patológicas em dois Fatores importantes

para essa questão envolvendo o companheiro.

Um dos Fatores é Alienação, as relações objetais patológicas nesse

Fator podem ser entendidas como falta de confiança básica nos

relacionamentos, perda do valor do relacionamento interpessoal, falta de

habilidade para conseguir proximidade, crença de que os relacionamentos são

desagradáveis e que os outros lhe desapontarão, crença de não ter com quem

compartilhar os sentimentos e os pensamentos mais íntimos. O outro Fator do

BORRTI que indica relações objetais patológicas é o Egocentrismo. Esse Fator

representa a desconfiança da motivação do outro, os outros podem ser

manipulados para objetivos próprios, crença em que a cooperação para

objetivos comuns é impossível, porque cada um só pensa em si mesmo e

alguém tentará humilhar e derrotar qualquer um outro se tiver a oportunidade,

ver a si mesmo alternadamente ou como onipotente ou como impotente e sob o

controle de alguma força invencível (Bruscato, 2001).

Esses dados podem estar sobrepostos na dinâmica emocional da

maioria das mulheres do Grupo 2 (sem perda) produzindo as resposta com

relação ao companheiro. Spitz (1991) defende que o relacionamento com o pai

do bebê é o ponto culminante das relações objetais vividas pela mulher ao

longo de sua história. Se esse relacionamento não é satisfatório, decorrente

das relações objetais patológicas, ele será um padrão de escolhas e repetições

na vida dessas mulheres. Repetições inclusive com o futuro bebê. No entanto,

a gestação é o momento de investimento em si mesma, porque o bebê está no

corpo da mãe. No início a mãe se depara com uma criança imaginada, o filho

nasce do pensamento materno e adquire característica de acordo com o

desenvolvimento da gestação e do ideais maternos (Winnicott, 1975; Spitz,

1991).

82

As satisfações que a mãe pode obter na relação com o bebê serão

determinadas por vários elementos incluindo a capacidade do bebê em se

adaptar às circunstâncias da realidade exterior. Isso significa que a mãe não

está no controle total do bebê. Como exemplo, algumas mães oferecem a

ponta do cobertor para a criança na esperança que ela se “apegue” ao objeto,

muitas vezes a criança elege outro objeto de “apego”. Da mesma forma, a

função da amamentação também ganha significados à medida que a mãe

interpreta o filho, como mais preguiçoso ou mais voraz, como aceitação ou

rejeição do leite materno. Uma mãe com as características de relações objetais

patológicas, nos Fatores Alienação e Egocentrismo, pode interpretar as

reações do bebê como muito frustrantes ou permeadas por raiva, porque o

bebê não corresponde às expectativas maternas e ao bebê imaginado. As

relações inadequadas entre mãe e filho, do ponto de vista qualitativo, poderão

levar o bebê ao desenvolvimento de relações objetais patológicas (Winnicott,

1975; Spitz, 1991).

É importante destacar que a dinâmica emocional da mãe é permeada

por muitas variáveis e depende tanto do contexto vivenciado nesse momento,

como da frequência desses acontecimentos. As patologias nas relações

objetais ganham maior ou menor intensidade de acordo com todas as variáveis

atuantes. O ciclo sequencial de ação-reação-ação das relações mãe e bebê é

um processo não verbal, complexo e significativo (Winnicott, 1975; Spitz,

1991).

Esse padrão de repetições da mãe nos relacionamentos pode, por um

lado dificultar o investimento adequado no bebê reproduzindo as características

das relações objetais patológicas, por outro lado pode ser a possibilidade da

mulher reavaliar suas relações interpessoais. Toda gestação se configura como

um período de crise, a solução elaborada pelo indivíduo pode ser saudável ou

doentia, implicando em maior ou menor grau de organização e ajustamento da

personalidade (Soifer, 1980; Maldonado, 2000).

Em síntese, tanto as mães do Grupo 1 (com perda) como as do Grupo 2

(sem perda) apresentam prejuízos em seus relacionamentos interpessoais com

83

companheiros, diferentes em conteúdo e forma, mas de maneira semelhante

as deixam vulneráveis a sofrimentos, que podem se repetir na relação com o

bebê.

Contudo, a identificação do fator de risco na gestação e a hospitalização

como fato concreto do adoecimento intensificam as dificuldades de adaptação

emocional. A relação que a mãe estabelece com o feto pode ficar abalada

porque altera o nível de satisfação buscado na gestação.

Diante disso, os dados sobre sentimentos autoidentificados frente à

evolução da gestação, demonstram significância estatística na comparação

entre as médias dos Grupos. O Grupo 1 (com perda) demonstra maior

sentimento de medo e ansiedade, frente à evolução da gestação, do que o

Grupo 2 (sem perda). O medo é decorrente do histórico da perda anterior e da

ameaça de novo acontecimento, a ansiedade (declarada pela paciente) diz

respeito à necessidade de sair com rapidez dessa situação desconfortável. De

acordo com a literatura as mulheres com histórico de perda apresentam maior

fragilidade emocional com relação à evolução da gestação. À medida que a

gestação evolui, o medo e a ansiedade podem diminuir, possibilitando o

ajustamento emocional. Mas, para essas pacientes do Grupo 1 (com perda),

nos parece que esses sentimentos as acompanha durante todo o processo

gestacional (Matheli, 1999; Aquino, 2000; Santos et al, 2004; Binotto, 2005;

Enkin et al, 2005; Goulart et al, 2005; Meyer, Carvalho, 2007).

Da mesma forma, os resultados para os sentimentos autoidentificados

frente à movimentação fetal, que apresentam significância estatística, nos

chamam a atenção para o Grupo 1 (com perda). A maioria dessas mulheres

apontam a ansiedade, o medo e a incerteza como reações frente à

movimentação fetal em comparação com o Grupo 2 (sem perda). O fato do

bebê se movimentar pode desencadear interpretações diversas para a mãe,

assim como os momentos de baixa movimentação fetal. Pode trazer à tona as

lembranças do bebê anterior, quanto ao padrão de movimentação ser parecido

ou não. A ansiedade, o medo e a incerteza são as respostas frente a essa

lembrança, mas que estão sobrepostas na relação que a grávida estabelece

84

com esse bebê atual. A relação pode ser permeada pela dúvida e, como não

há garantias para o sucesso dessa gestação, essas mulheres podem

referenciar o bebê de forma ambígua, buscando sinais ou padrões de

comportamento fetal diferentes daqueles que o bebê perdido apresentava.

Quando esses padrões são parecidos podem potencializar a ansiedade, o

medo e a incerteza como um ciclo vicioso.

O tempo entre o último óbito até a gestação atual também é significativo

para diminuir ou intensificar essas reações. A maioria das pacientes do Grupo

1 (com perda) engravidou novamente antes de completar um ano da perda

anterior. A literatura indica que uma nova gestação antes de um ano após o

óbito pode ser exaustiva do ponto de vista emocional. A perda de um bebê

deixa uma ferida narcísica que impede a mãe de se ligar adequadamente com

o novo bebê porque se encontra fragilizada. O fruto do investimento narcísico

pode ser sentido, pela mãe, como uma produção ruim, alimentando a dinâmica

das relações objetais patológicas (Matheli, 1999; Aquino, 2000; Santos et al,

2004; Binotto, 2005; Enkin et al, 2005; Goulart et al, 2005; Meyer, Carvalho,

2007).

Com relação às reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco,

o Grupo 1 (com perda) também apresentou respostas, com significância

estatística, em comparação com o Grupo 2 (sem perda). A incerteza, a tristeza

e a angústia predominam frente ao diagnóstico de alto risco para essas

mulheres. A identificação do fator de risco é a sinalização de que “algo saiu da

normalidade” e as intercorrências podem surgir no curso da gestação, inclusive

uma repetição da perda. Quanto às reações emocionais frente à

hospitalização, o Grupo 1 (com perda) também apresentou significância

estatística. Tristeza, angústia, medo e incerteza permeiam a hospitalização

para o Grupo 1 (com perda), em maior frequência, em comparação com o

Grupo 2 (sem perda). A hospitalização somada ao diagnóstico de alto risco

pode ganhar a conotação de alto risco de tudo dar errado, alto risco de falhar

como mãe ou alto risco da doença materna interferir no desenvolvimento do

bebê e no sucesso da gravidez. O momento da hospitalização pode

representar um processo de luto pela perda da gestação idealizada e livre de

85

intercorrências. Além disso, o distanciamento da família e do trabalho

intensifica as reações emocionais. As emoções da última gestação são

revividas e sobrepostas à gestação atual, inclusive, quanto ao processo de luto.

É importante destacar que todo esse cenário se configura em estresse

psicológico para as gestantes. A forma como cada paciente lida, com a

situação estressante, também se configura em um relacionamento e as

características da capacidade para o relacionamento entram em cena

novamente. A Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (EMEP) não

apresentou significância estatística, porém achamos importante resgatar seus

resultados para uma reflexão acerca do enfrentamento da situação de

estresse.

Para o Grupo 1 (com perda) a maioria das pacientes enfrenta seu

estresse utilizando o recurso de enfrentamento focalizado no pensamento

fantasioso / religiosidade. Segundo Gimenez, Queiroz (1997) essa estratégia

de enfrentamento pode não ser a mais adequada como recurso para minimizar

a situação estressora, justamente porque a paciente permanece em posição

passiva frente ao tratamento. Deixar para o outro resolver a situação

estressante retira dela sua responsabilidade pessoal sobre a situação. A

responsabilidade pessoal é deslocada para a sorte, o destino ou para Deus.

Isso vem ao encontro, novamente, com as características encontradas no teste

BORRTI, no fator Vinculação Insegura, que indica pessoas com postura

dependente, com presença de medo de perda do objeto, que interfere na

autonomia. Com isso, a escolha das estratégias de enfrentamento sofre

influência dessa dinâmica emocional que pode resultar no enfrentamento

disfuncional.

Essas pacientes se relacionam com o estresse da mesma forma,

dependentes de algo ou alguém para aliviar o desconforto. A equipe de saúde

se encontra, também e ao mesmo tempo, nesse relacionamento. Na medida

em que a paciente deposita suas expectativas, quanto ao tratamento, na

equipe, também poderá depositar toda culpa caso acorra um insucesso. Ou irá

se sentir inteiramente responsável e culpada, mantendo e alimentando, assim,

86

o sofrimento. Podemos observar isso na variável Culpabilidade pelo ocorrido,

na qual metade das mulheres apresenta sentimento de culpa pelo óbito.

Imputar a culpa ao destino, à equipe de saúde ou a Deus as deixa em situação

de impotência frente ao ocorrido, se sentindo, até mesmo, merecedoras dos

fracassos.

É sabido na comunidade científica que o fator religiosidade fala a favor

dos indivíduos frente ao adoecimento e tratamento, como estratégia de

enfrentamento positiva. No entanto, vale ressaltar que esse recurso necessita

estar associado com uma postura mais ativa do paciente frente à situação. O

pensamento fantasioso / religiosidade deixa a paciente entregue a algo de

natureza mágica que não demanda implicação pessoal dela, diferentemente de

um indivíduo que faz uso da religiosidade, mas comprometido com seu

tratamento e com pensamentos mais direcionados para a realidade.

Em síntese, essa dinâmica se sobrepõe às suas posturas frente à vida,

aos fatos e aos relacionamentos, com reflexos na autoestima e na perpetuação

de relações insatisfatórias geradoras de sofrimento. Quanto menos assertivas

as pacientes se apresentam frente ao estresse, aumentam as chances de

transtornos ansiosos, depressivos e de prejuízos no desenvolvimento

emocional do bebê.

Outro dado que se soma a esse cenário diz respeito à variável Raiva do

destino, que não apresentou significância estatística, mas considerando as

dinâmicas emocionais das pacientes dos dois grupos nos parece pertinente

trazê-lo para a discussão. Com relação ao Grupo 1 (com perdas) mais da

metade das pacientes relataram sentir raiva do destino, fato que se coaduna

com o recurso de enfrentamento utilizado e com as relações objetais

patológicas, no Fator Vinculação Insegura. Reforçando tudo isso, o luto por

perda gestacional é considerado um luto não reconhecido em nossa sociedade

e, não havendo permissão social para expressar a perda, são comuns os

sentimentos de raiva, tristeza e isolamento. A raiva também é o sentimento da

primeira fase do processo de luto, a fase de choque ou de constatação, e

poderá ser sentida durante o desenrolar de outras fases do processo. A

87

constatação do alto risco pode reavivar essa vivência como se fosse a

constatação do óbito anterior. Para os estudiosos em luto, enquanto persistir a

raiva a perda não foi aceita. Essa raiva também pode ser entendida, na

perspectiva da dinâmica emocional dessas mulheres, como reação materna ao

sentimento de abandono gerado pelo óbito do bebê. O objeto bebê, tão

investido narcisicamente, se separa dessa mãe deixando-a com o vazio

(Bowlby, 1985; Kovács, 2002).

Por sua vez o Grupo 2 (sem perda) lida com situações estressoras

utilizando o recurso de enfrentamento focalizado na emoção. Essa estratégia

se relaciona à expressão de auto-regras negativas relacionadas ao tratamento,

à culpabilização de outros ou à auto-culpabilização, ao afastamento do

problema ou expressão de emoções negativas. As pessoas tendem a ficar

impactadas e não partem para a ação (Gimenez, Queiroz, 1997). Esse recurso

de enfrentamento utilizado pode ser potencializado pelas características

encontradas no teste BORTTI. As pacientes do Grupo 2 (sem perda)

apresentam características patológicas, nas relações objetais, como ver a si

mesmas como onipotentes ou como impotentes e sob o controle de alguma

força invencível. Diante disso, o resultado do relacionamento com o estresse é

permanecerem impactadas e sem ação, fato que predispõe o aumento da

ansiedade e ou aparecimento de sintomas depressivos.

Com relação ao instrumento HAD (Escala Hospitalar de Ansiedade e

Depressão) obtivemos significância estatística na comparação entre as médias

dos dois grupos. É significativo, para esse estudo, que as mulheres do Grupo 1

(com perda) apresentam mais sintomas de ansiedade e depressão do que as

mulheres do Grupo 2 (sem perda).

Assim, como na literatura revisada, é fato que os transtornos ansiosos e

depressivos estão presentes nessas mulheres da amostra com histórico de

perda. Podemos inferir que, frente a essa fragilidade emocional, durante o

processo gestacional, aumentam as chances dessas mulheres desenvolverem

depressão pós-parto, ainda mais se a gravidez caminhar novamente para o

insucesso (Kennell, Klaus, 1992; Quayle, 1997; Bartilotti, 1998; Neto, Aquino,

88

2000; Santos et al, 2004; Binotto, 2005; Enkin et al, 2005; Goulart et al, 2005;

Meyer, Carvalho, 2007).

As mulheres desse estudo vivenciam perturbações constantes, ou

estresse crônico, com risco de se perpetuarem no puerpério. Dessa forma, a

comunicação delas com o feto o expõe, ao longo do processo gestacional, aos

efeitos fisiológicos da ansiedade e depressão, nos indicando que é por meio

dos medos, da incerteza e da dúvida, que essas mulheres constroem sentido

para a gestação atual, subsequente à perda. O investimento afetivo no bebê é

parcial para a maioria das mulheres desse estudo, ou seja, permeado por

dúvidas. O fato de estarem hospitalizadas, em situação de risco, aproxima a

gestação atual da anterior malograda, o trauma se instala ou é revivido frente à

iminência de nova perda. A comunicação com o feto é cruzada constantemente

pelo medo da perda.

Considerando as dificuldades emocionais observadas no estudo, a

utilização das estratégias de enfrentamento, mais as relações objetais

patológicas, podemos inferir que as pacientes do Grupo 1 (com perda)

apresentam dificuldades para abrandar ou neutralizar os efeitos do estresse

para si próprias e para seus bebês. Frente à fragilidade emocional elas podem

vivenciar o desamparo, que por sua vez, trará reflexos na relação que elas

estabelecem com o feto. Mães em situação de desamparo emocional deixam

seus bebês “desamparados” também, pois seus recursos para restabelecer o

equilíbrio estão comprometidos. A capacidade de exercitar a maternagem pode

ficar comprometida também após o nascimento do bebê e as mães podem se

sentir inseguras ou pouco assertivas, frente às demandas do filho.

Com o desenvolvimento saudável do bebê essas fragilidades podem se

minimizar, porém os efeitos, principalmente da ansiedade, deixarão imprints

negativos no bebê que, segundo Wilheim (1997), potencializam o pessimismo e

a desesperança. Os imprints ganharão força ao longo do desenvolvimento dos

filhos se essas mães continuarem se relacionando de forma patológica em

suas relações objetais. Além disso, Blackmore et al (2011) identificaram que os

89

níveis de ansiedade e depressão se mantém após o parto de bebês

subsequentes saudáveis.

As relações objetais estarão sobrepostas na dinâmica entre mãe e filho,

principalmente quando esses filhos galgarem autonomia e caminharem para

uma identidade diferenciada das mães. Para essas mães, nesse momento do

estudo, a tentativa do outro de atingir uma identidade diferenciada,

companheiro ou filhos, são vistas como muito ameaçadoras. A questão da

perda na gestação anterior pode reforçar essa dinâmica porque instala o

trauma configurado pelo medo da perda do objeto. Para essas mulheres,

podemos inferir que os primeiros sinais de autonomia da criança poderão ser

interpretados como ameaçadores e serem até boicotados pelas mães na

tentativa de postergar esse movimento no filho. O bebê que recebe os imprints

relacionados ao medo, que serão reforçados ao longo da convivência com a

mãe, pode se tornar uma criança insegura e futuramente um adulto inseguro e

pouco assertivo frente a situações geradoras de ansiedade. A superproteção

pode expressar um sintoma dessa dinâmica que impedirá a criança de se

desenvolver e ganhar autonomia.

Com relação ao processo de luto que essas pacientes vivenciaram após

a última gestação, podemos inferir que esse modo de relação patológica

também se sobrepõe nessa vivência. A permanência no sofrimento é uma

característica na dinâmica emocional delas, o processo de luto pode ser

potencializado nesse contexto. E, como o recurso de enfrentamento utilizado

também não contribui para o restabelecimento do equilíbrio, podemos dizer que

essas mulheres demandariam mais tempo para amenizar os efeitos da perda

anterior. Como a maioria engravidou antes de completar um ano após a perda

a questão que se configura é que essa gestação está justaposta ao processo

de luto, talvez pouco elaborado ainda. A assistência psicológica atua na

dinâmica patológica das relações objetais, promovendo relações mais

saudáveis e menos sofridas.

A sintomatologia ansiosa e depressiva ganha intensidade na gestação

de alto risco porque pode ser resultado da vivência do luto. Conforme a

90

literatura pesquisada, esses sintomas podem aparecer até seis meses após a

perda, ou seja, muitas pacientes desse estudo já estavam grávidas novamente

seis meses após a perda (Neto, Aquino, 2000; Andajani-Suthahjo, Manderson,

2004; Hsu et al, 2004; Santos et al, 2004; Trulson, Radestad, 2004; Binotto,

2005; Burgoine et al, 2005; Enkin et al, 2005; Goulart et al, 2005; Meyer,

Carvalho, 2007; St John et al, 2006; Badenhorst, Hughes, 2007).

A gestação atual pode representar a tentativa dessas mulheres de

superação da perda anterior, mas a movimentação fetal, o fator de risco e a

hospitalização trazem à tona essa perda a todo o momento. A construção da

parentalidade, em situação de risco, produz questionamentos e avaliações

entre o que se idealiza e o que é possível de ser realizado, transpassada pelas

dificuldades emocionais apresentadas pelas mulheres desse estudo. O luto não

resolvido proporciona sofrimento prolongado e prejuízos no desenvolvimento

do futuro filho, na medida em que resulta em vazio, culpa, fracasso e

impotência na identidade materna (Kennell, Klaus, 1992; Quayle, 1997;

Bartilotti, 1998; Neto, Aquino, 2000; Santos et al, 2004; Binotto, 2005; Enkin et

al, 2005; Goulart et al, 2005; Meyer, Carvalho, 2007).

O processo de luto é gradual e variável de pessoa para pessoa, o luto

por um filho não nascido pode ser sentido com a mesma intensidade como se

fosse a perda de um ente querido, isso dependerá do investimento afetivo que

a mãe realizou nesse bebê. O final do processo é a possibilidade de sentir paz

e disponibilidade para novos investimentos (Bowlby, 1985; Kovács, 2002). É

fato que as mães do Grupo 1 (com perda) não demonstram disponibilidade

afetiva, nesse momento, para realizar um investimento afetivo no feto livre das

intensidades do processo de luto.

O luto é classificado como um processo e não como um estado e não é

considerado uma doença. No entanto, as consequências de um processo de

luto não elaborado podem agravar as condições físicas e emocionais das

gestantes, com prejuízos igualmente para o feto. Todas as pacientes desse

estudo foram submetidas à assistência psicológica que acontece de forma

rotineira na enfermaria de Gestação de Alto Risco. Quando recebem alta

91

médica são encaminhadas para o seguimento psicológico no ambulatório de

Psicologia em Gestação de Alto Risco. As dificuldades emocionais e as

relações objetais patológicas, apresentadas pelas mulheres desse estudo, são

passíveis de tratamento especializado, visando a melhor qualidade afetiva na

dupla mãe e filho e nos relacionamentos maternos como um todo. Quanto às

pacientes que, infelizmente, recebem alta após uma gestação fracassada, o

Serviço de Psicologia oferece assistência psicológica em ambulatório

específico para Luto.

Para as equipes de saúde, atuantes em gestação de alto risco, cabe a

árdua tarefa de ajudar as pacientes a minimizar os riscos de disfuncionalidade

no processo adaptativo. É fundamental a qualidade dessa ajuda que se

oferece, pois os profissionais de saúde podem ser agentes de apoio ou fonte

de dificuldades.

Em casos de comunicação de notícias difíceis, como em óbito fetal, não

é possível prever a reação de quem recebe a notícia, o momento é

imprevisível, demanda do profissional de saúde conhecimento das reações

típicas e disponibilidade para deixar a paciente se expressar da maneira como

se sentir melhor. Uma atitude de ajuda, nesse momento, se expressa pela

disponibilidade do profissional em acolher o sofrimento da paciente e saber

manejá-lo. O manejo adequado se traduz em ouvir mais e falar menos e,

principalmente, não sugerir soluções como “você é nova pode ter outros filhos

ainda”, “não fique triste foi melhor assim, seria um bebê malformado”, “Deus

sabe o que é melhor para cada um”, “se eu fosse você adotaria uma criança”.

O fato de apenas permanecer ao lado da paciente pode gerar no profissional a

sensação de que não está fazendo nada para aliviar o sofrimento, mas

proporcionar esse espaço o faz praticar outra possibilidade de intervenção em

saúde: a continência e o acolhimento.

Além disso, a decisão de entrar em contato com o bebê morto deve ser

sempre da mãe, os profissionais não devem julgar o que é melhor ou pior para

a paciente. É importante, para o desenrolar do processo de luto, que a equipe

ofereça a possibilidade para a mulher, a qualquer momento, de visualizar e até

92

mesmo poder acolher nos braços seu bebê. As instituições de saúde podem

criar espaços para despedidas com rituais religiosos de acordo com as crenças

dos familiares e incluir o pai, os irmãos e avós do bebê, isso permite que a

paciente compartilhe sua dor com outros membros da família e vice e versa.

A resolução obstétrica não encerra o caso, apenas dá o início ao

trabalho emocional dessas pacientes no âmbito pessoal, familiar e social em

busca da ressignificação de suas vidas. O reconhecimento do luto no ambiente

hospitalar é importante para a saúde mental das pacientes e para o processo

de adaptação às mudanças.

93

7 – CONCLUSÕES

♦ Sintomas de Ansiedade e Depressão

As pacientes do Grupo 1 (com perda) apresentam mais sintomas de

Ansiedade e Depressão, com significância estatística, em relação ao Grupo 2

(sem perda).

♦ Capacidade para o relacionamento com o feto atual

As gestantes dos dois Grupos do estudo apresentam relações objetais

patológicas que influenciarão o relacionamento com o feto atual e no

desenvolvimento emocional do futuro bebê.

♦ Estratégias de Enfrentamento

As gestantes dos dois Grupos do estudo utilizam recursos de

enfrentamento pouco eficazes para amenizar ou neutralizar os efeitos do

estresse, frente ao adoecimento e hospitalização. Quando o enfrentamento se

apresenta ineficiente para garantir o bem estar aumentam as chances de

transtornos ansiosos e depressivos.

As mulheres do Grupo 1 (com perda) demonstram maior fragilidade

emocional, medo e incerteza são sentimentos presentes durante todo o

processo gestacional. Essas gestantes não apresentam disponibilidade afetiva,

nesse momento, para realizar um investimento afetivo no feto livre das

intensidades do processo de luto, demandariam um intervalo maior de tempo

para recuperarem o equilíbrio emocional, entre uma gestação e outra. Como a

maioria engravidou antes completarem um ano após a perda a questão que se

configura é que essa gestação está justaposta ao processo de luto, talvez

pouco elaborado ainda.

As reações emocionais, frente ao adoecimento e hospitalização,

presentes nas mulheres de ambos os grupos, sofrem forte influência das

características de personalidade. Apresentam prejuízos em seus

relacionamentos interpessoais que as deixam vulneráveis a sofrimentos, com

94

dificuldades em escolher estratégias de enfrentamento funcionais no processo

de adaptação.

A assistência psicológica, em pré-natal de alto risco, pode amenizar os

efeitos negativos da dinâmica das relações objetais patológicas, promovendo

relações mais saudáveis e menos sofridas. O trabalho preventivo com

gestantes de alto risco pode minimizar os efeitos desagradáveis do estresse

em eventuais intercorrências.

95

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO

SERVIÇO DE PSICOLOGIA

ANEXO I – Ficha sociodemográfica

I - Identificação

Protocolo n.º __________________________ Data: ___________________________

Nome da Paciente ____________________________________________________________

Endereço:___________________________________________________________________

Complemento:__________________________ Bairro:________________________________

Cep: ____________Cidade: _____________________ Estado: ________________________

Telefone:____________________________________________________________________

II – Dados sócio demográficos

1) Idade: ________________________________________________________________

2) Naturalidade:___________________________________________________________

3) Data de admissão na enfermaria: __________________________________________

4) Idade Gestacional: ______________________________________________________

5) Cor da pele: (1) branca (2) negra (3) amarela (4) parda (5) outros

6) Escolaridade:

(1) analfabeta (2) ensino fundamental incompleto (3) ensino fundamental completo

(4) ensino médio incompleto (5) ensino médio completo

(6) ensino superior incompleto (7) ensino superior completo

7) Estado civil: (1) solteira (2) casada (3) convivente (4) divorciada (5) viúva

8) Número de uniões conjugais: (1) uma (2) duas (3) três (4) quatro (5) mais de quatro

9) Co-habita com o pai do bebê: (1) não (2) sim

10) Situação ocupacional: (1) desempregada (2) empregada (3) autônoma (4) do lar

(5) pensionista (6) outros

11) Número de pessoas residentes na casa: (1) duas (2) três (3) quatro

(4) cinco (5) mais de cinco pessoas

96

12) Renda mensal familiar: (1) até um salário mínimo (2) dois a três salários mínimos

(3) três a cinco salários mínimos (4) mais de cinco salários mínimos

13) Religião: (1) indefinida (2) testemunha de Jeová (3) católica (4) evangélica

(5) espírita (6) protestante (7) outras (8) atéia

14) Tabagismo: (1) não (2) sim

15) Etilismo: (1) não (2) sim

16) Outras drogas: (1) não (2) sim

17) Antecedentes psicológicos e/ou psiquiátricos:

(1) não (2) sim Qual? __________________________________________________

18) Histórico de doenças crônicas anteriores à gestação atual: (1) não (2) sim

III – Antecedentes Obstétricos

19) Número de gestações incluindo atual: (1) primigesta (2) secundigesta (3) tercigesta (4) quartigesta (5) quintigesta (6) sestigesta (7) setegesta (8) acima de sete

20) Número de filhos vivos: (1) um (2) dois (3) três (4) quatro (5) cinco (6) mais de cinco

21) Histórico de doenças obstétricas em gestações anteriores: (1) não (2) sim

22) Tentativas de aborto: (1) nenhuma (2) um (3) dois (4) três

(5) quatro (6) cinco (7) mais de cinco

23) Aborto espontâneo: (1) nenhum (2) um (3) dois (4) três (5) quatro

(6) cinco (7) mais de cinco

IV - Gestação atual:

24) Pré-natal: (1) adequado (2) parcialmente adequado (3) inadequado

25) Gestação para a mulher: (1) planejada e desejada (2) planejada e indesejada

(3) não planejada e desejada (4) não planejada e indesejada

26) Gestação para o pai do bebê: (1) planejada e desejada (2) planejada e indesejada

(3) não planejada e desejada (4) não planejada e indesejada

97

27) Sentimentos frente à evolução da gestação e do bebê em função da patologia:

Medo (1) não (2) sim Ansiedade (1) não (2) sim Tranqüilidade (1) não (2) sim

Confiança (1) não (2) sim Tristeza (1) não (2) sim Dúvidas (1) não (2) sim

Angústia (1) não (2) sim Outros (1) não (2) sim

28) Sentimentos frente à movimentação fetal:

Alegria (1) não (2) sim Felicidade (1) não (2) sim Irritação (1) não (2) sim

Tristeza (1) não (2) sim Solidão (1) não (2) sim Medo (1) não (2) sim

Angústia (1) não (2) sim Tranqüilidade (1) não (2) sim Incerteza (1) não (2) sim

Ansiedade (1) não (2) sim Outros (1) não (2) sim

29) Investimento afetivo no bebê: (1) adequado (2) parcialmente adequado (3) inexistente

30) Preparação de enxoval para o bebê: (1) existente (2) parcialmente existente (3) inexistente

31) Sentimentos de segurança e capacidade para cuidar do bebê:

(1) presente (2) parcialmente presente (3) ausente

32) Desejo de outros filhos futuramente: (1) não (2) sim

33) Relacionamento afetivo com o pai do bebê:

(1) satisfatório (2) parcialmente satisfatório (3) insatisfatório (4) inexistente

34) Alterações no relacionamento conjugal após a concepção:

O relacionamento se manteve sem alterações (1) não (2) sim

Maior sentimento de confiança (1) não (2) sim

Maior sentimento de união (1) não (2) sim

Melhora na sexualidade (1) não (2) sim

Distanciamento afetivo (1) não (2) sim

Diminuição da confiança (1) não (2) sim

Diminuição do sentimento de união (1) não (2) sim

Distanciamento sexual (1) não (2) sim

Outro (1) não (2) sim

35) Relacionamento com a figura materna:

(1) satisfatório (2) parcialmente satisfatório (3) insatisfatório

98

V – Adoecimento e hospitalização

36) Patologia obstétrica atual: Prévia à gestação (1) não (2) sim

Gestacional (1) não (2) sim

37) Diagnóstico:

HAS (1) não (2) sim DM (1) não (2) sim

TPP (1) não (2) sim Doenças do trato urinário (1) não (2) sim

Volume de líquido amniótico (1) não (2) sim Hemorragias (1) não (2) sim

Doenças respiratórias (1) não (2) sim Cardiopatias (1) não (2) sim

Nefropatias (1) não (2) sim Endocrinopatias (1) não (2) sim

Doenças autoimunes (1) não (2) sim Ginecopatias (1) não (2) sim

Doenças infecciosas (1) não (2) sim Câncer (1) não (2) sim

Outros (1) não (2) sim

38) Presença de sintomas: (1) não (2) sim

39) Reações frente ao diagnóstico de alto risco:

Irritação (1) não (2) sim Tristeza (1) não (2) sim Solidão (1) não (2) sim

Medo (1) não (2) sim Angústia (1) não (2) sim Tranqüilidade (1) não (2) sim

Incerteza (1) não (2) sim Ansiedade (1) não (2) sim Outro (1) não (2) sim

40) Sentimentos que prevalecem frente à hospitalização:

Alegria (1) não (2) sim Felicidade (1) não (2) sim Irritação (1) não (2) sim

Tristeza (1) não (2) sim Solidão (1) não (2) sim Medo (1) não (2) sim

Angústia (1) não (2) sim Tranqüilidade (1) não (2) sim Incerteza (1) não (2) sim

Ansiedade (1) não (2) sim Outros (1) não (2) sim

41) Compreensão da paciente sobre o diagnóstico e conseqüências para sua saúde:

(1) adequado (2) parcialmente adequado (3) inadequado

42) Compreensão da paciente sobre o diagnóstico e conseqüências para o bebê:

(1) adequado (2) parcialmente adequado (3) inadequado

43) Adesão ao tratamento: (1) adequada (2) parcialmente adequada (3) inadequada

44) Percepção da paciente sobre a atitude de familiares durante a hospitalização:

Distanciamento afetivo (1) não (2) sim Acolhimento afetivo (1) não (2) sim

Superproteção (1) não (2) sim Banalização (1) não (2) sim

Outros (1) não (2) sim

99

VI – Histórico de óbito fetal ou neonatal

45) Número de óbitos fetais: (1) um (2) dois (3) três (4) quatro (5) cinco (6) mais de cinco

46) Causa do último óbito fetal: (1) malformação fetal (2) síndrome fetal

(3) doença materna (4) não sabe (5) outro

47) Número de óbitos neonatais: (1) um (2) dois (3) três (4) quatro (5) cinco (6) mais de cinco

48) Causa do último óbito neonatal: (1) malformação fetal (2) síndrome fetal

(3) doença materna (4) não sabe (5) outro

49) Número de natimortos: (1) um (2) dois (3) três (4) quatro (5) cinco (6) mais de cinco

50) Causa do último óbito do natimorto: (1) prematuridade (2) malformação (3) síndromes

(4) outro (5) não sabe

51) Contato com o bebê após o óbito: (1) nenhum (2) visual (3) físico

52) Motivo do não contato com o bebê: (1) não desejou (2) a equipe não permitiu (3) a família

não permitiu (4) não foi consultada e não se manifestou

(5) menor que 500 gramas

53) Tempo transcorrido do último óbito até gestação atual:

(1) menos de seis meses (2) entre seis meses e um ano

(3) mais de um ano

54) Período que a paciente se sentiu em luto:

(1) em nenhum momento (2) um mês (3) entre um e três meses

(4) entre três e seis meses (5) até um ano (6) mais de um ano

55) Desejo de engravidar imediatamente após o óbito: (1) presente (2) ausente

56) Desejo concretizado: (1) não (2) sim

57) Alterações na vida após o óbito:

Sem alterações (1) não (2) sim

Relacionamento conjugal (1) não (2) sim

Sexualidade (1) não (2) sim

Dificuldades de concentração (1) não (2) sim

100

Dores de cabeça ou dores pelo corpo (1) não (2) sim

Dificuldades para dormir (1) não (2) sim

Relacionamento familiar (1) não (2) sim

Adaptação ao trabalho (1) não (2) sim

Cansaço (1) não (2) sim

Outros (1) não (2) sim

58) Alterações persistentes há mais de seis meses: (1) não (2) sim

59) Recursos utilizados no processo de luto

Religião – espiritualidade (1) não (2) sim

Apoio familiar (1) não (2) sim

Apoio social – amigos (1) não (2) sim

Não pensar e falar sobre o assunto (1) não (2) sim

Engravidar novamente (1) não (2) sim

Intensificar o trabalho (1) não (2) sim

Nenhum recurso foi utilizado (1) não (2) sim

60) Sentimento de culpa pelo ocorrido: (1) não (2) sim

61) Poderia ter feito algo para evitar a perda: (1) não (2) sim

62) Sentimento de raiva:

Do bebê (1) não (2) sim

Do destino (1) não (2) sim

De si mesma (1) não (2) sim

101

ANEXO II – ESCALA DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO – HAD Por favor, leia todas as frases. Marque com um X a resposta que melhor corresponde a como você tem se sentido na última semana. Não é preciso ficar pensando muito em cada questão. Vale mais a sua resposta espontânea. A Eu me sinto tenso ou contraído 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca

D Estou lento (lerdo) para pensar e fazer as coisas 3 ( ) Quase sempre 2 ( ) Muitas vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca

D Eu ainda sinto gosto (satisfação) pelas mesmas coisas de que costumava gostar 0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes 1 ( ) Não tanto quanto antes 2 ( ) Só um pouco 3 ( ) Já não sinto mais prazer em nada

A Tenho uma sensação ruim de medo ( como um frio na espinha, ou um aperto no estômago...) 0 ( ) Nunca 1 ( ) De vez em quando 2 ( ) Muitas vezes 3 ( ) Quase sempre

A Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer 3 ( ) Sim, de um jeito muito forte 2 ( ) Sim, mas não tão forte 1 ( ) Um pouco, mas isso não me preocupa 0 ( ) Não sinto nada disso

D Eu perdi o interesse em cuidar de minha aparência 3 ( ) Completamente 2 ( ) Não estou mais me cuidando como deveria 1 ( ) Talvez não tanto quanto antes 0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes

D Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Atualmente um pouco menos 2 ( ) Atualmente bem menos 3 ( ) Não consigo mais

A Eu me sinto inquieto, como se eu não pudesse ficar parado em lugar nenhum 3 ( ) Sim, demais 2 ( ) Bastante 1 ( ) Um pouco 0 ( ) Não me sinto assim

A Estou com a cabeça cheia de preocupações 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca

D Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Um pouco menos do que antes 2 ( ) De vez em quando 3 ( ) Quase nunca

D Eu me sinto alegre 3 ( ) Nunca 2 ( ) Poucas vezes 1 ( ) Muitas vezes 0 ( ) a maior parte do tempo

A De repente, tenho a sensação de entrar em pânico 3 ( ) A quase todo momento 2 ( ) Várias vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Não sinto isso

A Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado 0 ( ) Sim, quase sempre 1 ( ) Muitas vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Nunca

D Consigo sentir prazer ao assistir a um bom programa de TV, de rádio, ou quando leio alguma coisa 0 ( ) Quase sempre 1 ( ) Várias vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Quase nunca

102

ANEXO III Escala Modo de Enfrentamento de Problemas (EMEP)

As pessoas reagem de diferentes maneiras a situações difíceis ou estressantes. Para responder a este questionário, pense sobre como você está lidando com a sua enfermidade, neste momento do seu tratamento. Concentre-se nas coisas que você faz, pensa ou sente para enfrentar esta condição, no momento atual. Veja um exemplo: Eu estou buscando ajuda profissional para enfrentar o meu problema

1 2 3 4 5

Eu nunca faço isso

Eu faço isso um pouco

Eu faço isso às vezes

Eu faço isso muito

Eu faço isso sempre

Você deve assinalar a alternativa que corresponde melhor ao que você está fazendo quanto à busca de ajuda profissional para enfrentar o seu problema de saúde. Se você não está buscando ajuda profissional, marque com um X ou um círculo o número 1 (nunca faço isso); se você está buscando sempre esse tipo de ajuda, marque o número 5 (eu faço isso sempre). Se a sua busca de ajuda profissional é diferente dessas duas opções, marque 2, 3 ou 4, conforme ela está ocorrendo.

Não há respostas certas ou erradas. O que importa é como você está lidando com a situação. Pedimos que você responda a todas as questões, não deixando nenhuma em branco.

Muito brigado pela sua participação!

Registro:_________________ Nome do paciente:________________________Data de nascimento:___/___/___Idade:_____ Escolaridade:_________________________________Profissão:________________________ Procedência:_____________________________

1 2 3 4 5

Eu nunca faço isso

Eu faço isso um pouco

Eu faço isso às vezes

Eu faço isso muito

Eu faço isso sempre

1. Eu levo em conta o lado positivo das coisas.

1 2 3 4 5

2. Eu me culpo.

1 2 3 4 5

3. Eu me concentro em alguma coisa boa que pode vir desta situação.

1 2 3 4 5

4. Eu tento guardar meus sentimentos para mim mesmo.

1 2 3 4 5

5. Procuro um culpado para a situação.

1 2 3 4 5

6. Espero que um milagre aconteça.

1 2 3 4 5

7. Peço conselho a um parente ou a um amigo que eu respeite.

1 2 3 4 5

103

8. Eu rezo/ oro.

1 2 3 4 5

9. Converso com alguém sobre como estou me sentindo.

1 2 3 4 5

10. Eu insisto e luto pelo que eu quero.

1 2 3 4 5

11. Eu me recuso a acreditar que isto esteja acontecendo.

1 2 3 4 5

12. Eu brigo comigo mesmo; eu fico falando comigo mesmo o que devo fazer.

1 2 3 4 5

13. Desconto em outras pessoas.

1 2 3 4 5

14. Encontro diferentes soluções para o meu problema.

1 2 3 4 5

15. Tento ser uma pessoa mais forte e otimista.

1 2 3 4 5

16. Eu tento evitar que os meus sentimentos atrapalhem em outras coisas na minha vida.

1 2 3 4 5

17. Eu me concentro nas coisas boas da minha vida.

1 2 3 4 5

18. Eu desejaria mudar o modo como eu me sinto.

1 2 3 4 5

19. Aceito a simpatia e a compreensão de alguém.

1 2 3 4 5

20. Demonstro raiva para as pessoas que causaram o problema.

1 2 3 4 5

21. Pratico mais a religião desde que tenho esse problema.

1 2 3 4 5

22. Eu percebo que eu mesmo trouxe o problema para mim.

1 2 3 4 5

23. Eu me sinto mal por não ter podido evitar o problema.

1 2 3 4 5

24. Eu sei o que deve ser feito e estou aumentando meus esforços para ser bem sucedido.

1 2 3 4 5

25. Eu acho que as pessoas foram injustas comigo.

1 2 3 4 5

26. Eu sonho ou imagino um tempo melhor do que aquele em que estou..

1 2 3 4 5

27. Tento esquecer o problema todo.

1 2 3 4 5

28. Estou mudando e me tornando uma pessoa mais experiente.

1 2 3 4 5

29. Eu culpo os outros.

1 2 3 4 5

30. Eu fico me lembrando que as coisas poderiam ser piores.

1 2 3 4 5

31. Converso com alguém que possa fazer alguma coisa para resolver o meu problema.

1 2 3 4 5

32. Eu tento não agir tão precipitadamente ou seguir minha primeira idéia.

1 2 3 4 5

33. Mudo alguma coisa para que as coisas acabem dando certo.

1 2 3 4 5

34. Procuro me afastar das pessoas em geral.

1 2 3 4 5

35. Eu imagino e tenho desejos sobre como as coisas poderiam acontecer.

1 2 3 4 5

36. Encaro a situação por etapas, fazendo uma coisa de cada vez.

1 2 3 4 5

104

Resultados

Enfrentamento focalizado no problema

Enfrentamento focalizado na emoção

Enfrentamento focalizado no pensamento fantasioso/religiosidade

Enfrentamento focalizado na busca por suporte social

37. Descubro quem mais é ou foi responsável.

1 2 3 4 5

38. Penso em coisas fantásticas ou irreais (como uma vingança perfeita ou achar muito dinheiro) que me fazem sentir melhor.

1 2 3 4 5

39. Eu sairei dessa experiência melhor do que entrei nela.

1 2 3 4 5

40. Eu digo a mim mesmo o quanto já consegui.

1 2 3 4 5

41. Eu desejaria poder mudar o que aconteceu comigo.

1 2 3 4 5

42. Eu fiz um plano de ação para resolver o meu problema e o estou cumprindo.

1 2 3 4 5

43. Converso com alguém para obter informações sobre a situação.

1 2 3 4 5

44. Eu me apego à minha fé para superar esta situação.

1 2 3 4 5

45. Eu tento não fechar portas atrás de mim. Tento deixar em aberto várias saídas para o problema.

1 2 3 4 5

105

ANEXO IV BORRTI - FORMA O

Leia cada item com cuidado, então assinale a letra que mostra sua resposta. Responda de acordo com sua experiência mais

recente. Se uma afirmação tende a ser verdadeira para você, assinale na coluna classificada como Verdadeiro (V). Se a afirmação

tende a ser falsa para você, assinale na coluna classificada como Falso (F). Assinale apenas uma letra para cada afirmação. Por favor, tente responder a todas as afirmações.

BORRTI Form O copyright _ 1995 by Western Psychological Services. Translated and

reprinted by Wilze Laura Bruscato for limited research use by permission of the publisher,

Western Psychological Services, 12031 Wilshire Boulevard, Los Angeles, California

90025-1251, USA .All rights reserved. No reprodution without the prior written authorization

of Western Psychological Services.BORRTI Form O copyright _ 1995 by Western Psychological Services. Traduzido e

reimpresso por Wilze Laura Bruscato para uso limitado em pesquisa com permissão do

editor, Western Psychological Services, 12031 Wilshire Boulevard, Los Angeles, California

90025-1251, USA. Todos os direitos reservados. Não é permitida a reprodução sem

autorização prévia do Western Psychological Services.

106

ANEXO V

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O Serviço de Psicologia da Santa Casa de São Paulo, na responsabilidade da pesquisadora

Adriana Aparecida Fregonese, está realizando uma pesquisa, que não inclui medicamentos ou qualquer

outra forma de intervenção sobre os participantes, denominada: “Gestantes de alto risco com e sem

histórico de óbito fetal ou neonatal: capacidade para relacionamento com o feto, repercussões

emocionais e estratégias de enfrentamento” e que se destina investigar as reações emocionais diante da

gestação.

Ao aceitar participar deste estudo, a participante será abordada pela pesquisadora do Serviço

de Psicologia que realizará entrevistas e lhe fornecerá alguns questionários de avaliação, que constam de

itens que não implicam em risco, e que podem ser respondidos em cerca de 40 minutos. As participantes

têm a liberdade de retirar o seu consentimento a qualquer momento e abandonar o estudo, sem que isto

lhes traga qualquer prejuízo quanto ao seu tratamento na Instituição. Os dados obtidos serão mantidos

em lugar seguro, codificados e a identificação só será realizada pela pesquisadora. Caso o material venha

a ser utilizado para publicação científica ou atividades didáticas, não serão utilizados nomes que possam

vir a identificá-los, estando garantidos a confidencialidade, o sigilo e a privacidade conforme a

Resolução N.º 196 de 10 de Outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde.

As pessoas que aceitarem participar da pesquisa podem receber resposta a qualquer pergunta

ou esclarecimento de qualquer dúvida acerca dos assuntos a ela relacionados. A pesquisadora estará à

disposição no telefone 2176-7980, no Serviço de Psicologia da Santa Casa, situado à Rua Santa Isabel,

305, 7º andar, Bairro de Santa Cecília, São Paulo/SP.

Declaro que li as informações e recebi todos os esclarecimentos necessários junto à

pesquisadora e concordo em participar do estudo. Recebi uma via deste documento, que ficará em meu

poder.

Data: São Paulo, de de 20 .

Nome do participante: _______________________________________________________

Documento de identificação: (RG) _____________________________________________

Assinatura: ________________________________________________________________

Assinatura do pesquisador: _____________________________________________

107

8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abreu, C. N. Fundamentos, pesquisas e implicações clínicas. São Paulo: Casa

do Psicólogo; 2005.

Ainsworth, MDS. Object relations, dependency and attachment: a theoretical

review of the infant-mother relationship. Child Development. 1969;40:969-1025.

Almeida, MS; Nunes, MA; Camey, S; Pinheiro, AP; Schmidt, MI. Transtornos

mentais em uma amostra de gestantes da rede de atenção básica de saúde no

Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 2012; 28( 2):385-94.

Allen, N.B.; Lewinsohn, P.M.; Seeley, J.R. Prenatal and perinatal influences on

risk for psychopatology in childhood and adolescence. Dev Psychopathol, 1998;

10:513-29.

Andajani-Suthahjo, S.; Manderson, L. Stillbirth, neonatal death and reproductive

rights in Indonesia. Reproductive Health Matters 2004;12(24):181-88.

Armstrong DS. Emotional distress and prenatal attachment in pregnancy after

perinatal loss. J Nurs Scholarship. 2002; 4th Quarter:339–344.

Badenhorst, W.; Hughes, P. Psychological aspects of perinatal loss. Best.

Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007;21(2): 249-59.

Bartilotti, M.R.M.B. Obstetrícia e Ginecologia: Urgências Psicológicas. In:

Angerami-Camon (org), V.A. Urgências Psicológicas no Hospital. São Paulo:

Pioneira, 1998.

Bell, MD. Bell Object Relations and Reality Testing Inventory (BORRTI). Los

Angeles: Western Psychological Services; 1995. 63p.

Beutler, L.E.; Moos, R.H. Coping and coping styles in personality and treatment

planning introduction to the special series. Journal of Clinical Psychology,

v.59,n.10,p.1045-7, 2003.

108

Binotto, A. M. F. Natimorto, aborto e perda perinatal: a morte no lugar do

nascimento. In: Casellato, G. organizador. Dor Silenciosa ou Dor Silenciada?

Perdas e Lutos não Reconhecidos por Enlutados e Sociedade. Livro Pleno;

2005. P. 35-50.

Bion, WR. Conversando com Bion. Rio de Janeiro: Imago, 1992.

Blackmore, ER; Cote-Arsenault, D; Tang, W; Glover, V; Evans, J; Golding, J;

O’Connor, T. Previous prenatal loss as a predictor of perinatal depression and

anxiety. The British Journal of Psychiatry. 2011;198:373-378.

Bloch, M.; Daly, RC.; Rubinow, DR. Endocrine factors in the etiology of

postpartum depression. Compr. Psychiatry.2003; 44(3): 234-46.

Botega, N.J., Pondé, M., Silveira, D.C. e cols. Validação da Escala Hospitalar

de Ansiedade e Depressão (HAD) em pacientes epilépticos ambulatoriais.

Jornal Brasileiro de Medicina; 47(6): 285-289, 1998.

Botega, N.J, Furlanetto, L., Fráguas, Jr. R. Depressão no paciente clínico. In:

Botega, NJ. (Org.). Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: Interconsulta e

Emergência. Porto Alegre: Artemed; 2002, p. 203-222.

Botega, J. N.; Dias, M. K. Gravidez e Puerpério. In: Botega, J. N. (Org.). Prática

psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 2.a ed. Porto Alegre:

Artmed, 2006. P.341-354.

Bourne, B; Lewis, D. Pregnancy after stillbirth or neonatal death. Lancet.

1984;7(2): 31-33.

Bowlby, J. Apego, perda e separação. São Paulo: Martins Fontes, 1985.

Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco / Secretaria de

Políticas, Área Técnica da Saúde da Mulher, 2000.

Brier, N. Understanding and Managing the Emotional Reactions to a

Miscarriage. Obstetrics and Gynecology v. 93,n.o 1, Janeiro de 1999, p.151-

155.

109

Bromberg, M.H.P.F. A psicoterapia em situações de perdas e luto. Campinas:

Editora Psy II, 1994.

Bruscato,W.L. Tradução, Validade e Confiabilidade de um Inventário de

Avaliação de Relações Objetais (BORRTI – Forma O). Dissertação de

Mestrado não publicada. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo –

Escola Paulista de Medicina; 1998.

Bruscato, W.L. Relações objetais na esquizofrenia: um estudo comparativo.

Tese (doutorado). São Paulo: Universidade Federal de São Paulo – Escola

Paulista de Medicina; 2001.

Bunduki, V; Quayle, J. Estados comportamentais do feto e psiquismo pré e

perinatal. In: Zugaib, M, organizador. Medicina Fetal. São Paulo: Atheneu,

1997. P. 633-941.

Burgoine, G.A.; Van Kirk, S.D.; Romm, J.; Edelman, A.B.; Jacobson, S. L.;

Jensen, J.T. Comparison of perinatal grief after dilation and avacuation or labor

induction in second trimester terminations for fetal anomalies. American Jounal

of Obstetrics and Gynecology 2005;192(6):1928-32.

Busnel, MC. A sensorialidade do feto e do recém-nascido. In: Encontro

Brasileiro par o Estudo do Psiquismo Pré e Perinatal. São Paulo: Associação

Brasileira para o Estudo do Psiquismo Pré e Perinatal (ABREP) e Casa do

Psicólogo. 2002;5:13-30.

Cabrera, C.C.; Sponholz, J.R., A. Ansiedade e Insônia. In: Botega, NJ. (Org.).

Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: Interconsulta e Emergência. Porto

Alegre: Artemed; 2002, p. 251-268.

Caron, NA. A relação pais e bebês: da observação à clínica. São Paulo: Casa

do Psicólogo; 2000.

Cartlidge, P.H.T., Stewart J.H. Effect of changing the stillbirth definition on

evaluation of perinatal mortality rates. Lancet.1995;346:4486-8.

110

Cerqueira, A.T.A.R. O conceito e metodologia de coping: existe consenso e

necessidade? In: Kerbauy, R.R. (org.) Sobre comportamento e cognição:

psicologia comportamental e cognitiva – conceitos, pesquisa e aplicação, a

ênfase no ensinar, na inovação e no questionamento clínico. Santo André:

Arbytes, v.5, 2000, p. 279-89.

Condon, J. Pregnancy loss. In: Steiner M, Yonkers P, Eriksson, P(eds). Mood

disorders in women. London: Martin Dunitz; 2000. 353–369.

Costa, GP; Katz, G. Dinâmica das relações conjugais. Porto Alegre: Artes

Médicas, 1992.

Cote-Arsenault, D; Mahlangu, N. Impact of perinatal loss on the subsequent

pregnancy and self: Womens’s experiences. Journal of Obstetric, Gynecologic

and Neonatal Nursing. 1999;28(1):274-282.

Couto, ER; Couto, E; Vian, B; Gregório, Z; Nomura, ML; Zaccaria, R; Passini,

JR. Quality of life, depression and anxiety among pregnant women with

previous adverse pregnancy outcomes. São Paulo Medical Journal. 2009;

127(4):185-189.

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto

Alegre: Artmed; 2000, p. 68-79.

Enkin, M.; Keirse, M.J.N.C.; Neilson, J.; Crowther, C.; Duley, L.; Hodnett, E.;

Hofmeyer, J. Perda e Luto no período perinatal. In: Guia para a atenção efetiva

na gravidez e no parto. Editora Guanabara, Koogan S/A copyright, 2005. p.

250-255.

Evans, J.; Heron, J.; Francomb, H.; Oke, S.; Golding, J. Cohort study of

depressed mood during pregnancy and after childbirth. BMJ 2001;323:257-60.

Fairbairn, W.R.D. Estudos Psicanalíticos da Personalidade. Rio de Janeiro:

Interamericana; 1980.

111

Faisal-Cury, A; Rossi, MP. Prevalence of anxiety and depression during

pregnancy in a private setting sample. Arch Womens Ment Health. 2007;10:25-

32.

Faisal-Cury, A; Menezes, P; Araya, R; Zugaib, M. Common mental disorders

during pregnancy: prevalence and associated factors among low-income

women in São Paulo, Brazil: depression and anxiety during pregnancy. Arch

womens Ment Health. 2009;12:335-43.

Feldman, R.; Weller, A.; Leckman, J.F.; Kuint, J.; Eidelman, A.I. The nature of

the mother’s tie to her infant: Maternal bonding under conditions of proximity,

separation, and potential loss. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40(6):929-39.

Fenichel, O. Teoria Psicanalítica das Neuroses. Tradução Samuel Penna Reis.

São Paulo: Editora Atheneu, 2000. p. 29-47.

Figueiredo, L. C. Subjetivação e esquizoidia na contemporaneidade: Questões

metapsicológicas. In: Figueiredo, L.C. Psicanálise: Elementos para a clínica

contemporâneo. São Paulo: Escuta; 2003. P. 41-56.

Folkman, S. Personal control and stress in coping processes: A theoretical

analysis. Journal of Personality and Social Psychology:1984, 46, 839-852.

Folkman, S.; Lazarus, R.S. If is changes it must be a process: Study of emotion

and coping during three stages of a college examination. Journal of Personality

and Social Psychology:1985, 50, 571-579.

Franche, RL; Mikail, SF. The impact of perinatal loss on adjustment to

subsequent pregnancy. Social Science & Medicine 1999;48:1613-1623.

Freire, T.C.G.; Chatelard, D.S. O aborto é uma dor narcísica irreparável? Rev

Mal-Estar Subj. 2009 Set;9(3):

Freitas, N.F. Luto materno e psicoterapia breve. São Paulo: Summus, 2000.

P.23-56.

Freud, S. Luto e Melancolia (1917). In: Edição Standard Brasileira das Obras

Completas de Sigmund Freud. 1ª ed. Vol XIV. Rio de Janeiro: Imago, 1974.

112

Freud, S. Três Ensaios sobre a Teoria da Sexualidade (1905). In: Edição

Standard Brasileira das Obras Completas de Sigmund Freud. 2ª ed. Vol VII. Rio

de Janeiro: Imago, 1989.

Freud, S. Inibições, Sintomas e Ansiedades (1926). In: Edição Standard

Brasileira das Obras Completas de Sigmund Freud. 1ª ed. Vol XX. Rio de

Janeiro: Imago, 1976.

Gimenes, MGG; Queiroz, B. As diferentes fases de enfrentamento durante o

primeiro ano após a mastectomia. In: Gimenes, MGG; Fávero, MH (Org.). A

mulher e o Câncer. Campinas: Editorial Psy, 1997.

Golfeto, JH. Psiquismo pré e perinatal. Medicina (Ribeirão Preto).1997;26(2):

307-23.

Golse, B. O bebê, seu corpo e sua psique: explorações e promessas de um

novo mundo (apego, psicanálise e psiquiatria perinatal). In: Aragão, RO.(org).

O bebê,o corpo e a linguagem. São Paulo: Casa do Psicólogo. 2004. P.15-40.

Goulart, L. M. H. F.; Somarriba, M. G.; Xavier, C. C. A perspectiva das mães

sobre o óbito infantil: uma investigação além dos números. In: Cad. Saúde

Pública (Rio de Janeiro) 2005; 21 (3): 715-23.

Gourbin C., Masuy-Stroobant, G. Registration of vital data: are live births and

stillbirths comparable all over Europe? Bull World Health Organ.1995;73:449-

60.

Grant, KA; McMahon, C; Austin, MP. Maternal anxiety during the transition to

parenthood: a prospective study. J Affect Disord 2008; 108:101-11.

Greenberg, JR & Mitchell, S. Relações objetais na teoria psicanalítica. Porto

Alegre: Artes Médicas, 1994.

Hamilton, N.G. A Critical Review of Object Relations Theory. The American

Journal of Psychiatry.1989; 146(12):1552-60.

113

Heller, SS. Attachment disturbances in infants born subsequent to perinatal

loss: a pilot study. Infant Ment Health J 1999; 2:188-199.

Heron, J; O’Connor, T.G; Evans, J; Golding, J; Glover, V. The course of anxiety

and depression through pregnancy and the postpartum in a community sample.

J Affect Disord. 2004;80:65-73.

Hsu, M.T., Tseng, Y.F., Banks, J.M., Kuo, L.L. Transforming loss: Taiwanese

wome’s adaptation to stillbirth. J. Adv. Nurs.2004;40(4):387-95.

Jackson D.J.L., Ganiats T.G. Epidemiological issues in perinatal outcomes

research. Paediatr Perinat Epidemiol.1999;13:392-404.

Kandel, E.R. Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual

Framework for Psychiatry Revisited. American Journal of

Psychiatry.1999;156:505-524.

Kennell, J.H.; Klaus, M.H.T. Atendimento aos pais de um natimorto ou de um

bebê que morre. In: Klaus, M.H.T.; Kennell, J.H. Pais/bebês: a formação do

apego. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

Kernberg, O. (1980). Mundo exterior e realidade interior. Rio de Janeiro: Imago,

1989.

Klock, S. C.; Chang, G.; Hiley, A. & Hill, J. Psychological distress among wonen

with recurrent spontaneous abortion. Psychosomatics 1997;38 (5): 503-7.

Kóvacs, M.J. Morte e desenvolvimento humano. São Paulo: Casa do Psicólogo,

2002.

Lancaster, CA.; Gold, KJ.; Flynn, HA.; Yoo, H.; Marcus, SM.; Davis, MM. Risk

factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review. Am J

Obstet Gynecol 2010; 202:5-14.

Langer, M. Maternidade e sexo: estudo psicanalítico e psicossomático. Trad.

Maria Nestrovsky Folberg. Porto Alegre, Artes Médicas, 1981. 266p.

Limlomwongse, N; Liabsuetrakul, T. Cohort study of depressive moods in the

womem during late pregnancy and 6-8 weeks of postpartum using the

114

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Arch Womens Ment Health.

2006;9:131-8.

Macedo, RMS. Consequências emocionais do aborto. In: Halbe, HW. Tratado

de ginecologia. São Paulo: Roca; 1987. P. 146-153.

Mahler, M. S.; Gosliner, B.J. On symbiotic child psychosis: genetic, dynamic

and restitutive aspects. In: Psychoanalytic Study of the Child.1955; 7: 289-305.

Maldonado, M. T. Psicologia da gravidez: parto e puerpério. 2. Edição.

Petrópolis: Vozes, 2000.

Mathelin, C. O sorisso da Gioconda: clínica psicanalítica com bebês

prematuros. Rio de Janeiro: Companhia de Freud; 1999. 157p.

Meyer, L.; Carvalho, F. T. Perda gestacional tardia: aspectos a serem

enfrentados por mulheres e conduta profissional frente a essas situações.

Boletim de Psicologia. 2007; 57(126):33-48.

Miller, J.F. Analysis of coping with ilness. In: Miller JF, editor. Coping with

chronic ilness: overcoming powerlessness. 2a.ed. Philadelphia: F.A. Davis Co;

1992. p.19-49.

Mitchell, S.A. The origin and nature of the “object” in the theories of klein and

Fairbairn. In: Grotstein, J.S.; Rinsley, D.B. (Eds.). Fairbairn and the origins of

object relations. New York: Other Press, 2000. p. 66-87.

Monk, C.; Fifer, W.P.; Myers, M.M.; Sloan, R.P.; Trien, L.; Hurtado, A.; Maternal

stress responses and anxiety during pregnancy: effects on fetal heart rate. Dev

Psychobiol. 1999; 36:67-77.

Neto, M.C.; Aquino, M.M.A. Óbito fetal. In: Neme, B. Obstetrícia Básica. 2 ed.

São Paulo: Sarvier, 2000.

Nikcevic, A.V.; Kuczmierczyk, A.R.; Nicolaides, K.H. Personal coping

resources, responsibility, anxiety and depression after early pregnancy loss. J.

Psychosom. Obstet. Gynaecol.1998;19(3): 145-54.

115

Nonacs, R.; Cohen, L.S. Depression during pregnancy: diagnosis and treatment

options. J Clin Psychiatry. 2002; 63 (suppl 7:24-30). 2002.

O’Connor, T.G.; Heron, J.; Vivette, G. Antenatal anxiety predicts child

behavioral / emotional problems independently of postnatal depression. J Am

Acad Child Adol Psychiatry. 2002; 41(12):1470-7.

Ogden, T.H. The Concept of Internal Object Relations. The International Journal

of Psychoanalysis. 1983;64(2):227-241.

Parkes, C. M. Amor e Perda: as raízes do luto e suas complicações. Trad.

Maria Helena Pereira Franco. São Paulo: Summus, 2009. 446p.

Peçanha, D.L.N. Câncer: recursos de enfrentamento na trajetória da doença.

In: Vários autores, vários organizadores. Temas em psico-oncologia. São

Paulo: Summus, 2008. P.209-217.

Pereira, PK; Lovisi, GM; Pilowsky, DL; Lima, LA, Legay, LF. Depression during

pregnancy: prevalence and risk factors among women attending a public health

clinic in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saúde Pública 2009; 25:2725-36.

Pinelli, J. Effects of family coping and resources on family adjustment and

parental stress in the acute phase of the NICU experience. Neonatal Netw.

2000;19(6):27-37.

Piontelli, A. De feto a criança: um estudo observacional e psicanalítico.

Tradução de Joana Wilheim, Nicia Lyra Gomes e Sonia Maria de Godoy. Rio

de Janeiro: Imago, 1995. 264p.

Ponirakis, A.; Susman, E.J.; Stifter, C.A. Negative emotionality and cortisol

during adolescent pregnancy and its effects on infant health and autonomic

nervous system reactivity. Dev Psychobiol, 1998; 33:163-74.

Poznanski, E. O. The replacement child: a saga of unresolved parental grief. J.

Pediatri. 1972;81(6):1190-3.

116

Quayle, J. Óbito fetal e anomalias: repercussões emocionais maternas. In:

Zugaib, M.; Tedesco, J.; Quayle, J. Obstetrícia Psicossomática. São Paulo;

Atheneu, 1997, p. 216-227.

Rank, O. El trauma del nascimiento. Buenos Aires: Paidós; 1961.

Rascovsky, A. El Psiquismo fetal: investigaciones psicoanalíticas sobre El

desenvolvimiento primitivo del individuo. Buenos Aires: Paidós; 1960.

Richardus, J.H., Graafmans, W.C., Van der Pal-de Bruin, K.M., Amelink-

Verburg, M.P., Verloove-Vanhorick, S.P., MacKenbach, J.P. An European

concerted action investigating the validity of perinatal mortality as an outcome

indicator for the quality of antenatal and perinatal care. J

Perinat.Med.1997;25:313-24.

Rich-Edwards, JW; Kleinnam, K; Abrams, A; Harlow, BL; Mclaughlin, TJ; Joffe,

H; et al. Sociodemographic predictors of antenatal and postpartum depressive

symptoms among women in a medical group practice. J Epidemiol Community

Health 2006; 60:221-7.

Rosenberg, MAS., organizadora. O Lugar dos Pais na Psicanálise de Crianças.

In: A Constituição do Sujeito e o Lugar dos Pais na Análise de Crianças. São

Paulo: Escuta; 1994, P. 25-59.

Ryan, D., Milis, L.; Misri, N. Depression during pregnancy. Can Fam Physician.

2005; 51:1087-93.

Santos, A.L.D.; Rosenburg, C.P.; Buralli, K.O. Histórias de perdas fetais

contada por mulheres: estudo de análise qualitativa. Rev. Saúde Pública

2004;38(2):268-76.

Seidl, E.M.F.; Trócolli, B.T.; Zannon, C.M.L.C. Análise fatorial de uma medida

de enfrentamento. Psicologia: teoria e pesquisa. V.17,n.3,p.225-234, Set-Dez.

2001.

117

Soifer, R. Psicologia da gravidez: parto e puerpério. Tradução Ilka Valle de

Carvalho. 6ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1980. P. 21-88.

Souza, SL. O papel do pai. In: Zugaib, M.; Tedesco, JA; Quayle, J. Obstetrícia

e Psicossomática. São Paulo: Atheneu, 1997. P.62-70.

Souza-Dias, TG. La fase preoral y los mecanismos del ego primitivo. Revista de

Psicoanálisis. 1995;52(4):1045-1073.

Spitz, RA. O primeiro ano de vida: um estudo psicanalítico do desenvolvimento

normal a anômalo das relações objetais.Tradução Erothildes Millan Barros da

Rocha. 6ª ed. São Paulo: Martins Fontes; 1991. 279p.

St John, A.; Cooke, M.; Goopy, S. Shoruds of silence: three women’s stories of

prenatal loss. Aust. J. Adv. Nurs.2006;23(3):8-12.

Tedesco, J.J.A. Aspectos emocionais da gravidez de alto risco. In: Zugaib, M;

Tedesco, J.A; Quayle, T. Obstetrícia e Psicossomática. São Paulo: Atheneu,

1997.

Trentini, M., Silva, D.G.V. Condição crônica de saúde e o processo de ser

saudável. Texto & Contexto Enferm. 1992;1(2):76-88.

Trulson, O.; Radestad, I. The silent child-mothers before, during and after

stillbirth. Birth, 31 (3), 189-95, 2004.

Tyson, P., Tyson, R. Teorias Psicanalíticas do Desenvolvimento: uma

integração. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

Verdoux, H.; Sutter, A.L.; Glatigny-Dallay, E.; Missini, A. Obstetrical

complications and the development of postpartum depressive symptoms: a

prospective survey of the MATQUID cohort. Acta Psychiatr Scand, 2002; 106:

212-9.

Vesga-Lopez, O.; Blanco, C.; Keyes, K.; Ofson, M.; Grant, BF.; Hasin, DS.

Psychiatric disorders in pregnant and postpartum women in the United States.

Arch Gen Psychiatry 2008; 65:805-15.

118

Wilheim, J. O que é psicologia pré-natal. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1997.

84p.

Winnicott, DW. O brincar e a realidade. Tradução José Octavio de Aguiar Abreu

e Vanede Nobre. Rio de Janeiro: Imago, 1975. 203p.

Winnicott, DW.(1979). O ambiente e os processos de maturação – estudos

sobre a teoria do desenvolvimento emocional. Porto Alegre: Artes Médicas,

1983.

Winnicott, DW. A posição depressiva no desenvolvimento emocional normal. In:

Winnicott, DW. Da pediatria à psicanálise. Tradução de Davi Litman

Bogomoletz. Rio de Janeiro: Imago, 2000. P. 355-73.

Zanardo, V.; Freato, F. Home oxigen therapy in infants with bronchopulmonary

dysplasia: Assessment of parental anxiety. Early Hum Dev 2001; 65:39-46.

Gestantes de Alto Risco com e sem histórico de óbito fetal ou neonatal:

capacidade para o relacionamento com o feto, ansiedade e depressão e

estratégias de enfrentamento, FREGONESE, A.A., tese, 2014. Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

RESUMO

Toda gestação traz em si um desafio emocional adaptativo. Para que o

processo de desenvolva saudavelmente a gestação demanda que a mulher

realize a ligação afetiva com o feto e encontre gratificações no processo

gestacional. A identificação de fator de risco intensifica as dificuldades de

adaptação e acrescenta inúmeras outras emoções ao quadro. Quando há óbito

concreto do feto ou do neonato fica impossível aplicar a capacidade materna. O

processo de construção da identidade materna sofre brusca interrupção

gerando sentimentos de fracasso e impotência. A antecipação de nova

gestação é frequentemente utilizada como estratégia de elaboração do luto,

acompanhada da fantasia de que outra gestação trará a sensação de casais

saudáveis física e emocionalmente. Considerando esse panorama teórico essa

pesquisa teve como objetivos investigar a capacidade para o relacionamento

com o feto atual, em gestantes de alto risco com e sem histórico de óbito fetal

ou neonatal, os sintomas de ansiedade e depressão e as estratégias de

enfrentamento diante do alto risco. A mostra foi composta por 56 gestantes

hospitalizadas, divididas em dois grupos, Grupo 1 com histórico de aborto,

óbito fetal ou neonatal em gestação anterior e Grupo 2 sem histórico de aborto,

óbito fetal ou neonatal em gestação anterior. Foram utilizados como

instrumentos de investigação uma Ficha Sociodemográfica, Escala Hospitalar

de Ansiedade e Depressão – HAD, Escala de Modos de Enfrentamento de

Problemas – EMEP e Teste BORRTI – Forma O. Por meio da análise

quantitativa dos dados foi possível concluir que as gestantes dos dois Grupos

apresentam relações objetais patológicas que influenciarão o relacionamento

com o futuro bebê. As pacientes do Grupo 1 apresentam mais sintomas de

ansiedade e depressão, com significância estatística, em relação ao Grupo 2.

As gestantes de ambos os Grupos utilizam recursos de enfrentamento pouco

eficazes para amenizar os efeitos do estresse, frente ao adoecimento e

hospitalização. As mulheres do Grupo 1 demonstram maior fragilidade

emocional e disponibilidade afetiva comprometida para realizar um

investimento afetivo no feto livre das intensidades do processo de luto.

Unitermos: psicologia, gravidez de alto risco, ansiedade, depressão,

enfrentamento.

High-risk pregnants with and without a history of fetal or neonatal death: ability to the relationship with the fetus, anxiety and depression and coping strategies, Fregonese, A.A., thesis, 2014, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

ABSTRACT

Every pregnancy brings with it an adaptive emotional challenge. The process to develop healthily the pregnancy demands that women develop an affective bond with the fetus and find gratification in the gestational process. The identification of the risk factor intensifies the difficulties of adaptation and adds numerous other emotions to the clinic status. When there is a concrete death of the fetus or neonate it is impossible to apply the maternal ability. The process of the development of maternal identity suffers sudden interruption generating failure feelings and impotence. The anticipation of a new pregnancy is often used as a strategy of elaborate of mourning, accompanied by the fantasy that another pregnancy will bring a sensation of couples physically and emotionally healthy. Considering these theoretical background this research aimed to investigate the ability of the relationship with the current fetus in high-risk pregnancies with and without a history of fetal or neonatal death, symptoms of anxiety and depression and the coping strategies in the presence of high risk . The research consisted of 56 hospitalized pregnants divided into two groups, Group 1 with a history of miscarriage, fetal or neonatal death in previous pregnancy and Group 2 with no history of miscarriage, fetal or neonatal death in previous pregnancy. As research tools were used a Sociodemographic form, Hospital Scales of Anxiety and Depression – HAD, Scales of Ways of Facing Problems - EMEP and BORRTI Test- O Form. Through the quantitative analysis of the data it was concluded that the two groups of pregnants showed pathological objectal relations that influence the relationship with the unborn baby. The patients in Group 1 had more symptoms of anxiety and depression, with significant statistical compared to Group 2. Pregnants from both groups used ineffective coping resources to mitigate the effects of stress,to confront the illness and hospitalization. Women in Group 1 showed greater emotional fragility and emotional availability committed to make an emotional investment in the fetus free from the intensities of the grieving process.

Keywords: psychology, high-risk pregnants, anxiety, depression, coping.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Idade 41

Tabela 2: Naturalidade, raça, escolaridade, estado civil e número de uniões conjugais 43

Tabela 3: Situação ocupacional, número de pessoas residentes na casa, renda familiar,

religião e tabagismo

45

Tabela 4: Dados sociodemográficos com significância estatística 46

Tabela 5: Número de gestações, histórico de doenças anteriores à gestação e doença

obstétrica em gestação anterior

47

Tabela 6: Número de filhos vivos e tentativa de aborto ao longo da vida reprodutiva 48

Tabela 7: Doença obstétrica atual, idade gestacional, diagnóstico e presença de sintomas 50

Tabela 8: Compreensão do diagnóstico, adesão ao tratamento e pré-natal atual 52

Tabela 9: Planejamento e desejo pela gestação 53

Tabela 10: Sentimentos autoidentificados frente à evolução da gestação 54

Tabela 11: Sentimentos autoidentificados frente à evolução da gestação com significância

estatística

55

Tabela 12: Sentimentos autoidentificados frente à movimentação fetal 56

Tabela 13: Sentimentos autoidentificados frente à movimentação fetal com significância

estatística

57

Tabela 14: Relação afetiva com o bebê, com a figura materna e com o pai do bebê 59

Tabela 15: Relacionamento satisfatório com o pai do bebê e alterações no

relacionamento com o pai do bebê com significância estatística

60

Tabela 16: Reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco 61

Tabela 17: Reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco com significância

estatística

62

Tabela 18: Reações emocionais frente à hospitalização 63

Tabela 19 Reações emocionais frente à hospitalização com significância estatística 64

Tabela 20: Atitudes de familiares frente à hospitalização 65

Tabela 21: Histórico de aborto, óbito fetal, natimorto e óbito neonatal 66

Tabela 22: Perda na gestação anterior, contato com o bebê após o óbito e motivo do não

contato

67

Tabela 23: Tempo transcorrido entre a última perda até a gestação atual e período que a

paciente se sentiu em luto

68

Tabela 24: Repercussões após a perda 69

Tabela 25: Alterações na vida após o óbito 70

Tabela 26: Outras alterações na vida após o óbito e tempo de duração 71

Tabela 27: Recursos utilizados no processo de luto 72

Tabela 28: Sentimento de culpa e raiva pelo óbito 73

Tabela 29: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão 74

Tabela 30: Teste BORRTI – forma O 75

Tabela 31: Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (EMEP) 76