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OBJETIVOOBJETIVO

Apresentar aApresentar a Base das Atividades de Base das Atividades de

Prevenção de Acidentes AeronáuticosPrevenção de Acidentes Aeronáuticos, por , por

meio do conhecimentomeio do conhecimento dos mecanismos dos mecanismos

que contribuem paraque contribuem para evitar a ocorrência de evitar a ocorrência de

acidentesacidentes aeronáuticos aeronáuticos. .

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55

ROTEIROROTEIRO

Qual o alvo do SIPAERQual o alvo do SIPAER Ferramentas da PrevençãoFerramentas da Prevenção Estatísticas Estatísticas ConclusãoConclusão

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1111

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1212

BASTA SEGUIR AS BASTA SEGUIR AS REGRASREGRAS

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1313

Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;

Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;

RELPER e RCSV

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1414

Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;

Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;

RELPREV e RCSV

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1515

REALIZAR VSVREALIZAR VSVREALIZAR VSVREALIZAR VSV

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1616

Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;

Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;

RELPREV e RCSV

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1717

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Relatório de PrevençãoFINALIDADE

Documento formal destinado ao reporte voluntário de uma situação potencial de risco

para a segurança operacional.

Fornecer informações para que os Elos-SIPAER possam adotar ações

mitigadoras adequadas visando corrigir a situação potencial de risco.

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Relatório de Prevenção

- - AUTOR ANÔNIMOAUTOR ANÔNIMO

- - AUTOR IDENTIFICADOAUTOR IDENTIFICADO

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2020

Relatório Confidencial para Segurança De Vôo

RCSV

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2121

PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590

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2222

113 mortos e 06 feridos.

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2323

• Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/ Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/

esvaziamento dos pneus;esvaziamento dos pneus;

• 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave; 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave;

• 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material

nos tanques de combustível;nos tanques de combustível;

• 19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;

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2424

• Em apenas um caso houve penetração de partes dos Em apenas um caso houve penetração de partes dos

pneus nos tanques de combustível;pneus nos tanques de combustível;

• 22 eventos ocorreram durante a decolagem;22 eventos ocorreram durante a decolagem;

• Em nenhum dos eventos houve a ruptura total Em nenhum dos eventos houve a ruptura total

dos tanques, fogo ou significante perda de dos tanques, fogo ou significante perda de

potência em dois motores. potência em dois motores.

(BEA / FSF Abr (BEA / FSF Abr

2002)2002)

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300

SITUAÇÕES DE PERIGO

1acid

29

INCIDENTESINCIDENTES

HEINRICH (1931)

330

600600

NÃO FORAM COMUNICADASNÃO FORAM COMUNICADAS

INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

DE VÔODE VÔO

INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE E RECOMENDAÇÕES DE

SEGURANÇA DE VÔOSEGURANÇA DE VÔO

- VISTORIA DE SEGURANÇA- VISTORIA DE SEGURANÇA

- RELATÓRIO DE PREVENÇÃO - RELATÓRIO DE PREVENÇÃO

- RCSV- RCSV

- RECOM. DE SEG. DE VÔO- RECOM. DE SEG. DE VÔO

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2626

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2727

Dados EstatísticosDados EstatísticosDados EstatísticosDados Estatísticos

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2828

ACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOS

“VOCÊ SABIA?”

Que até 15.09.09, já tivemos na aviação civil brasileira, quase 71

acidentes, e a do mundo, 173? E que deste acidentes, 285 faleceram no

Brasil e 526 no restante do mundo?

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2929

Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.

Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.

Todo acidente pode e deve ser evitado.Todo acidente pode e deve ser evitado.

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3030

SE NÃO HÁ ALINHAMENTO,SE NÃO HÁ ALINHAMENTO,O ACIDENTE NÃO OCORRE.O ACIDENTE NÃO OCORRE.

OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):

OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):

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3131

SE HÁ ALINHAMENTO,SE HÁ ALINHAMENTO,OCORRE O ACIDENTE. OCORRE O ACIDENTE.

OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):

OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):

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3232

Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.

Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.

Todo acidente pode e deve ser evitado.Todo acidente pode e deve ser evitado.

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3333

ACIDENTE AERONÁUTICO

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3434

CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS

• PERDA TOTAL DA ANVPERDA TOTAL DA ANV

• 08 MORTES08 MORTES•TCel Bob Hammond TCel Bob Hammond •TCel Mark McCloudTCel Mark McCloud•Cel Robert MoutonCel Robert Mouton

• Reavaliação da cultura organizacionalReavaliação da cultura organizacional

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“Todo o Grupo estava lá e o assistiu a violar os limites no show. De que adiantava dizer alguma coisa ? Os chefes já tinham lhe dado permissão para roubar...”

PILOTO

19/05/91 - Aniversário da Fairchild AFB

•Excedeu limites de “Bank “•Excedeu limites de arfagem•Sobrevoou população abaixo 500 pés

PRECEDENTES CONHECIDOS

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“Não podemos permitir isto, não podemos tolerar coisas como esta, temos que tomar uma atitude por duas razões: é inseguro e vai causar um problema de percepção com os tripulantes mais novos”

12/07/91 - Passagem Cmdo do 325º

• Passagens abaixo de 100 ft•Excedeu o limite de “Bank”•Grande Sucesso

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“Eu fiquei impressionado de ver o Comando deixá-lo fazer estas coisas. A gente até entende se ele se safa uma vez, mas esta é a terceira vez em menos de um ano”

Piloto

17/05/92 - Aniversário da Fairchild AFB

•60º graus de pitch• Altitudes baixas•Manobras mais arrojadas

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Pela primeira vez o Comando tinha uma evidência cabal de que Hammond violava as regras também fora do contexto das demonstrações aéreas.

14/04/93 - Missão poderio global

• Estande de Bombardeio da Ilha de Guam

• Vôo em formatura com outro B-52

• Filmagem do compartimento de bombas

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3939

•B-52 de 30 anos de idade e com uma envergadura de 50 metros.

08/08/93 - Demonstração na Fairchild AFB

•Curvas agressivas sobre a população•Passagem a altitudes extremamente baixas•Arfagem exagerada próxima aos 80º

•Efeito Cascata

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4040

•BOB É NOSSO SHOWMANBOB É NOSSO SHOWMAN

10/03/94 - Estande bombardeio de Yakima

• Fotografado a 30 ft de altura

• 03 ft de um obstáculo

•Interferência do outro piloto

•Reuniu o B-52 numa formatura de A-10

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17/06/94 – Treinamento para o desastre

•A reação inicial de Hammond foi de gabar-se que poderia inclinar bastante o avião...

“Ele é louco, e eu disse que só espero que ele caia na sexta e não no dia do show, senão nós teremos um monte de corpos para recolher”

Maj Terry Makon

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4242

Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.

Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.

Todo acidente pode e deve ser evitadoTodo acidente pode e deve ser evitado..

Ciclo da PrevençãoCiclo da Prevenção

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CICLO DA PREVENÇÃOCICLO DA PREVENÇÃO

ATIVIDADES DEPREVENÇÃO

ACIDENTE/INCIDENTEAERONÁUTICO

INVESTIGAÇÃO

RECOMENDAÇÕESDE SEGURANÇA

? ??

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CICLO DA PREVENÇÃOCICLO DA PREVENÇÃO

ATIVIDADES DE

PREVENÇÃO

ACIDENTE/INCIDENTEAERONÁUTICO

INVESTIGAÇÃO

RECOMENDAÇÕESDE SEGURANÇA

PREVENÇÃOPREVENÇÃO ACIDENTEACIDENTE

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4545

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ROTEIROROTEIRO

Qual o alvo do SIPAERQual o alvo do SIPAER Ferramentas da PrevençãoFerramentas da Prevenção Estatísticas Estatísticas ConclusãoConclusão

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4747

OBJETIVOOBJETIVO

Apresentar aApresentar a Base das Atividades de Base das Atividades de

Prevenção de Acidentes AeronáuticosPrevenção de Acidentes Aeronáuticos, por , por

meio do conhecimentomeio do conhecimento dos mecanismos dos mecanismos

que contribuem paraque contribuem para evitar a ocorrência de evitar a ocorrência de

acidentesacidentes aeronáuticos aeronáuticos. .

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Dai-nos SENHOR a coragem paraDai-nos SENHOR a coragem para

mudar o que precisa ser mudado;mudar o que precisa ser mudado;

AA humildade para reconhecer humildade para reconhecer oo

que não precisa; e, sobretudo, que não precisa; e, sobretudo,

A sabedoria para distinguir as duasA sabedoria para distinguir as duas

coisas.coisas.

Dai-nos SENHOR a coragem paraDai-nos SENHOR a coragem para

mudar o que precisa ser mudado;mudar o que precisa ser mudado;

AA humildade para reconhecer humildade para reconhecer oo

que não precisa; e, sobretudo, que não precisa; e, sobretudo,

A sabedoria para distinguir as duasA sabedoria para distinguir as duas

coisas.coisas.

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4949

TODO ACIDENTE PODE TODO ACIDENTE PODE E DEVEE DEVE SER EVITADOSER EVITADO

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5050

SIPAASIPAA

SO EONEZAVA – 12 8828-0332 – [email protected] / [email protected]