1 2 3 4 objetivo apresentar a base das atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos, por...
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OBJETIVOOBJETIVO
Apresentar aApresentar a Base das Atividades de Base das Atividades de
Prevenção de Acidentes AeronáuticosPrevenção de Acidentes Aeronáuticos, por , por
meio do conhecimentomeio do conhecimento dos mecanismos dos mecanismos
que contribuem paraque contribuem para evitar a ocorrência de evitar a ocorrência de
acidentesacidentes aeronáuticos aeronáuticos. .
55
ROTEIROROTEIRO
Qual o alvo do SIPAERQual o alvo do SIPAER Ferramentas da PrevençãoFerramentas da Prevenção Estatísticas Estatísticas ConclusãoConclusão
66
77
88
99
1010
1111
1212
BASTA SEGUIR AS BASTA SEGUIR AS REGRASREGRAS
1313
Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;
Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;
RELPER e RCSV
1414
Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;
Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;
RELPREV e RCSV
1515
REALIZAR VSVREALIZAR VSVREALIZAR VSVREALIZAR VSV
1616
Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;
Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;
RELPREV e RCSV
1717
Relatório de PrevençãoFINALIDADE
Documento formal destinado ao reporte voluntário de uma situação potencial de risco
para a segurança operacional.
Fornecer informações para que os Elos-SIPAER possam adotar ações
mitigadoras adequadas visando corrigir a situação potencial de risco.
Relatório de Prevenção
- - AUTOR ANÔNIMOAUTOR ANÔNIMO
- - AUTOR IDENTIFICADOAUTOR IDENTIFICADO
2020
Relatório Confidencial para Segurança De Vôo
RCSV
2121
PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590
2222
113 mortos e 06 feridos.
2323
• Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/ Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/
esvaziamento dos pneus;esvaziamento dos pneus;
• 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave; 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave;
• 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material
nos tanques de combustível;nos tanques de combustível;
• 19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;
2424
• Em apenas um caso houve penetração de partes dos Em apenas um caso houve penetração de partes dos
pneus nos tanques de combustível;pneus nos tanques de combustível;
• 22 eventos ocorreram durante a decolagem;22 eventos ocorreram durante a decolagem;
• Em nenhum dos eventos houve a ruptura total Em nenhum dos eventos houve a ruptura total
dos tanques, fogo ou significante perda de dos tanques, fogo ou significante perda de
potência em dois motores. potência em dois motores.
(BEA / FSF Abr (BEA / FSF Abr
2002)2002)
300
SITUAÇÕES DE PERIGO
1acid
29
INCIDENTESINCIDENTES
HEINRICH (1931)
330
600600
NÃO FORAM COMUNICADASNÃO FORAM COMUNICADAS
INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VÔODE VÔO
INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE E RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA DE VÔOSEGURANÇA DE VÔO
- VISTORIA DE SEGURANÇA- VISTORIA DE SEGURANÇA
- RELATÓRIO DE PREVENÇÃO - RELATÓRIO DE PREVENÇÃO
- RCSV- RCSV
- RECOM. DE SEG. DE VÔO- RECOM. DE SEG. DE VÔO
2626
2727
Dados EstatísticosDados EstatísticosDados EstatísticosDados Estatísticos
2828
ACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOS
“VOCÊ SABIA?”
Que até 15.09.09, já tivemos na aviação civil brasileira, quase 71
acidentes, e a do mundo, 173? E que deste acidentes, 285 faleceram no
Brasil e 526 no restante do mundo?
2929
Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.
Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.
Todo acidente pode e deve ser evitado.Todo acidente pode e deve ser evitado.
3030
SE NÃO HÁ ALINHAMENTO,SE NÃO HÁ ALINHAMENTO,O ACIDENTE NÃO OCORRE.O ACIDENTE NÃO OCORRE.
OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):
OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):
3131
SE HÁ ALINHAMENTO,SE HÁ ALINHAMENTO,OCORRE O ACIDENTE. OCORRE O ACIDENTE.
OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):
OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):
3232
Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.
Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.
Todo acidente pode e deve ser evitado.Todo acidente pode e deve ser evitado.
3333
ACIDENTE AERONÁUTICO
3434
CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS
• PERDA TOTAL DA ANVPERDA TOTAL DA ANV
• 08 MORTES08 MORTES•TCel Bob Hammond TCel Bob Hammond •TCel Mark McCloudTCel Mark McCloud•Cel Robert MoutonCel Robert Mouton
• Reavaliação da cultura organizacionalReavaliação da cultura organizacional
3535
“Todo o Grupo estava lá e o assistiu a violar os limites no show. De que adiantava dizer alguma coisa ? Os chefes já tinham lhe dado permissão para roubar...”
PILOTO
19/05/91 - Aniversário da Fairchild AFB
•Excedeu limites de “Bank “•Excedeu limites de arfagem•Sobrevoou população abaixo 500 pés
PRECEDENTES CONHECIDOS
3636
“Não podemos permitir isto, não podemos tolerar coisas como esta, temos que tomar uma atitude por duas razões: é inseguro e vai causar um problema de percepção com os tripulantes mais novos”
12/07/91 - Passagem Cmdo do 325º
• Passagens abaixo de 100 ft•Excedeu o limite de “Bank”•Grande Sucesso
3737
“Eu fiquei impressionado de ver o Comando deixá-lo fazer estas coisas. A gente até entende se ele se safa uma vez, mas esta é a terceira vez em menos de um ano”
Piloto
17/05/92 - Aniversário da Fairchild AFB
•60º graus de pitch• Altitudes baixas•Manobras mais arrojadas
3838
Pela primeira vez o Comando tinha uma evidência cabal de que Hammond violava as regras também fora do contexto das demonstrações aéreas.
14/04/93 - Missão poderio global
• Estande de Bombardeio da Ilha de Guam
• Vôo em formatura com outro B-52
• Filmagem do compartimento de bombas
3939
•B-52 de 30 anos de idade e com uma envergadura de 50 metros.
08/08/93 - Demonstração na Fairchild AFB
•Curvas agressivas sobre a população•Passagem a altitudes extremamente baixas•Arfagem exagerada próxima aos 80º
•Efeito Cascata
4040
•BOB É NOSSO SHOWMANBOB É NOSSO SHOWMAN
10/03/94 - Estande bombardeio de Yakima
• Fotografado a 30 ft de altura
• 03 ft de um obstáculo
•Interferência do outro piloto
•Reuniu o B-52 numa formatura de A-10
4141
17/06/94 – Treinamento para o desastre
•A reação inicial de Hammond foi de gabar-se que poderia inclinar bastante o avião...
“Ele é louco, e eu disse que só espero que ele caia na sexta e não no dia do show, senão nós teremos um monte de corpos para recolher”
Maj Terry Makon
4242
Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.
Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.
Todo acidente pode e deve ser evitadoTodo acidente pode e deve ser evitado..
Ciclo da PrevençãoCiclo da Prevenção
CICLO DA PREVENÇÃOCICLO DA PREVENÇÃO
ATIVIDADES DEPREVENÇÃO
ACIDENTE/INCIDENTEAERONÁUTICO
INVESTIGAÇÃO
RECOMENDAÇÕESDE SEGURANÇA
? ??
CICLO DA PREVENÇÃOCICLO DA PREVENÇÃO
ATIVIDADES DE
PREVENÇÃO
ACIDENTE/INCIDENTEAERONÁUTICO
INVESTIGAÇÃO
RECOMENDAÇÕESDE SEGURANÇA
PREVENÇÃOPREVENÇÃO ACIDENTEACIDENTE
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4646
ROTEIROROTEIRO
Qual o alvo do SIPAERQual o alvo do SIPAER Ferramentas da PrevençãoFerramentas da Prevenção Estatísticas Estatísticas ConclusãoConclusão
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OBJETIVOOBJETIVO
Apresentar aApresentar a Base das Atividades de Base das Atividades de
Prevenção de Acidentes AeronáuticosPrevenção de Acidentes Aeronáuticos, por , por
meio do conhecimentomeio do conhecimento dos mecanismos dos mecanismos
que contribuem paraque contribuem para evitar a ocorrência de evitar a ocorrência de
acidentesacidentes aeronáuticos aeronáuticos. .
Dai-nos SENHOR a coragem paraDai-nos SENHOR a coragem para
mudar o que precisa ser mudado;mudar o que precisa ser mudado;
AA humildade para reconhecer humildade para reconhecer oo
que não precisa; e, sobretudo, que não precisa; e, sobretudo,
A sabedoria para distinguir as duasA sabedoria para distinguir as duas
coisas.coisas.
Dai-nos SENHOR a coragem paraDai-nos SENHOR a coragem para
mudar o que precisa ser mudado;mudar o que precisa ser mudado;
AA humildade para reconhecer humildade para reconhecer oo
que não precisa; e, sobretudo, que não precisa; e, sobretudo,
A sabedoria para distinguir as duasA sabedoria para distinguir as duas
coisas.coisas.
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TODO ACIDENTE PODE TODO ACIDENTE PODE E DEVEE DEVE SER EVITADOSER EVITADO