06 reabilitaÇÃo pulmonar

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REABILITAÇÃO PULMONAR EM ADULTOS

Profa. Juliana Loprete Cury

CONCEITO

“Programa multiprofissional de cuidados

ao paciente com doença respiratória

crônica desenvolvido de forma individual

com propósito de aperfeiçoar o

desempenho físico e social do indivíduo e

sua autonomia”.

Nicholas Hill (ATS, 2006)

ATS 2013

Avaliação para determinação de

programas especializado para cada

paciente

Treinamento físico

Abordagem psicológica

Mudança comportamental – componente

vital no programa de reabilitação

Programa interdiscip0linar

OBJETIVOS Alívio dos sintomas;

Restabelecer as

capacidades funcionais

dentro dos limites

fisiopatológicos;

Reduzir desvantagem

física imposta pela

doença;

Melhorar a qualidade de

vida.

Reduzir exacerbações;

Maximizar performance

física;

Promover autonomia;

Melhorar participação nas

atividades de vida diária;

Melhorar QV;

Mudança comportamental

– benefício para saúde -

longo prazo.

Nicholas Hill et al ATS,/ERS 2006; Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

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Pneumologista

Nutricionista

Farmacêutico Outros

Enfermeiro

Psicólogo

Fisioterapeuta

Reabilitação

Pulmonar

COMPONENTES DE UM PROGRAMA DE RP

Treinamento físico;

Educação em saúde;

Intervenções medicamentosas ou

cirúrgicas;

Abordagem psicológica e

comportamental;

Outros.

Nicholas Hill et al ATS,/ERS 2006; Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

INDICAÇÕES PARA RP

DPOC

ASMA

ALTERAÇÕES DA CAIXA TORÁCICA

FIBROSE CÍSTICA

FIBROSE PULMONAR

Ca PULMÃO

DOENÇAS NEUROMUSCULARES

Pré e Pós-Operatório (cir. abdominal e torácica)

ATS, 1999Nicholas Hill et al ATS,/ERS 2006; Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

ATS/ERS de 2006 para 2013

Melhor conhecimento da natureza

complexa da DPOC – características

fisiopatológicas multi sistêmica e

comorbidades.

A implementação do programas de RP

deve iniciar durante a exacerbação

(hospitalização) ou imediatamente apósa a

alta.

Cuidado integrado – a RP é um dos pilares

deste processo para pacientes com

doenças pulmonares crônicas.

Reconhecimento de que a mudança de

comportamento do paciente é vital para o

sucesso de qualquer programa de

reabilitação e de que estes programas têm

desenvolvido estratégias para alcançar

essa mudança.

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Perfil de Pacientes Atendidos nos Centros de Reabilitação Pulmonar

100%

68%

52%

21%10%

42%

% de Centros

DPOC FPI NMAsma FC Outros

DPOC- Perfil de Gravidade dos Pacientes Atendidos nos Centros de

Reabilitação Pulmonar

21%

79%

VEF1<40%

VEF1>40%

42%

58%

PaO2 > 55mmHg

PaO2 < 55mmHg

FATORES LIMITANTES DO EXERCÍCIO

Dispnéia;

Limitação ventilatória; Troca gasosa;

Biomecânica respiratória;

Força muscular respiratória;

Função cardíaca;

Disfunção muscular periférica;

Estado nutricional e composição corporal;

Ansiedade e depressão.

ATS, 1999 e Dal Corso, 2000Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Limitação ventilatória

Aumento da demanda ventilatória durante

o esforço

– aumento do trabalho respiratório

– aumento da ventilação do espaço morto com

piora da troca gasosa

Amento da demanda ventilatória

secundária ao descondicionamento e

disfunção dos músculos periféricosSprint, et al ATS/ERS, 2013.

Reserva ventilatória menor por aumento

da resistência ao fluxo aéreo expiratório e

hiperinsulflação dinâmica (DPOC)

Aumento do trabalho respiratório,

desvantagem mecânica e sobrecarga para

os músculos respiratórios

DISPNÉIASprint, et al ATS/ERS, 2013.

Troca gasosa

Hipóxia como indutor de aumento da

atividade dos quimioceptores periféricos

Acidemia – ac. Lático como indutor de

fadiga em condições de alta intensidade

de exercício – aumento da demanda

ventilatória

Hipercapnia – aumento da demanda

ventilatóriaSprint, et al ATS/ERS, 2013.

Suplementação de oxigênio durante exercícios de alta intensidade

podem minimizar estes efeitosincluindo diminuição da

pressão arterial pulmonar, menor estímulo em corpos carotídeos, menor produção de ácido lático,

criando um efeito dose-dependente que minimiza a hiperinsulflação

dinâmica.

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Limitação cardíaca

Aumento da pós carga do VD

Hipertrofia VD; Insuficiência VD

Aumento da resistência vascular pulmonar

– Vasoconstrição hipóxica

– Remodelação/injúria vascular

– Viscosidade sangue

Taquiarritmias; Aumento da pressão AD

Muitos dos benefícios do exercício físico são derivados da melhora da

função cardiovascular.

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Disfunção - músculos esqueléticos - MMII

Inatividade e descondicionamento

Inflamação sistêmica

Estresse Oxidativo

Tabagismo

Distúrbios de trocas gasosas

Estado nutricional

Reduçaõ de hormônios anabólicos

Idade

Uso de corticosteróidesSprint, et al ATS/ERS, 2013.

Fadiga como sintoma principal de

limitação em exercícios em cicloergômetro

Acidose lática em exercícios de alta

intensidade – aumento da demanda

ventilatória


Disfunção - Músculos respiratórios

Adaptação da musculatura inspiratória ao

esforço

Desvantagem mecânica – hiperinsulflação

dinâmica e estática

Fraqueza demonstrada pela redução de Pimax

Hipercapnia, dispnéia, dessaturação de oxigênio

noturna e redução capacidade de esforço


Treinamento físico

Principais modelos de intervenção

fisioterapêutica.

Lacasse, 1996 apud ATS, 1999

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Intervenções

Exercícios aeróbicos – cicloergômetros e esteira

rolante;

Exercícios intervalados;

Treino de força de MMII, MMSS;

Treino de força de Músculos Respiratórios;

Reeducação Respiratória – RCTP.

Exercício realizados regularmente! (ATS, 2006)

Benefícios Melhora na qualidade de vida;

Alívio da dispnéia e da fadiga;

Melhora do controle do paciente sobre a doença;

Melhora da capacidade funcional ao exercício.

Redução do hospitalização;

Motivação; redução de distúrbios de humor;

Redução de internações por exacerbação aguda;

Melhora do desempenho cardiovascular.

Lacasse, 2002Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Treinamento com exercícios

Melhora da força e endurance muscular - performance física

Independente de mudanças na

função pulmonar


Melhora da capacidade oxidativa

redução da demanda ventilatória para uma capacidade submáxima de trabalho

Reduz a hiperinsulflação dinâmica e a dispnéia de esforço


PRINCÍPIOS DO TREINAMENTO

Carga total dependente das características

específicas do indivíduo

Exceder a carga das atividades de vida

diária do indivíduo para melhorar a

capacidade aeróbia e a força muscular

Progressão idividual


Frequência

– 2x/semana com supervisão, se seguido de

orientação de exercícios para casa;

– 3x/semana com supervisão é mais utilizado e

com melhor evidência de efetividade.

– Duração de 6 a 12 semanas em média.

ATS, 1999 e ATS, 2006

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Intensidade

– 60 a 75% VO2max ou FCmax.

– 3 a 4 vezes por semana

– 20 a 30 minutos

– Dispnéia moderada (Borg 3 e 4) que consiga manutenção da atividade.

ATS, 2006Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Especificidade– Ganho de capacidades especificamente

treinadas

– Treino de endurance

– Treino de força muscular MMSS e MMII e respiratória.

ATS, 2006

Reversibilidade

– os efeitos são mantidos somente enquanto

os exercícios tiverem continuidade.

– Estudos acompanhando pacientes 18 meses

após programa de RP demonstram que o

acompanhamento semanal ou mensal têm

efeito positivo na manutenção dos benefícios

da RP.

ATS, 1999

INDIVIDUALIDADE

Otimizar a terapia medicamentosa com

broncodilatadores, oxigenoterapia e

tratamento das comorbidades.

Identificação dos fatores limitantes do

exercício

Individualidade na prescrição dos exercícios –

segurança e melhor potencialSprint, et al ATS/ERS, 2013.

MODELOS DE INTERVENÇÃO

Treinamento de endurance

– Modelo clássico de prescrição de exercício

dentro dos programas de RP

– Objetivo de melhorar a capacidade

cardiorrespiratória, diminuir a dispéia e a

fadiga dos MMII.

– Uso em esteira rolante ou cicloergômetro

– Treino de alta intensidade ou baixa

intensidade ou intervbaladoSprint, et al ATS/ERS, 2013.

Treinamento de

MMII ACSM – FITT

– 3 a 5x/semana

– >60% VO2max; 75-80%

FCmax

– 20 a 60 min/sessão

– Escala de Borg 4 a 6; Fadiga

de 12 a 14

– Bicicleta: melhora a força do

quadríceps mais que

caminhada e menor

dessaturação de oxigênio

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Principais resultados do treino aeróbio:

– Aumento da performance máxima do

exercício

– -Adaptações da musculatura periférica

Aumento das enzimas oxidativas mitocondriais

aumento da capilarização e nível de mioglobina

Aumento do limiar anaeróbio e VO2max

Diminuição tempo recuperação creatina-fosfato.

- Aumento da função cardíacaDOURADO, 2004Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Apresenta comprovação científica bem

estabelecida que aumenta a capacidade física, a

qualidade de vida e diminui a dispnéia.

Grau de evidência A.

Para este fim tem-se usado treino na bicicleta

estacionária, esteira e mesmo caminhada, treino

de força muscular específico.

Modalidade de caminhada – melhor desempenho

em tewtes de endurance (SWT) e DP6min e na

capacidade de permanecer andando e em pé. Nas

AFVD

(GODSTEIN, 1994; BERRY, 1996; STRIJBOS, 1996; ACCP/AACVPR, 1997

E ATS, 2006) Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Treinamento intervalado

– Indicado para pacientes com dificuldade em

atingir carga ou duração adequada do

treinamento de endurance (dispnéia, fadiga)

– Intercala treino de endurance na intensidade

prescrita com repouso ou treino de baixa

intensidade

– Menor escore para sintomas durante o treino


– Sem diferenças nos benefícios quando

comparado com treinamento contínuo de

endurance

– Sugere-se que o treino intervalado possa ser

melhor para pacientes com comorbidades

cardíacas – melhores resultados em pacientes

com insuficiência cardíaca


Treinamento de

força para MMII

Melhora da qualidade

muscular (massa

muscular e força)

Redução de quedas em

idosos

Densidade óssea x

força muscular

Menor dispnéia durante

o treino


Treinamento de

MMSS

Envolvem exercícios

com carga para

MMSS, melhorando a

endurance e Força.

É importante nas

AVDs que envolvem

atividades dessa

musculatura.


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Evidências sugerem que melhora a capacidade

de exercício dos MMSS, diminuindo a demanda

ventilatória nas AVDs.

Não é claro na literatura o benefício específico

do treino de MMII.

Utiliza-se cicloergômetro de MMSS ou treino de

músculo específico com resistência.

Músculos comumente estudados: bíceps, tríceps,

deltóide, grande dorsal e peitoral maior.


Menor dispnéia durante os exercícios de

endurance

ACSM - prescrição não especificada

– 1 a 3 séries; 8 a 12 repetições; 2 a 3 x/sem

– Carga de 60ª 70% de 1RM

– Incrementos de carga

Peso x série x repetição x repouso

– Evidências para treino conjgado com

endurance


Treino de força específico:

– Simpson, 1992: 34 pacientes

3x/10 repetições com 50% 1RM, evoluindo para

85% 1RM ao final do treinamento.

8 semanas – 3x/semana.

Melhora da resistência muscular e qualidade de

vida.

– Troosters, 2000: 100 pacientes que

realizaram 6 semanas de exercícios de força –

melhora na qualidade de vida, DP6min e na

força muscular periférica.

Treino de força:

– 2 a 3x/semana

– 1 a 3 séries de 08 a 12 repetições para cada grupo

muscular escolhido

– Intervalo de 2 a 3 minutos entre as séries

– 50 a 85% 1Rm de carga com ajustes a cada 03 a 4

semanas.

Treino de força deve ser associado ao treino aeróbio

para conseguir melhora efetiva de todas as

capacidades musculares e melhorar o desempenho

o paciente.Dourado, 2004Bernard et al, 1999

Indicação para uso durante as

exacerbações

Indicação quando o treino aeróbio ou

intervalado desencadeiam intolerância

extrema ao exercício

Associação do treino de força, com o

treino aeróbio contínuo e/ou intervalado é

melhor que uma modalidade isoladaSprint, et al ATS/ERS, 2013.

Tipos de Treinamento de MMII em Centros de Reabilitação Pulmonar na

América Latina

80%68%

42%

26%

Quant. de Centros (%)

Esteira Bicicleta Caminhada Outros

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9

80 % TI Outros FCLA

80 % FC Max 70 % VO2

Intensidade de Treinamento de MMII nos Centros da A.L.

53%

37%

21%16%

5%

% dos centros

Tipos de Treinamento de MMSS Realizados nos Centros

84%

31%

16%

5%

Peso Bastões Cicloerg Não Real

Treinamento dos músculos Respiratórios

Desvantagem

mecânica do

diafragma por

hiperinsulflação

Menor capacidade de

gerar pressão

Menor desempenho

ventilatório e maior

dispnéiaSprint, et al ATS/ERS, 2013.

Evidências científicas não apóiam o uso rotineiro

do TMR na Reabilitação Pulmonar em DPOC;

Deve ser considerado em pacientes selecionados

com diminuição da força muscular respiratória e

dispnéia.

Interesse de ganho da Pimax, pois as outras

modalidades não obtiveram resultados

satisfatórios

ACCP/AACVPR, 1997 E dourado, 2004

Indicação para pacientes com fraqueza

muscular inspiratória

Prescrição de carga: igual ou > 30% Pimax

Evidências de redução de dispnéia NAS AVDs

apenas com TMI; melhora do PIF e DP6min.

TMI associado com outras modalidades

Busca por protocolos e evidências


Treinamento de Músculos RespiratóriosCentros de Reabilitação da A.L.

Situação Especial 36 %

Sempre28 %

Nunca36 %

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Readequação do Complexo Tóraco-Pulmonar (RCTP)

Série de exercícios progressivos, que tem como

principal objetivo aumentar a mobilidade da

caixa torácica, através de intervenções diretas

no complexo tóraco-pulmonar.

Atuam na elastância da caixa torácica e na força

muscular.

BRUNETTO, 1997; PAULIN, 2003; BRUNETTO, 2009.

RCTP

RCTP(Brunetto,1997)

Reeducação diafragmática

mobilidade da caixa

torácica

Fortalecer musculatura

expiratória

Renovação

do ar

Relaxamento dos músculos

acessórios

Padrão respiratório mais harmônico

Melhora do padrão respiratório

Aumento da capacidade exercício

PAULIN, E. J Pneumol 2003:

– Objetivos: Verificar o efeito de um programa de exercício

(RCTP) na dispnéia, capacidade de exercício e qualidade

de vida em pacientes com DPOC.

– Métodos:30 pacientes divididos em grupo controle e

tratado. Avaliados no inicio e após 20 sessões:

espirometria, DP6, QQV, FMR, dispnéia, níveis de

ansiedade e depressão, e cirtometria torácica.

Os resultados mostraram que os pacientes

submetidos a RCTP apresentaram uma

melhora na mobilidade torácica, na dispnéia,

na qualidade de vida e nos níveis de

depressão, nos valores da CVF (sem alterar o

VEF1) e na capacidade submáxima de

exercício.

Não foram observadas mudanças nos valores

das pressões respiratórias máximas.

Brunetto, A.F., Paulin, E., Cury, J.L., Ohara, D.A.

Rev. Bras. Fisioter., 2000:

– Objetivos: Verificar a melhora da força muscular

respiratória em portadores de DPOC após 50 sessões

de RCTP.

– Métodos: Espirometria e mensuração da PImáx e

PEmáx, sendo a primeira sem tratamento e outras 5 a

cada 10 sessões.

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A RCTP possibilitou uma melhora da força

muscular tanto inspiratória quanto

expiratória.

A força muscular expiratória apresentou

melhora a partir da 10ª sessão.

A força muscular inspiratória apresentou

melhora a partir da 30ª sessão.

Flexibilidade

É um componente que faz parte dos programas de

RP

Não existem ensaios clínicos específicos para este

tema em RP.

Resultados de exercícios para melhora da

mobilidade torácia e postura que mostraram

melhora da CV.

Associação entre postura e distúrbios respiratórios.

Sugestão de inclusão de treino de flexibilidade geral

em penumopatas.Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Estimulação elétrica

Alternativa para fortalecimento muscular

Mínima sobrecarga cardiorrespiratória

Não dependente da motivação

Indicado para limitação ventilatória e/ou

cardíaca muito severa; exacerbação aguda com

hospitalização; uso domiciliar em dependentes

de VPM; associação com outras modalidades


Estudos apontam melhora da força muscular e

capacidade de exercício; menor dispnéia nas

AFVD

Frequência > 10 Hz – fibras lentas (melhora

resistência à fadiga)

Frequência de > 30 Hz – fibras rápidas (melhora

da potência)

Intolerância à amplitudes > 100mA


Outras técnicas

Técnicas de controle respiratório como

frenolabial e respiração diafragmática, técnicas

de yoga e feddback visual são itens incluído nos

programas de RP.

Controle respiratório

– Diminui FR e aumenta o tempo expiratório

– Reduz a dispnéia durante o esforço

Faltam evidências científicas para melhor

esclarecimento dos benefícios.


Auxiliares de marcha

– Metas para atividade

física na vida diária

– Evidências de melhora

da capacidade de

exercício e dispnéia

– Indivíduos com doença

grave (caminham

menos de 300mna

DP6min ou que param

durante o testeSprint, et al ATS/ERS, 2013.

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Técnicas de Fisioterapia Desobstrutivas

como CPT e Flutter são associadas à RP

em pacientes que apresentem

necessidade de expectoração (como FC e

Bronquiectasias) ou ainda nas

exacerbações da DPOC.

Não são citados no documento de 2013

para DPOC.Sprint, et al ATS/ERS, 2013.ATS, 2006

Otimização dos programas de RP

Oxigenoterapia durante atividade física:

– Fluxos baixos (2 a 3 L/min) para

manutenção da SaO2 > 88%.

– Segurança em pacientes que dessaturam

durante o esforço ou em repouso

– Não há evidências claras da

suplementaçaõ em pacientes que não

dessaturam


Uso de Oxigênio em Pacientes sob Reabilitação Pulmonar na América

Latina

Sim

44%

Não 56%

Domiciliar Durante Exercício

Não 80 %

Sim 20 %

Ventilação não-invasiva durante a atividade física:

– Redução da hiperinsulflação dinâmica; pressão

superior a 10 cmH2O

– Redução da sobrecarga dos músculos

respiratórios e do trabalho respiratório

– Redução da dispnéia, melhora da troca gasosa,

do volume minuto e do tempo de exercício

– consegue treino com maior carga (85%). Porém

não é claro se os benefícios são transferidos para

atividades funcionais.

– Auxiliar na aplicação das outras modalidades

– Pacientes mais graves; uso durante o exercício ou

durante o sono

– Uso durante a hospitalização Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Terapia de reposição hormonal

– Testosterona

– Hormônio do crescimento

Outros

– Anabolizantes

– Creatina

– L-carnitina


Avaliação Fisioterapêutica Testes de capacidade máxima de exercício:

esteira/bicicleta

Teste incremental submáximo na esteira e bicicleta.

Testes de capacidade funcional: walking tests

Espirometria

Força dos mm respiratórios

Mobilidade torácica (Cirtometria)

Composição corporal (Bioimpedância elétrica, Pregas cutâneas, IMC)

Dispnéia (Escala de Borg, EAV, MRC)

Questionários de qualidade de vida (SGRQ e CRQ)Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

29/10/2013

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Considerações

Consenso discute resultados positivos e cuidados

para doenças pulmonares diferentes da DPOC

Destaca a importância da mudança de

comportamento do paciente frente à doença

– Terapia cognitiva, comportamental e social

– Enfrentamento da doença e o auto-conhecimento

– Habilidades operacionais; motivaçaõ

Discute uma abordagem dentro do conceito

psicossocial de saúdeSprint, et al ATS/ERS, 2013.

Destaca a importância de uma rede de

cuidados para doenças pulmonares

– Mecanismos de solução de problemas

– Rede de assistência nas exacerbações e no

acompanhamento do processo de RP

– Plano de cuidados que incentiva a autonomia

do paciente em lidar com a doença


Inclui

– Diagnóstico e prescrição medicamentosa

– Cuidado com a composição corporal

– Prática de atividade física regular

– Acesso a acompanhamento psicológico e

social

– Tratamento das exacerbações (inclui exercício

físico na falência respiratória)

– Atividade física na doença em estado inicial


PROGRAMA VOLTADO PARA O BENEFÍCIO DO

PACIENTE EM SUAS DECISÕES

OBRIGADA!

06 reabilitaÇÃo pulmonar

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