São doenças auto-imunes com formação de bolhas intra-epidérmicas acometendo pele e membranas mucosas

Caracterizam-se por acantólise e perda de aderência entre células da epiderme, devido a auto-anticorpos patogênicos circulantes dirigidos a moléculas de adesão celular

PÊNFIGOS

1. Vulgar – incluindo a variedade vegetante

2. Foliáceo – incluindo o endêmico (fogo selvagem) e a eritematoso

3. IgA – incluindo dermatose pustulosa subcórnea e dermatose neutrofílica por IgA intra-epidérmica

4. Paraneoplásico

Tipos de pênfigo

Afeta principalmente pele e membranas mucosas

Início entre 5ª e 6ª décadas de vida Sem predileção por sexo Mais prevalente em judeus e descendentes

de nativos do Mediterrâneo Estomatite (lesões orais dolorosas) é o

sintoma inicial em mais de 50% e mucosas são afetadas em mais de 95% dos casos

PÊNFIGO VULGAR

Envolvimento de nariz e faringe leva a epistaxe e rouquidão

Pode atingir vagina e esôfago proximal Lesões cutâneas com sensação de ardência

dolorosa, + em áreas seborréicas, face, couro cabeludo, pescoço, esterno, axilas, virilhas, regiões periumbilicais, áreas de pressão dos pés e costas

Prurido raro

PÊNFIGO VULGAR

Lesões cutâneas surgem em pele normal ou sobre base eritematosa e são flácidas, cheias de líquido claro ou hemorrágico.

Bolhas frágeis, vendo-se + erosões que bolhas intactas

Sinal de Nikolski: pressão leve sobre pele da periferia da bolha causa aumento da separação intra-epidérmica

Resolução sem cicatrizes

PÊNFIGO VULGAR

Variedade do vulgar, com lesões principalmente em face (mucosa oral, narinas, lábios), genitais e áreas intertriginosas

Na fase de resolução formam-se placas intertriginosas verrucosas

PÊNFIGO VEGETANTE

Afeta a pele e muito raramente (questionável) mucosas

Início entre 4ª e 5ª décadas, sem predileção por sexo

Erosões dolorosas, descamativas, crostosas e com sensação de queimação, sobre pele eritematosa ou normal, raramente se vêem vesículas flácidas

PÊNFIGO FOLIÁCEO

Lesões iniciam em áreas seborréicas (pp/ couro cabeludo) podendo evoluir em direção ao tórax e parte superior das costas

Doença localizada por anos ou pode evoluir para eritrodermia esfoliativa

Sinal de Nikolski positivo e reparação sem formação de cicatrizes

PÊNFIGO FOLIÁCEO

Variante do foliáceo com placas de eritema e crostas semelhantes ao LE ou PF sobre nariz, bochechas e orelhas

Pode se estabilizar assim ou generalizar como PF

PÊNFIGO ERITEMATOSO

Pênfigos vulgar e vegetante: ceratinócitos acantolíticos com separação intra-epidérmica entre as células basais e espinhosas

Pênfigos foliáceo e eritematoso: vesículas no estrato granuloso ou subcórneas, com células acantolíticas e neutrófilos

HISTOPATOLOGIA

Característica típica: presença de auto-anticorpos IgG contra superfície celular dos acantócitos

Adultos com pênfigo vulgar ativo: títulos elevados de auto-anticorpos PV subclasses IgG1 e IgG4 / pacientes em remissão: níveis baixos de IgG1 sem IgG4 / na variedade vegetante: mais IgG4 e IgG2

IMUNOPATOLOGIA

Imunofluorescência direta revela IgG intercelular tanto na pele envolvida como na normal na maioria dos doentes, acompanhada por C3

IF indireta mostra anticorpos circulantes em até 90% dos casos, podendo-se estabelecer correlação direta entre sua titulação e a atividade do pênfigo vulgar

IMUNOPATOLOGIA

Desmogleínas são glicoproteínas transmembrana dos desmossomos que fazem parte do mecanismo de adesão intercelular

Doentes com lesões mucosas têm auto-ac IgG dirigidos diretamente ao ectodomínio da desmogleína 3 (antígeno PV e 130 kDa)

Doentes com lesões de pele e mucosas têm, além destes, ac anti-desmogleína 1 de 165 kDa

IMUNOPATOLOGIA

Nos estágios iniciais do P. Vulgar o principal antígeno é a desmogleína 3, mais tarde os doentes vêm apresentar ac anti desmogleína 1 e 3

No P. Foliáceo os auto-ac se dirigem à desmogleína 1

IMUNOPATOLOGIA

Pesquisar possíveis desencadeadores e fatores de exacerbação: medicamentos, infecções, radiações UV, estresse, alimentos, pesticidas e fatores ambientais

Pênfigos decorrem de predisposição genética acompanhada de fatores desencadeantes ou de exacerbação

Objetivo: suprimir reação auto-imune

TRATAMENTO

Obter controle da doença e induzir a remissão + manutenção com dose mínima eficaz das drogas

Regime clássico: corticosteróides sistêmicos Terapia combinada sem vantagem

comprovada sobre a corticoterapia isolada Adjuvantes permitem poupar esteróides,

evitar parcialmente seus efeitos colaterais e aumentar sua eficácia

TRATAMENTO

Mortalidade caiu drasticamente com a corticoterapia

Esquema ótimo varia de acordo com a gravidade da doença e resposta ao tratamento

Doença franca: iniciar com 60 a 100mg prednisolona/dia (1-3 mg/kg/dia), aumentar em 50%/ semana em casos resistentes

Pulsoterapia com metilprednisolona 250 a 1000mg/dia por 2-5 dias, possibilitando diminuir doses de manutenção

TRATAMENTO

Drogas adjuvantes Azatioprina: só faz efeito após algumas

semanas Micofenolato mofetil: em casos resistentes

com diminuição no desmame do corticóide Ciclofosfamida: segunda linha, se os dois

acima falharem Ouro, metotrexato,

tetraciclinas/nicotinamida, dapsona, clorambucil

TRATAMENTO

Internação hospitalar em isolamento Controle de infecção (pp/ pneumonia e

cutânea) Proteção de mucosa gástrica Controle de hidratação Controle hidro-eletrolítico (semelhança com

grande queimado)

MEDIDAS DE SUSTENTAÇÃO