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© Iniciativa Global para a Asma

Global Initiative for Asthma (GINA)Série de slides didáticos para traduçãoMaio de 2014

Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter autorização da GINA.

G INA

lobal

itiative for

sthma



GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma - 2014


O impacto da asma


A asma é uma das doenças crônicas mais comuns no mundo todo; estima-se que existam 300 milhões de pessoas afetadas

A asma é uma das principais causas de absenteísmo no trabalho e na escola

Os custos com assistência médica para tratamento da asma são muito altos Nos países desenvolvidos, 1% a 2% do orçamento total da saúde

são gastos com asma Nos países em desenvolvimento, os custos com assistência

médica provavelmente aumentarão devido à prevalência cada vez maior de asma

A asma mal controlada é dispendiosa No entanto, investimentos em medicação de prevenção podem

reduzir os custos com tratamento de emergência

O impacto da asma

GINA 2014

Prevalência de asma em crianças de 13 a 14 anos de idade

© Iniciativa Global para a Asma GINA 2014, Anexo, Quadro A1-1; figura cedida por R Beasley


Estudos populacionais sequenciais mostraram que crianças e adolescentes de grandes cidades apresentam até 25% de sintomas de asma como sibilância, dispneia e tosse recorrentes

A incidência não é conhecida, mas estudos locais indicam até 10% de pacientes diagnosticados com asma na população geral

Nos últimos 10 anos, o número de internações por asma diminuiu de forma significativa, mas ainda é uma das 5 causas mais frequentes de internação: 200 mil/ano e custo em torno R$100 milhões/ano (2012 a 2014)

Entretanto a mortalidade por asma continua alta, com media de 2500 mortes/ano (2008-2012), com taxa crescente na região Norte e decrescente na outras

Estes dados indicam que o tratamento da asma ainda não está implementado em muitas cidades, apesar de haver distribuição gratuita de medicação de controle e alívio

O impacto da asma no Brasil

GINA 2014

© Iniciativa Global para Asma

GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de AsmaGOLD - Estratégia Global para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

de Asma

O programa GINA


Aumentar a importância da asma como problema de saúde pública global

Apresentar recomendações indispensáveis para o diagnóstico e tratamento da asma

Fornecer estratégias para adaptar as recomendações às diferentes necessidades, serviços e recursos

Identificar áreas para pesquisas futuras, em especial as de importância para a comunidade global

Objetivos do Programa GINA

GINA 2014

Estrutura do Programa GINA

Conselho diretorPresidente: J Mark FitzGerald,

MD

Comissão de Divulgação e Implementação

Presidente: L-P Boulet, MD

Comissão CientíficaPresidente: Helen Reddel, MBBS

PhD

Assembleia da GINA

GINA 2014


J M FitzGerald, Presidente, Canadá Eric Bateman, África do Sul Louis-Philippe Boulet, Canadá Alvaro Cruz, Brasil Tari Haahtela, Finlândia Mark Levy, Reino Unido Paul O'Byrne, Canadá Pierluigi Paggiaro, Itália Soren Pedersen, Dinamarca Manuel Soto-Quiroz, Costa Rica Helen Reddel, Austrália Gary Wong, Hong Kong

Conselho diretor – GINA – 2014

GINA 2014


Helen Reddel, Austrália, Presidente Eric Bateman, África do Sul Allan Becker, Canadá Johan de Jongste, Holanda Jeffrey M. Drazen, EUA J. Mark FitzGerald, Canadá Hiromasa Inoue, Japão Robert Lemanske, Jr., EUA Paul O'Byrne, Canadá Soren Pedersen, Dinamarca Emilio Pizzichini, Brasil Stanley J. Szefler, EUA

Comissão Científica da GINA 2014

GINA 2014


Os membros prestam trabalho voluntário Reuniões semestrais antes dos congressos da ATS e ERS

Revisão de rotina da literatura científica sobre asma, com foco em estudos clínicos e em revisões/metanálises

Outros materiais revisados por especialistas que foram submetidos para análise

Discussão de trabalhos considerados impactantes para o relatório GINA

Recomendações sobre terapias para as quais existam ao menos dois estudos clínicos de boa qualidade e que foram aprovadas para asma por um órgão regulador importante

Atualização anual do relatório GINA, geralmente publicado em dezembro/janeiro

Comissão Científica da GINA

GINA 2014


Rede de indivíduos que participam da divulgação e implementação dos programas de tratamento da asma em nível local, nacional e regional

Os membros da GINA são convidados a se reunir com o Comitê Executivo da GINA durante os congressos da ATS e da ERS

Atualmente, 45 países estão representados na Assembleia da GINA

Assembleia da GINA

GINA 2014

Estados Unidos

Reino Unido

Argentina

AustráliaBrasil Áustria

Canadá

Chile

Bélgica

China

Dinamarca

Colômbia

CroáciaAlemanha

Grécia

Irlanda

Itália

SíriaHong Kong

Japão

Índia

Coreia

Quirguistão

Moldávia

Macedônia

Malta

Holanda

Nova Zelândia

Polônia

Portugal

Geórgia

Romênia

Rússia

CingapuraEslováquia

Eslovênia Arábia Saudita

África do Sul

EspanhaSuécia

Tailândia

Suíça

Ucrânia

Taiwan

Venezuela

Vietnã

Iugoslávia

Albânia

Bangladesh

França

México

TurquiaRepública Tcheca

Líbano Paquistão

Assembleia da GINA

Israel

Filipinas

Cambodja

Mongólia

Egito


GINA – Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma - 2014 Relatório completo, totalmente revisado, com diversas ferramentas e

fluxogramas clínicos GINA Anexo on-line - 2014 Diagnóstico de DPOC e síndrome de sobreposição de asma e DPOC

(ACOS): um projeto conjunto da GINA e GOLD. Publicado no relatório da GINA e também separadamente

Guias de Bolso - 2014 (disponíveis atualmente ou em breve) Tratamento e Prevenção de Asma, adultos e crianças >5 anos Tratamento e Prevenção de Asma, crianças ≤5 anos Estratégias de Divulgação e Implementação

Todos os materiais estão disponíveis no site da GINA www.ginasthma.org e podem também ser solicitados como material impresso Usar o link ‘Contact us’ na parte inferior da página para encomendar os

materiais Outras ferramentas de divulgação e implementação serão

adicionadas ao site durante o ano de 2014

Recursos da GINA - 2014

GINA 2014

http://www.ginasthma.org/


Não é uma diretriz, mas, sim, uma abordagem prática para tratamento da asma

Estratégia global, relevante tanto para países com poucos recursos como países com muitos recursos

Baseada em evidências e orientada clinicamente Fornece ferramentas clínicas e resultados mensuráveis

GINA – Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma

GINA 2014


Foco em evidências, clareza e viabilidade para a prática clínica, particularmente para a atenção primária.

Abordagem e layout Focada na prática e centrada no paciente Diversas tabelas e fluxogramas novos para problemas clínicos Texto conciso Informações detalhadas transferidas para o Anexo on-line

Novos capítulos Tratamento de asma em crianças de até 5 anos de idade,

publicado separadamente em 2009 Diagnóstico de asma, DPOC e síndrome de sobreposição de asma

e DPOC(ACOS): um projeto conjunto da GINA e GOLD Extensa revisão interna e externa feita por 30 países

Estratégia GINA – revisão principal 2014

GINA 2014


Estratégia Global para Tratamento e Prevenção da Asma - 2014

GINA 2014

Categoria de evidência Fontes de evidência

A ECRs (Estudos Controlados Randomizados) bem delineados ou metanálises

Padrão consistente de achados na população para a qual a recomendação é feita

Número significativo de estudos grandes

B Número limitado de pacientes, análises post hoc ou de subgrupos de ECRs ou de metanálises

Poucos ECRs, ou de tamanho pequeno, ou população diferente, ou resultados um tanto inconsistentes

C Estudos não controlados ou não randomizados Estudos observacionais

D Consenso de grupo com base em experiência ou conhecimento clínico


Diagnóstico Uma “nova” definição de asma para a prática clínica Ênfase na confirmação do diagnóstico de asma para evitar tanto

o tratamento insuficiente quanto o tratamento excessivo Controle da asma

Dois domínios - controle de sintomas + fatores de risco para desfechos adversos

Abordagem prática e abrangente do tratamento Tratando da asma para controlar os sintomas e minimizar os riscos Ciclo de tratamento: Avaliar, Ajustar o tratamento e Rever a resposta Antes de pensar em passar para a etapa seguinte do tratamento, maximizar os

benefícios dos medicamentos em uso, verificando a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento

Tratamentos não medicamentosos, fatores de risco modificáveis, comorbidades Continuum de tratamento no caso de piora e exacerbações da asma

Novos fluxogramas e recomendações revisadas dos planos de ação por escrito Diagnóstico de asma, DPOC e síndrome de sobreposição de asma e DPOC (ACOS) Abordagem revisada para avaliação de crianças “chiadoras”

Principais mudanças no Relatório GINA - 2014

GINA 2014




Definição e diagnóstico de asma


Asma é uma doença crônica comum e potencialmente grave que pode ser controlada, porém não curada

A asma causa sintomas como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo quanto à intensidade, ocorrência e frequência

Os sintomas são associados com limitação variável do fluxo expiratório, isto é, dificuldade em exalar o ar dos pulmões devido a: Broncoconstrição (estreitamento das vias aéreas) Espessamento da parede das vias aéreas Aumento da produção de muco

Os sintomas podem ser desencadeados ou agravados por fatores como infecções virais, exposição a alérgenos, à fumaça de cigarro, exercício e estresse

O que se sabe sobre asma?

GINA 2014


A asma pode ser tratada de maneira eficaz Quando está bem controlada, os pacientes conseguem:

Evitar os sintomas incômodos durante o dia e a noiteNecessitar de pouca ou nenhuma medicaçãoTer uma vida fisicamente ativa e produtivaTer função pulmonar normal ou quase normalEvitar crises graves (também chamadas de

exacerbações ou ataques)

O que se sabe sobre asma?

GINA 2014


Definição de asma

GINA 2014

A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas.

É definida por história de sintomas respiratórios como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam de intensidade e ao longo do tempo, juntamente com limitação variável do fluxo expiratório.

NOVO!


O diagnóstico de asma deve se basear em: História de sintomas característicos Evidência de limitação variável do fluxo aéreo detectada por meio

do teste de reversibilidade com broncodilatador ou outros testes Documentar as evidências do diagnóstico na ficha médica do

paciente, de preferência antes do início do tratamento de controle Muitas vezes é mais difícil confirmar o diagnóstico depois que o

tratamento já foi iniciado Em geral, a asma se caracteriza por inflamação e

hiperreatividade das vias aéreas, porém isso não é necessário ou suficiente para se fazer o diagnóstico de asma.

Diagnóstico de asma

GINA 2014

NOVO!Paciente com

sintomas respiratóriosOs sintomas são típicos de asma?

História/exame detalhado de asma

A história/exame confirma o diagnóstico de asma?

Realizar espirometria/PFE com teste de reversibilidade

Os resultados confirmam o diagnóstico de asma?

Instituir tratamento para ASMA

SIM

SIM

SIM

© Iniciativa Global para a AsmaGINA 2014, Quadro 1-1

NOVO!Paciente com






Aprofundamento da história e testes para

outros diagnósticos

Foi confirmado outro diagnóstico?

Instituir tratamento para outro diagnósticoInstituir tratamento para ASMA

SIM

SIM

SIM

NÃO

NÃO

SIM

© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 1-1

NOVO!

Paciente com sintomas respiratórios

Os sintomas são típicos de asma?





Repetir em outra ocasião ou definir

outros testes

Confirma o diagnóstico de asma?

Considerar tratamento do diagnóstico mais provável ou

encaminhar para outros exames

Aprofundamento da história e testes para

outros diagnósticos


Instituir tratamento para outro diagnóstico Instituir tratamento para ASMA

SIM

SIM

SIM NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

SIM

SIM

NÃO


NOVO!Paciente com






Tratamento empírico com CI e SABA resgate

Avaliar a resposta

Avaliar resposta/diagnósticono prazo de 1 a 3 meses

Repetir em outra ocasião ou definir

outros testes

Confirma o diagnóstico de asma?

Considerar tratamento do diagnóstico mais provável ou

encaminhar para outros exames

Detalhar a história e solicitar testes

para outros diagnósticos


Tratamento para outro diagnósticoTratamento para ASMA

Urgência médica e outros diagnósticos

improváveis

SIM

SIM

SIM NÃO

NÃO

NÃO

NÃOSIM

SIM

NÃO



Maior probabilidade de que os sintomas sejam causados pela asma se: Houver mais de um tipo de sintoma (chiado, falta de ar, tosse e aperto no

peito) Os sintomas em geral pioram à noite ou ao despertar Os sintomas variam em intensidade e ao longo do tempo Os sintomas são desencadeados por infecções virais, exercício, exposição

a alérgenos, mudanças climáticas, riso, irritantes como gases de escapamento de veículos, fumaça ou odores fortes

Menor probabilidade de que os sintomas sejam de asma se o paciente tiver: Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios Produção crônica de escarro Falta de ar associada a tontura, sensação de desmaio ou formigamento

periférico Dor no peito Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa (estridor)

Diagnóstico de asma – sintomas

GINA 2014


Confirmar a presença de limitação do fluxo de ar Documentar que o valor de VEF1/CVF está reduzido (pelo menos uma vez,

quando o VEF1 estiver baixo) A proporção VEF1/CVF normalmente é de >0,75 – 0,80 em adultos saudáveis e

de 0,90 em crianças Confirmar se a variação na função pulmonar é maior do que a de indivíduos

saudáveis Quanto maior a variação, ou quanto mais vezes a variação for observada, maior

a probabilidade de que o diagnóstico seja asma Reversibilidade excessiva ao broncodilatador (adultos: aumento no valor de

VEF1 >12% e >200mL; crianças: previsto aumento >12%) Variabilidade diurna excessiva observada no monitoramento do PFE durante 1 a

2 semanas, duas vezes ao dia (amplitude diária x 100/média diária, em média) Aumento significativo do valor de VEF1 ou PFE depois de 4 semanas de

tratamento de controle Se o teste inicial for negativo:

• Repetir quando o paciente estiver sintomático ou depois de interromper o uso de broncodilatadores

• Encaminhar para outros testes (especialmente crianças ≤5 anos de idade ou idosos)

Diagnóstico de asma – limitação variável do fluxo de ar

GINA 2014

Tempo (segundos)

Volume

Observação: Cada VEF1 representa o maior valor de três medidas reprodutíveis

Traçados espirométricos típicos

VEF1

1 2 3 4 5

Normal

Asma(após BD)

Asma(antes de BD)

Fluxo

Volume

Normal

Asma(após BD)

Asma(antes de BD)

GINA 2014


Exame físico de pessoas com asma Em geral normal O achado mais comum é o chiado observado à ausculta,

especialmente na expiração forçada Os chiados também são observados em outras situações, por

exemplo: Infecções respiratórias DPOC Disfunção/discinesia das vias aéreas superiores Obstrução endobrônquica Aspiração de corpo estranho

Durante exacerbações graves da asma, os chiados podem estar ausentes (“tórax silencioso”)

Diagnóstico de asma – exame físico

GINA 2014




Avaliação de asma


1. Controle da asma - dois domínios Avaliar o controle dos sintomas durante as 4 últimas semanas Avaliar os fatores de risco de resultados insatisfatórios, inclusive

função pulmonar baixa2. Questões relacionadas com o tratamento

Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento Perguntar sobre efeitos colaterais O paciente tem um plano de ação por escrito para asma? Quais são as atitudes e os objetivos do paciente em relação à sua

asma?3. Comorbidades

Considerar rinossinusite, DRGE, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão, ansiedade

Todos esses problemas podem contribuir para o aparecimento dos sintomas e a má qualidade de vida

Avaliação de asma

GINA 2014

GINA – avaliação do controle dos sintomas

A. Controle dos sintomas

Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:Bem-

controladoParcialmente controlado

Não controlado

• Sintomas diurnos de asma mais de duas vezes por semana?

Sim Não

Nenhum desses

1 a 2 desses

3 a 4 desses

• Despertar noturno devido à asma?

Sim Não• Necessidade de medicação para

alívio dos sintomas* mais de duas vezes por semana?

Sim Não• Limitação de alguma atividade

devido à asma?

Sim Não

GINA 2014, Quadro 2-2A

Nível de controle dos sintomas de asma

*Exceto medicação de alívio tomada antes do exercício, pois muitas pessoas tomam esses medicamentos rotineiramente

Esta classificação é a mesma da avaliação de “controle atual” GINA 2010-12, com exceção de que a função pulmonar agora

aparece apenas na avaliação dos fatores de risco

GINA – avaliação do controle dos sintomas

A. Controle dos sintomas

Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:Bem-

controladoParcialmente controlado

Não controlado

• Sintomas diurnos de asma mais de duas vezes por semana?

Sim Não

Nenhum desses

1 a 2 desses

3 a 4 desses

• Despertar noturno devido à asma?

Sim Não• Necessidade de medicação para

alívio dos sintomas* mais de duas vezes por semana?

Sim Não• Limitação de alguma atividade

devido à asma?

Sim NãoB. Fatores de risco para desfechos ruins de asma• Avaliar os fatores de risco à época do diagnóstico e periodicamente• Medir o VEF1 no início do tratamento, 3 a 6 meses depois de iniciado o tratamento para registrar o

melhor valor pessoal e depois periodicamente para avaliação contínua dos riscosAVALIAR OS RISCOS DO PACIENTE PARA:• Exacerbações• Limitação fixa do fluxo aéreo• Efeitos colaterais da medicação

GINA 2014, Quadro 2-2B

Nível de controle dos sintomas de asma

Avaliação dos fatores de risco para desfechos ruins de asma

Os fatores de risco para exacerbações são:• Necessidade de intubação por causa da asma• Sintomas de asma não controlados• Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses• VEF baixo1 (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois

de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente depois disso)

• Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento• Tabagismo


Os fatores de risco para exacerbações são:• Necessidade de intubação por causa da asma• Sintomas de asma não controlados• Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses• VEF1 baixo (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois


• Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento• Tabagismo• Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea




Os fatores de risco para limitação fixa do fluxo aéreo são:• Sem tratamento com CI, tabagismo, exposição ocupacional,

hipersecreção de muco, eosinofilia sanguínea








Os fatores de risco para limitação fixa do fluxo aéreo são:• Sem tratamento com CI, tabagismo, exposição ocupacional,

hipersecreção de muco, eosinofilia sanguínea

Os fatores de risco para efeitos colaterais da medicação incluem:• Uso frequente de corticosteroides orais, doses altas/potentes CI,

inibidores do citocromo P450


Diagnóstico Demonstrar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório Reconsiderar o diagnóstico caso os sintomas e a função pulmonar sejam

incompatíveis• Sintomas frequentes, mas VEF1 normal: doença cardíaca; falta de condicionamento físico?• Poucos sintomas, mas valor baixo de VEF1: percepção deficiente; restrições no estilo de

vida? Avaliação dos riscos

VEF1 baixo é um preditor independente do risco de exacerbação Monitoramento do progresso

Medir a função pulmonar no momento do diagnóstico, 3 a 6 meses depois do início do tratamento para identificar o melhor valor pessoal) e depois disso periodicamente

Considerar monitoramento do PFE a longo prazo no caso de pacientes com asma grave ou pouca percepção da limitação do fluxo aéreo

Ajuste no tratamento? A utilidade da prova de função pulmonar para fazer ajustes no tratamento é limitada

pela variabilidade do VEF1 entre uma consulta e outra (15% ano a ano)

Papel da função pulmonar na asma

GINA 2014


Como? A gravidade da asma é avaliada de forma retrospectiva a partir da

etapa de tratamento necessário para controlar sintomas e exacerbações

Quando? Avaliar a gravidade da asma depois que o paciente já estiver em

tratamento de controle há vários meses A gravidade não é estática – ela pode mudar ao longo dos meses

ou anos, ou quando surgem novos tratamentos Níveis de gravidade da asma

Asma leve: bem-controlada com as Etapas 1 ou 2 (SABA ou dose baixa de CI)

Asma moderada: bem-controlada com a Etapa 3 (dose baixa de CI/LABA)

Asma grave: requer as Etapas 4/5 (dose moderada ou alta de CI/LABA ± tratamento adjuvante), ou continua não controlada apesar do tratamento

Avaliação da gravidade da asma

GINA 2014


NOVO!

Como distinguir a asma não controlada da asma grave

Eliminar possíveis fatores de risco. Avaliar e

tratar as comorbidades

Considerar passar para a etapa seguinte

do tratamento

Encaminhar para um especialista ou

clínica de tratamento de asma grave

Observar como o paciente usa o

inalador. Discutir a adesão ao tratamento

e as barreiras ao uso do inalador

Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão.


NOVO!







Confirmar o diagnóstico de asma


Se a função pulmonar estiver normal durante os sintomas, considerar diminuir pela metade a dose de CI e repetir a prova de função pulmonar depois de 2 a 3 semanas.


NOVO!



do tratamento











Verificar se existem fatores ou indutores de risco, como tabagismo, uso de betabloqueadores, AINES, exposição a alérgenos. Verificar se existem comorbidades, como rinite, obesidade, DRGE, depressão/ansiedade.


NOVO!











do tratamento




Considerar passar para a etapa seguinte do tratamento.Tomar as decisões de forma compartilhada e comparar os possíveis benefícios e riscos.



NOVO!








do tratamento






Considerar passar para a etapa seguinte do tratamento.Tomar as decisões de forma compartilhada e comparar os possíveis benefícios e riscos.

Se a asma ainda não estiver controlada depois de 3 a 6 meses na etapa 4 do tratamento, encaminhar para avaliação de um especialista. Encaminhar ao especialista o quanto antes se os sintomas de asma forem graves, ou se houver dúvidas sobre o diagnóstico.




Tratamento da asma para controlar os sintomas e minimizar os riscos


Os objetivos de longo prazo do tratamento da asma são1. Controle dos sintomas: alcançar um bom controle dos sintomas

e manter os níveis normais de atividade2. Redução dos riscos: minimizar os riscos futuros de

exacerbações, limitação fixa do fluxo aéreo e efeitos colaterais da medicação

Para atingir esses objetivos, é preciso que haja uma parceria entre o paciente e os profissionais de saúde que o atendem Perguntar ao paciente quais são seus próprios objetivos em

relação à asma Estratégias de comunicação adequadas são fundamentais Considerar o sistema de assistência médica, a disponibilidade de

medicação, as preferências culturais e pessoais e conhecimentos de saúde

Objetivos do tratamento da asma

GINA 2014


Melhorar as habilidades de comunicação Abordagem amigável Deixar que o paciente expresse seus objetivos, crenças e

preocupações Demonstrar empatia e tranquilizar o paciente Incentivar e fazer elogios Fornecer informações apropriadas (personalizadas) Dar feedback e analisar

Os benefícios são: Maior satisfação do paciente Melhores desfechos de saúde Redução do uso de recursos de assistência médica

Estratégias essenciais para facilitar a boa comunicação

GINA 2014


O conhecimento sobre a saúde afeta os desfechos em saúde, inclusive no caso da asma “A capacidade que os indivíduos têm de obter, processar e

compreender informações básicas de saúde para tomar decisões apropriadas” (Rosas-Salazar, JACI 2012)

Estratégias para reduzir o impacto da falta de conhecimentos básicos de saúde Priorizar as informações (mais importantes para as menos importantes) Falar pausadamente, evitar a linguagem médica, simplificar conceitos

numéricos Citar exemplos, usar desenhos, fotos, tabelas e gráficos Usar o método de confirmação – pedir aos pacientes que repitam as

instruções Pedir a uma segunda pessoa para repetir as principais mensagens Prestar atenção à comunicação não verbal

Reduzir o impacto da falta de conhecimentos de saúde

GINA 2014


Tratar para controlar os sintomas e minimizar os riscos

GINA 2014

Estabelecer uma parceria médico-paciente Tratar a asma em um ciclo contínuo:

Avaliar Ajustar o tratamento (farmacológico e

não farmacológico) Rever a resposta

Instruir e reforçar as habilidades essenciais Técnicas de uso do inalador Adesão ao tratamento Autotratamento direcionado

• Plano de ação por escrito para asma• Automonitoramento• Avaliação médica periódica

Ciclo de tratamento de asma baseado no controle

GINA 2014, Quadro 3-2

NOVO!

DiagnósticoControle de sintomas e fatores de risco(inclusive função pulmonar)Técnica de uso do inalador e adesãoPreferência do paciente

Medicamentos antiasmáticosEstratégias não farmacológicasTratamento de fatores de risco modificáveis

SintomasExacerbaçõesEfeitos colateraisSatisfação do pacienteFunção pulmonar


Opções de tratamento de controle - decisões no âmbito da sociedade

GINA 2014

Escolha entre as opções de tratamento no âmbito da sociedadep. ex., protocolos nacionais, organizações de assistência a saúde, diretrizes nacionais

O “tratamento preferido” em cada etapa se baseia em: Eficácia Eficiência Segurança Disponibilidade e custo no âmbito da população

Baseado em valores médios de sintomas de grupos, exacerbações e função pulmonar (a partir de ECRs, estudos pragmáticos e dados observacionais)

NOVO!


Opções de tratamento de controle –decisões no âmbito do paciente

GINA 2014

Decisões para pacientes individuaisTomar decisões compartilhadas com o paciente/pais/cuidador para discutir:

1. Tratamento preferido para controle de sintomas e redução de riscos2. Características do paciente (fenótipo)

• O paciente tem preditores de risco ou de resposta conhecidos? (p.ex., tabagismo, história de exacerbações, eosinofilia sanguínea)

3. Preferência do paciente• Quais são os objetivos e preocupações do paciente quanto à sua asma?

4. Questões práticas• Técnica de uso do inalador – o paciente consegue usar o dispositivo

corretamente depois de ter sido treinado?• Adesão ao tratamento: quantas vezes o paciente toma a medicação?• Custo: o paciente tem condições financeiras para comprar o

medicamento?

NOVO!


Início precoce do tratamento de controle Para obter melhores resultados, iniciar o tratamento de controle o quanto

antes após o diagnóstico de asma Indicações de dose baixa regular de CI caso apresente (um desses):

Sintomas de asma mais de duas vezes por mês Despertares noturnos devido à asma mais de uma vez ao mês Qualquer sintoma de asma e fatores de risco para exacerbações

Considerar iniciar o tratamento em uma etapa mais alta se: Presença de sintomas de asma na maioria dos dias Despertares noturnos devido à asma uma ou mais vezes por semana,

principalmente se houver fatores de risco para exacerbações Se a apresentação inicial da asma for acompanhada por uma

exacerbação: Administrar corticosteroides orais por curto período e depois iniciar um

tratamento de controle regular (p.ex., doses altas ou doses médias de CI/LABA, em seguida, voltar para a etapa anterior)

Tratamento inicial de controle para adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos de idade

GINA 2014

NOVO!


Antes de começar o tratamento inicial de controle Registrar evidências que confirmam o diagnóstico de asma, se possível Registrar o controle de sintomas e fatores de risco, inclusive função

pulmonar Analisar os fatores que influenciam na escolha do tratamento desse

paciente Verificar se o paciente consegue usar o inalador de maneira correta Agendar uma consulta de seguimento/retorno

Depois de começar o tratamento inicial de controle Avaliar a resposta depois de 2 a 3 meses ou de acordo com a urgência

clínica Fazer ajuste no tratamento (inclusive tratamentos não farmacológicos) Considerar voltar à etapa anterior quando a asma estiver bem

controlada durante 3 meses

Tratamento inicial de controle

GINA 2014

NOVO!

Abordagem por etapas para controlar os sintomas de asma e reduzir os riscos


NOVO!

Sintomas

Exacerbações

Efeitos colaterais

Satisfação do paciente

Função pulmonar

Outras opções de tratamento

de controle

TRATAMENTO DE ALÍVIO

LEMBRE-SE DE...

• Fornecer instruções sobre autotratamento orientado (automonitoramento + plano de ação por escrito para asma + avaliações periódicas)

• Tratar os fatores de risco modificáveis e comorbidades, p. ex., tabagismo, obesidade, ansiedade

• Orientar sobre terapias e estratégias não farmacológicas, p.ex., atividade física, perda de peso, evitar exposição a agentes sensibilizantes, quando for o caso

• Considerar passar para a etapa seguinte em caso de sintomas não controlados, exacerbações ou riscos, mas primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento

• Considerar voltar para a etapa anterior em caso de sintomas controlados durante 3 meses + risco baixo de exacerbações. Não é aconselhável interromper o tratamento com CI.

ETAPA 1 ETAPA 2ETAPA 3

ETAPA 4

ETAPA 5

Dose baixa de CI

Considerar dose baixa

CI

Antileucotrienos (LTRA)Dose baixa de teofilina*

Dose média/alta de CIDose baixa de

CI+LTRA(ou + teofilina*)

Dose alta de CI+LTRA

(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa CO

Beta2 agonista de curta duração se necessário (SABA) SABA ou dose baixa de CI/formoterol** se necessário

Dose baixa de CI+LTRA*

Dose média/alta de CI/LABA

Encami-nhar

tratamento adjuvante

p.ex., anti-IgE

Diagnóstico

Controle de sintomas e fatores de risco(inclusive função pulmonar)

Técnica de uso do inalador e adesão ao tratamento

Preferência do paciente

Medicamentos antiasmáticos

Estratégias não farmacológicas

Tratamento de fatores de risco modificáveis

ESCOLHA DO TRATAMENTO

DE CONTROLE PREFERIDO

Tratamento por etapas - farmacoterapia

*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI

**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio

GINA 2014, Quadro 3-5 (parte superior)

DiagnósticoControle de sintomas e fatores de risco (inclusive função pulmonar)Técnica de uso do inalador e adesão ao tratamentoPreferência do paciente

Medicamentos antiasmáticosEstratégias não farmacológicasTratamento de fatores de risco modificáveis

SintomasExacerbaçõesEfeitos colateraisSatisfação do pacienteFunção pulmonar

Outras opções tratamento

controle


ETAPA 1 ETAPA 2ETAPA 3

ETAPA 4

ETAPA 5

Dose baixa de CI


CI


Dose média/alta CIDose baixa CI+LTRA

(ou + teofilina*)

Dose alta CI+LTRA

(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa CO

Beta 2 agonista de curta duração (SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol**se necessário

Dose baixa CI+LTRA*


Encami-nhar


p.ex., anti-IgE

ESCOLHA DO TRATAMENTO

DE CONTROLE PREFERIDO

Tratamento por etapas – componentes adicionais

GINA 2014, Quadro 3-5 (parte inferior)

• Fornecer educação sobre autotratamento orientado • Tratar fatores de risco modificáveis e comorbidades• Aconselhar sobre terapias e estratégias não farmacológicas • Considerar passar para a etapa seguinte em caso de sintomas

não controlados, exacerbações ou riscos, mas primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento

• Considerar voltar para a etapa anterior em caso de sintomas controlados durante 3 meses + risco baixo de exacerbações. Não é aconselhável interromper o tratamento com CI

LEMBRE-SE DE...

Etapa 1 – beta2-agonista de curta duração(SABA) conforme a necessidade

GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 1

ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE

PREFERIDO

Outras opções de

tratamento controle


ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3

ETAPA 4

ETAPA 5

Dose baixa de CI


CI


Dose média/alta CIDose baixa de



(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa de CO

Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessárioSABA ou dose baixa

CI/formoterol** se necessário

Dose baixa CI+LTRA*


Encami-nhar


p.ex., anti-IgE

*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio


Opção preferida: beta2 agonista de curta duração conforme a necessidade (SABA) SABAs são altamente eficazes para o alívio de sintomas da asma Porém …. não existem evidências suficientes sobre a segurança

do tratamento da asma com SABA apenas Essa opção deve ser reservada para pacientes com sintomas

pouco frequentes (menos de duas vezes por mês) de curta duração e sem fatores de risco de exacerbações

Outras opções Considerar acrescentar dose baixa de corticosteroide inalatório (CI)

para pacientes com risco de exacerbações

Etapa 1 – medicação inalada de alívio conforme a necessidade

GINA 2014

Etapa 2 – dose baixa de medicação de controle + SABA inalatório conforme a necessidade




PREFERIDO

Outras opções de

tratamento controle



ETAPA 4

ETAPA 5

Dose baixa de CI


CI


Dose média/alta de CIDose baixa CI+LTRA

(ou + teofilina*)


(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa de CO

Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário

Dose baixa CI+LTRA*

Dose média/alta CI/LABA

Encami-nhar


p.ex., anti-IgE


Opção preferida: dose baixa regular de CI com SABA inalado conforme a necessidade Dose baixa de CI reduz os sintomas, os riscos de exacerbações e

hospitalização, e morte relacionadas à asma Outras opções

Antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA) com SABA conforme a necessidade

• Menos eficazes que doses baixas de CI• Podem ser usados para alguns pacientes que têm asma e rinite alérgica ou caso o

paciente não vá usar CI Combinação de CI em dose baixa/beta2 agonista de longa duração (LABA)

com SABA conforme a necessidade• Reduz os sintomas e melhora a função pulmonar em comparação com CI• Mais caro e não é mais eficaz para reduzir as exacerbações

Uso intermitente de CI com SABA conforme a necessidade para o tratamento de asma sazonal puramente alérgica sem sintomas nos intervalos

• Iniciar CI imediatamente após o início dos sintomas e continuar durante 4 semanas depois do fim da estação da polinização

Etapa 2 – Baixa dose de medicação de controle + SABA de alívio conforme a necessidade

GINA 2014

Etapa 3 - um ou dois medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade

© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 3


Outras opções de

tratamento controle



ETAPA 4

ETAPA 5

Dose baixa de CI


CI


Dose média/alta CIDose baixa CI+LTRA

(ou + teofilina*)


(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa CO

Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário

Dose baixa CI+LTRA*


Encami-nhar


p.ex., anti-IgE


PREFERIDO


Antes de considerar passar para a etapa seguinte Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento, confirmar

diagnóstico Adultos/adolescentes: as opções preferidas são combinação de dose baixa de

CI/LABA de manutenção com SABA conforme a necessidade OU combinação de dose baixa de CI/formoterol de manutenção e alívio* A adição de LABA reduz os sintomas e exacerbações e aumenta o valor de VEF1, ao

mesmo tempo em que permite reduzir a dose de CI No caso de pacientes de risco, o esquema de manutenção e alívio reduz

significativamente as exacerbações com nível semelhante de controle de sintomas e doses menores de CI em comparação com outros esquemas de tratamento

Crianças de 6 a 11 anos de idade: a opção preferida é dose média de CI com SABA conforme a necessidade

Outras opções Adultos/adolescentes: Aumentar a dose de CI ou adicionar LTRA ou teofilina (menos

eficaz que CI/LABA) Crianças de 6 a 11 anos de idade – adicionar LABA (efeito semelhante ao de

aumentar CI)

Etapa 3 - um ou dois medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade

GINA 2014

*Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de budesonida/formoterol

Etapa 4 - dois ou mais medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade

© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 4




ETAPA 4

ETAPA 5

Dose baixa de CI


CI





(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa de CO

Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessárioSABA ou dose baixa

CI/formoterol** se necessário

Dose baixa CI+LTRA*


Encami-nhar


p.ex., anti-IgE


PREFERIDO

Outras opções de

tratamento controle


Antes de considerar passar para a etapa seguinte Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento

Adultos ou adolescentes: a opção preferida é a combinação de dose baixa de CI/formoterol de manutenção e alívio* OU a combinação de dose média de CI/LABA com SABA conforme a necessidade

Crianças de 6 a 11 anos de idade: a opção preferida é encaminhar o paciente para avaliação de um especialista

Outras opções (adultos ou adolescentes) Tentar a combinação de dose alta de CI/LABA, porém poucos benefícios

adicionais e riscos aumentados de efeitos colaterais Aumentar a frequência da administração (para inaladores contendo

budesonida) Acrescentar LTRA ou dose baixa de teofilina

Etapa 4 - dois ou mais medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade

GINA 2014


Etapa 5 – referir para um centro especializado e/ou tratamento adjuvante





ETAPA 4

ETAPA 5

Dose baixa de CI

Considerar dose baixa CI





(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa CO

SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário

Dose baixa CI+LTRA*


Encami-nhar e/ou tratamento adjuvante

p.ex., anti-IgE


PREFERIDO

Outras opções de

tratamento controle

Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário


A opção preferida é o encaminhamento para a avaliação de um especialista e consideração de um tratamento adjuvante Caso sintomas não controlados ou exacerbações persistam apesar do

tratamento da Etapa 4, verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento antes de encaminhar o paciente a um especialista

Sugere-se tratamento adjuvante com omalizumabe (anti-IgE) para pacientes com asma alérgica moderada ou grave que não seja possível controlar com o tratamento da Etapa 4

Outras opções de tratamento complementar na Etapa 5 são: Tratamento orientado pelo exame do escarro: pode ser feito em centros

especializados; reduz as exacerbações e/ou a dose de corticosteroide Acrescentar dose baixa de corticosteroide oral (equivalente a ≤7,5mg/dia

de prednisona): pode ser benéfico para alguns pacientes, embora cause efeitos colaterais sistêmicos significativos. Avaliação e controle de osteoporose

Para mais detalhes, consultar Diretrizes para Asma Grave (Chung et al, ERJ 2014)

Etapa 5 – referir para um centro especializado asma grave e/ou tratamento adjuvante

GINA 2014

Dose baixa, média e alta de corticosteroides inalados Adultos e adolescentes (≥12 anos)

Esta não é uma tabela de equivalência, mas, sim de comparação clínica estimada A maior parte dos benefícios clínicos dos CI é observada com doses baixas Doses altas são arbitrárias, mas na maioria dos casos, o uso prolongado de CI é

associado com maior risco de efeitos colaterais sistêmicos

Corticosteroide inalatório Dose diária total (mcg)Baixa Média Alta

Dipropionato de beclometasona (CFC) 200–500 >500–1000 >1000

Dipropionato de beclometasona (HFA) 100–200 >200–400 >400

Budesonida (IPO) 200–400 >400–800 >800

Ciclesonida (HFA) 80–160 >160–320 >320

Propionato de fluticasona (IPO ou HFA) 100–250 >250–500 >500

Furoato de mometasona 110–220 >220–440 >440

Acetonida de triancinolona 400–1000 >1000–2000 >2000

GINA 2014, Quadro 3-6 (1/2)

Doses baixas, médias e altas de corticosteroides inaladosCrianças de 6 a 11 anos

Esta não é uma tabela de equivalência, mas, sim de comparabilidade clínica estimada A maior parte dos benefícios clínicos dos CI é observada com doses baixas Doses altas são arbitrárias, mas na maioria dos casos, o uso prolongado de CI é

associado com maior risco de efeitos colaterais sistêmicos

Corticosteroide inalatório Dose diária total (mcg)Baixa Média Alta

Dipropionato de beclometasona (CFC) 100–200 >200–400 >400

Dipropionato de beclometasona (HFA) 50–100 >100–200 >200

Budesonida (IPO) 100–200 >200–400 >400

Budesonida (nebulizador) 250–500 >500–1000 >1000

Ciclesonida (HFA) 80 >80–160 >160

Propionato de fluticasona (IPO) 100–200 >200–400 >400

Propionato de fluticasona (HFA) 100–200 >200–500 >500

Furoato de mometasona 110 ≥220–<440 ≥440

Acetonida de triancinolona 400–800 >800–1200 >1200

GINA 2014, Quadro 3-6 (2/2)

Com que frequência a asma deve ser avaliada? 1 a 3 meses depois do início do tratamento; depois, a cada 3 a 12 meses Durante a gestação, a cada 4 a 6 semanas Após uma exacerbação, no prazo de 1 semana Passar para a etapa seguinte de tratamento Manter a nova etapa, por no mínimo 2 a 3 meses, se a asma estiver

não controladaImportante: verificar primeiro se existem problemas comuns (sintomas não causados pela asma, técnica incorreta de uso do inalador, baixa adesão ao tratamento)

Subir etapa por curta duração, 1 a 2 semanas por ex., durante uma infecção viral ou exposição a alérgeno

Pode ser iniciado pelo próprio paciente de acordo com um plano de ação por escrito Ajuste diário no tratamento

No caso de pacientes que estão usando dose baixa de CI/formoterol como tratamento de manutenção e alívio dos sintomas* Redução do tratamento da asma

Considerar reduzir o tratamento depois de obtido um bom controle da asma por 3 meses

Identificar a dose eficaz individual mais baixa que controle tanto os sintomas quanto as exacerbações

Avaliação da resposta e ajuste no tratamento

GINA 2014


Objetivo Identificar a dose mais baixa que controle tanto os sintomas como as exacerbações e

reduza ao mínimo os riscos de efeitos colaterais Quando considerar a redução do tratamento Quando os sintomas estiverem bem controlados e a função pulmonar estiver estável

por ≥3 meses Paciente sem infecção respiratória recente, não vai viajar neste período,

não gestantes Preparar para a redução do tratamento

Documentar nível de controle dos sintomas e analisar os fatores de risco Verificar se o paciente tem um plano de ação por escrito para asma Agendar uma consulta de reavaliação para daqui a 1 a 3 meses Fazer uma redução escalonada usando as formulações disponíveis Reduzir de 25% a 50% as doses de CI, em intervalos de 3 meses é viável e seguro

para a maioria dos pacientes Consultar a estratégia GINA 2014 on line, Quadro 3-7, para opções de

reduções específicas do tratamento Não é recomendado interromper o tratamento com CI em

adultos com asma

Princípios gerais para a redução do tratamento de controle


NOVO!

Oferecer apoio e instruções para o autotratamento orientado da asma Abrange automonitoramento de sintomas e/ou PFE, um plano de ação por escrito e

avaliação médica periódica Prescrever medicações ou esquemas de tratamento que minimizem as exacerbações Medicações de controle que contêm CI reduzem o risco de exacerbações No caso de pacientes com ≥1 exacerbação no ano anterior, considerar um esquema de

manutenção e alívio com doses baixas de CI/formoterol* Estimular o paciente a evitar a exposição à fumaça de cigarro (fumante ativo ou

passivo) Em todas as consultas, fornecer aconselhamento e recursos para que os pacientes

parem de fumar Pacientes com asma grave Encaminhar para um centro especializado, se houver, para consideração de

tratamentos adicionais e/ou tratamento orientado pelo exame do escarro Pacientes com alergia alimentar confirmada: Evitar alimentos causadores de alergia Garantir a disponibilidade de epinefrina injetável para o caso de anafilaxia

Tratamento de fatores de risco modificáveis



NOVO!


Evitar exposição à fumaça de cigarro Em todas as consultas, fornecer aconselhamento e recursos para que os pacientes

parem de fumar; recomendar não expor crianças à fumaça de cigarro (em casa, no carro) Atividade física

Recomendar aos pacientes que pratiquem regularmente uma atividade física devido aos benefícios para a saúde em geral. Oferecer aconselhamento sobre broncoconstrição induzida pelo exercício

Asma ocupacional Perguntar a todos os pacientes com asma de início na idade adulta sobre seu histórico

laboral. Eliminar os agentes sensibilizantes o mais rápido possível. Encaminhar o paciente para avaliação de um especialista, se possível

Evitar medicações que possam agravar a asma Perguntar sempre se o paciente tem asma antes de prescrever AINES ou

betabloqueadores Técnicas respiratórias (técnica não específica)

Podem ser um complemento útil às medicações para asma (Evitar exposição a alérgenos)

(Não se recomenda evitá-los como estratégia geral de tratamento da asma) Para obter mais detalhes, consultar GINA on line, Quadro 3-9, e o Anexo específico

Intervenções não farmacológicas

GINA 2014


Dificuldade de confirmar o diagnóstico de asma Sintomas sugestivos de infecção crônica, doença cardíaca, etc. Diagnóstico inconclusivo mesmo depois de uma tentativa de tratamento Características de asma e DPOC, em caso de dúvida sobre o tratamento

Suspeita de asma ocupacional Encaminhar para testes confirmatórios, identificação do agente

sensibilizante, recomendações quanto à eliminação de exposição, tratamento farmacológico

Asma persistente não controlada ou exacerbações frequentes Sintomas não controlados ou exacerbações em curso ou valor baixo de

VEF1 apesar da técnica correta de uso do inalador e de boa adesão ao tratamento na Etapa 4

Idas frequentes a serviços de saúde devido à asma Fatores de risco para morte relacionada à asma

Exacerbação quase fatal no passado Anafilaxia ou alergia alimentar confirmada com asma

Indicações para considerar encaminhamento, onde for possível

GINA 2014


Efeitos colaterais significativos (ou risco de efeitos colaterais) Efeitos colaterais sistêmicos significativos Necessidade de uso prolongado de corticosteroides orais ou como cursos

de tratamento frequentes Sintomas sugestivos de complicações ou subtipos de asma

Polipose nasal e reações a AINES (pode ser doença respiratória exacerbada por aspirina)

Eliminação crônica de escarro, imagem de sombras observadas na radiografia pulmonar (pode ser aspergilose broncopulmonar alérgica)

Outras razões para encaminhamento de crianças de 6 a 11 anos de idade Dúvidas sobre o diagnóstico, por ex., sintomas desde o nascimento Sintomas ou exacerbações continuam não controladas Suspeita de efeitos colaterais do tratamento, por ex., déficit de crescimento Asma com alergia alimentar confirmada

Indicações para considerar encaminhamento, onde for possível

GINA 2014


Componentes essenciais: Treinar o paciente a usar o inalador da maneira correta Estimular adesão ao tratamento com medicações, visitas aos

serviços de saúde Informações sobre asma Apoio ao autotratamento orientado

Automonitoramento dos sintomas e/ou PFE Plano de ação por escrito para asma Avaliação periódica de um profissional de saúde

Auto tratamento orientado de asma e treinamento de habilidades

GINA 2014

Oferecer treinamento prático no uso do inalador


Escolher• Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções

de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IP, prescrever um espaçador

• Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível




de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IDP, prescrever um espaçador


Verificar• Verificar a técnica do paciente no uso do inalador, sempre que possível – “Você

pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?”• Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para

aquele inalador




de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IDP, prescrever um espaçador



pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?”• Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para

aquele inalador

Corrigir• Fazer uma demonstração de como usar o inalador corretamente• Verificar novamente (até 2 a 3 vezes)• Verificar com frequência a técnica de uso do inalador, uma vez que os erros

costumam se repetir no prazo de 4 a 6 semanas



Escolher• Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções de

medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IDP, prescrever um espaçador



pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?”• Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para aquele

inalador

Corrigir• Fazer uma demonstração de como usar o inalador corretamente• Verificar novamente (até 2 a 3 vezes)• Verificar com frequência a técnica de uso do inalador, uma vez que os erros

costumam se repetir no prazo de 4 a 6 semanas

Confirmar• Você consegue demonstrar a técnica correta de uso dos inaladores que prescreve?• O treinamento rápido das técnicas de uso do inalador melhora o controle da asma


Baixa adesão: É muito comum: estima-se que 50% dos adultos e crianças não tomem os

medicamentos de controle conforme a prescrição médica Contribui para sintomas não controlados, risco de exacerbações e morte

relacionada à asma Fatores causais

Não intencionais (p. ex., esquecimento, custo, confusão) e/ou Intencionais (p. ex., não conscientização necessidade tratamento regular, medo

dos efeitos colaterais, questões culturais, custo) Como identificar os pacientes com baixa adesão:

Fazer uma pergunta empática, p. ex. “Você acha mais fácil se lembrar de tomar a medicação pela manhã ou à noite?”, ou “Você diria que está tomando a medicação 3 dias por semana, menos ou mais?”

Verificar a data da prescrição, a data de validade do medicamento e o contador de doses

Perguntar sobre suas crenças/mitos e preocupações relacionadas com as medicações

Verificar a adesão às medicações para asma



Poucas intervenções foram estudadas de maneira mais rigorosa e consideradas eficazes para aumentar a adesão ao tratamento Decisão compartilhada (professional de saúde/paciente) Simplificação do esquema de tratamento (uma vs. duas vezes/dia) Educação abrangente e detalhada sobre asma com visitas

domiciliares de enfermeiras Lembretes para não esquecer de usar as doses do inalador Análise dos registros detalhados de fornecimento/dispensação de

medicamentos aos pacientes (dia prescrição, doses/dia, tipo de inalador, ajustes medicação)

Estratégias para aumentar a adesão ao tratamento de asma

GINA 2014


Altamente eficaz na melhora dos desfechos da asma Menos hospitalizações, idas ao pronto-socorro, sintomas,

despertares noturnos e tempo afastado do trabalho; melhor função pulmonar e melhor qualidade de vida

Três componentes essenciais Automonitoramento dos sintomas e/ou PFE Plano de ação por escrito

• Descrever como reconhecer e agir diante de piora do quadro asmático• Individualizar o plano de acordo com os conhecimentos de saúde e

autonomia do paciente• Instruir sobre uma mudança no CI e como/quando adicionar CO• Se estiver usando PFE, basear o plano de ação no melhor valor

pessoal, e não no valor previsto Avaliações médicas periódicas

"Instruções sobre autotratamento orientado"

GINA 2014


Confirmar o diagnóstico de asma Considerar outros diagnósticos ou fatores que contribuem para os

sintomas, como disfunção/discinesia das vias aéreas superiores, DPOC, infecções respiratórias recorrentes

Pesquisar a existência de comorbidades Sinusite crônica, obesidade, doença do refluxo gastroesofágico

(DRGE), apneia obstrutiva do sono, transtornos psicológicos ou psiquiátricos

Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão à medicação Investigar exposição ambiental persistente

Substâncias alergênicas ou tóxicas (domésticas ou ocupacionais)

Avaliação de pacientes com asma grave

GINA 2014, Quadro 3-14 (1/2)


Otimizar a dose de CI/LABA Resistência total ao CI é rara Considerar um teste terapêutico com doses mais altas

Considerar o uso de dose baixa de corticosteroide oral como terapia de manutenção Monitorar e tratar os efeitos colaterais, incluindo osteoporose

Terapias adjuvantes sem fenotipagem Teofilina, antileucotrieno - poucos benefícios Tiotrópio - ainda não foi aprovado para asma por um importante órgão regulador

Tratamento orientado pelo fenótipo Tratamento orientado por escarro induzido para reduzir exacerbações e/ou a dose

de corticosteroide Asma alérgica grave: sugerir terapia adjuvante anti-IgE (omalizumabe) Doença respiratória exacerbada por aspirina (DREA): considere adcionar um

antileucotrieno Intervenções não farmacológicas

Considerar o uso de termoplastia brônquica para pacientes selecionados Programa abrangente/detalhado para promover adesão ao tratamento

Para estratégias detalhadas, consultar Chung et al, ERJ 2014

Tratamento de asma grave

GINA 2014, Quadro 3-14 (2/2)

© iniciativa global para a asma global initiative for asthma (gina) série de slides didáticos...

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