XXXII CURSO DEREUMATOLOGIA

CIÊNCIA NA PRÁTICA

13 e 14 de Outubro de 2011Hotel Vila Galé Coimbra

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c i ê n c i a n a p r át i c a

s u m á r i o / c o n t e n t ss u m á r i o / c o n t e n t s

p r o g r a m a 65

69m e s a s r e d o n d a s

COMPREENDER A DOR

• Interpretação da dor músculo-esquelética 70

• Medir a dor 70

• A dor crónica como doença – síndromas de hipersensibilidade central 71

OSTEOPOROSE (Amgen-GSK)

• Compreender para agir: como funciona o osso? 71

• Estado da epidemia: dimensão do problema 72

• Terapêutica: a evidência na prática 72

73d e b at e s c o m c a s o s

TRATAMENTO DA DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA

• Caso 1 74

• Caso 2 75

• Painel 75

77p r ó s e c o n t r a s

• Vale a pena ir a Termas? 78

• A vitamina B12 na dor neuropática 79

• Prós e contras – vitamina B12 na dor neurogénica. Qual é a eficácia? 80

• Repouso na lombalgia aguda: sim ou não? 80

• Dieta na Gota: qual a evidência? 81

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c i ê n c i a n a p r át i c a

s u m á r i o / c o n t e n t s

83c a s o s c l í n i c o s

CASOS CLÍNICOS (A): DORES LOCO-REGIONAIS

• Dor no Joelho: Caso clínico 84

• Dor no ombro 84

• «Dói-me em muitos sítios!» 85

CASOS CLÍNICOS (B): DORES LOMBARES

• «Doem-me as cruzes» – Parte I 85

• «Doem-me as Cruzes» – Parte II 86

• «Doem-me as cruzes!!» – Parte III 87

CASOS CLÍNICOS (C): DORES POLIFOCAIS

• Exames, para que vos quero!? 87

• Socio-psico-reumatismo 88

• «Se soubesse, tinha vindo cá mais cedo!» 88

90c u r s o p r át i c o

VER, OUVIR E OBSERVAR

• Sala A – Dores no ombro 91

• Sala B – Dores das mãos 91

• Sala C – «Dói-me tudo» 91

• Sala A – «Doem-me as cruzes» 91

• Sala B – Dores dos pés 91

• Sala C – Dores nos joelhos 91

PROGRAMA

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r e s u m o s

p r o g r a m a

QUINTA–FEIRA – 13 DE OUTUBRO

08h45-10h15: Mesa-redonda: COMPREENDER A DOR MODERADORES: �Armando Porto e Rui Nogueira• Interpretação clínica da dor músculo-esquelética – José António P. da Silva • Medir a dor – Luís Miranda • A dor crónica como doença: síndromas de hipersensibilidade central – Filipe Palavra

10h15-10h45: Café e visitas aos stands

10h45-12h00: Debates com casosMODERADORES: �Isaque Pereira e Jorge Silva• Tratar a dor músculo-esquelética – Maria João Salvado• Caso 1 – Tânia Santiago• Caso 2 – Mariana Santiago• Painel – Carolina Nóbrega, Dolores Nour, Joana Ferreira�

12h00-13h00: Simpósio Change Pain – Pain Education no XXXII Curso de Reumatologia dos HUC – Ciência na Prática (Grunenthal)TEMA: AVALIAR E TRATAR A DOR – A MUDANÇA NECESSÁRIA!

13h00-14h15: Almoço de trabalho

14h15-16h00 Prós e ContrasMODERADORES: Maria João Vidal e Luís Sousa Inês• Vale a pena ir a termas?ORADOR: Dolores Nour OPONENTE: Lúcia Costa

• Vitamina B12 na dor neurogénica: qual a evidência?Orador: Jorge SilvaOponente: Margarida Cruz �

• Repouso na lombalgia aguda: sim ou não?ORADOR: Manuela CostaOPONENTE: Jorge Lains

• Dieta na gota: o que deu provas? ORADOR: Cátia DuarteOPONENTE: Armando Malcata �

16h00-16h30: Café e visitas aos stands

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16h30-18h00: Casos clínicos (A) �– Dores loco-regionais�Cátia Duarte, Luis Inês e Orientadores de formação em MGF• Dor no joelho –�Alexandra Ramalho e Odete Oliveira (UCSP Mealhada)• Dor no ombro – Ana Margarida Antunes e Paula Braga da Cruz (USF Serra da Lousã)• «Dói-me em muitos sítios» –�Diana Jardim e Hernani Caniço (Centro Saúde S. Martinho do Bispo)

Casos clínicos (B) – Dores lombaresMaria João Salvador, Armando Malcata e orientadores de formação em MGF• «Doem-me as Cruzes» – Parte I� – Rita Abreu Fernandes e Laura Neto Parra (USF Briosa)• «Doem-me as Cruzes» – Parte II – Sandrina Monteiro e Ana Ernesto (UCSP Mealhada)• «Doem-me as Cruzes» – Parte III – Carolina Nóbrega e Elsa Correia (UCSP FernãoMagalhães)

Casos clínicos (C) – Dores polifocaisDolores Nour, Jorge Silva e Orientadores de formação em MGF• Exames, para que vos quero?! – Hélder Farinha e Marli Loureiro (UCSP Covilhã 2)• «Sócio-Psico-Reumatismo» – Liliane Carvalho e Carla Silva (USF Condeixa)• «Se eu soubesse... Tinha vindo mais cedo» – Carolina Ferreira, Maria João Serra eTeresa Remédios�(Centro Saúde Bom Jesus, Funchal & HUC)

18h00-19h00: Simpósio�Ferramentas Digitais: O Futuro é hojePedro Aniceto (TB Store)�

SEXTA–FEIRA, 14 DE OUTUBRO

08h45-10h20: Mesa-redonda:�OSTEOPOROSE (Amgen-GSK)MODERADORES: Luís Albuquerque e José António P. Silva• Compreender para agir: como funciona o osso? – Helena Canhão• Estado da epidemia: dimensão do problema – Viviana Tavares• Terapêutica: a evidência na prática – J. A. Melo Gomes �

10h20-10h30: Prémio Pré-Graduado de Reumatologia (Pfizer)Ana Catarina Mineiro Longras �

10h30-11h00: Café e visitas aos stands

11h00-12h00: Sabatina�Agora pergunto eu. Osteoporose (Novartis)MANDA-CHUVA: José Carlos MarinhoSÁBIOS: Helena Canhão, Viviana Tavares�e J. A. Melo Gomes• Devemos parar os bifosfonatos depois de 5 anos de tratamento?• Os bifosfonatos são todos iguais?• Quando preferir Ranelato de Estrôncio e porquê?• Denosumab - O que traz de novo?• Como tratar a osteoporose no homem? �

12h00-13h00: Simpósio «Vencer a Artrite: MGF & Reuma Uma Aliança de Sucesso» (MSD)

resumos

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13h00-14h15: Almoço de trabalho

14h15-18h00: CURSO PRÁTICO:�Ver, Ouvir e Observar

14h15-16h00: Sala A – Dores no ombro – Cátia Duarte, Mariana Santiago e Tânia Santiago

14h15-16h00: Sala B – Dores das mãos – Margarida Coutinho, Andrea Marques e Ricardo Ferreira

14h15-16h00: Sala C – «Dói-me tudo» – José António P. Silva, Carolina Ferreira e Maria João Serra

16h00-16h30: Café e visitas aos stands

16h30-18h00: Sala A – «Doem-me as cruzes» – Jorge Silva, Tânia Santiago e Ricardo Ferreira

16h30-18h00: Sala B – Dores dos pés – Maria João Salvador, Andrea Marques e Carolina Ferreira

16h30-18h00: Sala C – Dores nos joelhos – Sara Serra, Mariana Santiago e Maria João Serra

resumos

MESAS-REDONDAS

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m e s a s - r e d o n d a s

dável associada a destruição ou potencial destrui-ção tecidular ou descrita nos termos de tal lesão»mas o que é que isso realmente representa e de queforma isso se traduz no doente individual?

A dor é o resultado de diversas variáveis que vãodeste o tipo e extensão da lesão associada, a expe-riência individual na vivência da dor, questões edu-cacionais, religiosas, sociais entre outras. Não existemduas dores iguais, quer em duas pessoas, quer namesma pessoa em dois momentos distintos. A nos -sa dor é única, instransmissível e difícil de descrever.

Por isso é que a importância de avaliar e medira dor se torna tão premente numa sociedade inun-dada com casos de dor aguda ou crónica.

Para que serve medir a dor? Fundamentalmen-te para:• Definir a gravidade da situação• Monitorizar a evolução do quadro• Avaliar as intervenções terapêuticas• Ganhar experiência clínica • Comunicar resultados e comparar entre doentes

E isso permite tratar a dor como médicos e nãoapenas avaliar a dor mediante a nossa experiênciaindividual da dor, com as suas incorrecções, viézese avaliações subjectivas.

Na avaliação da dor poderemos de forma sim-plista dividir em escalas unidimensionais e multidi-mensionais. As primeiras são mais simples e de fá-cil utilização e permite em tempo real da consultaavaliar a intensidade da dor e a sua evolução em ter-mos de seguimento. São exemplos destas escalas aescala visual analógica (EVA), numerical rating scale,escala de faces, verbal rating scale entre outras.

As escalas multidimensionais permitem estabele-cer um «problema» da lista que não inclui apenas aintensidade da dor, mas também incluihumor, com-portamentos, pensamentos e crenças, efeitos fisio -lógicos e sua interação uns com os outros. Osdois principais domínios dessas escalas são, na quasetotalidade, a gravidade (intensidade) e compo-nente desagradável da dor (afectivo).

Existem diversas escalas com validação para apopulação portuguesa como:• Chronic Pain Coping Inventory (CPCI),versão da

pessoa significativa.

COMPREENDER A DOR

dia 13 de outubro, 2011

INTERPRETAÇÃO DA DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA

José António P. da Silva

A interpretação da dor tem um papel decisivo naabordagem do doente reumatológico, não só por-que é essencial ao diagnóstico mas também porser decisiva na apreciação do impacto da doença edo sofrimento e ainda na avaliação da resposta à te-rapêutica. A dor tem mesmo um papel central notratamento destas situações, já que o seu controloé essencial à obtenção de benefícios numa série deoutras dimensões relevantes como a produtivida-de e o absentismo, o bem estar psicológico, a qua-lidade do sono e a qualidade de vida.

A apresentação aborda os aspectos essenciais dasensação e da modulação da dor, sublinhando a suacomplexidade e a importância de factores como acronicidade, a amplificação central e periférica eainda as emoções. Destacam-se as dificuldades ine-rentes à comunicação e à interpretação de um ex-periência tão complexa, subjectiva e individual.

O orador revê as características da dor que sãoessenciais à orientação básica do diagnóstico, in-cluindo: localização (articular, muscular, localiza-da ou generalizada), ritmo inflamatório versusme-cânico, relação com o movimento e o repouso, se-lectividade de movimentos causadores, evolução(aguda, crónica, persistente, recorrente, migrató-ria), carácter (profunda, picada, queimadura, for-migueiros, etc.).

Estas características serão apreciadas no con-texto do modelo de «diagnóstico em dois passos»,por forma a optimizar o seu uso na orientação dodiagnóstico

MEDIR A DOR

Luís Cunha Miranda

Sabemos por definição internacional que a dor é«uma experiência sensorial e emocional desagra-

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tero-lateral, até ao tálamo e, posteriormente, até aocórtex somato-sensorial, responsável pelo proces-samento desta informação. Contudo, à simplici-dade desta via de condução nervosa, devem tam-bém somar-se algumas propriedades neurofisio-lógicas intrínsecas a algumas das estruturas en-volvidas na nocicepção. Em 1966, Mendellde monstrou que as fibras do tipo C têm a capaci-dade de gerar potenciais de acção de forma es-pontânea, se forem sensibilizadas com a aplica-ção repetida de estímulos dolorosos. Este influxonociceptivo exuberante excita também, a nível me-dular, alguns neurónios com capacidade para res-ponder, simultaneamente, a diferentes modalida-des de estímulos, contribuindo para modificar aestrutura sináptica local e amplificando muito sig-nificativamente o estímulo inicial. Daqui resultaum verdadeiro “bombardeamento” do SistemaNervoso Central com informação dolorosa e umsério contributo para a excitotoxicidade exercidasobre algumas áreas corticais envolvidas no pro-cessamento desta informação que, no limite, con-tribui para a morte neuronal local. Para além des-ta via ascendente, o organismo encontra-se dota-do de vias descendentes de controlo da dor, asquais sofrem também influência da actividade dedeterminadas áreas corticais (particularmente re-lacionadas com o processamento das emoções) eentram em disfunção quando submetidas a umahiperestimulação prolongada. Estes são os meca-nismos neurais subjacentes à cronificação da dore à sua individualização como verdadeira doença,unificando múltiplas entidades de expressão di-versa, mas sempre com o mesmo denominador: ador crónica.

OSTEOPOROSE (Amgen-GSK)

dia 14 de outubro, 2011

COMPREENDER PARA AGIR: COMO FUNCIONA O OSSO?Helena CanhãoUnidade de Reumatologia, Instituto de MedicinaMolecular, Faculdade de Medicina de Lisboa. Hospitalde Santa Maria, Lisboa

O osso é um tecido complexo constituído por umamatriz proteica, onde predomina o colagéneo tipoI e um componente mineral, constituído por cris-tais de hidroxiapatite.

O desempenho adequado das funções do siste-

mesas-redondas

• Versão portuguesa do questionário Pain Beliefsand Perceptions Inventory (PBPI).

• Pain Catastrophizing Scale (PCS).• Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4).• PAIN Detect• Brief Pain Inventory (BPI), período de referên-

cia última semana.• Brief Pain Inventory (BPI), período de referên-

cia últimas 24 horas.• West Haven-Yale Multidimensional Pain Inven-

tory (WHY-MPI).• Pain Disability• Chronic Pain Coping Inventory (CPCI), versão

do doente.Assim, para se entender a dor e o sofrimento

dos doentes é fundamental avaliar a dor e com issopoder saber se as medidas e esatrtégias tearpêuti-cas que introduzimos têm o efeito esperado. Seriaimpensável tratar a diabetes ou a hipertensão ar-terial sem avaliar sequencialmente os valores as-sociados a essas doenças. Contudo, na dor cróni-ca músculo-esquelética muitas das vezes não o fa-zemos com prejuízo evidente duma estratégia decontrole da dor e com a diminuição da nossa qua-lidade enquanto médicos.

Remeto-vos para a insignia da Sociedade Por-tuguesa de Reumatologia «sedare dolorem opusdivinum est» que quererá dizer algo como «apa-ziguar a dor é uma obra divina» e é esse trabalhodivino que nos devemos todos prôpor a fazer ava-liando essa mesma obra.

A DOR CRÓNICA COMO DOENÇA – SÍNDROMAS DE

HIPERSENSIBILIDADE CENTRAL

Filipe PalavraServiço de Neurologia, Centro Hospitalar de Coimbra –E.P.E.

Definida pela Associação Internacional para o Es-tudo da Dor como «uma experiência sensorial eemocional desagradável associada a lesão tecidu-lar real ou potencial, ou descrita em termos de umatal lesão», a dor assume-se como um fenómenobiológico complexo, no qual múltiplas estruturasdo Sistema Nervoso (Central e Periférico) desem-penham um papel fulcral. Da activação dos noci-ceptores periféricos resultam potenciais de acçãoconduzidos a velocidades diferentes por fibras nãomielinizadas (do tipo C) ou fracamente mieliniza-das (do tipo A�), até à medula espinhal. Daqui, estainformação é conduzida, no sistema cordonal ân-

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ma esquelético, que consistem sobretudo no pa-pel estrutural de suporte, dependem da adapta-ção deste às exigências funcionais e isso só é pos-sível porque o osso não é um material inerte e temuma capacidade enorme de reparação sem se-quelas e de mobilização de depósitos minerais.

O osso constitui o depósito de cálcio mais im-portante do organismo e em conjunto com o in-testino, rim, paratiroides e fígado permite a ma-nutenção de níveis de calcémia compatíveis coma vida.

Os osteoclastos, responsáveis pela reabsorçãoóssea, são células multinucleadas, altamente espe -cializadas que aderem ao osso, libertam H+, conse -guindo criar condições para a dissolução dos cris-tais minerais. Posteriormente a libertação de en-zimas como a catepsina, degradam a matriz protei -ca. Os osteoblastos, células que produzem emi neralizam a matriz, têm origem em fibroblastos.Nos últimos anos registaram-se avanços muito im-portantes no conhecimento da fisiologia e regula-ção das células implicadas na formação e reabsor-ção ósseas. Sabemos actualmente que a diferen-ciação e a função dos osteoclastos está dependen-te da presença e acção de osteoblastos enquanto,aparentemente, a formação do osso decorre semdependência directa de osteoclastos. A identifica-ção do sistema RANK-RANKL-OPG foi crucial paracompreender as interrelações entre osteoblastos eosteoclastos, identificar novos alvos terapêuticospotenciais, compreender melhor a fisiopatologiada osteoporose e estabelecer a ponte com fenó-menos que ocorrem em patologias inflamatórias,como sejam as erosões ósseas da artrite reumatoi-de. Sabemos que os osteoblastos (e outros tiposcelulares) produzem RANKL e que a ligação destea receptores membranares RANK dos osteoclastose dos seus precursores, desencadeia e estimula aosteoclastogénese. A osteoprotegerina (OPG), éum receptor solúvel que, ao ligar-se ao RANKL, im-pede a interacção deste com o RANK, actuandocomo inibidor deste processo.

Além dos factores moleculares locais, hormonascomo a paratormona e a vitamina D, desempe-nham um papel fundamental na regulação dareabsorção óssea e na manutenção de níveis decalcémia compatíveis com a vida..

A biologia do osso que constitui um sistema sin-gular, uma vez que é o único orgão que de formafisiológica possui células (os osteoclastos) que es-tão permanentemente a destrui-lo, permite a re-novação constante e a reparação de lesões. Estas

características únicas dotam ainda o osso, de pro-priedades mecânicas, que lhe conferem resistên-cia suficiente para sofrer cargas, mas elasticidadesuficiente para absorver forças.

Quando ocorre falência neste sistema e a taxa dereabsorção é superior à formação, temos como re-sultado a Osteoporose. As fracturas osteoporóti-cas são as complicações associadas a ossos frágeise acarretam aumento da morbilidade e da morta-lidade. Com o aumento da esperança de vida, aprevalência da osteoporose e das fracturas osteo-poróticas tem vindo a aumentar, constituindo umproblema importante de saúde pública. A com-preensão dos mecanismos e do funcionamento dabiologia do osso fornecem dados fundamentaispara a fisiopatologia e são essenciais para optimi-zar intervenções terapêuticas.

ESTADO DA EPIDEMIA: DIMENSÃO DO PROBLEMA

Viviana Tavares

TERAPÊUTICA: A EVIDÊNCIA NA PRÁTICA

J. A. Melo Gomes �

mesas-redondas

DEBATES COM CASOS

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r e s u m o s

d e b at e s c o m c a s o s

ou potencial.Descrevemos o caso de uma mulherde 69 anos, com queixas de lombalgia inflamató-ria, sem envolvimento sistémico. A radiografia eTAC da coluna da coluna lombar revelaram fractu-ras vertebrais osteoporóticas. Neste trabalho abor-damos o tratamento analgésico específico na dornociceptiva.Doente de 69 anos, sexo feminino, internada no

Serviço de Reumatologia para esclarecimento delombalgia aguda, contínua e incapacitante com 4semanas de evolução. Negava esforço ou trauma-tismo. Negava sintomas constitucionais. Dos fac-tores de risco de osteoporose salientavam-se me-nopausa precoce, índice de massa corporalde19Kg/m2 e baixo aporte de cálcio na dieta. Doexame objectivo salientava-se cifose dorsal acen-tuada com dor e limitação de todos os movimen-tos da coluna lombar. Na escala visual analógica adoente apresentava um nível de dor 8/10. O estu-do analítico foi direccionado para a identificação decausas frequentes de osteoporose secundária, oude outras causas de fractura, tendo sido negativo.A radiografia da coluna lombar mostrava osteope-nia e várias deformações vertebrais bicôncavas en-volvendo D12, L1, L2, L4 e L5. A densitometria ós-sea mostrava um scoreT (coluna lombar) de -2,3, eum score T (colo do fémur) de -2,6. Estabelecido o diagnóstico de fractura vertebral

osteoporótica, o objectivo foi o controlo e alívio dador aguda, o tratamento da osteoporose, a melho-ria da funcionalidade física, e social. A terapêuticafarmacológica instituída foi uma combinação deanalgésicos não opióides (paracetamol 3gr/dia) eopióide fraco (tramadol 100mg/dia), metoclopra-mida (em caso de náuseas ou vómitos) e calcitoni-na 400U/dia. Como terapêutica não farmacológi-ca foi aconselhado repouso por alguns dias, uso delombostato, exercícios com fortalecimento mus-cular, treino e de postura. Foram ainda fornecidasà doente orientações sobre como minimizar o ris-co de quedas e outros traumatismos mínimos, e aimportância de mudanças no estilo de vida.Este caso clínico ilustra a importância de uma

abordagem multidisciplinar no controlo terapêu-tico da dor, dirigida pela natureza da dor, com elu-

dia 13 de outubro, 2011

MODERADORES: Isaque Pereira e Jorge Silva

TRATAMENTO DA DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA

Maria João Salvador

O conceito de dor actual compreende uma expe-riência sensorial e emotiva associada ou não a umalesão tecidular. Assim sendo, no diagnóstico e tra-tamento da dor devemos ter em conta o modelobiopsicossocial, que tem em conta os aspectos bio-lógicos da dor, mas também os aspectos psicológi-cos, sociais e culturais.Na avaliação da dor é importante, como em tudo

em medicina, uma anamnese e exame físico cui-dados, acerca da localização, extensão, forma deinício, duração, padrão, etc. da dor. O tratamento da dor deve ser individualizado e

podemos recorrer a uma combinação de medidasfarmacológicas e não farmacológicas: apoio psico-lógico e educação, repouso, imobilização, exercí-cios, actividades de vida diária e terapia ocupacio-nal, melhorar a qualidade do sono, corrigir a obe-sidade, Medicina Física e Reabilitação, tratamentofarmacológico, cirurgia, etc.Nesta apresentação debatemos mais especifica-

mente o tratamento com analgésicos e AINEs, porserem amplamente usados.O controlo eficaz da dor é um direito do doente.

Sabemos também que a dor não controlada podeinduzir estados de excitabilidade anormal do SNC,com evolução para a cronicidade da dor, incapaci-dade e depressão.Assim sendo é nosso dever tratar a causa de dor

mas também tratar a dor em si, devolvendo aodoente o seu bem estar físico, psíquico e social.

Caso 1Tânia Santiago*, Jorge Silva**Serviço de Reumatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra

A dor é definida como experiência emocional de-sagradável relacionada com um dano tecidual real

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Caso 2Mariana Galante Santiago

Para ilustrar a abordagem terapêutica da dor neu-rogénica, apresentou-se o caso típico de uma lom-balgia aguda com irradiação ciática à direita, semsinais de alarme, num homem de 42 anos.Foram discutidas as propostas terapêuticas nas

dimensões farmacológica, não farmacológica eeducação do doente. Como abordagem farmaco-lógica inicial, sugeriu-se terapêutica com AINE erelaxante muscular, que foi considerada mais efi-caz em associação do que em monoterapia na re-visão bibliográfica efectuada. Como medidas nãofarmacológicas recomenda-se modificação da ac-tividade física mas não repouso absoluto, com re-torno progressivo à actividade normal. Foi dadagrande importância a medidas de educacionais dodoente: explicação da história natural da doença,habitualmente com grandes expectativas de recu-peração, mas onde o alívio completo das queixasálgicas pode levar algumas semanas e onde se ve-rifica com frequência a recorrência das queixas.

PainelCarolina Nóbrega, Dolores Nour, Joana Ferreira

debates com casos

cidação das possíveis causas e dos seus efeitos navida do doente.

Referências1. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain.

Seattle: IASP Press, 1994.2. Ofluoglu D, Akyuz G, Unay O, Kayhan O. The effect of

calcitonin on beta-endorphin levels in post-menopausal osteoporotic patients with back pain.Clin Rheumatol 2007; 26: 44-49.

3. Singh S, Sun H, Anis AH. Cost-effectiveness of hipprotectors in the prevention of osteoporosis relatedhip fractures in elderly nursing home residents. JRheumatol 2004; 31: 1607-1613.

4. Body JJ, et al. Evidence-based guidelines for thepharmacological treatment of postmenopausal os-teoporosis: a consensus document by the BelgianBone Club. Osteoporos Int. 2010 Oct;21(10):1657-80.Epub 2010 May 18.

5. Mazanec DJ, Podichetty VK, Mompoint A, Potnis A.Vertebral compression fractures: manage aggressive-ly to prevent sequelae. Cleve Clin J Med. 2003Feb;70(2):147-56.

6. Malmros B, Mortensen L, Jensen MB, Charles P. Posi-tive effects of physiotherapy on chronic pain andperformance in osteoporosis. Osteoporos Int.1998;8(3):215-21.

PRÓS E CONTRAS

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p r ó s e c o n t r a s

tina e Hormona do Crescimento e de beta-en-dorfinas que tem efeito analgésico e anti-espás-tico Kuczera et al, 1996

• Estimula Produção de peptídeos opióides napele precursores de várias endorfinas que alte-ram o limiar de dor e tem efeito imunomodula-dor

• Ação no Sistema Imune —>efeito anti-inflama-tório

• Diminuição PGE2 e Leucotrienos B4, Osteoar-trose e Fibromialgia,

• Diminuição TNF-α, IL-6, IL-1β, Espondilite An-quilosante (águas sulfúricas) (Bellometti et al,2009)A temperatura elevada tem ainda um efeito con-

dro-protetor, que foi verifcado em alguns estudos:• Níveis séricos reduzidos de MMPs(metaloprotei-

nases), em doentes com Osteoartrose submetidosa banhos de lama.(Bellometi et al.)

• Production of matrix metalloproteinases andtheir inhibitors in osteoarthitic patients under-going mud bath therapy”. Int J Clin Pharm Res25:77-94 (2005)

Efeito QuímicoPodem os minerais ser absorvidos através da pele?Alguns trabalhos demonstram que sim:

Shani et al reportaram o aumento da concen-tração sérica de Bromina, Rubidium, Cálcio, e Zin-co em doentes com Artrite Psoriática submetidosa banhos em águas do Mar Morto (Skin penetrationof minerals in psoriatics and guinea –pigs bathingin hypertonic salt solutions”.Pharmacol Res Com-mun 17:501-512 , Shani et al1985).

Outros autores demonstraram que os mineraispresentes em extratos de lama aquosa atravessama pele e afetam a contratilidade espontânea do te-cido muscular liso. «Evaluation of the permeationof peat substances through human skin in vitro» IntJ Pharm 253:169-17, Beer et al-2003).

Efeito do ambiente das termasÉ evidente que, a «atmosfera» do ambiente termal,acrescenta efeito psicológico benéfico que estábem identificado: afastamento do stressdoméstico

dia 13 de outubro, 2011

MODERADORES: Maria João Vidal e Luís Sousa Inês

VALE A PENA IR A TERMAS?Dolores NourServiço de Reumatologia dos HUC

A utilização do tratamento termal remonta à anti-guidade e fazia parte do arsenal terapêutico de Es-culápio, Hipócrates, Galeno, Celsus e Arquimedes.Teria a crenoterapia perdurado mais de 2.000 anosse não fosse eficaz? Podíamos ser tentados a res-ponder de forma afirmativa, entretanto, uma lon-ga história não pode ser tomada como prova de efi-cácia científica.

No Século XXI , na Era da Medicina Baseada naEvidência, é necessário em primeiro lugar, esclare-cermos se existe ou não evidência científica do efei-to e eficácia do tratamento termal nas doenças reu-máticas.

O Mecanismo de ação não está completamenteexplicado e resultaria de e uma combinação de fa-tores, que resultariam no alívio da dor em doençasreumáticas, inflamatórias e não inflamatórias. Principais efeitos: a) Efeito Mecânicob) Efeito Térmicoc) Efeito Químicod) Benefício da estadia no ambiente das termas?

Efeito MecânicoVários estudos confirmam que a flutuação e o au-mento da pressão hidrostática durante a imersãoem águas termais promovem alterações na fisiolo-gia normal do corpo, promovendo um aumento dadiurese, da natriurese e do débito cardíaco. Isto re-sultaria em diminuição do tônus muscular e da tu-mefação articular e consequente alívio da dor e me-lhora da a mobilização articular.(O’Hare et al,1985)

Efeito TérmicoO Stress térmico provoca alterações neuro-endó-crinas que já estão bem determinadas:• Estimula a liberação de ACTH, Cortisol, Prolac-

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A dor do tronco nervoso é exemplificada peloscasos de compressão radicular, frequentemente éuma dor contínua, que se agrava com os movi-mentos e melhora com o repouso.

Combe, em 1848, descreveu os primeiros casosde anemia perniciosa dependentes de uma subs-tância gástrica; Castle, em 1929 observou a pre-sença do factor extrínseco para esta anemia; em1948, Rckes Folkers nos EUA e Smith e Parkers naInglaterra, trabalhando separadamente, isolarama Vitamina B12 e em 1973 Woodward realizou asíntese total da vitamina B12.

Esta vitamina pode ser encontrada em váriosalimentos, tais como: fígado, ostras, carne de vaca,leite, ovos e seus derivados, peixe, cereais, man-teiga. A dose recomendada é de 0,3 a 5 mg/dia nascrianças e de 2mg/dia nos adultos. A sua carênciaem populações de idosos, resultante de absorçãoinadequada, estima-se que seja de 1,5 a 15% (es-tudo finlandês-2010).

As s manifestações clínicas da deficiência emvitamina B12 são: cansaço, astenia, anorexia, glos-site, perda de peso e má absorção; em casos maisgraves pode levar a anemia, leucopenia, trombo-citpenia e complicações neurológicas (Parestesiasdas mãos e pés, podendo progredir para neuropa-tias periféricas, demências e psicoses).

A vitamina B1,B6 e B12 podem ser recomenda-das nas nevrites periféricas e nevralgias, em asso-ciação com dexametasona para o tratamento dador neuropática.

A revista brasileira de anestesiologia (2008) des-creve o uso da vitamina B12 e dexametasona numdoente de 24 anos com dor neuropática grave, de-pois de um traumatismo com agulha epidural,apresentando resultados muito bons. A utilizaçãodesta vitamina nos síndromes de dor miofascial eparestesias de origens diversas, são apresentadosresultados satisfatórios, o mesmo acontecendo nasexperiências com ratos.

Apresentamos um estudo randomizado e du-plamente cego em 80 doentes com nevralgias de-correntes de compressão neural. Todos os doentescompletaram o estudo; os doentes medicados comderivados de Vitamina B12 apresentaram uma re-dução da dor na EVA, melhoria da funcionalidadee na observação do médico.

Poderemos concluir que embora as vitaminasdo grupo B sejam frequentemente utilizadas notratamento das neuropatias das mais diferentescausas, há pequena evidência para justificar o seuuso tão generalizado. Este deve ficar reservado às

prós e contras

ou laboral, efeito placebo reconhecido, estímulo àauto-suficiência,melhora do estado mental e daqualidade de vida (menos ansiedade e depressão).Em geral este efeito prolonga-se para além da es-tadia (até 3 meses)

ConclusãoApesar de algumas questões não completamenteesclarecidas, os dados apresentados são estimu-lantes e nos permitem concluir que há efeito po-sitivo da crenoterapia em várias doenças reumáti-cas, como demonstraram estudos controlados emdoentes com Artrite Reumatóide, Osteartrose, Es-pondilite Anquilosante, Fibromialgia, Lombalgiacomum. Nestas situações, o mecanismo de açãoseria anti-inflamatório, imunomodulador, con-droprotedor, analgésico e relaxante muscular.

A relação custo-eficácia é favorável, como de-monstram estudos feitos em doentes com EA (Es-tudo Holanda-1998 e Austria 2002).

Recentemente, Britschka et al confirmaram aação anti-inflamatória e condroprotetora da lamatermal em ratos com artrite induzida.(The effect ofBrazilian black mud treatment in chronic experi-mental arthritis. Britschka et al, 2007.RheumatolInt 28:39-45)

Referências1. Observation on the effects of the immersion in bath

spa water.Br. Med J 291:1747-1751), O’Hare et al (1985) 2. The Influence of SPA Therapy on endocrine system.

Stress reaction hormones. Kuczera et al . Pol ArchMed Wewn 95:11-20(1996))

3. The effect of mild whole-body hypertermia on sys-temic levels of TNF-α, IL-1 beta and IL-6 in patientswith ankilosing spondylitis.Bellometti et al. ClinRheumatol 28:397-402(2009))

A VITAMINA B12 NA DOR NEUROPÁTICA

Jorge Silva Serviço de Reumatologia dos HUC

A dor neuropática é devida a uma lesão orgânica donervo periférico que leva a alterações secundáriasno corno posterior da medula. Esta dor pode sermantida por alterações simpáticas e pode-se divi-dir em dor disestésica e dor do tronco nervoso.

A dor disestésica é característica das causalgiase das polineuropatias, não envolve nocicetores, oque pode explicar a sua forma peculiar de apre-sentação, além da frequente ineficácia dos medi-camentos.

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situações onde há deficiência nutricional e vita-mínica.

ReferênciasA utilização da vitamina B12 e dexametasona num

doente com traumatismo provocado com agulhaepidural (caso clínico). Gilson Cassem Ramos, TSAI;Eduardo Custódio de O. Gomes II Rev. Bras. Aneste -siol. vol.58 no.4 Campinas July/Aug. 2008

Does Vitamin B12 Promote Weight Loss? Gayle NicholasScott, PharmD 2010 http://www.medscape.com

Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic painin rats: synergy with dexamethasone. Caram-Salas,Reyes Garcia and col Pharmacology. 2006;77(2):53--62. Epub 2006 Apr 11.

Utilização da Vitamina B12 e acido fólico nos síndromesmiofasciais. Okumus M, Ceceli E, Tuncay F, KocaogluS, Palulu N, Yorgancioglu ZR. J Back MusculoskeletRehabil. 2010;23(4):187-91

Terapêutica com Vit B12 e seus derivados em nevralgiascompressivas. Henrique Goldberg and col. Revistabrasileira de Medicina (380.385) Nov 2009

Abordagem Terapêutica da Dor Neuropática. Oliveira, A.S.B.& GABBAI, A.A. Rev. Neurociências 6(2): 87-95, 199

Wikipédia enciclopédia 2011

PRÓS E CONTRAS – VITAMINA B12 NA DOR

NEUROGÉNICA. QUAL É A EFICÁCIA? Margarida Cruz

As vitaminas B1 (tiamina), B6 (piridoxina) e B12(cobalamina) têm propriedades neurotrópicas, so-bretudo a tiamina. A deficiência em vitaminas B6e B12 pode levar à diminuição da mielinização ner-vosa periférica, o que atrasa a velocidade de con-dução, com tradução nas fibras A� das vias noci-ceptivas. Os suplementos destas vitaminas são efi-cazes na dor neurogénica causada pela deficiênciade vitamina B. No entanto, relativamente à dorneurogénica com outras etiologias, a sua eficácianão é tão óbvia. Nos casos em que existe mal-ab-sorção, como na diabetes mellitus, alcoolismo ouinsuficiência renal, esta suplementação justifica-se e é eficaz.

Um estudo realizado nos EUA em 2009 com ra-tos com neuropatia diabética, com alodinia e hipe-ralgesia, demonstrou que o tratamento diário comdoses elevadas de vitaminas B1, B6 e B12 teve umefeito dose-dependente, cumulativo e sinergístico,com melhoria evidente da alodinia e da hiperalge-sia. Vários outros estudos em modelos animais dedor neuropática demonstraram eficácia deste con-junto de vitaminas na melhoria do quadro.

Os estudos realizados em humanos têm resulta-

dos contraditórios e de certa forma inconclusivos,sendo que alguns demonstraram melhoria da dorneuropática associada à diabetes, nomeadamenteem comparação com a nortriptilina, e da lombal-gia crónica, em associação com o diclofenac.

Parece importante salientar que as doses usadasnos estudos realizados em modelos animais forammuito superiores às habitualmente usadas comosuplementação oral na dor crónica ou neuropáti-ca, que a maior duração do tratamento se asso-ciou a melhores resultados e que a associação dastrês vitaminas pareceu ser mais eficaz do que a ad-ministração de cada uma em separado.

REPOUSO NA LOMBALGIA AGUDA: SIM OU NÃO?Maria Manuela CostaAssistente Hospitalar GraduadaServiço Reumatologia, CHLN/HSM, Lisboa

A lombalgia é um importante problema de saúdepública, com graves repercussões sócio-económi-cas, sendo apontada como a 2ª causa de absentismo.

Cerca de 80-85% da população adulta tem pelomenos um episódio ao longo da sua vida. A maio-ria tem recuperação total em poucas semanas. Asrecorrências são frequentes. A prevalência da lom-balgia crónica duplicou na última década, de 3,9%para 10,2%1.

A abordagem terapêutica da lombalgia agudainespecífica tem como objectivo o controlo ime-diato da dor e da função para um regresso precoceàs actividades da vida diária incluindo o regressoao trabalho. O uso de analgésicos está indicado as-sociado a outros tipos de intervenção que têm deser adaptados ao doente.

O repouso relativo, ou seja, restrição de algu-mas actividades pode estar indicado. Esta atitudetem implicações nomeadamente um conheci-mento de todo o ambiente psicossocial, incluindoo traba lho, do doente.

O repouso no leito era um constituinte do trata-mento da lombalgia até à 20 anos quando M Anttie col. demonstraram que a manutenção das ac-tividades de vida diária dentro dos limites permi-tidos pela dor acompanhava-se de uma recupe -ração mais rápida2.

As diferentes guidelinespublicadas enfatizam acontra-indicação ao repouso no leito e a impor -tância do doente manter-se activo3. No entanto,um estudo prospectivo publicado em 2008 os au-tores descrevem que 33% dos doentes ainda optam

prós e contras

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pelo repouso no leito e que este comportamentose correlaciona com a presença de catastrofização,o medo ao dano e uma evolução para incapaci-dade crónica4. Deste modo, os autores preconizama avaliação precoce dos factores psicossociais(alertas amarelos)4.

Por outro lado, o exercício não demonstroueficácia na lombalgia aguda, como demonstradonos estudos publicados5.

As crenças e expectativas do doente e do própriomédico influenciam a evolução clínica6. Uma ati-tude positiva acompanha-se de uma recuperaçãoe regresso ao trabalho precoce.

Em conclusão, o doente deve ser tranquilizadoquanto ao bom prognóstico e aconselhado a man-ter-se activo. Isto pode implicar restrição de algu-mas actividades durante um curto período de tem-po. O repouso no leito deve ser desencorajado. Oexercício não está recomendado.

O0 doente deve sair da consulta confiante notratamento e recuperação, da importância do seupapel activo no tratamento e com uma estratégiabem definida para o controlo da recorrência.

Referências1. The rising prevalence of chronic low back pain. Freburg

J, Holmes G, Agans R, et al. Arch Intern Med 2009; 169:251-8.

2. The treatment of acute low back pain – bed rest, exer -cises, or ordinary activity?. Antti M., Häkkinen U., AroT., et al. N Engl J Med 1995; 332: 351-5.

3. An updated overview of clinical guidelines for the ma -na gement of non-specific low back pain in primarycare. Koes B.W., Tulder Mv., Lin C., et al., Eur Spine J2010 ; 19 : 2075-94.

4. A new episode of low back pain: who relies on bed rest?.Verbunt JA, Sieben J, Vlaeyen JW, et al. Eur J Pain 2008;12(4) : 508-16.

5. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain.Middelkoop Mv., Rubinstein SM, Verhagen AP., et al.Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: 193-204.

6. How important are back pain beliefs and expectationsfor satisfactory recovery from back pain?. Main CJ, Fos-ter N, Buchbinder R. Best Pract Res Clin Rheumatol2010; 24: 205-17.

DIETA NA GOTA: QUAL A EVIDÊNCIA?Cátia Duarte

A dieta é constantemente referida como uma dasmedidas terapêuticas a aplicar no tratamento dagota, sendo os doentes aconselhados a reduzire/ou eliminar variadíssimos alimentos. Mas qual

a evidência que sustenta tais indicações?Estudos prospectivos evidenciaram que consu-

mo de carne está associado a um risco relativo degota de 1.41 (95% IC: 1.07 to 1.86; p for trend=0.02).O risco associado à ingestão de marisco foi de 1.51(95 %IC: 1.17 to 1.95; p for trend=0.02). Este mes-mo estudo evidenciou que incidência de gota di-minui com o aumento da ingestão de produtos lác-teos (RR: 0.56 (95%IC: 0.42 to 0.74; p for trend<0.001) e não está relacionado com o nível de con-sumo de vegetais ricos em purinas e o total de pro-teínas ingerido.

As bebidas açucaradas, ricas em frutose, asso-ciam-se a um risco aumentado de gota, aumen-tando o risco com o maior consumo diário (≥2/diabebida: RR= 1.85 (1.08 to 3.16; P for trend 0.002)).

Perante um doente com gota, a restrição de be-bidas alcoólicas é uma das medidas mais frequen-temente aplicadas. Contudo um estudo prospec-tivo evidenciou que a apenas a cerveja (RRadjus-ted: 1,49 (1,32-1,70) e os licores (RRadjusted:1,15(1.04-1,28)) estão associados a um aumento do ris-co de gota, sendo esse aumento de risco propor-cional à quantidade consumida. O consumo de vi-nho, porém, não esteve associado a um aumentodo risco de gota, nem a um aumento dos níveis deuricémia.

O café e a suplementação de Vitamina C asso-ciaram-se a uma redução do risco de incidência degota. Nos doentes hiperuricémicos, a suplemen-tação de Vitamina C conduziu a uma redução mé-dia de uricémia de 1,5mg/dl (p=0,008).

Da revisão feita e entendendo a gota como umaentidade frequentemente associada a outras pa-tologias do síndrome plurimetabólico, uma alte-ração dos estilos de vida poderá ser mais benéficaque uma dieta restritiva em purinas e difícil decumprir. Assim, recomenda-se ao doente comgota: reduzir a ingestão de carne vermelha; redu-zir ingestão de mariscos; ingestão diária de leite eprodutos lácteos magros; consumir proteínas ve-getais; legumes e frutos secos; reduzir a ingestão debebidas açucaradas; não ingerir bebidas alcoóli-cas; ingestão moderada de café; considerar suple-mentos de Vitamina C; praticar exercício físico eemagrecer.

prós e contras

CASOS CLÍNICOS

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r e s u m o s

c a s o s c l í n i c o s

nalgia unilateral situações graves como artrite sép-tica e ainda dor irradiada da anca ipsilateral ou con-dições neuropáticas. Clinicamente, o diagnóstico ésíndrome da tendinite/bursite da pata de ganso,contudo outras situações devem ser consideradascomo entorse do ligamento colateral medial ouruptura do menisco medial se existisse traumatis-mo prévio. Outros diagnósticos diferenciais in-cluem: sub/luxação rotuliana, tendinite rotuliana,quisto de Baker e gonartrose.Discussão: O diagnóstico de síndrome da bursi-te/tendinite da pata de ganso é clínico pelo que sãodispensáveis exames auxiliares. A distinção entrebursite e tendinite anserina é clinicamente difícildevido á proximidade de tecidos, no entanto, nãoé significativa porque o tratamento é o mesmo paraambas as condições. O tratamento pode incluir re-pouso, crioterapia, anti-inflamatório, infiltraçãocom corticóide e fisioterapia, com evolução muitovariável, que oscila entre 10 dias e 36 meses.

Palavras-chave: Bursite Anserina; Tendinite daPata de Ganso; Síndrome da Bursite/Tendinite An-serina; Pata de Ganso.

DOR NO OMBRO

Ana Margarida Antunes*, Paula Braga da Cruz**USF Serra da Lousã

Homem de 38 anos, vendedor ambulante, comomalgia difusa, contínua, progressiva, à esquerda,com 5 semanas de evolução. Apresentava limitaçãofuncional sem selectividade de movimentos. Ante-cedentes pessoais de Diabetes Mellitus tipo I e frac-tura da clavícula homolateral há cerca de 1 ano.

Ao exame objectivo foi percepcionada dor difu-sa à palpação da articulação gleno-umeral. Cons-tactou-se limitação funcional, tanto na mobilida-de activa quanto na mobilidade passiva, com igualgrau de limitação assim como igual intensidadedolorosa, sem selectividade de movimentos. Apre-sentava comprometimento particularmente signi-ficativo na rotação externa.

Este caso ilustra a importância de uma boa

dia 13 de outubro, 2011

CASOS CLINICOS (A): DORES LOCO-REGIONAIS

CÁTIA DUARTE, LUÍS INÊS E ORIENTADORES DE FORMAÇÃO

EMMGF

DOR NO JOELHO: CASO CLÍNICO

Alexandra Ramalho, Odete Oliveira

Enquadramento: A patologia loco-regional do joe-lho é muito frequente na consulta de Medicina Ge-ral e Familiar. A anamnese e o exame físico são de-terminantes na elucidação diagnóstica destas pa-tologias e o médico de família tem um papel fun-damental na sua orientação clínica.Descrição do caso: Mulher de 59 anos, caucasiana,integrada em família nuclear na fase VI de Duvall,que recorre ao médico assistente por gonalgia à di-reita, na face medial do joelho, de intensidade mo-derada, início insidioso, 2 dias de evolução, ritmomisto, sem rigidez matinal. Refere agravamentocom a marcha e no período nocturno, especial-mente se em decúbito lateral com contacto entreos joelhos e a subir escadas. Nega sintomas neuro-lógicos. Sem traumatismo recente. Antecedentesde hipertensão arterial essencial controlada, disli-pidémia mista e excesso de peso. Sem anteceden-tes familiares de relevo.Ao exame objectivo: a avaliação da articulação coxo-femoral não despertou dor; os joelhos são simétri-cos, sem sinais inflamatórios, mobilização passivados joelhos sem dor, mas dor na flexão do joelho di-reito. A avaliação dos meniscos e ligamentos cruza-dos não apresenta alterações bilateralmente. Dor àdigitopressão na região medial do joelho direito, cer-ca de 4 cm abaixo da interlinha articular e à palpa-ção do trajecto músculotendinoso da região medialdo joelho ao 1/3 inferior da parte postero-interna dacoxa. Os pulsos pedioso e tibial posterior são palpá-veis e simétricos. Ausência de alterações cutâneasdos membros inferiores. Ao exame neurológico asensibilidade e força muscular dos membros infe-riores estão conservadas e simétricas.

Incluem-se nos diagnósticos diferenciais de go-

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cos. Irmão com 52 anos e já submetido a PTA bi-lateral. Pai apresenta osteoartrose. Trata-se de umautente com múltiplas queixas álgicas loco-regio -nais com 11 anos de evolução (omalgia, cervical-gia, coxalgia). O estudo destas queixas revelou ten-dinite calcificante do supra-espinhoso, epicon -dilite, calcificações a nível do acetábulo e grandetrocânter do fémur esquerdo, pequenas hérniasdiscais cervicais sem compressão medular e un-cartrose cervical. Antecedentes de artralgias de rit-mo inflamatório a nível das IFD dos dedos de am-bas as mãos. Nunca apresentou tumefacção dasarticulações nem aumento dos parâmetros infla-matórios e apresenta FR e ANAs negativos. Já foi aconsulta de Doenças Auto-imunes e de Neuro-cirurgia no Centro Hospitalar de Coimbra, tendotido alta de ambas. Em 2010 apresentou umHLAB27 positivo e foi, então, referenciada àReumatologia dos Hospitais da Universidade deCoimbra. Neste momento encontra-se a aguardarconsulta.Discussão: Os utentes que apresentam múltiplasqueixas loco-regionais fazem parte da realidadeda Medicina Geral e Familiar. São utentes queacabam por consumir grande número de consul-tas e que muitas vezes não encontram alívio sin-tomático com a medicação prescrita. Relativa-mente a esta utente, as hipóteses de diagnósticoque se colocavam eram patologia degenerativa nocontexto da sua profissão, fibromialgia e espondi -loar tropatia seronegativa (EASN). No entanto, apósa discussão no curso, ficou esclarecido que a utentenão apresenta sintomatologia típica de EASN e queo HLAB27 serviu como factor confundidor e nãodeve ser solicitado nos Cuidados de Saúde Pri má -rios. A patologia degenerativa no contexto profis-sional será a mais provável, mas a fibromialgiamantém-se como uma hipótese muito possível.

CASOS CLINICOS (B): DORES LOMBARES

MARIA JOÃO SALVADOR, ARMANDO MALCATA E

ORIENTADORES DE FORMAÇÃO EM MGF

«DOEM-ME AS CRUZES» – PARTE IRita Abreu Fernandes e Laura Neto ParraUSF Briosa

Doente do sexo feminino de 78 anos com quadrode lombalgia intensa e muito incapacitante comdois meses de evolução, de instalação súbita, com

casos clínicos

anamnese, o que permite que o diagnóstico deuma situação em que a clínica é, na maioria dos ca-sos, muito ilucidativa e suficiente para estabelecero diagnóstico final, não seja adiado, acarretandopossíveis sequelas. Com efeito, na suspeita de Cap-sulite Adesiva, os exames complementares dediagnós tico, nomeadamente radiografia articular,hemograma, vs e pcr devem ser solicitados apenasse houver suspeita de artrite séptica, fractura comenvolvimento articular ou necrose asséptica doúmero.

A Capsulite Adesiva é pois uma situação cujodiagnóstico é clínico e em que o tratamento passapela infiltração intra-articular de corticoide, sen-do válida a referenciação imediata ao serviço de ur-gência. Simultaneamente, deve ser iniciado trata-mento de reabilitação assim como a estimulaçãodos movimentos activos no domicílio. Para alívioda dor e facilitação da mobilização, deve ser pro-movida a instituição de analgesia, estando indica-da a analgesia simples ou o uso de AINE.

Sendo a Capsulite Adesiva uma situação cujarecuperação total pode ser muito morosa e que, naausência de tratamento, sequelas podem advir, épois importante que o Médico de Família estejaalerta para esta situação e que não protele o enviodo utente para que lhe seja administrado o trata-mento adequado o mais precocemente possível.

«DÓI-ME EM MUITOS SÍTIOS!»Diana Jardim; Dr. Hernâni CaniçoCentro de Saúde São Martinho do Bispo

Introdução: Cerca de 1/4 de todas as consultasrea lizadas em Medicina Geral e Familiar são porqueixas músculo-esqueléticas e estas estarão pre-sentes em 40% de todos os doentes que procuramo seu Médico de Família.Descrição do caso: Utente do sexo feminino, 48anos, raça caucasiana e assistente de caixa no su-permercado. Anteriormente trabalhava na secçãode charcutaria, mas devido às suas queixas mús-culo-esqueléticas foi mudada de sector. Inseridanuma família nuclear, moderna e centrada nos fi -lhos, na fase VI do Ciclo de Vida de Duvall e per-tencente à classe média. Antecedentes de sín-drome depressivo-ansioso com seguimento emconsulta de Psiquiatria, hipotireoidismo, actual-mente controlado e insónia com queixas de sononão reparador. Medicada com escitalopram e dia -zepam, e não apresenta hábitos tabágicos ou etíli-

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ritmo inflamatório, sem história de queda ou trau-matismo e sem atingimento sistémico. A dor ali-viava de forma muito discreta com analgesia e anti-inflamatório não esteróide.

A doente apresentava antecedentes pessoais dehisterectomia e anexectomia bilateral aos 37 anos,não tendo efectuado terapêutica hormonal desubstituição. Tinha um estilo de vida saudável (nãofumadora e praticava exercício físico). Ao exameobjectivo apresentava uma mobilização lombardolorosa em todos os movimentos e uma cifosedorsal acentuada. Os antecedentes familiareseram irrelevantes.

A doente apresentava um quadro de lombalgiacom sinais de alarme. Realizou então uma radio-grafia lombar que revelou múltiplas fracturas comachatamento dos corpos vertebrais. Foi colocadacomo principal hipótese diagnóstica a fractura os-teoporótica. A doente foi encaminhada ao Serviçode Urgência, tendo sido internada no Serviço deReumatologia. Realizou uma Densitometria Ósseaque revelou osteoporose. Os restantes exames nãorevelaram alterações de relevo. Foi feita optimiza-ção da terapêutica analgésica, iniciou tratamentoanti-osteoporótico com ácido zoledrónico e foiavaliada pela Medicina Física e Reabilitação comindicação para utilização de dorsolombostato dia-riamente.

A osteoporose é uma patologia muito frequen-te e, idealmente, o seu diagnóstico é feito antes daocorrência de fracturas. A suspeição da patologiabaseia-se na valorização de factores de risco paraa doença, nomeadamente, menopausa preco-ce/menarca tardia, idade superior a 65 anos, his-tória familiar de fractura da anca, entre outros. Odiagnóstico assenta nos valores do score T revela-dos pela osteodensitometria e pela ocorrência pré-via de fracturas.

A fractura osteoporótica é uma situação comumem idosos que pode dar origem a quadros de doraguda, intensa e incapacitante. A fractura verte-bral, sintomática exige tratamento urgente, im-pondo muitas vezes internamento para optimiza-ção da terapêutica analgésica. A ocorrência de umafractura osteoporótica sintomática indica um ele-vadíssimo risco de novas fracturas, impondo tra-tamento adequado da osteoporose.

«DOEM-ME AS CRUZES» – PARTE IISandrina Lopes Monteiro*, Ana Ernesto**UCSP Mealhada

Palavras-chave: Lombalgia; Lombalgia Inflama-tória; Úlceras Orais; Úlceras Genitais; Automedi-cação; Espondilite Anquilosante; Behçet.

Enquadramento: A lombalgia é um dos principaismotivos de consulta em Medicina Geral e Familiar.Perante uma lombalgia, impõe-se uma apreciaçãodo ritmo de dor e outros aspetos associados quenos podem orientar para uma patologia subja-cente ou mesmo perigosa. Descrição do caso: Ana, 37 anos, residente na Mea-lhada e licenciada, pouco frequentadora dos Cui-dados de Saúde Primários, dirige-se à nossa con-sulta pela primeira vez a 14/06/2010 queixando-sede dores lombares evoluindo de forma descontí-nua, com agravamento no último ano. Trata-se deuma lombo-sacralgia inflamatória crónica com 14anos de evolução, associada a artralgia inflamató-ria periférica migratória nas mãos e tornozelos,com aftas orais recorrentes, cansaço, cefaleias efotofobia, sem história de uveíte, entesopatia, al-terações cutâneas ou gastrointestinais. Não há his-tória familiar de psoríase ou outra doença reumá-tica. Ao exame objetivo destaca-se palpação dolo-rosa cervical e lombar na linha média, com sa-croiliíte clínica e restante exame reumatológico,neurológico e geral normal. Esta doente é seguidaem consulta de Reumatologia há 11 anos, tendoefetuado vários exames complementares de diag-nóstico com marcadores inflamatórios, HLA-B27e fator reumatoide negativos, estudo radiológiconormal, alterações cintigráficas com aumento defixação nas sacroilíacas bilateralmente. Realizouuma TAC cervico-dorso-lombo-sagrada com reti-ficação da coluna lombar. Segundo a utente, esta-ria a ser seguida por provável espondilite anquilo-sante. Atualmente medicada com etoricoxib 90 mgà noite, que chegava a fazer 2 vezes por dia, comassociação de ibuprofeno. Foi orientada no senti-do de iniciar Fisioterapia, manter a consulta deReumatologia e ajustamos a dose de etoricoxibpara 120 mg/dia com associação de Paracetamolse necessário. Regressa a 14/2/2011 com a infor-mação de ter tido uma úlcera vaginal durante as fé-rias de Verão. Objetivou-se a presença de cicatrizna área da úlcera. Por suspeita de doença de Beh-çet, referenciou-se para a consulta de Reumatolo-gia dos HUC, onde está a ser seguida. Discussão: A causa de uma lombalgia inflamató-ria nem sempre é óbvia, como demonstra estecaso, pode ter evolução de vários anos até apare-cerem outros sinais orientadores da etiologia. Por

casos clínicos

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outro lado, atenção redobrada deve ser dada emdoentes pouco frequentadores de consultas médi-cas e que se automedicam. Uma lombalgia infla-matória exige uma atenção especial com referen-ciação por parte dos Cuidados de Saúde Primáriospara a Reumatologia.

«DOEM-ME AS CRUZES!!» – PARTE IIICarolina Nóbrega*, Elsa Correia**UCSP Fernão Magalhães

Utente do sexo feminino de 45 anos de idade, do-méstica, com antecedentes de Síndrome Depres-sivo arrastado. Recorre ao médico de família (MF)a 14 de Janeiro por Lombalgia em repouso, sobre-tudo nocturna, com alguns dias de evolução,acompanhada de parestesias dos membros infe-riores (MI). Ao exame objectivo (EO) verificou-sedor dos MI com a mobilização e dor à compressãodas apófises espinhosas de L4 e L5. Foi medicadacom anti-inflamatório não esteróide (AINE), rela-xante muscular e analgésico. A 16 de Maio recorreao Serviço de Urgência (SU) do hospital de refe-rência por Lombalgia com impotência funcional,tendo alta com diagnóstico de Lumbago e medi-cada com relaxante muscular e analgésico, e re-pouso. Volta ao SU hospitalar a 22 de Maio porLombalgia intensa com impotência funcionalacompanhada de febre com cinco dias de evolu-ção. Ao EO encontrava-se febril e com dor à pal-pação das apófises espinhosas de L4 e L5, sem ou-tras alterações. No SU realizou diversos examescomplementares de diagnóstico (ECD). Analitica-mente apresentava apenas aumento da PCR. A ra-diografia da coluna lombar (frente e perfil) revelou«opacidade dos corpos vertebrais de L4 e L5, comirregularidade das plataformas adjacentes ao es-paço intervertebral, que se encontra praticamen-te destruído por provável invasão de processo in-feccioso». Dado o quadro clínico apresentado adoente ficou internada no Serviço de Medicinacom diagnóstico de Febre com provável foco os-teoarticular. Durante o internamento realizou ou-tros ECD, nomeadamente, serologias, hemocultu-ras, pesquisa do SACE e biópsia guiada por TC dalesão, que se revelaram negativos. A prova de in-tradermoreacção (IDR) apresentou-se com 12 mmàs 72 horas e a TC e RMN lombar comprovaram asalterações verificadas na radiografia lombar, com-patíveis com Espondilodiscíte. Esteve internadade 22 de Maio a 28 de Junho, tendo alta com o diag-

nóstico de Espondilodiscite provável de etiologiainfecciosa (tuberculosa).

A Lombalgia, queixa frequente em Cuidados deSaúde Primários (CSP), deve ser (bem) caracteri-zada com o objectivo de auxiliar a direccionar odiagnóstico, assim como a pesquisa de possíveis si-nais de alarme acompanhantes. Verifica-se a ne-cessidade do médico de família (MF) distinguir aLombalgia dita comum, de uma atípica. A Espon-dilodiscite é rara, correspondendo a uma urgênciareumatológica. Os agentes etiológicos mais impli-cados são a Brucella mellitensis, o Mycobacteriumtuberculosis e o Staphylococcus aureus. O diagnós-tico é suspeitado pela clínica e confirmado comECD.

CASOS CLINICOS (C): DORES POLIFOCAIS

DOLORES NOUR, JORGE SILVA E ORIENTADORES DE

FORMAÇÃO EM MGF

EXAMES, PARA QUE VOS QUERO!?Helder Farinha*, Marli Loureiro*, Jorge Silva**,J.A. Pereira da Silva***ACES Cova da Beira, C.S. da Covilhã**Serviço de Reumatologia dos HUC

As queixas músculo-esqueléticas são o motivo deconsulta mais frequente em Medicina Geral e Fa-miliar. Na sua maioria, o diagnóstico é clínico. Osexames complementares de diagnóstico tem indi-cações bem definidas na literatura e são reserva-dos para situações com sinais de alarme ou per-sistência/agravamento das queixas apesar de pla-no terapêutico instituído.

Apresenta-se o caso clínico de uma mulher, com47 anos de idade, caucasóide, casada, empregadadoméstica. Possui índice de massa corporal de 22kg/m2. A menarca deu-se aos 12 anos, mantendociclos menstruais. Tem antecedentes de insufi-ciência venosa, osteopenia (documentada por 2DEXA em 2006 e 2008), dedo em gatilho e espon-dilose. Está medicada com flavonóides e cálcio+vi-tamina D. Antecedentes familiares irrelevantes.

Surge na consulta em Abril de 2011 com histó-ria de dor localizada à anca esquerda com 19 me-ses de evolução. O quadro iniciou-se com dor du-rante a marcha, no quadrante supero-externo daregião nadegueira esquerda, com irradiação parao pé, e limitação dos movimentos. Foram consi-derados os diagnósticos de coxartrose e ciatalgia,

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tendo sido medicada com anti-inflamatórios. Du-rante o período de evolução da doença recorreu aocentro de saúde e ao serviço de urgência, sendomedicada com diversos anti-inflamatórios e anal-gésicos, sem melhoria aparente. Realizou estudosanalíticos, 2 radiografias da anca (descritos comonormais) e uma TAC coxo-femoral onde é referidauma “teno-miosite cálcica na inserção do múscu-lo vasto-lateral”. Esta entidade não está descrita naliteratura. Por este motivo e por haver falência daterapêutica foi solicitada consulta de reumatolo-gia, que aguarda.

Na consulta de Abril de 2011 verificou-se queabandonou a maioria dos fármacos, apresenta-semelhorada, com clínica compatível com grandetrocanterite.Conclusão: Os exames complementares devem serutilizados de forma criteriosa. Verificou-se pelaanálise dos antecedentes, que a utente em ques-tão não possuía factores de risco para osteoporo-se, sendo injustificada a realização de DEXA e sub-sequente suplementação com cálcio e vitamina D.Houve abuso de exames auxiliares e subsequentesobre-medicação.

A referência, em exames complementares dediagnóstico, a determinadas entidades clínicaspode não auxiliar o diagnóstico. Neste caso, a men-ção a uma entidade clínica não descrita na litera-tura levantou dúvidas quanto à estratégia a adop-tar, sobretudo quando o exame objectivo apontoupara uma patologia concreta. Na impossibilidadede executar determinadas técnicas terapêuticas,como infiltrações, nos cuidados de saúde primá-rios, e no caso de dúvida no diagnóstico, o apoiode colegas hospitalares seria uma mais-valia.

SOCIO-PSICO-REUMATISMO

Liliane Carvalho*, Joana Seabra**, Carla Silva*,Hermínia Simões***USF Condeixa**USF Mondego

Mulher A, 36 anos, classe média, inserida numa fa-mília nuclear mantendo relações conflituosas como marido e o filho adolescente, apresentava qua-dro de artralgias de ritmo predominantementemecânico com dois anos de evolução por surtos eremissões, acompanhado de sensação de tume-facção difusa e parestesias das mãos, assim comoinsónias e humor deprimido. Mulher B, 56 anos,classe média, inserida numa família nuclear de re-lações harmoniosas, apresentava queixas de aste-

nia fácil, mialgias generalizadas, contracturas mus-culares localizadas aos membros inferiores, hu-mor deprimido e dificuldade em adormecer. Aoexame objectivo geral e reumatológico, foi de real-çar a ausência de deformidades ou sinais inflama-tórios articulares e a evidência de pontos fibro-miálgicos.

Perante estas duas mulheres, foi impreteríveldefinir um raciocínio clínico procurando as múl-tiplas causas etiológicas possíveis. Foram aborda-das áreas distintas desde a Medicina Interna, En-docrinologia e Reumatologia. O estudo analíticosumário mostrou-se sem alterações permitindoequacionar a Fibromialgia em Síndrome Depres-sivo como diagnóstico mais provável.

Perante este desfecho é fundamental elucidar asdoentes sobre o carácter da sua doença, melhorara qualidade do seu sono, introduzir medicação an-tidepressiva, providenciar analgesia, estimular oexercício físico moderado e incentivar técnicas derelaxamento. É fundamental para estas doentesencontrar uma actividade que lhes dê prazer e lu-tar pelo alcançar da sua Felicidade.

Este caso vem realçar a relevância da integraçãodo doente no seu contexto bio-psico-social assimcomo a importância da articulação de cuidadosprimários e secundários de forma a providenciaruma abordagem multidisciplinar e garantir a con-tinuidade dos cuidados ao utente.

«SE SOUBESSE, TINHA VINDO CÁ MAIS CEDO!»Carolina FerreiraCentro de Saúde do Bom Jesus - Funchal

Enquadramento: A Espondilite Anquilosante (EA)é uma doença inflamatória crónica que afectaprincipalmente as articulações da coluna, que ten-dem a ser «soldadas» umas às outras, causandouma limitação da mobilidade. O resultado final éuma perda de flexibilidade da coluna vertebral,que se mantém rígida.

Tem uma prevalência na raça branca de 0,5--1%. O diagnóstico é clínico, imagiológico e labo-ratorial, associando-se em 85-95% dos casos aoHLA B27. O tratamento da EA baseia-se essencial-mente nos exercícios de mobilização periódica detodas as articulações inflamadas e nos anti-infla-matórios não esteróides para alívio da dor.

Apresenta-se um caso clínico de Espondilite An-quilosante num contexto de dorso-lombalgias,diagnosticado pelo Médico de Família, num doen-

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te previamente estudado em Consulta de Ortope-dia.Descrição do caso:Homem de 24 anos, raça cau-casiana, solteiro, fumador, previamente saudável,sem antecedentes familiares relevantes que recor-re à Consulta do seu Médico de Família em09/06/2008 por dorso-lombalgias com irradiaçãopara o membro inferior direito, com cinco mesesde evolução. Tratava-se de uma dor de tipo infla-matório. O exame objectivo revelou-se alteradoapenas no teste de Shober (3cm). Foi pedida a ra-diografia da coluna dorsal, da coluna lombar e dacoluna sagrada e o doente foi medicado com Pa-racetamol 1gr.

As radiografias não revelaram alterações e pas-sadas duas semanas o doente mantinha as queixas,referindo um agravamento da lombalgia, além dedor torácica com os movimentos respiratórios. Ne-gava febre ou outros sintomas acompanhantes. Ao

exame objectivo apresentava um teste de Shoberde 3cm, sem outras alterações e foi pedida umaTAC torácica, que não demonstrou alterações eanálises gerais, que revelaram PCR: 25 e VS: 8, es-tando os restantes parâmetros dentro da normali-dade. Como antecedentes pessoais, o doente ti-nha dois episódios de diarreia em 2006 e um epi-sódio de dorsalgia em 2007, semelhante ao actual.Foi medicado com Diclofenac 75 mg e pediu-se aanálise HLA B27, que veio positiva.

Foi referenciado à Consulta de Reumatologia,onde é seguido por Espondilite Anquilosante, es-tando medicado com Etanercept 50mg, id.Discussão: Com este caso clínico, os autores pre-tendem salientar o contributo do Médico de Fa-mília na detecção de patologias de etiologia rara,a importância de uma história clínica completa ea necessidade da interface entre Cuidados de Saú-de Primários e Secundários.

casos clínicos

CURSO PRÁTICO

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r e s u m o s

c u r s o p r át i c o

SALA A – «DOEM-ME AS CRUZES»Jorge Silva, Tânia Santiago, Ricardo Ferreira

SALA B – DORES DOS PÉS

Maria João Salvador, Andrea Marques, Carolina Ferreira

SALA C – DORES NOS JOELHOS

Sara Serra, Mariana Santiago, Maria João Serra

VER, OUVIR E OBSERVAR

dia 14 de outubro, 2011

SALA A – DORES NO OMBRO

Cátia Duarte, Mariana Santiago, Tânia Santiago

SALA B – DORES DAS MÃOS

Margarida Coutinho, Andrea Marques, Ricardo Ferreira

SALA C – «DÓI-ME TUDO»José António P. Silva, Carolina Ferreira, Maria João Serra

Este workshop interactivo dedica-se à apreciaçãoclínica das sindromas de dor generalizada. Apre-sentado o conceito e definidos os seus limites esubtilezas, debater-se-á o seu diagnóstico diferen-cial, com apreciação detalhada das característicasclínicas e dos exames complementares relevantes.Os participantes serão instruídos pelos oradoresna avaliação dos pontos dolorosos típicos da Fi-bromialgia, e participarão na apreciação critica doalcance e dos limites deste procedimento.A segunda parte será dedicada ao debate do con-

ceito de fibromialgia e das perspectivas actuais dasua fisiopatologia e tratamento. Os oradores pro-moverão uma reflexão crítica sobre os preconcei-tos comuns na comunidade Médica sobre esta pa-tologia, o seu desajuste perante a realidade e os ris-cos que deles derivam para o tratamento mais pro-fissional e empático e eficiente destes doentes.