VIH/SIDA EN PEDIATRIA

Dr. ROBERTO OREAMUNO.

RIESGO DE TRANSMISIÓN DE MADRE A NIÑO

Madre VIH +

sexual

Madre VIH +

transfusión

RECIEN NACIDO

VIH + ( 30% ) VIH - (70%)

VIH + (30+14%)

1

2

3

1. Transplacentaria

2. Canal del parto

3. Lactancia materna

Se infecta el 30% de hijos de madres VIH positivas

Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte

- - - 1 - 3 años - - - <1 año

PERIODOS DE LA INFECCION POR EL

VIH/SIDA EN NIÑOS

1. Se producen 10 billones de copias (viriones) diariamente en pacientes clínicamente estables clínica y estudios de laboratorio adecuados.

2. Esto genera una gran probabilidad de error: 1 por cada 10,000 virus formados, generando cuasiespecies virales.

3. Los CD4 (Linfocitos T Helper), son repuestos a gran velocidad, con una vida media de solamente 24 horas.

Dinámica Viral

Microbiología

Generalidades

• Origen en humanos: Contacto con sangre de primates

• Tipos: VIH-1 y VIH-2

• Agente etiólogico del SIDA

• Aislado a finales de 1983

• Retrovirus del género Lentivirus • Virión: esférico de 80-100 nm de D con centro

cilíndrico • Genoma: Cadena sencilla de RNA, lineal, en sentido +

y de 9-10 kb.

• Además :gag, pol y env

• Proteínas: Tat, rev, nef, vpr, nif, proteasa y la enzima

transcriptasa inversa

• Cubierta presente

gp120

gp41

Replicaciٕ ón viral

Signos y síntomas clínicos

Pueden estar presentes:

• Pérdida ponderal menor del 10 %

• Diarrea de causa aún desconocida.

• Fiebre de 38º intermitente o constante, de causa desconocida.

• Fatiga muscular

• Candidiasis oral

• Leucoplasia oral velluda.

• Contacto con B.K.

• Infecciones bacterianas

Diagnóstico clínico

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

• Categoría N: asintomáticos.

• Categoría A: sintomatología leve.

• Categoría B: sintomatología moderada.

• Categoría C: sintomatología severa.

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría N (asintomáticos): Niños sin signos ni síntomas atribuibles a la infección por el VIH, o solo una de las condiciones de la Categoría A

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría A: sintomatología leve. Niños que presentan dos o más de las siguientes condiciones, pero ninguna de las que se describen en las Categorías B y C.

Categoría A: sintomatología leve.

• Categoría B: sintomatología moderada. Niños que presentan manifestaciones clínicas atribuibles a la infección por VIH diferentes de las enumeradas en la Categorías A y C.

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría B. Sintomatología moderada

• Categoría C: sintomatología severa. Niños que presentan alguna de las condiciones enumeradas en la definición de caso de SIDA

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría C: sintomatología severa

Diagnóstico inmunológico de

VIH/SIDA

ELISA para HIV:

Utililidad a partir de los 18 meses de vida.

Disponible en horas, menos costoso y requiere

pequeñas cantidades de muestra.

Western blot, examen confirmatorio, alta sensibilidad

y especificidad.

Este es más caro y requiere experiencia.

Dx VIH-SIDA

• Detección de Anticuerpos contra el VIH

• PCR técnica mas sensible y específica para la detección viral en lactantes.

Métodos serológicos de detección de VIH:

• Test de tamizaje:

• ELISA (Enzimoinmunoensayo)

• Aglutinación de partículas de gelatina

• Test de confirmación:

• WESTERN BLOT→ Discriminación de los antígenos del VIH frente a los anticuerpos.

• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Métodos virológicos de detección de VIH:

• Detección viral:

• PCR-HIV-AND o ARN Cualitativa (Reacción en cadena de polimerasa)

• Antígeno P24-D (ELISA, con disociación)

• Cultivo viral

Laboratorio Clínico

Parámetro Inmunológico

• La condición inmunológica se evalúa con conteos totales de CD4.

• Valores de Conteo CD4 semejantes al adulto alrededor de los años.

• A < número total o % de CD4, peor pronóstico tendrá el paciente.

Laboratorio inicial para niños infectados por el VIH

Desde las 6 semanas a 18 meses:

• Conteo de CD4 y % CD4

• Hemograma

• Glicemia

• Creatinina

• Urea

• TGO

• TGP

• Bilirrubina total

• Uroanálisis

• PPD

• Radiografía de tórax

• VDRL

• Otros según indicación clínica

Laboratorio Inicial

18 meses-15 años:

• Igual que el anterior.

• Además, considerar pruebas de antígeno de superficie del virus de Hepatitis B.

• Si es posible, realizar CV.

Laboratorio de seguimiento (6 sem-15 A)

A) 1 mes después de 1era visita

1. Niños no recibiendo TARGA: • Evaluación clínica

2. Niños recibiendo TARGA: • Hemograma • TGO • TGP • Bilirrubina

B) 3 meses después de la 1era visita

1. Niños sin TARGA:

• Evaluación clínica

• CD4 y %CD4

2. Niños recibiendo TARGA: CD4 y %CD4

Igual que en el A, agragándose además:

• Glicemia

• Creatinia

C) 6 meses después de la 1era visita 1. Niños sin TARGA: • Hemograma • CD4 y %CD4 • CV

2. Niños recibiendo TARGA: Igual que el anterior (c-1), agregándose: • Glicemia • Creatinina • Urea • TGO • TGP • Bilirrubina total

• Seguimiento – A.Pre-natal: A todas las gestantes se les debería realizar el

siguiente despitaje: toxoplasma, citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C,VDRL, HIV.

Madre HIV positiva se inicia AZT a partir de la décimo cuarta semana, hasta el parto (inclusive).

– B.Post-natal: Niño recibe AZT dosis de 2 mg/kg/dosis VO c/6 h (Inicio primeras 8 horas), durante 6 semanas.

HIV PEDIATRIA

• Profilaxis – Iniciar con SMX-TMP a partir de la sexta semana de vida.

– Se suspenderá la profilaxis a partir del sexto mes, sí:

• Niño se encuentra bien sin signos de infección por HIV y presenta por lo menos una carga viral indetectable ( realizada con más de dos meses de vida) o un test de ELISA no reactivo ( realizado con más de 6 meses de vida).

HIV PEDIATRIA

• Profilaxis (continuación)...

– Se mantendrá la profilaxis a partir de los doce meses, sí:

• Modificación inmunológica durante el primer año de vida.

• Nivel de CD4 < 500 edades: 1-5 años.

• Nivel de CD4 < 200 edades: 6-12 años.

• Iniciada profilaxis basada en calificación inmunológica, no se suspenderá la terapia.

HIV PEDIATRIA

Inmunizaciones RN: Hepatitis B (1)- BCG

1 mes: Hepatitis B (2) 2 meses: DPT(1)-Hib(1)-IPV(1) 4 meses: DPT(2)-Hib(2)-IPV(2) 6 meses: DPT(3)-Hib(3)-IPV(3)-Hepatitis B(3) 12 meses: PSR- Hep. A(1) 18 meses: DPT(4)-OPV(4)-Hib(4)- Hep.A (2) Opcional: Neumococo conjugado.

HIV PEDIATRIA

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

• En las personas infectadas por el VIH existe una alta incidencia de TB ya sea por la reactivación de una infección TB previa o por una infección TB primaria.

• Un bajo nivel de cumplimentación del tratamiento favorece la aparición de resistencias adquiridas a las drogas antituberculosas.

Nuevas infecciones (riesgo de TB tras exposición)

• Se cifra en 5-10 veces mayor en los pacientes VIH+ que en la población general. Sólo un 3-5% desarrollan un TB activa; en pacientes VIH+ del 17 al 37% la desarrollan entre uno y cuatro meses tras la exposición.

Reactivaciones (riesgo de TB por reactivación)

Es el principal mecanismo por el que se produce TB en los infectados por el VIH.

PNEUMOCYSTIS CARINII

• Los niños menores de 1 año con CD4+ por debajo de 1500//ml tienen un 90% de riesgo de padecerla.

• Por lo general, la NPC se debe sospechar en un Pcte VIH+ que, con una clinica de vias respiratorias, presente un nivel de linfocitos CD4 < 50 cels, Rx de torax con opacidades granulares y esputo no purulento.

CYTOMEGALOVIRUS

• En el paciente inmunodeficiente la infección por CMV es con frecuencia asintomática y un cuadro de mononucleosis febril puede ser la presentación clínica más frecuente en los pacientes infectados por VIH.

Es poco frecuente. En la Rx de torax se ve infiltrado intersticial. Hay compromiso multiorganico.

TOXOPLASMOSIS

• Diferentes estudios señalan que entre un 30-50% de estos pctes y que tienen infección por VIH desarrollarán un toxoplasmosis cerebral durante su evolución, con un riesgo alto cuando sus cifras de CD4 estén por debajo de 100/mm3.

• Se presenta con frecuencia en pacientes que ya se sabe que tienen SIDA pero en algunos casos es la primera manifestación de este síndrome.

AGENTES CAUSALES DE COMPLICACIONES PULMONARES

BACTERIAS COMENTARIOS M. TUBERCULOSIS El riesgo aumenta 100 veces en los pacientes

VIH +. A medida que disminuyen los CD4 aumenta el riesgo de enfermedad diseminada.

S. PNEUMONIAE CUADRO AGUDO, FEBRIL CUALQUIER ESTADIO DE LA INFECCION. HALLAZGOS CLX Y RX E NEUMONIA CON O SIN DERRAME. CUALQUIER RECUENTO DE CD4.

H. INFLUENZAE SEMEJANTE AL ANTERIOR.

S. AUREUS MENOS FRECUENTE, EXP EN CASOS DE ENDOCARDITIS. NODULOS Y/O CAVITACIONES MULTIPLES.

NOCARDIA RX CON NODULOS O CAVIDADES. CD4 MENOR O IGUAL DE 50. PUEDE CURSAR CON COMPROMISO GANGLIONAR.

HONGOS COMENTARIOS PNEUMOCUSTIS CARINII EN PCTES CON RECUENTO DE CD4 < 200 CELS Y SIN

PROFILAXIS; EN 30% DE LOS QUE RECIBEN PROFILAXIS. EN 10-30% RX TORAX NORMAL.

HISTOPLASMA SE PRESENTA CON RECUENTO DE CD4 < 50 CELS. RX CON INFILTRADOS NODULARES O INTERSTICIALES.

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

SE PRESENTA EN PCTES CON CONTEOS DE CD4 < 50 CELS ; 80% TIENE MENINGITIS . RX MUESTRA NODULOS O CAVITACIONES.

OTROS COMENTARIOS

S. KAPOSI PUEDE VERSE EN LA FIBROBRONCOSCOPIA. RX PUEDE MOSTRAR DERRAME PLEURAL, ADENOPATIA HILIAR, INFILTRADO ALVEOLAR, INTERSTICIAL O NODULAR.

CITOMEGALOVIRUS POCO FRECUENTE EN FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD, INFILTRADO INTERSTICIAL. COMPROMISO MULTIORGANICO.

TRATAMIENTOS

Terapia Antirretroviral • Inhibidores Análogos Nucleosidos de Transcripatasa Inversa

– Zidovudina – Didanosina – Lamivudina – Estavudina – Abacavir

• Inhibidores Análogos Nucleótidos de Transcriptasa Inversa – Tenofovir

• Inhibidores No Análogos Nucleosidos de Transcriptasa Inversa – Nevirapina – Efavirenz

• Inhibidores de Proteasa – Lop/rit

• Inhibidores de Fusión – Enfuvirtide

Tratamiento de Primera Línea

Primera Línea Terapéutica Substitución de drogas por toxicidad

AZT + 3TC + Nevirapina Anemia o efectos 2rios AZT: Utilizar D4T + 3TC + NVP o TDF + 3TC + NVP

Insuficiencia hepática o efectos 2rios a NVP o requiere tratamiento que incluye rifampicina Utilizar AZT + 3TC + EFV (si > 10 kg)

La NVP implica riesgos importantes:

Síndrome de Stevens-Johnson

Daño hepático irreversible

Utilizar EFV

Dosificación de Antirretrovirales

• Calculo por SC Inhibidores Análogos de Nucleosidos de Transcriptasa Inversa

Nombre Presentación Dosis Observaciones

Zidovudina (AZT)

Jarabe 10 mg/ml Capsulas 100mg Ampollas 10mg/ml Tabletas 300mg En combinación con 3TC

Pediatría 180-240mg/m2/sc cada 12 h VO Dosis máxima 300mg c/12h

Anemia importante Acidosis láctica Cefalea Cansancio

Lamivudina (3TC)

Solución oral 10mg/mL Tabletas 150 mg

Pediatría 1mes- 13 anos 4mg/kg c 12 h Dosis máxima 150mg c 12 h

Actividad contra hepatitis B

Estavudina (D4T)

Solución oral 1mg/mL Capsulas 15mg, 20mg, 30mg, 40mg

Pediatría 1mg/kg c 12 h Dosis Máxima 30mg c 12 h

No administrar con AZT

Inhibidores No Analogos Nucleosidos Transcriptasa Inversa

Nombre Presentación Dosis Observaciones

Nevirapina (NVP) Suspensión 10mg/ml Tabletas 200mg

150-200mg/m2 Dosis máxima 200mg c 12h

Para reducir efectos 2rios empezar usando c 24 h los primeros 14 d si se tolera aumentar a c 12 h

Efavirenz Capsulas de 50, 100,200 mg Tabletas 600mg

10 a <15kg; 200mg 15 a < 20kg;250mg 20 a <25kg; 300mg 25 a 32.5 kg;350 mg 32.5 a <40kg; 400mg >40kg;600mg Dosis máxima 600mg

Pesadillas, alucinaciones

Profilaxis Infecciones Oportunistas

• Neumonía por P. jirovecii – TMP/SMX 5-10mg/kg/dia dividido en 12 h o en una dosis

diaria 3 veces a la semana.

• Infección latente por TB – INH 10-15 mg/kg (dosis máxima de 300mg c 24 h), VO por

9 meses – Alternativo Rifampicina 10-20 mg/kg (máximo 600mg) VO

c 24 h por 4-6 meses

• MAC – Claritromicina 7.5 mg/kg (dosis máxima 500mg) VO 2

veces al día o Azitromicina 20mg/kg (dosis máxima 1200mg semanal)

Esquema de vacunación en el niño con VIH/ SIDA

Esquema de vacunación en el niño con el VIH/ SIDA

VACUNA EDAD DE APLICACION OBSERVACIONES

BCG Intradérmica 0.1mL

En el infante asintomático expuesto a VIH por TV, esperar resultado negativo de PCR o anticuerpo 2 a 12 meses de edad

No aplicar en pacientes con diagnostico de infección por VIH

Vacuna Anti poliomielítica (virus inactivados)

SALK 0.5mL subcutánea

1ª dosis: 2 meses 2ª dosis: 4 meses 3ª dosis: 12- 18 meses 4ª dosis: 4-6 años

Alternativa: vacuna de virus vivos atenuados ( Sabin-VPO)

DPT+ Hib + Hepatitis B (Pentavalente)

0.5 mL I.M DPT

0.5 mL I.M

1ª dosis: 2 meses 2ª dosis: 4 meses 3ª dosis: 6 meses Refuerzo: 1ª dosis: 18 meses 2ª dosis: 4 años

Triple viral (SRP) (Sarampión, rubeola,

parotiditis) 0.5 mL sub-cutanea

1ª dosis: 1 año No aplicar en inmunosupresión

grave

Vacunas contra el neumococo 1) Polisacaridica 23 Valente IM

0.5mL

1ª dosis: 2 años Refuerzo: < 10 años de edad cada 3-5años

No esta disponible en el país

2) Conjugada 7-Valente Intramuscular 0.5 mL

1ª dosis: 2 meses 2ª dosis: 4 meses 3ª dosis: 6 meses Refuerzo: 1ª dosis: 12-15 meses

No esta disponible en el País.

Dt 0.5 mL I.M

1ª dosis: 11- 12 años

Cada 10 años

Va

VACUNA EDAD DE APLICACION OBSERVACION

Virus de la influenza 6-35 meses: I.M.

0.25 mL 3-8 años: I.M. 0.5mL

1ª dosis: 6 meses 2ª dosis en un mes Refuerzo: anual

Si se inicia a la edad de > 9 años, no se requiere la 2ª dosis.

Varicela 1ª dosis: > 1 año 2ª dosis: 3 meses después

No aplicar a inmunosupresión moderada o grave

En caso de administrar las vacunas no combinadas:

VACUNA EDAD DE APLICACION OBSERVACION

Haemophilus influenzae tipo b 0.5mL I.M.

1ª dosis: 2 meses 2ª dosis: 4 meses 3ª dosis: 6 meses Refuerzo: 12 a 15 meses

Sarampión 0.5mL Sub-cutanea

1ª dosis: 9 meses Refuerzo al año con SRP

No aplicar en inmunosupresión grave

DPT 0.5mL I.M.

1ª dosis: 2 meses 2ª dosis: 4 meses 3ª dosis: 6 meses Refuerzo: 1ª dosis: 18 meses y a los 4 años

Hepatitis B 0.5mL I.M.

1ª dosis: al nacimiento 2ª dosis: 1-2 meses 3ª dosis: 6 meses

APOYO EMOCIONAL DE LA FAMILIA DEL PCTE

CON HIV

La consejeria familiar puede tomar una variedad de formas.

• Un ejemplo es la consejería a los menores, de como comportarse con los miembros de la familía que estan viviendo con el VIH, y qué precauciones ellos deben de tomar en la casa, cuando estén cuidando de aquellos individuos.

• Los miembros de la familia que son suficientemente mayores para enteder las implicaciones de la infeccion del VIH,pueden necesitar apoyo sico-social par ayudarles a enfrentar el estigma y la discriminacion que pueden encontrar en el vecindario,la escuela,u otro lugar.

• En muchos casos las familias tienen temores acerca de vivir con alguien que esta infectado con el VIH.Los consejeros deben de reafirmar a los miembros de la familia que el VIH no se transmite mediante en contacto social diario.

• Los miembros de las familias tienen que saber,que ellos pueden jugar y comer con una persona que sea VIH positivo sin correr riesgo alguno de infeccion.Pero el consejero debe de explicarles tambien que si los miembros de la familia se ponen en contacto con la sangre de la personna infecta,un leve riesgo de infeccion existe.

GRACIAS