manejo de las desnutriciÓn grave en pediatrÍa
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MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN EN
PEDIATRÍALESLIE KATHERINE TOAPANTA PINTA
NOVENO SEMESTRE
Condición patológica inespecífica, sistémica yreversible en potencia, resultado de ladeficiente utilización de los nutrimentos por lascélulas del organismo que se acompaña devariadas manifestaciones clínicas relacionadascon diversos factores ecológicos, y que revistediferentes grados de intensidad.
DEFINICIÓN
Horacio Márquez-González et al. Clasificación y evaluación de la desnutrición
en el paciente pediátrico. Vol. 7 Número 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69
FISIOPATOLOGÍA
Balance metabólico• Positivo
• Neutro
• Negativo
Daño progresivo funciones celulares
• Depósito nutrientes
• Reproducción
• Crecimiento
• Respuesta al estrés
• Metabolismo energético
• Comunicación
• Temperatura
ESTADO DE CATABOLISMO
El clínico puede identificar en el paciente pediátrico el inicio del proceso de la desnutrición
talla baja
pérdida de peso
acentuada
falla orgánica
SIGNOS UNIVERSALES
• Por la hipoproteinemia sérica. Osmolaridad séricadisminuida, hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia.1. Dilución bioquímica
• Falla orgánica2. Hipofunción
• Reservas se consumen: carbohidratos, lípidos, proteínas3. Hipotrofia
Al menos uno de ellos presente en todos los pacientes desnutridos.
SIGNOS CIRCUNSTANCIALES
DERMATOLÓGICAS Y MUCOSAS:
pelagra
PIEL Y FANERAS: uñas frágiles y quebradizas;
cabello delgado, quebradizo, con
pérdida del brillo y decoloración
EDEMATEMBLORES Y
RIGIDEZ MUSCULAR
No presentes en todos los pacientes; si se encuentran, indican gravedad de la desnutrición
SIGNOS AGREGADOS
Por ejemplo, en Sd. Intestino corto: deficiencias vitamínicas importantes debido a la limitación de su absorción.
No causados por la desnutrición, sino por enfermedades subyacentes y se ven agravados.
AANTROPOMETRÍA
Peso*
talla o estatura*
circunferencia de cabeza
circunferencia de la parte
media del brazo
espesor del pliegue cutáneo
de cadera y tricipital
BEvaluación de los depósitos proteicos.
BIOQUÍMICA
La determinación sérica de vitaminas es también útil en caso de que exista deficiencia específica de alguna de éstas.
FASE AGUDA
α-1 antitripsina
complemento C3
PCR
ferritina
fibrinógeno
FASE CRÓNICA/SEGUIMIENTO
Albúmina
prealbúmina
proteína unida a retinol
transferrina
BG Tiroxina
CDE ACUERDO A SU ETIOLOGÍA
Primariaingesta de alimentos
insuficiente
Secundariael organismo no
utiliza el alimento consumido
Terciaria o mixta
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Kwashiorkor
Marasmática
Kwashiorkor-marasmático o
mixta
SEGÚN GRADO Y TIEMPO
Clasificación de Waterlow
Clasificación de Gómez
CLÍNICA
Kwashiorkor o energético-proteica
>1 año
Destetados tardíamente
Evolución aguda
Resolución temprana
Apariencia edematosa, asténica; tejido muscular disminuido; hepatomegalia
Hipokalemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia.
“DESNUTRIDOS AGUDOS”
Marasmática o energético-calórica
Elevados niveles de cortisol < insulina
Destete temprano
Evolución crónica
Resolución tardía
Emanciación; disminución pliegues, masa muscular y T adiposo; piel seca
DESNUTRIDOS CRÓNICOS EN RECUPERACIÓN
CLASIFICACIÓN DE GÓMEZ
𝑃𝑂𝑅𝐶𝐸𝑁𝑇𝐴𝐽𝐸𝑃𝐸𝑆𝑂
𝐸𝐷𝐴𝐷%
P
E=
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑟𝑒𝑎𝑙
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑒 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑛𝑑𝑒 𝑎 𝑙𝑎 𝑒𝑑𝑎𝑑× 100
DÉFICIT DE PESO=100-(%P/E):
0-10%= normal
10-25%= leve
25-40% = moderada
>41%= severa
EJEMPLO: Paciente masculino de 1 año de edad. Dg: ERGE, peso: 6kg.
PESO ESPERADO PARA LA EDAD: 9-11kg
%P
E=
6𝑘𝑔
10𝑘𝑔× 100 = 60%;𝐃É𝐅𝐈𝐂𝐈𝐓 = 𝟒𝟎%
Después de3 meses de tto: peso=7,5kg
%P
E=
7,5𝑘𝑔
10𝑘𝑔× 100 = 75%; 𝐃É𝐅𝐈𝐂𝐈𝐓 = 𝟐𝟓%
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
𝐼𝑃
𝑇=
𝑃𝐸𝑆𝑂 𝑅𝐸𝐴𝐿 (𝑘𝑔)
𝑃𝐸𝑆𝑂 𝐸𝑆𝑃𝐸𝑅𝐴𝐷𝑂 𝑃𝐴𝑅𝐴 𝐿𝐴 𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 (𝑘𝑔)× 100
𝐼𝑇
𝐸=
𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 𝑅𝐸𝐴𝐿 (𝑐𝑚)
𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 𝐸𝑆𝑃𝐸𝑅𝐴𝐷𝐴 𝑃𝐴𝑅𝐴 𝐿𝐴 𝐸𝐷𝐴𝐷 (𝑐𝑚)× 100
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
EJERCICIOS
Paciente femenina de 4 años, vive en zona rural , acude a consulta con APP de cuadros intermitentes de diarrea. Antropometría: peso 10kg, talla 90 cm
𝐼𝑃
𝑇=
10 𝑘𝑔
12,9𝑘𝑔× 100 = 77,5%
𝐼𝑇
𝐸=
90𝑐𝑚
100𝑐𝑚× 100 = 87%
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW:
Se inicia tto con antimicrobiano + dieta y se reevalúa 6 meses después.
Antropometría: peso =12 kg; talla 95cm
𝐼𝑃
𝑇=
12 𝑘𝑔
12,9𝑘𝑔× 100 = 93%
𝐼𝑇
𝐸=
95𝑐𝑚
100𝑐𝑚× 100 = 92%
DEvitar Sd. sobrealimentación.
Ejemplo: paciente de 4 años, desnutrido, peso 11 kgy talla 90 cm,
%P/T=11/14x100=78%
%T/E=90/103x100=87%
según Waterlow padece desnutrición crónicaagudizada;
OJO: el objetivo no debe ser llevar al paciente al peso que corresponde a su edad,
en este caso 16 kg, sino al peso que corresponde a la talla actual, que es 14 kg
(fenómeno de armonización)
DIETÉTICA
DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO
HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN GRAVE
ANN ASHWORTH ET AL. OMS. ISBN 92 4 354609 0
PASO 1. TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA
Si consciente y glucemia < 54 mg/dl
• Bolo de 50 ml de solución de glucosa o sacarosa al 10% VO o SNG.
• Régimen inicial F-75 c/30 min por 2 h
• Antibióticos
• Alimento c/2h, día y noche
Si inconsciente, aletargado o convulsiones
• 5 ml/kg de glucosa estéril al 10% IV, seguidos de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% por SNG.
• Régimen inicial F-75
• Antibióticos
• Alimento c/2 h, día y noche.
En caso de hipotermia (temperatura axilar < 35,0 °C; temperatura rectal < 35,5 °C), debe buscarse la existencia de hipoglucemia.
PASO 1. TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA
Control
• Glucemia: Medir 2 h después. Si < 54mg/dL, otro bolo de 50 ml de soluciónde glucosa o sacarosa al 10% VO o SNG y siga alimentando al niño c/30minhasta que se estabilice
• T° rectal: si < 35,5 °C, medir glucosa
• Consciencia: si deterioro, medir glucosa
Prevención:
• Alimentar al niño c/2h día y noche.
PASO 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA
Alimentar inmediatamente
Rehidratar si es necesario
Calentar al niñoAdministrar antibióticos
Si T° rectal < 35,5 °C:
PASO 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA
Controles
T°: medir T° rectal c/2h hasta que sea > 36,5 °C
Asegurarse que el niño permanezca
cubierto
Comprobar que está caliente
Medir y controlar glucemia
PASO 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA
Prevención:
Alimentar al niño c/2h, día y noche
Mantenerlo cubierto y protegido de corrientes de aire y seco
No descubrirlo
El niño puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche (“Plan canguro”)
PASO 3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN
ReSoMal, (Rehydratation Solution for Malnutrition).
Asumir que todos los niños con diarrea acuosa están deshidratados:
INICIO:
• 5 mg/kg de ReSoMal c/30 min por 2h VO o SNG
MANTENIMIENTO:
• 5-10 ml/kg/hora por 4-10 h
Si continúa deshidratado:
• Régimen 75-F en lugar de la solución ReSoMal a las 4, 6, 8 y 10 h
PASO 3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN
CONTROL DEL PROGRESO DE LA REHIDRATACIÓN: c/30 min por 2h y c/h por 6-12h
Frecuencia del pulso.
FR
Frecuencia de la micción
Frecuencia de la defecación/vómito
Aparición de lágrimas, MO húmedas, menor hundimiento de ojos y fontanelasy mayor turgencia de la piel.
PASO 3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN
PREVENCIÓN:
• Alimentación con régimen F-75
• ReSoMal: 50-100 ml después de cada defecación acuosa abundante
• NUNCA dejar de lactar
PASO 4. CORREGIR DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS
Exceso de Na corporal a pesar de Na plasmático bajo. NODIURÉTICOS.
• Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/día
• Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/día
• Rehidratación con ReSoMal
• Alimentos sin sal
PASO 5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES
• Antibióticos de amplio espectro Y
• vacuna contra el sarampión si el niño tiene más de 6 meses y no estávacunado (espere si el niño está en estado de choque).
Nota: además de los antibióticos de amplio espectro, algunos expertosadministran metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 días)
PASO 5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES
PASO 6. CORREGIR CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES
NO administrar hierro desde el principio
Vitamina A por vía oral el primer día (200 000 UI a > 12 meses; 100 000 UI entre 6-12meses, y 50 000 UI <6 meses)
Durante 2 semanas o más, todos los días:
• Suplementos multivitamínicos.
• 1 mg/día de ácido fólico (5 mg el primer día).
• 2 mg/kg/día de cinc.
• 0,3 mg/kg/día de cobre.
• 3 mg/kg/día de hierro, sólo cuando empiece a aumentar de peso
PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE
Tomas pequeñas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y pobre enlactosa.
Alimentación por vía oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales).
100 kcal/kg/día.
1-1,5 g de proteínas/kg/día.
130 ml/kg/día de líquido (100 ml/kg/día si el niño tiene edema grave).
No dejar de lactar
PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE
PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE
Controlar y registrar:
• Las cantidades servidas y las no ingeridas.
• El vómito.
• La frecuencia de heces acuosas.• El peso corporal diario.
PASO 8. LOGRAR RECUPERACIÓN DEL CRECIMIENTO
Conseguir un rápido aumento de peso, > 10 g/kg/día
Régimen F-100: 100 kcal y 2,9 g de proteínas por 100 ml
Se considera que el niño está preparado para entrar en la fase de rehabilitación cuando ha recuperado el apetito, habitualmente una semana
después del ingreso.
PASO 9. PROPORCIONAR ESTIMULACIÓN SENSORIAL YAPOYO EMOCIONAL
Atención afectuosa y
solícita.
Un entorno alegre y
estimulante.
Ludoterapia estructurada
durante 15-30 min/día
Actividad física tan pronto como
lo permita el estado del niño.
Participación de la madre cuando
sea posible
PASO 10. PREPARAR EL SEGUIMIENTO TRAS LARECUPERACIÓN
EN CASA:
o Alimentar frecuentemente al niño con comidas ricas en calorías y nutrientes.
o Ludoterapia estructurada.
o Llevar periódicamente al niño a la consulta para un examen de seguimiento.
o Vacunaciones de refuerzo
o Vitamina A cada seis meses.
Se considera que un niño se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondería según su talla (equivalente a –1 DE)