vigilÂncia epidemiolÓgica das infecÇÕes … · É só transportar o total de pacientes-dia...

NÚCLEO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALARNÚCLEO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

COVISA COVISA –– GERÊNCIA DO CENTRO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE GERÊNCIA DO CENTRO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE DOENÇAS DOENÇAS -- CCDCCD

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES INFECÇÕES HOSPITALARES

EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOSEM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS

Equipe Técnica:Equipe Técnica:

- Maria Gomes Valente- Milton Soibelmann Lapchik- Valquiria Oliveira Carvalho Brito- Vera Regina de Paiva Costa

Tel: 3397 8317

EE--mail:mail:[email protected]



VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOSHOSPITALARES EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS

OBJETIVOS

• Diminuir a incidência de pneumonia, gastro-enterite e escabiose por meio da vigilância epidemiológica dessas infecções.

• Detecção precoce de surtos dessas infecções.

• Instituição de medidas eficazes para prevenção e controle de surtos nosocomiais.

• Cumprimento de medida legal – Lei Federal 9431/97 e Portaria MS 2616/98.



Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares em hospitais psiquiátricos – Conceitos

• É uma metodologia de detecção de infecção hospitalar.

• É um estudo de coorte, prospectivo e de observação.

• Deve ser feita a vigilância ativa: busca ativa das infecções.

• Medida padronizada de ocorrência de infecção hospitalar: através de taxas de incidência (taxa de infecção hospitalar, densidade de infecção hospitalar).




Por que a taxa de infecção varia de um hospital para outro?

Porque a taxa de infecção depende de:

• Técnica de vigilância epidemiológica.

• Critérios diagnósticos.

• Fatores de risco presentes em determinado tempo.




Fatores de risco intrínseco: Predisposição para infecção determinada pelo tipo e gravidade da doença de

base do paciente. Ex:

� doenças crônicas: hepatopatia, doença renal, doença metabólica (diabetes insulino dependente).

� imunossuprimido / transplantado.

� paciente oncológico.

As necessidades propedêuticas e terapêuticas do paciente não podem ser alteradas pela CCIH




Fatores de risco extrínseco:

• Meio: ambiente inanimado e equipamentos, superlotação.

• Agressões ao hospedeiro: utilização de dispositivos invasivos (ex: sonda vesical).

• Qualidade do cuidado com o paciente.

IMPORTANTE: possibilidade de intervenção da CCIH



Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares em hospitais psiquiátricos –

Conceitos

• Padronização dos critérios diagnósticos.

• Protocolos e métodos de vigilância .

SÃO FUNDAMENTAIS PARA QUALIDADE E LIMITE DOS DADOS E COMPARABILIDADE




Fatores de risco:

• Risco intrínseco

• Risco extrínseco

PRESTE ATENÇÃO: serão comentados em cada síndrome infecciosa



Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares em hospitais psiquiátricos – compreende:

• Coleta, análise e interpretação dos dados (sistemática).

• Acompanhamento de pacientes sob risco semelhante (unidade de internação).

• Critérios diagnósticos padronizados – comparação de dados em momentos distintos.

• Busca ativa de casos por pistas (leituras de prontuário ou visitas, dados de laboratório, farmácia, imagem).



Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares em hospitais psiquiátricos

• Primeiro passo é a definição de caso: critérios diagnósticos.

• Coleta dos dados – forma simples e sistematizada.

• Reprodutibilidade – nos diversos serviços e instituições.

• Constância na coleta dos dados.



Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares em hospitais psiquiátricos - Métodos de vigilância

Métodos de vigilância que estamos implementando: NNISS

adaptado.

• Vigilância por objetivos em todos os setores do hospital.

• Infecções que serão acompanhadas:

pneumonia

gastroenterite

escabiose



Indicadores de Infecção Hospitalar – Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares em

Hospitais Psiquiátricos

� Densidade de Incidência de Pneumonia por 1000 pacientes - dias

� Densidade de Incidência de Gastroenterite por 1000 pacientes – dia

� Densidade de Incidência de Escabiose por 1000 pacientes – dia

Indicador: é uma forma padronizada de medir a ocorrência de infecção hospitalar (evento)

O fator de risco que está sendo considerado para essas infecções é o tempo depermanência (pacientes – dia) do paciente no hospital e

condição do paciente (unidade de internação)



Vigilância epidemiológica das infecções hospitalaresem hospitais psiquiátricos

Qual a aplicação prática desses dados?

• Verificação de taxas endêmicas (diagrama de controle).

• Monitoramento de tendências de incidência de infecção.

• Detecção de surtos.

• Possibilidade de investigação dos surtos precocemente.




• Possibilidade de implementação de medidas de controle.

• Conhecimento dos patógenos hospitalares predominantes: - uso racional de antimicrobianos

• Educação profissionais de saúde.

• Exigências administrativas e legais.



Exemplo de Diagrama de Controle

Distribuição da densidade de incidência de escabiose,segundo mes de ocorrência, Hospital das Belezas, município de São Paulo, 2009

0

5

10

15

20

25

jane

irofe

vere

iro abril

mai

o

junh

o

julh

o

agosto

sete

mbr

o

outubr

onov

embr

odez

embr

oLCI

LAI

Mediana

LAS

LCS

2009



Cálculo dos Indicadores

Os indicadores são obtidos a partir da relação entre um numerador e um denominador, para o evento (infecção) que está sendo estudado em uma população determinada (unidade de internação, hospital), num dado período de tempo (mês).

E o

NUMERADOR (expressa a ocorrência do evento que está sendo estudado) : número

de casos de infecção (pneumonia, gastroenterite, escabiose), na população em estudo

unidade de internação), no período de tempo determinado

(ex: janeiro de 2010)

DENOMINADOR ((expressa a população sob risco (unidade de internação)

para o evento em estudo)): total de pacientes – dia, no período



Fórmula para cálculo de indicador de gastroenterite

Densidade de Incidência de Gastroenterite, em pacientes internados na Unidade de Internação A por 1000 pacientes -dia, no período.

DI Gastroent Enf A = (no gastroenterite, enf A / no. pac. – dia, enf A) x 1000



Fórmula para cálculo de indicador de pneumonia

Densidade de Incidência de Pneumonia, em pacientes internados naUnidade de Internação A por 1000 pacientes -dia, no período.

DI Pneumonia Enf A = (no pneumonia, enf A / no. pac. – dia, enf A) x 1000



Fórmula para cálculo de indicador de escabiose

Densidade de Incidência de Escabiose, em pacientes internados naUnidade de Internação A por 1000 pacientes -dia, no período.

DI Escabiose Enf A = (no escabiose, enf A / no. pac. – dia, enf A) x 1000



Obtenção do número de pacientes-dia

Como se obtém o número de pacientes – dia?

• É só contar diariamente, o número de pacientes que estão internados.

• No final do mês soma – se o número de pacientes, dia a dia, em cada unidade de internação.

• O total obtido nos 30 (ou 31) dias do mês é o número de pacientes internados – dia do mês.



PPPara obtenção do número de pacientes-dia

Número de pacientes – dia do mês

Total

31

.............

04

03

02

01

No. pacientes - diaDia do mês



Ficha para a coleta de dados de paciente - dia

O total obtido:

Pacientes – dia do mês

É TRANSPORTADO PARA A PLANILHA



• Eu não preciso multiplicar o total de pacientes obtido por 1000 para colocar na planilha?

•Por que eu não preciso multiplicar por 1000, se na fórmula apresentada há uma multiplicação por 1000?

Preenchimento das planilhas

Porque as planilhas estão formatadas em Excel e os cálculossão feitos automaticamente, assim que as colunas dasplanilhas são digitadas.

Não. É só transportar o total de pacientes-dia obtido para a planilha.



Indicadores - Planilhas

• E o número de infecções como é obtido?

• Seguir os critérios diagnósticos que serão apresentados para identificar os casos de infecção relacionada à assistência à saúde.

• Contar o número total de infecções em cada categoria:PneumoniaGastroenteriteEscabiose

em pacientes internados no período, e transportar esses totais para a planilha, na célula correspondente.



Critérios diagnósticos – Infecção hospitalar

• É a infecção adquirida após a internação do paciente, que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.

• Quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica ou laboratorial de infecção no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda a manifestação clínica de infecção que se apresentar após 72 horas de admissão.

Fonte: Portaria MS 2.616, de 12 de maio de 1.998




• Aquelas que se manifestam antes de 72 horas de internação, quando associadas a procedimentos diagnósticos e / ou terapêuticos, realizados durante este período.

• Quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, for isolado um microrganismo diferente, seguido de agravamento das condições clínicas do paciente.

• Os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem.

Fonte: Portaria MS 2.616, de 12 de maio de 1.998

E também:




Os critérios diagnósticos NNISS para cada síndrome

infecciosa que está sendo monitorada, serão apresentados

em:

• Manual de Orientações e Critérios Diagnósticos para hospitais de longa permanência e hospitais psiquiátricos

(Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares doEstado de São Paulo, março de 2009)



Evidências diagnósticas – Infecção relacionada à assistência à saúde

• Evidências clínicas (sinais e sintomas)– Exame direto do paciente– Análise de prontuário

• Resultados de exames laboratoriais– Microbiológicos (sangue, líquido pleural, parênquima

pulmonar, urina)– Histopatológicos– Sorológicos (pesquisa de antígenos e anticorpos)

• Estudos por imagens– Ultrassonografia– Radiologia, Tomografia, Ressonância Magnética– Endoscopia



Critérios para diagnóstico de PNEUMONIA em hospitais de longa permanência

Pelo menos UM dos seguintes:

• Surgimento ou piora da tosse

• Aumento ou surgimento escarro

• Febre (> = 38C)

• Dor pleurítica

• Exame físico – surgimento ou aumento (estertores, sibilos, roncos, sopro brônquico)

• Mudança do padrão respiratório (respiração superficial, ou

FR > 25 irpm, piora do estado mental ou funcional)

EPaciente apresentaao RX de tórax:

• Pneumonia,• Pneumonia provável,• Infiltrado

Se houver RX anterior, oachado radiológico deveser novo.



Fatores de risco para PNEUMONIA em hospitais psiquiátricos - pacientes

• Pacientes psiquiátricos (alcoolistas) apresentam risco elevado de pneumonia

pneumocócica, por Klebsiella, pneumonia aspirativa e tuberculose.

• 90% das internações para tratamento de dependência de drogas – alcoolismo.

• Idade do paciente.

• Comorbidades.

• Drogas para tratamento do transtorno mental: síndromes metabólicas – maior risco de doenças cardiorespiratórias.

• Perda de funções cognitivas.

• Disfagia.



Fatores de risco para PNEUMONIA em hospitais psiquiátricos -intervenções

• Redução da superpopulação.

• Funcionários treinados e em número suficiente.

• Diagnóstico e tratamento dos pacientes precocemente.

• Medidas de precaução e isolamento. Ambientes ventilados. Intensificação da limpeza.

• Desinfecção e limpeza de material de assistência ventilatória (nebulizadores,

máscaras, etc).

• Fisioterapia.

• Vacinação dos profissionais de saúde e dos pacientes (se possível).



Critérios para diagnóstico de GASTROENTERITE em hospitais de longa permanência

Critério 1 – Duas ou mais perdas de fezes ou fezes aquosas além do normal para o paciente em um período de 24 horas.

Critério 2 – Dois ou mais episódios de vômitos em um período de 24 horas.

Critério 3 – Cultura positiva para patogeno (Salmonela, Shigela, Ecoli, Campylobacter)OU teste positivo para toxina C. dificille E.Pelo menos um sinal ou sintoma compatível com ITGI (náusea, vòmito,Dor abdominal, diarréia).



Fatores de risco para GASTROENTERITE em hospitais psiquiátricos - pacientes

• Gastroenterite não infecciosa é ocorrência comum em alcoolistas .

• Baixa adesão às medidas de higiene.

• Idade.

• Comorbidades.

• Associação medicamentosa.

• Dificuldade de práticas de isolamento nesses hospitais.



Fatores de risco para GASTROENTERITE em hospitais psiquiátricos - intervenções

• Boas práticas de manipulação de alimentos no Serviço de Nutrição e Dietética.

• Compras: controle de fornecedores.

• Conservação dos alimentos em temperatura adequada: quentes e frios.

• Limpeza das dependências do SND e dos utensílios.

• Limpeza das enfermarias, dos sanitários (desinfecção).

• Limpeza da caixa dágua a cada 6 meses e sempre que necessário.

• Reparos no sistema de esgoto sanitário do estabelecimento – s/n.



Critérios para diagnóstico de ESCABIOSE em hospitais de longa permanência

Paciente apresenta lesão maculopapular e / ou escoriações pruriginosas ,

E qualquer um dos itens abaixo:

OU

Confirmação laboratorial: pesquisa de raspado de pele de lesões sem escoriação, positiva para ovos, larvas ou restos fecais de Sarcoptes scabei

• Escoriações pruriginosas e lesões pleomórficas• Início lento com prurido e erupções cutâneas• Evolução para pápulas, bolhas ou nódulos• Acometimento de área de dobras • Lesões simétricas



Fonte: Clin-Alert no.2 ano 1 . In:[email protected]



Fonte: www.cdc.gov/scabies



Fatores de risco para ESCABIOSE em hospitais psiquiátricos - pacientes

• Superpopulação de pacientes

• Comunidade fechada

• Diagnóstico tardio

• Pacientes HIV podem apresentar sarna norueguesa (crostosa) –diagnóstico difícil e alta transmissibilidade

• Dificuldade para manutenção de isolamento

• Paciente não colaborativo

• Transmissibilidade antes do aparecimento dos sintomas (2 a 6 semanas após a infestação)



Fatores de risco para ESCABIOSE em hospitais psiquiátricos - intervenções

• Exame do paciente no momento da admissão – com retirada de toda a roupa e exame da pele

• Tratamento imediato – no momento da admissão, se sinais da doença

• Isolamento de contato por 24 horas após término do tratamento

• Profissionais de saúde – EPI adequado – luvas de cano longo

• Limpeza ambiental

• Cuidado com roupas – não sacudir. Lavar as roupas com água quente.

Fechar hermeticamente em saco plástico por 7 dias (todas as roupas usadas pelo paciente – de cama e de uso pessoal - até 3 dias antes do tratamento).



Fatores de risco para ESCABIOSE em hospitais psiquiátricos - intervenções

• Em reinfestação e em surtos: tratar todos os contactantessimultaneamente, pacientes e funcionários. Não esquecer dos parceiros sexuais.

• Tratar inclusive os contactantes assintomáticos

• Não esquecer de tratar os visitantes

• Manter o isolamento de contato por até 24 horas após o término do segundo tratamento

• Limpeza ambiental. Cuidados com roupas (lavanderias).

• Notificar surtos.



Fatores de risco para ESCABIOSE em hospitais psiquiátricos - tratamento

Tratamento tópico

• Enxofre precipitado 5 a 10% - em pasta dágua ou creme lanete. Passar à noite, deixar por 8 a 12 horas. Usar três noites consecutivas. Repetir após uma semana. É o tratamento preferido para gestantes e nutrizes.

• Permetrina – 5 a 8% - Aplicar à noite e retirar após 8 a 12 horas. Repetir após uma semana.

Tratamento sistêmico

• Ivermectina – via oral. Dose única. Reservado para os casos de sarna norueguesa, ou quando há recidiva.

IMPORTANTE: devido a reações de hipersensibilização – prurido e manifestações cutâneas até 2 meses depois do tratamento. Não confundir com recidiva.



Investigação de surtos

Surtos

• Fonte comum de infecção.

• Aumento do número de casos (aumento significante estatisticamente).

• Relação epidemiológica entre os casos.

Requisitos para ocorrência de um surto

• Acúmulo de suscetíveis.

• Presença do agente etiológico.

• Condições favorecedoras da transmissão.



Cadeia epidemiológica de transmissão das doenças

AgenteReservatório / fonte

Via de eliminação

Modo de transmissãoPorta de entrada

Hospedeiro



Classificação dos surtos quanto ao modo de transmissão

Fonte comum

• microrganismos transmitidos por água, alimentos, medicamentos oupor inoculação;

• exposição breve e simultânea;

• curva epidêmica com rápida subida e queda.

Exemplos:

• diarréias ocasionadas por Salmonella (alimento contaminado); norovírus (peixes congelados e água de parques aquáticos)

• bacteremia: Enterobacter spp ou Candida spp (NPP contaminada);

• reações pirogênicas: líquidos de infusão contaminados por toxinas



Classificação dos surtos quanto ao modo de transmissão

Fonte propagada

• transmissão pessoa a pessoa

• exposição não é simultânea

• curva epidêmica com subida e queda mais lentas

Exemplos:

• diarréia por rotavírus

• escabiose

• Influenza



12 passos na investigação de surtos

1. Preparação:

2. Confirmação da existência do surto

3. Verificação do diagnóstico

4. Busca dos casos

5. Descrição do surto

• contatos com a administração

• designação de um coordenador da investigação

• distribuição de tarefas

• informação e autorização

• identificar fontes de informação• estabelecer definição de caso• listar os casos• contar os casos

• tempo• lugar• pessoa



12 passos na investigação de surtos

6. Implementação imediata de medidas de controle

7. Culturas

8. Formulação de hipóteses

9. Teste de hipóteses

10. Reavaliação das medidas de prevenção e controle

11. Início ou reforço da vigilância

12. Comunicação de achados e recomendações

• pacientes• profissionais• alimentos / medicamentos• ambiente



Descrição de um surto

• O que aconteceu?

• Quando aconteceu?

• Onde aconteceu?

• Quem foi acometido?

• Como aconteceu? Permite estabelecer hipóteses

E DAÍ? (O que fazer para controlar o surto?)

Permite : • estabelecer definição de caso• construir a curva epidêmica



O que aconteceu? - Caracterizar o evento para estabelecer uma definição de caso

Definição de caso

• padronização de conjunto de critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, que permitam classificar o paciente como caso ou não.

• simples, aplicável e abrangente. Pode ser refinada, no decorrer da investigação.

• a mesma para o período antes e após o surto (comparabilidade).

• o local de ocorrência do surto (ex: Enfermaria Masculina) e o período de ocorrência (ex: 01 a 07 de março de 2007) devem estar contemplados na definição

O evento pode ser doença diarréica, pneumonia, escabiose, síndromes gripais e outras



Etapas de investigação de surto: Quando aconteceu?

• Estabelecer o período de tempo do surto.

• O tempo deve ser contado a partir do dia em que foi observado o

primeiro caso.

• O surto se encerra quando a situação retorna à normalidade.



Exemplo de curva epidêmica de casos de diarréia – fonte comum

0

5

10

15

20

25

segunda terça quarta quinta sexta sábado domingo

Distribuição dos casos de doença diarréica, na enfermaria A, Hospital das Belezas, semana de 24 a 31 de dezembro de

2009

no. Casos



Período de incubação dos principais patógenos envolvidos em surtos de doenças diarréicas transmitidas por alimentos

Salmonella

• Início gradual, com prostração, febre

• PI: 12 a 24 horas (18 horas)

• Aves e suínos

• Reprodução: alim. alto teor proteíco

• Temperatura ótima: 7 a 46C (> 4 h)

• Lesão direta pelo microrganismo

• Destruição p/ calor: acima 46C – 12m.

Staphylococcus

• Início súbito, grave prostração, afebril

• PI: 2 a 8 horas (3 horas)

• Homem (boca, narinas, unhas, pele) egado

• Reprodução: alim. alto teor proteíco

• Temperatura ótima: 7 a 46C (> 4 h)

• Enterotoxina termoestável

• Calor não destrói a enterotoxina



Exemplo de curva epidêmica de casos de pneumonia – fonte propagada (pessoa a pessoa)

0

1

2

3

4

5

sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem7

Distribuição dos casos de pneumonia, no Hospital das Belezas, no período de 30 de junho a 23 de agosto de 2009

No casos



Etapas de investigação de surto: Onde aconteceu?

• Hospital todo?

• Enfermaria Masculina?

• Unidade de Intercorrências clínicas?

• Acometeu funcionários ou só pacientes?



Quem foi acometido? Caracterizar os pacientes quanto a:

Antibioticoterapia prévia

Medicação psiquiátrica em uso

Procedimentos realizados

Vacinação

Idade

Sexo

Data de internação

Doença de base

Alimentos ingeridos

Procedência



Quem foi acometido?

• É importante elaborar uma ficha para a coleta de dados de todos ospacientes envolvidos.

• Incluir dados de identificação do paciente.

• Incluir os prováveis fatores de risco.

• Para cada surto pode ser necessária uma ficha

• Funcionários devem ser contados separadamente dos pacientes –exposições podem ser diferentes



Etapas de investigação de surto: Como aconteceu?

• Fazer tabela de todos os dados coletados. Com a simples verificação da

tabela de dados, muitas vezes é possível identificar a fonte do agente

causador do surto (alimento, solução endovenosa).

• Formular hipóteses.

• Solicitar ao SND ou à farmácia que guardem a fonte suspeita (alimento ou solução endovenosa) – para exame posterior.



Como aconteceu?

Comprovada a existência do surto - revisão de literatura para conhecer:

• Modo de transmissão do agente

• Fonte de infecção (ou reservatório)

• Fatores de risco para aquisição do agente

Contato com:

• SND – guardar amostras de alimentos servidos nas refeições

• Farmácia – separar lotes dos medicamentos suspeitos e suspender o seu uso até esclarecimento do surto

• Laboratório para guardar as cepas em condições de viabilidade

Todo surto relacionado a medicamento / produto deve ser imediatamentenotificado à Vigilância Sanitária



Etapas de investigação: E daí? – medidas de controle

• Implementar medidas de controle iniciais.

• Vigilância de novos casos.

• Descrever o surto – toda a investigação: período de ocorrência, unidade de internação, agente envolvido, pacientes acometidos, fatores de risco, fonte provável, medidas de controle implementadas.

• Comunicar responsáveis da instituição.

• Notificar órgãos governamentais.



Etapas de investigação de surtos

A investigação da maior parte dos surtos se

encerra aqui com o

ESTUDO DESCRITIVO DO SURTO

Permite:• estabelecer medidas de controle• identificar o agente• identificar provável fonte e mecanismo de transmissão• cumprir exigências legais



Referências bibliográficas• SES/SP – Manual de Orientações e Critérios Diagnósticos – SVE da IH

do Estado de São Paulo, março, 2.009

• Pereira, M.G.- Epidemiologia – teoria e prática, 6ª reimpressão, Guanabara Koogan, RJ, 2.002

• APECIH – Manual de epidemiologia aplicada ao controle de infecções em hospitais e serviços correlatos, SP, 2.000

• ANVISA e UNIFESP– Infecções relacionadas à assistência à saúde –Investigação e controle de epidemias (surtos) hospitalares e Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, SP, 2.004

• Rouquayrol, MZ & Almeida Filho , N. – Epidemiologia e Saúde, RJ, 2004



Labadee -Haiti

Obrigada!!!!!

Bom dia!

vigilÂncia epidemiolÓgica das infecÇÕes … · É só transportar o total de pacientes-dia...

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