VIGILÂNCIA ATIVA DE ENTEROPATÓGENOS E VIGILÂNCIA DA

SALMONELLA – WHO GLOBAL SALMSURV/SALMNET

SEMINÁRIO DE VIGILÂNCIA ATIVA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA E ALIMENTOS E VIGILÂNCIA DA SALMONELLA

4 DE SETEMBRO DE 2006 VILA MARIANA, SÃO PAULO

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e AlimentarAlimentar

Centro de Vigilância Centro de Vigilância EpidemiológicaEpidemiológica

AULA MINISTRADA POR: MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDOMARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO

É muito difícil precisar/contabilizar o número de casos de doenças veiculadas por água e alimentos

Estimativas para o ESP: de 400 mil a pelo menos 2 milhões de casos de diarréia aguda ocorrem por ano

Como obter estimativas mais precisas?

Quais as limitações dos sistemas de vigilância com base em notificação?

Impacto das Doenças Transmitidas por Água e

Alimentos

Impacto das DTHAPirâmide de Incidência

Infecção na população

Doentes

Procura de serviços médicos

Coleta de amostras

Casos Confirmados

Notificação

Testes Laboratoriais

Diarréia e Demanda aos Serviços de Saúde e Fontes de Informação

Infecção na população

Doentes

Procura de serviços médicos

UBS/Clínicas

Hospitais

Óbito

PS/PA

ROTAVÍRUS em < 5 anos GRU/Região III SEADE1 óbito(0,4%)

?

AIH

262 crianças Rota +

Morbidade Ambulatorial

(1954 casos de diarréia por todas etiologias – MDDA)

13 crianças Rota + internadas (5%)

194 Casos Rota + por atendimentos emergência (74%)

Fontes de Dados – Sub-sistemas VE

Sistema de Vigilância de Surtos de

DTAAMDDAVigilância

Sindrômica da Diarréia

Vigilância Ativabaseada em laboratório

Vigilância deDoenças

Específicas

Monitoramento ambiental de patógenos

Cólera

Febre Tifóide

Hepatite A

Polio/PFA

Botulismo

DCJ

SHU

Outras

1. Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia:

• Programa implantado em 23 Regionais de Saúde (DIR) e respectivos municípios - quase 600 municípios ao todo – alerta para surtos/epidemias – enfoque vigilância sindrômica e sentinela.

• Vigilância sindrômica tem como objetivo a identificação precoce de surtos/epidemia a partir do aumento de casos da síndrome clínica. Aplica-se mais fortemente para a identificação de casos, especialmente disseminados em toda comunidade/município/regiões.

• Cerca de 400 mil casos de doença diarréica aguda foram registrados pelo sistema no ano de 2005.

• Várias ações foram desencadeadas a partir da análise semanal dos gráficos de tendência da doença – surtos com casos “esporádicos” pela comunidade como de rotavírus; Cyclospora, Cryptosporidium em água do abastecimento público, etc..

MDDA em Avaré – 2003

0102030405060708090

100110120130140150160170180190200210220230240250

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Semana Epidemiológica

Nú

mer

o d

e C

aso

s

0102030405060708090

100110120130140150160170180190200210220230240250

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Semana Epidemiológica

Nú

mer

o d

e C

aso

s

MDDA em Avaré - 2004

MDDA em Avaré - 2005

0102030405060708090

100110120130140150160170180190200210220230240250

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Semana Epidemiológica

Nú

mer

o d

e C

aso

s

Quantos surtos foram identificados a partir dos casos monitorados?

1 surto de rotavírus na cidade; 1 intoxicação alimentar intra-domiciliar e 2 surtos de parasitas (Giardia e Cryptosporidium) em creche e orfanato.

Fonte: César MLV. MDDA em Avaré (Dissertação de Mestrado FSP/EPISUS SP)

• 2. Vigilância de Surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos:

• Sistema implantado desde 1992, com modificações e aprimoramentos em 1999 e 2004, está teoricamente implantado em todas as Regionais de Saúde (DIR) e seus respectivos municípios. Surto = evento de notificação.

• Responde mais fortemente à identificação de agregados de casos em ambientes fechados, de causa restrita; notificação dependente do grau de conscientização da população, ou de médicos e serviços, quanto à importância da diarréia e outras doenças de veiculação hídrica e alimentar.

• Cerca de 200 surtos, com quase 10 mil casos, são notificados em média por ano, ao CVE.

• A investigação de surto requer domínio da método epidemiológico (estudos de coorte, caso-controle, etc.) para implicação da via de transmissão (múltiplas possíveis fontes) e de coleta oportuna de amostras clínicas de pacientes, ou sobras de alimentos consumidos para identificação do agente.

3. Vigilância das Doenças Especiais de Notificação Compulsória:

• Botulismo: disponibilização de retaguarda laboratorial para testes específicos (amostras clínicas e de alimentos), soro antibotulínico e orientações técnicas colaborando para o esclarecimento do diagnóstico/diagnósticos diferenciais e condutas (legislação pertinente – CR BOT). 4 casos em 2005 e 1 em 2006.• Cólera – nenhum caso.• Febre Tifóide – 12 casos ano (casos graves têm sido notificados após identificação laboratorial)• Paralisia Flácida Aguda: 109 casos notificados - 1,09/100 mil habitantes < 15 anos (meta alcançada); não alcance de meta - coleta de fezes.Vigilância fraca de viajantes/imunização; Vigilância sentinela; a partir de Notificação passiva das unidades sentinela e busca ativa complementar pelas equipes de VE.•Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU): incidência das doenças de cerca de 11 casos/ano para a SHU e de 6 óbitos/ano para a SHU (subnotificação). Casos relacionados à E. coli O157 e outros grupos.•Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ e vDCJ) - incidência de 5-7 casos/ano para o estado de São Paulo•Esquistossomose – em média - 1 mil casos/ano (laboratório).

Identificação de Doenças Emergentes ou Reemergentes – ou para estabelecer a importância em saúde pública de outras/novas doenças

Componentes da VA: Rastreamento/notificação de diagnóstico laboratorial; 2) Inquéritos (Perfil dos laboratórios, Médicos, População); 3)Estudos de Caso-Controle

Em desenvolvimento desde 2000 – com escolha de locais/regiões onde foram desenvolvidos alguns estudos/pesquisas

Exige a integração entre vários órgãos do governo, das Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária, Serviços Médicos e Laboratórios (públicos e privados) e Universidades.

VIGILÂNCIA ATIVA

Regiões e Respectivos Laboratórios Representativos* do Diagnóstico Etiológico

(*) representatividade das diversas camadas sociais, dos diversos tipos de demandas na rotina dos serviços públicos e privados

6 22 9 13

18

16 14 10 7 20

15

12

8 11

23

17

5

3 21 244

1 219

Determinar e monitorar a tendência das DDTHA

A partir do conhecimento dos casos diagnosticados em laboratório desencadear estudos que permitem determinar os alimentos associados às DTHA

Fornecer subsídios para a VISA rastrear os alimentos implicados bem como para programas de análise laboratorial de alimentos (ex. Programa Paulista)

Desenvolver uma rede informatizada para responder às doenças emergentes

Melhorar a atuação em surtos – aumentar a capacidade de detecção de surtos e a eficácia de medidas sanitárias.

VA: Objetivos

Objetivo 1:Determinar e monitorar a

tendência das DTHA

VA: Casos, por mês de coleta, Região X, Ano 2005

-5050

150250350450550

Casos

Campylobacter Salmonella Shigella

VA: Casos, por mês de coleta, Região X, 2005

0102030405060

Casos

E. coli O157 Listeria Vibrio Yersinia

VA: Casos por 100.000 habitantes, por Região Sentinela - 2005

0

10

20

30

40

50

X Y Z A B

Casos/100.000

Campylobacter Salmonella Shigella

0

1

2

3

4

5

6

X Y Z A B

Casos/100.000

E. coli O157 Yersinia Listeria Vibrio

VA: Casos por 100.000 habitantes, por região - 2005

VIGILÂNCIA ATIVA

7 bactérias: Campylobacter, E. coli O157, Listeria, Salmonella, Shigella, Vibrio, e Yersínia

4 parasitas: Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Difilobotríase (e outras ictioparasitoses)

Vírus: Adenovírus, Rotavírus, Norovírus e outros.

Útil para o acompanhamento de tendências históricas de velhas e novas doenças;

Dificuldades para a interpretação das tendências:

Mudanças nas práticas de laboratório?Mudanças nas práticas médicas – solicitação

de coprocultura/parasitológico?Mudanças na utilização de serviços médicosMudanças na quantificação/consolidação de

DTHA?Necessidade de estudos para interpretar tendências.

Vantagens e Limitações: Vigilância Ativa

Pirâmide de Incidência

Infecção na população

Doentes

Doentes que procuram serviços médicos

Spécimes coletadas

Caso confirmado Lab.

Casos notificados

Laboratórios/Microorgan. testados

Inq. Laboratórios

Inq. Médicos

Inquérito população

VA - Rastreamento

Estudos Caso-Controle

Ano 2000 - baseline (São Paulo, Marília e Botucatu):

Culturas de rotina para Salmonella e Shigella (90%)

Campylobacter < 1%

< 1% para E. coli O157, Yersinia e Vibrio

Necessidade de repetir o estudo

Inquéritos Laboratórios

Inquérito médico

Baseline – Ano 2000:

30% solicitam cultura de fezes em pacientes com diarréia (somente nos casos com febre e/ou diarréia sanguinolenta)

30% solicitam parasitológico de fezes em pacientes com diarréia (somente em casos prolongados)

Outros parâmetros – percentual médio de pacientescom diarréia/médico com exames solicitados (33%)

Inquérito populacional

Baseline – Ano 2000 e 2001(Botucatu)

36 a 40% de doentes com DDA procuram serviços médicos

Dados para estimativas:Exemplo: Salmonella

17.590 doentes

2322 testados

2090 casos identificados

7036 doentes procuraram serviços

90% dos laboratórios testam salmonella

Inquérito de Médicos (em 33% dos casos solicita-se copro)

Inquérito População(somente 40% dos doentes procuram serviços médicos)

Vigilância Ativa

Infecção na população?(Salmonella - assintomáticos)

7036 coproculturas solicitadas

Objetivo 2:Determinar a proporção de

doenças e alimentos específicos associados

Vigilância Passiva – Notificação

Informações de alimentos em surtos

Ausência de informações nos casos esporádicos

Vigilância Ativa Fornece subsídios para estudos de caso-

controle em bases populacionais

Causas da DTHA

Detectando um surto

Cenário Tradicional

• Casos agrupados em tempo e espaço

• Alimento ou evento comum

• Resulta de um erro na manipulação do alimento

Cenário novo

• Parecem ser casos isolados, dispersos

• Alimentos largamente distribuídos

• Alimentos de longa vida ou prontos para consumo, que requerem pouca ou nenhuma manipulação do consumidor

Cenário Tradicional

• Detectados localmente por– Médico– Saúde pública local– Própria comunidade

• Depende da vigilância sindrômica e de comunicação local

Cenário novo

• Detectados pelo laboratório– Sorotipo raro– Sub-tipificação (fago

tipagem, PFGE)– Resistência

Antimicrobiana • Depende de vigilância

baseada no laboratório e comunicação entre epidemiologista e laboratório

Detectando um surto

Cenário Tradicional

• Festa na igreja– Salmonella Enteritidis

(maionese caseira)

• Aniversário do CVE– St. aureus e B. cereus

(torta e salpicão de frango)

• Almoço de domingo – C. perfringens (frango

assado)

Cenário novo

• S. Newport em mangas de Petrolina-PE, exportadas para o USA

• S. Montevideo em chocolates da Europa

• Diphyllobotrium latum em São Paulo, em sushi/sashimis de salmão importado do Chile

Detectando um surto

E. coli O157 200 casos e 380 controles pareados por idadeConsumo de hamburger mal frito [OR=3.5 (1.7, 7.3)]Visita à fazenda de gado [OR=2.8 (1.7, 4.6)]

Salmonella Typhi – identificação surtos/perfil genético

Difilobotríase (Baseline 2 casos, Ident. Lab. 54 casos, PCR e seqüenciamento genético da tênia)

Cyclospora (MDDA e Laboratório) – Ano 2000General Salgado – 350 casos de diarréia 11 positivos para Cyclospora (Baseline – zero)50 casos, 50 controlesConsumo de água da Rede Pública [OR = 6,80; 1,30 -

47,50]Presença da Cyclospora cayetanensis na água – testes

de PCR.

Estudos de Caso-Controle em base populacional

General Salgado – Surto de Cyclospora

Tendência da MDDA

MDDA, Gal Salgado, 2000 a 2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80 Surto

0

2

4

6

8

10

12

Mês do Diagnóstico Laboratorial

No

. C

as

os

Casos de Difilobotríase Estado de São Paulo, 2004-2005 (N

= 54)

Objetivo 3:Desenvolver rede informatizada

(network) para responder às doenças emergentes DTHA

Informação sobre os perfis genéticos de bactérias ou de outros patógenos identificados (FoodNet/PulseNet)

Notificação rápidas em todos os níveis para tomada de decisões (informatização)

Rede mundial informatizada para a Vigilância da Salmonella (WHO Global Salm Surv)

SalmNet/WHO Global Salm Surv

Tipos de patógenos circulantes e importância

Testes de resistência a antimicrobianos

Detecção de resistências

Vigilância de Síndromes e Surtos

Surtos multiestadual

Implicação de alimentos causadores de doenças

Casos em uma determinada base populacional

Respostas às questões nos vários níveis do SUS

Definir para cada regional/regiões os municípios e laboratórios (representativos da demanda às DTHA) – Plano de Ação/Projeto

Implantar o formulário específico para o registro e notificação dos laboratórios e definição dos fluxos

Promover as avaliações de tendências das doenças e o desenvolvimento de estudos de Caso-Controle para identificação de possíveis surtos (picos de aumento dos patógenos) com determinação dos alimentos implicados

Bactérias prioritárias: Salmonelas, E. coli, Campylobacter e Listeria

Parasitos: Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Difilobotríase

Vírus: Rotavirus e Norovirus

Aumentar a capacidade de identificação da Síndrome Hemolítico-Urêmica e das diarréias sanguinolentas causadas pela E. coli Grupo O e não O

VA DTHA: Plano para 2006/2007

Atividades

• Laboratórios de rotina:– Informar/notificar à VE os resultados dos testes laboratoriais

de patógenos relacionados às Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (exames de fezes, sangue e urina, e eventualmente outro tipo de material coletado);

– Enviar as cepas para o IAL Regional/IAL Central

• VE: receber/coletar os dados; processar (Excel)/analisar tendências, investigar possíveis surtos (estudos de caso-controle e outros);

• IAL – Referência para testes avançados (análises complementares/biologia molecular – perfil genético – comparação de cepas circulantes em pacientes e alimentos).

IMPRESSOS

Variáveis:

Nome do paciente

Endereço

Telefone

Idade

Sexo

Data de coleta

Tipo de amostra

Data do Resultado

Resultado do Exame

Encaminhamento IAL

Observações

1) ENVIO/COLETA DE DADOS

DO LABORATÓRIO PARA VE

3) INVESTIGAÇÃO DO CASO –

VE - Manual de VA - formulários

2) ENVIO DE CEPAS PARA O IAL/Técnicas biologia molecular- (Planejamento/Metas)

Manual de VA – Metas para o envio semanal

- Todas as Salmonellas, incluída a S. Typhi

- Todas as E. coli

- Todas as Listerias

- 1 Campylobacter/semana

-Cada 10ª Shigella/semana

-Todas as Cyclosporas e Cryptosporidium; cada 10ª Giardia (?)/semana

- Todos os rotavírus

FLUXOGRAMA DE ENVIO DE DADOS/CEPAS

VIGILÂNCIA ATIVA DTHA

- ALTERNATIVAS -

Laboratório Sentinela

NVE

VE Município

VE Regional

DDTHA/CVE

Net

IAL

ANÁLISES

INVESTIGAÇÃO

AÇÕES CONJUNTAS

SVS/MS

WHO

E-mail

ANÁLISES E INVESTIGAÇÃO

1- Análise de tendência – Curva do laboratório

0100200300400500600700800900

1000

Casos

Salmonella Shigella

S. Enteritidis

e S. Typhy

2 - Estudos epidemiológicos

POPULAÇÃO

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

DOENTES

DOENTES

NÃO-DOENTES

NÃO-DOENTES

a

b

c

d

Estudo de Coorte

POPULAÇÃO

EXPOSTOS

DOENTES

EXPOSTOS

NÃO-DOENTES

NÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS

DOENTES NÃO-DOENTES

a b c d

Estudo Transversal

POPULAÇÃO

DOENTES

NÃO-DOENTES

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

a

c

b

d

Estudo de Caso-Controle

Exposição Doentes Não-Doentes Total

Expostos A B A + B

Não-Expostos C D C + D

Total A + C B + D A + B + C + D

Tabela 2x2Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N

Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B

Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D

RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)

OR = AD/BC

Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.

Impacto/Incidência das DTHA

Incidência de doenças confirmadas por cultura/parasitológico (por 100.000 habitantes)

Variação da incidência por regiões

Fontes identificadas por meio dos estudos de Caso-Controle

Outros estudos/investigações e inquéritos

Conclusões