viés, confundimento, e interação em epidemiologia

Viés, Confundimento, e Viés, Confundimento, e Interação em EpidemiologiaInteração em Epidemiologia

VIÉSVIÉSDefinição

TiposExemplos

Estratégias de prevenção

CONFUNDIMENTOCONFUNDIMENTODefiniçãoExemplos

Estratégias deprevenção

INTERAÇÃO (Modificação de Efeito)INTERAÇÃO (Modificação de Efeito)Definição

Viés é um dos três maiores perigos

para a validade interna:

ViésViés

ConfundimentoConfundimento

Erro aleatório / Acaso (Precisão)Erro aleatório / Acaso (Precisão)

O que é Viés? O que é Viés?

Qualquer desvio na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão de dados que pode levar a conclusões que são sistematicamente diferentes das verdadeiras (Last, 2001)

Um processo em qualquer momento da inferência que produz resultados que se desviam sistematicamente dos valores (Fletcher et al, 1988)

Erro sistemático no planejamento ou na condução de um estudo (Szklo et al, 2000)

O que é Viés? O que é Viés?

Erros podem ser diferenciais (sistemáticos) ou não-diferenciais (aleatórios)

Erro Aleatório: uso de medida do desfecho que classifica erradamente tanto casos como controles

Erro Diferencial: uso de medidas inválidas que classificam casos ema direação e controles na outra.

O termo ‘viés' deveria ser reservado para o erro sistemático ou diferencial

Viés é um erro sistemáticoViés é um erro sistemático

0

2

4

6

8

10

12

14

0 5 10 15 20 25 30 35

Tamanho da induração (mm)

%

Erro AleatórioErro Aleatório

0

2

4

6

8

10

12

14

0 5 10 15 20 25 30

Erro SistemáticoErro Sistemático

%

Tamanho da induração (mm)

WHO (www)

Acaso x Viés

O acaso está associado ao erro aleatórioO Viés Está associado ao erro sistemático

Os erros devidos ao acaso desaparecerão com o maumento do tamanho da amostra.

Os erros derivados de um viés não desaparecem com o aumento do tamanho da amostra.

O erro aleatório conduz a resultados imprecisos.O Viés conduz a resultados inexatos.

Viés de SeleçãoNatureza não representativa da amostra

Viés de Informação (erro de classificação)Erros nas medidas de exposição da doença

ConfundimentoDistorção da associação exposição - doença

por algum outro fator

A interação (modifcação de efeito) não é um viés.

Miettinen & Cook, 1981 (www)

Tipos de ViésTipos de Viés

Viés de SeleçãoViés de Seleção

Diferenças seletivas entre grupos de comparação que impactam a associação entre exposição e

desfecho

Usualmente resulta de grupos de comparação que não provêm da mesma população base do estudo,

E portanto não são representativos

Exemplos de Viés de SeleçãoExemplos de Viés de Seleção

Viés de auto-seleção = Viés de publicidade

• Pessoas que se auto-referem para pesquisadores, após um anúncio publicitário de um estudo;

• Auto-referência de indivíduos é considerada uma ameaça à validade, pois as razões para a auto-referênciapodem estar associadas com o desfecho em estudo;


Viés de auto-seleção = Efeito do trabalhador saudável

• Pessoas empregadas são pessoas relativamente saudáveis, enquanto pessoas desempregadas, aposentadas, incapacitadas, ou que por qualquer outro motivo estejam fora do mercado de trabalho constituem um grupo menos saudável;

• Provavelmente menos pessoas empregadas se candidatariam para um estudo.

Exemplos de Viés de SeleçãoExemplos de Viés de Seleção• Viés de Diagnóstico

• Este é um outro tipo de viés de seleção que ocorre antes que os indivíduos sejam identificados para o estudo;

• Exemplo: Em um estudo caso-controle sobre a associação entre Trombose Venosa Profunda (TVP) e uso de contraceptivos orais (CO), as mulheres cm sintomas sugestivos de TVP e uso conhecido de CO são mais freqüentemente referenciadas ao hospital.

•Este viés é também conhecido como viés de admissão hospitalar ou viés/falácia de Berkson.


• Viés de perda de seguimento

• Quando há uma perda diferencial de seguimento que está relacionada com a exposição;

• O planejamento e a implementação do estudo deveriam tentar minimizar este tipo de perda, e deveria ser tentado um seguimento completo e igualmente rigoroso pra todos os grupos;

• o cegamento único ou duplo é recurso para se garantir que todos os grupos serão igualmente seguidos.


Selective survival (Neyman's) bias

• Viés de sobrevida seletiva (de Neyman)

• Isso ocorre quando casos prevalentes são usados para se estudar a associação exposição-doença e está relacionada a dois fenômenos:

• Uma vez que a pessoa recebe um diagnóstico, ela pode trocar o hábito que está associado à doença;

• Casos prevalentes representam sobreviventes da doença em questão, e como sobreviventes podem ser atípicos com relação à situação de exposição, que pode estar enviesada.


Estudo caso-controle:

Controles têm um menor potencial de exposição do que os casos.

Desfecho = Câncer de pâncreas; exposição = exposição a café;

Casos escolhidos de clínicas de gastrenterologia com registros de câncer;

Controles escolhidos dentre pacientes dessas mesmas clínicas;

Diferenças sistemáticas entre casos e controles


Estudos de coorte:

Perda de seguimento diferencial

Especialmente problematico em estudos de coorte;

Indivíduos em estudo de prognóstico de esclerose múltipla podem ser perdidos devido à gravidade da doença.

Viés de Informação/Aferição/

Erro de Classificação

Método para reunião de informação é inadequado e produz erros sistemáticos na aferição da exposição ou dos desfechos;

Se o erro de classificação da exposição (ou doença) não está relacionado com a doença (ou exposição) então o erro de classificação é não-diferencial

Se o erro de classificação da exposição (ou doença) está relacionado com a doença (ou exposição) então o erro de classificação é diferencial

Distorce a verdadeira força de associação.



Fontes de viés de informação:

Variação Individual

Variação entre observadores

Deficiência dos instrumentos

Erros técnicos de aferição



Viés de memória: Os casos têm uma maior sensibilidade lembrar-se da exposição (especificidade reduzida)

- especificamente importante em estudos caso-controle

- quando a história de exposição é obtida retrospectivamente os casos podem lembrar-se melhor de sua história de exposição;- controles, sem a carga da doença, tendem a se esquecer mais facilmente de sua história passada;

Exemplo: Mães de bebês com malformações



Viés de registro: Indivíduos com doenças mais graves tendem a ter registros mais completos sobre exposições e portanto pode-se encontrar uma maior associação nestes casos

Indivíduos que sabem que são participantes de um estudo comportam-se de forma diferente (efeito Hawthorne)

Confundimento

Um terceiro fator que está associado tanto com a exposição quanto com o desfecho, mas não se encontra no elo causal entre os dois

Exemplos:

Idade na associação entre Câncer de pulmão e fumo

Exposição Desfecho

Variável de confundimento

Para ser um fator de confundimento duas condições são requeridas:

Ser associado com a exposição - sem ser a conseqüência da exposição

Estar associada com desfecho - independentemente da exposição (não intermediário)


Fumo Câncer de pulmão

Idade


A Idade está associada com o fumo e é fator de risco para Câncer de pulmão

mesmo entre os que não fumam


Randomização, pareamento and restrição podem ser estratégias no controle do confundimento durante o planejamento de um estudo.

No momento da análise:

Estratificação e análise multivariada (ajustada) são também estratégias para o controle do confundimento.

Quando possível, é preferível tentar algo no momento do planejamento do estudo.

Confundimento ou Modificação de Confundimento ou Modificação de EfeitoEfeito

Peso ao nascer Leucemia

Sexo

O sexo tem algum papel na associação entre peso ao nascer e leucemia?

- Está associado com peso ao nascer?

- Está associado com leucemia independentemente do peso ao nascer?

- É um elo na cadeia causal ?

- Pode estar associado com leucemia mesmo se o peso ao nascer for baixo?

- A distribuição do sexo é equilibrada nos grupos de comparação?

Confundimento ou Modificação de Confundimento ou Modificação de EfeitoEfeito

Peso ao nascer Leucemia

Sexo

Peso ao nascer

Leucemia

Peso ao nascer

Leucemia/ /

Meninos

Meninas

OR = 1.8

OR = 0.9

OR = 1.5

Modificador de Efeito (Interação)Pertence à naturezaEfeitos Diferentes em estratos diferentesSimplesÚtilAumento o cnhecimento do mecanismo biológicoPermite identificar alvos de ação em saúde pública

ConfundimentoPertence ao estudoOR/RR ajustados diferem dos OR/RR brutosDistorção do efeitoCria confusão nos dadosPode ser prevenido (planejamento)Pode ser controlado (análise)

viés, confundimento, e interação em epidemiologia

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