vieses e confundimento - edisciplinas.usp.br · erro de acurácia (sistemáco) erro aleatório...

VieseseConfundimento

Prof.Dr.OctavioMarquesPontesNeto

TiposdeErrosemPesquisaClínicaExplicações“alternaBvas”paraosresultadosencontrados:•  Errodeprecisão:Errorandômico,aleatório.•  Errodevalidade(acurácia):ErrosistemáBco,Viés.

Errodeprecisão(randômico)

ErrodeAcurácia(sistemá8co)

Erroaleatório

TiposdeErrosemEstudosCienLficos

Erro

Tamanhodaamostra

Rothman.2nded.2012

ErroSistemá8co(vies)

ErroSistemá8co Erroaleatório

TiposdeErrosemEstudosCienLficos

•  Errodeprecisão:Errorandômico.•  Errodevalidade(acurácia):Viéses– ViesdeSeleção– ViésdeInformação– Confundimento

Vieses

PrincipaisBposdeVieses(errossistemáBcos)

•  TiposdeVieses–  ViesdeSeleção:relacionadoaformacomoossujeitosforamselecionados

–  ViésdeInformação:relacionadoaformacomoainformaçãofoicoletada.

•  Melhorcontroladosnodesenhodoestudo.•  IdenBficar:fonte,direçãoemagnitude.•  DiXcildecorrigirnaanálise.

ViésdeSeleção

•  ErrosistemáBcorelacionadoametodologiadeseleçãodossujeitosdepesquisaouafatoresqueinfluenciamsuaparBcipação.

•  AssociaçãoentreaexposiçãoeodesfechodiferementreosqueparBciparamenãoparBciparamdoestudo.

•  Limitavalidadedoestudo.

ViésdeSeleção

EXEMPLOS•  Comumemestudoscaso-controle:

–  Controlesdeconveniênciamaisexpostosqueapopulaçãofonte.•  Ex:ColetadesanguedefamiliaresdepacientescomAVCparaestudode

biomarcadores.

•  Comumemestudosdecoorte:–  GrupocontrolecomperdadeseguimentoinformaBva(censura

informaBva).•  Ex:PerdadeseguimentodiferenciadapormortalidadeentrepacientescomAVC

isquêmicoehemorrágico.•  Ex:Mortesúbitapós-IAMpodesubnoBficaradmissõeshospitalares.

–  Não-respondedoresdiferentesdosrespondedores.•  Ex:TabagistastendemanãoresponderaquesBonários.

ViésdeSeleção

Estratégias•  Escolhaaleatoriadogrupodeestudo.

•  Tenteminimizarasperdasdeseguimento.–  Padronizeosprocedimentosdeseguimento.–  ObtenhacontatosmulBplosdossujeitosdepesquisa.–  Registrosoficiaisdeóbitos.

•  ErrodiXcildecorrigirnaanálise.

ViésdeInformação

•  ErrosistemáBcorelacionadoacoletaerrôneadasinformaçõesemumestudoclínico.–  Variáveiscategóricas:classificaçãoincorreta.–  Variáveisnuméricas:mensuraçãoincorreta.

•  Presenteemalgumgrauemtodososestudos.

•  PodeserdedoisBpos:não-diferencialoudiferencial.

ViésdeInformação

•  Viésdeinformaçãonão-diferencial:aleatóriasemrelaçãocomoutrasvariáveisdoestudo.–  Errodeclassificaçãododesfechoqueindependedaexposição.–  Errodeclassificaçãodaexposiçãoqueacontecedeformasemelhante

entreosgruposdesujeitoscomousemodesfechodoestudo.

•  Tendeaminimizaradiferençaentreosgrupos:menoschancedediferençasignificaBva.

ViésdeInformação

•  Viésdeinformaçãodiferencial:errodiferedeacordocomoutrasvariáveisdoestudo.–  Errodeclassificaçãododesfechoquevariadeacordocomexposição.–  Errodeclassificaçãodaexposiçãoqueacontecedeformadiferente

entreosgruposdesujeitoscomousemodesfechodoestudo.

•  Erropodelevaroresultadoparaqualquerdireção(subesBmarouhiperesBmaradiferençaentreosgrupos).

ViésdeInformação

EXEMPLOS•  Viésderecordação(diferencial):

–  Tendênciamaiordeindivíduoscomadoençalembraremdeeventoseexperênciasrelacionadascomaexposição.

•  Viésdeverificação(diferencial):–  TendênciaaumainvesBgaçãomaisdetalhadapelodesfechoem

sujeitosexpostosdoquenaquelesnão-expostosadeterminadosfator.

ViésdeInformação

Estratégias•  Usarinstrumentosdealtaqualidadeevalidação.•  Valorizeoqueestáregistradoemprontuário.•  Usarmascaramentodospesquisadoresquandopossivel.•  GaranBrumseguimentopadronizado.

Confundimento

Confundimento

•  Definiçãoteórica–  GruponãoexpostonãoéumbomsubsBtutoparaesBmararealidade

contrafactualdaevoluçãodogrupoexpostonaausênciadaexposição.

•  Definiçãoprá8ca–  outrosfatorescompotencialpreditorparaodesfechoestão

distribuídosdiferentementeentreosgruposdeexposição.–  Oefeitodaexposiçãoesta“misturado”comoefeitodeoutravariável,

levandoaumviésdoresultado.

VariáveisdeConfusãoeConfundimento

•  Pontoschaves1.  ComoidenBficarpossíveisvariáveisdeconfusão?2.  Comodeterminarseexisteconfundimento?3.  Comocontrolarparaconfundimentonodesenhoenaanálisedo

estudo?

Variáveldeconfusão

•  Critérios1.  Estáassociadocomadoençaoudesfecho(causaoumarcadordo

desfecho,masnãoefeitododesfecho).2.  Estáassociadocomaexposição(distribuídodeformadesigualentre

osgruposdeexposição).3.  Nãoéumefeitoouafetadopelaexposição(nãoéumpasso

intermediárioentreaexposiçãoeodesfecho).

Todosos3critériosdevemestarpresentes!

C

E D

VariáveldeConfusão

Directedacyclicgraphs(DAGs)

IdadeMaterna

Ordemdenascimento

SíndromedeDown



Rothman.2nded.2012

IdadeMaterna

Ordemdenascimento

SíndromedeDown


IdadeMaterna

SíndromedeDown


Ordemdenascimento

Variáveldeconfusão

•  Iden8ficaçãodepotenciaisvariáveisdeconfusão–  Conhecidas–  Desconhecidas

•  Buscanaliteratura:fatoresderiscoconhecidos,etc.•  DAGs

Tabagismo

Ingestadeálcool

Cancerdepulmão


Tromboatrial

Fibrilaçãoatrial

AVCisquêmico

VariáveldeConfusão?

Nãoconfiguravariáveldeconfusão

GravidadedaAsma

Beta2-Agonistas Mortalidade

Confundimentoporindicação

Controledoconfundimentonodesenhodoestudo

•  Restrição–  Limitarapopulaçãoaumacategoria/níveldavariáveldeconfusão.

•  Pareamento(matching)–  Seleçãorestritanogrupocomparadordeacordocomavaríavelde

confusão.–  IntroduzautomaBcamenteumViésdeSeleção.

•  Randomização–  Tendênciaabalancearvariáveisdeconfusãoconhecidase

desconhecidas!(especialmenteemgrandescasuísBcas)

Controledoconfundimentonaanálisedoestudo

•  Estra8ficação–  Avaliaraassociaçãoemcadaestratodavariáveldeconfusão.–  SimpleseintuiBvo–  Assumequenãoaconfundimentoresidualnoextrato.–  NãoépráBcaquandoénecessáriocontrolarparainúmerosfatores.–  Cálculodeumamedidadaassociaçãoporextrato.–  Eventualmente,reportarumaesBmaBvasumarizada

•  Médiaponderada

•  Modelagemporregressão–  Modelagempelosdesfechos(maisuBlizada)–  Escoredepropensão

Mensuraçãodasvariáveisdeconfusãoéessencial!


Analiseunivariada

GravidadedaAsma


Análisemul8variada

p<0.05

p>0.05

GravidadedaAsma Mortalidade

AnaliseMul8variada

Preditorindependente

ValidadeExterna

Generalização•  Validadeinterna=>validadeexterna•  Praquepopulaçãoosresultadosseaplicam?•  Praquemosresultadosnãoseaplicamfacilmente?

Conclusões

Diantedeumestudoclínicosempreseperguntar:

•  Existeviésdeseleção?–  Aassociaçãoentreexposiçãoedesfechopodeserdiferenteentregruposcomparados?–  parBcipantesdosgrupossãosemelhantesemtodososaspectosexcetopelavariávelde

alocação(exposiçãoemcoorte,desfechoemcasos-controles)?

•  ExisteviésdeInformação?–  Coletadainformaçãorealizadadeformaacuradacominstrumentosvalidadosede

formasistemáBcaentreosgrupos?

•  Existeconfundimento?–  Podemosresultadosseremexplicadosporalgumfatorquenãofoiavaliadoouajustado

naanálise?

•  Existevalidadeexterna?–  Resultadospodemseraplicadosnaminhapopulação?

CENASDOSPRÓXIMOSCAPÍTULOS…

ENSAIOCLÍNICORANDOMIZADO!

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