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VI. Metodologia de Análise de Holter

Que curso de ECG fez o sistema de análise de Holter?

Novamente estamos juntos para esse papo amigável!

A cada volume, ficamos felizes pela certeza de estarmos atingindo a nossa proposta...O tempo passa! Rapidamente.

Dessa vez optamos efetivamente pela conversa absolutamente informal...

É importante saber alguns detalhes técnicos e operacionais dos sistemas deHolter?

Em quais circunstâncias, o fato de conhecermos os “atalhos” na rotina de análisevai nos ajudar na melhoria da análise?

- Ah! Me dá uma dica aí!

Alguns colegas vão nos perguntar:

- Ôpa-ôpa! O sistema não emite o exame completo com o laudo? É isso que interessa.Eu, particularmente, acredito fielmente no sistema de análise.

Outros afirmam: - “Eu reviso totalmente as 24 horas...não quero correr riscos!

E aí?...Quem está certo? Quem está errado?

Vamos rever alguns critérios e conhecer outros. O objetivo final é tornar a análise omais fiel possível com os critérios eletrocardiográficos válidos.

Estamos todos juntos de novo. Os “gurus” e este que vos fala...

Nós imediatamente respondemos a pergunta- tema em uníssono:

- “Nenhum sistema tem pós-graduação em eletrocardiografia. Aliás, eles nemsabem o que é onda P!”

METODOLOGIA DE ANÁLISE DE HOLTER

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Os 3 complexos básicos de análise – NORMAIS (N), VENTRICULARES (V) E ARTEFATOS(X).O importante é que você tem a possibilidade de editá-los

FIGURA 01

. Taquicardias sinusais/outras – paroxísticas – FA/FA altaresposta ventricular

. Bradicardia sinusal/outras, ritmos de suplência e/ou escapes,FA/FA de baixa resposta ventricular

. Captura dos eventos supraventriculares prematuros

. Maior valor % - menos sensível/mais específica

. Menor valor % - mais sensível/menos específica

. Fibrilação atrial – 100%

. Períodos súbitos de alargamento do R-R basal (escapesisolados, Bloqueios AVs paroxísticos, extra-sístoles atraisbloqueadas – inícios de ritmos de suplência/escapes). Funções de Marca Passo artificial (captura – Histerese)

. Valores implicam em sensibilidade alta e baixa especificidade- importância do Falso Positivo em relação ao falso negativo

Em destaque sua utilização para avaliação rápida de alterações(atalhos de análise).

TABELA 01 - LIMITES CLÍNICOS

Qual o critério de identificação de complexos do ECG pelos sistemas de análise?Após a fase automática, os programas de análise de Holter definem 3 possibilidadespara os complexos(ou deflexões de linha de base):

1) Complexos que serão classificados como Normais;2) Complexos que serão classificados como Ventriculares;3) Complexos definidos como Artefatos de gravação.

Vale lembrar que, como os sistemas ainda não definem a existência deondas P nos traçados, a avaliação do ritmo do paciente cabe exclusivamenteao Médico analista.

Devemos estar preparados para a possibilidade dos sistemas identificarem ondas Pe T de grande amplitude como complexos viáveis de análise, interferindo diretamentena avaliação da freqüência cardíaca. A edição cuidadosa deve eliminar esse tipo deerro automático de avaliação dos programas de análise.Veja na Figura 01 os complexos analisáveis.

Conhecer a configuração dos sistemas de análise é importante?

É evidente que estar preparado para a “ajuda” dos sistemas de análise, evita errosde interpretação automática. Teoricamente, como o sistema não sabe ECG, ele estárealizando a análise segundo a configuração preparada.

Vale salientar alguns aspectos:

Não existe avaliação na dependência de ondas P.

Configuração de Análise automática. Vide Tabela 01.

A) Definidos os complexos automaticamente analisados, os sistemas calculam asdistâncias entre esses batimentos (valores de R-R), e assim definem automaticamente:

a. Taquicardias – são valorizadas as distâncias curtas de R-R, de complexosnormais. Assim, ao configurar 120 bpm p.ex., o sistema irá procurarautomaticamente as distâncias de R-R inferiores a 500 milisegundos e lhemostrar. As superiores a esse valor estarão fora da apresentação automática(apesar de existirem);

b. Bradicardias – são valorizadas as distâncias longas de R-R, de complexosnormais. Assim ao configurar 50 bpm p.ex., o sistema irá procurarautomaticamente as distâncias de R-R superiores a 1200 milisegundos e lhemostrar. As distâncias inferiores a esse valor estarão fora da apresentaçãoautomática;

c. Extra-sístoles supraventriculares.- O conceito de extra-sístolessupraventriculares é um pouco mais complexo. Assim, vamos passo a passo:

CRITÉRIOS DE IDENTIFICAÇÃO DE COMPLEXOS ECG

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Para não ficarmos com “10 Mandamentos”, colocaremos mais duas:

11. Em casos de pacientes portadores de bloqueios AV de I grau, sempre procureepisódios de II grau no exame. A maneira mais rápida é alterar a configuração depausas na Análise Seletiva. Teste com 1,6 segundos por exemplo... é rápido,prático e se não houver nenhum caso representativo, é só retornar para aconfiguração prévia.

12. Mensagem final: Não se esqueça de que os sistemas são falhos em até 8% dasanálises (dados do AHA). Assim é fundamental a sua interação e curiosidade aodar o laudo de Holter.

Mantenha sob controle a instalação dos exames em seus pacientes. Um sinalde boa qualidade implicará em rapidez e segurança da análise automática emseu benefício.

REGRA GERAL – Não existe valorização da presença ou ausência de ondas P.A análise baseia-se no conceito de QRS semelhante ao definido como NORMAL.

• Assim, para avaliação de extra-sístoles supraventriculares é fundamentalque os complexos sejam qualificados como NORMAIS; (Figuras 02 e 03)

• Avaliado como normal, o sistema não utiliza o nosso conceito visuale matemático sobre a identificação de sua prematuridade; (Figura 03)

• O complexo será considerado extra-sistólico se preencher critériosmatemáticos internos. Veja na Figura 04, que há a somatória de umaseqüência de valores de ciclos de R-R. O valor achado é dividido pelonúmero de ciclos considerados. Essa “média” é lançada para identificaronde iria aparecer o próximo complexo Normal. A antecipação desseaparecimento do complexo Normal identifica a presença de extra-sístole supraventricular. (Figura 05)

Dois componentes devem ser cuidadosamente entendidos:1) Identi fica a exat idão matemát ica do processo computadorizado;

2) Deve ser lembrado que durante o exame o paciente está respirando, resultandoem ciclos de R-R não matematicamente perfeitos (arritmia sinusal respiratória).

Ao dar a possibilidade do complexo se antecipar e continuar sendo somente NORMAL,resume o conceito de PREMATURIDADE DE EXTRA-SÍSTOLES. Em literatura, osvalores mais aceitos de prematuridade são de 20%. Veja o exemplo desse cálculo:

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FIGURA 02

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1. Decida, antes de iniciar a sua edição, se um ou mais canais prejudicam a análise doexame. Você pode solicitar ao programa que analise novamente o exame em um sócanal, por exemplo. Nesse caso você continuará observando o exame em todos oscanais viáveis e as interferências geralmente irão diminuir;

2. Observe com cuidado as formas sem exemplos definidos (as linhas por exemplo).Lembre-se que elas representam um grupo de exemplos que não apresentam formatoespecífico (por isso mesmo não são acompanhados de exemplos demonstrativos);

3. Cuidado na edição de formas (NORMAIS PRINCIPALMENTE). Há risco de artefatosestarem englobados nestas formas. O resultado será o aparecimento de extra-sístolessupraventriculares e elevação da FC média. Localize os artefatos e faça as correçõesnecessárias. AO NÃO OBSERVAR OS EXEMPLOS DENTRO DAS FORMAS, VOCÊPASSARÁ A INFORMAÇÃO QUE TODOS ELES PREENCHEM OS CRITÉRIOSDEFINIDOS PELA ANÁLISE AUTOMÁTICA.

4. No caso de seu sistema possuir EDIÇÃO AUTOMÁTICA DE CONTEXTO, lembre queas correções de edição são realizadas em tempo real (Não há a necessidade de comandopara o sistema analisar o exame novamente). Nesse caso, procure avaliar as arritmiassupraventriculares na Janela ARRITMIAS, como última opção. Esse procedimentoevitará o aparecimento inesperado de extra-sístoles supraventriculares após corrigí-las.

5. Da mesma maneira, com EDIÇÃO AUTOMÁTICA DE CONTEXTO, o seu exame é corrigidoem tempo real EXCETO na geração de exemplos. No caso de você editar o exame, gereexemplos antes de ver os selecionados automaticamente. É tempo ganho com certeza;

6. Evite editar curtos períodos do exame no formato de ECG COMPRIMIDO. O traçado,pequeno no caso, pode englobar edições automáticas não visualizadas nesta forma deapresentação. USE O ECG COMPROMIDO para avaliar horários longos, identificararritmias sustentadas, e adicionar períodos aos exemplos, onde os mesmos serão melhoravaliados antes da impressão;

7. Evite editar traçados quando os mesmos estiverem nos exemplos. Ao fazer ediçõesnesta forma de apresentação não se esqueça de eliminar o exemplo selecionado aofinal. O EXEMPLO SELECIONADO SÓ SERÁ ELIMINADO FORA DO CONTEXTO(FORA DO ECG - NO PRÓPRIO EDITOR DE EXEMPLOS);

8. As TABELAS dos exames de Holter são editáveis. Em algumas situações de muitainterferência talvez haja necessidade de editá-las manualmente. Esse procedimento,se realizado, deve ser o último antes de emitir o laudo e feito com muito critério, já queas mudanças propostas devem refletir fielmente o laudo emitido;

9. Se o seu sistema possuir a Janela HISTOGRAMA, você pode identificar extra-sístolesventriculares com vários acoplamentos e selecioná-los para impressão;

10. Lembre-se que o Holter pode permitir que uma determinada arritmia “apareça”, em váriosmomentos do exame. Aproveite essa característica do exame. Na dúvida selecionevários exemplos da mesma arritmia em situações diferentes no exame, identificando nolaudo as características que o fizeram considerar esta alteração.

DICAS ÚTEIS PARA AGILIZAR A SUA ANÁLISE

Complexos QRS Normais em 3 canais.

• Quando aumentamos a prematuridade, menos extra-sístoles serão identificadas,porém as observadas terão mais chance de serem efetivamente ectopias (maisespecífico e menos sensível);

ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR

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Complexos supraventriculares = previamente definidos como normais

FIGURA 03

Configurando prematuridade (exemplo)

FIGURA 04

• Quando diminuimos a prematuridade mais extra-sístoles serão identificadas,porém as observadas terão menor chance de serem efetivamente ectopias (menosespecífico e mais sensível).

Devo interagir com as edições feitas automaticamente pelos sistemas de análise?

Um exame bem editado é caminho certo para agilidade de laudo. Quanto melhor fora sua interação com a edição automática, mais fiel será a análise automática dasarritmias, diminuindo o seu trabalho na elaboração do laudo.

Quais os principais conceitos da análise automática das arritmias?

Os sistemas de análise de Holter estão preparados para emitir exemplos automáticosde arritmias, baseados em conceitos pré-estabelecidos. Assim vejamos, item por item,os parâmetros identificados e algumas dicas: Vide Tabela 01

Arritmias ventricularesOs complexos ventriculares serão agrupados segundo sua apresentação no exame,em isolados, salvas de 2...3...4...e assim sucessivamente.

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METODOLOGIA DE ANÁLISE

CONFIRMANDO ACHADOS USUAIS - DICAS PARA OBSERVAR NOS EXAMESF.C.Conceitos eletrocardiográficos usuais:Bradicardias e Taquicardias• F.C. máx (normalmente diurna em atividade física);• F.C. mín (em repouso – sono – inatividade);• Idosos (dificilmente F.C. acima 130 bpm);• Jovens (não incomun F.C. acima de 180 bpm em atividades físicas);• Médias de F.C. maiores são observadas mais frequentemente em mulheres;• Bradicardia sinusal (achado de 40-60 bpm geralmente observado ao final do sono);• Suspeitar de FC abaixo de 40 bpm (ritmo?);• Associação variação circadiana com atividades do diário (FC máx. dormindo -associação é viável?).

Pausas• Configurável na dependência do analista• Pausas acima de 2,0 s (< 1% população normal) geralmente no sono (tonus vagal)

– Extra-sistole atrial bloqueada e arritmia sinusal;• Aparecimento de graus de bloqueio AV durante o sono(associação com variação

da FC – tonus vagal). Vide nosso Fascículo I - Bradiarrtimias;• Critério de normalidade deverá ser alertado no laudo descritivo do exame.

Extra-sistoles• EVs isoladas (50% indivíduos normais > 100/dia)• Es SVs isoladas (50 a 75 % indivíduos normais) acima de 65 anos ( > 1/min – TSVP)• Aumentam a incidência com a idade• Prematuridade habitual para Es SVs – 20 %

Segmento ST• Ideal – traçados basais em várias posições (mudanças posturais);• Avaliar as amplitudes de R e presença de QR basais;• Depressão com FC acima de 100 bpm não é raro;• Elevação do Segmento ST em jovens com FC baixa;• Cuidados com bloqueio de ramo;• Valorização visual.

VALORIZANDO A ALTERAÇÃO OBSERVADA• Indicar o início e final de arritmia (“gatilhos”)• Aproveitar eventos que precedem e sucedem a arritmia• Aproveitar e estudar o mecanismo de repetição da arritmia• Associação e/ou efeitos medicamentosos

FIGURA 05

Usado o critério de prematuridade a extra-sistole supraventricular passa a ser definida.

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Apesar de identificadas, as freqüências cardíacas dos eventos não servem de parâmetrospara esse agrupamento.Assim poderemos observar em exames, episódios de Taquicardias ventriculares quepodem ser:a) Taquicardias ventriculares efetivasb) Ritmo idioventricularesc) Ritmo idioventriculares acelerados. Figura 06

Em algumas situações de caráter intermitente durante o exame, poderemos observaroutros tipos de complexos identificados automaticamente como ventriculares:a) Bloqueio de ramo intermitente. Os complexos com morfologia de Bloqueio de ramo

serão selecionados como Ventriculares e episódios longos de manutenção dobloqueio serão identificados como taquicardia ventr icular; Figura 07

b) Extra-sístoles supraventriculares com aberrância de condução isoladas e emepisódios de taquicardias; Figura 08

c) Fibrilações atriais com a presença de complexos aberrantes por fenômento de Ashman.Os complexos aberrantes são chamados de Ventriculares na edição automática;

d) Marcapasso artificiais em demanda. O ritmo do marcapasso artificial, pode serdefinido como arritmia ventricular;

e) Wolff-Parkinson-White intermitente. O período de aberrância intermitente de QRS,provavelmente será analisado automaticamente como arritmia ventricular.

Aproveite a ajuda do sistema. Nesse caso as Taquicardias ventriculares são ritmos idioventriculares.O número de episódios está quantificado e pode ser aproveitado no laudo.

FIGURA 06

Taquicardias e bradicardiasJá observamos, na configuração de análise, que os critérios de definição do programapodem não representar fielmente os conceitos bradicardia e taquicardia.Vamos supor que um exame não possua nenhum período da gravação com FC acimade 95 bpm. Apesar disso, se você solicitar neste exame uma análise seletiva taquicardiascom FC acima de 90 bpm, o sistema lhe mostrará momentos da gravação com FCacima destes valores, apesar de não serem efetivamente taquicardiaseletrocardiográficas.

O mesmo vale para bradicard ias infer iores a 60 bpm, por exemplo.Assim é possível analisar um exame inteiro pela Análise de bradicardias e taquicardias.Você pode “correr” a análise inteira do exame desde as FC mais baixas até as maisa l tas, conf igurando bradicard ias 75 bpm e taquicardias 80 bpm.

Vale salientar que definido o valor de corte das bradicardias e taquicardias, osistema irá demonstrar o período de tempo do exame em que o critério éobservado.

Esse dado pode ser utilizado nos laudos.Veja o exemplo:

DICA – Em exames com bloqueio de ramo intermitente e aparecimento deaberrância de condução e Wolff intermitentes, aproveite este tipo de apresentaçãopara selecionar os eventos para impressão automática antes de corrigir a suaedição. Além de definir as entradas e saídas dos eventos, você ganhará tempocom certeza na elaboração do laudo.

Arritmias supraventricularesJá comentamos os critérios de definição de extra-sístoles supraventriculares. Assimcomo nas ventriculares, o valor da FC dos episódios em salvas de ectopiassupraventriculares, não é o fundamental.

Não vale a onda P na avaliação e sim o QRS idêntico da forma normal, em conjuntocom a configuração de prematuridade.

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O exame acima foi configurado com bradicardias abaixo de 60 bpm, e taquicardias acima de 100 bpm.O paciente no caso esteve 02h:37’:20’’ abaixo de 60 bpm, e 0h:18’:39’’ acima de 100 bpm.

FIGURA 13

FIGURA 07

Bloqueio de ramo intermitente

c) Um achado freqüente de pausas em valores próximos a 2,0 segundos é a presençade escapes isolados de vários focos (atriais/juncionais/ventriculares). Tambémassim, serão facilmente localizados sem a necessidade de uma avaliação das 24hpelo ECG comprimido;

d) Falhas de função de marcapasso (comando ou sensibilidade), podem ser observadasna avaliação de pausas;

e) Pausas compensatórias de extra-sístoles ventriculares, em períodos de bradicardia,podem ser consideradas pelo s is tema de anál ise como Pausa.

Nesses casos, avalie a necessidade de demonstração do exemplo em seu exame. Apósessa avaliação, selecione ou não o exemplo e depois mude a configuração se julgarnecessário. Dessa maneira você estará otimizando a ferramenta PAUSA em seu benefício.

Evite eliminar várias formas pelo modo “deletar”. Lembre-se que um período“deletado” não será reconhecido como viável para análise de parâmetros.

Uma pausa eletrocardiográfica nítida não terá valor matemático com sinais deuma forma “deletada” em seu interior.

Assim, CUIDADO:

a) Artefatos dentro de formas normais que passaram despercebidos durante a suaedição, tem grande chance de serem avaliados como extra-sístoles supraventriculares;

b) A presença de salvas supraventriculares, não identifica se a mesma é juncional ouatrial. Essa identificação cabe ao Médico analista;

c) Não é raro após ritmos de escape (juncional) o aparecimento de capturas sinusaisque, quando precoces, serão identificadas como ectopias supraventriculares;

d) Não é raro em presença de marcapassos em demanda, que os complexos basaisdos pacientes sejam definidos como ectopias supraventr iculares;

e) Em fibrilações ou flutter atriais, a configuração automática identifica a prematuridadedos complexos durante o(s) episódio(s), definindo a existência irreal de extra-sístoles supraventriculares; Figura 09

f) Em casos de fibrilação/flutter atrial paroxísticos, os episódios das arritmias serãoidentificados como taquicardias supraventriculares;

g) Em pacientes com arritmia sinusal respiratória (fásica), a prematuridade daconfiguração pode identificar erroneamente ectopias supraventriculares (comumem crianças e jovens);

h) Em pacientes com bloqueios AV do tipo 3:2, não é raro que os complexos QRS queprecedem a pausa sejam definidos como ectopias supraventriculares. Figura 10

DICAS:Para os artefatos considerados como supraventriculares, cuidado na edição.Identifique as formas em que estão os artefatos que geraram essa alteração.Normalmente eles estão agrupados em formas específicas. Achando a forma,corrija o erro de edição.

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Ventricular = aberrância

FIGURA 08

FIGURA 12

Pausa por BAV de segundo grau

FIGURA 09

FIGURA 10

Antes de interferir na configuração da avaliação de ectopias supraventricularesavalie a possibilidade de salvar exemplos desses fenômenos acima descritos,que serão mais dificilmente localizados após correção da prematuridade (emfibrilações/flutter atriais paroxísticos).

Nos casos de fibrilação/flutter atrial permanente, elimine a prematuridade doprocesso (deixar em 100%) ou use a possibilidade de análise em fibrilação atrial.Os episódios de fibrilação atrial serão identificados após essa manobra.

PausasQual a configuração automática das pausas de minha análise?

Nunca esqueça desta resposta. Como citamos, a análise de pausas é a avaliação dedistâncias de R-R.

Assim, CUIDADO:Não existe a definição de onda P. Os sistemas não irão apresentar a etiologia definidadas pausas por bloqueios sino atriais, atrio-ventriculares por extra-sístoles atriais nãoconduzidas (EANC) - Figura 11, e inclusive Pausas compensatórias de extra-sístoles,que são as mais freqüentes causas desse achado. Você terá que definir as causas.

Apesar de não eletrocardiograficamente significativo, use 2 segundos paraavaliação de pausas pois:

a) Você irá ser alertado, inconscientemente, de períodos da gravação com ritmo deFC de 30 bpm durante o exame (sem irregularidade de R-R);

b) A causa mais freqüente de pausas entre 2,0 e 2,5 segundos, é a presença de extra-sístoles atriais não conduzidas, e assim ficará fácil de localizá-las;

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FIGURA 11

PAUSA – mecanismo por E. A. N. C.

BAV 3:2, falsamente identificada como supraventreicular

Fibrilação atrial analisada sem o critério de fibrilação ativo