vii. marcapassos artificiais -...

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VII. Marcapassos Artificiais

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Salve amigos.

Noite de 31 de Outubro...Dia das Bruxas ....Halloween...

Nada como analisar um exame de paciente portador de marcapasso artificial, semnenhum dado encaminhado para nos ajudar...

É um verdadeiro exame das bruxas...Como será a programação do gerador ????

Mas se analisarmos o verdadeiro Haloween, veremos que nem tudo é funesto...

Originalmente, o Halloween não tinha relação com bruxas. Era um festival docalendário Celta na Irlanda, entre 30 de Outubro e 02 de Novembro, chamadoFestival de “Samhain”("fim do verão" na língua Celta).

O fim do verão era considerado o Ano Novo para os celtas, data sagrada, uma vezque durante este período eles consideravam que o "véu" entre o mundo materiale o mundo dos mortos (ancestrais) e dos deuses (mundo divino) ficava mais tênue.

Sendo assim...fantasias...para afastar os mortos, afinal ...muita gente quer distância!

No caso dos marcapassos ...um pouco de calma e preocupação em olhar e descreveros achados pode ser muito mais úti l do que possamos imaginar.

Vamos lembrar dados básicos a serem observados em portadores de marcapassoe as falhas mais freqüentes.

Salve nossos Druídas e Bruxos...Diretamente do Vale do Paraíba mais um Druidase acopla aos nossos mágicos básicos.

Bem-vindo Eduardo Costa!

Abra uma balinha ou chocolatinho...travessuras ou gostosuras...e vamos nosdivertir!!! O exame é de marcapasso artificial.

MARCAPASSOS ARTIFICIAIS

22

Dr. Eduardo CostaCardioRitmo - SP



Pausa

Nos últimos 40 anos a eletrocardiografia dinâmica é utilizada com freqüência noseguimento de pacientes portadores de marcapasso artificial (MP) com bastanteeficiência. Entretanto, a evolução tecnológica das funções dos geradores artificiaistornam a edição e interpretação dos achados desse tipo de exame, muitas vezes, umtanto complicada.

Não vamos considerar as possibilidades de auto-avaliação dos geradores...afinal,nada como nós para identificarmos o sinal do ECG.

Em portadores de geradores de camâra única, a análise dos exames é relativamentefácil, não necessitando de conhecimentos mais profundos sobre os comportamentosde MP.

Já em marcapassos dupla câmara, a interpretação é um pouco (um pouco?!) maiscomplexa. As possíveis respostas de freqüência cardíaca e novas funções exigemmais atenção. ASSIM EXIJA, PARA ANALISAR EXAMES DE PORTADORES DEMP, AS INFORMAÇÕES SOBRE AS FUNÇÕES DO GERADOR PROGRAMADASNESSES PACIENTES.

Trabalhos indicam que cerca de 8% dos pacientes que possuem MP apresentamsintomas durante uma gravação. Já, a correlação entre sintomas e falhas inesperadasde funções de MP está em cerca de 1/3 dos pacientes. Uma grande parte dessascorrelações são rápidas e muitas vezes não detectadas numa avaliação de rotinados geradores, daí a importância do Holter.

Note que usamos a terminologia “falhas inesperadas” e não “disfunção do gerador”,exatamente por não podermos afirmar que aquele comportamento observado nostraçados do Holter podem, efetivamente, não estar associados à falhas de função. Essaé a nossa opção.

Para poder analisar um exame de portador de MP alguns aspectos de nomenclaturadevem ser recordados, fundamentais na compreensão de eventos registrados numexame.

Primeiramente os geradores são classificados em:- Unicameral (sistema de estimulação em câmara única);- Bicameral (sistema de estimulação limitado ao átrio e ventrículo);- Multicâmara (multisítio - ventrículo direito e esquerdo);

Assim relembramos inicialmente o código dos modos de estimulação, realizada pelo NorthAmerican Society of Pacing and Eletrophysiology (NASPE), em sua revisão de 1997:


20

CASO 01

CASO 02

Observe ondas P em setas sem correspondência à ativação ventricular (sem QRS), gerando pausa de aproximadamente 2,5s.Parece que o gerador está interpretando as ondas P como QRS.

FALHA DE SENSIBILIDADE VENTRICULAR - OVERSENSING

Observar intervalos AV variáveis de até 400ms (seta).Parece não haver correlação AV. Resposta ventricular fixa.

FALHA DE SENSIBILIDADE ATRIAL

RESPOSTAS



1ª Letra – Câmara EstimuladaA - átrio;V - ventrículo;D - átrio e ventrículo;O - nenhuma;

2ª Letra – Câmara SentidaA, V, D, O;

3ª Letra – Função da Programação da SensibilidadeI - inibição da atividade do MP pela onda P ou QRS;T - evento sentido no átrio ou ventrículo deflagram um estímulo artificial;D - os dois componentes citados;O - ausência de resposta;

4ª Letra – Duas Características:1. Programação por telemetriaO – não programávelP – programável freqüência ou energia do estímuloM – programação de múltiplos parâmetrosC – possibilidade de programar ou receber informações sobre outros parâmetros2. Módulo de freqüência cardíacaR – sensor específico que ao ser ativado poderá aumentar a freqüênciacardíaca

5ª Letra – Capacidade de Acionar Mecanismos Anti-taquicardiaO – inativadoP – presença de mecanismo por estimulação programada “overdrive”S – capacidade de deflagrar um choque sincronizado ou nãoD – disponibilidade dos dois P+S

Reconhecer e esperar esses dados de programação é de extrema importância naavaliação dos exames de portadores de MP. Mais que isso seria lembrar que, senão sabemos as características do gerador, deveremos nos preocupar especificamenteem descrever os achados funcionais. Esses achados serão, então, corretamenteavaliados com o colega solicitante do exame.

A avaliação de pacientes portadores de marcapasso pelo Holter pode ser resumida em:

- Pesquisa de sintomas paroxísticos, não esclarecidos, cuja causa estejapossivelmente relacionado a distúrbios do ritmo cardíaco ou funcionamentoinadequado marcapasso.

6 19

CASO 01

CASO 02

Masculino, 64 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD.Qual seu provável diagnóstico?

Masculino, 54 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD.Intervalos AV=200ms / PV=170ms

Qual seu provável diagnóstico?

CASOS PARA DISCUSSÃO



ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR

18 7


Observamos a análise automática de um exame de paciente portador de MP de dupla câmara, em sistemas quenão reconhecem as espículas de marcapasso.

Veja que o sistema interpreta as morfologias geradas pela espícula atrial como complexos normais (N) dopaciente e os complexos QRS gerados por comando do gerador como ectopias ventriculares (V).

Essa é a limitação mais importante dos sistemas de análise de Holter sem programas específicos de análise para MP.A correção, no caso, deverá ser realizada, transformando as formas normais (N) em artefatos (X), e as formas

ventriculares (V) em formas de comando ventricular.

FIGURA 01

FIGURA 02

Observe o traçado em ritmo sinusal, após o 4º complexo estreito, notando-se dois complexos QRS alargados nãoprecedidos de ondas P, iniciados após pausa de 925 ms. Trata-se de captura ventricular por MP.

A cavidade estímulada é a ventricular. Note que observamos morfologia compatível com onda P que precede em 400ms a estimulação ventricular. O mesmo mecanismo é observado após o 8º complexo. Há sinais de sensibilidade atrial

e ventricular. O evento atrial do paciente acaba deflagrando a resposta ventricular. Não há falhas .



Devemos salientar que são indicações também:• Avaliação de Arritmias Concomitantes• Avaliação de Disfunção do MP: Falhas de Comando ou Sensibilidade• Avaliação da Programação do MP Quanto à Funções Fisiológicas:

– Variação da Freqüência Cardíaca e Sincronismo AVAlguns comportamentos ou achados devem ser sempre avaliados em portadoresde marcapasso:- Existem pausas? Como é interrompida a pausa? Qual o valor da pausa? Ofenômeno se repete?- Identificada a espícula, ela é Atrial? Ventricular? Atrial e ventricular?- Essa espícula gera complexo ou não?- Como se comportam as espículas após extra-sístoles atriais?- Como se comportam as espículas após extra-sistoles ventriculares?- Existem complexos estimulados pelo gerador(despolarização artificial) quedeflagram simultaneamente aos complexos do paciente? Como se comporta ogerador nesses casos?

Termos Usuais em Avaliações de Exames

Estimulação unipolar - provoca projeção vetorial de grande amplitude no traçadoeletrocardiográfico;

Estimulação bipolar - provoca projeção vetorial de pequena amplitude no traçadoeletrocardiográfico, às vezes imperceptível;

Sensibilidade(Sensing) - capacidade de reconhecimento de evento elétricoespontâneo:Oversensing - sensibilidade acima do esperadoUndersensing - sensibilidade abaixo do esperadoTipos mais frequentes de falha de sensibilidade:• Atrial• Ventricular• Detecção inadequada de sinais cardíacos: espículas, câmaras, ondas T, etc• Detecção inadequada de sinais extra-cardíacos: miopotenciais, fontes exógenas, etcComando / Captura - despolarização efetiva tecidual artificial atrial e/ou ventricular;

Falha de captura – atividade elétrica liberada pelo gerador sem a correspondente

8 17

Exemplo do comportamento do intervalo AV durante o aparecimento de uma extra-sistole ventricular.Observe o seu encurtamento 200ms - 100ms por segurança

Significado dos intervalos AV / PV

FIGURA 13

FIGURA 14




16 9

FIGURA 04

FIGURA 031. Avaliação da FC Máx. em Portadores de Marcapasso Dupla Câmara• Nos paciente portadores de BAVT e função sinusal preservada, a freqüência

ventricular máxima é determinada pelo “limite superior da freqüência”, programadapelo MP;

• No “limite superior da freqüência cardíaca” o MP pode se comportar commanifestação tipo “Wenckebach” ou 2:1;

• Em pacientes com incompetência cronotrópica (disfunção sinusal), a freqüênciamáxima é determinada por bio-sensor, se ativado.

2. Avaliação dos Intervalos de Dupla Câmara• Intervalo AV / PV(Figura 13)

• Intervalo AV / PV Adaptativo:– Redução proporcional ao aumento da FC;

• Histerese AV:– Prolongamento do intervalo AV para permitir ativação pelo nó AV / SistemaHis-Purkinje;

• Histerese AV Negativa:– Encurta o intervalo AV / PV quando ocorre a ativação ventricular pelo sistemanormal de condução (muito comum em avaliação de ectopias ventriculares)

• Intervalo AV de segurança (Figura 14)

3. Atenção na Análise pois:• O Holter traz informações fundamentais que nos permitem aferir a qualidade da

tratamento oferecido pelo MP, assim como reconhecer e corrigir eventuaisdisfunções;

• É uma ferramenta importante, mesmo nos mais modernos dispositivos deestimulação cardíaca artificial existentes;

• É importante lembrar como o MP “pensa”, através do conhecimento da suaprogramação;

• Associado ao contexto clínico, pode-se ajustar a sua programação para oferecero máximo que essas próteses podem oferecer.

4. Nunca se surpreenda com uma função inesperada no traçado.• Atualmente as programações dos geradores deixam qualquer um de nós

totalmente perdidos. Assim reforçamos: EXIGA A PROGRAMAÇÃO DOSGERADORES PARA UMA ANÁLISE CORRETA.

Marcapasso artificial dupla câmara.Observar estímulos elétricos em ondas P e QRS.

Difícil valorização de presença de onda P precedendo ao estímulo elétrico em QRS. Achado freqüente em exames demarcapasso pela presença de discreta labilidade de linha de base. O Holter permite a pesquisa nas 24h da presença

da eventual atividade atrial. O marcapasso artificial é ventricular.

LEMBRETE MARCAPASSOS ARTIFICIAIS



despolarização cardíaca (presença de espícula sem atividade atrial ou ventricular).

Síndrome de marcapasso – sintomas e sinais provocados pelo MP operando demodo considerado adequado;

Histerese – intervalo de tempo superior ao intervalo da freqüência de escape dogerador quando este percebe uma atividade espontânea. Nesses casos é comumobservar dois intervalos entre os estímulos. Um deles para a estimulação basalprogramada e outro após o evento espontâneo (histerese).

Inibição por miopotenciais – ação contrátil da musculatura esquelética, implicandoem sinais elétricos inadequadamente interpretados pelo gerador como onda elétricacardíaca;

Taquicardia conduzida pelo marcapasso – taquiarritmia que envolve a estimulaçãoatrial e ventricular (similar à arritmia espontânea);

Taquicardia induzida pelo marcapasso – alterações de sensibilidade einterferências que induzem arritmias;

Taquicardia mediada pelo marcapasso – deflagração ventricular a partir deestímulo atrial retrógrado, gerando arritmia por movimento circular, usando o MPcomo via anterógrada;

Fusão – ativação do tecido cardíaco realizado pelo estímulo do gerador ao mesmotempo dos complexos oriundos do próprio paciente. Em resumo, em presençaestímulo elétrico (espícula) do marcapasso observamos um complexo praticamenteintermediário oriundo do próprio paciente (atrial ou ventricular).

Pseudofusão – ativação miocárdica oriunda do próprio paciente realizada aomesmo tempo do estímulo elétrico do marcapasso (espícula). A morfologia docomplexo QRS então é a mesma do paciente.

Crosstalk – inibição do sinal de ação do marcapasso ao nível ventricular (espículaventricular) pela presença de estimulo atrial. Há uma interpretação inadequada dosinal atrial como sendo uma onda R, resultando em ausência do estímulo artificialventricular.

Blanking ventricular – afim de evitar o fenômeno acima descrito (crosstalk) osgeradores podem “inativar” a sensibilidade ventricular por tempo pré-estabelecido.Esse tempo iniciado na emissão da ação atrial pelo marcapasso pode ser programadonos geradores.

10 15

Taquicardia atrial conduzida pelo marcapasso artificial.Marcapasso artificial dupla camara.

FIGURA 11


Crosstalk – Observe a 3ª espícula (atrial no caso) interpretada como estímulo ventricular, inibindo respostaventricular do marcapasso.

FIGURA 12



14 11

FIGURA 05

FIGURA 06

4º complexo considerado extra-sistole atrial seguido de captura atrial e mudança do estímulo ventricular.Após 7 complexos notamos estímulos artificiais atriais e ventriculares.

Marcapasso artificial dupla câmara tipo DDD.

5º complexo extra-sistole atrial conduzido pelo marcapasso artificial.




FIGURA 07

12 13

FIGURA 08

(A) – gráfico de freqüência cardíaca característico de presença de marcapasso artificial com FC fixa. Marcapasso artificial VVI.

FIGURA 10

FIGURA 09

(A) Ritmo sinusal com FC de 60 bpm (1ª. Metade do traçado)(B) Ritmo de marcapasso dupla câmara na segunda metade do traçado(FC 70 bpm)

Ao comandar o átrio pelo gerador há elevação da FC em 10 bpm.Histerese atrial de 10 bpm.

Marcapasso artificial dupla câmara. Observar a melhor visualização em Canais 2 e 3.

Pausa Associada a ruído em linha de base - Miopotencial

Pausa




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FIGURA 05

FIGURA 06

4º complexo considerado extra-sistole atrial seguido de captura atrial e mudança do estímulo ventricular.Após 7 complexos notamos estímulos artificiais atriais e ventriculares.

Marcapasso artificial dupla câmara tipo DDD.

5º complexo extra-sistole atrial conduzido pelo marcapasso artificial.




despolarização cardíaca (presença de espícula sem atividade atrial ou ventricular).

Síndrome de marcapasso – sintomas e sinais provocados pelo MP operando demodo considerado adequado;

Histerese – intervalo de tempo superior ao intervalo da freqüência de escape dogerador quando este percebe uma atividade espontânea. Nesses casos é comumobservar dois intervalos entre os estímulos. Um deles para a estimulação basalprogramada e outro após o evento espontâneo (histerese).

Inibição por miopotenciais – ação contrátil da musculatura esquelética, implicandoem sinais elétricos inadequadamente interpretados pelo gerador como onda elétricacardíaca;

Taquicardia conduzida pelo marcapasso – taquiarritmia que envolve a estimulaçãoatrial e ventricular (similar à arritmia espontânea);

Taquicardia induzida pelo marcapasso – alterações de sensibilidade einterferências que induzem arritmias;

Taquicardia mediada pelo marcapasso – deflagração ventricular a partir deestímulo atrial retrógrado, gerando arritmia por movimento circular, usando o MPcomo via anterógrada;

Fusão – ativação do tecido cardíaco realizado pelo estímulo do gerador ao mesmotempo dos complexos oriundos do próprio paciente. Em resumo, em presençaestímulo elétrico (espícula) do marcapasso observamos um complexo praticamenteintermediário oriundo do próprio paciente (atrial ou ventricular).

Pseudofusão – ativação miocárdica oriunda do próprio paciente realizada aomesmo tempo do estímulo elétrico do marcapasso (espícula). A morfologia docomplexo QRS então é a mesma do paciente.

Crosstalk – inibição do sinal de ação do marcapasso ao nível ventricular (espículaventricular) pela presença de estimulo atrial. Há uma interpretação inadequada dosinal atrial como sendo uma onda R, resultando em ausência do estímulo artificialventricular.

Blanking ventricular – afim de evitar o fenômeno acima descrito (crosstalk) osgeradores podem “inativar” a sensibilidade ventricular por tempo pré-estabelecido.Esse tempo iniciado na emissão da ação atrial pelo marcapasso pode ser programadonos geradores.

10 15

Taquicardia atrial conduzida pelo marcapasso artificial.Marcapasso artificial dupla camara.

FIGURA 11


Crosstalk – Observe a 3ª espícula (atrial no caso) interpretada como estímulo ventricular, inibindo respostaventricular do marcapasso.

FIGURA 12



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FIGURA 04

FIGURA 031. Avaliação da FC Máx. em Portadores de Marcapasso Dupla Câmara• Nos paciente portadores de BAVT e função sinusal preservada, a freqüência

ventricular máxima é determinada pelo “limite superior da freqüência”, programadapelo MP;

• No “limite superior da freqüência cardíaca” o MP pode se comportar commanifestação tipo “Wenckebach” ou 2:1;

• Em pacientes com incompetência cronotrópica (disfunção sinusal), a freqüênciamáxima é determinada por bio-sensor, se ativado.

2. Avaliação dos Intervalos de Dupla Câmara• Intervalo AV / PV(Figura 13)

• Intervalo AV / PV Adaptativo:– Redução proporcional ao aumento da FC;

• Histerese AV:– Prolongamento do intervalo AV para permitir ativação pelo nó AV / SistemaHis-Purkinje;

• Histerese AV Negativa:– Encurta o intervalo AV / PV quando ocorre a ativação ventricular pelo sistemanormal de condução (muito comum em avaliação de ectopias ventriculares)

• Intervalo AV de segurança (Figura 14)

3. Atenção na Análise pois:• O Holter traz informações fundamentais que nos permitem aferir a qualidade da

tratamento oferecido pelo MP, assim como reconhecer e corrigir eventuaisdisfunções;

• É uma ferramenta importante, mesmo nos mais modernos dispositivos deestimulação cardíaca artificial existentes;

• É importante lembrar como o MP “pensa”, através do conhecimento da suaprogramação;

• Associado ao contexto clínico, pode-se ajustar a sua programação para oferecero máximo que essas próteses podem oferecer.

4. Nunca se surpreenda com uma função inesperada no traçado.• Atualmente as programações dos geradores deixam qualquer um de nós

totalmente perdidos. Assim reforçamos: EXIGA A PROGRAMAÇÃO DOSGERADORES PARA UMA ANÁLISE CORRETA.

Marcapasso artificial dupla câmara.Observar estímulos elétricos em ondas P e QRS.

Difícil valorização de presença de onda P precedendo ao estímulo elétrico em QRS. Achado freqüente em exames demarcapasso pela presença de discreta labilidade de linha de base. O Holter permite a pesquisa nas 24h da presença

da eventual atividade atrial. O marcapasso artificial é ventricular.

LEMBRETE MARCAPASSOS ARTIFICIAIS



Devemos salientar que são indicações também:• Avaliação de Arritmias Concomitantes• Avaliação de Disfunção do MP: Falhas de Comando ou Sensibilidade• Avaliação da Programação do MP Quanto à Funções Fisiológicas:

– Variação da Freqüência Cardíaca e Sincronismo AVAlguns comportamentos ou achados devem ser sempre avaliados em portadoresde marcapasso:- Existem pausas? Como é interrompida a pausa? Qual o valor da pausa? Ofenômeno se repete?- Identificada a espícula, ela é Atrial? Ventricular? Atrial e ventricular?- Essa espícula gera complexo ou não?- Como se comportam as espículas após extra-sístoles atriais?- Como se comportam as espículas após extra-sistoles ventriculares?- Existem complexos estimulados pelo gerador(despolarização artificial) quedeflagram simultaneamente aos complexos do paciente? Como se comporta ogerador nesses casos?

Termos Usuais em Avaliações de Exames

Estimulação unipolar - provoca projeção vetorial de grande amplitude no traçadoeletrocardiográfico;

Estimulação bipolar - provoca projeção vetorial de pequena amplitude no traçadoeletrocardiográfico, às vezes imperceptível;

Sensibilidade(Sensing) - capacidade de reconhecimento de evento elétricoespontâneo:Oversensing - sensibilidade acima do esperadoUndersensing - sensibilidade abaixo do esperadoTipos mais frequentes de falha de sensibilidade:• Atrial• Ventricular• Detecção inadequada de sinais cardíacos: espículas, câmaras, ondas T, etc• Detecção inadequada de sinais extra-cardíacos: miopotenciais, fontes exógenas, etcComando / Captura - despolarização efetiva tecidual artificial atrial e/ou ventricular;

Falha de captura – atividade elétrica liberada pelo gerador sem a correspondente

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Exemplo do comportamento do intervalo AV durante o aparecimento de uma extra-sistole ventricular.Observe o seu encurtamento 200ms - 100ms por segurança

Significado dos intervalos AV / PV

FIGURA 13

FIGURA 14




ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR

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Observamos a análise automática de um exame de paciente portador de MP de dupla câmara, em sistemas quenão reconhecem as espículas de marcapasso.

Veja que o sistema interpreta as morfologias geradas pela espícula atrial como complexos normais (N) dopaciente e os complexos QRS gerados por comando do gerador como ectopias ventriculares (V).

Essa é a limitação mais importante dos sistemas de análise de Holter sem programas específicos de análise para MP.A correção, no caso, deverá ser realizada, transformando as formas normais (N) em artefatos (X), e as formas

ventriculares (V) em formas de comando ventricular.

FIGURA 01

FIGURA 02

Observe o traçado em ritmo sinusal, após o 4º complexo estreito, notando-se dois complexos QRS alargados nãoprecedidos de ondas P, iniciados após pausa de 925 ms. Trata-se de captura ventricular por MP.

A cavidade estímulada é a ventricular. Note que observamos morfologia compatível com onda P que precede em 400ms a estimulação ventricular. O mesmo mecanismo é observado após o 8º complexo. Há sinais de sensibilidade atrial

e ventricular. O evento atrial do paciente acaba deflagrando a resposta ventricular. Não há falhas .



1ª Letra – Câmara EstimuladaA - átrio;V - ventrículo;D - átrio e ventrículo;O - nenhuma;

2ª Letra – Câmara SentidaA, V, D, O;

3ª Letra – Função da Programação da SensibilidadeI - inibição da atividade do MP pela onda P ou QRS;T - evento sentido no átrio ou ventrículo deflagram um estímulo artificial;D - os dois componentes citados;O - ausência de resposta;

4ª Letra – Duas Características:1. Programação por telemetriaO – não programávelP – programável freqüência ou energia do estímuloM – programação de múltiplos parâmetrosC – possibilidade de programar ou receber informações sobre outros parâmetros2. Módulo de freqüência cardíacaR – sensor específico que ao ser ativado poderá aumentar a freqüênciacardíaca

5ª Letra – Capacidade de Acionar Mecanismos Anti-taquicardiaO – inativadoP – presença de mecanismo por estimulação programada “overdrive”S – capacidade de deflagrar um choque sincronizado ou nãoD – disponibilidade dos dois P+S

Reconhecer e esperar esses dados de programação é de extrema importância naavaliação dos exames de portadores de MP. Mais que isso seria lembrar que, senão sabemos as características do gerador, deveremos nos preocupar especificamenteem descrever os achados funcionais. Esses achados serão, então, corretamenteavaliados com o colega solicitante do exame.

A avaliação de pacientes portadores de marcapasso pelo Holter pode ser resumida em:

- Pesquisa de sintomas paroxísticos, não esclarecidos, cuja causa estejapossivelmente relacionado a distúrbios do ritmo cardíaco ou funcionamentoinadequado marcapasso.

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CASO 01

CASO 02

Masculino, 64 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD.Qual seu provável diagnóstico?

Masculino, 54 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD.Intervalos AV=200ms / PV=170ms

Qual seu provável diagnóstico?

CASOS PARA DISCUSSÃO



Pausa

Nos últimos 40 anos a eletrocardiografia dinâmica é utilizada com freqüência noseguimento de pacientes portadores de marcapasso artificial (MP) com bastanteeficiência. Entretanto, a evolução tecnológica das funções dos geradores artificiaistornam a edição e interpretação dos achados desse tipo de exame, muitas vezes, umtanto complicada.

Não vamos considerar as possibilidades de auto-avaliação dos geradores...afinal,nada como nós para identificarmos o sinal do ECG.

Em portadores de geradores de camâra única, a análise dos exames é relativamentefácil, não necessitando de conhecimentos mais profundos sobre os comportamentosde MP.

Já em marcapassos dupla câmara, a interpretação é um pouco (um pouco?!) maiscomplexa. As possíveis respostas de freqüência cardíaca e novas funções exigemmais atenção. ASSIM EXIJA, PARA ANALISAR EXAMES DE PORTADORES DEMP, AS INFORMAÇÕES SOBRE AS FUNÇÕES DO GERADOR PROGRAMADASNESSES PACIENTES.

Trabalhos indicam que cerca de 8% dos pacientes que possuem MP apresentamsintomas durante uma gravação. Já, a correlação entre sintomas e falhas inesperadasde funções de MP está em cerca de 1/3 dos pacientes. Uma grande parte dessascorrelações são rápidas e muitas vezes não detectadas numa avaliação de rotinados geradores, daí a importância do Holter.

Note que usamos a terminologia “falhas inesperadas” e não “disfunção do gerador”,exatamente por não podermos afirmar que aquele comportamento observado nostraçados do Holter podem, efetivamente, não estar associados à falhas de função. Essaé a nossa opção.

Para poder analisar um exame de portador de MP alguns aspectos de nomenclaturadevem ser recordados, fundamentais na compreensão de eventos registrados numexame.

Primeiramente os geradores são classificados em:- Unicameral (sistema de estimulação em câmara única);- Bicameral (sistema de estimulação limitado ao átrio e ventrículo);- Multicâmara (multisítio - ventrículo direito e esquerdo);

Assim relembramos inicialmente o código dos modos de estimulação, realizada pelo NorthAmerican Society of Pacing and Eletrophysiology (NASPE), em sua revisão de 1997:


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CASO 01

CASO 02

Observe ondas P em setas sem correspondência à ativação ventricular (sem QRS), gerando pausa de aproximadamente 2,5s.Parece que o gerador está interpretando as ondas P como QRS.

FALHA DE SENSIBILIDADE VENTRICULAR - OVERSENSING

Observar intervalos AV variáveis de até 400ms (seta).Parece não haver correlação AV. Resposta ventricular fixa.

FALHA DE SENSIBILIDADE ATRIAL

RESPOSTAS



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Salve amigos.

Noite de 31 de Outubro...Dia das Bruxas ....Halloween...

Nada como analisar um exame de paciente portador de marcapasso artificial, semnenhum dado encaminhado para nos ajudar...

É um verdadeiro exame das bruxas...Como será a programação do gerador ????

Mas se analisarmos o verdadeiro Haloween, veremos que nem tudo é funesto...

Originalmente, o Halloween não tinha relação com bruxas. Era um festival docalendário Celta na Irlanda, entre 30 de Outubro e 02 de Novembro, chamadoFestival de “Samhain”("fim do verão" na língua Celta).

O fim do verão era considerado o Ano Novo para os celtas, data sagrada, uma vezque durante este período eles consideravam que o "véu" entre o mundo materiale o mundo dos mortos (ancestrais) e dos deuses (mundo divino) ficava mais tênue.

Sendo assim...fantasias...para afastar os mortos, afinal ...muita gente quer distância!

No caso dos marcapassos ...um pouco de calma e preocupação em olhar e descreveros achados pode ser muito mais úti l do que possamos imaginar.

Vamos lembrar dados básicos a serem observados em portadores de marcapassoe as falhas mais freqüentes.

Salve nossos Druídas e Bruxos...Diretamente do Vale do Paraíba mais um Druidase acopla aos nossos mágicos básicos.

Bem-vindo Eduardo Costa!

Abra uma balinha ou chocolatinho...travessuras ou gostosuras...e vamos nosdivertir!!! O exame é de marcapasso artificial.


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Dr. Eduardo CostaCardioRitmo - SP



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Av. Paulista, 509 1º andar01311-910 São Paulo SP

Novos TelefonesGeral.: 11 3883-3000 Vendas: 11 3883-3030

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