ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS OCTUBRE 1999ORIGINAL

RESUMENOBJETIVO: Nuestro propósito es evaluar comparativamente el TAC helicoidal sin contraste y la ecografía uro-

lógica, para determinar la sensibilidad de cada uno de ellos en el diagnóstico etiológico del cólico nefrítico.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio retrospectivo efectuado sobre un total de 86 pacientes, vistos

de modo urgente en nuestro servicio durante un periodo de 12 meses, con el diagnóstico de cólico nefrítico. Todos

los pacientes, ante la sospecha diagnóstica de cólico nefrítico, fueron sometidos a exploración radiológica, bien

mediante TAC helicoidal sin contraste, bien con ecografía urológica, o bien mediante la combinación de ambas

pruebas de imagen. El diagnóstico radiológico de cólico nefrítico se efectuó por la visualización directa de la causa

obstructiva, o en su defecto, por la presencia de signos radiológicos indirectos de obstrucción del tracto urinario

superior.

RESULTADOS: De los 86 pacientes estudiados, en 84 (97,67%) se identificó un cálculo urinario como causa

de la obstrucción. La sensibilidad global del TAC helicoidal para diagnosticar la etiología del cólico fue del 94,73%,

mientras que la sensibilidad de la ecografía fue tan solo del 53,42%, presentando esta última una sensibilidad

especialmente baja cuando la obstrucción se localizaba a nivel del tercio medio del uréter.

CONCLUSIONES: El TAC helicoidal sin contraste es una prueba radiológica que muestra una sensibilidad muy

superior a la ecografía, para identificar la causa de un cólico nefrítico, en cualquier segmento del tracto urinario

superior.

ABSTRACTOBJECTIVE: To compare non-contrast helicoid CAT to urological ultrasound in order to determine the sensi-

tivity of both in the etiological diagnosis of nephritic colic.

MATERIAL AND METHODS: Retrospective study conducted on a total of 86 patients seen in our ER service over

a 12-month period with a diagnosis of nephritic colic. All patients with suspicious diagnosis of nephritic colic

underwent X-ray examination, with either non-contrast helicoid CAR or urological ultrasound, or with a combi-

nation of both imaging techniques. Radiologic diagnosis of nephritic colic was made by direct visualization of the

obstructive cause or by the presence of indirect radiological signs of upper urinary tract obstruction.

RESULTS: Of 86 patients studied, in 84 (97.67%) a urinary stone was the cause for obstruction. Overall sen-

sitivity of helicoid CAT to diagnose colic etiology was 94.73%, whereas ultrasound sensitivity was only 53.42%,

displaying a particularly low sensitivity when the obstruction was located at the mid third level of the ureter.

CONCLUSIONS: Non-contrast helicoid CAT shows superior sensitivity as a radiologic technique than ultra-

sound to identify the cause of a nephritic colic in any segment of the upper urinary tract.

VALOR DEL TAC HELICOIDAL SIN CONTRASTEEN LA EVALUACIÓN DEL CÓLICO NEFRÍTICO

A. RODRIGUEZ ALONSO, D. PEREZ GARCIA, A. OJEA CALVO,B. RODRIGUEZ IGLESIAS, A. ALONSO RODRIGO, J.M. BARROS RODRIGUEZ,

J. BENAVENTE DELGADO, J.L. NOGUEIRA MARCH

Servicio de Urología. Hospital Xeral-Cíes. Vigo. Pontevedra.

PALABRAS CLAVE:Cólico nefrítico. TAC helicoidal. Ecografía.

KEY WORDS:Nephritic colic. Helicoid CAT. Ultrasound.

Actas Urol Esp. 23 (9): 772-777, 1999

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La evaluación radiológica inicial del cólico nefrí-tico en Urgencias, se hace habitualmente con

una radiografía simple de abdomen y una ecogra-fía renovesical. Estas dos pruebas, son suficien-tes para tener una aproximación diagnóstica alcuadro, decidir la necesidad de ingreso del pacien-te, orientar la secuencia de los estudios comple-mentarios posteriores, y decidir ciertas actitudesterapéuticas que deben llevarse a cabo sin demo-ra, como puede ser, la derivación urinaria median-te catéter de nefrostomía percutánea, en el casode una pionefrosis.

En la mayoría de los casos, una vez hecha lavaloración inicial del paciente con cólico nefrítico,es necesario efectuar una urografía intravenosa.Dicha prueba, aporta una importante informaciónmorfológica y funcional del aparato urinario, queen muchos casos es de gran valor para la planifi-cación terapéutica, de aquellos cólicos nefríticossecundarios a litiasis, que no se resuelven espon-táneamente. Sin embargo, es poco útil en presen-cia de riñones mudos, con litiasis radiotranspa-rentes y cálculos pequeños que se proyectan sobreel marco óseo, por lo que debe ser complementa-da en algunas ocasiones con TAC. Por otra parte,esta prueba presenta una morbilidad no desde-ñable, con una incidencia de reacción al contras-te intravenoso del 5 al 10% en la población gene-ral, incluyendo reacciones leves como náuseas,vómitos y urticaria; y complicaciones de gravedadcomo broncoespasmo y shock anafiláctico1,7. Enpresencia de diabetes mellitus, deshidratación,mieloma múltiple, insuficiencia cardíaca, insufi-ciencia renal o antecedentes alérgicos de otraíndole, la incidencia de complicaciones es muchomayor7,8,10.

Recientemente, tras la generalización del usodel TAC helicoidal, se han publicado algunos estu-dios para valorar el papel que esta técnica juegaen la evaluación del paciente con cólico nefrítico,bien para valorar la precisión diagnóstica del pro-cedimiento2; bien para intentar predecir la evolu-ción clínica del paciente en función de los hallaz-gos de la prueba3; o bien para describir la aplica-ción de esta técnica al tratamiento del paciente4.Todos los estudios que hemos revisado, hacen unavaloración muy positiva del TAC helicoidal, por sualta precisión diagnóstica, con sensibilidad y espe-cificidad superiores en todos ellos al 90%. La uro-

grafía i.v. y la ecografía son las exploraciones eva-luadas y comparadas con el TAC helicoidal endichos trabajos.

El propósito de nuestro estudio, es evaluar lasensibilidad del TAC helicoidal sin contraste, paradetectar la etiología del cólico nefrítico, en compa-ración con la ecografía urológica, en la valoracióninicial urgente, del paciente con dicha patología.

MATERIAL Y MÉTODOSSe trata de un estudio retrospectivo, realizado

sobre 86 pacientes que fueron vistos en nuestroservicio, entre noviembre de 1997 y octubre de1998, con el diagnóstico de cólico nefrítico en elmomento del ingreso.

Entre todos los pacientes atendidos con estediagnóstico durante dicho período de tiempo, fue-ron seleccionados aquellos que tenían una radio-grafía simple de abdomen y, al menos una de lasexploraciones diagnósticas que se comparan eneste estudio: ecografía y/o TAC helicoidal.

Todos los pacientes habían sido atendidos demodo urgente. Presentaban en el momento deldiagnóstico dolor agudo en el flanco, y clínica con-comitante diversa: hematuria, síndrome miccional,clínica vegetativa, disuria, fiebre, escalofríos, etc.

En la evaluación diagnóstica inicial realizadaen la sala de urgencias, antes del posible ingreso,los pacientes fueron sometidos al azar a explora-ción radiológica, mediante ecografía, TAC helicoi-dal, o ecografía y TAC helicoidal combinados.

En todos los pacientes que fueron evaluadosradiológicamente mediante TAC helicoidal, éste serealizó sin contraste, y sólo se añadió contrastei.v., cuando no se logró llegar a un diagnósticoetiológico.

El TAC helicoidal utilizado para la evaluaciónde los pacientes fue un modelo Elscint Twin flashDual, a 120 kVp y 199 mA. Se realizaron cortesabdominales seriados, desde el polo superior delos riñones hasta el borde inferior de la sínfisis delpubis, con un pitch de 1,5, un grosor de corte de5,5 mm, y una reconstrucción de 3 mm. La explo-ración ecográfica se efectuó mediante un ecógrafoSiemens Sonoline Versapro con transductoresabdominales de 3,5 y 5 MHz.

El diagnóstico radiológico de cólico nefrítico, seefectuó, bien por la visualización directa de lacausa obstructiva (un cálculo urinario, en la

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VALOR DEL TAC HELICOIDAL SIN CONTRASTE EN LA EVALUACIÓN DEL CÓLICO NEFRÍTICO

mayoría de los casos), o bien por la existencia designos radiológicos indirectos de obstrucción ure-teral1: hidronefrosis, hidrouréter, nefromegalia, ourinoma perirrenal; todos ellos potencialmenteidentificables tanto por ecografía como por TAChelicoidal.

Todos los estudios de ecografía y TAC helicoi-dal fueron realizados, interpretados e informadospor el radiólogo de guardia, el mismo día en el quese efectuó el diagnóstico de cólico nefrítico.

En el proceso de recogida de datos, se valora-ron los siguientes parámetros: el nivel ureteral dela obstrucción (dividiendo el uréter en tercio pro-ximal, medio y distal); la localización (derecha oizquierda); la etiología del cólico nefrítico (litiásicau otra causa); el tamaño del cálculo; la radiopaci-dad o radiotransparencia del mismo, así como laedad y el sexo del paciente.

RESULTADOSSe estudiaron 86 pacientes, de los cuales 47

eran hombres, con una edad media de 49,42 años(intervalo 20-77), y 39 eran mujeres, con una edadmedia de 49,02 años (intervalo 24-85). En 37casos el cólico nefrítico era derecho, y en 49izquierdo.

La distribución de las pruebas utilizadas pararealizar el diagnóstico de cólico nefrítico fue lasiguiente: 29 pacientes fueron evaluados median-te TAC helicoidal sin contraste, ecografía renove-sical y radiografía simple de abdomen, 9 lo fueroncon TAC helicoidal y radiografía abdominal. En 45casos se practicó ecografía y radiografía simple deabdomen, 1 paciente fue evaluado sólo con eco-grafía, y finalmente, en 2 casos se realizó radio-grafía abdominal simple, sin ninguna otra pruebaradiológica acompañante.

Las pruebas radiológicas pusieron de mani-fiesto que en 84 pacientes, la etiología del cóliconefrítico era litiásica (97,67%), y sólo en 2 casostenía otro origen (un caso por recidiva de tumor deurotelio superior y otro caso por adenopatíasretroperitoneales de un seminoma).

De los 84 pacientes con cólico nefrítico de ori-gen litiásico, 61 tenían un cálculo radiopaco, en23 éste era radiotransparente, mientras que en uncaso, la composición del cálculo no pudo ser eva-luada, ya que no se practicó una radiografía abdo-minal a tal efecto.

El tamaño medio de los cálculos obstructivos,en aquellos pacientes en los que las exploracionesradiológicas efectuadas permitieron su medición,era de 7,10 mm (intervalo 2-29).

La distribución de los cálculos que pudieronser identificados mediante técnicas de imagen, enfunción del segmento de la vía urinaria en el quese hallaban en el momento del diagnóstico, fue lasiguiente: 16 cálculos fueron visualizados en eltercio proximal del uréter; 14 de ellos estaban enel tercio medio; 44 en el tercio distal; y 6 se loca-lizaban en la pelvis renal o en la unión pieloure-teral.

Un total de 38 pacientes fueron sometidos a unTAC helicoidal sin contraste como prueba diag-nóstica inicial. En estos pacientes, el TAC helicoi-dal consiguió identificar la causa de la obstrucciónen 36 casos, mostrando una sensibilidad diag-nóstica del 94,73%. La ecografía renovesical fueutilizada en 75 pacientes, diagnosticando por sísola la etiología en 39 de ellos, con una sensibili-dad del 52%.

Si consideramos solamente a aquellos pacien-tes con causas obstructivas de origen litiásico, elnúmero de casos estudiados sería de 84. El resul-tado de la evaluación diagnóstica en este grupoes el siguiente: se realizó TAC helicoidal en 36pacientes, visualizándose el cálculo en 34, conuna sensibilidad del 94,44%. En 73 pacientes seefectuó ecografía, lográndose un diagnóstico etio-lógico en 39, con una sensibilidad del 53,42%(Tabla I).

A. RODRÍGUEZ ALONSO, D. PÉREZ GARCÍA, A. OJEA CALVO, Y COLS.

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TABLA ISENSIBILIDAD DE LAS DISTINTAS PRUEBAS

RADIOLÓGICAS PARA IDENTIFICAR LOS CÁLCULOSOBSTRUCTIVOS, EN LOS CÓLICOS NEFRÍTICOS DE

ETIOLOGÍA LITIÁSICA

Nº casos Identificación Sensibilidadde la etiología

Ecografíaurológica 73 39 53%

TAChelicoidal 36 34 94%

Ecografía +Rx. abdomen 72 39 54%

TAC helic.+ Rc. abdomen 36 36 100%

La radiografía simple de abdomen fue realizadaen 83 pacientes con cólico nefrítico de etiología litiá-sica. Se realizó TAC helicoidal en combinación conradiografía en 36 ocasiones, identificándose la causade la obstrucción en todos ellos, lográndose una sen-sibilidad del 100%. Se efectuó ecografía urológica yradiografía en 72 casos, visualizándose la causa en39, y la sensibilidad obtenida fue del 54,16%.

Si tenemos en cuenta los distintos segmentosureterales, la sensibilidad alcanzada por el TAC heli-coidal en cada uno de ellos fue del 100%, 100% y91,66%, para el tercio proximal, medio y distal res-pectivamente. Con la ecografía se obtuvo una sensi-bilidad del 66,66% en el tercio proximal; 40% en eltercio medio; y 55,55% en el tercio distal (Tabla II).

COMENTARIOSEl cólico nefrítico es una entidad clínica que se

diagnostica fundamentalmente por la anamnesis,la exploración física y el apoyo de alguna pruebaradiológica. Habitualmente las exploraciones rea-lizadas para la evaluación urgente de un pacientecon este cuadro son la ecografía urológica y laradiografía simple de abdomen2,10. La ecografíapresenta una elevada sensibilidad para demostrarla dilatación de la vía urinaria (Fig. 1), sin embar-go dicha sensibilidad disminuye enormementecuando se trata de determinar el nivel o la causade la obstrucción2,9,10.

El TAC helicoidal es una técnica radiológica dediagnóstico que se ha introducido hace relativa-mente poco tiempo en nuestros hospitales. Estaprueba presenta ventajas notables con respecto alTAC convencional: un tiempo de exploración muchomás reducido, así como la posibilidad de hacerreconstrucciones de imágenes en diferentes planos.

La dosis de radiación recibida por el paciente es de1 rem (10 mSv), lo que supone una reducción de lamisma en torno al 50% con respecto al TAC con-vencional9. Todas estas ventajas, especialmente larapidez de realización de la prueba, han hecho queel TAC helicoidal se esté utilizando cada vez conmayor frecuencia como prueba diagnóstica deurgencia, en detrimento de otras exploracionesradiológicas clásicas, como la ecografía.

Los estudios revisados muestran el TAC heli-coidal sin contraste, como una técnica radiológi-ca con una elevada precisión diagnóstica, con unasensibilidad, especificidad, valor predictivo positi-vo y valor predictivo negativo, superiores en todoslos casos al 95%1-5.

El TAC helicoidal permite una adecuada valo-ración de todos los segmentos de la vía urinariasuperior, con una sensibilidad diagnóstica similaren todos ellos. Por el contrario la ecografía es muypoco sensible a la hora de determinar la causa dela obstrucción, especialmente, cuando ésta selocaliza a nivel del tercio medio ureteral1,5.

El TAC helicoidal permite también la detecciónde otras patologías abdominopélvicas, urológicaso extraurológicas, no sospechadas clínicamente,con mayor precisión que la ecografía2,3,6,13. Otraslimitaciones de la ecografía son: la existencia defalsos negativos en las fases tempranas del cóliconefrítico, debido a la ausencia de dilatación de la víaurinaria o a hidronefrosis de grado I; y su excesivadependencia de la destreza del radiólogo1,10, por lo

VALOR DEL TAC HELICOIDAL SIN CONTRASTE EN LA EVALUACIÓN DEL CÓLICO NEFRÍTICO

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TABLA IISENSIBILIDAD DE LA ECOGRAFÍA Y DEL TAC

HELICOIDAL PARA LA DETECCIÓN DE LA LITIASISURINARIA, EN CADA UNO DE LOS SEGMENTOS

DEL URÉTER

Localización del cálculo ureteral

Tercio proximal Tercio medio Tercio distal

Ecografía 67% 40% 56%

TAChelicoidal 100% 100% 92%

FIGURA 1. Ecografía renal en la que se observa una dila-tación del sistema pielocalicial y del uréter proximal.

que debe complementarse en un porcentaje alto decasos, con urografía intravenosa, para determinarla etiología de la uropatía obstructiva. La principalventaja de la ecografía con respecto al TAC helicoi-dal, es la ausencia de emisión de radiación, por loque sería la técnica de elección para el diagnósticodel cólico nefrítico, en aquellos pacientes que nodeben ser sometidos a radiaciones, especialmentemujeres embarazadas, y niños de corta edad.

El TAC helicoidal permite por otra parte, suplirla mayoría de las indicaciones de la urografía intra-venosa, ya que además de los clásicos cortes axia-les, ofrece la posibilidad de realizar reconstruccio-nes coronales oblicuas de los riñones, y mediantela técnica CPR (Curved Planar Reformatting) pode-mos visualizar el trayecto del uréter en toda su lon-gitud2 (Fig. 2). El TAC helicoidal sin contraste seha mostrado más efectivo que la UIV en la identi-ficación de cálculos en la vía urinaria superior, yha tenido la misma efectividad que la UIV en ladeterminación de la presencia o ausencia de uro-patía obstructiva11,12. Sin embargo, en ocasionesel TAC helicoidal puede no ser suficiente, y pode-mos necesitar una urografía para obtener unainformación funcional directa del grado de obs-trucción urinaria3. También creemos que la UIV esuna prueba de mayor utilidad respecto a la plani-ficación terapéutica, especialmente en aquellospacientes con cálculos radiotransparentes en laradiografía simple, que no se prevé que seanexpulsados espontáneamente, y que serán trata-dos mediante litotricia.

El coste de una exploración mediante TAC heli-coidal sin contraste, es en nuestro hospital de36.000 pesetas, una ecografía urológica cuesta16.000 y el precio de una urografía intravenosa esde 22.000 pesetas. La ecografía es por sí mismamucho más económica que el TAC helicoidal, peroteniendo en cuenta que en muchos pacientes,cuyo diagnóstico etiológico no es posible por eco-grafía, se efectuará una UIV, el coste global de laevaluación diagnóstica de estos pacientes seráaún mayor (38.000), que la exploración aisladamediante TAC helicoidal6,9,13.

El tiempo medio del estudio de un paciente concólico nefrítico, es de 15 minutos en el caso delTAC helicoidal, y de 27 minutos para la ecografía(tiempo total, desde que el paciente entra en la salahasta que sale)2,9,11. Desde este punto de vista, elTAC helicoidal también es ventajoso con respectoa la ecografía.

Una limitación potencial del TAC helicoidal sincontraste es la evaluación diagnóstica de pacien-tes muy delgados, en los que puede ser difícil laidentificación del uréter, debido al escaso volumende grasa retroperitoneal2,12.

El análisis de los resultados obtenidos por noso-tros, ha sido concordante con la literatura revisada,y pone de manifiesto la elevada precisión del TAChelicoidal sin contraste, en términos de sensibili-dad, para diagnosticar la etiología de un cólico nefrí-tico. Esta prueba diagnóstica permitió visualizar lacausa de la uropatía obstructiva en cerca del 95%de los pacientes estudiados. Además, el diagnósti-co de cólico nefrítico siempre pudo ser efectuado conel TAC helicoidal, ya que en aquellos casos en losque la causa no se visualizó de manera directa, eldiagnóstico se realizó por los signos radiológicosindirectos de cólico nefrítico (Fig. 3), como hidrone-frosis, hidrouréter, colección líquida perirrenal,nefromegalia, incremento del grosor del córtex renaly fibrosis y/o edema perirrenal o periureteral1,5,11,12.Estos signos radiológicos indirectos permiten supo-ner el diagnóstico de cólico nefrítico, aunque el cál-culo haya sido eliminado, siempre que la explora-ción radiológica, se realice poco tiempo después dela expulsión del mismo12. La ecografía urológicatambién permitió diagnosticar la inmensa mayoríade los cólicos nefríticos por los signos radiológicosindirectos, aunque su sensibilidad para determinarla causa de estos cólicos fue muy baja (53%).

A. RODRÍGUEZ ALONSO, D. PÉREZ GARCÍA, A. OJEA CALVO, Y COLS.

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FIGURA 2. Reconstrucción coronal de un TAC helicoidalmediante la técnica CPR, en la que se visualiza un cálculoa nivel del uréter lumbar izquierdo.

CONCLUSIONESLa ecografía es una prueba diagnóstica con una

baja sensibilidad para determinar la etiología delcólico nefrítico. Su capacidad para determinar lacausa de la obstrucción es aún menor cuando éstano es de origen litiásico.

El TAC helicoidal sin contraste es una técnicaradiológica con un 95% de sensibilidad en ladetección de la causa obstructiva en los cólicosnefríticos.

La evaluación de urgencia del paciente concólico nefrítico debería realizarse con TAC helicoi-dal sin contraste, en aquellos centros hospitala-rios que dispongan de dicha tecnología, ya que setrata de una técnica que muestra una elevada pre-cisión en la determinación de la etiología, locali-zación y tamaño de la obstrucción, permitiendoademás la identificación de otras patologías abdo-minopélvicas no sospechadas en la evaluación clí-nica inicial.

El tiempo requerido para efectuar la exploraciónradiológica, es con el TAC helicoidal, mucho menorque con la ecografía. Por otra parte, aunque unaexploración mediante TAC helicoidal es más costo-sa que una ecografía, en la mayoría de los casos estaúltima prueba, no es suficiente para completar elestudio diagnóstico del paciente con cólico nefríti-co, y serán necesarios otros exámenes complemen-tarios, como la UIV, con lo cual el coste total de laevaluación del paciente será aún mayor, que el deuna exploración aislada mediante TAC helicoidal.

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Dr. A. Rodríguez AlonsoServicio de Urología. Hospital Xeral-Cíes36204 Vigo (Pontevedra)

(Trabajo recibido el 13 Mayo de 1999)

FIGURA 3. TAC helicoidal en el que se observan signosradiológicos indirectos de uropatía obstructiva: nefrome-galia, hidronefrosis, hidrouréter, edema periureteral.

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